Операции на мышцах при нистагме

Основная задача лечения нистагма заключается в достижении остроты зрения, допускающей возможность нормальной функции обоих глаз.

Очки при нистагме назначают по общепринятым правилам. Особенность подбора заключается в тщательной субъективной проверке и уточнении силы линз, особенно астигматического компонента, а также в специальном подборе очков для работы на близком расстоянии. Такая необходимость возникает при резком ослаблении аккомодации. В этих случаях к постоянной коррекции для дали добавляют плюсовые линзы от 1,0 до 2,0 дптр. Это нередко несколько улучшает остроту зрения вблизи и повышает зрительную работоспособность. В тех случаях, когда очковая коррекция оказывается неэффективной, следует испытать контактную коррекцию.

При наличии у больных с нистагмом относительной амблиопии проводят плеоптическое лечение.

Окклюзию целесообразно применять только в случае сочетания нистагма с выраженным монолатеральным содружественным косоглазием и амблиопией постоянно косящего глаза. В остальных случаях (при отсутствии альбинизма, макулодистрофии) используют метод общего (через красный или зеленый фильтр) или локального (если удается) раздражения светом сетчатки по Аветисову (1977). Курсы такого лечения систематически повторяют каждые 6 мес. Рекомендуется чередовать указанные процедуры с методами лазерплеоптики (наблюдение зернистости спекл-структуры на приборе ПАР-2); курс лечения состоит из 10—12 сеансов, всего проводится 3— 4 курса с перерывом 3—4 мес.

Рекомендуемый метод для лечения амблиопии при нистагме основан на выполнении пациентом (самостоятельно или под руководством врача либо Среднего медицинского персонала) упражнений, сочетающих раздражение сетчатки светом с развитием локализационной способности, а для лечения косоглазия и восстановления бинокулярных функций — упражнений на совмещение и слияние изображений парных тест-объектов, развивающих содружественную деятельность обеих половин зрительного анализатора. В компьютерных программах используется принцип разделения полей зрения обоих глаз с помощью анаглифов (красных и синих). Способ может широко применяться в детских дошкольных учреждениях, детских глазных санаториях, школах для слабовидящих, глазных кабинетах детских поликлиник, кабинетах охраны зрения детей.

Преимуществом метода перед существующим является игровой характер упражнений, позволяющий осуществлять смену тест-объектов, разнообразить их, что повышает интерес ребенка к лечению и качественно влияет на его результаты.

Указанные упражнения проводят монолатерально для каждого глаза (без красно-синих очков), а также бинокулярно при двух открытых глазах. Это особенно эффективно, если выключение одного глаза усиливает амплитуду нистагма.

Совмещение или несовмещение фигур дополнительно сопровождается звуковыми сигналами соответствующих тембров, совмещение фигур — световой вспышкой. После вспышки круг и квадрат исчезают, сменяясь следующей парой. В процессе упражнения изменяются цвета фигур и постепенно уменьшаются их размеры. По окончании упражнения на мониторе появляется информация о количестве набранных баллов.

Угловые размеры фигур, появляющихся в начале упражнений, превышают размер центральной ямки сетчатки и меняются от 4 до 0,5°.

У лиц с нистагмом, как правило, выявляется резкое уменьшение объема абсолютной аккомодации (до 3,0 дптр и менее).

Нарушение аппарата аккомодации у больных с нистагмом, очевидно, связано с ослабленной деятельностью этого аппарата уже на ранних этапах онтогенеза зрительной системы, в основе которой лежит постоянная дефокусировка изображений из-за низкой остроты зрения, исключающей стимул к рефлексу аккомодации. Отмечается связь между величиной объема аккомодации и остротой зрения: при остроте зрения 0,2 и менее объем аккомодации обычно составляет 0— 2,0 дптр.

Это делает целесообразным проведение тренировочных упражнений для цилиарной мышцы.

Для тренировки аккомодации лучше всего использовать упражнение с линзами. При отсутствии возможности проводить упражнения с линзами можно рекомендовать домашнее упражнение на аккомодотренере.

Для улучшения питания тканей глаза, в первую очередь сетчатки, назначают сосудорасширяющие и общестимулирующие средства.

Принимая во внимание, что бинокулярный статус у больных с нистагмом часто нарушен, упражнения создадут условия для лучшей стабилизации положения глаз и повышения остроты зрения, а следовательно, будет улучшаться и аккомодация. Бинори метрические упражнения являются одним из методов диплоптического лечения нистагма, улучшающих указанные функции. Пациенту в условиях физиологического двоения предъявляют для слияния два идентичных тест-объекта в виде кружков черного цвета на прозрачном бесцветном фоне с возможностью их взаимного перемещения. Метод основан на получении у пациентов ощущения единого бинокулярного образа, находящегося под контролем двух монокулярных зрительных образов в условиях слияния двойных изображений при физиологическом двоении.

При предъявлении пациенту тест-объектов в виде двух черных кружков на прозрачном фоне (с одновременной фиксацией отдаленного от них предмета, расположенного на расстоянии 2—5 м) у пациента возникает ощущение бинокулярного зрительного образа: третьего кружка между двух монокулярных. Появление бинокулярного слияния у больных с нистагмом приводит к стабилизации движения глаз, а следовательно, и к уменьшению амплитуды нистагма, повышению остроты зрения, улучшению аккомодационной способности.

Поскольку нистагм часто сопровождается различной глазной патологией (врожденная катаракта, афакия, дистрофическое состояние сетчатки, альбинизм и др.), большую пользу в повышении зрительных функций приносят цветные фильтры.

Существует 3 вида воздействия цветных фильтров на зрение; биологическое (защита сетчатки от фотоповреждения), оптическое (повышение разрешающей способности за счет улучшения качества изображения) и психологическое (улучшение зрительного комфорта и работоспособности).

Выбор вида фильтра определяется характером патологии. Плотность подбирают индивидуально с помощью пробного набора светофильтров трех степеней плотности.

При афакии применяют слабоокрашенные желтые светофильтры, соответствующие спектру юношеского хрусталика: с 50 % пропусканием при 420 НМ. При альбинизме используют желто-коричневый фильтр с 5—30 % пропусканием при 560 нм. При врожденной дисфункции макулы применяют оранжевые светофильтры с основной полосой пропускания 40 % в области выше 520 нм.

Выбранные фильтры вводят в пробную очковую оправу поверх подобранных корригирующих линз. Нейтральный фильтр подбирают по субъективному комфорту обследуемого. Исследуют остроту зрения с полной коррекцией и подобранными фильтрами. Она не должна быть ниже, а как правило, бывает выше, чем с той же коррекцией без фильтров. Обследуемого просят походить в пробных очках с фильтрами 15 мин (часть времени на улице). Если жалоб на дискомфорт и ухудшение зрения нет, выписывают рецепт на очки.

Для уменьшения колебательных движений глаз при толчкообразном нистагме предложена операция, суть которой заключается в том, чтобы путем изменения тонуса мышц перенести позицию относительного покоя глаз в срединное положение. С этой целью ослабляют более сильные мышцы на стороне медленной фазы и/или усиливают более слабые мышцы на стороне быстрой фазы нистагма. Операцию выполняют симметрично на обоих глазах и обычно в два этапа. На первом этапе делают двустороннюю рецессию мышц, связанных с медленной фазой нистагма. Если нистагм резко уменьшается, второй этап не проводят. При отсутствии выраженного эффекта производят операцию двусторонней резекции мышц, осуществляющих быструю фазу нистагма. Операцию рецессии выполняют на 3—4 мм, а резекции — на 5—8 мм.

При отсутствии косоглазия или небольшой девиации производят фаденоперацию, заключающуюся в подшивании мышцы к склере позади участка ее прилегания к глазному яблоку. Этим уменьшается ротационный эффект мышечного сокращения.

Разработан способ операции, который может быть использован не только при толчкообразном, но и при маятникообразном нистагме. Суть операции заключается в том, что производят резекцию не сухожилия, а переднего отрезка брюшка глазодвигательных мышц, содержащих мышечные веретена.

При маятникообразном нистагме производят одинаковую резекцию (4—5 мм) переднего отрезка брюшка внутренней и наружной прямых мышц одного глаза (а при отсутствии достаточного эффекта через 5—6 мес и другого глаза). При толчкообразном нистагме производят резекцию (7—8 мм) мышц обоих глаз на стороне быстрой фазы нистагма. При недостаточном эффекте через 5—6 мес производят меньшую резекцию (3—5 мм) на стороне медленной фазы нистагма.

При сочетании нистагма с косоглазием небольшой угол отклонения можно устранить, производя большую резекцию на стороне, противоположной отклонению глаза, и меньшую — на стороне отклонения. При больших величинах девиации (10° и более) косоглазие приходится устранять но обычным правилам.

Для уменьшения колебательных движений глаз при толчкообразном нистагме предложена операция, суть которой заключается в том, чтобы путем изменения тонуса мыши перенести позицию относительного покоя глаз в срединное положение. С этой целью ослабляют более сильные мышцы на стороне быстрой фазы нистагма. Операцию выполняют симметрично на обоих глазах и обычно в 2 этапа.

На первом этапе производят двустороннюю рецессию мышц, связанных с медленной фазой нистагма. Если нистагм резко уменьшается, второй этап не проводят. При отсутствии выраженного эффекта производят двустороннюю резекцию мышц, осуществляющих быструю фазу нистагма. Рецессию делают на 3—4 мм, а резекцию — на 5-8 мм.

При отсутствии косоглазия или девиации производят фаденоперацию, заключающуюся в подшивании мышцы к склере позади участка ее прилегания к глазному яблоку. Этим уменьшается ротационный эффект мышечного сокращения.

Заболевания зрительной системы опасны не только потерей зрения, но также и тем, что они нередко сигнализируют о серьезном нарушении в работе организма. Зрение часто нарушается при болезнях головного мозга, и нистагм не является исключением. Нистагм – патология органов зрения, которая провоцирует постоянные и неконтролируемые подергивания глазных яблок, что приводит к сильному снижению остроты зрения.

Причины нистагма

Колебательные движения глаз могут быть патологическими и физиологическими. Если сфокусировать взгляд на предмете и перемещаться, зрачок будет двигаться так, чтобы сохранять фокусирование. Непроизвольные движения зрачка свидетельствуют о наличии патологии.

Врожденный нистагм чаще всего проявляется на 2-3 месяце жизни малыша, хотя зарождается уже на 15-20 неделе развития плода. Один ребенок из десяти тысяч сегодня рождается с этим нарушением.

Причины нистагма:

• травмы глазных яблок;
• дистрофические изменения сетчатки;
• патологии головного мозга;
• воспалительные процессы во внутреннем ухе;
• врожденная катаракта (помутнение хрусталика);
• генетическая предрасположенность и наследственные заболевания;
• слабое зрение;
• болезни центральной нервной системы;
• энцефалит;
• инсульт;
• рассеянный склероз;
• болезнь Меньера;
• отравление лекарства.

Зачастую нистагм возникает у подростков на фоне существенного снижения остроты зрения.

Классификация патологии

Патологический нистагм развивается на фоне различных заболеваний и патологий, а физиологический обуславливается раздражением нервной системы.

Виды патологического нистагма:

• глазной, когда патология возникает в раннем возрасте и обусловлена приобретенными или врожденными нарушениями зрительной функции, либо связанная с врожденной патологией зрительного аппарата;
• нейрогенная (центральная), когда отклонение связано с поражением вестибулярного элемента глазодвигательной системы.

Разновидности нистагма по характеру движений:

1. Толчкообразный. Медленные дефовеирующие и быстрее рефовеирующие движения. Колебания имеют разную скорость.
2. Ундулирующий (маятниковый). Колебания, равные по величине фазы.
3. Смешанный. Включает признаки обоих видов нистагма.

Чаще всего нистагм имеет горизонтальную направленность.

Классификация нистагма по величине колебаний:

• крупнокалиберный (выше 15 градусов);
• средний калибр (5-15 градусов);
• мелкокалиберный (до 5 градусов).

По направлению движения нистагм разделяют на такие типы:

• вертикальный;
• горизонтальный;
• вертикальный;
• вращательный.

Формы нистагма:

1. Физиологический. Толчкообразные колебательные движения, которые спровоцированы изменение давления в вестибулярных ядрах.
2. Латентный. Колебательные движения, которые сомкнутых веках. Нередко этот вид нистагма является результатом переутомления и повышенного внутриглазного давления.
3. Установочный. Толчкообразные движения, возникающие при отведении зрачка в сторону.
4. Нистагм моторного дисбаланса. Движения, включающие все перечисленные характеристики. Возникает при слабом тонусе косых мышц глазных яблок.
5. Вестибулярный. Толчкообразные движения, которые возникают при наличии инфекции внутреннего уха и болезни Меньера.
6. Оптокинетический нистагм. Скачкообразные движения глазных яблок.
7. Нистагм сенсорной депривации. Данная форма нистагма проявляется при сильном нарушении зрительной функции. Бывают вертикальные и горизонтальные колебания. В процессе развития патологии сильно ухудшается зрение. Причиной нистагма сенсорной депривации выступает тяжелый дефект центрального зрения, который возник в раннем возрасте. Нередко данную форму диагностируют у малышей от двух лет.
8. Возвратно-поступающий нистагм. Данная форма патологии провоцирует колебательные движения глаз, которые разводят их в противоположные стороны. Чаще всего причиной выступает параселлярная опухоль, которая также вызывает гемианопсию (слепота в половину поля зрения). Симптоматика возвратно-поступающего нистагма: светобоязнь (роговица перестает воспринимать солнечные лучи) и повороты головы, позволяющие уменьшить напряжение глаз.

Офтальмолог способен определить наличие нистагма даже при детальном осмотре. Для уточнения диагноза прибегают к электроретинограмме.

Нистагм не всегда указывает на наличие патологий. Иногда у людей с нормальным зрением развивается оптокинетический нистагм. Это нормальная реакция глаз на движение объектов. Лабиринтный нистагм начинается внезапно на фоне перенапряжения мышц глаза. Примечательно, что эта форма проявляется исключительно горизонтальными движениями.

Нистагм при альбинизме

Альбинизм – генетическая болезнь, которая обуславливает отсутствие в организме человека меланина. Это пигмент, отвечающий за окрас кожи, волос и радужной оболочки глаза. Механизм развития заключается в нарушении образования меланина из тирозина.

При альбинизме очень страдает зрительная система. У пациентов может развиться светобоязнь, атрофироваться радужка, меняется цвет глазного дна, проступает сосудистый рисунок хориоидеи (сосудистая оболочка глаза). Также снижается острота зрения ввиду гипоплазии или аплазии желтого пятна.

Нистагм при альбинизме – очень распространенное явление. Лечение осуществляется по тому же принципу, что и коррекция врожденного нистагма. Пациента назначают светозащитные или дырчатые оптические системы, а также темные контактные линзы со специальным прозрачным центром.

Опасность нистагма у грудничков и маленьких детей

Нистагм, как правило, связан с дефектами центральной нервной системы. Врожденная форма наблюдается у новорожденных, она обусловлена отклонениями в развитии. Нередко болезнь диагностируют у малышей с генетическими патологиями (альбинизм, болезнь Лебера и прочее).

Приобретенный нистагм в большинстве случаев сочетается с атрофией зрительного нерва и патологиями рефракции (близорукость, дальнозоркость, астигматизм).

В возрасте 3-4 недель малыш учится фокусировать взгляд. Если фиксация отсутствует и заметны колебательные движения зрачков, нужно срочно обратиться к офтальмологу.

Нужно всегда внимательно относиться к своему ребенку, ведь малыши не могут пожаловаться на дискомфорт. В более зрелом возрасте пациенты отмечают головокружение, чувство неустойчивости и искаженное видение мира.

Нистагм можно определить по неестественному положению головы (глазной тортиколлис). Пациент неосознанно поворачивает голову так, чтобы колебательные движения уменьшились или исчезли. При нистагме действительно можно прекратить дефект в определенном положении головы.

Найдя эту позицию, человек начинает видеть лучше, поскольку без движения повышается острота зрения.

Нистагм при приеме лекарств

Иногда применение некоторых лекарственных препаратов вызывает нистагм. Подобное явление отмечается при лечении большими дозами барбитуратов, фенотиазинов, транквилизаторов и противосудорожных средств. В этом случае нистагм часто сочетается с головокружением, дизартрией и атаксией. Симптомы будут усиливаться при выраженной интоксикации.

Если пациент замечает симптомы нистагма во время терапии указанными веществами, нужно определить их концентрацию в крови. Естественно, все препараты, провоцирующие нарушение, отменяются, в крайнем случае, уменьшают дозировку.

Диагностика нистагма

Заметить первичные симптомы нистагма можно самостоятельно. Неконтролируемые движения глаз выражены, поэтому родители могут заметить дефект даже у маленького ребенка. Но точно определить причину патологии способен только врач.

Своевременная диагностика нистагма помогает предотвратить осложнения и сильное ухудшение зрительной функции. Чтобы поставить диагноз, врач может назначить электрофизиологические тесты. Оптическая когерентная томография дает возможность получить снимок сетчатки и по нему определить изменения в структуре клеток и слоев.

Нередко при подозрении на нистагм назначают генетические исследования. Дополнительно следует пройти МРТ и КТ головного мозга, Эхо-ЭГ и ЭЭГ.

Нельзя медлить с диагностикой отклонения, если речь идет о ребенке. Патология обязательно будут усугубляться в процессе роста малыша, но быстрее всего нистагм развивается у маленьких детей. По этой причине у многих детей с врожденным нистагмом очень плохое зрение.

Принципы лечения нистагма у детей и взрослых

При нистагме нужно максимально повысить остроту зрения, поэтому требуется комплексный подход. Пациенту назначают хирургическую коррекцию, очки и медикаментозный курс.

Если причиной нистагма выступает альбинизм, дистрофия сетчатки или частичная атрофия зрительного нерва, пациенту нужны защитные цветные светофильтры, повышающие остроту зрения. Светофильтры бывают нейтральными, желтыми, оранжевыми и коричневы. Их выбирают в зависимости от степени ухудшения зрения.

Медикаменты при нистагме помогают улучшение питание тканей глазного яблока. Для этих целей назначают сосудорасширяющие препараты и витамины.

При нистагме операция позволяет блокировать или уменьшить колебательные движения при прямом взгляде. Это необходимо для того, чтобы пациент не поворачивал голову, и чтобы не снижалось зрение. Операция в этом случае является единственным способом блокировать движения.

Курс лечения нистагма рекомендуется начинать именно с операции, поскольку она устанавливает фундамент для реабилитации. Современные технологии и методы позволяют сохранить целостность сосудов и нервов глазного яблока. Техника вмешательства будет зависеть от типа патологии, поэтому полноценная диагностика очень важна.

Чтобы добиться такого эффекта, врач ослабляет сильные мышцы на стороне медленной фазы нистагма и усиливает мышцы на стороне быстрой. Так удается выпрямить положение головы, уменьшить частоту движений и повысить остроту зрения.

Обычно операцию проводят в два этапа. Первый включает резекцию мышц на стороне медленной фазы, и если нистагм ослабевает, вторую не проводят. Если же эффект не наблюдается, проводят двустороннюю резекцию на стороне быстрой фазы.

Повысить зрительную функцию при нистагме удается только путем оптической коррекции зрения вблизи и вдали. Назначение очков при нистагме осуществляется по общепринятым правилам. Главное, тщательно проверить зрительную систему и уточнить силу линз (в особенности астигматический компонент).

Иногда пациентам отдельно выписывают очки для работы с близкого расстояния, когда резко слабеет аккомодация. В подобных случаях к коррекции дальнего зрения добавляют линзы +1-2 диоптрий. Это помогает улучшить зрительную работоспособность. В тех случаях, когда очковая коррекция не дает результатов, есть смысл попробовать контактные линзы.

Плеоптическая терапия при нистагме

Нередко при нистагме нарушается аккомодация и развивается амблиопия (синдром ленивого глаза), поэтому пациенту показаны упражнения по тренировке этой способности. Плеоптическое лечение включает стимуляцию центральной зоны сетчатки при помощи монобиноскопа, цветовых и контрастно-частотных тестов. Иногда также назначают бинокулярные упражнения и диплоптическую терапию, которые способствуют уменьшению амплитуды нистагма.

Нередко у больных с нистагмом обнаруживают амблиопию. Скорректировать это состояние помогает плеоптическая терапия (приемы, помогающие стимулировать желтое пятно – самую чувствительную область сетчатки).

При отсутствии альбинизма и макулодистрофии применяют методы общего или локального раздражения сетчатки светом по Аветисову. При сочетании нистагма с косоглазием или абмлиопией есть смысл задействовать метод окклюзии.

Плеоптика подразумевает систематическое повторение курса каждые полгода. Иногда эти процедуры сочетают с лазероплеоптикой. Оптимальный эффект при нистагме и амблиопии стоит ожидать при одновременной стимуляции зрительных каналов, которые отвечают за яркость, контрастность, цвета и частоту восприятия. Для этих целей используют компьютерные программы (ЕУЕ-Р).

Плеоптические упражнения помогают еще и тем, что нередко у пациентов с нистагмом нарушено бинокулярное зрение, а терапия помогают его стабилизировать. По той причине, что нистагм часто сопровождается различными глазными патологиями, полезными будут цветные фильтры. Они бывают трех видов, но при данной патологии рекомендовано их сочетание.

Нистагм — синдром, проявляющийся самопроизвольными колебательными движениями глазных яблок. Различают две основные формы патологического нистагма — глазной, или фиксационный, и нейрогенный, или центральный.

Нистагм обычно возникает при врожденной или рано приобретенной слабости зрения на почве различных заболеваний глаз, врожденной патологии глазодвигательного аппарата, а также передается по наследству.

Снижение остроты зрения при нистагме обусловлено, с одной стороны, органическими изменениями в аппарате центрального зрения, с другой - наслоившимися на них вследствие недостаточной деятельности зрительного анализатора функциональными расстройствами (относительная амблиопия). От степени функциональных нарушений в основном и зависят потенциальные возможности улучшения зрения при нистагме.

Следует различать врожденный и приобретенный нистагм, обусловленный слепотой или резким снижением зрения в результате различных заболеваний органа зрения. Наблюдаются врожденный нистагм без видимых изменений глаза и нистагм с сопутствующими видимыми изменениями (врожденная катаракта, альбинизм, атрофия зрительных нервов, дегенерация сетчатки, колобома хо-риоидеи, аниридия и др.).

По характеру колебательных движений различают следующие формы нистагма:

1. маятникообразный, или ундулирующий, с равными по величине фазами колебаний;
2. толчкообразный, или ритмичный, с разными фазами колебаний-медленными в одну сторону и быстрыми в другую;
3. смешанный, когда наблюдается то маятникообразный, то толчкообразный нистагм.

Следует отметить, что характер колебательных движений глаз при нистагме нередко меняется. Это в значительной мере объясняется неустойчивостью системы зрительной фиксации при данном виде патологии глаз. На характер нистагма влияют наличие или отсутствие объекта фиксации в поле зрения, его величина и яркость, исключение зрительной афферентации одного или обоих глаз, направление взгляда и положение головы, фактор зрительного сосредоточения или утомления, болезненные состояния организм ма и даже смена настроения. В тех случаях, когда нистагм меняется, о форме его следует судить по характеру преобладающих колебательных движений глаз.

Толчкообразный нистагм обозначают по направлению быстрой фазы: если она направлена вправо, говорят о правостороннем нистагме, если влево — о левостороннем. Важно также отметить, имеется ли у больного с нистагмом вынужденное положение головы -поворот ее в ту или вдую сторону.

По величине колебаний различают крупнокалиберный (с амплитудой больше 15°), среднекалиберный (5—15°) и мелкокалиберный (меньше 5°). Точно определить размах колебательных движений глаз можно только с помощью объективного метода их регистрации — нистагмографии. При отсутствии нистагмографа представление об амплитуде нистагма можно получить, определив степень смещения на роговице светового рефлекса от офтальмоскопа. При этом лучше выделять не три, а два вида нистагма - мелкокалиберный, когда рефлекс смещается между центром зрачка и серединой расстояния от центра зрачка до его края, и крупнокалиберный, при котором рефлекс выходит за эти пределы.

Различают также горизонтальный, вертикальный, ротаторный (вращательный) и диагональный нистагм. Чаще всего наблюдается горизонтальный нистагм. Выделяют ассоциированный и неассо-циированный нистагм (движения обоих глаз соответственно одинаковы или неодинаковы). Последний почти не встречается.

Обследование больного нистагмом включает осмотр глаза и его придатков, исследование сред глаза и глазного дна, определение остроты зрения, рефракции, положения глаз и их подвижности, бинокулярного зрения. Остроту зрения проверяют при направлении взгляда прямо вперед и повороте головы вправо и влево. Повышение остроты зрения в последнем случае свидетельствует о целесообразности выполнения операций на глазодвигательных мышцах.

Система лечебных мер, позволяющая улучшить зрение и повысить зрительную работоспособность у больных с нистагмом, вклю-чает выбор оптической коррекции, воздействие на аппарат аккомодации, медикаментозную терапию, стимулирующую зрительные функции, плеоптическое лечение и операции на глазодвигательных мышцах [Аветисов Э. С, Смольянинова И. Л., 1978; Сенякина А. С, 1980].

Очки при нистагме назначают по общим правилам. Особенность их подбора заключается в тщательной субъективной проверке и уточнении силы линз, особенно астигматического компонента, а также в специальном подборе очков для работы на близком расстоянии. В тех случаях, когда очковая коррекция бывает неэффективной, следует апробировать контактную коррекцию. При уменьшении объема аккомодации целесообразно выполнять тренировочные упражнения для ресничной мышцы.

Задача медикаментозной терапии при нистагме заключается в улучшении питания тканей глаза, в первую очередь сетчатки, и в стимулировании ее функции. С этой целью назначают сосудорасширяющие препараты, комплекс витаминов, АТФ и др. Эффективен андоназальный электрофорез растворов ношпы, рибофлавина мононуклеотида л экстракта алоэ.

При наличии у больных с нистагмом относительной амблиопии показано и весьма эффективно плеоптическое лечение (окклюзия, общее или локальное раздражение сетчатки светом). Лечение с помощью раздражения сетчатки светом не рекомендуется проводить при дегенеративных изменениях макулярной области.

Для уменьшения колебательных движений глаз при толчкообразном нистагме применяют операцию, смысл которой состоит в том, чтобы путем изменения тонуса мышц перенести позицию относительного покоя глаз в срединное положение. С этой целью ослабляют более сильные мышцы на стороне медленной фазы и усиливают более слабые на стороне быстрой фазы нистагма.

Разработана операция [Аветисов Э. С, 1978], которая может быть произведена при любом виде нистагма. Производят резекцию переднего брюшка глазодвигательных мышц, содержащего мышечные веретена. Удаление их позволяет уменьшить нервноимпульсное воздействие на мышцу и соответственно амплитуду, нистагма.

Владельцы патента RU 2343888:

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано для исправления горизонтального нистагма. Осуществляют отсепаровку мышцы у места ее прикрепления к склере вместе со склеральным основанием. Осуществляют ротацию мышцы путем ее перекручивания в области миосклерального соединения вдоль ее продольной оси. После этого фиксируют мышцу к склере к месту первоначального прикрепления двумя узловатыми швами. В результате ротации нарушается питание мышцы, развивается дистрофия нервных стволов, уменьшается нервно-импульсное воздействие на мышцу, что приводит к уменьшению амплитуды горизонтального нистагма. 1 з.п. ф-лы, 1 ил.

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для исправления горизонтального нистагма.

Известен метод исправления толчкообразного нистагма, предложенный Anderson, Kestenbaum в 1953 году (М.Л.Краснов, B.C.Беляев. - Руководство по глазной хирургии. - М: Медицина, 1988. - С.459). Операцию выполняют в 2 этапа: на 1-м этапе выполняют рецессию мышц обоих глаз, связанных с медленной фазой нистагма. На 2-м этапе выполняют двустороннюю резекцию мышц, участвующих в формировании быстрой фазы нистагма.

Этот способ не подходит для исправления маятникообразного нистагма, где тонус мышц с обеих сторон одинаков.

Известен метод Аветисова Э.С., 1978 (М.Л.Краснов, B.C.Беляев. - Руководство по глазной хирургии. - М: Медицина, 1988. - С.459-463), который используется при любом виде нистагма. Суть операции заключается в двусторонней резекции переднего отрезка брюшка глазодвигательных мышц. Так как в этом участке мышцы сосредоточены рецепторы растяжения - мышечные веретена, их удаление позволяет уменьшить нервно-импульсное воздействие на мышцу. На первом этапе выполняют операцию на одном глазу; на втором этапе, если нистагм не уменьшился, на другом глазу.

Недостатком способа является существенная травматизация мышцы вследствие резекции (вырезания) ее участка; кроме того, возможны прорезывание швов через толщу мышцы и ее отрыв от места прикрепления.

Прототипом заявляемого технического решения является способ хирургического лечения горизонтального толчкообразного и горизонтального смешанного маятникообразного и толчкообразного нистагма (Патент РФ №2269989, A61F 9/007, 20.02.2006) путем ослабления действия внутренних прямых мышц горизонтального действия обоих глаз пациента, отличающийся тем, что на внутреннюю прямую мышцу обоих глаз накладывают фиксирующие швы к склере в зоне, лежащей за экватором глазного яблока, при этом швы накладывают, отступив 11-15 мм от места их физиологического прикрепления. Мышцы фиксируют к склере двумя двойными обвивными узловыми швами мерсилен 5-0. Швы накладывают на 1/3 ширины мышцы с захватом 1/3 толщины склеры.

Способ-прототип недостаточно технологичен и эффективен в связи со следующими обстоятельствами.

1. Предлагается воздействие на мышцу на уровне экватора глаза и за экватором глаза. Однако толщина склеры в области экватора самая минимальная: 0,3-0,4 мм (у края роговицы - 0,6 мм, вокруг заднего полюса глаза - 1 мм) (И.И.Каган, В.Н.Канюков Клиническая анатомия органа зрения. - СПб.: Эскулап, 1999. - С.42-43). Учитывая маленькую толщину склеры в участке манипуляций, велика вероятность перфорации склеры.

2. Освобождение мышц от окружающей ткани для их дальнейшей фиксации швами к склере на расстоянии 11-15 мм от точки их физиологического прикрепления достаточно травматично для окружающих тканей.

3. При сокращении мышцы велика вероятность ее отрыва от склеры, так как мышца натянута и захват склеры получается всего на глубину около 0,1-0,2 мм.

Решаемая задача и ожидаемый технический результат заключаются в разработке более эффективного, технологичного и щадящего способа устранения горизонтального нистагма как толчкообразного, так и маятникообразного.

Поставленная задача решается тем, что предлагаемый способ устранения горизонтального нистагма, включающий наложение на прямые мышцы горизонтального действия фиксирующих швов к склере, отличается тем, что предварительно осуществляют отсепаровку мышцы у места ее прикрепления к склере вместе со склеральным основанием, затем осуществляют ротацию мышцы вдоль ее продольной оси и ее фиксацию к склере к месту первоначального прикрепления.

Ротацию мышцы осуществляют путем ее перекручивания в области миосклерального соединения, а фиксацию мышцы к склере осуществляют двумя узловатыми швами.

Авторам известен близкий по технике выполнения метод Malbrana, предложенный в 1965 году для исправления косоглазия (Под редакцией М.Л.Краснова. - Руководство по глазной хирургии. - М: Медицина, 1976, С.75-76). Суть операции заключается в отсечении мышцы от места ее прикрепления к склере; затем выполняется ротация - перекручивание в области брюшка мышцы - и пришивание ее к месту первоначального прикрепления. Выполнение ротации мышцы было направлено на усиление слабой мышцы путем ее укорочения. Однако ожидаемого результата получено не было: укорочение мышцы не было достигнуто, угол косоглазия не уменьшился.

При операции Malbrana происходит дополнительная травматизация отсеченной мышцы при ее фиксации узловатыми швами к склере; кроме того, возможны прорезывание швов и отрыв мышцы от места фиксации.

При ротации мышцы (перекручивании) осуществляется перекрут нервных стволов, сосудов и мышечных волокон в участке миосклерального соединения.

Сухожилие мышцы соединяет между собой брюшко мышцы и склеру глазного яблока. Так как сухожилия прямых мышц глаза очень короткие, при перекручивании мышцы в области миосклерального соединения происходит также перекручивание в области переднего отрезка брюшка мышцы и сухожилия мышцы.

В результате ротации нарушается питание мышцы, развивается дистрофия нервных стволов, уменьшается нервно-импульсное воздействие на мышцу, что приводит к уменьшению амплитуды горизонтального нистагма.

Данный метод подходит для исправления как толчкообразного, так и маятникообразного горизонтального нистагма.

Способ осуществляется следующей последовательностью операций и иллюстрируется фигурой 1.

2) Ротация (перекручивание) каждой мышцы 5 вдоль ее продольной оси 1 раз на 180° в области миосклерального соединения.

Примеры осуществления способа

Предлагаемый способ устранения горизонтального нистагма был выполнен на 12 кроликах. Горизонтальный маятникообразный нистагм вызывался искусственно до и после операции, путем вращения кролика вокруг вертикальной оси: 26 оборотов за 30 сек. Сроки наблюдения после операции 1 нед, 2 нед, 1 мес, 3 мес.

В сроки 1 и 2 недели амплитуда нистагма у кроликов уменьшилась незначительно, в сроки же 1 мес и 3 мес - в 2 раза и более, что свидетельствует об эффективности предлагаемого метода.

Пациент С, диагноз: OU (оба глаза) - среднеразмашистый маятникообразный горизонтальный нистагм, OD (правый глаз) - рефракционная миопия слабой степени, OS (левый глаз) - амблиопия.

Острота зрения до операции OD=0,3 sph (-) 2,0=0,9; OS=0,4 н/к. (острота зрения без коррекции 0,3, с коррекцией сфера минус 2,0 дптр; таким образом, острота зрения 0,9; левый глаз 0,4 не коррегирует).

Амплитуда нистагма OU (оба глаза) = 10°.

После операции предлагаемым методом ротации прямых мышц глаза, через 1,5 года: острота зрения OD=0,3 sph (-) 2,0=1,0; OS=0,4 н/к (острота зрения без коррекции 0,3, с коррекцией сфера минус 2,0 дптр; таким образом, острота зрения 0,9; левый глаз 0,4 не коррегирует).

Амплитуда горизонтального нистагма 2,5°, частота нистагма уменьшилась.

Пациент В., диагноз: OU (оба глаза) миопический астигматизм, амблиопия, толчкообразный горизонтальный нистагм.

осевая миопия высокой степени, сложный тяжелой степени, крупноразмашистый

Острота зрения до операции:

OD=0,1 cyl (-) 2,75 дптр.ах 20°=0,2;

OS=.0,1 cyl (-) 2,5 дптр.ах 13°=0,2

(острота зрения без коррекции 0,1; с коррекцией цилиндр минус 2,5 дптр, ось 13°; острота зрения равна 0,2).

Амплитуда нистагма OU (оба глаза) = 20°.

После операции предлагаемым методом ротации прямых мышц глаза, через 2 года:

острота зрения OD=0,1 sph (-) 1,0 дптр. cyl (-) 2,5 дптр.ах 20°=0,3 (острота зрения без коррекции 0,1, с коррекцией сфера (-) 1,0 дптр, cyl (-) 2,5 дптр, острота зрения равна 0,3)

острота зрения OS=0,1 sph (-) 0,5 дптр. cyl (-) 1,5 дптр.ах 15°=0,2 (острота зрения без коррекции 0,1, с коррекцией сфера (-) 0,5 дптр. цилиндр (-) 1,5 дптр, ось 15°; острота зрения равна 0,2).

Амплитуда толчкообразного горизонтального нистагма равна 10°, частота нистагма уменьшилась.

1. Способ устранения горизонтального нистагма, включающий наложение на прямые мышцы горизонтального действия фиксирующих швов к склере, отличающийся тем, что предварительно осуществляют отсепаровку мышцы у места ее прикрепления к склере вместе со склеральным основанием, затем осуществляют ротацию мышцы вдоль ее продольной оси и ее фиксацию к склере к месту первоначального прикрепления.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что ротацию мышцы осуществляют путем ее перекручивания в области миосклерального соединения, а фиксацию мышцы к склере осуществляют двумя узловатыми швами.