Обязательное медицинское страхование шпора

В выходные я лежала дома с невозможной болью в горле и температурой 39,6.

Закидываясь уже не первой дозой парацетамола за день, я позвонила в скорую. Мне сказали, что это ангина и чтобы я в понедельник вызвала участкового. Скорая не приехала.

Страховая компания защищает мои права и действительно гарантирует бесплатное лечение. Но если не знать законов, то недобросовестные врачи смогут обмануть вас, отказать в лечении, потребовать дополнительную плату.

Я выздоровела и решила разобраться, что гарантирует вам ваша обязательная медицинская страховка.

Познакомьтесь: ваш полис ОМС

Скорее всего, у вас уже есть полис обязательного медицинского страхования. Его вам сделали родители сразу после рождения. Он либо у вас в паспорте, либо в ящике со всеми важными документами.

Формы российских полисов ОМС старого и нового образца. Все они действительны

Если у вас нет полиса, бросайте всё и идите оформлять

Без полиса вам не светит никакого бесплатного лечения. К счастью, вы можете получить или обменять полис в любом городе без прописки и регистрации. Для этого возьмите с собой паспорт и СНИЛС и отправляйтесь в удобную вам страховую компанию, которая оформляет эти полисы.

Это карточка

Если нет СНИЛС а, идете сначала с паспортом в страховую, потом ждете 21 день и только потом получаете полис.

Получить полис могут граждане РФ, постоянно или временно проживающие на территории РФ иностранные граждане, беженцы и лица без гражданства. Гражданам Российской Федерации полис выдается без ограничения срока действия. По закону, даже если у вас полис старого образца и он просрочен, страховка всё равно будет работать. Только до тех пор, пока вы не поменяете паспортные данные: имя, фамилию, место жительства.

Если вы пришли в поликлинику со старым просроченным полисом и вам отказывают в лечении — это незаконно. Вас должны принять. В поликлиниках просят всех поменять полисы на документы нового образца, но пока это только рекомендация. Конечно, к этой рекомендации лучше прислушаться: когда выйдет закон, прекращающий действие полисов старого образца, он не застанет вас врасплох.

Какие страховые компании дают полисы ОМС

ОМС — это программа страхования, то есть все платят по чуть-чуть в общий котел, а потом из него платят тем, кому нужно. Общий котел собирает государство с предпринимателей и распределяет по разветвленной системе фондов, которые, в свою очередь, платят больницам. А страховая компания — это такой менеджер-посредник, который соединяет вас, больницу и государство.

Страховые компании зарабатывают на ОМС так же, как на других услугах. Они же отвечают за качество услуг и дисциплину в системе. Ваша первая точка контакта — страховая компания.

У каждого региона есть свои реестры компаний, которые делают полисы ОМС . Просто загуглите.

Москва	Новосибирская область	Омская область
Московская область	Нижегородская область	Самарская область
Санкт-Петербург	Татарстан	Ростовская область
Ленобласть	Челябинская область	Башкортостан
Свердловская область	Пермский край	Красноярский край
Воронежская область	Волгоградской области

• Москва
• Московская область
• Санкт-Петербург
• Ленобласть
• Свердловская область
• Воронежская область
• Новосибирская область
• Нижегородская область

Чтобы попасть в поликлинику в другом городе или районе, вам нужно:

Теперь вы можете бесплатно лечиться в этой поликлинике.

Если ваша страховая компания обслуживает поликлинику, к которой вы собираетесь прикрепиться, то менять полис не нужно. Но нужно сообщить в страховую, что вы переехали и хотите лечиться в другом месте. Иначе деньги на ваше лечение новая поликлиника не получит.

Зачем нужно прикрепляться к поликлинике

Прикрепляться к поликлинике нужно, потому что в нашей стране работает система подушевого финансирования. Деньги на ваше лечение выдаются только тому учреждению, за которым вы закреплены. Поэтому нельзя прикрепиться сразу к нескольким поликлиникам. Еще официально менять поликлинику можно не чаще раза в год. Раньше это можно сделать, только если вы переехали. В таком случае в новой поликлинике вам предложат написать заявление на имя главного врача.

Вы не можете прикрепиться к НИИ или больнице, только к районной поликлинике. А уже там вам участковый терапевт будет выписывать направления к узкопрофильным специалистам: глазному хирургу, кардиологу, мануальному терапевту. Без направления от лечащего врача или специалиста скорой помощи в специализированных клиниках вас могут принять только платно.

В Москве данные всех пациентов вносятся в ЕМИАС — единую медицинскую информационно-аналитическую систему. Это упрощает процесс записи к специалистам: вы можете получить талончик к доктору, отменить или перенести запись, получить выписанный рецепт в электронном виде. У ЕМИАС даже есть мобильное приложение.

Мобильное приложение ЕМИАС для Айфона и для Андроида

Обратите внимание: если вы переехали и решили прикрепиться к новой поликлинике, то нельзя просто взять и сделать это через систему. Нужно написать заявление на имя главного врача и подождать, пока бюрократический аппарат его одобрит. Это может занять 7—10 рабочих дней. Если вы зарегистрированы на портале госуслуг Москвы, то подать заявление можно в электронной форме. Его обещают рассмотреть за 3 рабочих дня.

Когда я столкнулась с такой проблемой, помощь мне была нужна срочно. И по закону мне обязаны помочь без всяких многодневных задержек. Но в поликлинике боятся, что если будут лечить меня до того, как неповоротливая машина занесет новые данные в ЕМИАС , то денег за меня от страховой не получат.

Прямо при дежурном администраторе больницы я позвонила в страховую, после чего получила в больнице необходимые консультации бесплатно. Еще меня осматривала целая комиссия из заведующих отделений, и до сих пор ко мне все относятся очень бережно.

Что входит в лечение по ОМС

Закон об обязательном медицинском страховании дает право всем нам лечиться бесплатно. И даже если у вашего полиса истек срок действия, вы можете им пользоваться.

Если полиса с собой нет, вы всё равно можете записаться к доктору, вам не имеют права отказать.

Хотя для медсестер это дополнительные заботы, поэтому, скорее всего, вас постараются убедить, что сделать это невозможно. Если так произойдет, просто звоните в страховую.

В любой непонятной ситуации звоните в страховую

В любом случае можно применить такое правило: если вашей жизни и здоровью что-то угрожает, это лечат бесплатно. Если вы в целом здоровы, но хотите чувствовать себя еще лучше, то, скорее всего, сможете сделать это только за деньги. Если государство может вам помочь, но уровень этой помощи кажется вам слишком низким, придется смириться или доплатить.

Нельзя	Можно
Отбеливать зубы — это эстетическая процедура	Делать чистку зубов, потому что это профилактика кариеса
Получить импортные японские подгузники для взрослых, самостоятельно выбрав бренд	Получить подгузники для пожилого человека
Удалить пару лишних килограммов. Ваша фигура государством не застрахована	Удалить фурункул
Ждать на лечебной физкультуре упражнений из хатха-йоги или современного тренажерного зала	Ходить на лечебную физкультуру
Обратиться к дерматологу, если вас беспокоит просто повышенная жирность кожи лица	Обратиться к дерматологу с проблемой серьезных высыпаний на коже
Сделать зубной протез	Удалить зуб

Когда что-то болит, вы можете бесплатно попасть на прием к терапевту, который выпишет направление к специалисту. При наличии показаний терапевт должен выписывать направления к любым врачам, которые работают в государственных клиниках.

Без направления вы можете записаться к хирургу, гинекологу, стоматологу и к дерматологу в кожно-венерологический диспансер. Или записать ребенка к детскому психиатру, хирургу, урологу-андрологу или стоматологу. Бесплатных анализов и обследований без направления лечащего врача ОМС не гарантирует.

Раз в три года вы можете пройти бесплатную диспансеризацию и узнать, точно ли со здоровьем всё в порядке. Диспансеризацию проводят для каждого раз в три года — то есть если в этом году вам исполняется 21, 24, 27 лет и так далее.

В программу ОМС входит еще бесплатное обезболивание и реабилитация после болезней и травм. Но на раз-два расписать, в каком случае вам положена бесплатная помощь по страховке, а где придется платить самостоятельно, не получится. В этом деле очень много нюансов. Если у вас редкая болезнь или сложная ситуация, обратитесь в Федеральный фонд ОМС .

Государство не заплатит за:

1. Любое лечение без назначения врача.
2. Проведение освидетельствований и экспертиз.
3. Лечение на дому по желанию, а не по особым показаниям.
4. Прививки вне государственных программ.
5. Санаторно-курортное лечение, если вы не больной ребенок или пенсионер.
6. Косметологические услуги.
7. Гомеопатию и народную медицину.
8. Зубные протезы.
9. Палаты повышенной комфортности — с особым питанием, индивидуальным уходом, телевизором и прочими радостями.
10. Лекарства и медицинские аппараты, если вы не лежите в стационаре.

Если в больнице просят деньги за услуги, которых нет в этом списке, на всякий случай позвоните в страховую и уточните, законно ли это.

Льготы

Людям с инвалидностью, сиротам, многодетным семьям, участникам военных действий и другим гражданам, которым положены социальные льготы, государство готово оплачивать больше медицинских услуг. Для каждой категории есть свои списки льгот, вы можете узнать их в отделе социальной защиты или найти в интернете.

Иногда вам по закону положено бесплатное лечение, но доктора только разводят руками. На бесплатную реабилитацию может стоять очередь до нескольких месяцев, а обезболивающих препаратов в вашей районной больнице может просто не оказаться. Это незаконно, но это факт жизни.

Если вы тратите деньги на лечение, потому что пробовали, но никак не можете получить его бесплатно, то вернуть деньги можно будет через суд.

Вымогательство

Врачи тоже люди, и ничто человеческое им не чуждо. Как и всякому человеку, получить с вас много денег прямо сейчас некоторым врачам интереснее, чем получить чуть меньше денег от страховой и сильно позднее. Поэтому в России выросла целая незаконная практика вымогательства денег за лечение по ОМС .

В основе этого вымогательства — правовая неграмотность. Врачу достаточно сделать умный вид и взять строгий тон, чтобы напуганные пациенты начали бросаться в него деньгами. Но малейший признак того, что перед врачом юридически подкованный пациент, — и тон сменяется. Поэтому очень полезно знать, какие медуслуги вам обязаны оказать бесплатно.

Помните, что лечение бесплатное только для вас. Больница и врач получат деньги за это лечение из фонда медицинского страхования. Эти деньги заплатили в фонд предприниматели, в том числе ваш работодатель.

Вам не нужно второй раз платить из своего кармана за то, что вам гарантирует государство. Тем более что врач, скорее всего, и так получит оплату из фонда, даже если вас вынудят платить.

Вы не платите за лечение, но больница получит за него деньги

Если вы точно знаете, что вас должны и могут лечить бесплатно, но доктор предлагает платить, звоните в страховую. Номер страховой написан на вашем полисе, специалисты горячей линии вам помогут.

Если не можете этого сделать, просите врача написать письменный отказ от предоставления бесплатной медицинской помощи. Если врач ведет себя вызывающе, можете включать диктофон, это законно. Если даже это не помогает, звоните в отдел по защите прав граждан в системе ОМС .

+7 499 973-31-86 — телефон отдела по защите прав граждан в системе ОМС

Экстренная помощь всегда бесплатная

Если случилось что-то действительно плохое — вы потеряли сознание, сломали ногу или чувствуете острую боль — вам должны помогать в любой государственной клинике, даже если никаких документов с собой нет и полис вы никогда не получали.

В больнице не вправе отказывать в помощи новорожденным и детям в возрасте до года, даже если у родителей ребенка нет полиса и прописки. Не могут отказать и беременным женщинам — они могут обратиться в любую женскую консультацию и в любой роддом даже без документов.

Деньги можно вернуть

Если лечиться нужно было срочно и вы решили не разбираться в законах, а платить деньги, то можно обратиться в страховую за компенсацией. Соберите чеки, сделайте копию договора на оказание медицинских услуг, напишите заявление в свободной форме и отправляйте всё это в страховую.

Альтернативный вариант — вернуть деньги за лечение в виде налогового вычета. Но вернуть можно только 13% от потраченной суммы и не более 15 600 рублей .

Минутка морализаторства от главреда.

В комментариях к этой статье разверзнется ад по поводу того, как всё плохо с российской медициной, как в больницах нет лекарств, уборщицы размахивают грязными тряпками, а хирург требует взятку за обезболивание. Вы простите меня за прямоту, но мы сами в этом виноваты.

Все участники системы здравоохранения — это просто люди: чьи-то знакомые, друзья, братья, сваты и кумовья. У них есть родители и дети. Они все россияне и работают они точно так же, как любой из нас.

• Если хирург требует взятку за обезболивание, то это не система здравоохранения такая, это конкретно этот хирург, его родители и учителя. Значит, его отец где-то в детстве подал ему пример, что взятка — это нормально. Вы сами как относитесь ко взяткам?
• Если больница говорит, что у нее нет денег на лекарства — это не Путин виноват, а какие-то чиновники, которые не умеют составлять бюджеты. Или главврач, который не умеет распоряжаться деньгами. У вас полно знакомых, которые делают всё то же самое на своих работах.
• В конце концов, когда вы получаете зарплату в конверте, это ваши же работодатели недоплачивают в фонд медицинского страхования. Откуда возьмутся деньги на ваши лекарства, если вы же разрешили за них не платить?

Получается легкая шизофрения: один и тот же человек поддерживает серую зарплату и жалуется на недостаточное финансирование больниц.

Путин, Навальный, Медведев, Тиньков или Трамп не решат наши проблемы здравоохранения. Эту проблему решим мы сами, если подадим нашим детям пример добросовестного отношения к работе и закону. Чтобы прогуливать занятия в институте было не подвигом, а позором. Чтобы сдавать зачеты за деньги было стыдно. Чтобы давать взятки было против наших принципов. Чтобы знать и отстаивать свои права было обязанностью, а не суперспособностью.

Короче: никто не прилетит и не сделает нам бесплатную медицину как в платных израильских клиниках. Весь тот ад, который мы видим в больницах, — это не больницы, это мы сами. И я тоже.

Давайте начнем с того, чтобы платить налоги и взносы. У меня всё, спасибо. Простите за морализаторский тон, но просто достало это нытьё.

Право на охрану здоровья.Государство гарантирует охрану здоровья каждого человека в соответствии с Конституцией РФ и иными законодательными актами, общепризнанными прин­ципами и нормами международного права и международными договорами РФ.

Охрана здоровья осуществляется независимо от пола, расы, национальности, языка, социального происхождения, должно­стного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям и других обстоятельств. Государство гарантирует гражданам за­щиту от любых форм дискриминации, связанной с наличием у них каких-либо заболеваний.

Наравне с гражданами РФ правом на охрану здоровья пользуются лица без гражданства, постоянно проживающие на территории РФ, и беженцы. Порядок оказания медицинской по­мощи иностранным гражданам, лицам без гражданства и бежен­цам определяется Минздравом РФ и соответствующими орга­нами субъектов РФ.

Гражданам РФ, находящимся за ее пределами, гарантиру­ется право на охрану здоровья в соответствии с международ­ными договорами РФ.

Финансирование охраны здоровья граждан осуществляется за счет:

• бюджетов всех уровней;

• обязательного и добровольного медицинского страхова­ния;

• средств хозяйствующих субъектов различных форм соб­ственности;

• доходов от ценных бумаг и других источников.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обя­зательном и добровольном.

Целью обязательного медицинского страхования (ОМС) яв­ляется предоставление населению России равных возможностей в получении бесплатной медицинской и лекарственной помощи в пределах базовой Федеральной и территориальных программ и финансирование профилактических мероприятий.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицин­ских и иных услуг, сверх установленных программами ОМС.

Федеральная (базовая) программа ОМС утверждена поста­новлением Правительства РФ от 23 января 1992 г. № 41. Гаран­тированный перечень видов медицинской помощи (базовая программа) включает в себя:

• скорую медицинскую помощь при травмах и острых заболеваниях, угрожающих жизни;

• лечение в амбулаторных условиях;

• диагностику и лечение на дому;

• осуществление профилактических мероприятий прививки, диспансеризация и пр.);

• лекарственную и стационарную помощь.

Все виды скорой медицинской помощи, а также стационар­ная помощь больным с острыми заболеваниями предоставля­ются независимо от мест проживания и прописки бесплатно за счет средств бюджетов соответствующих территорий.

На основе Федеральной программы высшие органы управ­ления субъектов РФ утверждают территориальные программы ОМС, которые не могут ухудшить условия оказания медицин­ской помощи по сравнению с ней.

Министерством здравоохранения РФ установлен обяза­тельный для аптек всех форм собственности ассортиментный перечень лекарственных, профилактических, диагностических средств и изделий медицинского назначения. Постановлением Правительства РФ от 30 июля 1994 г. № 890 утвержден Пере­чень групп населения и категорий заболеваний, при амбула­торном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бес­платно или с 50%-й скидкой.

Права и обязанности субъектов обязательного медицинского страхования.Субъектами ОМС (рис. 7) являются:

• страховая медицинская организация;

Застрахованные лица имеют право на выбор страховой ме­дицинской организации; выбор медицинского учреждения в соответствии с договорами ОМС и добровольного медицин­ского страхования; получение медицинских услуг на всей тер­ритории РФ, в том числе за пределами постоянного места жи­тельства; получение медицинских услуг, качество и объем ко­торых соответствует Федеральной программе, независимо от размера фактически выплаченных страхователем взносов; на предъявление исков к страхователю, страховой медицинской ор­ганизации, медицинскому учреждению в случае невыполнения ими обязательств по договорам ОМС и др.

Страхователями выступают как юридические, так и физи­ческие лица, вносящие взносы в фонды ОМС. Плательщиками взносов являются:

1) для неработающего населения — высшие органы госу­дарственного управления субъектов РФ и местная администрация;

2) для наемных работников — работодатели;

3) лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и некоторые другие граждане (например, лица творческих профессий, не объединенные в союз) платят взносы самостоятельно.

За отказ хозяйствующих субъектов от регистрации в каче­стве плательщиков взносов на ОМС, сокрытие или занижение сумм, с которых должны вноситься взносы, нарушение сроков их перечисления применяются финансовые санкции в виде штра­фа и (или) пени, уплата которых не освобождает страхователя от выполнения обязательств по ОМС. При наложении финан­совых санкций Федеральный и территориальные фонды ОМС пользуются правами налоговых органов.

Страхователи имеют право на выбор страховой медицин­ской организации; осуществление контроля за выполнением до­говора ОМС. Страхователи обязаны: заключать договоры ОМС; вносить взносы на ОМС; принимать меры по устранению не­благоприятных факторов воздействия на здоровье граждан; предоставлять страховой медицинской организации информа­цию о состоянии здоровья лиц, подлежащих страхованию и др.

Страховые медицинские организации — это юридические лица любых форм собственности, получившие лицензию орга­нов Федеральной службы России по надзору за страховой дея­тельностью. Они не входят в систему здравоохранения.

Страховая медицинская организация имеет право на выбор медицинского учреждения для оказания медицинской помощи по договорам ОМС; участие в аккредитации медицинских уч­реждений; участие в определении тарифов на медицинские ус­луги; предъявление иска к медицинскому учреждению или ме­дицинскому работнику о материальном возмещении вреда, при­чиненного застрахованному по их вине, и др.

Страховая медицинская организация обязана: осуществлять деятельность по ОМС на некоммерческой основе; заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание застра­хованным медицинской помощи по ОМС; выдавать застрахо­ванному или страхователю медицинские полисы; контролиро­вать объем, качество и сроки оказания медицинской помощи; защищать интересы застрахованных; для обеспечения устойчи­вости своей деятельности создавать резервные фонды.

К медицинским учреждениям относятся: лечебно-профилак­тические учреждения, научно-исследовательские институты и дру­гие организации, оказывающие медицинскую помощь. Физиче­ские лица также могут заниматься медицинской деятельностью — без образования юридического лица индивидуально или кол­лективно.

Все медицинские учреждения должны иметь лицензию и пройти аккредитацию.

Все отношения субъектов ОМС оформляются договорами:

1) между территориальным фондом ОМС (или его филиалом) и страховщиком о финансировании ОМС;

2) между страховщиком и медицинским учреждением;

3) между страхователем и страховщиком об организации и финансировании медицинской помощи определенного объема и качества по программе ОМС.

Указанные договоры отличаются от гражданско-правовых договоров по ряду признаков. Во-первых, свобода волеизъяв­ления сторон при определении их условий ограничена законо­дательством и типовой формой, утвержденной Правительством РФ. Стороны не могут по своему усмотрению изменить содер­жание типовой формы: сократить или увеличить перечень бес­платных для потребителя (застрахованного лица) услуг; разме­ры страховых взносов или тарифов на медицинские услуги; ос­вободить друг друга от ответственности за неисполнение усло­вий договора.

Во-вторых, субъекты ОМС не могут отказать друг другу в заключении договоров ОМС. За необоснованный отказ в за­ключении договора ОМС страховая медицинская организация может быть лишена лицензии по решению суда. Территориаль­ный фонд ОМС или его филиал не имеют права отказать стра­ховой медицинской организации в заключение договора на фи­нансирование медицинской помощи, если она обеспечивает ре­ализацию территориальной программы ОМС в полном объеме.

Отношения между страхователем и страховщиком также оформляются договором. Необходимыми условиями договора являются: наименования сторон, срок действия, численность за­страхованных, размер и порядок внесения страховых взносов, перечень медицинских услуг в соответствии с программой ОМС, права и обязанности сторон.

Минимальный срок действия договора не может быть мень­ше года. Договор считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен дого­вор ОМС, получает страховой медицинский полис. На детей до 16 лет полис получает один из родителей или представитель при предъявлении паспорта и свидетельства о рождении ребен­ка. Военнослужащим и приравненным к ним категориям, со­стоящим на учете в ведомственных лечебных учреждениях, по­лисы не выдаются. Беженцы и вынужденные переселенцы полу­чают временные полисы на срок регистрации, указанный в удостоверении, выданном органами миграционной службы.

При обращении за медицинской помощью застрахованный обязан предъявить страховой медицинский полис. Полис дей­ствителен на всей территории РФ, а также на территориях дру­гих государств, с которыми РФ имеет соответствующие согла­шения.

Медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в ока­зании помощи застрахованному лицу. При нарушении условий договора ОМС страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

Страховая медицинская организация несет материальную ответственность за невыполнение условий договора ОМС. Спо­ры по медицинскому страхованию разрешаются судами в пре­делах их компетенции

Медицинское страхование – форма страхования, покрывающая расходы после страховых случаев, предусмотренных полисами. Здравоохранение не способно обеспечивать свои потребности лишь за счёт госбюджета. Именно по этой причине создана система страхования, призванная грамотно распределить ресурсы и преумножить их. Сегодня разберем понятие и сущность медицинского страхования в Российской Федерации.

Понятие и сущность медстрахования

Понятие медицинского страхования представляет собой форму защиты интересов граждан в плане здравоохранения, что позволит помочь при возникновении страхового случая вроде травм или профессиональных заболеваний. Сущность работы состоит в оплате расходов из общего фонда при возникновении соответствующей ситуации.

Чтобы прояснить сущность медицинского страхования, нужно подробнее рассмотреть основной элемент системы – страховые фонды.

В компетенцию фондов обязательного медицинского страхования входит несколько задач:

• предоставление гарантий оказания медпомощи при наступлении необходимости на территории всех субъектов РФ в рамках базовой программы медицинского страхования;
• обеспечение соблюдения прав каждого человека на соблюдение обязательств со стороны медицинских учреждений вне зависимости от финансового состояния потенциального пациента;
• создание условий для беспрепятственного получения медпомощи в рамках действующих программ.

Источники ФФОМС (назначение фонда обязательного медицинского страхования) включают в себя несколько пунктов:

• отчисления от сельхозналога;
• поступления ЕСН (до 2010 года);
• единый налог на вменённый доход;
• страховые взносы физических и юридических лиц.

Особенностью и сущностью деятельности фонда является то, что допускается применение средств в деятельности, приносящей доход. За их счёт можно приобретать дополнительное имущество для функционирования ФФОМС, распределять всё между нуждающимися в немедленной помощи. Покрываются две группы рисков, которые появляются при заболевании:

• потеря дохода от профессиональной деятельности, которая вызвана невозможностью полноценно работать во время лечения и после него (установление группы инвалидности);
• расходы на медуслуги по реабилитации, уходу и восстановлению здоровья.

В РФ медицинская обязательная страховка предусматривает выплаты для трудоустроенных и безработных лиц с учётом законодательных требований.

Система была введена в действие законом номер 1499-1 от 26 июня 1991 года – о медстраховании граждан Российской Федерации. Он полностью вступил в силу от начала 1993. Переход к страховой медицине обусловлен необходимостью покрыть постоянный дефицит, так как выделенных средств из бюджета хронически не хватало при сопоставлении потребностей и реальных возможностей.

В соответствии с законом под номером 4015-1 от 27 ноября 1992 года, страхование – это отношения, направленные на защиту интересов отдельных лиц на территории Российской Федерации, отдельных субъектов, муниципальных образований. При наступлении страхового случая предусмотрены выплаты после подтверждения фактов с помощью соответствующей документации. Закон об обязательном медстраховании в РФ от 29 ноября 2011 года под номером 326-Ф3 (в редакции 28 декабря 2013) расписывает в подробностях все права и обязательства сторон.

Цели и задачи

Среди целей медицинского страхования выделяется несколько аспектов:

• гарантирование каждому гражданину получения необходимой помощи;
• исключение любого дефицита за счёт вливаний;
• обеспечение медучреждению, работникам всех затрат на материалы и труд в соответствии с качеством и объёмами выполненной работы.

Задачами подобной практики являются такие факторы:

• устранение монополии из центра в плане распределения средств и создание системы субъектов, отвечающих за обеспечение медсервисом во всех регионах страны на равных условиях и с одинаково высоким качеством;
• обеспечение равномерного участия в системе медицинского страхования всех субъектов медицины вне зависимости от формы собственности;
• защита интересов получателей медицинского сервиса через традиционную систему – посредничество между учреждениями и пациентами;
• усиление ответственности и возрождение здоровой конкуренции между врачами;
• оптимизация механизма на основе экономической мотивации работника и получателя услуг.

Впоследствии страховая система позволяет сократить уровень обращений по надуманному поводу – только реально нуждающиеся получают обслуживание. Сущность помощи в этом виде исключает злоупотребления.

Субъекты страхования в здравоохранении

Выделяются следующие субъекты, задействованные в системе:

• лица, получающие обслуживание;
• страховщики;
• федфонд (ФОМС).

Страхователи трудоспособного населения включают в свой перечень индивидуальных предпринимателей, организации и других физлиц, не признаваемых предпринимателями. В число участников входят страховые медорганизации, терфонды и другие заведения, занимающиеся соответствующей деятельностью. Для тех, кто не работает, страховку осуществляют органы исполнительной власти РФ в регионах, которые отвечают за подобные выплаты. Сущность этого подхода состоит в том, чтобы нуждающиеся получили всю помощь.

Виды медстрахования

Предусмотрены две подсистемы, различающиеся по назначению – государственная и добровольная. Сущность первой – доступно лечение большинства болезней, попасть на приём можно лишь по записи или в живой очереди. Выбор больницы недоступен, а госпитализация обязательна. Финансируется за счет страховых взносов россиян.

В случае с добровольной страховкой перечень болезней оговаривается на этапе заключения договора, владелец полиса имеет приоритет перед остальными в очереди и возможность самостоятельно выбрать учреждения. Оплачивается из кармана страхователя.

В рамках ОМС сервис предоставляется в соответствии с базовыми программами, принятыми на территории определённых регионов. Средства поступают из целевых платежей разных категорий страхователей, а процедура финансирования осуществляется безвозвратно.

Важно! Согласно ст. 41 Конституции РФ, каждый гражданин имеет право на получение медпомощи в объёме, достаточном для сохранения жизнедеятельности.

За бюджетный счёт предусмотрены следующие виды помощи:

• скорая помощь по вызову (оказывается станциями медпомощи);
• стационарное и поликлиническое лечение (в том числе – диспансерное);
• протезирование на льготных условиях;
• помощь при наличии врождённых аномалий и отклонений в развитии;
• профилактика заболеваний с использованием вакцинации.

Для получения данного типа страхования требуется заключить договор с указанием всех сторон и условий. Так, процедура предусмотрена как для отдельных пациентов, так и для целых групп людей. Проводится анкетирование, призванное определить группы:

• I – полностью здоровые (нет никаких хронических заболеваний или отклонений);
• II – лица с хроническими заболеваниями без обострений в течение двух лет;
• III – люди с одним или несколькими заболеваниями и инвалиды II и III группы.

Есть ограничения на осуществление страхования по причине наличия инвалидности первой группы, заболевания СПИДом или состоянии на учёте в различных диспансерах и при госпитализации.

Подробнее история медицинского страхования рассмотрена нами ранее. Рекомендуем ознакомиться.

Делитесь материалом в соцсетях через ссылку или репост, ставьте лайки. Задавайте вопросы специалисту портала, если надо уточнить отдельные детали через соответствующую форму.