Образец история болезни по ревматизму

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ

Зав. кафедрой профессор x

Преподаватель доцент x

История болезни

Диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени, II рентгенологическая стадия, функциональные нарушения I.

Начало курации: 21. 02. 2003.

Окончание курации: 26.02. 2003.

Возраст 47 лет

ПолМужской

Национальность русский

Обраование среднее

Профессия мельник

Дата поступления 18.02.03г.

Домашний адресx

Диагноз, с которым был направлен в клинику:Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени.

Предварительный диагноз: Ревматоидный артрит: полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени, II рентгенологическая стадия, функциональные нарушения I.

Клинический диагноз: Ревматоидный артрит: полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени, II рентгенологическая стадия, функциональные нарушения I.

На момент курации: жалобы на слабые боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, болевое ограничение подвижности и слабое повышение температуры кожи над этими суставами. Отмечается хруст в этих суставах при движении; их припухлость; утреннюю скованность до обеда; общую слабость.

При поступлении: ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, которые возникают не только при движении, но и в покое; выраженное болевое ограничение подвижности и повышение температуры кожи над этими суставами. Отмечается хруст в этих суставах при движении; их припухлость; утреннюю скованность до обеда; общую слабость; потерю аппетита, головокружения.

Анамнез настоящего заболевания:

( Anamnes morbi)

Считает себя больным с 1999 года, когда впервые возникла резкая боль в левом лучезапястном и пястно-фаланговых суставах обеих рук, непродолжительная скованность в этих суставах, отмечал общее недомогание. Возникновение боли связывает с условиями труда – постоянное переохлаждение и сырость. Был госпитализирован в ЦРБ Асекеевского р-на, где был поставлен диагноз ревматоидного артрита. После 2-хнедельного лечения ( диклофенак, дозировку указать не может) боли стихли. После выписки из клиники стал замечать, что суставы стали реагировать на изменение погоды, а боли возникают весной и осенью. Весной 2000 г. появилась припухлость и боль плечевых и коленных суставах. Областной поликлиникой был направлен в ОКБ, где был назначен преднизолон таб. в течение одного месяца, физиотерапевтическое лечение. Боли в суставах исчезли, увеличилась подвижность. Весной 2001г. был направлен на курортное лечение в санаторий г.Пятигорска. 18.02.03г. повторно госпитализирован в ревматологическое отделение ОКБ, в связи с обострением заболевания: ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, которые возникают не только при движении, но и в покое; выраженное болевое ограничение подвижности и повышение температуры кожи над этими суставами. Отмечается хруст в этих суставах при движении; их припухлость; утреннюю скованность до обеда; общую слабость; потерю аппетита, головокружения.

Анамнез жизни:

(Anamnes vitae)

Родился в ***, третьим ребёнком в семье, рос и развивался соответственно возрасту. Не отставал от сверстников в физическом и умственном развитии. В школу пошёл с 7-ми лет, учился удовлетворительно, физкультурой занимался в основной группе. По окончании школы был призван в армию на флот. Женат, имеет одного ребёнка (дочь). Детские заболевания (корь, краснуха, скарлатина, дифтерия) отрицает. Отмечает наследственную предрасположенность к заболеваниям суставов: у матери были суставные боли. Есть реакция на введение никотиновой кислоты – кожная сыпь, язвы на слизистых оболочках. Туберкулез, гепатит, малярию, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий не было. За пределы области последние 6 месяцев не выезжал. Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет в ограниченных количествах. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное.

Настоящее состояние

(Status preasens)

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное, больной контакту доступен. Телосложение нормостеническое. Внешний вид больного соответствует возрасту и полу. Рост 164 см, вес 64 кг. Кожа сухая, чистая, окраска кожных покровов бледная, эластичность кожи сохранена, видимые слизистые розовые, влажные. Ограничение движения в лучезапястных, пястно-фаланговых, плечевых, коленных суставах. Синовиты лучезапястных, пястно-фаланговых суставов обеих рук: припухлость, повышение температуры кожи над областью сустава, болезненность при пальпации. Сыпи, расчёсов, петехий, рубцов нет. Оволосение по мужскому типу. Волосы секутся. Ногтевые пластинки правильной формы, ногти ломкие, ногтевые пластинки не слоятся. Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Отёков, акроцианоза нет.

Осмотр по системам органов:

Система органов дыхания

Нос не деформирован, дыхание через нос, свободное. Грудная клетка цилиндрической формы, ключицы на одном уровне, ход рёбер косо вниз, межрёберные промежутки не выбухают и не западают. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, проводят голосовое дрожание. Частота дыхания 16 в минуту. Перкуторно над лёгочными полями ясный лёгочный звук. Локальных изменений звука нет. Данные топографической перкуссии: высота стояния верхушек лёгких - спереди – 3 см. с обеих сторон, сзади – на уровне остистого отростка 7-ого шейного позвонка. Ширина полей Кернига 5 см с обеих сторон. Подвижность нижнего края лёгких по среднеключичной линии 5 см. с обеих сторон. Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет.

Нижние границы лёгких.

Правое Ориентиры Левое

6-ое межреберье парастернальная линия

6-ое межреберье срединно-ключичная линия

7-ое межреберье передне-подмышечная линия 7-ое межреберье

8-ое межреберье средне-подмышечная линия 8-ое -\-\-\-\\-\-\\\-\

9-ое межреберье задне-подмышечная линия 9-ое -\-\-\-\-\-\-\-\

10-ое межреберье лопаточная линия 10-ое -\-\-\-\-\\-\-\-

11-ое межреберье паравертебральная линия 11-ое -\-\-\-\\-\-\-\

Сердечно-сосудистая система

Область сердца не изменена. Патологической пульсации сосудов нет. Цианоза, периферических отёков, одышки нет.

Пульс ритмичный, артериальное давление на правой руке 110/70 мм. рт. ст., на левой 110/70 мм. рт. ст. Пульсация сосудов нижних конечностей симметричная, хорошая. Верхушечный толчок в V межреберье слева, кнутри от l. medioclavicularis sinistra на 1 см, шириной 1,5 см, умеренной силы и высоты.

Границы относительной сердечной тупости:

ПРАВАЯ

ЛЕВАЯ

2 межреберье – по краю грудины

2-ое межреберье – край грудины

3-е межреберье - 1см кнаружи от правого края грудины

3-е межреберье - 1см от края грудины влево

4-ое межреберье - 1,5 см кнаружи от правого края грудины

4-ое межреберье –1,5 см от края

правого грудины влево

5 –ое межреберье –2 см от края грудины влево

Границы абсолютной сердечной тупости

Правая – 4-ое межреберье 1 см. от грудины слева .

Левая - 5-ое межреберье 2,5 см от грудины слева.

Верхняя – по верхнему краю 4 -ого ребра по парастернальной линии

Система органов пищеварения

Губы розового цвета. Слизистая ротовой полости чистая, влажная, розовая. Язык влажный, слегка обложен белым налётом у корня. Живот обычной формы и величины, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Асцита и висцероптоза нет. Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного цилиндра, шириной 2 см., безболезненная. Слепая кишка пальпируется в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2 см. ниже пупка в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная. Край печени ровный, эластической консистенции, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10 х 8 х 7 см. Пальпация точек желчного пузыря безболезненна. Стул, со слов больного, оформленный, один раз в сутки.

Мочевыделительная система

Почки не пальпируются. Точки почек и мочевыводящих путей безболезненны. Болевых ощущений при поколачивании по поясничной области нет. Моча светло-жёлтого цвета, прозрачная. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки. Суточный диурез около 1200 мл. Ночью не мочится.

Система органов кроветворения

На коже кровоизлияний, геморрагической сыпи нет. Слизистые оболочки бледно – розового цвета. Лимфатические узлы не увеличены. Селезёнка не пальпируется; перкуторно определяется с IX по XI ребро по l. axillaris media sinistra. Поколачивание над плоскими костями безболезненно.

Размеры селезёнки по Курлову: поперечник 4 см., длинник 6 см.

Эндокринная система

Рост 164 см., вес 64 кг. Волосяной покров соответствует полу. Общее развитие соответствует возрасту. Лицо округлой формы, бледное. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. При осмотре контуры шеи ровные. Щитовидная железа не увеличена. Тремор рук, языка, век отсутствует.

Костно-мышечная система Ограничение движения в лучезапястных, пястно-фаланговых, плечевых, коленных суставах. Отмечается хруст в этих суставах при движении; утренняя скованность до обеда. Синовиты лучезапястных, пястно-фаланговых суставов обеих рук: припухлость, повышение температуры кожи над областью сустава, болезненность при пальпации.

Центральная нервная система

Больной контактен, эмоционально лабилен. Речь внятная, внимание сохранено. Болевая чувствительность не снижена. Парезов и параличей нет. Интеллект средний. Бессонница за счет выраженных болей в суставах. К заболеванию больной относится адекватно, легко вступает в контакт. Пульс 62 в минуту. Мышечная сила соответствует возрасту. Потоотделение при физической нагрузке. Патологических симптомов нет.

Лабораторно-инструментальные исследования:

Диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени, II рентгенологическая стадия, функциональные нарушения I.

Начало курации: 21. 02. 2003. Окончание курации: 26.02. 2003. Куратор: x

Дата поступления: 18.02.03г.

Домашний адрес: x история болезнь диагноз анамнез

Диагноз, с которым был направлен в клинику: Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени.

Жалобы: На момент курации: жалобы на слабые боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, болевое ограничение подвижности и слабое повышение температуры кожи над этими суставами. Отмечается хруст в этих суставах при движении; их припухлость; утреннюю скованность до обеда; общую слабость. При поступлении: ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, которые возникают не только при движении, но и в покое; выраженное болевое ограничение подвижности и повышение температуры кожи над этими суставами. Отмечается хруст в этих суставах при движении; их припухлость; утреннюю скованность до обеда; общую слабость; потерю аппетита, головокружения.

Анамнез настоящего заболевания: (Anamnes morbi) Считает себя больным с 1999 года, когда впервые возникла резкая боль в левом лучезапястном и пястно-фаланговых суставах обеих рук, непродолжительная скованность в этих суставах, отмечал общее недомогание. Возникновение боли связывает с условиями труда — постоянное переохлаждение и сырость. Был госпитализирован в ЦРБ Асекеевского р-на, где был поставлен диагноз ревматоидного артрита. После 2-хнедельного лечения (диклофенак, дозировку указать не может) боли стихли. После выписки из клиники стал замечать, что суставы стали реагировать на изменение погоды, а боли возникают весной и осенью. Весной 2000 г. появилась припухлость и боль плечевых и коленных суставах. Областной поликлиникой был направлен в ОКБ, где был назначен преднизолон таб. в течение одного месяца, физиотерапевтическое лечение. Боли в суставах исчезли, увеличилась подвижность. Весной 2001г. был направлен на курортное лечение в санаторий г.Пятигорска. 18.02.03г. повторно госпитализирован в ревматологическое отделение ОКБ, в связи с обострением заболевания: ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, которые возникают не только при движении, но и в покое; выраженное болевое ограничение подвижности и повышение температуры кожи над этими суставами. Отмечается хруст в этих суставах при движении; их припухлость; утреннюю скованность до обеда; общую слабость; потерю аппетита, головокружения.

Анамнез жизни: (Anamnes vitae) Родился в ***, третьим ребёнком в семье, рос и развивался соответственно возрасту. Не отставал от сверстников в физическом и умственном развитии. В школу пошёл с 7-ми лет, учился удовлетворительно, физкультурой занимался в основной группе. По окончании школы был призван в армию на флот. Женат, имеет одного ребёнка (дочь). Детские заболевания (корь, краснуха, скарлатина, дифтерия) отрицает. Отмечает наследственную предрасположенность к заболеваниям суставов: у матери были суставные боли. Есть реакция на введение никотиновой кислоты — кожная сыпь, язвы на слизистых оболочках. Туберкулез, гепатит, малярию, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий не было. За пределы области последние 6 месяцев не выезжал. Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет в ограниченных количествах. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное.

Настоящее состояние (Status preasens) Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное, больной контакту доступен. Телосложение нормостеническое. Внешний вид больного соответствует возрасту и полу. Рост 164 см, вес 64 кг. Кожа сухая, чистая, окраска кожных покровов бледная, эластичность кожи сохранена, видимые слизистые розовые, влажные. Ограничение движения в лучезапястных, пястно-фаланговых, плечевых, коленных суставах. Синовиты лучезапястных, пястно-фаланговых суставов обеих рук: припухлость, повышение температуры кожи над областью сустава, болезненность при пальпации. Сыпи, расчёсов, петехий, рубцов нет. Оволосение по мужскому типу. Волосы секутся. Ногтевые пластинки правильной формы, ногти ломкие, ногтевые пластинки не слоятся. Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Отёков, акроцианоза нет. Осмотр по системам органов:

Система органов дыхания: Нос не деформирован, дыхание через нос, свободное. Грудная клетка цилиндрической формы, ключицы на одном уровне, ход рёбер косо вниз, межрёберные промежутки не выбухают и не западают. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, проводят голосовое дрожание. Частота дыхания 16 в минуту. Перкуторно над лёгочными полями ясный лёгочный звук. Локальных изменений звука нет. Данные топографической перкуссии: высота стояния верхушек лёгких — спереди — 3 см. с обеих сторон, сзади — на уровне остистого отростка 7-ого шейного позвонка. Ширина полей Кернига 5 см с обеих сторон. Подвижность нижнего края лёгких по среднеключичной линии 5 см. с обеих сторон. Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет. Нижние границы лёгких. Правое Ориентиры Левое 6-ое межреберье парастернальная линия 6-ое межреберье срединно-ключичная линия 7-ое межреберье передне-подмышечная линия 7-ое межреберье 8-ое межреберье средне-подмышечная линия 8-ое -\-\-\-\\-\-\\\-\ 9-ое межреберье задне-подмышечная линия 9-ое -\-\-\-\-\-\-\-\ 10-ое межреберье лопаточная линия 10-ое -\-\-\-\-\\-\-\- 11-ое межреберье паравертебральная линия 11-ое -\-\-\-\\-\-\-\

Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Патологической пульсации сосудов нет. Цианоза, периферических отёков, одышки нет. Пульс ритмичный, артериальное давление на правой руке 110/70 мм. рт. ст., на левой 110/70 мм. рт. ст. Пульсация сосудов нижних конечностей симметричная, хорошая. Верхушечный толчок в V межреберье слева, кнутри от l. medioclavicularis sinistra на 1 см, шириной 1,5 см, умеренной силы и высоты. Границы относительной сердечной тупости: ПРАВАЯ ЛЕВАЯ 2 межреберье — по краю грудины 2-ое межреберье — край грудины 3-е межреберье — 1см кнаружи от правого края грудины 3-е межреберье — 1см от края грудины влево 4-ое межреберье — 1,5 см кнаружи от правого края грудины 4-ое межреберье -1,5 см от края правого грудины влево 5 -ое межреберье -2 см от края грудины влево Границы абсолютной сердечной тупости Правая — 4-ое межреберье 1 см. от грудины слева. Левая — 5-ое межреберье 2,5 см от грудины слева. Верхняя — по верхнему краю 4 -ого ребра по парастернальной линии.

Система органов пищеварения. Губы розового цвета. Слизистая ротовой полости чистая, влажная, розовая. Язык влажный, слегка обложен белым налётом у корня. Живот обычной формы и величины, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Асцита и висцероптоза нет. Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного цилиндра, шириной 2 см., безболезненная. Слепая кишка пальпируется в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2 см. ниже пупка в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная. Край печени ровный, эластической консистенции, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10 х 8 х 7 см. Пальпация точек желчного пузыря безболезненна. Стул, со слов больного, оформленный, один раз в сутки.

Мочевыделительная система: Почки не пальпируются. Точки почек и мочевыводящих путей безболезненны. Болевых ощущений при поколачивании по поясничной области нет. Моча светло-жёлтого цвета, прозрачная. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки. Суточный диурез около 1200 мл. Ночью не мочится.

Система органов кроветворения: На коже кровоизлияний, геморрагической сыпи нет. Слизистые оболочки бледно — розового цвета. Лимфатические узлы не увеличены. Селезёнка не пальпируется; перкуторно определяется с IX по XI ребро по l. axillaris media sinistra. Поколачивание над плоскими костями безболезненно. Размеры селезёнки по Курлову: поперечник 4 см., длинник 6 см.

Эндокринная система: Рост 164 см., вес 64 кг. Волосяной покров соответствует полу. Общее развитие соответствует возрасту. Лицо округлой формы, бледное. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. При осмотре контуры шеи ровные. Щитовидная железа не увеличена. Тремор рук, языка, век отсутствует.

Костно-мышечная система: Ограничение движения в лучезапястных, пястно-фаланговых, плечевых, коленных суставах. Отмечается хруст в этих суставах при движении; утренняя скованность до обеда. Синовиты лучезапястных, пястно-фаланговых суставов обеих рук: припухлость, повышение температуры кожи над областью сустава, болезненность при пальпации.

Центральная нервная система: Больной контактен, эмоционально лабилен. Речь внятная, внимание сохранено. Болевая чувствительность не снижена. Парезов и параличей нет. Интеллект средний. Бессонница за счет выраженных болей в суставах. К заболеванию больной относится адекватно, легко вступает в контакт. Пульс 62 в минуту. Мышечная сила соответствует возрасту. Потоотделение при физической нагрузке. Патологических симптомов нет. болезнь диагноз анамнез ревматоидный артрит

Лабораторно-инструментальные исследования: ОАК: показатели 18 февраля 2003 28 февраля 2003 норма эритроциты 4,46*10 /л 4,66*10 /л 4,0 — 5,0*10 /л гемоглобин 131г/л 119г/л 130 — 160г/л цветной показатель 0,88 0,85 0,85 — 1,05 лейкоциты 5,3*10 /л 6,0*10 /л 4,0-7,0 /л Палочко ядерн. 3% 3% 2 — 4% Сегменто ядерн. 86% 85% 40 — 70% Моноциты 4% 5% 2 — 8% Эозинофилы 0,50% 0,5% 0-1% Тромбоциты 400*10 /л 219*10 /л 180 — 320*10 /л СОЭ 32мм/ч 30мм/ч 1 -15мм/ч

Заключение: ускоренная СОЭ. ОАМ: показатели 18 февраля 2003 норма цвет светло-желтая светло-желтая плотность 1014 1004 — 1024 клетки эпителия 0-1 в п/з 0-3 в п/з лейкоциты 0-1 в п/з до 4 в п/з эритроциты отсутствуют 0-1 в п/з реакция слабокислая нейтр-слабокислая белок отсутствуют до 0,033%

Заключение: в пределах нормы. Биохимический анализ крови: 16.04.02г. общий белок 79 г/л норма: 65 г/л альбумины 47% норма: 50-70% глобулины 35% норма:20-30% фибриноген 15,000мг/л норма: 10,000мг/л мочевина 4,56 норма: общий билирубин 13,9 норма: АлАТ 0,05 норма: до 0,42 АсАт 0,020

Заключение: диспротеинемия: гипоальбуминемия, гиперглобулинемия; повышенное содержание фибриногена. Иммунологическое исследование: 18.02.03г. ревматоидный фактор — слабоположительный (+) С реактивный белок — слабоположительный (+) Рентгенологическое исследование: 21.02.03г. На предоставленных снимках обеих кистей в прямой проекции отмечается диффузный остеопороз, кистевидные просветления в головках средних пальцев пястных костей, мелких костей запястья, сужены суставные щели в лучезапястных суставах, больше слева. Контуры суставных поверхностей нечеткие. Заключение: ревматоидный артрит II стадия.

Клинический диагноз и обоснование

обоснование: утренняя скованность до обеда лучезапястных, пястно-фаланговых, плечевых, коленных суставов; артрит более трех суставов; артрит суставов кисти; симметричный артрит- области лучезапястных, пястно-фаланговых, плечевых, коленных суставов имеют припухание периартикулярных мягких тканей; наличие ревматоидного фактора в сыворотке крови; рентгенологические изменения:на снимках обеих кистей в прямой проекции отмечается диффузный остеопороз, кистевидные просветления в головках средних пальцев пястных костей, мелких костей запястья, сужены суставные щели в лучезапястных суставах, больше слева, контуры суставных поверхностей нечеткие.
Серопозитивный , т.к. в сыворотке крови обнаруживается ревматоидный фактор
На медленно прогрессирующее течение указывают данные анамнеза заболевания и рентгенологического исследования: за время течения заболевания (3 года) не обнаруживается значительной деформации поврежденных суставов, в процесс были вовлечены 2 новых сустава (плечевой, коленный).
За IIстепень активности (среднюю) следующие признаки: боли в суставах не только при движениях, но и в покое, скованность продолжается до полудня, выраженное болевое ограничение подвижности в суставах, умеренные стабильные экссудативные явления. Гипертермия кожи над пораженными суставами умеренная. СОЭ — повышена до 32мм/ч (норма= 15мм/ч), диспротеинемия: альбумины крови — 47% при норме=50-70%, количество глобулинов — увеличено до 35% (норма=20-30%). Ревматоидный фактор — сл. положительный (+); С — реактивный белок — сл. положительный (+).
IIрентгенологическая стадия определяется по данным рентгенологического обследования: На предоставленных снимках обеих кистей в прямой проекции отмечается диффузный остеопороз, кистевидные просветления в головках средних пальцев пястных костей, мелких костей запястья, сужены суставные щели в лучезапястных суставах, больше слева. Контуры суставных поверхностей нечеткие.
Функциональные нарушения I- незначительное ограничение движений в суставах, ощущение скованности по утрам; профессиональная пригодность сохранена, но несколько ограничена.

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

История болезни: Ревматизм возвратный, непрерывно-рецидивирующий, суставная форма, активная фаза первой степени. Узловатая эритема

Ф.И.О.:
Возраст:
Профессия:
Место жительства:
Дата поступления в клинику:

Жалобы.
Жалобы при поступлении: боли в локтевых и коленных суставах, боли в левой части грудной клетки, общая слабость.
Жалобы при осмотре: не предъявляет.

Anamnesis morbi:
Заболевание началось в возрасте семи лет, когда после перенесенной ангины появились боли в суставах, сопровождавшиеся их отеком и невозможностью движений. На основании клинических и лабораторных данных врачом детской поликлиники был поставлен диагноз ревматизма, назначено лечение, впоследствии - бициллиновая профилактика. Поражения сердца обнаружено не было. В дальнейшем в среднем два раза в год происходили обострения ревматического процесса, проявлявшиеся болями в суставах рук, отеками их. В течение последних полутора лет на коже голеней и рук стали появляться округлые узелки диаметром до 1 сантиметра, вначале болезненные и гиперемированные, со слов больной вскрывающиеся с отхождением вязкого содержимого. Под влиянием лечения узелки веачале становились безболезненными, а затем исчезали. Настоящее ухудшение началось 19 ноября 1998 года, когда на фоне общей слабости возникли боли в суставах и неприятные ощущения в области сердца, впоследствии перешедшие в болевые. В связи с данными симптомами бригадой “Скорой помощи” была стационирована в ГКБ №63.

Anamnesis vitae.
Росла и развивалась нормально. Наследственность не отягощена. В школу пошла в 7 лет, в ум-ственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Перенесла в детстве несколько ангин, скарлатину.
Больная страдает аллергическим дерматозом кожи лица, в сентябре 1998 года перенесла операцию по удалению фурункула кожи лица. Имеется непереносимость пенициллина и никотиновой кислоты.
Употребление алкоголя, курение отрицает.
Эпидемиологический анамнез: туберкулез, гепатит, тифы, малярию, дизентерию и венерические забо-левания отрицает. Операций с переливанием крови не было. Контакта с ВИЧ-инфицированными не имела.
Гинекологический анамнез: Беременности:Роды:Аборты = 2:1:1 (аборт по медицинским показаниям - неразвившаяся беременность). Страдает хламидиозом в течение последних двух лет. В 1998 году боль-ной был поставлен диагноз хронического сальпингоофорита и фиброзно-кистозной мастопатии.

Status praesens
Общий осмотр
Состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Температура тела - 36,6. Питание нормальное, рост 163 см, вес 56 кг.
Кожа чистая, умеренной влажности, бледно-розовой окраски. На передней поверхности голеней имеются округлые уплотнения диаметром до 1 сантиметра, при пальпации безболезненные, кожа над ними не гиперемирована. Акроцианоза нет. Отеков нет.
Волосы густые, сухие, блестящие, не секутся. Тип оволосения соответствует полу и возрасту. Ногти розового цвета, плоские, без деформаций.
Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета.
Околоушные, подчелюстные лимфатические узлы пальпируются, безболезненные, мягкие, по-движные. Остальные группы лимфатических узлов (затылочные, надключичные, подключичные, куби-тальные, подмышечные, паховые, подколенные) при пальпации не определяются.
Мышечная система развита умеренно, тонус и сила мышц ослаблены, одинаковы с обеих сто-рон. Гиперкинетических расстройств не выявлено. При пальпации мышцы безболезненны.
Изменений размеров и формы костей туловища при осмотре не выявлено. Болезненность при поколачивании по костям отсутствует.
Суставы правильной формы, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезнен-ные. Деформаций, припухлостей суставов нет. При пальпации болезненности в суставах не отмечается. Периартикулярные зоны суставов без изменений, за исключением области коленных и голеностопных суставов, где отмечаются округлые уплотнения диаметром до 1 сантиметра, безболезненные, твердые.
Состояние позвоночного столба без патологических изменений. Лордоз в шейном и пояснич-ном отделе и кифоз в грудном и крестцово-копчиковом отделах выражены умеренно. Имеется небольшой сколиоз вправо грудного отдела позвоночника. Пальпация позвонков и перкуссия остистых отростков позвонков безболезненные.

Осмотр органов дыхания
Частота дыхания - 18 в минуту.
Форма грудной клетки нормостеническая.
Дыхание ритмичное, правильное. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания участия не принимают.
Носовое дыхание не затруднено. Болей в области гортани в покое и при разговоре нет. Носовых кровотечений, патологических выделений из носа нет.
Отставания половины грудной клетки при дыхании нет.
Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная.
Голосовое дрожание проводится над всей поверхностью легких.
Перкуторный звук ясный легочный по всей поверхности грудной клетки.

Нижние границы лёгких
Топографические
линии слева справа
окологрудинная 6 межреберье —
среднеключичная 7 межреберье —
передняя подмышечная 8 ребро 8 межреберье
средняя подмышечная 9 ребро 9 межреберье
задняя подмышечная 10 ребро 10 ребро
лопаточная 11 ребро 11 ребро
околопозвоночная остистый отросток 11 груд-ного позвонка остистый отросток 11 груд-ного позвонка

Аускультация легких: дыхание везикулярное по всей поверхности грудной клетки, хрипов нет. Побоч-ные дыхательные шумы не выслушиваются.

Осмотр органов кровообращения
Пульс - 85 ударов в минуту. Пульс на магистральных артериях конечностей не ослаблен.
Артериальное давление - 120/80 мм.рт.ст.
Область сердца при осмотре не изменена.
Сердечный горб, сердечный толчок, эктопическая пульсация отсутствуют.
Верхушечный толчок на 1 см влево от среднеключичной линии в пятом межреберье.
Тоны сердца приглушенные, шумов нет. При аускультации крупных артерий шумов нет.

Перкуссия сердца
Границы относительной сердечной тупости
граница местонахождение
правая на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
верхняя на 4 ребре у левого края грудины
левая на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье

Границы абсолютной сердечной тупости
граница местонахождение
правая у левого края грудины в 4 межреберье
верхняя у левого края грудины на 4 ребре
левая на 2 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье

Осмотр органов пищеварения и гепатобилиарной системы
Губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая.
Язык влажный, не обложен.
Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений.
Полость рта санирована, запаха изо рта нет. Патологических высыпаний на слизистой рта не видно.
Миндалины за небные дужки не выступают.
Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
Патологических отрыжки, изжоги не отмечала.
Живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания участвует. Кожные по-кровы живота обычной окраски. Коллатералей на передней и боковых поверхностях брюшной стенки нет.
Поверхностная пальпация живота безболезненная, мягкая, ненапряженная, диастаза прямых мышц живота нет. Грыжевых выпячиваний не отмечается. Видимой перистальтики нет.
Симптомы Щёткина - Блюмберга, Менделя отрицательные.
Данные глубокой методической скользящей пальпации по Образцову - Стражеско - Василенко:
1. Сигмовидная кишка: ширина 3 см, плотная, гладкая, безболезненная, смещаемая на 3-5 см, не перистальтирует, не урчит.
2. Слепая кишка : диаметр 4 см, умеренной плотности с гладкой поверхностью, безболезненна, смещается на 1 см, не перистальтирует, урчит при пальпации.
Остальные части кишечника не пальпируются.
При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. Признаков нахождения свободной жидкости нет.
При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы.
Размеры печени по Курлову: 9 х 8 х 7 см.
Сосудистые звёздочки на коже отсутствуют, ксантом и ксантелазм нет, симптома печеноч-ных ладоней нет. Кожный зуд отсутствует.
Желчный пузырь не пальпируется.
Симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси – Георгиевского, Василенко – отрицательные.
Болезненности в области проекции поджелудочной железы нет. Точка Дежардена, зона Шоффара при пальпации безболезненны.

Осмотр органов мочевыделения
Дизурических расстройств нет.
Выбухания, гиперемии в поясничной области нет.
Почки не пальпируются. Болезненность в мочеточниковых точках отсутствует.
Мочевой пузырь над лоном не пальпируется, перкуторно не определяется.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Осмотр органов системы кроветворения
Перкуторно определяется длинник селезенки между 9 и 11 ребрами. Размер селезенки - 9 на 5 см. Селезёнка не пальпируется.
При поколачивании по костям болезненности не определяется. Повышенной кровоточивости, гематом на коже нет.

Осмотр эндокринной системы
Щитовидная железа не увеличена, мягкая, подвижная.
Симптомы Грефе, Мебиуса, Кохера, Дальримпля, Жоффруа, Штельвага отрицательные. Экзо-фтальма нет, ретробульбарная резистентность не определяется.
Симптомов гипокальциемии (поражения паращитовидных желез - Хвостека и Труссо) нет.

Нервно-психическая сфера
Патологии черепно - мозговых нервов и периферической нервной системы не выявлено.
Больная ориентирована в пространстве, времени и собственной личности, контактна, эмоци-онально лабильна, ипохондрична. Уровень интеллекта не снижен. Память сохранна.

Предварительный диагноз.
На основании данных анамнеза (начало заболевания в семь лет после перенесенной ангины с симптомами болей в суставах, сопровождавшихся их отеком и невозможностью движений, поставлен-ный диагноз ревматизма в детской поликлинике, периодические обострения, узловатая эритема), осмотра (на передней поверхности голеней имеются округлые уплотнения диаметром до 1 сантиметра, при пальпации безболезненные, кожа над ними не гиперемирована) можно поставить диагноз:

Ревматизм возвратный, непрерывно-рецидивирующий, суставная форма, активная фаза 1 степе-ни. Узловатая эритема.

Лабораторно – инструментальные методы исследования:

Клинический анализ крови.
Показатели и значения Норма Оценка
Hb – 127 г/л 120,0—140,0 г/л Соответствует норме
Эритроциты – 3.8*1012/л 3,9—4,7*1012/л Несколько меньше нормы
Лейкоциты – 5.4*109/л 4,0—9,0*109/л Соответствует норме
Миелоциты - отс. -- Соответствует норме
Метамиелоциты - отс. -- Соответствует норме
Палочкоядерные – 2% 1—6% Соответствует норме
Сегментоядерные – 65% 47—72% Соответствует норме
Лимфоциты – 24% 19—37% Соответствует норме
Моноциты – 8% 3-11% Соответствует норме
Базофилы – 0%
0—1% Соответствует норме
Эозинофилы – 1% 0,5—5% Соответствует норме
СОЭ – 16 мм/ч 2—15% Несколько больше нормы
Биохимический анализ крови.
Показатели и значения Норма Оценка
Общий белок 75 г/л 66-87 г/л Соответствует норме
Мочевина 2.7 ммоль/л ммоль/л
Билирубин общий - 12.28 ммоль/л ммоль/л
Глюкоза - 3.2 ммоль/л 3.3-6.6 ммоль/л Соответствует норме
Серомукоид - 0.11 мг/л 0-0.22 мг/л Соответствует норме
С-реактивный белок - отс. -- Соответствует норме
АЛТ - 6.5 нмоль/л*с 0-31нмоль/л*с Соответствует норме
АСТ - 15.0 нмоль/л*с 0-31нмоль/л*с Соответствует норме

Общий анализ мочи.
Цвет соломенно - желтый
Прозрачность - полная
Относительная плотность 1,019
Реакция - кислая
Белок - следы
Глюкоза - отсутствует
Кетоновые тела - нет
Реакция на кровь отрицательная
Эпителий: небольшое количество плоского эпителия в поле зрения
Лейкоциты 0-2 в поле зрения

Рентгенологическое исследование грудной клетки:
Отмечается сколиоз грудного отдела позвоночника вправо. Легочные поля без патологии. Серд-це не увеличено, нормальной конфигурации.

Клинический диагноз:
Ревматизм возвратный, непрерывно-рецидивирующий, суставная форма, активная фаза 1 степе-ни. Узловатая эритема.

Обоснование клинического диагноза:
Ревматизм - так как имеются необходимые диагностические критерии ревматизма: узловатая эритема, полиартрит, предшествующий ревматизм, артралгии, повышение СОЭ (в данном случае 2 больших критерия и 3 малых).
Возвратный - так как отмечалось несколько приступов процесса в анамнезе.
Непрерывно-рецидивирующий - так как процесс продолжается уже более 20 лет с периодическими ре-цидивами (в детстве до 2 раз в год, в настоящее время реже).
Суставная форма - так как поражены суставы, а поражения сердца нет.
Активная фаза - так как имеются признаки активности процесса: узловатая эритема, полиартрит, повы-шение СОЭ.
1 степени - так как лабораторные показатели изменены незначительно, также достаточно слабо выраже-на и клиника.
Узловатая эритема - так как по данным осмотра на передней поверхности голеней имеются округлые уплотнения диаметром до 1 сантиметра, при пальпации безболезненные. В анамнезе также отмечались подобные уплотнения, болезненные и гиперемированные, причем болезненность и гиперемия исчезали после противоревматического лечения.

Дифференциальная диагностика:
Данное заболевание необходимо дифференцировать с ревматоидным артритом, деформирующим остеоартрозом, а также с артритом при системной красной волчанке.
От ревматоидного артрита это заболевание отличается тем, что имеется ревматизм в анамнезе, отсутствуют деструктивные изменения суставов, несмотря на большую длительность процесса, нет де-формаций суставов, нет атрофии межкостных мышц кисти, которая будет при ревматоидном артрите. Также отмечается быстрое и бесследное исчезновение симптомов полиартрита при противоревматиче-ском лечении (в анамнезе), чего не бывает при ревматоидном артрите.
От деформирующего остеоартроза это заболевание отличается отсутствием деформаций суставов при условии достаточной давности заболевания - 23 года, быстрым и бесследным исчезновением симптомов полиартрита при лечении, чего не бывает при деформирующем остеоартрозе.
От системной красной волчанки это заболевание отличается тем, что у больной имеется ревма-тический анамнез, отмечается быстрое и бесследное исчезновение симптомов полиартрита при проти-воревматическом лечении, чего не отмечается при системной красной волчанке. Также отсутствует симптом “бабочки”, нет поражения почек, несмотря на большую давность заболевания. Также в крови отсутствуют LE-клетки, нет антинуклеарного фактора, характерных для системной красной волчанки.

Лечение
Лечение данного случая:
1. Вегетарианская диета, исключение из рациона шоколада и других аллергенных продуктов (так как при ревматизме имеет место аутоиммунный процесс, и употребление аллергенных продуктов может осложнить течение болезни).
2. Щадящий режим, исключение переохлаждений и стрессовых нагрузок (чтобы не вызвать нового обострения аутоиммунного процесса, которое может из-за этого произойти).
3. Лекарственная терапия:
• Индометацин 70 мг/сут (3 табл., по 1 табл. 3 раза в день) - для купирования и профилактики аутоиммунного воспаления, которое имеет место при ревматизме. В случае плохой переносимости индометацина или возникновения токсических эффектов со стороны почек - заменить Вольтареном 70 г/сут (3 табл., по 1 табл. 3 раза в день) - он хотя и имеет менее выраженный эффект, но зато менее токсичный. Принимать постоянно до полной ликвидации ревматического процесса.
• Делагил 70 г/сут (3 табл., по 1 табл. 3 раза в день) - также обладает эффектом купирования и профилактики аутоиммунного воспаления. Необходимо принимать под контролем окулиста, так как этот препарат накапливается в хрусталике и может вызвать его помутнение. Принимать постоянно до полной ликвидации ревматического процесса, спустя год после начала приема уменьшить дозу наполовину.
• Феназепам 0.0005 г (1 табл.) на ночь - для улучшения сна вследствие эмоциональной лабильно-сти.
• Азафен 0.025 г (1 табл.) 2 раза в день - для уменьшения эмоциональной лабильности, нормали-зации нервно-психического состояния.
• Аскорутин по 1 табл. 3 раза в день - для улучшения микроциркуляции, профилактики и лечения поражений капилляров (при аутоиммунном ревматическом воспалении происходит поражение микроциркуляторного русла).
4. Необходимо предписать проходить бициллиновую профилактику в поликлинике по месту жительства по схеме 2 раза в год до полной ликвидации ревматического процесса, но не дольше 5 лет после перенесенной атаки ревматизма.

Прогноз
Прогноз для жизни благоприятный, так как при отсутствии грубых поражений сердца ревматизм не приводит к сколько-нибудь жизненно опасным осложнениям. Прогноз для выздоровления сомнительный, так как при переходе ревматизма в непрерывно-рецидивирующую форму (что произошло у данной больной) ожидать полного выздоровления не приходится.

Особенность данного случая:
Основными особенностями данного случая являются наличие узловатой эритемы - крайне редкого признака ревматического процесса, являющейся одним из больших диагностических критериев ревматизма, а также отсутствие поражения сердца при условии начала ревматического процесса в детском возрасте, что также встречается крайне редко (обычно у детей ревматизм проявляется ревмокардитом, а у взрослых - поражением суставов, а тут обратная ситуация).

Читайте также: