Неспецифические рефлекторно мышечные синдромы

Болевые мышечно-дистонические синдромы вертеброгенного, висцерогенного и артрогенного происхождения чрезвычайно распространены среди населения, а их медико-биологическая значимость подтверждается исследованиями ряда авторов [4, 17].

В последние 30 - 40 лет при изучении болевых рефлекторно-мышечных синдромов у больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и связанных с ним систем внимание исследователей было преимущественно сосредоточено на совершенствовании методов нозологической диагностики, а также на оценке тяжести и определении прогноза отдельных патологических состояний. В этой связи было описано значительное число симптомов и синдромов, диапазон которых простирается от изолированных изменений мышечного тонуса в пределах 1 - 2 сегментов позвоночника [19] до глобальных дезорганизаций двигательного стереотипа [2, 6, 16, 21].

Лишь сравнительно недавно было замечено, что самая разнообразная патология мышечно-скелетной системы и внутренних органов часто проявляться весьма близкими закономерностями перераспределениями тонуса скелетных мышц [15, 3, 5, 21]. Однако, имеющиеся по этому поводу сообщения крайне противоречивы и существенно отличаются друг от друга по своему клинико-патогенетическому обоснованию.

Проведённое нами изучение подобных проявлений у 314 больных при функциональной патологии двигательной системы (под этим термином мы подразумеваем рефлекторные дистонические нарушения со стороны скелетных мышц любой этиологии, при отсутствии клинически актуальных органических поражений ЦНС) показало, что их набор весьма ограничен [10].

Найденные клинические феномены получили название неспецифических рефлекторно-мышечных синдромов (НРМС) и были определены как закономерное перераспределение мышечного тонуса на туловище и конечностях, возникающее в ответ на раздражение рецепторов мышечно-скелетной системы и связанных с ней структур патоморфологическим субстратом, независимо от его локализации, а также степени патогенного влияния, и влекущее за собой вторичные патобиомеханические и сенсорно-альгические расстройства.

При обосновании концептуальных моделей НРМС мы исходили из представлений классической нейрофизиологии, полагая, что в основе большинства миодистонических проявлений лежит весьма ограниченный набор двигательных заготовок (матриц), являющихся продуктом деятельности низовых спинально-стволовых отделов ЦНС. Клинические сопоставления позволили предположить, что наиболее типичные рефлекторные проявления подобного рода имеют отношение к синергиям стояния и ходьбы.

Известно, что нейронная организация диагонально-квадрипедальной локомоция животных и наиболее общие закономерности ортостатической синергии человека связаны с деятельностью среднего мозга [1]. Многообразие моторики верхней конечности может быть обеспечено всего лишь шестью основными двигательными синергиями. Четыре из них происходят от локомоторной функции и имеют среднемозговое происхождение, а две других возникли как собственно-мануальные в связи с обеспечением захвата предмета и поднесения его ко рту, их верховное представительство находится в премоторных зонах лобного мозга [7].

Многочисленные электрофизиологические исследования также подтверждают, что у больных с клиническими проявлениями остеохондроза позвоночника имеются признаки преимущественного повышения функциональной активности продолговатого и среднего мозга, а также диэнцефальной области [11].

Для объективизации пространственно-топографических особенностей НРМС нами проводилось визуально-пальпаторная диагностика, многоканальное электромиографическое (ЭМГ) и ультразвуковое исследование (УЗИ).

Пальпация позволяет изучить асимметрию мышечного тонуса, болезненность мягких тканей, а также уточнить локализацию триггерных точек (ТТ). Она проводилась методом ладонного обхватывания, пальцевого надавливания или мышечной перкуссии сначала в положении лежа на животе, а затем - на спине, обязательным условием являлось соблюдение нейтральной позиции головы. Очевидно, что наиболее выраженные миофасциальные изменения соответствуют эпицентру патологических проявлений, выявление же напряжения мышц и ТТ выше и ниже этого места нередко оказывается полной неожиданностью для пациента.

Двухстороннее ЭМГ-исследование наиболее крупных мышц туловища и конечностей осуществлялось с помощью электроэнцефалографа в условиях покоя и при раздражении триггерных точек (ТТ).

Рис. 1. Топография синдрома патологической стабилизации ортостатической синергии

1 – икроножная мышца; 2 – наружная широкая мышца бедра; 3 – средняя и малая ягодичные мышцы; 4 – выпрямитель позвоночника; 5 – трапециевидная мышца; 6 – разгибатели шеи и головы; 7 – длинный разгибатель пальцев и передняя большеберцовая мышца; 8 – ишиокруральная мускулатура (двуглавая мышца бедра, полусухожильная и полуперепончатая мышцы); 9 – мышцы живота; 10 – поясничная многораздельная мышца; 11 – передняя зубчатая мышца; 12 – большая и малая грудные мышцы; 13 – лестничные мышцы.

При вовлечении мышц с 1-6 диагностируется патологическая стабилизация разгибательной постуральной синергии, а с 1-13 – патологическая стабилизация полной ортостатической синергии.

Для проведения УЗИ каждая конечность по окружности была условно поделена в соответствии с часовым циферблатом на 12 равных зон. Предплечье и голень подразделялись по длине на 3 части, а по глубине – на 3 слоя; плечо и бедро – соответственно на 2 части и 2 слоя. Сонография мышц выполнялась в пределах каждого из выделенных сегментов и слоёв путём перемещения сканера вокруг верхних и нижних конечностей. Локализацию гиперэхогенных патологических изменений отмечали в соответствующей ячейке полей ввода программы, которая по особому алгоритму вычисляла вероятность заинтересованности того или иного НРМС в процентах [14].

Наиболее распространенным оказался синдром патологической стабилизации ортостатической синергии (64.33 % от числа обследованных больных). Его клиника характеризуется преимущественно гомолатеральной субъективной и объективной симптоматикой. Выделено две разновидности синдрома: в 38.22 % наблюдалось одностороннее повышение тонуса всей постуральной мускулатуры туловища и нижней конечности (рис. 1) за счет одновременного усиления активности как сгибателей, так и разгибателей (полная ортостатическая синергия); в 26.11 % преобладал тонус только разгибательных мышц тела (разгибательная постуральная синергия).

Синдром патологической стабилизации локомоторной синергии встречается почти в 2 раза реже предыдущего НРМС (35,67 % от числа обследованных больных) и характеризуется отчетливыми диагонально-контрлатеральными зависимостями клинической симптоматики. Различается два его варианта: полный и парциальный. Полный вариант локомоторной синергии (19.43 %), состоит из двух фрагментов - флексорной и экстензорной диагоналей, а парциальный – только лишь из одной экстензорной диагонали (рис. 2).

Рис. 2. Топография синдрома патологической стабилизации локомоторной синрегии

1 – гомолатеральная икроножная мышца; 2 – гомолатеральная наружная широкая мышца бедра; 3 – гомолатеральные средняя и малая ягодичные мышцы; 4 – гомолатеральный выпрямитель позвоночника в поясничном и нижнегрудном отделах; 5 – контрлатеральная трапециевидная мышца; 6 –контрлатеральные разгибатели шеи и головы; 7 – контрлатеральные длинный разгибатель пальцев и передняя большеберцовая мышца; 8 – контрлатеральная ишиокруральная мускулатура (двуглавая мышца бедра, полусухожильная и полуперепончатая мышцы); 9 – контрлатеральные мышцы нижнего квадранта живота; 10 – гомолатеральные мышцы верхнего квадранта живота; 11 – гомолатеральная передняя зубчатая мышца; 12 – гомолатеральные большая и малая грудные мышцы; 13 – гомолатеральные лестничные мышцы.

При вовлечении мышц с 1-6 диагностируется синдром патологической стабилизации экстензорной диагонали локомоторной синергии, а с 1-13 – синдром патологической стабилизации полной локомоторной синергии.

При синдроме патологической стабилизации разгибательно-приводяще-пронаторной синергии руки (60.51 % от числа обследованных больных) все клинические признаки приурочены к региону плечевого пояса и верхней конечности. Определяется преимущественная заинтересованность верхних фиксаторов лопатки, внутренних ротаторов и аддукторов плеча, а также трицепса и круглого пронатора. Двуглавая мышца плеча и большинство мышц предплечья в этой синергической реакции принимают незначительное участие (рис. 3). Почти у 99% обследованных больных данному синдрому сопутствовали НРМС туловища. При сочетании с ортостатической синергией эта связь носит гомолатеральный характер, а с локомоторной - контрлатеральный.

Рис. 3. Топография неспецифического рефлекторно мышечного синдрома разгибательно-приводяще-пронаторной синергии руки (основные мышцы)

1 – верхняя часть трапециевидной мышцы; 2 – большая и малая круглые мышцы; 3 – трёхглавая мышца плеча; 4 – большая и малая грудные мышцы; 5 – передняя зубчатая мышца; 6 – лестничные мышцы; 7 – круглый пронатор; 8 – плечелучевая мышца; 9 – локтевой разгибатель кисти.

Рис. 4. Пример типичного расположения триггерных точек при синдроме патологической стабилизации разгибательной диагонали локомоторной синергии

Анализ материала не обнаружил существенных индивидуальных различий среди выделенных НРМС по половозрастному и нозологическому признакам, характеру и локализации ведущего патоморфологического субстрата, типу неврологического синдрома остеохондроза позвоночника, сопутствующим заболеваниям, направлению вертебральных деформаций или степени выраженности клинических проявлений.

Некоторые черты синдрома патологической стабилизации синергии руки можно усмотреть в выделяемом V. Janda [21] верхним перекрестном синдроме. Я.Ю. Попелянский [15] указывает на патогенетические связи синдрома плечелопаточного периартроза с контрактурой Вернике-Манна и децеребрационной ригидностью. K. Lewit [21] видит причину функциональной патологии шеи, а также плечевого пояса и руки в нарушении акта захватывания предмета и приближения его к лицу.

Очевидно, что выделяемые синдромы мало пригодны для нозологической диагностики, однако они могут с успехом использоваться в качестве своеобразных алгоритмов, регламентирующих порядок целенаправленного применения самого широкого спектра лечебно-реабилитационных мероприятий. Этот принцип был апробирован нами на примере точечного массажа, мануальной терапии, лечебно-медикаментозных блокад, чрескожной электронейростимуляции (ЧЭНС) и лечебной гимнастики.

Основная задача реабилитационных мероприятий заключалась в купировании болевого синдрома и релаксации мышечных групп, имеющих отношение к клинически актуальным на момент обследования НРМС. Считалось, что нет необходимости воздействовать на все заинтересованные структуры опорно-двигательного аппарата, достаточно обработать лишь наиболее доступные экстеро- и проприоцептивные рефлексогенные зоны, расположенные в проекции данной синергии. В случаях сочетания НРМС туловища и руки, первые считались более приоритетными. При этом основное внимание уделялось экстензорной постуральной синергии и экстензорной диагонали локомоторной синергии. Все лечебные мероприятия проводились в направлении от дистальных отделов к проксимальным.

С помощью массажа обнаруженная ТТ обрабатывалась в течение 1-2 минут круговыми разминающими движениями, при этом совершенно не обязательно добиваться полного исчезновения её болезненности, вполне достаточно, чтобы боль уменьшилась на 15-20 %. Если выраженная гиперальгезия ТТ все же сохраняется, ее локализацию отмечают фломастером и переходят к следующему участку тела. Массаж рефлексогенных зон дополнялся манипуляциями на позвоночнике, которые вначале выполнялись на максимальном удалении от основного патоморфологического субстрата. При этом толчковые смещения или ротация в позвоночно-двигательных сегментах проводились в противоположном направлении от предварительно релаксированных мышц.

Помеченные ранее ТТ пунктировались инъекционной иглой. Обычно в них вводился локальный анестетик с добавлением алфлутопа, а в случае выраженных проявлений нейроостеофиброза - лидазы. У большой группы больных ТТ инактивировались методом пневмодеструкции с введением газов [12] или осмотерапии с введением гиперосмотического раствора [9]. Чтобы уменьшить количество инъекций, перед пунктированием очередной ТТ, проводилась ее повторная пальпация, если выяснилось, что ТТ потеряла свою клиническую актуальность - ее пропускали (рис 5).

Рис. 5. Пример последовательности пунктирования триггерных точек по ходу заинтересованного НРМС

А-Б – линия контрактильности, соответствующая заинтересованным пучкам длинной малоберцовой мышцы. В-Г – линия контрактильности, соответствующая заинтересованным пучкам наружной широкой мышцы бедра и волокнам илиотибиального тракта. Триггерные точки, лежащие вдоль линий контрактильности (выделены чёрной заливкой) подлежат инактивированию в первую очередь. На триггерные точки, лежащие в стороне от линий контрактильности (выделены более светлой заливкой) воздействовать не обязательно.

Перед пунктированием очередной точки, проводится ее повторная пальпация, если выяснялось, что она потеряла свою клиническую актуальность - ее пропускают.

В принципе воздействовать на ТТ в пределах миотатической цепи можно и другими физическими методами: КВЧ-, лазеро- и светодиодной терапией, точечным ультразвуком и т.д.).

При наличии соответствующих мотиваций больным предлагались оригинальные комплексы лечебной гимнастики. Ее приемы были разработаны на основе использования различных синкинетических движений. В острый период заболевания применялись упражнения, направленные на мышечную релаксацию, а во время ремиссии - на укрепление мышечного корсета [8]. Исходя из наших представлений о патогенетических механизмах формирования ТТ и НРМС [13], с целью деавтоматизации двигательных актов, всем пациентам рекомендовались любые приятные для них виды нестереотипной двигательной активности (танцы, аэробика, гимнастика ушу и т.д.).

В среднем, курс лечения состоял из 5 сеансов продолжительностью по 60 минут, обычно они повторялись с интервалом через день.

Согласно данным многоканальной ЭМГ уже после однократной процедуры в состоянии покоя у больных наблюдались признаки торможения наиболее патогенетически значимых компонентов НРМС. После завершения курса лечения все выявленные патологические стереотипы мышечной активности разрушались.

Нейрофизиологические исследования свидетельствуют, что проведенные терапевтические мероприятия способствуют общему падению активности спинальных мотонейронов (уменьшение показателя Нmax/Мmax*100% на 9,51%), по данным исследования соматосенсорных вызванных потенциалов наблюдалось облегчение проведения импульсов по афферентным системам медиальной петли, таламуса и таламо-кортикальной радиации [11].

В большинстве случаев (67,19 %) удалось достигнуть практически полного клинического выздоровления, в 21,48 % - значительного улучшения, в 5,47 % - улучшение и лишь в 5.86 % случаев констатировалось отсутствие эффекта от лечения. Существенных различий по результатам лечения в группах больных с различными НРМС не отмечалось.

Таким образом, неспецифических рефлекторно-мышечных синдромы стволового уровня, представляющих собой строго ограниченный набор вариантов генерализованного перераспределения мышечного тонуса на туловище и конечностях. Наиболее перспективно их использование в сфере реабилитации и профилактики в качестве алгоритмической основы, регламентирующей порядок целенаправленного использования различных лечебных методов (точечный массаж, мануальная терапия, лечебно-медикаментозные блокады, ЧЭНС, лечебная гимнастика и т.д.).

Мы полагаем, что ТТ и другие миофасциальные изменения, характеризующие клинически актуальные НРМС, являются периферическими генераторами патологических детерминантных систем, формирующихся в пределах стволовых статико-локомоторных центров, а их купирование способствует ослаблению альго-тонических проявлений.

Резюме. Комплексное обследование 314 больных с патологией позвоночника и крупных суставов позволило выделить 3 неспецифических рефлекторно-мышечных синдрома (синдром патологической стабилизации ортостатической синергии, синдром патологической стабилизации локомоторной синергии и синдром стабилизации разгибательно-приводяще-пронаторной синергии руки), реализованных в результате формирования патологических очагов возбуждения в стволовых отделах головного мозга. Выделенные синдромы могут с успехом использоваться в качестве своеобразных алгоритмов, регламентирующих порядок целенаправленного применения самого широкого спектра лечебно-реабилитационных мероприятий (массаж, физиотерапия, лечебная гимнастика).

Ключевые слова: боль, мышечный спазм, реабилитация, патологическая физиология.

Summary. Comprehensive survey of 314 patients with pathology of the spine and joints of large possible to distinguish three nonspecific reflex muscle syndrome (syndrome pathological orthostatic stabilization synergies, pathological syndrome stabilize locomotor synergy and pathological syndrome stabilization extensor-adductor-pronatsionnory synergy ) implemented by forming pathological lesions in the excitation of the brain stem. Isolated syndrome can be successfully used as a sort of algorithms that regulate the order guides purposeful application of a wide range of treatment and rehabilitation (massage, physiotherapy, physical therapy) .

Keywords : pain, muscle spasm, rehabilitation, pathological physiology.

Контактная информация. 654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, 5, НГИУВ.

… в ряде случаев, независимо от характера или локализации первичного процесса, реализуются близкие по своей структуре неспецифические тонические установки.

Типичным проявлением заинтересованности в ответной реакции на вертебральную патологию спинного мозга (в частности, его сегментарного аппарата) является дистония сегментарных мышц, что проявляется патологической подвижностью (нестабильностью) позвоночных двигательных сегментов. О заинтересованности стволового (рубрального) уровня центральной нервной системы у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника свидетельствует факт выявления таких типовых патофизиологических феноменов, как неспецифические рефлекторно-мышечные синдромы, клинические особенности которых мы и рассмотрим более подробно. Типичным проявлением заинтересованности подкоркового уровня регуляции тонуса предположительно являются трехплоскостные (спиральные) деформации позвоночника и альтернирующий характер функциональных блоков, случаи гомолатерального ишиальгического сколиоза, а также выявление мышечно-тонических синдромов на туловище и конечностях, подчиняющихся нелинейным (спиральным) закономерностям.

Основными неспецифическими рефлекторно-мышечными синдромами являются:

синдром патологической стабилизации ортостатической синергии – данный синдром диагностируют при наличии пальпаторного преобладания напряжения и/или болезненности на одной из сторон тела, соответственно икроножной, латеральной головки четырехглавой, большой приводящей мышце бедра, средней ягодичной, поясничной многораздельной, выпрямителя позвоночника, нижних и верхних отделов трапециевидной мышцы и при визуально определяемом одностороннем утолщении паравертебрального мышечного валика в положении совпадения саггитальной плоскости головы со срединной осью туловища;

синдром патологической стабилизации локомоторной синергии – данный синдром диагностируют при наличии пальпаторного преобладания напряжения и/или болезненности икроножной мышцы, латеральной головки четырехглавой мышцы бедра, средней ягодичной мышцы и пояснично-грудного отдела выпрямителя позвоночника с одной стороны, а также напряжения и/или болезненности трапециевидной мышцы и разгибателей шеи и головы с другой стороны и при визуально определяемом утолщении паравертебрального мышечного валика с одной стороны в положении совпадения саггитальной плоскости головы со срединной осью туловища;

варианты синдром патологической стабилизации локомоторной синергии: (1) полная локомоторная синергия, которая состоит из двух фрагментов - флексорной и экстензорной диагоналей; (2) парциальная локомоторная синергия, при которой наблюдается изолированное проявление лишь наиболее значимой экстензорной диагонали (гомолатеральные m. triceps surae, m. vastus lateralis, m. gluteus medius, pars lumborum m. erector spinae и контрлатеральные pars thoracicus m. erector spinae, m. trapezius pars superior et inferior, mm. erector cervicis et capitis);

синдром патологической стабилизации разгибательно-приводяще-пронаторной синергии руки – данный синдром диагностируют при наличии пальпаторного преобладания напряжения и/или болезненности верхней части трапециевидной мышцы, большой и малой грудных, лестничных, круглых, подостной, передней зубчатой мышц, трехглавой мышцы плеча, длинного разгибателя пальцев и плечелучевой мышцы и при наличии в положении стоя визуально заметных приподнимания ипсилатерального надплечья, сглаженности надключичной ямки, симптома крыловидной лопатки, наклона головы в эту же сторону и ее ротации в противоположную сторону.

Следует указать на то, что вышеописанные неспецифические рефлекторно-мышечные синдромы туловища, как самостоятельно, так и в сочетании с неспецифическим рефлекторно-мышечным синдромом руки диагностируются с помощью несложных клинических приемов, а именно расспрос, осмотр, пальпация. При расспросе обращают внимание на диагонально-контрлатеральныйи или ипсилатеральный характер альгических проявлений. Осмотр осуществляют в положении пациента стоя с осмотром его спереди, сбоку и сзади, а также в положении лежа на спине и лежа на животе. В заключении проводится пальпация, являющаяся наиболее важным этапом объективного исследования и позволяющая изучить асимметрию мышечного тонуса, болезненность мягких тканей, а также уточнить локализацию триггерных точек. Она проводится сначала в положении лежа на животе, а затем - на спине, обязательно соблюдение нейтральной позиции головы.

К.Б. Петров
Кафедра лечебной физкультуры, физиотерапии и курортологии Новокузнецкого института усовершенствования врачей, Новокузнецк, Россия

NONSPECIFIC REFLEX-MUSCULAR SYNDROMES

K.B. Petrov
Faculty of medical physical culture, physiotherapy and resort medicine, Novokuznetsk institute after degree training of the doctors. Novokuznetsk, Russia

Болевые мышечно-дистонические синдромы вертеброгенного, висцерогенного и артрогенного происхождения чрезвычайно распространены среди населения. Их медико-биологическая значимость подтверждается исследованиями ряда авторов [7,9,10,12,21,22,27, 28,33].

Сравнительно недавно было замечено, что самая разнообразная патология мышечно-скелетной системы и внутренних органов часто проявляться весьма близкими закономерностями перераспределениями тонуса скелетных мышц [30,6,13,14,19,36,31]. Однако, имеющиеся по этому поводу сообщения крайне противоречивы и существенно отличаются друг от друга по своему клинико-патогенетическому обоснованию.

Цель настоящей работы заключалось в изучении наиболее общих закономерностей мышечно-тонических расстройств при функциональной патологии двигательной системы и обосновании их практического использования. При этом мы исходили из представлений классической нейрофизиологии, полагая, что в основе большинства миодистонических проявлений лежит весьма ограниченный набор двигательных заготовок (матриц), являющихся продуктом деятельности низовых спинально-стволовых отделов центральной нервной системы (ЦНС), имеющих отношение к синергиям стояния и ходьбы [20,4,3].

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Клиническое изучение неспецифических рефлекторно-мышечных синдромов (НРМС) осуществлено у 314 больных.

Для объективизации пространственно-топографических особенностей НРМС у 45 больных было предпринято многоканальное электромиографическое (ЭМГ) исследование наиболее актуальных мышц в условиях покоя и при раздражении триггерных точек (ТТ).

Изучение спинальных механизмов НРМС проводилось у 98 больных с функциональной патологией двигательной системы на основе стандартного анализа порога, амплитуды, латентности, "кривых рекрутирования" (Нтекущее/Мmax*100%) и "кривых восстановления" (Н2/Н1max*100%), Н-рефлекса [8,2] на электромиографе. Участие церебральных отделов мозга в патогенезе НРМС изучалось у 17 больных остеохондрозом позвоночника при помощи методики исследования коротколатентных соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) на аппарате "Neuromatic-2000" [11].

Воздействие НРМС на устойчивость тела в условиях вертикальной статики исследовалось при помощи стабилографа оригинальной конструкции [23] у 112 больных.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая характеристика НРМС.

Наиболее распространенным оказался синдром патологической стабилизации ортостатической синергии (64.33 % от числа обследованных больных). Его клиника характеризуется преимущественно гомолатеральной субъективной и объективной симптоматикой. Выделено две разновидности синдрома: в 38.22 % наблюдалось одностороннее повышение тонуса всей постуральной мускулатуры за счет одновременного усиления активности как сгибателей, так и разгибателей (полная ортостатическая синергия); в 26.11 % преобладал тонус только разгибательных (m.

Синдром патологической стабилизации локомоторной синергии встречается почти в 2 раза реже предыдущего НРМС (35.67 % от числа обследованных больных) и характеризуется отчетливыми диагонально-контрлатеральными зависимостями клинической симптоматики. Различается два его варианта: полная локомоторная синергия (19.43 %) состоит из двух фрагментов - флексорной и экстензорной диагоналей.

Самостоятельное проявление наиболее значимой экстензорной диагонали (гомолатеральные m. trictps surae, m. vastus lateralis, m. gluteus medius, pars lumborum m. erector spinae и контрлатеральные pars thoracicus m. erector spinae, m. trapezius pars superior et inferior, mm. erector cervicis et capitis) наблюдалось в 16.24 %. Изолированной стабилизации флексорной диагонали (контрлатеральные m. tibialis fnterior, mm. ichiocruralis, mm. multifidi pars lumborum, m obliquus externus abdominis и гомолатеральные m obliquus internus abdominis, mm. pectohalis maior et minor, mm. scaleni) в нашем материале не было.

В случаях синдрома патологической стабилизации разгибательно-приводяще-пронаторной синергии руки (60.51 % от числа обследованных больных) все клинические признаки приурочены к региону плечевого пояса и верхней конечности. Определяется преимущественная заинтересованность верхних фиксаторов лопатки, внутренних ротаторов и аддукторов плеча, а также трицепса и круглого пронатора. Двухглавая мышца плеча и большинство мышц предплечья в этой синергической реакции принимают незначительное участие. Почти в 90 % случаев данному синдрому сопутствовали НРМС туловища.

Наиболее распространенными причинами клинического полиморфизма НРМС служат корешковые компрессии, висцеро-моторные влияния и "астенические" состояния у тяжело и длительно болеющих субъектов. В процессе лечения стабилизированная синергия может заменяться другой, прежде менее актуальной синергией.

Анализ материала не обнаружил существенных индивидуальных различий среди выделенных НРМС по поло-возрастному и нозологическому признакам, характеру и локализации ведущего патоморфологического субстрата, типу неврологического синдрома остеохондроза позвоночника, сопутствующим заболеваниям, направлению вертебральных деформаций или степени выраженности клинических проявлений. Тем не менее, удалось установить, что поясничному остеохондрозу несколько чаще сопутствовал синдром стабилизации ортостатической синергии (41 %).

В изученной литературе мы не нашли клинических аналогов вышеописанным синдромам. Весьма отдаленными прототипами синдрома ортостатической синергии могут служить представления В.П. Веселовского [6] о "миофиксации" пораженного отдела позвоночника совокупностью тонических рефлексов; данные J. Dvorak и V. Dvorak [34] о преимущественно гомолатеральной тонизации постуральной мускулатуры тела при экспериментальной ирритации различных позвоночно-двигательных сегментов; мнение К. Левит [19,36] о том, что одной из главных функций туловища и шеи является статика, а при ее нарушении происходит преимущественно односторонняя перегрузка практически всех постуральных мышц.

С синдромом патологической стабилизации локомоторной синергии созвучны представления некоторых специалистов по мануальной медицине и прикладной кинезиологии [34,36,37], считающих одной из причин "функциональной патологии" двигательной системы и "реактивных мышечных расстройств" нарушения походки.

Некоторые черты синдрома патологической стабилизации синергии руки можно усмотреть в выделенном V. Janda [36,19] верхнем перекрестном синдроме. Я.Ю. Попелянский с соавт. [29] указывают на патогенетические связи синдрома плечелопаточного периартроза с контрактурой Вернике-Манна и децеребрационной ригидностью. К. Левит [19,36] видит причину функциональной патологии шеи, плечевого пояса и руки нарушении акта захватывания предмета и приближения его к лицу.

Нейрофизиологическая характеристика НРМС. В обследуемом контингенте больных средняя латентность Н-рефлекса соответствовала 33.92 + 0.44 mc, при стимуляции большеберцового нерва ипсилатерально НРМС она была достоверно короче на 0.75 mc, что свидетельствует об участие в обеспечении данных синдромов быстропроводящих толстых низкопороговых афферентов.

По данным исследования "кривых рекрутирования Н-рефлекса", особенность синдрома локомоторной синергии заключается в торможении низкопороговых мотонейронов (40 - 100 V), которые напротив играют ведущую роль в оформлении синдрома стабилизации синергии руки (60 V). Наиболее полимодальным оказался синдром ортостатической синергии, характеризующийся повышением активности низко(60 - 75 V) и среднепороговых (300 V) мотонейронов.

По данным исследования "кривых восстановления Н-рефлекса", ипсилатерально НРМС выявлено ослабление тормозящего влияния интернейронов спинного мозга. В случаях синдромов ортостатической синергии и синергии руки эти проявления особенно выражены (отсутствие периодов ранней и поздней депрессии этих кривых, соответственно межимпульсным интервалам в 50-100 mc и 250-450 mc). Кроме того, при них отмечается более значительное усиление спинальных и супрасегментарных активирующих влияний (выраженность периода промежуточного облегчения в 150-200 mc).

Читайте также: