Научные статьи по лечению остеоартроза
Сочетанное лечение больных при обострении остеоартроза в амбулаторных условиях, включающее нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП) и инъекционную форму хондроитина сульфата (ХС) продемонстрировало клинически значимое снижение выраженности боли
Оценена эффективность нового европейского хондропротектора в комбинированной терапии остеоартроза (ОА) различной локализации I–II стадии. В исследование были включены 358 больных с ОА коленных и тазобедренных суставов, а также полиостеоартрозом. Согласно
В статье представлены основные подходы к диагностике и лечению таких заболеваний костно-мышечной системы, как остеоартроз, боль в спине, периартикулярная патология. Отражены принципы нелекарственной и медикаментозной терапии.
Охроноз — синдром, наблюдающийся при алкаптонурии, проявляющийся окрашиванием соединительной ткани в коричневый или сине-черный цвет полимерами гомогентизиновой кислоты. Накопление пигмента приводит к развитию вторичных артропатий. Представлен случай набл
Изучена динамика функции коленных суставов у больных гонартрозом преимущественно II–III стадии с помощью клинических тестов, визуально-аналоговой шкалы интенсивности боли и индекса WOMAC.
Факторами риска развития варикозной болезни (ВБ) нижних конечностей у пациенток с остеоартрозом (ОА) коленных суставов могут являться отягощенная по ВБ нижних конечностей наследственность и дисплазия соединительной ткани. Наличие ВБ нижних конечностей с у
Рассмотрены патофизиология болевого синдрома при остеоартрозе и подходы к терапии с применением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Описаны клиническая эффективность и безопасность применения нимесулида для лечения боли при остеоартрозе.
Рассмотрены подходы к патогенетической терапии остеоартроза с применением препаратов, хорошо изученных в ходе клинических исследований и обладающих доказанной безопасностью длительного применения.
Представлены данные о механизмах антиартрозного действия хондроитина сульфата и глюкозамина, а также протеинового стандартизованного экстракта из морских организмов. Сделан вывод о возможности оптимизации лечения остеоартроза при комплексном применении пр
Развитие первичного остеоартроза тесно связано с избыточной массой тела. Представлены результаты исследования эффективности коррекции массы тела при лечении пациентов с первичным остеоартрозом.
Представлены последние рекомендации по ведению больных остеоартрозм коленных суставов в реальной клинической практике. Рекомендации обосновывают необходимость мультимодального подхода к лечению остеоартроза, пошаговую очередность применения всех имеющихся
Изучены эффективность, переносимость и безопасность внутрисуставного введения гиалуроновой кислоты у больных с остеоартрозом коленных суставов.
Диацереин и хондроитина сульфат, по сравнению с глюкозамина сульфатом, оказывают более стойкий и выраженный эффект при терапии остеоартроза суставов кистей. Терапия хондроитина сульфатом и глюкозамина сульфатом, в сравнении с диацереином, характеризуется
Представлены современные подходы к терапии пациентов с остеоартрозом, предусматривающие применение нестероидных противовоспалительных препаратов, имеющих различные формы — инъекционные и пероральные, а также медленнодействующих симптоматических препаратов
Показано, что применение комбинированного препарата хондроитина сульфата и глюкозамина гидрохлорида эффективно в лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний крупных суставов и позвоночника, как в комплексе с нестероидными противовоспалительными препа
С целью оптимизации клинической диагностики миогенных и артрогенных болевых синдромов лица было проведено обследование и лечение 300 пациентов. Предложены последовательность диагностических мероприятий, принципы оказания неотложной помощи, проведение план
Изучена клиническая эффективность эторикоксиба. Оценивалось влияние препарата на активность воспалительного процесса и показатели иммунного статуса больных остеоартрозом коленных суставов по сравнению с другими широко применяемыми нестероидными противовос
Установлена семейная агрегация гипермобильности суставов с различным типом наследования. Выявлены клинические особенности, тяжесть течения остеоартроза на фоне гипермобильности суставов. Предложена модель прогноза риска возникновения остеоартроза у лиц с
Такой уровень физической активности позволяет снизить риск инвалидизации на 85%. Это меньше 10 минут в день — достаточно пройти пешком одну автобусную остановку.
Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия) 2013-2017
Общая информация
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению остеоартроза
Клинические рекомендации "Остеоартрит" прошли общественную экспертизу, согласованны и утверждены 5 октября 2013 г., на заседании Пленума правления АРР, проведенного совместно с профильной комиссией МЗ РФ по специальности "ревматология". (Президент АРР, академик РАН - Е.Л.Насонов)
ОА - гетерогеннаягруппа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц.
МКБ-10: М15–М19 Артрозы
Аббревиатура: ОА - остеоартроз
Классификация
Выделяют две основные формы остеоартроза: первичный (идиопатический) и вторичный, возникающий на фоне различных заболеваний.
| Первичный (идиопатический) | Локализованный (поражение менее 3 суставов) - Суставы кистей - Суставы стоп - Коленные суставы - Тазобедренные суставы - Позвоночник - Другие суставы Генерализованный (поражение 3 групп суставов и более) - Эрозивный |
| Вторичный | - Посттравматический - Врождённые, приобретённые, эндемические заболевания (болезнь Пертеса, синдром гипермобильности и др.) |
Диагностика
Диагностика
Диагноз ОА устанавливается на основании жалоб и анамнестических данных больного, клинико-инструментального исследования и исключения других заболеваний. Важным фактором диагностики является тщательный сбор анамнеза, позволяющий выделить определенные причины (факторы риска) развития ОА.
Факторы риска, связанные с развитием ОА
| Факторы | Описание |
| Системные | Возраст |
| Пол | |
| Раса | |
| Гормональный статус | |
| Генетические факторы | |
| Минеральная плотность кости | |
| Витамин Д | |
| Локальные | Предшествующее повреждение сустава |
| Слабость мышц | |
| Неправильная ось сустава | |
| Гипермобильность | |
| Внешние факторы | Ожирение |
| Избыточная нагрузка суставов | |
| Спортивная физическая нагрузка | |
| Профессиональные факторы |
Клиническая картина
Чаще в процесс вовлекаются суставы, подвергающиеся большой нагрузке (коленные, тазобедренные), мелкие суставы кистей (дистальные и проксимальные межфаланговые суставы, первый пястно-запястный сустав) и позвоночник. Большое значение имеет поражение тазобедренных и коленных суставов, являющееся основной причиной снижения качества жизни и инвалидизации больных, страдающих ОА.
Клиническая картина ОА включает три основных симптома: боль, крепитацию и увеличение объёмов суставов.
Ведущий клинический признак ОА - боль в суставах, продолжающаяся большинство дней предыдущего месяца. Причины суставных болей многочисленны. Они не связаны с поражением собственно хряща (он лишён нервных окончаний), а определяются изменениями в:
- субхондральной кости – усиление костной резорбции на ранних стадиях заболевания, отек костного мозга, рост остеофитов;
- синовиальной оболочке, связанными с воспалением;
- околосуставных тканях - повреждение связок, мышечный спазм, бурсит, растяжение капсулы сустава;
- психоэмоциональной сфере и др.
В отличие от воспалительных заболеваний суставов внесуставные проявления при ОА не наблюдают.
Патогномоничных для ОА лабораторных признаков не существует. Тем не менее, лабораторные исследования следует проводить в целях:
- Дифференциального диагноза (при ОА отсутствуют воспалительные изменения в клиническом анализе крови, не обнаруживают РФ, концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови соответствует норме).
- Перед началом лечения (общий анализ крови и мочи, креатинин сыворотки крови, сывороточные трансаминазы) с целью выявления возможных противопоказаний для назначения ЛС.
- Для выявления воспаления необходимо исследовать СОЭ и С-реактивный протеин. Умеренное повышение характерно для вторичного синовита на фоне ОА. Выраженное повышение свидетельствует о другом заболевании.
- Исследование синовиальной жидкости следует проводить только при наличии синовита в целях дифференциального диагноза. Для ОА характерен невоспалительный характер синовиальной жидкости: прозрачная или слегка мутная, вязкая, с концентрацией лейкоцитов менее 2000/мм3.
Инструментальные исследования
Рентгенологическое исследование — наиболее достоверный метод диагностики ОА, который выявляет сужение суставной щели, краевые остеофиты и заострение мыщелков большеберцовой кости, субхондральный склероз.
При подозрении на ОА коленных суставов рентгеновский снимок делается в передне-задней и боковой проекциях в положении стоя, для исследования пателло-феморального сустава – снимок в боковой проекции при сгибании (В).
При подозрении на ОА тазобедренного сустава необходимо проводить рентгенологическое исследование костей таза с захватом обоих тазобедренных суставов (уровень С).
Классификация рентгенологических изменений при остеоартрите Келлгрена и Лоуренса (1957)
0 | Изменения отсутствуют |
| I | Сомнительные рентгенологические признаки |
| II | Минимальные изменения (небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты) |
| III | Умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты) |
| IV | Выраженные изменения (суставная щель почти не прослеживается, выявляются грубые остеофиты) |
Показания к проведению рентгенографического исследования коленных суставов при первом обращении пациента
‒ Молодой возраст
‒ Травма, предшествовавшая появлению боли в суставе (для исключения перелома)
‒ Значительный выпот с выраженной дефигурацией сустава, особенно при поражении одного сустава
‒ Выраженное уменьшение объема движений в суставе
‒ Интенсивная боль в суставе, даже в случае, если диагноз ОА ранее был установлен
‒ Планируемая консультация ортопеда
‒ Неэффективность адекватной консервативной терапии
Повторное рентгенологическое исследование суставов при ОА должно использоваться только в клинических целях. Повторное рентгенологическое исследование суставов при ОА проводится при подозрении на присоединение новой патологии или планируемое хирургическое вмешательство на суставе(при направлении на консультацию к ортопеду).
Диагностические критерии
Таблица . Классификационные критерии остеоартроза (Альтман и др., 1991)
| Клинические | Клинические, лабораторные, рентгенологические |
| Коленные суставы | |
| 1. Боль | 1. Боль |
| и | и |
| 2а. Крепитация | 2. Остеофиты |
| 2б. Утренняя скованность | или |
| 2в. Возраст | 3а. Синовиальная жидкость, характерная для ОА (или возраст |
| или | |
| 3а. Крепитация | 3б. Утренняя скованность |
| 3б. Утренняя скованность | 3в. Крепитация |
| 3в. Костные разрастания | |
| или | |
| 4а. Отсутствие крепитации | |
| 4б. Костные разрастания | |
| Чувствительность 89% | Чувствительность 94% |
| Специфичность 88% | Специфичность 88% |
| Тазобедренные суставы | |
| 1. Боль | 1. Боль |
| и | и не менее 2-х из 3 критериев |
| 2а. Внутренняя ротация | 2а. СОЭ |
| 2б. СОЭ 115°) | 2б. Остеофиты |
| или | 2в. Сужение суставной щели |
| 3а. Внутренняя ротация 50 лет 3г. Боль при внутренней ротации | |
| Чувствительность 86% | Чувствительность 89% |
| Специфичность 75% | Специфичность 91% |
| Суставы кистей | |
| 1. Боль продолжительная или скованность 2. Костные разрастания 2-х и более суставов из 10 оцениваемых* 3. Менее 2 припухших пястно-фаланговых суставов 4а. Костные разрастания, включающие 2 и более дистальных межфаланговых сустава** (2-й и 3-й дистальные межфаланговые суставы могут приниматься во внимание в двух критериях: 2 и 4а) | |
| или | |
| 4б. Деформация одного и более суставов из 10 оцениваемых* | |
| Чувствительность 93% Специфичность 91% | |
Примечания. * — 2-й и 3-й дистальные межфаланговые суставы; 2-й и 3-й проксимальные межфаланговые суставы; 1-й запястно-пястный сустав обеих кистей. ** — 2-й и 3-й дистальные межфаланговые суставы могут приниматься во внимание в двух критериях: 2 и 4а
Дифференциальный диагноз
Диагностика ОА с учётом диагностических критериев трудностей не вызывает. Тем не менее, каждую клиническую ситуацию необходимо проанализировать с точки зрения возможности вторичного происхождения ОА.
Заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику ОА
| Анкилозирующий спондилоартрит | Псевдоподагра |
| Реактивный артрит | Псориатический артрит |
| Подагра | Ревматоидный артрит |
| Инфекционный артрит | Фибромиалгия |
| Ревматическая полимиалгия | Диабетическая артропатия |
| Посттравматический синовит | Паранеопластическая артропатия |
| Врождённая гипоплазия головки бедра |
Лечение
Лечение ОА
Цели лечения
· Обеспечить понимание больным своего заболевания и умение управлять им: изменение образа жизни, применение физических упражнений, поддерживающих функцию суставов, защита суставов
· Улучшить функциональное состояние суставов и предотвратить развитие деформации суставов и инвалидизации больного
· Улучшить качество жизни больных
· Предотвратить дальнейшее разрушение суставного хряща
· Избежать побочных эффектов фармакотерапии и обострения сопутствующих заболеваний
При лечении ОА надо учитывать
· Факторы риска ОА
· Интенсивность боли и степень нарушения функций сустава
· Локализацию и выраженность структурных нарушений
· Пожелания и ожидания больного
Лечение ОА должно быть комплексным и включать нефармакологические, фармакологические и хирургические методы.
Нефармакологические методы
Физические упражнения при ОА снижают боль и сохраняют функцию суставов , особенно при сочетании с образовательными программами. Упражнения для укрепления силы четырёхглавой мышцы бедра достоверно уменьшают боль и сопоставимы по эффективности с НПВП. При ОА тазобедренных суставов силовые физические упражнения (изометрические, упражнения с противодействием) уменьшают боль в суставах. Необходимо учитывать противопоказания для занятий лечебной физкультурой у больных ОА, как абсолютные (неконтролируемая аритмия, блокада 3 степени, недавние изменения на ЭКГ, нестабильная стенокардия), так и относительные (кардиомиопатия, пороки сердца, плохо контролируемая артериальная гипертензия).
При ОА коленных суставов необходимы регулярные физические упражнения для укрепления силы четырехглавой мышцы бедра и увеличения объема движений, аэробные нагрузки (А). При ОА тазобедренных суставов тоже требуется выполнение лечебной физкультуры, особенно силовых упражнений (С).
Медикаментозное лечение
Симптоматические лекарственные средства быстрого действия
| Результаты исследований | Рекомендации | |
| Анальгетики | Парацетамол показан при слабых или умеренных болях при ОА без признаков воспаления. В дозе 3,0 г/сут. доказана безопасность применения парацетамола при ОА в течение 2 лет. Высокие дозы сопровождаются развитием осложнений со стороны ЖКТ, почек и вызывают повышение артериального давления у мужчин и женщин. Препарат не следует назначать больным с поражениями печени и хроническим алкоголизмом. | При слабых или умеренных болях в суставах применяется парацетамол в минимальной эффективной дозе, но не выше 3,0 г/сут. (максимальная разовая доза должна не превышать 350 мг) (А). Парацетамол можно применять длительно (А). |
| Нестероидные противовоспалительные препараты | Применяют только в период усиления болей, для купирования болей назначаются минимальные эффективные дозы и по возможности не длительно. Больные должны быть детально информированы о достоинствах и недостатках НПВП, включая безрецептурные препараты. Все НПВП в эквивалентных дозах обладают сходной эффективностью, выбор НПВП определяется прежде всего его безопасностью в конкретных клинических условиях. Осложнения со стороны ЖКТ — одни из наиболее серьёзных побочных эффектов НПВП. Относительный риск их возникновения варьирует у различных НПВП и дозозависим. Наименьшим риском развития желудочно-кишечного кровотечения обладают селективные ингибиторы ЦОГ2. Их следует назначать при наличии следующих факторов риска развития нежелательных явлений: возраст старше 65 лет, наличие в анамнезе язвенной болезни или желудочно-кишечного кровотечения, одновременный приём ГКС или антикоагулянтов, наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний. |
Внутрисуставное введение глюкокортикоидов (ГЛК) показано при ОА коленных суставов с симптомами воспаления (А).
Симптоматические лекарственные средства медленного действия
Препараты, содержащие хондроитин сульфат и глюкозамин сульфат рекомендуются при ОА для уменьшения боли, улучшения функции суставов; эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после их отмены, хорошо переносятся больными (А).
Производные гиалуроната применяют для внутрисуставного введения при ОА для уменьшения боли (А).
Хирургическое лечение
Уменьшает боль, улучшает двигательную функцию и улучшает качество жизни при ОА тазобедренных суставов. Продолжительность эффекта составляет около 10 лет, частота инфекционных осложнений и повторных операций — 0,2–2,0% ежегодно. Наилучшие результаты эндопротезирования отмечены у больных в возрасте 45–75 лет, с массой тела
Эндопротезирование коленных суставов приводит к уменьшению боли и улучшению двигательной функции.
Показано при ОА с выраженным болевым синдромом, не поддающимся консервативному лечению, при наличии серьёзного нарушения функций сустава (до развития значительных деформаций, нестабильности сустава, контрактур и мышечной атрофии) (А).
Алгоритм ведения больных ОА коленных и тазобедренных суставов
Информация
- Федеральные клинические рекомендации по ревматологии 2013 г. с дополнениями от 2016 г.
Методология
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
поиск в электронных базах данных
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются систематические обзоры в последней доступной версии The Cochrane Library, базы данных Medline (систематические обзоры (мета-анализы), рандомизированные клинические испытания, когортные исследования или исследования случай-контроль, статьи обзорного характера. Глубина поиска 10 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств
· Конценсус экспертов
· Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой
Уровни доказательности, принятые при разработке данных рекомендаций
| A | · высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью систематической ошибки, результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию. |
| B | · высококачественный (++) обзор или систематический обзор когортных исследований или исследований случай-контроль или · высококачественное (++) когортное исследование или исследование случай контроль с очень низким уровнем систематической ошибки или · РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию. |
| C | · когортное исследование или исследование случай контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким уровнем систематической ошибки (+), результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию или · РКИ с очень низким или невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которого не могут быть непосредственно распространены на соответствующую российскую популяцию. |
| D | · описание серии случаев или · неконтролируемое исследование или · мнение экспертов |
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs)
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций
Экономический анализ:
Экономический анализ не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались
Метод валидизации рекомендаций:
· Внешняя экспертная оценка
· Внутренняя экспертная оценка
Остеоартроз — самое распространенное заболевание, которое является главной причиной мышечно-скелетной боли, приводящей к нетрудоспособности и инвалидности. О современных методах лечения остеоартроза рассказывает докт. мед. наук Людмила Ивановна АЛЕКСЕЕВА.
Частота заболевания остеоартрозом существенно увеличивается с возрастом, а быстрое постарение популяций придает особое значение этой проблеме.
Множество генетических, конституциональных и средовых факторов играют роль в развитии и определяют исход заболевания. Распространенность остеоартроза широко варьируется в зависимости от изучаемой популяции и используемого эпидемиологического метода. Наиболее частая локализация поражения — периферические суставы (коленные, тазобедренные, кистевые).
Рентгенологически остеоартроз коленных суставов выявляется у 2,9% женщин в возрасте 45—65 лет (7,7—14,3% у лиц в возрастной группе 45—49 лет). Распространенность остеоартроза суставов кистей в европейских популяциях увеличивается от 10% у лиц в возрасте 40—49 лет до 92 — в возрасте старше 70 лет. Остеоартроз тазобедренных суставов среди лиц 55 лет и старше встречается значительно реже, чем остеоартроз коленных суставов и суставов кистей. Вместе с тем именно поражение крупных суставов часто приводит к нетрудоспособности и инвалидности.
В целом остеоартроз — это заболевание суставного хряща, хотя изменения в субхондральной кости также важны. Сложность патогенеза этого заболевания определяется особым строением гиалинового хряща, состоящего из клеток (хондроцитов) и матрикса, представленного трехмерной сетью коллагеновых волокон, в основном II типа, протеогликанами и гиалуроновой кислотой. Хондроциты, по-видимому, играют главную роль в физиологическом обмене хряща и деградации матрикса при остеоартрозе. Они продуцируют не только протеогликаны и коллаген, но и энзимы (например металлопротеиназы), которые катализируют деградацию коллагена и протеогликанов (коллагеназа, гелатиназа и стромелизин). В норме эти процессы находятся в сбалансированном состоянии, но при остеоартрозе начинает преобладать увеличенная катаболическая активность, которая не компенсируется недостаточно возросшей синтетической активностью. Функциональная способность хондроцитов регулируется разнообразными медиаторами, часто продуцируемыми самими хондроцитами. Цитокины, например интерлейкин-1 и фактор некроза опухоли, стимулируют катаболизм матрикса и ингибируют синтез его молекул. С другой стороны, синтез компонентов хряща, по-видимому, зависит от количества факторов роста, включающих инсулиноподобный фактор роста — 1 и трансформирующий фактор роста b. Возможно, что in vivo равновесие между цитокинами и факторами роста определяет соотношение процессов синтеза и деградации экстрацеллюлярного матрикса в хряще человека.
Изменения субхондральной кости, видные на ретгенограммах у больных с установленным остеоартрозом, скорее позволяют предполагать их важную роль в развитии заболевания, чем рассматривать их как следствие повреждения хряща. Известно, что целостность хряща зависит от механических свойств подлежащей кости. Так, изменение субхондральной кости, например после повторных микропереломов, вызывает отсутствие абсорбции давления.
Роль воспаления при остеоартрозе остается не до конца ясной. Воспалительный компонент может присутствовать, по крайней мере у некоторых больных в определенные фазы болезни. Например, может быть четкая гиперплазия синовии и инфильтрация мононуклеарными клетками — картина, неотличимая от ревматоидного артрита. Такое воспаление локально и наиболее выражено в местах примыкания синовии к хрящу.
Изменения мягких тканей включают хронические синовиты и утолщение суставной капсулы. Встречаются изменения периартикулярных тканей — бурситы, тендиниты. Эти явления, вероятно, вторичны, но играют большую роль в симптоматике и нетрудоспособности при остеоартрозе.
Основными клиническими симптомами заболевания являются боль и деформация суставов, приводящие к функциональной недостаточности. Если в начале болезни боль механического характера возникает лишь периодически, после значительной физической нагрузки, и быстро проходит в покое, то по мере прогрессирования остеоартроза интенсивность ее увеличивается, она не проходит после отдыха и появляется в ночные часы. Боль часто сочетается с утренней скованностью, являющейся признаком вторичного синовита. Кроме боли при остеоартрозе отмечается небольшая крепитация в пораженном суставе. В связи с наличием боли и появлением рефлекторного спазма мышц может возникнуть ограничение движений в пораженном суставе вплоть до образования сухожильно-мышечных контрактур. Важно помнить, что причины и механизмы болевого синдрома при остеоартрозе многообразны, а взаимосвязь между выраженностью болей и рентгенологическими изменениями нередко отсутствует.
Цель лечения остеоартроза заключается в информировании пациентов о течении, методах лечения и исходах болезни, уменьшении боли, оптимизации и поддержании функционального состояния суставов, предотвращении или замедлении прогрессирования структурных изменений суставных тканей (хряща, субхондральной кости, связочного аппарата и мышц). Метод лечения у конкретного больного должен разрабатываться с учетом тяжести и распространенности суставного поражения, общего статуса больного и наличия сопутствующих заболеваний. Это достигается нефармакологическими, фармакологическими и хирургическими методами.
Физическая терапия, включающая аэробные, двигательные и силовые упражнения для определенных мышечных групп, тепловые методы, ультразвук, чрескожную электростимуляцию нервов и т.д., играет важную роль в лечении остеоартроза, способствуя улучшению функции суставов и увеличению выносливости и силы мышц.
Длительное время медикаментозное лечение остеоартроза ограничивалось применением обезболивающих и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Использование лекарственных средств других групп, влияющих, возможно, на патогенез заболевания, оставалось ограниченным из-за отсутствия убедительных доказательств их эффективности. Расширение и углубление представлений о природе остеоартроза и тонких механизмах его развития, лучшее понимание механизмов суставного повреждения и восстановления привело к пересмотру точки приложения и оценки патогенетической значимости большинства лекарств, применяемых сегодня, и способствовало разработке новых лекарств, способных замедлять или останавливать прогрессирование заболевания.
В настоящее время принята классификация противоартрозных препаратов по их фармакологическому действию, включающая в себя 3 класса ЛС. К первому относятся симптоматические препараты немедленного действия, а именно анальгетические и НПВП, способные уменьшать боль, припухлость, скованность и улучшать функцию суставов. В противоположность им выделяют группу препаратов, модифицирующих структуру болезни, хотя до настоящего времени ни для одного препарата не подтверждено истинное хондропротективное действие у человека. Промежуточное положение занимают симптоматические препараты замедленного действия.
Так называемые простые анальгетики (например, парацетамол до 4 г/сут) рекомендуются как препараты первого ряда для уменьшения боли при остеоартрозе, особенно у больных с умеренными непостоянными болями без признаков воспаления. Механизм действия парацетамола до конца не ясен, хотя приводятся доказательства прямого действия на центральную нервную систему. Главное преимущество парацетамола заключается, по-видимому, в его низкой токсичности для верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), особенно по сравнению с НПВП, которые часто назначаются пожилым людям. Однако безопасность его при длительном применении полностью не определена, тем более что имеются данные о его гепато- и нефротоксичности.
НПВП — наиболее широко применяемые в клинической практике лекарственные средства. Вместе с тем фармакоэпидемиологические данные показывают не только их широкое использование, но часто и неправильное применение у больных, особенно в старших возрастных группах с сопутствующими заболеваниями и поэтому чаще имеющих различные побочные реакции.
Существует несколько десятков НПВП, близких по химическим и фармакологическим свойствам. НПВП — слабые органические кислоты, хорошо адсорбируются в ЖКТ, практически полностью связываются с альбумином, продолжительность полувыведения их колеблется в широких пределах. Все НПВП условно подразделяются на коротко (до 6 ч.) и длительно живущие (больше 6 ч.). Название НПВП подразумевает противовоспалительный эффект, который связывается, в первую очередь, с подавлением активности циклооксигеназы (ЦОГ) — основного фермента метаболизма арахидоновой кислоты на пути превращения ее в простагландины (ПГ), простациклин и тромбоксан. Открытие двух изоформ ЦОГ — ЦОГ-1 и ЦОГ-2, играющих разную роль в регуляции синтеза простагландинов, дало новое понимание механизма действия НПВП. ЦОГ-1 присутствует в большинстве тканей, регулирует физиологические эффекты ПГ и относится к конститутивным ферментам. ЦОГ-2 в норме не обнаруживается в большинстве тканей, но экспрессируется преимущественно в местах тканевого повреждения. Было показано, что противовоспалительная активность НПВП, вероятно, связана с ингибицией ЦОГ-2. Однако большинство НПВП обладает ингибирующим действием и на ЦОГ-1, чем и объясняется, по-видимому, природа основных побочных эффектов этих препаратов. В последние годы создана новая группа НПВП, так называемые специфические ингибиторы ЦОГ-2, которые обладают всеми свойствами “стандартных” НПВП, но менее токсичны.
Многочисленные исследования различных НПВП отметили их большую эффективность по сравнению с плацебо и лучшую переносимость. И поскольку четкого доказательства преимущества одного НПВП над другим нет, реально оцениваются различия в безопасности препаратов. Так, известно, что индометацин обладает большей токсичностью, а в многоцентровом исследовании было показано, что при длительном его применении потеря хряща оказалась в 2 раза большей по сравнению с плацебо. Пироксикам не рекомендуется назначать пожилым больным из-за возможных тяжелых побочных реакций, кроме того он плохо взаимодействует с другими ЛС: гипотензивными, мочегонными и др., которые часто принимают больные остеоартрозом по поводу сопутствующих заболеваний. Описаны патологические изменения крови и тяжелые кожные реакции при назначении практически всех НПВП, у пожилых пациентов нередко отмечаются головокружение, утомляемость. Наиболее частое и серьезное осложнение на фоне лечения НПВП — поражение ЖКТ, примерно у 20% больных развивается изъязвление верхних отделов ЖКТ, часто протекающее бессимптомно и диагностируемое только эндоскопически. Считается, что более 1/3 всех случаев образования пептических язв связана с приемом НПВП, часть из них заканчивается смертельным исходом. Риск развития язвы значительно выше у пожилых лиц и у больных с язвой в анамнезе или с сопутствующей глюкокортикоидной терапией. Нет абсолютно безопасного НПВП, однако в ряде исследований показано, что ибупрофен и диклофенак имеют низкий риск развития поражения ЖКТ, а пироксикам, кетопрофен — самые токсичные среди большого количества широко используемых НПВП. В последние годы постоянно дискутируются вопросы о соотношении “риск/польза” НПВП при остеоартрозе, затратах на лечение гастроэнтерологических побочных реакций. По-видимому, селективные ингибиторы ЦОГ-2 (мовалис, нимесулид, целебрекс) скорее помогут решить эти проблемы, особенно у пожилых больных с наличием факторов риска, чем отказ от НПВП или назначение профилактического лечения аналогами простагландинов или ингибиторами протонного насоса. В настоящее время Американский колледж ревматологов для лечения остеоартроза крупных суставов рекомендует в качестве препаратов “первой линии” ингибиторы ЦОГ-2.
Общие принципы назначения НПВП при остеоартрозе заключаются в следующем: использование минимальной эффективной дозы препаратов, применение НПВП с наименьшим риском развития побочных реакций, учет факторов риска возникновения побочных реакций: женский пол, возраст старше 65 лет, “язвенный” анамнез. В таблице 1 приведены рекомендуемые дозы НПВП при остеоартрозе.
Принимая во внимание проблемы, связанные с переносимостью НПВП, рассматриваются другие анальгетические препараты. Трамадол — синтетический анальгетик центрального действия, не вызывающий физической и психической зависимости, эффективен при боли различного происхождения при пероральном, ректальном, парентеральном введении. При остеоартрозе он применяется в дозах от 50 до 200 мг в сутки. Сравнительно частые побочные реакции при применении препарата (тошнота, головокружения, запоры и сонливость) можно существенно уменьшить при титровании дозы в течение 3 дней, увеличивая ее на 25 мг. Назначение трамадола, по-видимому, целесообразно у больных остеоартрозом, которые не переносят парацетамол или НПВП или их применение неэффективно.
Большое количество побочных реакций отмечается у пожилых пациентов, многие из которых принимают ЛС по поводу сопутствующих заболеваний, что диктует необходимость учитывать взаимодействие препаратов, делает привлекательным использование средств для местного лечения. Используются мази, гели, кремы на основе НПВП, создана форма НПВП в виде пластыря. Английские ученые, проанализировав 86 исследований для оценки эффективности и токсичности местных средств для лечения острой и хронической боли, в т.ч. при остеоартрозе, заключили, что эти препараты достаточно эффективны и безопасны.
Внутрисуставные введения кортикостероидов для лечения остеоартроза используются давно, главным образом, в коленный сустав при наличии суставного выпота, и по эффективности превосходят плацебо. Однако несмотря на большой клинический опыт отдельные аспекты этой терапии остаются противоречивыми: эффективность, потенциально повреждающее и структурно-модифицирующее действие. Поэтому место длительного применения внутрисуставной кортикостероидной терапии для лечения остеоартроза остается не ясным, необходимы длительные двойные слепые исследования. В настоящее время считается, что число введений в один сустав не должно превышать 4 на протяжении года.
Медленно действующие симптоматические препараты занимают как бы промежуточное положение. С одной стороны, они обладают выраженным действием на боль и функциональное состояние суставов, как и НПВП, с другой — некоторыми хондропротективными свойствами. Эффективность для ряда препаратов уже доказана — это хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат для перорального лечения и гиалуроновая кислота, вводимая внутрисуставно (табл. 2). Отличительной особенностью этих препаратов является время наступления эффекта, обычно спустя 2—8 недель от начала лечения, и сохранение эффекта в течение 2-3 месяцев после прекращения лечения.
Хондроитин сульфат (ХС) и глюкозамин сульфат (ГС) — сульфатированные гликозаминогликаны, которые находятся в экстрацеллюлярном матриксе суставного хряща. При пероальном приеме они хорошо адсорбируются и обнаруживаются в высоких концентрациях в полости сустава. Механизм их действия до конца не выяснен. Получены доказательства, что ХС и ГС стимулируют синтез гиалуроновой кислоты и протеогликанов, ингибируя действие протеолитических ферментов. Это усиливает анаболические процессы в хряще, подавляя катаболические, что может лежать в основе их структурно-модифицирующего действия. Имеются данные о способности этих препаратов подавлять образование супероксидных радикалов и синтез оксида азота, что, возможно, обусловливает их анальгетический эффект. В клинических исследованиях продемонстрирована эффективность ХС в отношении влияния на болевой синдром и функциональное состояние суставов. Длительное (12 месяцев) двойное слепое плацебо-контролируемое исследование влияния ХС на прогрессирование остеоартроза коленных суставов показало, что этот медленно действующий, модифицирующий симптомы болезни препарат оказывал стабилизирующее влияние на ширину суставной щели и метаболические процессы в субхондральной кости и хряще. Отмечена его хорошая переносимость.
Эффективность ГС при пероральном приеме была показана в ранних краткосрочных исследованиях. Позже в двойном слепом рандомизированном исследовании, продолжавшемся 4 недели, было показано, что 1500 мг ГС эффективнее 1200 мг ибупрофена и плацебо. Возможно, дальнейшие длительные исследования этих препаратов с включением большего числа больных подтвердят их модифицирующие структуру болезни свойства.
Наиболее известным медленно действующим препаратом является румалон, применение которого должно быть систематическим и проводиться в течение 5 и более лет. Фактором риска побочных реакций при назначении румалона является индивидуальная непереносимость препарата, которая встречается крайне редко.
Гиалуроновая кислота (ГиК) привлекает значительное внимание как физиологическое терапевтическое средство, она изготавливается из петушиных гребешков и других источников и представляет собой полисахарид, состоящий из длинной цепи дисахаридов. Клиническое применение ГиК было обусловлено исследованиями синовиальной жидкости при остеоартрозе, показавшими значительное снижение концентрации ГиК и уменьшение длины цепей. Результаты большого двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования низкомолекулярной ГиК показали ее эффективность по сравнению с плацебо у лиц старше 60 лет и с более тяжелым гонартрозом, причем боль уменьшалась на срок до 6 месяцев. Лечение хорошо переносилось, за исключением легких местных реакций.
Высокомолекулярная ГиК при сравнении 3 еженедельных инъекций с НПВП или с комбинацией НПВП была эффективнее НПВП, и, вероятно, может использоваться вместо или вместе с этими препаратами. В настоящее время терапия ГиК определяется как модифицирующее симптомы лечение и рекомендуется больным, которые не переносят НПВП или другие виды терапии у которых неэффективны.
При неэффективности консервативной терапии остеоартроза рассматривается вопрос о хирургическом лечении, которое включает артроскопические операции, остеотомии и тотальное замещение суставов. Эндопротезирование эффективно почти в 90% случаев и “выживаемость” искусственного сустава в течение 10 лет наблюдается у 90-95% больных. Это, безусловно, способствует улучшению качества жизни больных с тяжелым остеоартрозом суставов нижних конечностей.
Кроме того, разрабатываются новые методы хирургического лечения (алло- и аутологичная трансплантация хряща и клеток), направленные скорее на предотвращение развития заболевания, особенно после травмы, чем на лечение поздних стадий болезни.
Таким образом, возобновление интереса к проблеме остеоартроза в течение последних десятилетий связано с расширением и углублением наших знаний о всех аспектах заболевания, позволивших внедрить в клиническую практику такие новые виды лечения, как селективные ингибиторы ЦОГ-2, медленно действующие симптоматические препараты, вероятно, влияющие на биохимические и структурные изменения, различные хирургические методы, позволяющие надеяться на изменение прогноза и улучшение качества жизни больных.
Статья опубликована в журнале Фармацевтический вестник
Читайте также:
