Мышечная дрожь после операции
Николаев А.В. Кафедра анестезиологии и реаниматологии ФУВ НГМА, Новосибирск, Россия
Резюме. Обследовано 80 больных в возрасте от 28 до 75 лет после торакальных, абдоминальных, гинекологических оперативных вмешательств, операций на молочной железе, у которых в послеоперационном периоде наблюдалась дрожь. Все оперативные вмешательства были проведены под эндотрахеальным наркозом закисью азота и кислорода в сочетании с нейролептаналгезией и фторотаном. Средняя продолжительность операции составила (2,5± 0,45) часа. Температура воздуха в операционной 20-22° С. Для купирования послеоперационной дрожи использовали трамал, промедол, морадол, магния сульфат, новокаин, пипольфен, даларгин. Замечено, что даларгин сравним по эффективности с трамалом, промедолом и марадолом, однако не удлиняет постнаркозную депрессию.
Каждый анестезиолог-реаниматолог сталкивался с такой серьезной проблемой, как послеоперационная дрожь. Проблема купирования послеоперационной дрожи в современной клинике является очень актуальной задачей. Во время дрожи увеличивается частота сердечных сокращений, следовательно, уменьшается длительность общей систолы, при этом ухудшается кровоснабжение, увеличивается минутный объем сердца на 0,5-1,5 литра/мин, что говорит об увеличении метаболических потребностей, увеличиваются энергозатраты и, при относительной гипоперфузии тканей, нарастает ацидоз, что все вместе ведет к истощению компенсаторных возможностей организма, удлинению постнаркозной депрессии и, нередко, к развитию осложнений,
Целью нашего исследования явилось изучение эффективности различных препаратов для купирования послеоперационной дрожи.
Нами обследовано 80 больных в возрасте от 28 до 75 лет после торакальных, абдоминальных, гинекологических оперативных вмешательств, операций на молочной железе, у которых в послеоперационном периоде наблюдалась дрожь. Все оперативные вмешательства выполнялись под эндотрахеальным наркозом закисью азота и кислорода в соотношении 2:1 в сочетании с нейролептаналгезией и фторотаном. Средняя продолжительность операции составила (2,5± 0,45)часа. Температура воздуха в операционной была 20-22° С. Для купирования послеоперационной дрожи использовали трамал, промедол, морадол, магния сульфат, новокаин, пипольфен, даларгин. Измеряли показатели центральной гемодинамики - неинвазивное артериальное давление, частоту сердечных сокращений, частоту пульса, сатурацию гемоглобина, оценивали цвет кожных покровов, начало, и длительность послеоперационной дрожи оценивали визуально и по субъективным ощущениям пациента. Полученные результаты мы представили в виде таблицы №1.
Таб. №1 Сравнительная характеристика эффективности препаратов, используемых для купирования послеоперационной дрожи
| Препарат | Путь введения | Доза | Начало эффекта | Эффективность | |||
| Трамал | в/в болюсно | 100мг. | 1 мин. | ++++ | |||
| Промедол | в/в болюсно | 20мг. | 1 мин. | ++++ | |||
| Морадол | в/в болюсно | 2мг. | 1 мин. | ++++ | |||
| MgSO4 | в/в болюсно | 2,5гр. | 5 мин. | +++ | |||
| Новокаин 0,25% | в/в болюсно | 0,25гр. | 5 мин. | ++ | |||
| Новокаин 0,25% | в/в капельно | 0,25гр. | 10 мин. | +++ | |||
| Пипольфен | в/в болюсно | 50мг. | 5 мин. | + | |||
| Даларгин | в/в болюсно | 2мг | 1мин. | ++++ | |||
Таким образом, отмечено, что наиболее эффективными при купировании послеоперационной дрожи являются промедол, морадол, трамал. Серьезной альтернативой наркотическим аналгетикам, которые удлиняют постнаркозную депрессию стало использование даларгина. Кроме того доказано, что даларгин обладает антигипоксическими свойствами, сравнимыми с эффектами оксибутирата натрия и лития, оказывает панкреапротекторное, гепатопротекторное, иммуномодулирующее действие, способен стимулировать регенерацию кожи, подкожной клетчатки, нервной и костной ткани, печени, обладает антистрессорным эффектом и относится к эндогенной антистрессорной системе, способствует улучшению функции почек (например, при шоке), нормолизует экскрецию электролитов и их содержание в плазме крови. Благоприятным эффектом магния сульфата является снижение пред- и постнагрузки на сердце, увеличение минутного объема сердца не за счет частоты сердечных сокращений, а путем увеличения ударного объема, предотвращение развития метаболического ацидоза. Исследуемые препараты пациентами переносились хорошо, нарушений витальных функций мы не наблюдали. Умеренное снижение артериального давления при введение новокаина, магния сульфата, даларгина не требовало специфической коррекции и было не продолжительным.
Используемая литература
Николаев А. В., Акимов А.В. Проблема купирования послеоперационной дрожи. Актуальные вопросы современной медицины. Том 1, Новосибирск, 1997, с. 80 – 81.
Николаев А.В., Акимов А.В. Проблема купирования послеоперационной дрожи. Тезисы докладов VII всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов 25 – 29 сентября 2000 г. Санкт Петербург, 2000 г., с. 201.
Николаев А.В. Устранение послеоперационной дрожи даларгином. Тезисы докладов VII всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов 25 – 29 сентября 2000 г. Санкт Петербург, 2000 г., с. 200.
Николаев А.В., Слепушкин В.Д. Отечественный препарат даларгин и его использование в онкологии. Ж. Будьте Здоровы. г.Новосибирск, 2000, с. 14 – 16.
Слепушкин В.Д. Использование даларгина в анестезиологии и интенсивной терапии. Вестник интенсивной терапии №1, 1996, - с. 7 – 8.
Озноб является широко распространенным осложнением послеоперационного периода. Первичной причиной послеоперационного озноба (ПОО) является периоперационная гипотермия, которая обусловлена нарушением терморегуляции на фоне действия анестетиков. Последние вызывают вазодилатацию сосудов кожи, а также снижение порога активации компенсаторной вазоконстрикции и возникновения дрожи / озноба. Это, в свою очередь, ведет к перераспределению тепла тела по направлению от более глубоких участков организма к поверхностным, что ускоряет наступление интраоперационной гипотермии. Озноб сам по себе может сочетаться с вазодилатацией сосудов кожи, что особенно выражено на фоне послеоперационного болевого синдрома.
Было показано, что помимо дискомфорта и усиления послеоперационной боли, послеоперационный озноб (ПОО) увеличивает потребление кислорода, усиливает высвобождение катехоламинов, что ведет к росту сердечного выброса, ЧСС, артериального и внутриглазного давления [1]. Появление мышечной дрожи может также ухудшать условия проведения традиционного в послеоперационном периоде мониторинга.
Исследования выявили совокупность различных провоцирующих факторов, таких, как мужской пол, длительность анестезии, сохранение спонтанного дыхания, использование ингаляционных анестетиков и включение в премедикацию антихолинергических препаратов [1].
Хотя и не у всех пациентов с ознобом отмечается гипотермия, профилактика этого осложнения прежде всего основана на предупреждении потерь тепла во время оперативного вмешательства. Этого можно достигнуть с помощью разнообразных методов, таких, как повышение температуры воздуха в операционной, использование обычных или подогреваемых теплым воздухом одеял и подогрев растворов для внутривенной инфузии.
Тогда как применение представленных профилактических методов может быть продолжено в палате посленаркозного наблюдения, в терапии послеоперационного озноба (ПОО) наиболее популярны фармакологические методы. Следует отметить, что представленные ниже препараты обладают, кроме этого, профилактическим действием.
Вовлеченные в механизм возникновения послеоперационного озноба (ПОО) нейрональные пути весьма сложны и мало изучены. Эффект от ряда лекарственных препаратов свидетельствует в пользу того, что в патогенетических механизмах данного явления могут играть роль опиоидная, альфа2-адренергическая, серотонинергическая и антихолинергическая системы.
Ниже представлены препараты, эффект которых был оценен в клинических исследованиях. Некоторые из них используются преимущественно для купирования, другие - для профилактики озноба. Представленные дозы являются приблизительными.
| Препарат | Предложенная дозировка и путь введения | Роль |
| Петидин | 0,35 мг/кг внутривенно, возможно повторение дозы до 4 раз с интервалом в 5 минут | Терапия |
| Клофелин | 0,15 мг (150 мкг) внутривенно | Терапия |
| Трамадол | 1 мг/кг внутривенно | Терапия или профилактика |
| Ондансетрон | 8 мг внутривенно | Профилактика |
1. Buggy DJ, Crossley AWA. Thermoregulation, mild perioperative hypothermia and post-anaesthetic shivering. British Journal of Anaesthesia 2000;84:615-628
2. Schwarzkopf KR, Hoff H, Hartmann M, Fritz HG. A comparison between meperidine, clo-nidine and urapidil in the treatment of postan-aesthetic shivering. Anesthesia and Analgesia 2001;92:257-260
3. Bhatnagar S, Saxena A, Kannan TR, Punj J, Panigrahi M, Mishra S. Tramadol for postoperative shivering: a double-blind comparison with pethidine. Anaesthesia and Intensive Care 2001;29:149-154
4. Mathews S, Al Mulla A, Varghese PK, Radim K, Mumtaz S. Post anaesthetic shivering - a new look at tramadol. Anaesthesia 2002;57:394-398
5. Powell RM, Buggy DJ. Ondansetron given before induction of anesthesia reduces shivering after general anesthesia. Anesthesia and Analgesia 2000;90:1423-1427
Демерол (25-50 мг в/в) и согревание пациента (теплое одеяло, или специальное ,надуваемое теплым воздухом) обычно помогает.Обычная грелка на плечи может также помочь.Вместо магнезия сульфата,помогаюшего при дрожи в основном из за седативного действия,лучше все же использовать мидазолам или диазепам.А также кислород.Фентанил с закисью для борьбы с дрожью при при спинальной анестезии- спиналка с генералкой что ли?
угу, димерол, тоесть по русски говоря - промедол?? нада попробывать.
фентанил- ну почему генералка? говорят (вроде так и есть) небольшие дозы фентанила уменьшают позиционный дискомфорт да и помогают боротся с етой дрожью.
Да, мидазолам помогает но вспоминая последний случай, когда у больного на достаточно продолжительной операции (2,5 часа), причем с самого начала, началась оочень хрошая дрожь, которая прохоидила толька когда он хоршо засыпал (дормикум) с легким похрюкиванием- хотелось бы менее радикального средстав найти.
действительно ли нужно согревать анестетики перед введением. помогает ли трамал . ( последний при Послеоперационной пробывал- обычно и впрямь "на игле")
спасибо.
димерол разумеется не тоже самое что промедол , но ближе в РФ нету.. так?
Откройте вот эту ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Wer4UsBhkkEqQGh1sh5krks!-796981593!-949856031!9001!-1), в той ссылке лишние символы.
PS. Промедол, если не ошибаюсь, синтезирован в России, это повод для гордости :)
Не уверен,что кто-либо в США возьмется делать аппендектомию (обычую или лапароскопическую) под спинальной/епидуральной анестезией.
.
Пациенты с острым аппендицитом у нас ведутся как имеющие полный желудок.Поэтому требующие airway protection (защиту от вероятной аспирации).RSI (Rapid Sequence Induction) с интубацией трахеи -стандарт в таких условиях.Спинальная анестезия не достаточно надежно защищает airway,особенно когда приходится прибегать к фентанилy и закисi азота.Не говоря уже о других неприятных для пациента вещах-тошноте,дрожи.А также головной боли в течение недели-другой.
нууу у нас (у нас там где я видел. ) нигде пациенту с о. аппендицитом RASI не проводили. если о.а. с враженной клинической картиной то как правило пациенты сами не кушают, но за медпомошью сразу не обращаются (скорей пацент уж получит просто зонд). при не выраженой картине они сразу не попадают на стол но получают при поступлении наставление- не пить-не есть. конечно можно предположить нарушение пассажа на фоне катастрофы.
головная боль (честно слова) в моем маленьком опыте вообще не наблюдалась, у коллег за нескоько лет несколько наблюдений. (ежедневно выполняется не одна СМА).
Откройте вот эту ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Wer4UsBhkkEqQGh1sh5krks!-796981593!-949856031!9001!-1), в той ссылке лишние символы.
Спасибо, но я англицкий плеха понимаю.
: Acta Anaesthesiol Belg. 2005;56(3):265-9. Related Articles, Links
Conventional treatment or epidural blood patch for the treatment of different etiologies of post dural puncture headache.
Sandesc D, Lupei MI, Sirbu C, Plavat C, Bedreag O, Vernic C.
University County Hospital, Department of Anesthesia and Intensive Care, Victor Babes University of Medicine and Pharmacy, Timisoara, Romania. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Post dural puncture headache (PDPH) represents a complication of anesthesia (with an increased incidence in obstetric patients) or as the consequence of a diagnostic lumbar puncture. The aim of the present study was to evaluate the efficacy of the epidural blood-patch (EBP) versus the conventional medical treatment of post-anesthetic headaches also including the PDPH following a diagnostic puncture, a category of patients rarely referred to the anesthesia consultation in our hospital because it was believed that they might have equal benefit from conventional measures due to the smaller size of needles used. We studied in a prospective, randomized, double-blinded manner 32 obstetric and non-obstetric patients with PDPH having the onset of the symptoms 24 hours before the inclusion in the study. The patients were randomly divided in two groups: group A (16 patients) receiving conventional treatment (oral and intravenous fluid replacement, non-steroidal anti-inflammatory drugs--NSAIDs--, caffeine) and group B (16 patients) in whom an epidural blood-patch was performed. The intensity of the headache was evaluated using a visual analogue scale (VAS) from 0-10, before, 2 hours and 24 hours after the EBP. There were no statistical differences concerning the demographic data and the cause of PDPH between the groups (p > 0.05). The intensity of PDPH was similar before performing the EBP (p > 0.05), with a value on VAS of 8.2 +/- 1,4. in group A and 8,0 +/- 1.6 in group B. Two hours after the treatment, the intensity of headache on VAS diminished extremely significant (p
Papadoc. как говорится спасибо very much!
"Так выпьем же за то, чтобы наши желания и возможности всегда совпадали":-)
Papadoc. как говорится спасибо very much!
"Так выпьем же за то, чтобы наши желания и возможности всегда совпадали":-)
Алаверды, дорогой коллега! За мирное существование и плодотворное сотрудничество между анестезиологией и хирургией ( всех специальностей) :D
Анестезия чаще всего используется при болезненных медицинских процедурах, чтобы человек не испытывал боли и дискомфорта. Это удобно как для пациента, так и для врача. Общая анестезия (наркоз) в основном нужна для проведения хирургических операций, когда человеку безопаснее всего находится без сознания. Но такая анестезия имеет немало побочных эффектов, о которых нужно знать заранее.
Влияние общей анестезии на организм
Анестезия обычно подразделяется на три основные разновидности: общая или наркоз (когда происходит усыпление человека с полной потерей им сознания), регионарная, включая эпидуральную, спинальную, проводниковую (когда онемение касается только нижней или верхней части тела) и местная (обезболивание небольшого участка тела). При общей анестезии используются ингаляционные или внутривенные препараты.
Перед проведением общей анестезии анестезиолог должен провести беседу с пациентом, чтобы больше узнать об истории болезни человека, о его чувствительности к определенным лекарствам, о наличие или отсутствии аллергии, о прошлом опыте анестезии и пр. Вся эта информация необходима для того, чтобы провести процедуру эффективно и безопасно, минимизируя вредное воздействие анестетиков на организм. Крайне важно, чтобы анестезиолог при подборе препаратов и их дозы не допустил развития аллергических реакций у пациента.
Большинство побочных эффектов после общей анестезии проявляется в течение 24 часов. После чего они постепенно исчезают. Серьезность и длительность их зависит от индивидуальных особенностей организма и типа операции. Однако глубокая общая анестезия может вызвать такие опасные осложнения, как послеоперационный делирий (часто встречается у пожилых людей), когнитивную дисфункцию, повреждение головного мозга, сердечный приступ, инсульт или злокачественную гипертермию.
Если самочувствие после наркоза не улучшается более двух дней, то необходимо обязательно обратиться к врачу. Перечислим несколько общих побочных эффектов, которые бывают после общей анестезии:
1. Тошнота и рвота
Ощущение тошноты и рвоты — частый эффект после общей анестезии. В медицинских терминах он известен как послеоперационная тошнота и рвота. Они могут возникнуть в первые 24 часа после операции и продолжаться от нескольких часов до нескольких дней. Это может зависеть от разных факторов: типа лекарств, операции, интенсивности движения и индивидуальных особенностей человеческого организма. Женщины, люди моложе 30 лет, некурящие и те, кто страдает морской болезнью, имеют больше шансов столкнуться с подобными побочными эффектами после операции.
2. Озноб и дрожь
После наркоза человека часто укрывают теплым одеялом, поскольку ощущение холода и дрожи во всем теле (гипотермия) — еще одно неприятное последствие общей анестезии. Это обычно происходит из-за анестезирующего средства, препятствующего терморегуляции организма. В то же время кожная вазодилатация, вызванная послеоперационной болью, тоже может быть причинным фактором. Она проявляется расширением сосудов и снижением давления, которые сопровождаются ощущением холода во всем теле. Озноб и дрожь после наркоза, по статистике, мужчины испытывают чаще, чем женщины. Кроме того, этот побочный эффект может быть спровоцирован длительностью операции.
3. Боль в горле
Першение, сухость, кашель и боль в горле — общие симптомы после ингаляционного наркоза. Они появляются из-за раздражения горла эндотрахеальной трубкой, которая вставляется в горло для поддержания дыхания пациента. И в процессе ее удаления стенки горла могут немного повреждаться, что вызывает болезненные ощущения и дискомфорт в течение первых часов или даже дней после операции. С этим сталкиваются почти половина пациентов, перенесших подобный вид общий анестезии.
Исследования показали, что боли в горле после подобной процедуры чаще подвержены женщины, пациенты моложе 30 или старше 60, люди, перенесшие гинекологические операции, хирургическое вмешательство при лечении органов дыхания, а также при наркозе с препаратом сукцинилхолин. Для минимизации подобного побочного эффекта врач, учитывая особенности оперируемого, может подобрать альтернативные методы анестезии или использовать трубку меньших размеров.
4. Головная боль
Общая и регионарная анестезия проводится с помощью сильнодействующих препаратов, влияющих на сознание человека. Впоследствии человек после пробуждения может ощутить головную боль, головокружение и сонливость. Это часто бывает в случае спинальной и эпидуральной анестезии во время таких операций на нижнюю часть тела, как кесарево сечение, замена тазобедренного сустава, лечение мочевого пузыря и др. Инъекция, которая вводится в спину, может спровоцировать утечку спинномозговой жидкости через проколотое отверстие.
Это в свою очередь приводит к снижению давления жидкости в остальных участках тела, окружающих головной и спинной мозг, что и является основной причиной головной боли. Она обычно начинается через 12-24 часа после операции. Боль усиливается, когда человек находится в вертикальном положении.
5. Помутнение сознания после анестезии
Когда человек начинает пробуждаться от общей анестезии, он может ощущать дезориентацию в пространстве, помутнение сознания и затрудненность мышления. Это нормальная реакция организма на анестетические препараты, которая может продлиться несколько дней. У пожилых людей такой эффект анестезии длится дольше (до нескольких недель), чем у молодых. Его стоит остерегаться тем, у кого есть проблемы с памятью. Врач обязательно должен учесть этот фактор при подборе методов анестезии.
6. Мышечная боль
Общая анестезия нередко провоцирует и боль в мышцах. Лекарства, используемые для расслабления мышц, чтобы дыхательная трубка могла быть вставлена в горло, могут вызвать болезненность и мышечную боль. Еще одной частой причиной боли и дискомфорта в области шеи, поясницы, плеч и таза может быть длительное нахождение в горизонтальном положении на твердом операционном столе.
Мышечная боль обычно появляется в первый день после операции и может длиться два или три дня. Время от времени она усиливается, но, как правило, постепенно уходит сама, без дополнительного лечения. Болью в мышцах после операций чаще страдают молодые женщины, особенно те, кто проходит амбулаторную хирургию, после которой человек возвращается домой в день операции или через сутки.
7. Травмы губ, десен и зубов
Еще один побочный эффект, который вызывает общая анестезия — небольшое повреждение ротовой полости и зубов в виде незначительных порезов на губах, на языке, передних зубах. Он встречается реже остальных и вызван дыхательной трубкой, вставляющейся в горло пациенту во время операции. Люди, страдающие болезнями зубов и десен, как правило, чаще получают повреждения в ротовой полости при удалении дыхательной трубки, чем остальные пациенты. Поэтому о проблемах с зубами и деснами тоже важно сообщать анестезиологу.
Озноб является широко распространенным осложнением послеоперационного периода. Первичной причиной послеоперационного озноба (ПОО) является периоперационная гипотермия, которая обусловлена нарушением терморегуляции на фоне действия анестетиков. Последние вызывают вазодилатацию сосудов кожи, а также снижение порога активации компенсаторной вазоконстрикции и возникновения дрожи / озноба. Это, в свою очередь, ведет к перераспределению тепла тела по направлению от более глубоких участков организма к поверхностным, что ускоряет наступление интраоперационной гипотермии. Озноб сам по себе может сочетаться с вазодилатацией сосудов кожи, что особенно выражено на фоне послеоперационного болевого синдрома.
Было показано, что помимо дискомфорта и усиления послеоперационной боли, послеоперационный озноб (ПОО) увеличивает потребление кислорода, усиливает высвобождение катехоламинов, что ведет к росту сердечного выброса, ЧСС, артериального и внутриглазного давления [1]. Появление мышечной дрожи может также ухудшать условия проведения традиционного в послеоперационном периоде мониторинга.
Исследования выявили совокупность различных провоцирующих факторов, таких, как мужской пол, длительность анестезии, сохранение спонтанного дыхания, использование ингаляционных анестетиков и включение в премедикацию антихолинергических препаратов [1].
Хотя и не у всех пациентов с ознобом отмечается гипотермия, профилактика этого осложнения прежде всего основана на предупреждении потерь тепла во время оперативного вмешательства. Этого можно достигнуть с помощью разнообразных методов, таких, как повышение температуры воздуха в операционной, использование обычных или подогреваемых теплым воздухом одеял и подогрев растворов для внутривенной инфузии.
Тогда как применение представленных профилактических методов может быть продолжено в палате посленаркозного наблюдения, в терапии послеоперационного озноба (ПОО) наиболее популярны фармакологические методы. Следует отметить, что представленные ниже препараты обладают, кроме этого, профилактическим действием.
Вовлеченные в механизм возникновения послеоперационного озноба (ПОО) нейрональные пути весьма сложны и мало изучены. Эффект от ряда лекарственных препаратов свидетельствует в пользу того, что в патогенетических механизмах данного явления могут играть роль опиоидная, альфа2-адренергическая, серотонинергическая и антихолинергическая системы.
Ниже представлены препараты, эффект которых был оценен в клинических исследованиях. Некоторые из них используются преимущественно для купирования, другие — для профилактики озноба. Представленные дозы являются приблизительными.
