Мсэ при деформирующих остеоартрозах

III группа инвалидности устанавливается:
• больным остеоартрозом при частых и длительных обострениях заболевания, развитии стойких, но умеренно выраженных осложнений в виде периартрита, реактивного синовита, корешкового синдрома, работающим в противопоказанных по состоянию здоровья видах и условиях труда, если перевод на доступную им по состоянию здоровья работу сопровождается снижением квалификации, ограничением объема производственной деятельности, а также при затруднении трудоустройства лиц, занятых квалифицированным трудом или ранее не работавших;

• больным остеоартрозом с умеренно выраженными изменениями в наиболее важных в функциональном отношении суставах при наличии противопоказаний к выполняемой работе на период рационального трудоустройства или переобучения.

Критерием для определения III группы инвалидности в случае развития социальной недостаточности, которая требует социальной защиты или помощи, является также нерезко выраженное ограничение одной из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетание:
• способность к самообслуживанию первой степени (способность к самообслуживанию с использованием вспомогательных средств);
• способность к передвижению первой степени (способность к самостоятельному передвижению при более длительной затрате времени, дробности выполнения и сокращения расстояния);
• способность к обучению первой степени (способность к обучению в учебных заведениях общего типа при соблюдении специального режима учебного процесса и/или с использованием вспомогательных средств, с помощью других лиц (кроме обучающего персонала).

Ограничение способности к обучению первой степени может быть основанием для установления III группы инвалидности при сочетании с ограничениями одной или нескольких других категорий жизнедеятельности.

II группа инвалидности устанавливается:
• больным остеоартрозом при наличии выраженных деформаций суставов (IV стадия заболевания), подвывихов суставов, варусной (вальгусной) деформации коленных суставов, ульнарной девиации кисти, нарушения функции захвата и удержания предметов с резким расстройством статики, передвижения, а также при развитии тяжелых осложнений со стороны других органов и систем организма.

Критерием для определения II группы инвалидности в случае развития социальной недостаточности, которая требует социальной защиты или помощи, является также выраженное ограничение одной из следующих категорий жизнедеятельности:
• способность к самообслуживанию второй степени (способность к самообслуживанию с использованием вспомогательных средств и (или) помощью других лиц);
• способность к самостоятельному передвижению второй степени (способность к самостоятельному передвижению с использованием вспомогательных средств и (или) помощью других лиц);
• способность к трудовой деятельности третьей, второй степени (способность к трудовой деятельности в специально созданных условиях или на дому с использованием вспомогательных средств и специально оборудованного рабочего места (с помощью других лиц)) или неспособность к трудовой деятельности;
• способность к обучению третьей, второй степени (способность к обучению только в специальных учебных заведениях или по специальным программам в домашних условиях) или неспособность к обучению.

Ограничение способности к обучению второй и третьей степеней может быть основанием для определения II группы инвалидности при сочетании с ограничением одной или нескольких других категорий жизнедеятельности за исключением учащихся, у которых ограничение только способности к обучению второй, третьей степени может обусловить необходимость установления II группы инвалидности.

I группа инвалидности определяется:
• больным остеоартрозом при резко выраженном нарушении функции суставов, значительных расстройствах статики и существенном ограничении возможности передвижения вследствие поражения тазобедренных или коленных суставов или развития параличей после нарушения мозгового кровообращения в результате спинальных расстройств, сопровождающихся невозможностью самообслуживания, что требует постоянного ухода и надзора за такими больными.

Войти через uID

Деформирующий артроз — самое распространенное хроническое заболевание суставов, характеризующееся дегенерацией суставного хряща, дистрофическими нарушениями в эпифизах сочленяющихся костей, компенсаторным краевым новообразованием костной ткани и изменением суставных поверхностей костей со снижением или утратой функции пораженного сустава. В процесс вовлекаются и окружающие сустав ткани.

Артрозы разделяют на первичные и вторичные . Первичный, или генуинный, деформирующий артроз возникает вследствие чрезмерной механической или функциональной перегрузки здорового хряща с последующей его дегенерацией и деструкцией. К первичному остеоартрозу относится идиопатический остеоартроз у лиц молодого возраста, инволютивный остеоартроз у пожилых людей. Вторичный артроз развивается в результате дегенеративного поражения уже предварительно измененного суставного хряща под влиянием внешних или внутренних факторов, способствующих изменению физико-химических свойств хряща или нарушающих нормальное соотношение суставных поверхностей, что приводит к неправильному распределению нагрузки на них. Вторичные артрозы развиваются при нарушении обмена, при травмах, на фоне врожденной дисплазии, после воспалительных процессов в суставе. Таким образом, по этиологии различают идиопатический, диспластический, посттравматический и воспалительный деформирующий артроз.

Из указанных этиологических форм особого внимания заслуживает прогностически наиболее неблагоприятная группа больных с деформирующим артрозом посттравматической этиологии. Развитие клинических проявлений и морфологических изменений, характерных для деформирующего артроза, отмечается уже в первый год после травмы, а у значительного большинство больных в срок до 3 лет эти изменения достигают выраженной степени. В связи с быстрым прогрессированием дегенеративно-дистрофического процесса компенсаторно-приспособительные реакции у больных этой группы не успевают в достаточной мере развиться и менее устойчивы. Недостаточная эффективность компенсаторных механизмов приводит у больных с посттравматическим артрозом к более выраженным нарушениям статико-динамической функции.

Больные, страдающие остеоартрозом, предъявляют жалобы на ноющие или грызущие боли в пораженном суставе, усиливающиеся при переходе от покоя к движениям, после нагрузки, при падении атмосферного давления, а также при пребывании в условиях пониженной температуры и повышенной влажности. По мере развития патологического процесса функция сустава снижается, появляется гипотрофия и снижение силы мышц бедра, формируется сгибательно-приводящая контрактура (при коксартрозе), в связи с этим возможно опорное укорочение конечности. Ограничение функции определяется анатомическими особенностями каждого сустава, локализацией и выраженностью костных краевых разрастаний и степенью дегенерации суставного хряща.

Для характеристики нарушения функции сустава уточняют следующие показатели: ограничение амплитуды движений, тип (сгибательная, разгибательная, приводящая) и степень выраженности контрактуры (незначительная, умеренная, выраженная и значительно выраженная), опорное укорочение конечности, гипотрофию мышц бедра и голени, рентгенологическую стадию процесса.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ (по Н.С.Косинской) - только она используется в практике МСЭ.

I – незначительное ограничение движений, небольшое, неотчетливое, неравномерное сужение суставной щели, легкое заострение краев суставных поверхностей (начальные остеофиты); незначительные - ограничения подвижности в суставе и гипотрофия мышц конечности (иногда вообще без гипотрофии).

II – общее ограничение подвижности в суставе,более выраженное в определённых направлениях, грубый хруст при движениях, умеренная амиотрофия, выраженное сужение суставной щели в 2-3 раза по сравнению с нормой, значительные остеофиты, субхондральный остеосклероз и кистовидные просветления в эпифизах;умеренно выраженные гипотрофия мышц конечности и ограничение движений в суставе.

При костном анкилозе сустава - должен указываться диагноз не ДОА, а:"анкилоз сустава".
Иногда в случае анкилоза в суставе может выставляться диагноз ДОА IV ст. - но, строго говоря, это неправильно, если пользоваться классификацией экспертов МСЭ по Косинской (поскольку она 3-х-стадийная).

Нарушение функций суставов.
I степень — для плечевого и тазобедренного ограничение амплитуды движения не превышает 20-30°; длялоктевого,лучезапястного,коленного,голеностопного амплитуда сохраняется в пределах не менее 50° от функционально выгодного положения, для кисти в пределах 110-170°.
II степень — для плечевого и тазобедренного амплитуда движений не превышает 50°, для локтевого, лучезапястного, коленного, голеностопного — уменьшается до 45-20°.
III степень: сохранение амплитуды движений в пределах 15°, либо неподвижность суставов, анкилоз в функционально выгодном положении.
IV степень: суставы фиксированы в функционально невыгодном (подтянутом) положении.

Функциональные возможности больного (функциональные классы — ФК). I ФК — возможность выполнения всех повседневных обязанностей полностью, без посторонней помощи. II ФК — адекватная нормальная активность, невзирая на затруднения вследствие дискомфорта или ограниченной подвижности в одном или более суставах. III ФК — невозможность выполнения малого числа или ни одной из обычных обязанностей и самообслуживания. IV ФК — значительная или полная
нетрудоспособность, прикованность к постели или коляске, малое или полное отсутствие самообслуживания.

Понятие статико-динамической функции включает в себя оценку функции пораженного сустава и состояние компенсаторных процессов.

Механизмы компенсации при поражении нижних конечностей направлены на устранение укорочения конечности и улучшение се опорности, вызванных наличием различной степени выраженности контрактуры пораженного сустава, анатомическим или опорным укорочением конечности.

Клиническими показателями состояния компенсации является перекос и наклон таза, состояние поясничного отдела позвоночника, увеличение амплитуды подвижности в контралатеральном суставе и смежных суставах пораженной конечности, перенос нагрузки на здоровую конечность, формирование эквинусной установки стопы, гипотрофия мышц бедра и голени.

Рентгенологические показатели компенсации выражаются в склерозе костной ткани наиболее нагружаемых отделов сустава, в увеличении площади опорной поверхности, различной степени выраженности остеопороза сочленяющих костей и кистевидной перестройке, наличии дегенеративно-дистрофических поражений смежных суставов, поясничного отдела позвоночника и суставов контралатеральной конечности.

Выделяют 4 степени нарушения стато-динамической функции (СДФ) при ДОА.

1.Незначительное нарушение статико-динамической функции сопровождается незначительным нарушением функции пораженного сустава (амплитуда движений в суставе уменьшена не более чем на 10% от нормы). Боли ноющего характера в области пораженного сустава появляются после длительной ходьбы (3—5 км) или значительной становой нагрузки, исчезают после кратковременного отдыха, темп ходьбы более 90 шаг/мин. Рентгенологически определяется I стадия процесса. Срыва компенсаторных механизмов локомоторного аппарата нет.

2.Умеренное нарушение статико-динамической функции (СДФ) находится в пределах от (начальный этап умеренных нарушений):
жалобы на ноющие боли в области пораженного сустава, появляющиеся при ходьбе на расстояние 2 км и проходящие после отдыха, хромоту при ходьбе. Больные периодически пользуются при ходьбе дополнительной опорой—тростью. Количество шагов не превышает 150 при 100-метровой функциональной пробе, темп ходьбы 70—90 шаг/мин. Определяются умеренная артрогенная контрактура, опорное укорочение конечности не более 4 см; гипотрофия мышц бедра с уменьшением длины его окружности на 2 см; снижение мышечной силы на 40%. Рентгенологически выявляется I или II стадия деформирующего артроза пораженного сустава. Компенсаторные механизмы функции опоры и движения соответствуют стадии относительной компенсации.

Умереное нарушение СДФ (прогрессирующий этап умеренных нарушений) характеризуется жалобами на постоянные боли в пораженном суставе, выраженную хромоту при движении, стартовые боли. Без отдыха больной может пройти расстояние до 1 км, постоянно пользуясь дополнительной опорой — тростью. Количество шагов при 100-метровой функциональной пробе не превышает 180, темп ходьбы — 45—55 шаг/мин. Выявляются выраженная артрогенная контрактура, опорное укорочение — 4—6 см; гипотрофия мышц бедра с уменьшением длины его окружности на 3—5 см, голени — на 1—2 см; снижение мышечной силы от 40 до 70%. Рентгенологически выявляют II и III стадию процесса. Имеют место анатомо-функциональные изменения в крупных суставах нижних конечностей и поясничного отдела позвоночника без вторичных неврологических расстройств. Компенсаторные механизмы функции опоры и движения соответствуют стадии субкомпенсации.

3.Выраженное нарушение СДФ характеризуется постоянными интенсивными болями не только в пораженном суставе, но и в области контралатерального сустава и поясничного отдела позвоночника. Выявляется выраженная хромота при ходьбе на расстояние не более 0,5 км без отдыха. При ходьбе постоянно пользуются дополнительной опорой — тростью + костыль или два костыля. Количество шагов при 100-метровой функциональной пробе превышает 200, темп ходьбы составляет 25—35 шаг/мин. Артрогенная контрактура выражена значительно, опорное укорочение составляет 7 см и более, гипотрофия мышц бедра с уменьшением длины его окружности на 6 см и больше, голени — на 3 см и больше; снижение мышечной силы более 70%. Рентгенологически выявляется II-III,III стадия деформирующего артроза пораженного сустава, выраженное дегенеративно-дистрофическое поражение крупных суставов и позвоночника с вторичным стойким болевым и корешковым синдромом. Компенсаторные механизмы функции опоры и движения соответствуют стадии декомпенсации.

4.Значительно выраженное нарушение СДФ.
Практическая неспособность к самостоятельному передвижению (лежачие, постельные больные или способные с громадным трудом с посторонней помощью встать у кровати и сделать несколько считанных шагов - в пределах нескольких метров от кровати - с ходунками И помощью другого лица).

Выделяют три варианта течения заболевания , включая частоту и тяжесть обострения. При медленно прогрессирующем типе течения выраженные анатомо-функциональные изменения в суставе развиваются в срок 9 лет и более после возникновения патологического процесса — компенсированный тип без реактивного синовиита с редкими его обострениями; при прогрессирующем типе течения такие изменения развиваются в срок от 3 до 8 лет — субкомпенсированный тип с признаками вторичного реактивного синовиита и в сочетании с поражением сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, гипертоническая болезнь). К быстро прогрессирующему типу течения остеоартроза относят такое течение, при котором выраженные анатомо-функциональные изменения развиваются в срок до 3 лет после возникновения заболевания — декомпенсированный тип с частым реактивным синовиитом в сочетании с сопутствующей патологией.

Обострение вызывается чаще провоцирующим фактором (переутомление, перегрузка сустава, переохлаждение, иногда в результате воздействия токсичных веществ или инфекции). Обострение синовиита клинически проявляется усилением болей, небольшой припухлостью, появлением выпота в суставе, повышением температуры кожи без изменения ее цвета. При пальпации обнаруживают болезненность по ходу щели сустава, в местах прикрепления сухожилий в области сустава, ограничение подвижности. Может быть увеличена СОЭ до 20—25 мм/ч. При пункции сустава получают прозрачную синовиальную жидкость, типичную для артроза с реактивным синовиитом.

При частоте обострения 1 раз в 1—2 года синовииты считают редкими, 2 раза в год — средней частоты и 3 раза и более в год — частыми. При длительности до 2 нед реактивный синовиит характеризуется как кратковременный, от 2 до 4 нед - средней продолжительности, при обострениях более 1 мес — как длительный.

Лечение деформирующего артроза . Хроническое и неуклонно прогрессирующее течение болезни обусловливает необходимость длительного, комплексного и систематического лечения. Целью лечения являются стабилизация процесса, предотвращение прогрессирования болезни, уменьшение боли и явлений вторичного реактивного синовиита, улучшение функции суставов. Преобладающее большинство больных нуждаются в консервативном лечении. Медикаментозное лечение остеоартроза направлено на улучшение метаболизма (биологические стимуляторы и хондропротекторы) и гемодинамики в суставных тканях. Физиотерапевтическое лечение включает УЗ, фонофорез, электрофорез, лазеротерапию, иглорефлексотерапию, массаж, ЛФК, рентгенотерапию. Показано ежегодное санаторно-курортное лечение (сероводородные, радоновые ванны, грязи).

При выраженном и значительно выраженном нарушении функции сустава (II-III,III стадия процесса), выраженном некупирующемся болевом синдроме определяют показания к оперативной коррекции имеющихся нарушений. К операциям, применяемым в настоящее время, относятся остеотомия (межвертельная, подвертельная), артропластика, эндопротезирование, артродез.

Критерии ВУТ. Средние сроки ВУТ при реактивном синовиите составляют 3 нед, при прорыве кисты и развитии реактивного артрита эти сроки могут удлиняться до 4—6 нед. При остеотомии бедра сроки ВУТ составляют 6—8 мес; при двустороннем тотальном эндопротезировании длительность ВУТ не должна превышать 2—3 мес с последующим направлением на МСЭ; листок нетрудоспособности выдают на период санаторно-курортного лечения как этапа комплексного лечения.

Показанные виды и условия труда: больным с остеоартрозом противопоказана работа, связанная со значительным и средней тяжести физическим напряжением (каменщик, бетонщик, лесоруб и др.), вынужденным положением тела или заданный темп работы (арматурщик, электрогазосварщик, рабочий конвейера и др.),тряской, вибрацией, пребыванием на высоте, длительной ходьбой, в неблагоприятных метеоусловиях (кузнец, литейщик, рыбак, рабочий зверобойных промыслов и др.), с постоянным пребыванием на ногах (штукатур-маляр, асфальтировщик, продавец, официант, парикмахер и др.), а также профессии с локальными нагрузками на нижние конечности в виде педалирования (водители, экскаваторщики, крановщики и т. п.).

Показания к направлению на МСЭ:
-быстро прогрессирующий тип течения остеоартроза (коксартроза, гонартроза),
-после радикального хирургического лечения - при условии сохранения не менее, чем умеренных функциональных нарушений, ведущих к ОЖД,
-при выраженном нарушении статико-динамической функции, -необходимость рационального трудоустройства со снижением квалификации или объема производственной деятельности, или при значительном ограничении возможности трудоустройства в связи с умеренным нарушением статико-динамической функции с признаками стойкого ОЖД.

Необходимый минимум обследования при направлении больных в бюро МСЭ:
клинический анализ крови, мочи;
флюорография органов грудной клетки; рентгенологическое исследование суставов;
консультация ортопеда-травматолога.

Критерии оценки ОЖД. Ограничение способности к самостоятельному передвижению и трудовой деятельности.

Стойкое незначительное нарушение статико-динамической функции при остеоартрозе I, II стадии одного сустава не приводит к ОЖД и не дает основания для установления группы инвалидности.

Стойкое умеренное нарушение статико-динамической функции:
-при коксартрозе III стадии с выраженным нарушением функции сустава или II стадии двух тазобедренных или коленных суставов с умеренным нарушением функции суставов
приводит к ограничению способности к передвижению и трудовой деятельности I степени, что обусловливает социальную недостаточность и дает основание для установления III группы инвалидности.

Стойкое выраженное нарушение статико-динамической функции: -при двустороннем коксартрозе II-IIIст. с выраженными контрактурами в них;
-при анкилозе тазобедренного, коленного или голеностопного сустава в функционально невыгодном положении;
-при коксартрозе или гонартрозе II-III,III стадии с укорочением конечности более 7 см (не компенсирующимся ортопедическими средствами) или хроническим рецидивирующим остеомиелитом костей другой конечности, или культей на любом уровне другой конечности;
-при деформирующем артрозе II-III,III стадии нескольких крупных суставов обеих конечностей;
-при двустороннем эндопротезировании - при условии выраженного нарушением СДФ;
приводит к ограничению способности к передвижению II степени, трудовой деятельности II степени и дает основание для установления II группы инвалидности.

Стойкое значительно выраженное нарушение статико-динамической функции:
- при двустороннем коксартрозе III стадии со значительно выраженной сгибательно-приводяшей контрактурой (симптом связанных, скрещенных ног); - двусторонних эндопротезах с резким нарушением функции и срывом компенсаторных механизмов локомоторного аппарата;
приводят к ОЖД III степени вследствие ограничения способности к передвижению III степени и нуждаемости в постоянной посторонней помощи.

Критерии групп инвалидности

Трудоспособными признают больных с коксартрозом с незначительным или умеренным нарушением статико-динамической функции при относительно благоприятном течении заболеваний (медленно прогрессирующее), занятых в профессиях умственного или физического труда, связанного с легким или умеренным физическим напряжением.

Инвалидами III группы следует признавать больных с умеренным нарушением статико-динамической функции, выполняющих работу, связанную со значительным физическим напряжением, постоянным пребыванием на ногах; больных с выраженным нарушением статико-динамической функции, работа которых связана с умеренным или значительным физическим напряжением, длительным пребыванием на ногах.

Инвалидами II группы следует признать больных со значительно выраженным нарушением статико-динамической функции в стадии декомпенсации; больных с неблагоприятным типом течения заболевания (быстро прогрессирующий тип с частыми, длительными или затянувшимися обострениями). Возможны рекомендации работ в специально созданных условиях с легким физическим напряжением, при котором энерготраты не превышают 9,24 кДж/мин (1-я категория труда), время нахождения в одной позе не более 25% рабочего времени, ходьба — не более 10% рабочего времени.

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ ОСТЕОАРТРОЗЕ

Важнейшими факторами медико-социальной экспертизы (МСЭ) при ОА являются: · характер течения процесса (медленно прогрессирующий, быстро прогрессирующий);

· частота обострений ОА (редкие (1–2 раза в год), частые);

· продолжительность обострений (кратковременные (5–7 дней), длительные);

· локализация максимально измененных суставов (поражение проксимальных суставов — тазобедренных и плечевых — вызывает наибольшие ограничения функции конечностей);

· стадия рентгенологических изменений (в IV стадии, с подвывихами суставов существенно нарушена статика, передвижение больных, функция схвата и удержания предметов);

· осложнения ОА и их выраженность (реактивные синовиты, периартриты, корешковый синдром, вертебробазилярная недостаточность);

· сопутствующие инвалидизирующие заболевания;

· эффективность и стойкость реабилитационных мероприятий;

· образование, профессия, специальность, квалификация;

· вид, характер и условия труда, возможности трудоустройства и переобучения;

· психологические особенности, трудовая направленность больных.

Всем больным ОА противопоказаны:

· тяжелый физический труд (даже эпизодический, особенно с перегрузкой наиболее пораженных суставов);

· работа с вынужденным длительным однообразным положением тела и фиксированными позами;

· работа в неблагоприятных метеорологических и санитарно-гигиенических условиях (высокая и низкая температура, резкие перепады температуры и давления, значительная влажность, сквозняки, местное воздействие холода на суставы, в том числе контакт со смазочно-охлаждающими жидкостями);

· работа в условиях гипоксии, при воздействии вибрации (общей и местной), длительного УВЧ-излучения.

При преимущественном поражении мелких суставов кистей противопоказаны профессии, требующие сложных координированных движений пальцев, тонкого и точного обхвата инструментов (резчик, гравер, часовой мастер, ювелир, радиомонтажник, изолировщик и др.). Для этой группы больных затруднена работа, связанная с выраженным напряжением кисти при одновременном воздействии холода (раздельщики туш и рыбы, тестоделы, повара и др.).

Осложнение ОА периартритами плечевых и локтевых суставов (бурситами, тендовагинитами) не позволяет выполнять работы, связанные с большой амплитудой движений в этих суставах, требующие вертикального подъема и перемещения предметов, схватывания и удержания их (водители и станочники с рычагами управления, требующими значительных усилий, слесари-сантехники, электросварщики, столяры).

При выраженном поражении тазобедренных и коленных суставов (с рецидивирующими бурситами, нарушением статики) целесообразно исключение из производственной деятельности ходьбы на дальние расстояния, а также работ, выполняемых преимущественно стоя или с длительной нагрузкой на эти суставы (почтальоны, токари, фрезеровщики, швеи-мотористки и др.).

Стойкое, даже умеренное, нарушение функции позвоночника, осложненное стойким болевым синдромом, препятствует выполнению работы с большим количеством быстрых однообразных движений конечностями, частыми наклонами туловища. Осложнение поражений позвоночника вертебробазилярной недостаточностью с выраженными головокружениями и синкопальными состояниями вынуждает считать противопоказанной работу с частыми наклонами головы (даже сидя), на высоте, у движущихся механизмов, вблизи огня и воды, в ситуациях повышенного травматизма.

Трудоспособнымипризнают больных ОА при умеренной выраженности процесса в наиболее важных в функциональном отношении суставах, при отсутствии значительного ограничения объема движений в них, стойких, тяжелых осложнений, сопутствующих инвалидизирующих заболеваний, работающих в доступных по состоянию здоровья видах и условиях труда.

Ограниченно трудоспособными (инвалидами III группы) признают больных ОА при частых и длительных обострениях заболевания, развитии стойких, но умеренно выраженных осложнений в виде периартритов, синовитов, корешковых синдромов, синдрома позвоночной артерии (вертебробазилярной недостаточности), которые работают в противопоказанных по состоянию здоровья видах и условиях труда, если перевод на доступную им по состоянию здоровья работу сопровождается снижением квалификации, ограничением объема производственной деятельности.

Нетрудоспособными (инвалидами II группы)признают больных ОА при наличии выраженных деформаций костно-суставного аппарата с IV стадией рентгенологических изменений, подвывихами суставов (варусной или вальгусной деформацией нижних конечностей, ульнарной девиацией вследствие остеофитов в пястно-фаланговых суставах), с резким нарушением статики, передвижения больного, функции схвата и удержания предмета, а также при появлении тяжелых, не поддающихся лечению осложнений, с непрерывно следующими друг за другом срывами в работе. В некоторых случаях инвалиды II группы могут работать в специально созданных условиях, чаще на дому.

Инвалидность I группыустанавливают больным при резко выраженных нарушениях функции суставов, значительных расстройствах статики и резком ограничении возможности передвижения вследствие артродезов тазобедренных суставов или развитии параличей после нарушения мозгового кровообращения в бассейне вертебробазилярной артерии и при спинальных расстройствах, сопровождающихся невозможностью самообслуживания и самостоятельного передвижения, что приводит к необходимости постоянного ухода и надзора за этими больными.

Среди социальных реабилитационных мероприятий при ОА особая роль принадлежит рациональному трудоустройству. Несмотря на значительное количество противопоказаний, круг доступных профессий для больных ОА достаточно обширен: · многие профессии умственного труда, не связанные с работой в экстремальных условиях: инженерно-технические работники, юристы, медики, административно-хозяйственный персонал с небольшим объемом работы, библиотекари, лаборанты, корректоры, редакторы, методисты, большинство счетно-канцелярских профессий;

· для лиц физического труда (как квалифицированного, так и неквалифицированного) доступны профессии, связанные с незначительным или умеренным напряжением. К ним относят труд станочников по металлообработке в условиях мелкосерийного производства, слесарей по сборке, ремонту и наладке небольших приборов, электромонтеров при работе в мастерских, монтажников и наладчиков электронной аппаратуры; мелкие столярные работы; труд брошюровщиков, швей-ручниц, изготовителей бумажной тары и др.; работы в сфере обслуживания (мастера по ремонту электробытовых приборов, металлоизделий, счетной техники, одежды, обуви; приемщики в ателье);

· профессии в сельскохозяйственном производстве: работы по укладке рассады, фруктов, пикировке растений; весовщики; рабочие в подсобных цехах по изготовлению тары, в ремонтных мастерских; операторы в птицеводческих, свиноводческих комплексах, в лабораториях и в цехах водозабора, в санпропускниках; машинисты протирочных, разливочно-наливочных машин.

Необходимо учитывать, что у больных ОА молодого возраста (до 45 лет) имеются большие компенсаторные возможности. Поэтому им шире следует рекомендовать переобучение. При трудоустройстве лиц 50 лет и старше часто приходится подбирать работу, ограничивающую их производственную деятельность, и целесообразно использовать профессиональный стереотип.

Поскольку доступный по состоянию здоровья труд при ОА является лечебным фактором, даже инвалидам II группы желательно рекомендовать работу в специально созданных условиях, примущественно на дому.

Своевременное снабжение больных ОА по показаниям ортопедическими аппаратами, ортопедической обувью и специальными корсетами также приводит к сохранению трудоспособности, отдаляет сроки наступления инвалидности и предотвращает ее утяжеление.

Больной К., 44 года, профессия — бульдозерист.

Жалобы: постоянные, выраженные боли в области левого тазобедренного сустава, затрудняющие передвижение (3 балла), постоянные, умеренно выраженные боли в правом тазобедренном суставе (2 балла), постоянные боли в шейном отделе позвоночника (2 балла), периодические умеренные боли в поясничном отделе позвоночника (1 балл). Боли усиливаются при движении, в первой половине ночи, при охлаждении. Часто по ночам беспокоят ощущение онемения верхних конечностей, судороги мышц нижних конечностей (2 балла). При наклонах головы возникают головокружения, сопровождающиеся головными болями, повышением АД.

Анамнез: в детстве, в 2 — 3-летнем возрасте, в период оккупации, жил в сожженной деревне, часто подвергался переохлаждениям. С 15 лет впервые появились боли в пояснице, возникающие после значительного физического напряжения. С 21-летнего возраста работает бульдозеристом, систематически переносит охлаждения в осенне-зимний период, сочетающиеся с воздействием вибрации. Состояние постепенно ухудшалось, боли в пояснице усиливались. В последний год появились выраженные боли в тазобедренных суставах, в шейном отделе позвоночника. Амбулаторное и стационарное лечение (НПВП, анаболические препараты, хондропротекторы, физиотерапия, лечебная физкультура) давало кратковременный эффект. При возвращении к работе бульдозериста боли в суставах возобновлялись. Длительность временной нетрудоспособности в целом за год — 69 дней, непрерывный больничный лист — 118 дней.

Объективно: на V пальцах обеих кистей нерезко выраженные узелки Гебердена, на III пальце левой кисти узелок Бушара, ризартроз слева. Болезненность при пальпации тазобедренных суставов, больше левого, левой пупартовой связки, паравертебральных точек шейного и поясничного отделов позвоночника с обеих сторон. Ограничена амплитуда движений в левом тазобедренном суставе в сагиттальной плоскости (артрогенная контрактура). Суммарный показатель выраженности болевого синдрома — 37 баллов: интенсивность болей в суставах — 8 баллов, парастезии — 2 балла, суставной индекс — 8 баллов, функциональный индекс — 19 баллов.

На рентгенограмме левого тазобедренного сустава — уплощение суставной впадины, субхондральный склероз — II стадия артроза. На рентгенограмме поясничного отдела — остеофиты, неравномерное снижение высоты межпозвоночных дисков, сколиоз.

Диагноз: первичный деформирующий остеоартроз, манифестная форма, медленно прогрессирующая, с преимущественным поражением тазобедренных суставов, II стадия рентгенологических изменений, субкомпенсированный, с частыми и длительными обострениями, нарушение функции суставов I степени (шифр М15.0).

Заключение: при обследовании больного выявлен первичный остеоартроз с преимущественным поражением тазобедренных суставов, с частыми и длительными обострениями, четко зависимыми от производственных факторов. Несмотря на умеренное нарушение функции суставов, учитывая наличие противопоказанных факторов в работе (бульдозерист, работа с частыми переохлаждениями, с воздействием вибрации), с целью предупреждения прогрессирования заболевания, а также для профилактики утяжеления инвалидности обследуемый признан ограниченно трудоспособным. С учетом молодого возраста рекомендовано переобучение (слесарные работы без постоянного пребывания на ногах, подъема значительных тяжестей, в благоприятных санитарно-гигиенических условиях).