Миниинвазивный остеосинтез при переломах костей
Остеосинтез костей - это тема, которую в научном сообществе обсуждают последние 20 лет. С каждым годом медики все больше склоняются к минимально инвазивному воздействию при проведении операций. Сегодня существует три подхода к лечению пациентов с переломами разной степени сложности:
Классическая операция
Традиционная операция остеосинтеза проводится с использованием классических приспособлений для фиксации костей: пластин, серкляжа, стержней и винтов. При закреплении костей возможно рассверливание. Это приводит к травмам сосудов и окружающих кости тканей. После остеосинтеза традиционного типа требуется длительная реабилитация. Не исключены осложнения в результате повреждения тканей.
Этот метод очень плохо подходит пожилым людям, которые находятся в зоне риска. Вероятность получить сложный перелом у пожилых выше, при этом ткани у них заживают медленнее, а организм более чувствителен к антибиотикам, анестезии, хирургическим вмешательствам. Даже относительно молодые пациенты плохо переносят классические операции.
Минимальная инвазия
Малоинвазивные и минимально инвазивные методы более щадящие. Так, при малоинвазивных вмешательствах используются различные импланты, однако их контакт с костью минимален. Рассверливание костной ткани при этом не осуществляется, перелом заживает почти естественным способом. Импланты используются только для первичной фиксации, в дальнейшем в месте перелома образуется костная мозоль.
Малоинвазивная операция остеосинтеза допускает незначительные повреждения тканей в зоне перелома. При закрытых переломах часто назначают фиксацию стержнями и пластинами через 2-3 хирургических разреза. Обычно такой поддержки достаточно, чтобы в дальнейшем костная ткань смогла восстановиться.
Остеосинтез костей при минимально инвазивных операциях происходит естественным способом. Пациенты получают необходимые препараты для предотвращения инфекций и воспалений. Однако фиксация осколков костей в зоне перелома производится совсем без оперативного вмешательства.
Внешняя фиксация
При минимальной инвазивном остеосинтезе реабилитация подразумевает внешнюю фиксацию. Используются специальные аппараты, с помощью которых восстанавливается положение обломков костей. Потом кость фиксируется без операции, внешним способом. После фиксации постепенно в месте перелома образуется костная мозоль, которая сама надежно закрепляет обломки.
Костная мозоль является естественным каркасом в месте перелома. На этапе, когда появилась костная мозоль, пластины не требуются. Однако внешний каркас для защиты и фиксации не снимают. После остеосинтеза требуются процедуры по укреплению кости и разработке мышц и сухожилий. Обычно с этим превосходно справляются даже пожилые пациенты, которые тяжело восстанавливаются после операций.
В чем преимущество
Естественный остеосинтез костей имеет несколько важных преимуществ:
здоровье и жизнь пациента не подвергаются дополнительным рискам;
не нарушается кровообращение в зоне перелома;
отсутствует риск травмировать здоровые ткани;
При проведении операций с использованием пластин, серкляжа, стержней есть риск сильно повредить здоровые ткани. Большие по площади пластины нарушают кровоснабжение костных тканей и препятствуют быстрому заживлению. При малоинвазивных операциях используют небольшие пластины, которые ограниченно влияют на кровоснабжение. При минимально инвазивных операциях пластины не применяют вообще.
Когда необходима операция
В некоторых случаях без оперативной фиксации с помощью пластин и стержней не обойтись. Например, традиционную операцию остеосинтеза рекомендуют:
при внутрисуставных переломах;
при закрытых поперечных переломах 1-2 степени;
При перечисленных выше травмах сосуды обломков не повреждаются. Традиционная операция обеспечивает идеальную репозицию костных фрагментов и надежную фиксацию.
Малоинвазивные методы рекомендованы при множественных переломах, при открытых переломах 2-3 степени, оскольчатых переломах длинных костей. Во всех перечисленных случаях повреждаются сосуды и окружающие ткани. Обеспечить идеальную репозицию костей с помощью пластин в таких ситуациях невозможно.
При остеосинтезе реабилитация длительная - кости срастаются достаточно медленно. Однако при правильном подходе уже в течение 1-2 недель появляется прочная костная мозоль, которая после полного сращивания костных обломков постепенно исчезает. Костная мозоль может прощупываться достаточно долго, иногда - в течение нескольких лет.
Постепенно медики начинают склоняться к естественным методам лечения переломов. Проблемы могут возникнуть только при лечении людей, костная ткань которых после перелома не срастается. В этом случае потребуются более серьезные методы, и естественный остеосинтез уже не поможет. В тяжелых случаях производится замена фрагментов кости искусственными материалами.
Центру Травматологии и Ортопедии Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко более 300 лет. Он является флагманом военной медицины и крупнейшим отечественным многопрофильным лечебным заведением.
Персонал Центра Травматологии и Ортопедии Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко обладает необходимой квалификацией и оборудованием для оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим, раненым и больным в условиях военных действий, а также гражданам Российской Федерации. Штат Центра – это эксперты высокого уровня: доктора и кандидаты медицинских наук, международные члены травматологических и ортопедических обществ, заслуженные работники здравоохранения и врачи высшей квалификации.
Специалисты Центра Травматологии и Ортопедии Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко предлагают пациентам и раненым с различными травмами и болезнями исчерпывающую медицинскую помощь, включая лечебные и реабилитационные процедуры.
Одним из направлений работы Центра является лечение переломов. Перелом – это полное или частичное нарушение целостности кости под воздействием травмирующей силы, превышающей ее прочность. Наиболее часто встречаются переломы длинных трубчатых костей. К ним относятся: плечевая, кости предплечья, бедренная кость и кости голени (большеберцовая и малоберцовая).
Признаки перелома: выраженная боль, отек, нарушение функции конечности, паталогическая подвижность в зоне перелома, а также крепитация (хруст) костных отломков. При подозрении на перелом необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью. От своевременности и качества оказания медицинской помощи зависят сроки дальнейшего восстановления пациента и его возращения к привычной жизни.
Проблема совершенствования хирургического лечения больных с переломами длинных костей конечностей сохраняет свою высокую актуальность. На сегодняшний день основным методом лечения переломов является остеосинтез.
Остеосинтез бывает наружным, при котором для стабилизации переломов используют аппараты внешней фиксации. А также внутренним (погружным), когда используют накостные платины или интрамедуллярные фиксаторы.
В настоящее время в клиническую практику внедрен широкий диапазон погружных конструкций, позволяющих выполнить стабильно-функциональный остеосинтез любого перелома и любой локализации. При этом осуществляются минимальные хирургические доступы без последующего применения гипсовой иммобилизации. Это позволяет приступить к ранней реабилитации пациента и сократить сроки нетрудоспособности.
Подразделяются на переломы проксимального и дистального эпифизов (концевых участков кости), а также диафиза (центрального отдела плечевой кости, между двумя эпифизами).
Несколько лет назад при переломах проксимального отдела плечевой кости, так называемой хирургической шейки плеча, использовался метод накостного остеосинтеза – пластина с анатомическим дизайном. Данная операция производится из обширного хирургического доступа, что в послеоперационном периоде требует дополнительного внимания и бережного отношения к ранней реабилитации.
В настоящее время специалисты ЦТиО ГВКГ им. Н.Н. Бурденко выполняют остеосинтез подобных переломов по минимально-инвазивной методике через небольшие проколы, без нарушения целостности капсулы сустава и мышц. Это позволяет достичь функционального результата в более сокращенные сроки.
до операции после операции
Переломы области диафиза плечевой кости также оперируются по минимально-инвазивной методике с применением интрамедуллярного штифта с блокированием. Различают антеградный (через проксимальный отдел плечевой кости) и ретроградный (через дистальный отдел плечевой кости) остеосинтез. Метод выбора зависит от линии перелома.
Предплечье формирует 2 кости: локтевая и лучевая. Предплечье имеет сложную анатомию. В этой области расположился большой спектр анатомических образований (сухожилий, мышц, нервов), способствующих нормальному функционированию всей верхней конечности и кисти. Наиболее часто встречающиеся травмы в области предплечья:
Основным методом выбора лечения таких пациентов является внутренний остеосинтез пластинами. При переломах обеих костей предплечья принято выполнять остеосинтез двумя накостными пластинами, что позволяет снизить травмирование мягких тканей. Операцию проводят через два отдельных доступа.
Переломы бедренной кости часто сопровождаются массивной кровопотерей, что требует проведения оперативного вмешательства в кратчайшие сроки и с наименьшим повреждением мягких тканей. Отсутствие возможности передвигаться и вынужденный постельный режим чреваты развитием жизнеугрожающих осложнений со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем.
Чаще всего встречаются переломы проксимального отдела бедренной кости: шейка бедра, вертельная области (чрезвертельные и подвертельные), диафизарные переломы и переломы дистального отдела бедренной кости. Больше всего им подвержены пожилые люди. Это связано с наличием остеопороза. В молодом возрасте эти переломы возникают вследствие высокоэнергетической травмы (падение, удар).
В ЦТиО ГВКГ им. Н.Н. Бурденко проводится огромный спектр оперативных вмешательств: от внутреннего остеосинтеза до эндопротезирования тазобедренного сустава. Специалисты центра травматологии и ортопедии способны решить данные проблемы путем применения высокотехнологичной малоинвазивной операции, продолжительностью не более 40 минут.
Доступ к больному участку производится через небольшие разрезы и под контролем рентгеновского аппарата. Методика интрамедуллярного малоинвазивного остеосинтеза позволяет избежать высокой кровопотери. Она также обеспечивает возможность ранней активизации больного, что очень важно у возрастных пациентов. Возраст самого пожилого пациента, прооперированного в ЦТиО ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, составил 93 года.
до операции после операции
В эту анатомическую область входят: переломы малоберцовой и большеберцовой костей. Они бывают как изолированными, так и комбинированными. Выделяют переломы проксимального и дистального отделов и диафизарные переломы.
В области дистального отдела костей голени следует отдельно выделить переломы наружной и внутренней лодыжек, как наиболее часто встречающиеся переломы. Повреждения в этой области приводят к выраженным функциональным нарушениям, так как гости голени выполняют опорную функцию.
Основным методом лечения этих повреждений является остеосинтез. В зависимости от локализации перелома возможно применение внутреннего остеосинтеза пластинами или интрамедуллярными штифтами.
Ключевым моментом данной операции является не только наличие минимальных по размеру хирургических доступов, но и возможность ранней нагрузки на оперированную ногу. Так интрамедуллярный остеосинтез позволяет вертикализировать пациента уже на вторые сутки после операции, либо значительно облегчает уход за пострадавшим, вынужденно находящимся в лежачем положении.
Также при переломах в данной области в ЦТиО с успехом применяется и накостный остеосинтез, который также представляет собой минимально-инвазивную методику. Во время проведения операции доступ осуществляется из маленьких разрезов, что не нарушает кровоснабжения кости. Это также позволяет сократить сроки восстановительного лечения.
Малоинвазивные методы лечения в умелых руках сотрудников ЦТиО ГВКГ им. Н.Н. Бурденко работают даже там, где, казалось бы, уже всевозможные варианты лечения исчерпаны. Например, при выполнении ортопедических операций по созданию артродеза голеностопного сустава, сросшихся в неправильном положении костей голени после перелома лодыжек.
Также специалисты ЦТиО используют малоинвазивную методику при лечении переломов костей таза.
В ЦТиО успешно применяют малоинвазивную (артроскопическую) резекцию суставного хряща голеностопного сустава, поврежденного вторичным деформирующим артрозом. Методика не является инвалидизирующей, так как ходьба осуществляется за счет компенсаторов мобилизованного переднего и среднего отделов стоп в процессе реабилитационного послеоперационного лечения.
Малоинвазивные методики в травматологии и ортопедии играют немаловажную роль у лиц молодого возраста, особенно, женского пола, для которых важно не только восстановление функции конечностей, но и сохранение косметического эффекта после хирургического вмешательства.
В Центре травматологии и ортопедии госпиталя им. акад. Н.Н. Бурденко вы можете получить квалифицированную консультацию специалистов. Сотрудники ЦТиО предложат вам различные варианты лечения, а также выполнят малоинвазивное хирургическое вмешательство на сегментах конечностей, таза, позвоночника, кисти и стоп.
Полную картину заболевания и выбор метода хирургического лечения можно определить только после полноценного обследования и адекватной консультации. Ранняя диагностика повреждения и вовремя начатое лечение обеспечат более быстрое выздоровление и снизят вероятность развития плачевных последствий.
Более подробную информацию об особенностях лечения вы можете уточнить непосредственно на консультации. Всегда готовый помочь коллектив врачей ЦТиО ГВКГ.
ТелеМЕД - это сервис для удаленных консультаций с самыми разными врачами. Он позволяет в любой момент, 24 часа в сутки, когда возникает вопрос о здоровье (вашем или ваших близких) сразу же обратиться к врачу и получить совет и четкий алгоритм действий. По телефону или через интернет, как вам удобней. Это не заменит похода к врачу, но сделает быстрее и легче ваш путь к выздоровлению.
Отзывы о нас
Клевич Татьяна Игоревна
Ланевская Софья Антоновна
Васюхин Виталий Викторович
Герасимова Екатерина Витальевна
Иванов Илья Владимирович
Попов Артём Александрович
Петрова Виктория Валерьевна
Абысова Вероника Александровна
Иванов Николай Анатольевич
Гайко Г.В., Анкин Л.Н., Поляченко Ю.В., Анкин Н.Л., Коструб А.А., Лакша А.М.
Украинский НИИ травматологии и ортопедии, Киев
В последнее десятилетие возникло новое направление совершенствования остеосинтеза, обозначенное как биологический или минимально инвазивный остеосинтез. Проблемы биологического или минимально инвазивного остеосинтеза были главной темой на II Европейском съезде травматологов, проходившем 29-31 мая 1996 года в Давосе (Швейцария) и III съезде травматологов стран Центральной Европы, прошедшем 17-20 июня 1998 года в Амстердаме (Нидерланды).
Остеосинтез, главной целью которого является сохранение жизнеспособности тканей в зоне перелома, принято называть минимально инвазивным. Нам представляется, что термин минимально инвазивный остеосинтез не всегда точно характеризует направление совершенствования остеосинтеза, связанного с минимизацией операционной травмы, поэтому в зависимости от тяжести операционной травмы мы разделяем остеосинтез на традиционный по АО, малоинвазивный, минимально инвазивный.
Традиционный стабильно-функциональный остеосинтез — наиболее известная система методов хирургического лечения переломов, включающая 5 классических способов фиксации костей: винтами, пластинами, стержнями, аппаратами и методом 8-образного проволочного серкляжа. Основополагающими принципами его являются: анатомическая репозиция, стабильная фиксация, атравматичная техника и ранние активные движения в суставах оперированной конечности.
Малоинвазивный остеосинтез предусматривает применение имплантатов с уменьшенным контактом с костью и малые хирургические доступы с незначительным нарушением васкуляризации в зоне перелома. К методам малоинвазивного остеосинтеза можно, на наш взгляд, отнести закрытый остеосинтез стержнями без рассверливания костномозговой полости, пластинами с минимальным контактом из 2-3 хирургических доступов, фиксацию винтами и методом 8-образного серкляжа.
Минимально инвазивный остеосинтез — направление совершенствования остеосинтеза, имеющее целью стабилизацию отломков без нанесения дополнительной травмы в зоне перелома. К этим методам можно отнести закрытый остеосинтез аппаратом внешней фиксации, а также остеосинтез канюлированными винтами. При наложении аппарата не применяется скальпель, не обнажается зона перелома, репозиция и фиксация фрагментов производятся закрытым способом.
Традиционный остеосинтез показан при закрытых простых поперечных и косых переломах с повреждением мягких тканей I и II степени (согласно классификации АО),открытых переломах I степени и внутрисуставных переломах. При таких переломах не происходит значительного нарушения кровообращения в окружающих перелом тканях и не нарушаются сосудистые связи отломков, поэтому приоритет при операции принадлежит остеосинтезу с идеальной репозицией и абсолютной стабилизацией. Мало или минимально инвазивный остеосинтез показаны у больных с закрытыми диафизарными оскольчатыми переломами длинных костей типа В и С, при повреждениях мягких тканей III-V степеней, открытых переломах II-III степеней и в случаях одновременного остеосинтеза при множественных переломах и политравмах.
Отличительными признаками МИО считаем следующие:
• Применение имплантатов с малой площадью контакта с костью, так как нарушение кровообращения при остеосинтезе отломков вызывается плотным обширным контактом имплантата с кортикальным слоем кости.
• Закрытое непрямое сопоставление перелома с помощью дистрактора, стержневого аппарата внешней фиксации или устройств операционного стола. В результате хирург, не отделяя фрагменты от мягких тканей, тщательно не репонируя их, предупреждает повреждение кровеносных сосудов, питающих отломки.
• С целью предотвращения нарушений кровообращения, обусловленных хирургическим вмешательством, для экстракортикального остеосинтеза следует применять 2-3 небольших хирургических доступа без вскрытия зоны перелома, проводя пластину под кожно-мышечным лоскутом, с фиксацией ее к проксимальному и дистальному отломкам малым количеством винтов (3-4 с каждой стороны). Для интрамедуллярного остеосинтеза оптимален разрез вдали от зоны перелома с закрытым введением стержня без рассверливания костно-мозговой полости.
• Сознательный отказ от точной репозиции и абсолютной стабилизации с целью сохранения кровоснабжения в зоне диафизарного перелома. Вокруг костных фрагментов образуется манжета из костной мозоли, которая рано стабилизирует перелом и является фактором биологической стабилизации.
• Для осуществления раннего функционального лечения без гипсовой повязки всегда необходима стабильность, поэтому при недостаточной внутренней фиксации дополнительно следует применять аппарат внешней фиксации простейшей конструкции.
Требуемый метод фиксации выбирается в зависимости от состояния тканей, степени репозиции отломков, типа формирования костного сращения, зависящего от хирургического доступа и метода стабилизации отломков кости. С учетом сохранения оптимального кровоснабжения окружающих кость тканей средства фиксации расположены в следующей последовательности:
1. Внешний остеосинтез аппаратами
2. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез без рассверливания костно-мозговой полости.
3. Экстракортикальный остеосинтез
Мы для мало и минимально инвазивного остеосинтеза разработали и внедрили в практику следующие средства фиксации:
• Аппарат внешней фиксации, отличающийся от аналогичных наличием полых стержней, дающих возможность вводить через стержни внутрикостно антибиотики и производить промывающее дренирование кости в зоне перелома.
• Пластины с минимальным контактом, отличающиеся от известных имплантатов АО наличием опорных площадок, уменьшающих контакт имплантата с костью.
Нашими гистоморфологическими исследованиями констатировано сохранение периостальной васкуляризации, достаточной для своевременной консолидации перелома под пластиной. Опорные площадки размером 3,5?3,5 мм, обеспечивают минимальный контакт пластины с костью, умеренное давление на кость при фиксации пластины винтами. Математическими расчетами установлено, что при фиксации широкой пластины с 6 отверстиями для винтов удельное давление на кость не превышает 60 кгс, при фиксации узкой пластины — 96 кгс. Такое давление не превышает предела прочности кости.
Материал и методы
В 1989-97 гг. в клинике травматологии Киевской клинической больницы скорой медицинской помощи стабильно-функциональный остеосинтез произведен 4655 больным с переломами. Бытовые травмы зарегистрированы у 37% пострадавших, производственные — у 35%, спортивные — у 2%, падение с высоты — у 2%, травмы при дорожно-транспортных происшествиях — у 24%. 49% пострадавших госпитализированы в удовлетворительном состоянии, 32% — в тяжелом, 19% — в очень тяжелом состоянии. У 692 больных диагностированы сочетанные повреждения, в том числе у 364, кроме переломов, имелись черепно-мозговые травмы, у 180 — травмы груди, у 128 — живота. Множественные переломы имели место у 228 больных, причем переломы двух сегментов зарегистрированы у 125 пациентов, трех сегментов — у 74, четырех сегментов — у 19, пяти сегментов — у 10 больных. У 3932 больных (84,4%) имели место закрытые переломы, у 723 (15,6%) — открытые. Чаще всего остеосинтез выполняли пострадавшим с переломами костей голени (1653 больных — 35,5%) и бедра (1467 больных — 31,5%). Остеосинтез других сегментов производили реже: из общего числа случаев хирургического лечения переломов остеосинтез по поводу переломов плечевой кости — 487 (10,5%), костей предплечья — 323 (6,9%), по поводу переломов таза — 103 больным (2,2%), вертлужной впадины 80 (1,7%), лодыжек — 542 больным (11,7%).
В 48,6% случаев мы применяли традиционный остеосинтез, в 51,4% — мало- и минимально инвазивный. Из средств фиксации при мало- и минимально инвазивном остеосинтезе чаще всего (33,7%) применяли аппарат внешней фиксации, реже (29%) — метод 8-образного серкляжа, в 17,4% случаев — винты, в 10,6% -пластины, в 9,1 — стержни. При традиционном остеосинтезе в 90,5% случаев применяли экстракортикальную фиксацию, в 5,9% — интрамедуллярную с рассверливанием костномозговой полости, в 8,3% винты и комбинированные средства фиксации.
Остеосинтез по поводу закрытых переломов произведен 1989 больным. Для остеосинтеза закрытых переломов чаще применяли внутренний остеосинтез (89,7%), значительно реже — внешний (10,3%). Из средств внутреннего остеосинтеза наиболее часто — пластины (66,8%), реже — винты (15,2%), метод 8-образной проволочной петли (6,3%), стержни (9,4%) и комбинированные средства фиксации (2,3%)
С открытыми переломами всего прооперировано 723 больных, в том числе 31 с переломами плечевой кости, 70 — костей предплечья, 100 — бедренной кости, 467 — костей голени и 55 с переломами лодыжек. При лечении открытых переломов для остеосинтеза чаще всего применяли внешнюю фиксацию аппаратами (69,5%). Из средств внутренней фиксации пластины применяли в 21,5% случаев, 8-образный серкляж — в 4,5%, винты — в 2,2%, стержни — в 2,3%. При открытых переломах цель лечения заключалась в обеспечении неосложненного лечения повреждений мягких тканей и костей, а также в восстановлении нормальной функции. Открытые переломы предпочитали оперировать в первые 6-8 часов после травмы.
При открытых переломах первой степени производили обильное промывание раны растворами антисептиков, при открытых переломах II-III степени — хирургическую обработку. У 32 больных с повреждениями мягких тканей III степени через 24-48 часов после первичной хирургической обработки производили повторную хирургическую обработку. Первичный шов кожи считали возможным выполнять только при открытых переломах первой степени; при переломах второй степени допускали редкие направляющие швы; при переломах третьей степени рану не ушивали, накладывали мазевую или влажно-высыхающую повязку. После операции, как правило, проводили короткий курс лечения инфекции двумя генерациями цефалоспоринов.
Всего из 4655 больных с переломами умерло 110 человек. В том числе 65 с изолированными переломами (1,6% от общего числа пациентов с изолированными переломами) и 45 больных с сочетанными повреждениями (7,1% от числа пострадавших с политравмой).
Из 65 умерших, имевших изолированные переломы, 50 человек были в старческом возрасте, в том числе с переломами проксимального (39), дистального и диафизарного отделов (11) бедренной кости. Причинами смерти были тромбоэмболия, сердечно-сосудистая недостаточность, пневмония, полиорганная недостаточность. 7 больных с нестабильными повреждениями тазового кольца умерли вследствие шока и кровопотери. Два больных с переломами бедра и голени умерли через 3 и 5 дней после остеосинтеза вследствие развития анаэробной инфекции.
Основными причинами летальности больных с политравмой были тяжесть черепно-мозговой травмы (57%), тяжелые повреждения груди и дистресс-синдром (15%), кровопотеря при тяжелых травмах груди, живота и таза (14%), пневмония, полиорганная недостаточность и другие осложнения (14%).
Оценку эффективности внедрения методов традиционного и малоинвазивного остеосинтеза производили по числу осложнений после операции.
Из общего числа больных, оперированных нами по поводу закрытых переломов осложнения были зарегистрированы у 303 (7,7%). Из них нагноение раны имело место у 143 (3,6%), остеомиелит — у 56 (1,4%), перелом фиксатора — у 40 (1%), временный парез лучевого нерва — у 8 человек.
При лечении 723 больных с открытыми переломами нагноение ран в области введения спиц и стержней для наложения аппаратов отмечено у 78, нагноение ран — у 50 (6,8%), остеомиелит — у 33 (4,5%), жировая эмболия — у 7 (0,9%). Наиболее частыми причинами возникновения осложнений воспалительного характера у больных с открытыми переломами явились следующие нарушения в хирургической технике: неполное иссечение нежизнеспособных тканей, грубое обращение с тканями, нестабильная фиксация, недостаточно тщательный гемостаз и неадекватное дренирование раны, первичное ушивание раны с натяжением, компартмент-синдром, неправильный выбор имплантата и закрытие раны недостаточно кровоснабжаемыми тканями.
Результаты и их обсуждение
Внедрение нового направления совершенствования остеосинтеза, заключающегося в минимизации хирургической травмы, непрямой репозиции перелома, уменьшении площади контакта имплантата с костью, способствует ускорению консолидации, снижению числа осложнений воспалительного характера.
При применении мало- и минимально инвазивного остеосинтеза могут чаще возникать такие проблемы, как вторичное смещение отломков, компартмент-синдром, контрактуры в суставах и т.д. Тем не менее введение новой технологии весьма актуально для уменьшения травматичности оперативного вмешательства при лечении переломов.
Ортопедия, травматология и протезирование. — 2000. — №2. — С.73-76.
УДК 616.71-001.5-089.84
Структура статьи
- Что такое малоинвазивный биологический остеосинтез (МИБОС)?
- Какие конструкции применяются для выполнения МИБОС?
- Какие типы перелом могут лечиться с применением МИБОС?
- Какие группы пациентов подлежат лечению с применением МИБОС?
Что такое малоинвазивный биологический остеосинтез (МИБОС)?
Как говорила профессор Абальмасова Е.А. главный принцип в работе с ортопедо-травматологической патологией - что бы лечение не было тяжелее самого заболевания. Развитие современных технологий в нашей специальности привело к появлению огромного количества имплантируемых конструкции для обеспечения стабильного остеосинтеза поврежденного сегмента. В большинстве случаев травма, получаемая от хирургического вмешательства, включающая в себя хирургический доступ, кровопотерю, риск повреждения жизненно важных образований, возможность возникновения хирургических осложнений, таких как нагноение в области перелома с переходом в остеомиелит, не сращение в зоне прооперированного перелома намного превышает опасности для организма, связанные непосредственно с самим переломом.
Современная концепция лечения ортопедо-травматологической патологии в процессе развития технологий и инструментов все больше склоняется к минимальной травматизации окружающих кость мягких тканей в процессе выполнения остеосинтеза.
Прорывом в решении этой проблемы стало появление и внедрение электронно-оптических преобразователей, позволяющих видеть кости скелета, не обнажая их на этапах оперативного лечения.
Дальнейшее изучение проблемы сращения переломов (остеорепорации) позволило выяснить, что перелом, являясь биологическим объектом, живет своей жизнью, о этапах которой мы имеем довольно смутное представление. На определенных этапах костного раневого процесса перелому необходима сначала стабильность, затем подвижность и затем снова стабильность. Сроки и этапность этих процессов строго индивидуальны для каждого пациента и регламентируются возрастом, тяжестью травмы, локализацией перелома, индивидуальными особенностями и еще десятком разных факторов. Всё вышеперечисленное заставило многих ортопедов-травматологов пересмотреть свой подход к оперативному лечению переломов.
На этом фоне сформировалась определенная концепция: помочь организму в закрытии костной раны без принципиального вмешательства в процесс сращения костных отломков. Мы не пытаемся брать функции организма на себя, мы обеспечиваем оптимальное сочетание внешней помощи с нашей стороны с заложенными в организм принципами остеорепорации.
Анализ большого количества результатов лечения переломов у детей и взрослых позволил систематизировать этапность и хирургические принципы:
- минимальное повторное повреждение надкостницы и других мягких тканей в зоне перелома;
- минимальное повреждение структур костномозгового канала и внутрикостных сосудов;
- минимальная травматизация кожных покровов при введение металлоконструкций;
- возможность полноценной чрескожной инструментальной репозиции перелома;
- возможность свести к минимуму риск инфицирования поврежденного сегмента;
- возможность обеспечения биологической линейной подвижности перелома на стадии остеорепарации - слай-эффект;
- стабильно функциональная фиксация перелома, обеспечивающая отсутствие внешней иммобилизации, и, как следствие, возможность постоянно нарастающих физиологических нагрузок со снижением или полным отсутствием ишемических расстройств в поврежденном сегменте;
- у детей и подростков применяемые технологии исключают повреждение костных зон роста, что обеспечивает отсутствие посттравматических деформаций в дальнейшем.
Более чем десятилетний опыт применения данной концепции позволил проанализировать полученные результаты и преимущества: отсутствие ран на коже в зоне введения конструкции обеспечивает возможность раннего начала восстановительного и физиотерапевтического лечения, это же создает минимальные сроки стационарного лечения пациентов. Сочетание малой травматичности с достаточно стабильным остеосинтезом при наличии эффекта биологического скольжения костных фрагментов не только оптимизирует процесс сращения, но и обуславливает независимость пациента от врача на амбулаторных этапах консолидации переломов. Минимальная повторная травматизация конечности пациента при удаление конструкции (как правило проводится амбулаторно) после достижения консолидации в зоне перелома помимо экономических преимуществ существенно повышает качество жизни пациента.
Какие конструкции применяются для выполнения МИБОС?
Блокируемые интрамедуллярные штифты различных производителей, гибкие стержни Эндера, гибкие стержни ТЭН, пучки напряженных спиц Киршнера и Илизарова, а также устройства для внеочагового остеосинтеза, такие как аппарата Илизарова, Волкова - Оганесяна, и стержневые аппараты КУД САИ -01, МКЦ-01, и другие.
Какие типы перелом могут лечиться с применением МИБОС?
С применением данной концепции могут, за малым исключением, лечатся любые травмы скелета. Но наиболее ощутимый эффект будет получен при лечении амбулаторных травм, таких как: переломы костей кисти, переломы костей предплечья, переломы области локтевого сустава, переломы плечевой кости, в особенности переломы проксимального отдела плеча, переломы ключицы, переломы костей стопы, переломы лодыжек. А также переломы костей бедра и голени различной локализации, переломы костей таза.
Важнейшим аспектом в разработке данных методик явилась технология лечения наиболее тяжелой реанимационной группы больных: с политравмой, сочетанной и комбинированной травмой. В этих условиях общее состояние больного не позволяет выполнить открытую стабилизацию перелома, а технология лечения травмы головного мозга, органов грудной и брюшной полости обуславливает необходимость мобильности и ранней активизации больного. В этих условиях на первое место выходит применение АВФ, которая без кровопотери и дополнительной травматизации организма может обеспечить стабилизацию сломанных сегментов, что помимо создание транспортных и мобилизационных возможностей является также важнейшим противошоковым и гемостатическим мероприятием. Экстренная стабилизация повреждений крупных трубчатых костей также является профилактикой такого тяжелого осложнения травматической болезни как жировая эмболия.
Какие группы пациентов подлежат лечению с применением МИБОС?
Стопроцентными показаниями к применению МИБОС являются пациенты с наличием незакрытых зон роста костей, то есть дети и подростки. Сокращение фактических сроков лечения позволяет охватывать наиболее активные группы пациентов взрослого возраста (остеосинтез позволяет до минимума сократить нетрудоспособность), желающие максимально сохранить качество жизни на этапах лечения травмы. Отсутствие кровопотери и малая травматичность позволяют применять технологию у пациентов пожилого возраста и пациентов с тяжелой соматической патологией, а также с распространенным остеопорозом различной этиологии.
Что бы вы хотели сказать в заключение для наших читателей?
Применяемая нами технология использует все позитивные факторы разработанных самых современных технологий остеосинтеза и при этом максимально снижает их негативное воздействие на процесс остеорепорации, таким образом максимально оптимизирует процесс лечения травматической болезни.
Читайте также:
