Медико экономические стандарты по дорсопатии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

от 30 декабря 2011 года N 1625-п

Об установлении медико-экономических стандартов по оказанию медицинской помощи больным при проведении восстановительного лечения

(с изменениями на 16 августа 2013 года)

(в ред. Приказа Минздрава Свердловской области от 16.08.2013 N 1049-п)

В соответствии с Приказами Минздрава РФ от 01.07.2003 N 296 "О совершенствовании организации восстановительного лечения в Российской Федерации", Минздравсоцразвития России от 09.03.2007 N 156 "О Порядке организации медицинской помощи по восстановительной медицине", Приказом Министра здравоохранения Свердловской области от 22.12.2011 N 1546-п "О порядке отбора и направления пациентов на лечение в учреждения восстановительного лечения Свердловской области", в соответствии с подпунктом 1-6 статьи 10 Областного закона от 21 августа 1997 года N 54-ОЗ "О здравоохранении в Свердловской области", а также в целях совершенствования оказания медицинской помощи при проведении восстановительного лечения приказываю:

1. Установить медико-экономические стандарты по оказанию медицинской помощи больным при проведении восстановительного лечения (далее - стандарты) (Приложения NN 1 - 22).

2. Руководителям государственных учреждений здравоохранения Свердловской области, иных медицинских организаций, расположенных на территории Свердловской области и работающих в системе обязательного медицинского страхования, осуществляющих восстановительное лечение, обеспечить оказание медицинской помощи в соответствии с установленными стандартами.

3. ГБУЗ СО "Медицинский информационно-аналитический центр" проводить оценку соответствия медицинской помощи в структурных подразделениях медицинских учреждений, осуществляющих восстановительное лечение, с использованием установленных стандартов.

4. Рекомендовать Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области (Шелякин В.А.) подготовить изменения в Тарифное соглашение в части оплаты медицинской помощи больным при проведении восстановительного лечения в соответствии с утвержденными стандартами.

5. Настоящий Приказ вступает в силу с 1 января 2013 г.

6. Контроль исполнения настоящего Приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения Свердловской области С.Б. Туркова.

Министр здравоохранения
Свердловской области
А.Р.БЕЛЯВСКИЙ

Приложение N 1. 408883096 Медико-экономический стандарт медицинской помощи больным с заболеваниями костно-мышечной системы и соединительной ткани при проведении восстановительного лечения (дорсопатии, спондилопатии, болезни мягких тканей, остеопатии и .

Приложение N 1
к Приказу
Министра здравоохранения
Свердловской области
от 30 декабря 2011 г. N 1625-п

МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ И СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ (ДОРСОПАТИИ, СПОНДИЛОПАТИИ, БОЛЕЗНИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ, ОСТЕОПАТИИ И ХОНДРОПАТИИ)

Категория возрастная: взрослые.

Класс болезней XIII: болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани.

Нозологическая форма: дорсопатии; деформирующие дорсопатии; спондилопатии; болезни мягких тканей; поражения мышц; поражения синовиальных оболочек и сухожилий; другие поражения мягких тканей; остеопатии и хондропатии; нарушения плотности и структуры кости.

Код по МКБ-10: M05, M06, M10, M15, M16, M17, M19, M40, M41, M42, M45, M46, M47, M50, M51.1, M51, M54, M72, M75, M93.9, T90, T94,9.

Вид медицинской помощи: специализированная помощь.

Стадия: неполная ремиссия (активность воспалительного процесса минимальная и средняя).

Осложнение: без осложнений, при условии самостоятельного передвижения и самообслуживания.

Условия оказания: специализированная стационарная помощь, неврологическое, терапевтическое отделение восстановительного лечения.

Средний срок лечения в стационаре: 14 дней.

Стандарты первичной медико-санитарной помощи

Стандарт первичной медико-санитарной помощи при ревматоидном артрите ( МКБ-10: M05 Серопозитивный ревматоидный артрит; M06 Другие ревматоидные артриты )

Стандарт первичной медико-санитарной помощи при первичном коксартрозе, ревматоидном артрите, подагре с поражением тазобедренных суставов, остеонекрозе и кистах головки бедренной кости ( МКБ-10: M05 Серопозитивный ревматоидный артрит; M06 Другие ревматоидные артриты; M10 Подагра; M16.0 Первичный коксартроз двусторонний; M16.1 Другой первичный коксартроз; M16.3 Другие диспластические коксартрозы; M16.7 Другие вторичные коксартрозы; M16.9 Коксартроз неуточненный; M85.4 Единичная киста кости; M87.0 Идиопатический асептический некроз кости; M87.1 Лекарственный остеонекроз; M87.2 Остеонекроз, обусловленный перенесенной травмой; M87.3 Другой вторичный остеонекроз; M87.8 Другой остеонекроз; M87.9 Остеонекроз неуточненный )

Стандарт первичной медико-санитарной помощи при анкилозирующем спондилите, псориатическом артрите, других спондилоартритах ( МКБ-10: M07 Псориатические и энтеропатические артропатии; M09 Юношеский [ювенильный] артрит при болезнях, классифицированных в других рубриках; M45 Анкилозирующий спондилит; M46.8 Другие уточненные воспалительные спондилопатии; M46.9 Воспалительные спондилопатии неуточненные )

Стандарт первичной медико-санитарной помощи детям при юношеском (ювенильном) артрите ( МКБ-10: M08.0 Юношеский ревматоидный артрит; M08.1 Юношеский анкилозирующий спондилит; M08.3 Юношеский полиартрит (серонегативный); M08.4 Пауциартикулярный юношеский артрит )

Стандарт первичной медико-санитарной помощи при полиартрозе (поражении локтевого сустава) ( МКБ-10: M15 Полиартроз; M19.0 Первичный артроз других суставов; M19.1 Посттравматический артроз других суставов; M19.2 Вторичный артроз других суставов; M19.8 Другой уточненный артроз; M05.8 Другие серопозитивные ревматоидные артриты )

Стандарт первичной медико-санитарной помощи при диспластическом коксартрозе на фоне врожденного вывиха бедра и других диспластических коксартрозах ( МКБ-10: M16.2 Коксартроз в результате дисплазии двусторонний; M16.3 Другие диспластические коксартрозы; M16.6 Другие вторичные коксартрозы двусторонние; M16.7 Другие вторичные коксартрозы; M16.9 Коксартроз неуточненный )

Стандарт первичной медико-санитарной помощи при посттравматическом коксартрозе ( МКБ-10: M16.4 Посттравматический коксартроз двусторонний; M16.5 Другие посттравматические коксартрозы; M16.9 Коксартроз неуточненный )

Стандарт первичной медико-санитарной помощи при гонартрозе и сходных с ним клинических состояниях ( МКБ-10: M17.0 Первичный гонартроз двусторонний; M17.1 Другой первичный гонартроз; M17.2 Посттравматический гонартроз двусторонний; M17.4 Другие вторичные гонартрозы двусторонние; M17.5 Другие вторичные гонартрозы; M17.9 Гонартроз неуточненный; M05.8 Другие серопозитивные ревматоидные артриты; M06.0 Серонегативный ревматоидный артрит; M07.3 Другие псориатические артропатии (L40.5+); M08 Юношеский [ювенильный] артрит; M09 Юношеский [ювенильный] артрит при болезнях, классифицированных в других рубриках; M10 Подагра; M11 Другие кристаллические артропатии; M12 Другие специфические артропатии; M13 Другие артриты; M87 Остеонекроз; M32 Системная красная волчанка; M24.6 Анкилоз сустава; M25.2 Болтающийся сустав; M90.3 Остеонекроз при кессонной болезни (T70.3+); M90.4 Остеонекроз вследствие гемоглобинопатии (D50-D64+); M90.5 Остеонекроз при других болезнях, классифицированных в других рубриках; M92.4 Юношеский остеохондроз надколенника; M92.5 Юношеский остеохондроз большой и малой берцовых костей; M92.8 Другой уточненный юношеский остеохондроз; M94.2 Хондромаляция; M94.8 Другие уточненные поражения хрящей; M95.8 Другие уточненные приобретенные деформации костно-мышечной системы; M95.9 Приобретенные деформации костно-мышечной системы неуточненные; M93.2 Рассекающий остеохондрит )

Стандарт первичной медико-санитарной помощи при артрозе лучезапястного сустава и мелких суставов кисти, стопы ( МКБ-10: М18 Артроз первого запястно-пястного сустава; M05.8 Другие серопозитивные ревматоидные артриты; M19 Другие артрозы; M20 Приобретенные деформации пальцев рук и ног )

Стандарт первичной медико-санитарной помощи при вывихе и нестабильности надколенника ( МКБ-10: S83.0 Вывих надколенника; M22.0 Привычный вывих надколенника; M22.1 Привычный подвывих надколенника; M22.3 Другие поражения надколенника; M22.2 Нарушения между надколенником и бедренной костью; M22.8 Другие поражения надколенника )

Стандарт первичной медико-санитарной помощи при привычных вывихах плечевой кости ( МКБ-10: S43.0 Вывих плечевого сустава; M24.4 Повторяющиеся вывихи и подвывихи сустава )

Стандарт первичной медико-санитарной помощи при осложнениях, связанных с внутренними ортопедическими протезными устройствами, имплантами и трансплантатами тазобедренного сустава ( МКБ-10: T84.0 Осложнение механического происхождения, связанное с внутренним суставным протезом; T84.1 Осложнение механического происхождения, связанное с внутренним устройством, фиксирующим кости конечности; T84.3 Осложнение механического происхождения, связанное с другими костными устройствами, имплантатами и трансплантатами; T84.4 Осложнение механического происхождения, связанное с другими внутренними ортопедическими устройствами, имплантатами и трансплантатами; T84.5 Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные эндопротезированием; T84.7 Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные другими внутренними ортопедическими протезными устройствами, имплантатами и трансплантатами; T84.8 Другие осложнения, связанные с внутренними ортопедическими протезными устройствами, имплантатами и трансплантатами; M96.6 Перелом после установки ортопедического имплантата суставного протеза или костной пластинки; M25.2 Болтающийся сустав; M24.7 Протрузия вертлужной впадины; M16.9 Коксартроз неуточненный )

Стандарт первичной медико-санитарной помощи при системном склерозе ( МКБ-10: M34 Системный склероз; M35 Другие системные поражения соединительной ткани )

Стандарт первичной медико-санитарной помощи при бурсите локтевого отростка ( МКБ-10: M70.2 Бурсит локтевого отростка; M70.3 Другие бурситы локтевого сустава )

Стандарт первичной медико-санитарной помощи при бурситах коленного сустава ( МКБ-10: M 70.4 Препателлярный бурситM 70.5 Другие бурситы коленного сустава )

Стандарт первичной медико-санитарной помощи при бурсите плечевого сустава и (или) плече-лопаточном периартрите ( МКБ-10: M75.3 Кальцифицирующий тендинит плеча; M75.5 Бурсит плеча; M75.0 Адгезивный капсулит плеча; M75.1 Синдром сдавления ротатора плеча; M75.2 Тендинит двуглавой мышцы; M75.4 Синдром удара плеча )

Стандарт первичной медико-санитарной помощи при плохом срастании и несрастании перелома шейки бедренной кости ( МКБ-10: M84.0 Плохое срастание перелома; M84.1 Несрастание перелома [псевдартроз]; M84.2 Замедленное сращение перелома )

Стандарт первичной медико-санитарной помощи при псевдоартрозе плечевой кости ( МКБ-10: M84.1 Несрастание перелома [псевдартроз]; M84.2 Замедленное сращение перелома )

Стандарт первичной медико-санитарной помощи после перенесенных операций на костях и суставах ( МКБ-10: M84.0 Плохое срастание перелома; M84.1 Несрастание перелома [псевдартроз]; M84.2 Замедленное сращение перелома; M96.6 Перелом после установки ортопедического имплантата суставного протеза или костной пластинки; M96.8 Другие поражения костно-мышечной системы после медицинских процедур )

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

В настоящее время рассматривают боль как одну из наиболее значимых проблем, имеющую не только медицинское значение, но и крайне неблагоприятные социально-экономические последствия. Несмотря на имеющееся в арсенале врача достаточно большое количество препаратов с анальгетическим действием, разработку новых групп лекарственных средств (ЛС), лечение боли остается одной из наиболее актуальных и трудных задач медицины. Неадекватное обезболивание ведет к удлинению периода выздоровления, увеличению стоимости лечения, ухудшению исхода болезни, снижению качества жизни, развитию гастроинтестинальных и кардиоваскулярных осложнений (артериальная гипертензия (АГ), нарушения ритма сердца и др.) [9]. Подход к лечению дорсопатий формируется на основании современных представлений об этиопатогенетических механизмах болевого синдрома, а также с учетом варианта течения заболевания.

Как во всем мире, так и в России наиболее часто и длительно используемыми являются НПВП, поскольку доказано развитие нейрогенного асептического воспаления при дегенеративных процессах в структурах позвоночника. В программу лечения эти препараты должны включаться в течение 24–48 ч от начала заболевания (уровень доказательности А) [23].

НПВП – группа ЛС, обладающих выраженным обезболивающим и противовоспалительным эффектами. В настоящее время насчитывается около 20 ЛС, которые по химической структуре подразделяются на несколько групп. Они указаны в отечественных и зарубежных рекомендациях по ведению больных с дорсалгией. Так, стандарт специализированной медицинской помощи при поражениях межпозвонкового диска и других отделов позвоночника с радикулопатией предусматривает выбор НПВП из достаточно большого перечня (табл. 1) [18].

Как сориентироваться в имеющихся рекомендациях? На чем должен основываться выбор препарата, чтобы обеспечить индивидуальный, наиболее эффективный подход к лечению больного? Требованием времени является глубокое знание механизма действия препарата, особенностей его фармакокинетики, фармакодинамики, возможных побочных эффектов и способов их предупреждения.

Высокую эффективность и токсичность неселективных НПВП (Н-НПВП) связывают с их низкой селективностью, т. е. способностью в одинаковой степени подавлять активность обеих изоформ ЦОГ [23]. В последние годы были созданы предпосылки для разработки нового класса НПВП, более селективно ингибирующих ЦОГ-2, что позволило повысить безопасность лечения и существенно расширить сферу применения НПВП в медицине [14].

Необходимо подчеркнуть, что селективность обу­словлена химической структурой, длительностью приема и дозой препарата.

Однако даже кратковременный прием небольших доз НПВП может приводить к развитию побочных эффектов (поражение ЖКТ, сердечно-сосудистой системы и др.), что привлекает внимание к проблеме безопасного применения НПВП.

Наибольшее значение среди осложнений, возникающих на фоне приема НПВП, имеют НПВП-индуцированные гастропатии – патология верхних отделов ЖКТ, возникающая в хронологической связи с приемом НПВП и характеризующаяся наличием определяемого при эндоскопическом исследовании повреждения слизистой (эрозии, язвы и их осложнения – кровотечения, перфорации, нарушение проходимости ЖКТ) [23].

Важнейший способ популяционной профилактики НПВП-индуцированных гастропатий – использование селективных ЦОГ-2 ингибиторов у всех пациентов, имеющих факторы риска развития данной патологии (рекомендации NISE, 2001).

Первым из селективных ингибиторов ЦОГ-2 был синтезирован нимесулид (4-нитро-2-феноксиметансульфонанилид) (Найз®) [21]. Он был разработан и введен в клиническую практику швейцарской фирмой Helsinn Healthcare в 1985 г. и используется во многих странах мира (около 50), причем в ряде европейских стран – в частности, в Италии, он является наиболее часто назначаемым препаратом из всех НПВП [32]. В Российской Федерации препараты нимесулида появились впервые в 1997 г.

Показано, что доза нимесулида, при которой проявляется его противовоспалительная активность, существенно ниже дозы, при которой он вызывает желудочное кровотечение. В отношении поражения ЖКТ нимесулид менее токсичен, чем ацетилсалициловая кислота, индометацин, пироксикам, напроксен и ибупрофен [1]. Ряд исследований, проведенных в России, позволил оценить данный препарат как надежное противовоспалительное и обезболивающее средство, которое с успехом используется как во взрослой, так и в педиатрической практике. Особый интерес вызывает исследование, проведенное О.Н. Минушкиным и соавт. и показавшее возможность безопасного использования нимесулида (Найз®) у больных, имевших в анамнезе патологию ЖКТ, в т. ч. язвенную болезнь (табл. 2). Также имеются рандомизированные клинические исследования (РКИ), в которых продемонстрировано достоверное снижение частоты осложнений со стороны ЖКТ на фоне приема этого препарата по сравнению с Н-НПВП.

Заслуживает внимания сравнительное исследование A. Shah et al. (2001) [5, 35], доказывающее, что использование нимесулида снижает риск развития или рецидива патологии тонкого кишечника (НПВП-энтеропатия), в т. ч. у больных с хроническими заболеваниями кишечника (уровень доказательности А).

Необходимо отметить, что все НПВП чаще, чем плацебо, оказывают побочные эффекты со стороны ЖКТ. Применение ингибиторов протонной помпы (омепразола) или синтетического аналога ПГE1 (мизопростола) позволяет значительно снизить риск язвенного поражения ЖКТ. В целом все пациенты, которым планируется назначение НПВП, должны быть оценены с позиции имеющихся факторов риска токсичности НПВП в отношении ЖКТ [32, 34].

Широко обсуждаемым является вопрос о риске развития патологии печени у пациентов, принимающих НПВП. Этот риск, согласно большинству исследований, низкий. Так, анализ данных 5 популяционных исследований, включавших около 1 млн пациентов [38], показал, что серьезное поражение печени, связанное с приемом НПВП, наблюдалось в 1 случае на 10 тыс. пациенто-лет. При кратковременном использовании нимесулида повышение уровня АСТ и АЛТ отмечается лишь у 0,4%, при использовании более 6 мес. – у 1,5% больных [28]. Таким образом, НПВП-индуцированная гепатопатия оценивается как очень редкая. По данным компании Helsinn Healthcare response, синтезировавшей нимесулид, за время коммерческого использования препарата (с 1985 по 2002 г.) имеется лишь 195 сообщений о неблагоприятных реакциях (из них 123 серьезных), притом что этот препарат получали около 304 млн пациентов, а частота гепатопатий, возникших на фоне лечения нимесулидом, составила 0,1 на 100 тыс. [4, 33].

Наиболее крупным популяционным исследованием гепатотоксичности нимесулида является работа G. Traversa et al. [37], представляющая анализ частоты лекарственного поражения печени у 400 тыс. больных, получавших различные НПВП за период 1997–2001 гг. Было показано, что НПВП в целом повышают риск развития патологии печени, однако частота данной патологии – очень низкая (общая частота гепатопатий – 29,8 на 100 тыс. пациенто-лет, относительный риск – 1,4). Нимесулид вызывал гепатопатии в 35,3 случая на 100 тыс. пациенто-лет. Это значительно реже, чем диклофенак (39,2) и ибупрофен (44,6).

В России не описано ни одного случая серьезных гепатотоксических реакций, связанных с использованием нимесулида во взрослой (в т. ч. у больных с заболеваниями гепатобилиарной системы) и педиатрической практике [7, 17].

Данный препарат эффективен как для купирования острых болевых синдромов, так и для относительно продолжительной терапии хронической боли [16].

Все вышеизложенное обусловило введение нимесулида в стандарт специализированной медицинской помощи при поражениях межпозвонкового диска.

Таким образом, удачное сочетание эффективности, хорошей переносимости и доступной стоимости делает нимесулид (Найз®) одним из наиболее привлекательных представителей группы НПВП. В нашей стране имеется большой и позитивный опыт длительного использования этого лекарства как в виде монотерапии, так и в комплексном лечении больных с дорсалгиями.

Только для зарегистрированных пользователей

Стандарт: определение, роль в здравоохранении, классификация.

Под стандартизацией в здравоохранении следует понимать деятельность, направленную на достижение оптимальной степени упорядочения в системе здравоохранения путем разработки и установления требований, норм, правил, характеристик, условий, технологий при производстве и реализации медицинских товаров и услуг.

Применительно к системе здравоохранения это понятие может быть расширено: стандарт медицинской помощи – это нормативный документ, разработанный на основе консенсуса и утвержденный соответствующим органом, в котором устанавливаются для всеобщего многократного использования правила, общие принципы или характеристики, касающиеся различных видов деятельности или их результатов, который направлен на достижение оптимальной степени упорядоченности в системе здравоохранения

Стандарты в здравоохранении формируют базу для обеспечения качества медицинской помощи и могут использоваться для решения следующих задач:

•планирование необходимых ресурсов и объемов медицинской помощи;

•расчет необходимых затрат на оказание медицинской помощи;

•определение баланса между затратами и качеством;

•проведение экспертизы и оценки качества медицинской помощи больным с определенным заболеванием, синдромом или в определенной клинической ситуации и планирования мероприятий по его совершенствованию;

•выбор оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации;

•защита прав пациента и врача при разрешении спорных и конф­ликтных вопросов.

Стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения медицинских услуг, зарегистрированных на территории РФ лекарственных препаратов (с указанием средних доз), медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, компонентов крови, видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания, и других назначений, исходя из особенностей заболевания (состояния).

По обязательности выполнения требований различают:

- рекомендательные стандарты (стандарты в виде методических рекомендаций, инструктивных писем и т.п., выполнение которых не требует жесткого следования одной раз и навсегда утвержденной методике, в их исполнении возможны варианты);

- законодательные стандарты (стандарты в виде законов, постановлений, приказов и т.п., обязательность выполнения которых приравнивается к силе закона).

По уровню и общей иерархии системы применения различают:

- локальные (стандарты, применяемые в одном или нескольких ЛПУ, или в пределах управления здравоохранения города, района);

- региональные (стандарты, применение которых ограничено регионом);

- национальные (стандарты, применяемые на уровне государства);

- международные (стандарты, применяемые на международном уровне).

Другая классификации медицинских стандартов основана на использовании триединого подхода к оценке качества медицинской помощи (структура, технология, результат) и включают группы нормативных документов, использующихся при анализе соответствующего критерия качества медицинской помощи.

По видам различают следующие стандарты:

1. Стандарты на ресурсы здравоохранения (стандарты, в которых содержатся требования к основным фондам ЛПУ, кадрам, финансам, к используемым медикаментам, оборудованию и пр.). Примерами таких стандартов являются квалификационные требования к специалистам, программам их обучения и аттестации, требования к медицинским зданиям (сооружениям) и стандарты на их проектирование, табели оснащенности медицинских организаций медицинским и другим оборудованием, требования к производству и испытанию лекарственных средств и многое другое. Стандарты на ресурсы здравоохранения разработаны достаточно глубоко и часто имеют силу закона, многие из них имеют национальный и даже международный уровень.

2. Стандарты организации медицинских служб и учреждений (стандарты, в которых содержатся требования к системам организации эффективного использования ресурсов здравоохранения). Они касаются систем управления, организации лечебного процесса, информационного обеспечения, систем контроля качества и безопасности медицинской помощи. Структурно-организационный стандарты играют роль в создании структурных гарантий и являются важным механизмом обеспечения качества медицинской помощи (КМП). Во многих странах структурно-организационные стандарты используются при решении вопроса о выдаче лицензии, а также при текущих проверках, выполняемых органами государственного надзора. Они предназначены для использования при лицензировании учреждений здравоохранения и являются критериями, при обеспечении которых разрешается деятельность медицинских учреждений по заявленной специальности.

3. Технологические стандарты (стандарты, регламентирующие процесс оказания медицинской помощи). Они могут носить рекомендательный и законодательный характер и использоваться как локальный (в рамках медицинской организации), территориальный (на уровне субъекта РФ) и национальный стандарт (на уровне государства). Невыполнение рекомендаций и требований в случае неудачного исхода лечения и возбуждения судебного иска может рассматриваться судом как нарушение. Технологические стандарты чрезвычайно широко используются в высокотехнологичных областях медицины (специализированная стационарная медицинская помощь) и гораздо реже – в сфере первичной медико-социальной и долговременной помощи, которая не отличается насыщенностью высокими технологиями. Оптимальным принципом составления технологических стандартов и клинических рекомендаций считается использование медицины, основанной на доказательствах. В клинические рекомендации в этом случае включаются только те вмешательства, эффективность и безопасность которых можно считать доказанной.

4. Стандарты программ медицинской помощи (эти стандарты регламентируют проведение комплекса мер, осуществляемых для отдельных групп населения, объединенных по характеру заболевания, возрасту, полу, социальному статусу, профессии, условиям труда и пр.). Как правило, эти программы являются законодательным стандартом. Они включают в себя рекомендации в отношении комплекса мер, которые следует предпринимать различным категориям медицинского персонала на разных уровнях (этапах) медицинского обслуживания для профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных с определенной патологией.

При разработке и внедрении программ обслуживания стремятся решить следующие задачи:

- обеспечить взаимодействие этапов медицинского обслуживания;

- уменьшить дублирование работы медицинских служб;

- сократить продолжительность стационарного лечения;

- повысить безопасность больных;

- усилить защиту работников от несправедливых обвинений;

- обеспечить механизм для оценки необходимых ресурсов.

5. Медико-экономические стандарты (эти стандарты сочетают в себе стандарт диагностики лечения в сочетании со стоимостью медицинских услуг). Они чаще могут носить рекомендательный характер и используются как локальные. Задача медико-экономического стандарта состоит в регламентации финансовых затрат при лечении определенных категорий пациен-тов (с одним заболеванием, состоянием и т.п.). Стандарт содержит технологическую часть в сокращенном варианте, т.е. не все медицинские действия, а только существенные манипуляции, с точки зрения влияния на стоимость медицинского обслуживания и качество лечения. По сравнению с технологическим стандартом он расширен за счет наличия двух групп экономических показателей - количественных (объемных) и стоимостных. Медико-экономические стандарты используются для унификации взаимодействия между медицинским учреждением и финансирующими организациями, позволяют плательщику и спорные вопросы при оплате медицинских услуг и оценке качества медицинской помощи.

Дата добавления: 2018-11-24 ; просмотров: 1261 ;

Порядок оказания медицинской помощи (далее – порядок) – это последовательность действий, обоснованная клиническими рекомендациями и протоколами лечения, для проведения эффективных лечебно-диагностических мероприятий.

Медико-экономический стандарт медицинской помощи – это имеющий фиксированную стоимость набор медицинских услуг, лекарственных средств и медицинских материалов, необходимых для проведения эффективных лечебно-диагностических мероприятий пациенту с установленным диагнозом.

Развитие системы стандартов оказания медицинской помощи внесено в Концепцию развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 года: «Одним из основных факторов создания системы качественной и доступной медицинской помощи является наличие единых для всей территории Российской Федерации … стандартов оказания медицинской помощи при наиболее распространенных и социально-значимых заболеваниях и патологических состояниях.

Выполнение стандартов медицинской помощи должно быть гарантировано гражданам на всей территории Российской Федерации.

Создание стандартов медицинской помощи позволит рассчитать реальную стоимость медицинских услуг в каждом субъекте Российской Федерации, определить затраты на реализацию государственных и территориальных программ медицинской помощи населению, рассчитать необходимое лекарственное обеспечение этих программ (список жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств), обосновать подушевые нормативы финансирования и оптимизировать варианты проведения реструктуризации сети учреждений здравоохранения.

Стандарты оказания отдельных видов медицинской помощи выступают основой программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, соответствующих современному уровню развития медицины и обязательных к исполнению.

В странах, признанных передовыми в области организации здравоохранения, среди которых лидером считается Австралия, в настоящее время под стандартами медицинской помощи понимаются планы ведения пациентов (критические пути, клинические руководства, карты, протоколы – в литературе встречается более 30 различных терминов), основанные на клинических рекомендациях национальных и мировых профессиональных организаций (Standard treatment guidelines, Clinical guidelines, Practice guidelines).

Ближайшим аналогом стандартов являются клинические пути (Clinical Pathways), разрабатываемые и публикуемые национальными и международными медицинскими ассоциациями и адаптируемые конкретными медицинскими учреждениями для собственного использования. В частности, наличие документированных клинических путей является обязательным условием международной комиссии для аккредитации медицинского учреждения Joint Commission International (JCI). Для экономического планирования клинические пути не используются.

Основной задачей этих документов является обеспечение соблюдения единых подходов к лечению заболеваний, улучшение результатов лечения и, конечно, контроль качества медицинской помощи.

В соответствии с Концепцией развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 года, в России планируется переход на одноканальную систему финансирования, что, безусловно, потребует введения и в нашей стране вышеуказанной системы (в России – клинико-статистические группы, КСГ).

Основная проблема реализации данной системы в Российской Федерации заключается в том, что для использования DRG (КСГ) должна постоянно собираться и анализироваться актуальная медицинская статистика по случаям заболеваний (пролеченным пациентам), оказанным при их лечении медицинским услугам, а также детальная и объективная информация о затратах медицинских учреждений на лечение этих заболеваний.

Информация, доступная сейчас (статистические талоны и карты, статистические отчеты лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), бухгалтерские отчеты и проч.), возможно, и отвечает каким-то потребностям органов государственного управления, но не может быть использована для адаптации DRG к условиям Российской Федерации, особенно в отсутствие единых справочников медицинских, в частности диагностических, услуг.

Общим принципом структуры большинства зарубежных справочников является понятная и простая система поиска услуги. Кроме того, особое внимание уделяется исключению дублирования услуг, т. к. эти справочники используются в т. ч. для финансовых расчетов, в которых очень важны точность и однозначность.

В США Американской медицинской ассоциацией (негосударственной профессиональной организацией) при участии врачей и сотрудников медицинских учреждений, отвечающих за выставление счетов, разработан и поддерживается справочник услуг – Current Procedural Terminology (CPT), который используется:

- для контроля и оплаты счетов за оказанные услуги;

- сбора и анализа данных о затратах на оказание услуг врачами и медицинскими учреждениями, что, в свою очередь, позволяет получить информацию для обоснования цен на услуги.

В справочнике СPT применены понятные принципы классификации, которые зависят от содержания раздела и порядка работы соответствующих специалистов. Например, хирургические процедуры объединяются по анатомическому принципу, лучевая диагностика – по видам используемого оборудования (ультразвуковое исследование (УЗИ), рентген, компьютерная томография и т. д.), а лабораторная диагностика – по видам исследований.

Очень подробно поясняется, в каких случаях какие услуги нужно использовать, имеются широкие возможности поиска по нескольким признакам (даже в бумажной версии справочника возможен поиск как по разделам, так и по алфавиту). Наличие системы модификаторов (дополнительных кодов) позволяет учесть особенности оказываемых услуг, что особенно востребовано для хирургических вмешательств.

В системе обязательного медицинского страхования (ОМС) Австралии, называемой Medicare, для учета и оплаты услуг, оказанных пациентам, используется единый справочник услуг и цен на услуги Medicare Benefi ts Schedule (MBS), который поддерживается и ежемесячно обновляется Комиссией по медицинскому страхованию (Health Insurance Commission, HIC) – аналогом российского Фонда ОМС. Вся информация, имеющаяся в справочнике, доступна в сети Интернет как врачам, так и пациентам.

Номенклатура включает как перечень (справочник) услуг, так и классификатор (т. е. объединение услуг в логически связанные группы). К достоинствам Номенклатуры относится в первую очередь единая система классификации. Из основных недостатков Номенклатуры прежде всего следует отметить неудобство ее использования в силу следующих причин.

Во-первых, отсутствует четкое определение различий между простыми и сложными услугами. Например, непонятно, на основании чего приемы и консультации врачей отнесены в раздел сложных медицинских услуг, а операции (даже весьма сложные, которые могут быть разбиты на элементы вопреки определению, приведенному в Номенклатуре) – в раздел простых. При этом по многим позициям имеется много пересечений между классификаторами простых, сложных и комплексных услуг – фактически это два справочника, с разной структурой, в которых используются одни и те же термины.

Во-вторых, во многих случаях сложившаяся практика приносится в жертву единству структуры. Так, например, присутствие анатомической классификации во всех разделах приводит к неожиданным результатам в лабораторных исследованиях, где анатомия роли не играет, а играет роль тип исследования. Таким образом, игнорируется сложившийся и широко применяемый принцип классификации лабораторных исследований по типам, таким как гематология, биохимия, серология и т. п.

Состав услуг Номенклатуры не отвечает требованиям сегодняшнего дня, т. к. отсутствует система ее сопровождения и обновления, в т. ч. в электронном виде.

В то же время отсутствие понятной системы классификации, слишком подробное разделение услуг (по методике, по месту оказания, по видам анализаторов и т. п.) и их дублирование создают значительные проблемы при использовании данного справочника.

Одним из основных условий возможности расчета плановой стоимости стандарта является определение стоимости элементов наполнения стандарта, что, в свою очередь, требует наличия предметного справочника, включающего услуги, препараты и расходные материалы. К каждому предметному справочнику необходим прейскурант, в котором указывается цена соответствующего элемента наполнения стандарта в заданный период времени. Поддержку предметного справочника и соответствующего ему прейскуранта могут осуществлять различные люди или организации.

В Реестре зарегистрировано более 400 услуг приемов и консультаций специалистов с подробным делением по специализации врача (терапевт, хирург, гастроэнтеролог и т. п.), виду приема (первичный, повторный, профилактический, диспансерный и т. п.), месту приема (на дому, в КДЦ, в стационаре и т. д.). При этом для большинства из них одинаковы трудозатраты, измеряемые в УЕТ, и, с точки зрения использования ресурсов, разница между этими услугами практически отсутствует.

Другой пример из той же области – применение принципа разделения услуг по методике их оказания. Один и тот же результат можно получить, используя различные методы. Так, общий анализ крови может быть выполнен вручную либо на том или ином автоматическом анализаторе. В Реестре разные методы выполнения гематологического исследования и его составляющих на различных анализаторах, различными способами считаются разными услугами. Всего в справочнике указано более 20 услуг, относящихся к данному анализу.

Для сравнения, в австралийском справочнике MBS содержится всего три услуги, имеющих отношение к общему анализу крови. Они различаются набором показателей (т. е. результатом): краткая формула (3 показателя), развернутая формула и отдельная услуга по подсчету ретикулоцитов. При этом подчеркивается, что определение показателей может выполняться любым методом.

Считаем, что разделение услуг в справочнике по методике их оказания нецелесообразно, т. к. это ведет:

- к неоправданному увеличению количества услуг;

- проблемам при подготовке стандартов (если стандарт предусматривает выполнение общего анализа крови, то какую услугу из имеющихся двадцати нужно указать?);

- созданию предпосылок для искажения статистических и финансовых показателей за счет того, что ЛПУ, выполняющие, например, исследования на анализаторе, имеют возможность включить в счет услуги по измерению отдельных показателей, якобы выполненному методом ручного подсчета, т. к. в этом случае суммарная стоимость выше.

Объективными показателями возможности оказания услуг являются наличие квалифицированного персонала, оборудования, помещений и выполнение других условий, обязательных для оказания заявленных видов медицинской помощи.

Оценить соответствие ЛПУ установленным требованиям возможно при наличии описанной и утвержденной технологии выполнения услуги (технологической карты) с обязательным указанием ключевых элементов методики, включая ее хронометраж. Справочник технологий может являться составной частью (одним из разделов) справочника услуг.

Целесообразно разделение услуг по результату услуги, с описанием ожидаемого результата, а также с указанием обязательных требований к оказанию каждой услуги, что в дальнейшем может быть использовано для аккредитации ЛПУ.

Сбор медицинских статистических данных и статистический анализ выполнения тех или иных услуг при оказании медицинской помощи позволяют не только определить текущее состояние отрасли, но и планировать потребность в материальных и кадровых ресурсах.

Правильно составленный справочник услуг, не допускающий двойственного толкования используемых в нем терминов, дает возможность наладить сбор статистических данных, в т. ч. с использованием информационных систем.

Система классификации услуг подразумевает объединение услуг в разделы по принципу наличия или отсутствия каких-либо признаков. Для одного и того же справочника могут существовать и поддерживаться несколько альтернативных систем классификации, тем не менее в большинстве справочников используется единая система. Вероятно, это связано с высокими трудозатратами на поддержание альтернативных систем.

Наиболее часто используются следующие принципы классификации услуг:

- по органам и системам (анатомический). Как правило, применяется для хирургических операций, исследований лучевой диагностики, анестезиологического пособия;

- типам исследований. Эта классификация исторически сложилась для лабораторных исследований (гематология, биохимия, серология и т. д.) и продолжает формироваться по мере появления новых лабораторных методов;

- типу используемого оборудования. Применяется для лучевых методов диагностики, включая УЗИ, компьютерную томографию, магниторезонансную томографию и т. п.;

- степени инвазивности (для хирургических вмешательств).

В справочнике должна быть предусмотрена возможность добавления свойств услуги.

Принципы построения справочника лабораторного оборудования во многом должны быть аналогичны применяемым к справочнику лекарственных средств, но необходимо учитывать следующие особенности изделий медицинского назначения и их классификации:

- для некоторых видов медицинских изделий (например перевязочных материалов) существует много конкретных наименований. Использование в стандарте конкретных наименований и цен на такие медицинские изделия нецелесообразно. Более продуктивно указание в стандарте вида медицинского изделия и цены вида медицинского изделия;

- некоторые изделия, принадлежащие к одному виду (например гематологические анализаторы), могут существенно отличаться по потребительским свойствам и, таким образом, для оказания какой-либо услуги могут быть использованы только одно или несколько изделий определенного вида. В таком случае необходимо предусмотреть возможность указания в стандарте конкретного медицинского изделия или нескольких альтернативных медицинских изделий;

- в прейскуранте необходимо предусмотреть возможность указания цены как конкретного изделия, так и вида медицинских изделий;

- номенклатура видов медицинских изделий может меняться. Например, какой-либо вид изделий, для уточнения, может быть разделен на несколько видов. В некоторых случаях потребуется изменить классификацию всех медицинских изделий, относящихся к старому виду. Для этих целей должна быть предусмотрена возможность поиска по выбранному виду.

Таким образом, стандарты требуют наличия единых справочников и классификаторов независимо от нозологии, региона, уровня и вида медицинской помощи, указанных в стандарте. Необходимо создание информационной системы на основе электронной базы стандартов, что обеспечит возможность быстрого поиска и группировки как самих стандартов, так и составных его частей по максимально возможному количеству признаков.

Условиями внедрения и практического использования технологии создания электронной базы стандартов являются:

- разработка, утверждение и неукоснительное соблюдение регламентов наполнения и поддержки справочников и классификаторов;

- оптимизация форм статистической отчетности с целью обеспечения возможности сбора и анализа данных о заболеваемости в электронном виде по основным показателям, которые требуются для перехода на систему DRG.

Что же наблюдается в настоящее время в лабораторной диагностике в части использования действующих справочников услуг и медицинских изделий, форм статистической отчетности?

Нужно признать, что существующие справочники и статистические формы устарели и не отвечают реалиям сегодняшнего дня, тем более они не могут стимулировать разскачать dle 11.0фильмы бесплатно