Лукина г в ревматоидный артрит

Полный текст:

• Аннотация
• Об авторах
• Список литературы
• Cited By

Gabriel S.E. The epidemiology of rheumatoid arthritis. Rheum.Dis.Clin.North Аmer., 2001, 27, 269-81.

Pincus T., Callahan L.F. What is the natural history of rheumatoid arthritis. Rheum.Dis.Clin.North Amer., 1993, 1, 123-51.

Насонов Е.Л. Фармакотерапия ревматоидного артрита – взгляд в 21 век. Клин. мед., 2005, 6, 8-12.

Choy E.H., Panayi C.S. Cytokine pathways and joint inflammation in rheumatoid arthritis. New Engl.J. Med., 2001, 344, 907-16.

Firestein G.S. The T cell cometh: interplay between adaptive immunity and cytokine networks in rheumatoid arthritis. J.Clin.Invest., 2004, 114, 471-4.

Weyand C.M. Immunopathologic aspects of rheumatoid arthritis: who is the conductor and who plays the immunologic instruments? J.Rheumatol., 2007, 34 (suppl79), 9-14.

Edwards J.C.W., Cambridge G. Rheumatoid arthritis: the predictable effect of small immune complexes in which antibody is also antigen. Brit.J.Rheumatol., 1998, 37, 126-30.

Browning J.L. B cell move to centre stage: novel opportunities for autoimmune disease treatment. Nat. Rev.DrugDisc., 2006, 5, 564-76

Youinou , Jamin C., Saraux A. B-cell: a logical target for treatment of rheumatoid arthritis. Clin. ExRheumatol., 2007, 25, 318-28

Mauri C., Ehrenstein M.R. Cell of the synovium in rheumatoid arthritis. B cells. Arthritis Res.Ther., 2007, 9, 205

Edwards J.C.W., Cambridge G. B-cell targeting in rheumatoid arthritis and other autoimmune diseases. Nature Rev. Immunology, 2006, 6, 394-403.

Насонов Е.Л. Применение ритуксимаба при ревматоидном артрите с позиций медицины, основанной на доказательствах. Тер.архив, 2007, 12, 76-82.

Насонов Е.Л. Перспективы применения ритуксимаба при аутоиммунных заболеваниях человека. Рус.мед.журнал, 2007, 26, 1-6.

Насонов Е.Л., Соловьев С.К. Перспективы применения моноклональных антител к В-лимфоцитам (Ритуксимаб) при воспалительных ревматичесих заболеваниях. Научно-практ. ревмат., 2007, 1, 4-8.

Насонов Е.Л. Новые направления в лечении ревматоидного артрита: место ритуксимаба. Consilium medicum, 2008, 2, 7-14.

Iacona I., Lazzarino M., Avanzini M.A. et al. Rituximab (IDEC-C2B8): validation of a sensitive enzyme-linked immunoassay applied to a clinical pharmacokinetic study. Ther.Drug Monitor., 2000, 2, 295-301.

Protheroe A., Edwards J.C., Simmons A. et al. Remission of inflammatory arthropathy in association with anti-CD20 therapy for non-Hodgkin lymphoma. Rheumatology (Oxford), 1999, 38, 1150-52.

Kramm H., Hansen K.E., Gowing E. et al. Successful therapy of rheumatoid arthritis with rituximab. J.Clin. Rheumatol., 2004, 10, 28-32

Edwards J.C.W., Szczepanski L., Szechinski J. et al. Efficacy of B-cell-targeted therapy with rituximab in patients with rheumatoid arthritis. NewEng.J.Med., 2004, 350, 2572-81.

Cohen S.B., Greenwald M., Dougados M.R. et al. Efficacy and safety of rituximab in active RA patients who experienced an inadequate response to one or more anti-TNF-α therapies (REFLEX study). Arthr. Rheum., 2005, 52 (suppl.), S.677.

Cohen S.B., Greenwald M., Dougados M.R. et al. Efficacy and safety of rituximab in active RA patients who experienced inadequate responses to one or more TNF inhibitors. Ann.Rheum.Dis., 2006, 65, suppl.II, 108.

Cohen S.B., Emery , Greenwald M.W. et al. Rituximab for rheumatoid arthritis refractory to anti-tumor necrosis factor therapy. Arthr.Rheum., 2006, 54, 2793-806.

Emery , Fleischmann R., Filipowicz-Sosnowska A. et al. for the DANCER Study grou The efficacy and safety of rituximab in patients with active rheumatoid arthritis despite methotrexate treatment. Arthr.Rheum., 2006, 54, 1390-400.

Emery , Furst D.E., Ferraccioli G. et al. Long-term efficacy and safety of a repeat treatment course of rituximab in RA patients with an inadequate response to disease-modifying anti-rheumatic drugs. Ann. Rheum.Dis., 2006, 65, suppl.II, 58.

Emery , Furst D.E., Ferraccioli G. et al. Sustained effi- cacy of repeat treatment courses of rituximab in rheumatoid arthritis patients with an inadequate response to disease-modifying anti-rheumatic drugs. Ann.Rheum. Dis., 2007, 66, suppl.II, 430.

Van Vollenhoven R., Emery , Bingham C. et al. Long- term safety data from extended follow-up and repeat use of rituximab in rheumatoid arthritis. Ann.Rheum. Dis., 2007, 66, suppl.II, 88-9.

Keystone E., Emery , Peterfy C.G. et al. Prevention of joint structural damage at 1 year with rituximab in rheumatoid arthritis patients with an inadequate response to one or more TNF inhibitors (REFLEX study). Ann.Rheum.Dis., 2006, 65, supl.II, 58.

Henes J.C., Richter C., Kanz L., Koetter I. B-cell depletion in patients with rheumatoid arthritis refractant to multiple TNF blockers and the interleukin 1 receptor-antagonist anakinra: Good responses in an extreme negative selection. Rheumatol Int., 2007, 28, р33-7.

Smolen J.S., Keystone E.C., Emery et al. Consensus statement on the use of rituximab in patients with rheumatoid arthritis. Ann.Rheum.Dis., 2007, 66, 143-50.

Driver C.B., Weisman M.H. Is rituximab safe and effective treatment for patients with active RA, irrespective of methotrexate treatment? Nat.Clin.Pract. Rheumat., 2006, 2, 408-9.

Furst D.E., Breedveld F.C., Kalden J.R. et al. Updated consensus statement on biological agents for the treatment of rheumatic diseases, 2007. Ann.Rheum.Dis., 2007, 66, supl.III, iii2-22.

Dass S., Vital E.M., Emery Development of psoriasis after B-cell depletion with infliximab. Arthr.Rheum., 2007, 56, 2715-18.

Finckh A., Ciurea A., Brulhart L. et al. B cell depletion may be more effective than switching to an alternative anti-tumor necrosis factor agent in rheumatoid arthritis patients with an inadequate response to anti-tumor necrosis factor agent. Arthr.Rheum., 2007, 56, 1417- 23.

Насонов Е.Л., Лукина Г.В., Сигидин Я.А. и др. Применение моноклональных антител к В-лимфоцитам (Ритуксимаб) при ревматоидном артрите в России (Предварительные результаты Российского регистра). Тер.архив, 2008, 8, 57-62.

Ahmadi-Simab K., Lamprecht , Jankowiak C. et al. Successful treatment of refractory adult onset Still’s disease with rituximab. Ann.Rheum.Dis., 2006, 65, 1117-18.

Насонов Е.Л. Перспективы применения ритуксимаба при аутоиммунных заболеваниях человека. Русc.мед.журнал, 2007, 15, 1-6. 55

Breedveld F., Agarwal S., Yin M. et al. Rituximab pharmacokinetics in patients with rheumatoid arthritis: B-cell levels do not correlate with clinical response. J.Clin.Pharmacol., 2007, 47, 1119-28.

Gong Q., Ou Q., Ye S. et al. Importance of cellular microenvironment and circulatory dynamics in B-cell immunotherapy. J.Immunol., 2005, 174, 817-26.

Roll , PalanichamyA., Kneitz C. et al. Regeneration of B cell subsets after transient B cell depletion using anti-CD20 antibodies in rheumatoid arthritis. Arthr. Rheum., 2006, 54, 2377-86.

Doerner T., Lipsky B-cell targeting: a novel approach to immune intervention today and tomorrow. Expert Opin.Biol.Ther., 2007, 7, 1287-99.

Gelinck L.B.S., Teng Y.K.O., Rimmelzwaan G.F. et al. Poor serological responses upon influenza vaccination in patients with rheumatoid arthritis treated with rituximab. Ann.Rheum.Dis., 2007, 66, 1402-03.

Deane K., West S. Early, aggressive RA therapy: addressing the safety issues. J.Musculoskel.Med., April 2006, 23, 240-50.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Оглавление диссертации Марусенко, Ирина Михайловна :: 2005 :: Ярославль

Глава I. Обзор литературы

Глава II. Материалы и методы исследования

II. 1. Клинические методы исследования

11.2. Лабораторные методы исследования

11.3. Критерии, используемые для оценки эффективности терапии

11.4. Инструментальные методы исследования 46 II. 5. Гистологическое исследование

II.6. Статистическая обработка результатов

Глава III. Клиническая характеристика больных, включенных в исследование

III. 1. Характеристика основной группы

111.2. Характеристика контрольной группы

111.3. Протокол исследования

Глава IV. Трудности диагностики ревматоидного артрита и отношение больного к диагнозу

IV. 1. Эпидемиологическая ситуация в Республике Карелия

IV.2. Трудности диагностики ревматоидного артрита

IV.3. Особенности психологического восприятия пациентами 77 диагноза

Глава V. Сравнительная эффективность болезнь-модифицирующей терапии ревматоидного артрита в зависимости от сроков ее начала

Глава VI. Эффективность интенсивной терапии ревматоидного артрита

Глава VII. Локальная терапии при ревматоидном артрите

VII. 1. Локальная лекарственная терапия

VII.2. Локальная склерозирующая терапия

VII.3. Локальная телегамматерапия

Глава VIII. Прогноз и качество жизни при ревматоидном артрите

VIII. 1. Прогноз и рентгенологическое прогрессирование артрита 173 у исследуемых пациентов

VIII.2. Качество жизни исследуемых больных

Глава IX. Обсуждение результатов

Введение диссертации по теме "Ревматология", Марусенко, Ирина Михайловна, автореферат

В настоящее время лечение РА складывается из базисной, симптоматической и локальной терапии. Однако применение даже трехкомпонентной терапии не всегда позволяет предупредить прогрессирование заболевания и инвалидизацию пациентов [49, 62, 93, 168, 205].

Вся стратегия современного лечения РА направлена на наиболее раннее начало терапии, так как даже самая активная противовоспалительная терапия позволит затормозить прогрессирование болезни только в случае ее своевременного назначения. Иногда этот временной промежуток ограничивается несколькими месяцами. Однако, в практической деятельности ревматолог часто сталкивается с проблемой начинать ли базисную терапию, если диагноз РА еще сомнителен. Чаще всего это связано с дебютом заболевания в виде моно- или олигоартрита, отсутствием ревматоидного фактора в сыворотке крови. В подобной ситуации врач, не имея полного набора диагностических критериев РА, не рискует назначать активную терапию, предпочитает обойтись назначением НПВП и наблюдением за больным [61, 69, 160, 203, 280].

Однако, даже своевременно начатая болезнь-модифицирующая терапия может оказаться не достаточно успешной как из-за развития резистентности или непереносимости базисных средств, так и вследствие низкой приверженности больного к лечению. В этот начальный период очень важна работа с пациентами, которым впервые установлен диагноз РА, и создание мотивации к лечению с учетом психологических особенностей восприятия диагноза [43, 45, 149].

В случае развития резистентности к основным базисным средствам и, в первую очередь, - к метотрексату (МТ), а также при дебюте РА с высокой степенью активности и системными проявлениями большинство ведущих ревматологов мира рекомендует применять антицитокиновую терапию. Использование биологических агентов позволяет достичь ремиссии РА, замедлить рентгенологическое прогрессирование заболевания и сегодня рассматривается в качестве одного из вариантов болезнь-модифицирующей терапии [47, 63, 186, 209, 221, 231, 248]. Однако антицитокиновая терапия в настоящее время мало доступна для российской ревматологии в силу ее высокой стоимости. В связи с этим среди отечественных ревматологов сохраняется интерес к программам интенсивного лечения РА с использованием пульс-терапии глюкокортикоидами (ГК) и цитостатиками (циклофосфамид (ЦФ), метотрексат), синхронизированной с плазмаферезом (ПФ). В работах Соловьева С.К. и соавт. показано, что интенсивная терапия позволяет достичь быстрого подавления активности РА, даже у пациентов, резистентных к используемым болезнь-модифицирующим препаратам [4, 78, 100, 101, 102, 103]. Однако, в настоящее время место интенсивной терапии в комплексном лечении РА не установлено и основным показанием для ее применения является ревматоидный васкулит [21, 58, 78, 104, 323, 332].

Успешное подавление местной активности ревматоидного синовита является очень важной задачей комплексной терапии, поскольку синовиальная оболочка пораженного сустава при РА становится органом иммуногенеза, активно инфильтрирующие ее клетки лимфоидного ряда поддерживают хроническое прогрессирующее течение локального иммунного процесса. Довольно часто местное иммунное воспаление, особенно в крупных суставах, характеризуется определенной автономностью и лежит в основе деструкции хрящевой и костной ткани [36, 41, 128, 153, 172, 174].

Деструктивный потенциал ревматоидного синовита возможно полностью исключить при выполнении синовэктомии, однако хирургическая сино-вэктомия часто сопровождается осложнениями и приводит к формированию тугоподвижности сустава в отдаленном периоде [158, 292, 312]. Во второй половине XX века предпринимались попытки достижения синовэктомии с помощью химических агентов, основным из которых была осмиевая кислота. Данный метод терапии не нашел широкого распространения из-за токсичности агента [30, 68, 243, 252].

С учетом изложенного необходим анализ трудностей первичной диагностики РА в клинической практике, способствующих более позднему началу болезнь-модифицирующей терапии. Изучение сравнительной эффективности наиболее часто используемых вариантов базисной терапии и интенсивного лечения заболевания позволит оценить их влияние на прогрессиро-вание эрозивного артрита и определить показания к основным схемам лечения. Актуальным является и изучение эффективности различных видов локальной терапии, включая их влияние на морфологию ревматоидного синовита и прогрессирование деструктивных изменений в суставах, подвергнутых локальным вмешательствам. Полученные в ходе исследования результаты об эффективности комплексной терапии РА позволят выявить факторы риска плохого ответа на лечение в группе пациентов, не достигших улучшения течения заболевания на фоне проводимой терапии.

Цель исследования Определить показания к наиболее рациональным схемам терапии раннего ревматоидного артрита на основании оценки сравнительной эффективности комплексной терапии в группах больных с разными сроками начала лечения.

• Изучить представленность диагностических критериев ревматоидного артрита на момент первичного обращения больного с суставным синдромом

• Изучить особенности восприятия пациентами диагноза ревматоидного артрита

• Провести сравнительную оценку эффективности наиболее часто используемых болезнь-модифицирующих средств в двух группах больных: с ранним началом лечения и отсроченным началом базисной терапии

• Оценить эффективность программ интенсификации лечения ревматоидного артрита, включающих мега-дозы глюкокортикоидов и цитостатиков, плазмаферез, по критериям АСЫ и ЕиЬАЯ, а также их влияние на рентгенологическое прогрессирование эрозивного артрита

• Провести сравнительную оценку эффективности локальной лекарственной терапии глюкокортикоидами и метотрексатом

• Оценить влияние склерозирующего препарата тромбовар на синовиальную оболочку коленного сустава при ревматоидном артрите с помощью УЗИ и морфологического исследования

• Оценить эффективность и отдаленные результаты локальной телегамма-терапии с использованием клинических, ультразвуковых и морфологических данных

• Оценить динамику качества жизни больного на фоне различных схем лечения ревматоидного артрита

• Выявить факторы риска плохого ответа на терапию, обуславливающие быстрое прогрессирование заболевания

Научная новизна работы В ходе исследования впервые проведена сравнительная оценка эффективности наиболее часто применяемых болезнь-модифицирующих средств и интенсивной терапии РА, включая их влияние на рентгенологическое прогрессирование эрозивного артрита и качество жизни больного. Показано преимущество комбинированной базисной терапии в подавлении общей активности РА и замедлении прогрессировать. Выявлены факторы риска плохого ответа на лечение, требующие активизации терапии.

Впервые исследована эффективность различных видов локальной терапии с использованием для контроля динамики ультразвуковой и морфологической картины синовиальной оболочки под воздействием метотрексата, тромбовара (ТР) и локальной телегамматерапии (ЛТГТ). Впервые проведена сравнительная оценка эффективности локальной лекарственной терапии глюкокортикоидами, метотрексатом и сочетанного применения глюкокорти-коидов с метотрексатом, при этом показано стойкое локальное противовоспалительное действие метотрексата. На основании морфологического исследования впервые показано, что тромбовар обладает склерозирующим действием на синовиальную оболочку и предупреждает рецидивы синовита. Полученные результаты позволяют считать введение тромбовара в полость коленного сустава при РА бескровным аналогом синовэктомии. Впервые изучены отдаленные результаты локальной телегамматерапии, подтверждено противовоспалительное и иммуносупрессивное действие данного вида локальной терапии, позволяющее замедлить прогрессирование костной деструкции при РА.

Практическая ценность работы

Ранняя комплексная терапия РА позволяет повысить эффективность лечения, замедлить прогрессирование эрозивного артрита и отсрочить инва-лидизацию больных, повышая их качество жизни. Использование в комплексном лечении программ интенсивной терапии РА способствует быстрому подавлению активности заболевания при наличии факторов риска и развитии резистентности к болезнь-модифицирующим средствам, недостаточной эффективности и плохой переносимости базисных препаратов, требующих изменения стартовых режимов терапии.

Дополнительное включение в программы ведения пациентов методов локальной терапии способствует улучшению общих результатов лечения и позволяет наиболее эффективно воздействовать на отдельные суставы с высокой местной активностью воспаления. Добавление в локальную лекарственную терапию внутрисуставного введения метотрексата привело к увеличению эффективности и длительности эффекта в сравнении с глюкокорти-коидами. Введение в полость коленного сустава тромбовара приводит к бескровной синовэктомии, что предупреждает рецидивы синовита и блокирует деструктивный потенциал ревматоидного синовита. Для локальной телегам-матерапии характерен длительный иммуносупрессивный эффект, способствующий замедлению деструктивных процессов в пораженных суставах, кроме того, преимуществом метода является возможность воздействовать на мелкие суставы, менее доступные для лекарственной локальной терапии. В ходе исследования установлено, что локальная склерозирующая и лучевая терапия наиболее эффективны при 1-П рентгенологической стадии РА в суставах, подвергающихся лечению.

Положения, выносимые на защиту

1. Болезнь-модифицирующая терапия ревматоидного артрита, начатая с момента установления диагноза, позволяет наиболее эффективно контролировать активность заболевания и замедлить темпы рентгенологического прогрессирования в отличие от отсроченного лечения.

2. Применение интенсивной терапии в комплексном лечении ревматоидного артрита способствует максимально быстрому подавлению клинической и лабораторной активности заболевания, но при этом не влияет на рентгенологическое прогрессирование.

3. Методы локальной терапии, включенные в схемы лечения пациентов с активными синовитами, позволяют повысить общую эффективность лечения ревматоидного артрита без опасности развития серьезных побочных явлений.

4. Своевременная адекватная комплексная терапия ревматоидного артрита улучшает функциональный статус и качество жизни пациентов.

Структура диссертации Диссертация изложена на 251 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, методов исследования, собственных исследований, представленных в 6 главах, обсуждения, выводов, библиографического указателя литературы, включающего 133 отечественные и 207 иностранных научных работ. Диссертация иллюстрирована 34 таблицами и 71 рисунком.

Новые направления в лечении ревматоидного артрита

Рассматриваются современные проблемы диагностики и лечения ревматоидного артрита. Подчеркивается, что стратегической задачей фармакотерапии ревматоидного артрита является не только симптоматическое улучшение, но и подавление прогрессирования и генерализации суставных поражений. Это может быть достигнуто путем терапевтического использования биологических модификаторов иммунного ответа, первым из которых стал инфликсимаб (Ремикейд), содержащий моноклональные антитела к ФНО-альфа. Рассматриваются фармакология и результаты клинического применения инфликсимаба. Отмечается, что на фоне лечения этим препаратом удается добиться выраженного клинического улучшения и замедления прогрессирования суставной деструкции даже при ревматоидном артрите, резистентном к другим базисным противовоспалительным препаратам.

Важность ранней диагностики РА объясняется несколькими обстоятельствами [9,10]:

Патогенетическое обоснование фармакотерапии РА

Стратегической задачей фармакотерапии РА является, во-первых, симптоматическое улучшение (уменьшение болей в суставах), во-вторых, подавление прогрессирования и генерализации поражения суставов. Деструкция хрящевой ткани протекает параллельно воспалению, одним из ключевых медиаторов которого являются простагландины. В то же время частично деструктивный процесс может определяться не зависимыми от воспаления механизмами. Это позволяет объяснить, почему нестероидные противовоспалительные препараты, эффективно подавляя простагландин-зависимое воспаление и боль, не оказывают существенного влияния на прогрессирование деструкции суставов.

Биологические модификаторы иммунного ответа

Первыми внедренными в клиническую практику мАТ к ФНО-альфа, разрешенными для лечения РА, стал препарат инфликсимаб (Ремикейд, Schering-Plough) [15,16]. Препарат представляет собой химерные мАТ, состоящие из вариабильной (Fv) области высокоаффинных нейтрализующих мышиных мАТ к ФНО-альфа, соединенных с фрагментом молекулы IgG1k человека, в целом занимающей 2/3 молекулы АТ и обеспечивающей ее эффекторные функции (рис. 5).

По данным фармакокинетических исследований, у больных РА максимальная концентрация инфликсимаба в плазме (Сmax) и площадь под кривой (AUC) пропорциональны его вводимой дозе. Объем распределения соответствует внутрисосудистому, а период полужизни составляет 8-12 дней. При повторном введении инфликсимаб не накапливается в организме, его концентрация в кровяном русле соответствует вводимой дозе. Будучи белковым препаратом, инфликсимаб не подвергается опосредованному системой цитохрома Р450 метаболизму в печени. Поэтому генетический полиморфизм изоферментов цитохрома Р450, нередко обусловливающий различную частоту токсических реакций на фоне приема химиотерапевтических средств, не имеет существенного значения при лечении инфликсимабом.

Убедительные результаты, свидетельствующие о высокой эффективности длительной комбинированной терапии Ремикейдом и метотрексатом были получены в процессе международного, многоцентрового, плацебо-контролируемого исследования АTTRACT (Anti-TNFa Trial in Rheumatoid Arthritis with Сoncominant Therapy) [17]. Установлено, что положительная динамика стандартных клинических проявлений на фоне введения первой дозы Ремикейда развивается очень быстро, в течение первых 2 недель. Через 2 недели улучшение клинико-лабораторных параметров на 20% по критериям Американской коллегии ревматологов (АКР20) отмечено более чем у половины больных, а через 6 недель – почти у 90%. Эти данные свидетельствуют об очень быстром эффекте инфликсимаба, напоминающем действие пульс-терапии глюкокортикоидами. Через 30 недель положительный эффект, по критериям АКР20, был отмечен у 50% пациентов, получавших Ремикейд в дозе 3 мг/кг, 52% - в дозе 10 мг/кг препарата и лишь у 20% в группе плацебо (р рис.6). Через 30 недель улучшение по критерию АКР50 было отмечено у 27% и 31% пациентов, получавших Ремикейд в дозе 3 мг/кг и 10 мг/кг соответственно, а в группе плацебо – только у 5% (р рис. 7).

Таким образом, внедрение в клиническую практику инфликсимаба (Ремикейд) и других биологических модификаторов иммунного ответа стало одним из наиболее крупных достижений РА последнего десятилетия. На фоне лечения этими антителами удается добиться выраженного клинического улучшения даже у пациентов, резистентных к другим базисным противоревматическим препаратам, и замедлить рентгенологическое прогрессирование суставной деструкции. По многим параметрам лечение инфликсимабом соответствует критериям, которые в настоящее время предъявляются к оптимальной терапии РА (табл. 4). Широкое внедрение стратегии, основанной на сочетании ранней диагностики и активной терапии, в т.ч. с использованием биологических модификаторов, является одной из наиболее важных задач отечественной ревматологии. Следует отметить, что инфликсимаб все активнее используется и в других областях медицины, в частности, при лечении псориаза.

Ревматоидный артрит – тяжелое, с трудом поддающееся лечению заболевание. Причины развития его установлены не полностью, тем не менее, при проведении правильно назначенного комплексного лечения качество жизни пациента может быть вполне удовлетворительным. Но это при условии неукоснительного выполнения больным всех рекомендаций лечащего врача.

Что такое ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит (РА) – хроническое системное прогрессирующее заболевание, проявляющееся в виде воспаления в основном мелких суставов. Связано оно не с инфекцией, а с поломкой иммунной системы. Поражается соединительная ткань, поэтому данное заболевание называется системным. Патологический процесс часто распространяется и внутренние органы (сердце, сосуды, почки) – это внесуставные проявления болезни.

Всего в мире ревматоидным артритом болеет около 1% населения. Заболеть можно в любом возрасте, но чаще это случается в 35 – 55 лет у женщин и немного позже (в 40 – 60 лет) у мужчин. Ревматоидный артрит у женщины диагностируют в три раза чаще, чем мужчины.

Причины

Точные причины начала данного заболевания не установлены. Но известны основные причинные факторы:

1. Наследственная предрасположенность – встречаются случаи семейных заболеваний.
2. Влияние внутренних (эндогенных) факторов – у большинства больных женщин и мужчин отмечается низкий уровень мужских половых гормонов; научно подтверждено, что после использования оральных контрацептивов (ОК) риск развития болезни снижается.
3. Влияние факторов внешней среды (экзогенных). Возбудители инфекции запускают аутоиммунную реакцию – аллергию на собственные ткани организма. Это связано с тем, что некоторые инфекционные возбудители имеют в составе своих клеток белки, схожие с белками тканей человека. При попадании этих возбудителей в организм иммунная система вырабатывает антитела (IgG), которые по неизвестной науке причине становятся антигенами (чужеродными для организма веществами). На них вырабатываются новые антитела IgM, IgA, IgG (ревматоидные факторы), уничтожающие их. Нарастание количества антител сопровождается усилением воспаления. Некоторые возбудители выделяют вещества, способствующие разрастанию суставной синовиальной оболочки и ферменты, повреждающие ткани.

В результате целого комплекса причин клетки синовиальной оболочки начинают выделять воспалительные цитокины – белковые молекулы, инициирующие и поддерживающие воспаление. Развивается длительно протекающий воспалительный процесс, происходит разрушение хрящевой и костной суставной ткани, деформация конечности. Хрящевая ткань заменяется соединительной, появляются костные разрастания, нарушается функция сустава. Очень часто причиной развивающегося аутоиммунного поражения суставов является герпетическая инфекция – вирусы простого герпеса 1, 2 типа, цитомегаловирус, вирус Эпштейна – Барр (вызывает мононуклеоз) и другие возбудители, например, микоплазмы.

Предрасполагающие (запускающие, триггерные) факторы:

• травмы, заболевания суставов;
• переохлаждения, постоянное пребывание в сыром помещении или в сыром климате;
• нервные перенапряжения, стрессы;
• имеет значение наличие хронических очагов инфекции – тонзиллиты, кариозные зубы, любые инфекционно-воспалительные процессы;
• прием некоторых лекарств с мутагенными свойствами.

Симптомы

Заболевание протекает волнообразно, в виде периодов обострений (рецидивов) и ремиссий.

Начало в большинстве случаев подострое и имеет связь с перенесенной инфекцией, переохлаждением, травмой или нервным перенапряжением, беременностью, родами.

Одновременно появляются незначительно выраженные боли в пораженных суставах, сначала преходящие, а затем постоянные. Еще один из первых симптомов, на который стоит обратить внимание, - легкая припухлость в суставной области. Она может проходить в течение дня, но затем становится постоянной.

В большинстве случаев при ревматоидном артрите поражается сначала небольшое количество суставов стоп и кистей. На ранней стадии могут также поражаться коленные суставы. Поражения симметричны. При подостром течении первые признаки нарушений появляются через несколько недель, при медленном, хроническом – через несколько месяцев.

Острое начало, высокая активность патологического процесса и системные проявления характерны для ювенильного ревматоидного артрита у детей и подростков. Он может начинаться с высокой температуры, изначального поражения сразу нескольких суставов и признаков поражения внутренних органов.

Ревматоидный артрит сопровождается признаками общей интоксикации. Это слабость, недомогание, небольшое повышение температуры тела, головные боли. Нарушается аппетит, больной теряет массу тела.

Суставной синдром. Поражаются сначала мелкие суставы кисти (число их увеличивается), а затем и крупные суставы (плечевые, коленные). Они опухают, становятся очень болезненными, постепенно теряют свою функцию, обездвиживаются. Длительное обездвиживание приводит к выраженной атрофии (уменьшению в объеме) мышц. Ревматоидный артрит характеризуется также тем, что поражения разных суставов могут быть неодинаковыми: в одних могут преобладать признаки воспаления (отек), в других – пролиферации (разрастания соединительной ткани с деформацией и нарушением функции).

Появляются подкожные ревматоидные узелки – небольшие, умеренно плотные, безболезненные образования, располагающиеся на поверхности тела, чаще всего на коже локтей.

Поражается периферическая нервная система. Из-за поражения нервов больные ощущают онемение, жжение, зябкость в конечностях.

При ревматоидном васкулите происходит поражение различных мелких и частично средних кровеносных сосудов. Часто это проявляется в виде точечных очагов некроза в области ногтей или безболезненных язв в области голени. Иногда васкулит может проявляться в виде микроинфарктов.

При частых обострениях и прогрессировании ревматоидного артрита происходит поражение внутренних органов - сердца (эндокардит), почек (нефрит), легких (узелковое поражение легочной ткани) и т.д.

К врачу следует обращаться при появлении следующих симптомов:

• Болей в суставах, легкой скованности движений по утрам, если:
  1. кто-то из близких родственников болеет ревматоидным артритом;
  2. вы недавно перенесли какое-то инфекционно-воспалительное заболевание (ОРВИ, ангину), затяжной стресс или просто переохладились;
  3. вы проживаете в холодной сырой местности.
• Небольшого повышения температуры, недомогания, снижения аппетита, потери массы тела, сопровождающихся легкой утренней скованностью движений.

Локализации процесса

При ревматоидном артрите вначале обычно поражаются мелкие суставы кистей, пальцев рук и стоп. Внешний вид верхних х конечностей:

Хруст в суставах - когда стоит беспокоиться

Внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты

Внешний вид нижних конечностей:

• пальцы стоп приобретают молоточковидную форму;
• подвывихи мелких суставов приводят к развитию плоскостопия;
• для ревматоидной стопы характерно также вальгусное (кнаружи) отклонение стопы, связанное с поражением голеностопа;
• при поражении коленных суставов появляется сгибательная контрактура (неподвижность).

Тазобедренные суставы поражаются редко.

Стадии ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит протекает в три стадии:

1. Начальная, воспаления– поражение синовиальных сумок сопровождается болями, отеком околосуставных тканей.
2. Прогрессирующая, пролиферации – быстрое деление клеток синовиальной оболочки, приводящее к ее уплотнению.
3. Завершающая, деформации – при длительном течении воспаленные клетки начинают выделять фермент, разрушающий хрящевую и костную ткань, что приводит к изменению суставной формы и тяжелому нарушению их функции.

По длительности течения выделяют следующие стадии ревматоидного артрита:

• очень ранняя – до полугода;
• ранняя – от полугода до года;
• развернутая – до 2-х лет;
• поздняя – после 2-х лет.

1. Околосуставной остеопороз – разрежение, истончение костной ткани;
2. Сужение суставной щели и единичные эрозии на хрящевой суставной поверхности;
3. Множественные глубокие эрозии суставных хрящей и костей;
4. Присоединяется анкилоз - неподвижность сустава из-за сращения суставных поверхностей.

Стадии ревматоидного артрита

Существует несколько типов классификаций ревматоидного артрита по разным критериям.

По клинико-анатомическим признакам выделяют следующие формы ревматоидного артрита:

• суставная форма;
• суставно-висцеральная (системная) – поражаются не только суставы, но и внутренние органы;
• ювенильная форма – развивается у детей до 16 лет, характеризуется острым началом, лихорадкой и выраженными внесуставными проявлениями.

• медленнопрогрессирующий РА – самая частая форма, может продолжаться годами;
• быстропрогрессирующий РА – характеризуется злокачественным течением;
• без признаков прогрессирования – встречается редко.

По иммунологическим признакам:

• Наличие или отсутствие содержания в крови ревматоидного фактора (РФ) – антител к собственному иммуноглобулину G:
  1. серопозитивные – РФ обнаружен;
  2. серонегативные – РФ не обнаружен.
• Наличие или отсутствие в крови антител к циклическому цитрулинсодержащему пептиду – анти-ЦЦП или АЦЦП (цитрулин – продукт обмена, в норме полностью выводящийся из организма; при РА выделяются ферменты, встраивающие цитрулин в белки и превращающие его в чужеродный белок – антиген; на этот антиген иммунная система вырабатывает антитела):
  1. серопозитивные – АЦЦП обнаружен;
  2. серонегативные – АЦЦП не обнаружен.

Выделяют следующие критерии сохранности функций опорно-двигательного аппарата:

1. Выполнение движений в полном объеме.
2. Снижение двигательной активности. Появляются трудности, не позволяющие выполнять движения в полном объеме, особенно в профессиональной сфере.
3. Нарушение подвижности, возможно только самообслуживание.
4. Невозможны любые виды двигательной активности, в том числе самообслуживание.

Что будет, если не лечить

Если ревматоидный артрит не начать лечить своевременно, в дальнейшем он начнет быстро прогрессировать, что увеличивает риск развития возможных осложнений:

• деформации и утрата суставных функций, приводящие к инвалидности;
• изменению нервно-мышечной системы с нейропатиями и уменьшением объема мышц;
• поражению сердечно-сосудистой системы в виде васкулитов, эндокардитов, микроинфарктов;
• нарушениям со стороны почек с постепенным формированием хронической почечной недостаточности;
• поражениям органов зрения, в том числе язвенного характера;
• поражению плевры и легких - развитию плеврита и интерстициальной пневмонии;
• развитию анемии и системных тромбозов мелких кровеносных сосудов.

Диагностика

Диагноз ревматоидного артрита подтверждается данными дополнительного обследования. Диагностика ревматоидного артрита включает:

• Лабораторные исследования:
  1. общий анализ крови – выявляет воспалительный процесс (ускоряется СОЭ, изменяется число лейкоцитов);
  2. биохимия – позволяет уточнить причины воспаления и нарушения обменных процессов;
  3. иммунологические исследования – наличие или отсутствие специфических антител.

• Инструментальные исследования:
  1. рентгендиагностика – выявляет патологию суставов;
  2. компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ, МРТ) – позволяют провести оценку ранних суставных изменений;
  3. УЗИ – выявляет увеличение объема суставной жидкости и наличие участков некроза.

Как лечат ревматоидный артрит

Лечение ревматоидного артрита начинается с устранения воспаления и боли. Затем присоединяется комплексное лечение:

• диета;
• медикаментозная терапия (базисное лечение);
• средства народной медицины;
• физиотерапевтические процедуры;
• лечебная гимнастика и массаж;
• новые методики;
• хирургические методы лечения.

Питание при ревматоидном артрите должно быть регулярным и полноценным. В суточном рационе должны присутствовать продукты, богатые кальцием (творог, сыр, кефир), овощи, фрукты, овощные супы, нежирное мясо и рыба.

Из рациона должны быть исключены: концентрированные бульоны, овощи, богатые эфирными маслами (свежий лук, чеснок, редис), жирные, копченые, консервированные продукты, сладости, сдоба, сладкие газированные напитки. Должен быть полностью исключен прием алкоголя.

Это индивидуально подобранная терапия, включающая в себя применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), глюкокортикоидных средств (ГКС), базисных препаратов и биологических агентов.

Чтобы облегчить состояние больного, лечение начинают с назначения НПВП. Современные лекарственные препараты этого ряда (нимесулид, целекоксиб, мелоксикам) снимают воспаление и боль в суставах, не вызывая выраженных побочных явлений, характерных для ранних НПВП (диклофенака и др.).

Если воспаление и боль носят выраженный характер и НПВП не помогают, назначают глюкокортикоидные гормоны (ГКС - преднизалон, дексаметазон, триамсинолон). Они быстро снимают отек, боль, устраняют повышенное содержание синовиальной жидкости, но имеют много побочных эффектов, поэтому их стараются назначать короткими курсами. Препараты этой группы назначают также для того, чтобы подавить разрастание синовиальной оболочки сустава. Иногда ГКС вводят в суставную полость. При сильных болях и воспалении ГКС назначают в виде пульс-терапии: внутривенно большими дозами на протяжении не более трех дней.

При тяжелом течении ревматоидного артрита назначают плазмаферез – очищение крови от антител. С этой же целью назначают сорбенты, например, Энтеросгель, очищающий организм от токсинов.

Препараты базисной терапии подавляют аутоиммунный воспалительный процесс и пролиферацию (размножение) клеток соединительной ткани, оказывающих разрушающее действие на суставы. Базисные средства действуют медленно, поэтому их назначают длительными курсами и подбирают индивидуально. Эффективные, проверенные временем базисные препараты метотрексат, сульфасалазин и лефлуномид (Арава). Последний препарат относится к новому поколению и имеет меньше побочных эффектов.

В последнее время для лечения ревматоидного артрита стали применять биологические агенты – антитела, цитокины и другие активные вещества, играющие значительную роль в иммунных реакциях. Одним из таких препаратов является ритуксимаб (Мабтера, Реддитукс). Активным действующим веществом препарата являются антитела мыши и человека, которые подавляют иммунные реакции. Назначение этого препарата позволяет реже назначать курсы комплексной медикаментозной терапии.

Народные средства при ревматоидном артрите применяют в основном наружно. Вот некоторые из них:

• кору вяза высушить, растереть в порошок, развести водой, разложить на салфетке над пораженной поверхностью в виде компресса на всю ночь; хорошо лечатся воспаление и боль;
• спиртовые растирания с экстрактами растений (корня лопуха, хмеля, цветков одуванчика, чабреца); в стеклянную банку помещают измельченные растения, заливают водкой, настаивают в темном месте 10 дней и используют как растирание.

Физиотерапевтические процедуры помогают быстрее избавить больного от воспаления и боли. С этой целью назначают:

• электрофорез с диклофенаком;
• фонофорез с дексаметазоном;
• аппликации с димексидом.

Хондропротекторы что это как выбрать, насколько они эффективны