Лекции по деформирующих артрозам
Л![]()
екция № 2 Деформирующий артроз
Деформирующий артроз или деформирующий остеоартроз – это заболевание суставов дегенеративно-дистрофического характера с медленным хроническим течением, необратимыми нарастающими изменениями в суставе, неподдающимися лечению и постепенно приводящие к инвалидности. Остеоартрозами страдают от 10 до 15% людей и количество больных увеличивается с возрастом. Деформирующий артроз может возникнуть практически в любом суставе, но наиболее часто страдают суставы подверженные большей нагрузке: тазобедренный сустав (коксартроз), коленный сустав (гонартроз) и другие.
Мужчины и женщины болеют одинаково часто, за исключением заболевания артрозом мелких суставов рук, которые значительно чаще встречаются у женщин. Заболевание встречается и у детей и подростков. В этом случае деформирующий артроз обычно развивается после перенесенной травмы сустава или другого заболевания, при котором произошло поражение сустава.
Вначале дегенеративно-дистрофические изменения возникают в ткани суставного хряща, затем распространяются на прилежащий участок кости, оболочки сустава, его связки, капсулу. В далеко зашедших стадиях в процесс вовлекаются и мышцы. На боковых поверхностях костей возникают разрастания костной ткани в виде шипов, которые называются остеофитами. В суставе появляется боль и постепенно развивается ограничение подвижности сустава и нарушение его функции.
Невозможно выделить одну причину развития остеоартроза. К дегенеративному изменению суставного хряща обычно приводит целый комплекс факторов.
В зависимости от причин развития различают первичные (генуинные, идиопатические) и вторичные артрозы, причиной которых являются травмы связочного аппарата и переломы костей, составляющих сустав. О первичном или идиопатическом остеоартрозе говорят, когда не находят видимой причины возникновения заболевания. Считается, что в этом случае главную роль играет наследственный фактор – нарушение развития компонентов суставного хряща, оболочки, биохимической структуры хрящевой ткани.
При вторичном остеоартрозе характерным бывает преимущественное поражение одного сустава, реже двух или нескольких. Выделяют следующие виды причин, способствующих развитию вторичного деформирующего артроза:
механические. Это травмы суставов, внутрисуставные переломы костей, которые приводят к нарушению нормальной структуры сустава. Имеет значение постоянная микротравматизация сустава и постоянная усиленная нагрузка на сустав, что часто встречается у спортсменов. Различные аномалии развития скелета приводят к неравномерности нагрузки на суставы, в результате чего отдельные участки суставных поверхностей испытывают чрезмерную нагрузку и разрушаются. Немаловажным фактором перегрузки суставов служит ожирение.
з![]()
аболевания суставов. К остеоартрозу могут привести воспалительные заболевания суставов (острые и хронические артриты), гемофилия, при которой в результате незначительной травмы, кровь изливается в сустав (гемартроз), первичный асептический некроз костной ткани
нарушения обмена веществ. Остеоартроз может возникнуть, как осложнение системных заболеваний – подагра, хондрокальциноз, гемохроматоз, псориаз, ревматоидный артрит
заболевания эндокринной системы (нарушение обмена кальция при гипо- или гиперпаратиреозе, сахарный диабет, нарушение продукции половых гормонов и гормона роста соматостатина)
заболевания сопровождающиеся нарушением кровоснабжения тканей сустава (атеросклероз сосудов нижних конечностей, облитерирующий эндартериит, варикозная болезнь).
Заболевание развивается постепенно. Считается, что в начале возникает нарушение кровообращения в капиллярах подхрящевого слоя надкостницы. Сама хрящевая ткань сосудов не имеет и питание хряща происходит за счет поступления питательных веществ из внутрисуставной жидкости и прилежащей костной ткани.
В результате снижения питания суставной ткани в ней возникают биохимические изменения. Снижается количество протеогликанов, веществ, которые являются главным составляющим структуры коллагеновой ткани хряща. Уменьшается количество содержания воды в хряще. Это ведет к снижению эластичности и прочности суставного хряща и при механических нагрузках хрящ постепенно разрушается.
Вначале эти процессы компенсируются усиленной работой хрящевых клеток – хондроцитов, но затем резервы истощаются, количество хондроцитов уменьшается, хрящ истончается, разволокняется, появляются трещины. Трещины постепенно углубляются, хрящевые волокна рассасываются. Уменьшение толщины хряща и его эластичности приводит к повышению нагрузки на подлежащую костную ткань. Костная ткань склерозируется (уплотняется), что тоже является компенсаторной реакцией на перегрузку. Но на этом рост костной ткани не останавливается и по периферии суставных поверхностей появляются костно-хрящевые разрастания – остеофиты. Это тоже компенсаторная реакция на нагрузку.Таким образом организм пытается расширить суставную поверхность кости, для распределения по ней нагрузки.
Остеофиты приводят к деформации суставов. Истончение хрящевой ткани приводит к изменению формы сустава и его нестабильности. В полости сустава возникают реактивные воспалительные изменения, увеличивается количество внутрисуставной жидкости, но ее состав изменяется, и функция ее снижается. Постепенно развиваются дистрофические изменения в тканях капсулы сустава, связках, мышцах. Функция сустава нарушается. В начале заболевания пациенты могут жаловаться на хруст в суставе, боли в начале заболевания несильные, ноющие.
При осмотре обнаруживают деформацию в суставе. Если на сустав положить руку и при этом совершать движения в нем, ощущается своеобразный хруст, называемый крепитацией. При исследовании объема движения в суставе обнаруживают ограничение или в далеко зашедших случаях отсутствие движений в суставе. Мышцы вокруг сустава сначала рефлекторно напряжены, затем постепенно развивается их дистрофия и контрактура, когда мышца укорачивается и уже не может приобрести свою нормальную форму. В течении заболевания могут быть периоды обострения и стихания болевого синдрома.
Диагноз уточняют при рентгенологическом исследовании сустава. Выделяют три стадии развития деформирующего артроза. В первой стадии обнаруживается неравномерное сужение суставной щели и небольшое уплотнение субхондральных участков костной ткани. Вторая стадия характеризуется возникновением костных разрастаний (остеофиты) по краям суставных поверхностей. Суставная щель при этом сужена в 2 или 3 раза по сравнению с нормой. В третьей стадии суставная щель становится почти незаметной, обнаруживаются обширные остеофиты, деформация сустава. Клинически эта стадия характеризуется почти полной утратой подвижности в суставе.
Лечение остеоартроза — длительный процесс. Пациенты лечатся главным образом амбулаторно.
Основные принципы лечения: ограничение нагрузки, соблюдение ортопедического режима, ЛФК, физиотерапия, цель которых замедление прогрессирования остеоартроза, предотвращение развития контрактур и улучшение функции сустава. Важным этапом лечения остеоартроза является санаторно-курортное лечение.
Двигательный режим и ЛФК
Задачи ЛФК в комплексном лечении артроза
По мере того, как поверхность кости теряет хрящевую защиту, пациент начинает ощущать боль при физической нагрузке на сустав, в частности при ходьбе или в положении стоя. Это приводит к гиподинамии, поскольку пациент щадит сустав, стараясь избежать боли. В свою очередь, гиподинамия может явиться причиной локальной атрофии мышц и слабости связок. В период обострения больному суставу придают нейтральное положение для создания покоя и максимальной разгрузки. К движениям в суставе приступают сразу же после снятия воспаления и боли не позднее чем через 3 — 5 дней.
Восстановление подвижности и необходимой амплитуды движений в суставе; увеличения силы и выносливости мышц; аэробная тренировка, — вот главные цели ЛФК. На этой основе собственно и располагаются все остальные методы восстановительного лечения.
Многочисленные исследования показывают, что на благоприятный прогноз в лечении суставов влияет образование больного и уровень его интеллекта. Понимание того, что с больным суставом надо жить, работать, что с заболеванием надо считаться, должно привести к изменению образа жизни больного, в котором высокая двигательная активность должна разумно сочетаться со строгим режимом разгрузки сустава. Пробуждение мотивации к двигательной активности, к здоровому образу жизни, воспитание необходимых двигательных качеств, обучение пациента методикам ЛФК для самостоятельного применения, — все это также является важнейшей задачей ЛФК при лечении артрозов.
Дозирование нагрузки самая трудная задача ЛФК. С одной стороны достижение лечебного эффекта физической нагрузки при коротком воздействии просто невозможно, с другой стороны, перегрузка сустава, обострение болезни, необходимость постельного режима перечеркнет все усилия проделанной работы.
Фармакотерапия (медикаментозное лечение)
Поскольку поводом для обращения больного к врачу является боль, то на первом месте стоят нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), назначаемые для снятия боли и воспаления. Парацетамол в дозе до 4 г/сут может служить эффективным начальным анальгетиком для лечения слабого и умеренного болевого синдрома при артрозе. Если адекватного ответа не получено, или имеется выраженный болевой синдром и/или признаки воспаления, следует рассмотреть альтернативную фармакотерапию с учетом относительной эффективности и безопасности, а также приема других медикаментов и наличия сопутствующих заболеваний.
У больных с симптомами артроза крупных суставов использовать НПВС в минимальных эффективных дозах, а их длительное применение по возможности следует избегать. Местные НПВС и капсаицин могут быть эффективными дополнительными или альтернативными пероральным анальгетикам/противовоспалительным средствам.
Следует предостеречь пациента во в чем. В связи с длительным (годами и десятилетиями) течением артроза возникает необходимость в приеме большого количества лекарств, группы НПВС, которые имеют множество побочных действий и противопоказаний. Это следует учитывать и стараться свести к возможному минимуму приема этих средств, ограничивая их прием только на ночь и короткими курсами, 10 дней не более, с последующим перерывом на 2-3 недели.
Использование слабых опиоидов и наркотических анальгетиков может быть рассмотрено для лечения болевого синдрома при артрозе в тех случаях, когда другие средства оказались неэффективными или противопоказаны. Сильные опиоиды должны использоваться только в исключительных случаях при выраженной боли. У таких пациентов следует использовать нефармакологические методы лечения и рассмотреть необходимость хирургического вмешательства
В фазе острой боли, когда остеоартроз может быть осложнен синовитом, используем внутрисуставное введение кортикостероидов (дипроспан, кеналог, гидрокортизон) для снятия боли и воспаления. Внутрисуставное введение кортикостероидов может быть использовано в лечении артроза и должно быть рассмотрено в тех случаях, когда выраженный болевой синдром не отвечает удовлетворительно на пероральные анальгетические/ противовоспалительные средства и у больных с наличием выпота или других признаков местного воспаления
Лечение глюкозамина сульфатом и/или хондроитина сульфатом может обеспечить симптоматический эффект у больных артрозом. При отсутствии ответа в течение 6 мес прием этих препаратов следует прекратить
В основе поддержания функции сустава лежит хондромодулирующая терапия. Препараты — хондропротекторы (хондроитин сульфат и глюкозамин) применяют в виде курсового лечения внутрь (см.: Диета и пищевые добавки при артрозе), внутримышечно, внутрисуставно в I и II стадии заболевания. Для внутримышечного введения назначают стекловидное тело, Румалон, Мукасат, Хондролон, Цель-Т, Алфлутоп и др. Для внутрисуставного ведения применяют препараты гиалуроновой кислоты (Ферматрон, Синокром, Хиаларт, Остенил, Дюролан, Гиастат и др.).
Лазерная терапия
Лазеротерапия применяется как основной метод лечения (противовоспалительный, аналгезирующий, стимулирующий эффекты) в ранней стадии заболевания, так и в качестве фактора, снижающего риск применения кортикостероидов и манипуляций на костях и суставах на более поздних стадиях.
Декомпрессия метаэпифиза и внутрикостные блокады
Э
ндопротезирование суставов
При наличии показаний к операции методом выбора может быть эндопротезирование суставов. В настоящее время разработаны и успешно применяются эндопротезы тазобедренного и коленного суставов. При остеопорозе эндопротезирование осуществляется конструкциями с цементным креплением. Дальнейшее консервативное лечение способствует снижению сроков реабилитации оперированных больных и повышению эффективности лечения.
Диета при артрозе
Какой-либо специальной диеты при остеоартрозе не существует. Диета определяется возрастными или профессиональными потребностями, сопутствующей патологией, избыточным весом или состоянием окружающей среды.
Вместе с тем некоторые продукты питания традиционно считают полезными или вредными при болезнях суставов дегенеративного характера.
К полезным продуктам следует отнести холодец.
При остеоартрозе рекомендуют также продукты, богатые кальцием (молочнокислая диета) и витаминами группы B и C, лечебное голодание.
Прием алкоголя традиционно и обосновано считают провоцирующим фактором, вызывающим усиление суставной и мышечной боли при остеоартрозе. Механизм этого влияния неясен, возможно боль при приёме алкоголя обусловлена нарушением костного кровотока в результате гиперкоагуляционного синдрома.
Санаторно-курортное лечение
Санаторно-курортное лечение позволяет проводить комплексную реабилитацию, включающую положительное воздействие лечебных грязей, ванн, сауны, физиопроцедур, массажа, занятий лечебной физкультурой. Немаловажную роль играет смена обстановки, снятие стрессорных воздействий, нахождение на свежем воздухе. Санаторно-курортное лечение можно проводить только вне обострения болезни.
Профилактика
Среди многочисленных путей профилактики остеоартроза можно выделить следующие, наиболее значимые:
профилактика и эффективное лечение травмы сустава
достаточная двигательная активность на протяжении всей жизни
снижение избыточного веса тела
своевременная коррекция приобретенного или врожденного нарушения биомеханики сустава (например, коррекция плоскостопия, исправление травматической деформации оси конечности, лечение врожденного вывыха бедра и т. п.)
Физические нагрузки
Контроль массы тела
Избыточная масса тела — важный фактор развития и прогрессирования остеоартроза. Снижение массы тела уменьшает риск развития заболевания и сопровождается улучшением функции суставов, поэтому в программу лечения обязательно включают диетотерапию. Принято считать, что уменьшение веса тела на 1 килограмм снижает нагрузку на сустав на 4 килограмма. Именно поэтому при лечении артроза применяют программы ЛФК для снижения массы тела больного, — в основе которых лежит аэробная тренировка.
Профилактика диспластического коксартроза
Профилактика диспластических коксартрозов заключается в соблюдении ортопедического режима (избегать травм, физических упражнений или работы, связанных с инерционными нагрузками на сустав: бег, прыжки, поднятие тяжестей), а также в активном занятии физической культурой, направленной на укрепление мышц, стабилизирующих тазобедренный сустав (группа ягодичных мышц, четырехглавая мышца бедра, разгибатели спины и мышцы брюшного пресса): плавание, ходьба на лыжах и т. п. Для женщин важны соблюдение ортопедического режима и ЛФК в до и послеродовом периоде.
Л![]()
екция № 2 Деформирующий артроз
Основные принципы лечения: ограничение нагрузки, соблюдение ортопедического режима, ЛФК, физиотерапия, цель которых замедление прогрессирования остеоартроза, предотвращение развития контрактур и улучшение функции сустава. Важным этапом лечения остеоартроза является санаторно-курортное лечение.
Двигательный режим и ЛФК
По мере того, как поверхность кости теряет хрящевую защиту, пациент начинает ощущать боль при физической нагрузке на сустав, в частности при ходьбе или в положении стоя. Это приводит к гиподинамии, поскольку пациент щадит сустав, стараясь избежать боли. В свою очередь, гиподинамия может явиться причиной локальной атрофии мышц и слабости связок. В период обострения больному суставу придают нейтральное положение для создания покоя и максимальной разгрузки. К движениям в суставе приступают сразу же после снятия воспаления и боли не позднее чем через 3 — 5 дней.
Восстановление подвижности и необходимой амплитуды движений в суставе; увеличения силы и выносливости мышц; аэробная тренировка, - вот главные цели ЛФК. На этой основе собственно и располагаются все остальные методы восстановительного лечения.
Многочисленные исследования показывают, что на благоприятный прогноз в лечении суставов влияет образование больного и уровень его интеллекта. Понимание того, что с больным суставом надо жить, работать, что с заболеванием надо считаться, должно привести к изменению образа жизни больного, в котором высокая двигательная активность должна разумно сочетаться со строгим режимом разгрузки сустава. Пробуждение мотивации к двигательной активности, к здоровому образу жизни, воспитание необходимых двигательных качеств, обучение пациента методикам ЛФК для самостоятельного применения, — все это также является важнейшей задачей ЛФК при лечении артрозов.
Дозирование нагрузки самая трудная задача ЛФК. С одной стороны достижение лечебного эффекта физической нагрузки при коротком воздействии просто невозможно, с другой стороны, перегрузка сустава, обострение болезни, необходимость постельного режима перечеркнет все усилия проделанной работы.
Фармакотерапия (медикаментозное лечение)
Поскольку поводом для обращения больного к врачу является боль, то на первом месте стоят нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), назначаемые для снятия боли и воспаления. Парацетамол в дозе до 4 г/сут может служить эффективным начальным анальгетиком для лечения слабого и умеренного болевого синдрома при артрозе. Если адекватного ответа не получено, или имеется выраженный болевой синдром и/или признаки воспаления, следует рассмотреть альтернативную фармакотерапию с учетом относительной эффективности и безопасности, а также приема других медикаментов и наличия сопутствующих заболеваний.
У больных с симптомами артроза крупных суставов использовать НПВС в минимальных эффективных дозах, а их длительное применение по возможности следует избегать. Местные НПВС и капсаицин могут быть эффективными дополнительными или альтернативными пероральным анальгетикам/противовоспалительным средствам.
Следует предостеречь пациента во в чем. В связи с длительным (годами и десятилетиями) течением артроза возникает необходимость в приеме большого количества лекарств, группы НПВС, которые имеют множество побочных действий и противопоказаний. Это следует учитывать и стараться свести к возможному минимуму приема этих средств, ограничивая их прием только на ночь и короткими курсами, 10 дней не более, с последующим перерывом на 2-3 недели.
Использование слабых опиоидов и наркотических анальгетиков может быть рассмотрено для лечения болевого синдрома при артрозе в тех случаях, когда другие средства оказались неэффективными или противопоказаны. Сильные опиоиды должны использоваться только в исключительных случаях при выраженной боли. У таких пациентов следует использовать нефармакологические методы лечения и рассмотреть необходимость хирургического вмешательства
В фазе острой боли, когда остеоартроз может быть осложнен синовитом, используем внутрисуставное введение кортикостероидов (дипроспан, кеналог, гидрокортизон) для снятия боли и воспаления. Внутрисуставное введение кортикостероидов может быть использовано в лечении артроза и должно быть рассмотрено в тех случаях, когда выраженный болевой синдром не отвечает удовлетворительно на пероральные анальгетические/ противовоспалительные средства и у больных с наличием выпота или других признаков местного воспаления
Лечение глюкозамина сульфатом и/или хондроитина сульфатом может обеспечить симптоматический эффект у больных артрозом. При отсутствии ответа в течение 6 мес прием этих препаратов следует прекратить
В основе поддержания функции сустава лежит хондромодулирующая терапия. Препараты — хондропротекторы (хондроитин сульфат и глюкозамин) применяют в виде курсового лечения внутрь (см.: Диета и пищевые добавки при артрозе), внутримышечно, внутрисуставно в I и II стадии заболевания. Для внутримышечного введения назначают стекловидное тело, Румалон, Мукасат, Хондролон, Цель-Т, Алфлутоп и др. Для внутрисуставного ведения применяют препараты гиалуроновой кислоты (Ферматрон, Синокром, Хиаларт, Остенил, Дюролан, Гиастат и др.).
Лазеротерапия применяется как основной метод лечения (противовоспалительный, аналгезирующий, стимулирующий эффекты) в ранней стадии заболевания, так и в качестве фактора, снижающего риск применения кортикостероидов и манипуляций на костях и суставах на более поздних стадиях.
Декомпрессия метаэпифиза и внутрикостные блокады
Э
ндопротезирование суставов
При наличии показаний к операции методом выбора может быть эндопротезирование суставов. В настоящее время разработаны и успешно применяются эндопротезы тазобедренного и коленного суставов. При остеопорозе эндопротезирование осуществляется конструкциями с цементным креплением. Дальнейшее консервативное лечение способствует снижению сроков реабилитации оперированных больных и повышению эффективности лечения.
Диета при артрозе
Какой-либо специальной диеты при остеоартрозе не существует. Диета определяется возрастными или профессиональными потребностями, сопутствующей патологией, избыточным весом или состоянием окружающей среды.
Вместе с тем некоторые продукты питания традиционно считают полезными или вредными при болезнях суставов дегенеративного характера.
К полезным продуктам следует отнести холодец.
При остеоартрозе рекомендуют также продукты, богатые кальцием (молочнокислая диета) и витаминами группы B и C, лечебное голодание.
Прием алкоголя традиционно и обосновано считают провоцирующим фактором, вызывающим усиление суставной и мышечной боли при остеоартрозе. Механизм этого влияния неясен, возможно боль при приёме алкоголя обусловлена нарушением костного кровотока в результате гиперкоагуляционного синдрома.
Санаторно-курортное лечение
Санаторно-курортное лечение позволяет проводить комплексную реабилитацию, включающую положительное воздействие лечебных грязей, ванн, сауны, физиопроцедур, массажа, занятий лечебной физкультурой. Немаловажную роль играет смена обстановки, снятие стрессорных воздействий, нахождение на свежем воздухе. Санаторно-курортное лечение можно проводить только вне обострения болезни.
Профилактика
Среди многочисленных путей профилактики остеоартроза можно выделить следующие, наиболее значимые:
профилактика и эффективное лечение травмы сустава
достаточная двигательная активность на протяжении всей жизни
снижение избыточного веса тела
своевременная коррекция приобретенного или врожденного нарушения биомеханики сустава (например, коррекция плоскостопия, исправление травматической деформации оси конечности, лечение врожденного вывыха бедра и т. п.)
Физические нагрузки
Контроль массы тела
Избыточная масса тела — важный фактор развития и прогрессирования остеоартроза. Снижение массы тела уменьшает риск развития заболевания и сопровождается улучшением функции суставов, поэтому в программу лечения обязательно включают диетотерапию. Принято считать, что уменьшение веса тела на 1 килограмм снижает нагрузку на сустав на 4 килограмма. Именно поэтому при лечении артроза применяют программы ЛФК для снижения массы тела больного, — в основе которых лежит аэробная тренировка.
Профилактика диспластического коксартроза
Профилактика диспластических коксартрозов заключается в соблюдении ортопедического режима (избегать травм, физических упражнений или работы, связанных с инерционными нагрузками на сустав: бег, прыжки, поднятие тяжестей), а также в активном занятии физической культурой, направленной на укрепление мышц, стабилизирующих тазобедренный сустав (группа ягодичных мышц, четырехглавая мышца бедра, разгибатели спины и мышцы брюшного пресса): плавание, ходьба на лыжах и т. п. Для женщин важны соблюдение ортопедического режима и ЛФК в до и послеродовом периоде.
Лекция по внутренним болезням для 5 курса. Лекция 8.
ДЕФОРМИРУЮЩИЕ АРТРОЗЫ, ПОДАГРА.
История болезни Бабина, 53 лет.
Поступил с жалобами на боли в коленных и голеностопных суставах, которые усиливались преимущественно ночью, в покое.
Также беспокоил приступообразные боли в поясничной области чаще утром длительностью 1 - 1.5 часа, сопровождающиеся болезненным мочеиспусканием, проходили самостоятельно, либо после приема обезболивающих средств.
Заболел около 4 лет назад. Остро, внезапно, без видимой причины, ночью проснулся от сильных болей в правом голеностопном суставе с локализацией больше у наружной лодыжки. К утру сустав распух, покраснел, стал горячим на ощупь.
При первом посещении терапевта состояине было расценено как острый артрит. Проводилось лечение противовоспалительными средствами ( ибупрофен, индометацин). На некоторое время боли стихли. В дальнейшем больной ощущал боль в суставах летучего характера. Через 6 месяцев приступ острых болей повторился. Отмечалось повышение температуры до 38, озноб. Принимал индометацин, отмечалось улучшение. При поступлении в клинику состояние больного удовлетворительное, из-за болей в суставах предвигается с трудом. Коленные и локтевые суставы деформированы из-из отека, горячие на ощупь. Подвижность в суставах, ограничена из-за эксудативных проявлений. В правмо голеностопном суставе резко ограничена подвижность. При общей избыточном весе отмечается мышечная атрофия голеней, под кожей в области голеностопных суставов и правого первого фаланго-плюсневого сустава отмечается болезненное плотное отложение тестоватое на ощупь. Кожные покровы над остальными участками не изменены. Лимфоузлы не увеличены. Видимой пульсации сосудов не отмечается. АД 140/90. Границы сердечной тупости не изменены. Живот безболезненный. Печень, селезенка не увеличены.
Отмечается некоторая болезненность при покалачивании по поясничной области.
Учитывая , что основными проявлениями были боли в суставах, ограничение подвижности, признаки полиартрита обследование было направлено на это.
В клиническом анализе крови - СОЭ - 22 мм/ч.
С-реактивный белок -, креатинин в норме, мочевина в норме.
Внутривенная урография - без патологии.
Ревматизм , поражение суставов туберкулезной этиологии, гонорея, сифилис, бруцеллез, дизентерия, артриты при различных других инфекциях, ревматоидный артрит.
Все инфекционные артирыт как правило носят моносуставной характер, деформирующий артроз, подагра, цинга, сирингомиелит, травматические артриты.
Наиболее вероятен в нашем случае деформирующий артроз.
В основе этого забоелвания лежит дегенерация трофического характера с деструкцией сустава (суставного хряща) с последующей пролиферацией костной ткани и воспалительными изменения вокруг сустава. Страдает в основном синовиальная оболочка. Воспалительные процесс является вторичным, первично - поражение хряща.
Заболевание встречается довольно часто, примерно 12% населения страдает данной патологией.
Чаще заболевают люди работоспособного возраста от 40 до 60 лет, заболевание инвалидизирующее. Заболевние начинается исподволь. Страдают главным образом суставы на которые падает основная нагрузка - тазобедренные, коленные.
Больные жалуются на тупые, грызущие боли в пораженных суставах, особенно при ходбе, при подъеме по лестнице. В обласитсустава иногда отмечается покраснение кожи, видимые деформация самого сустава.
Дефигурация сустава развивается медленно , могут быть подвывихи. Постепенно развивается сморщивание капсулы суставов, образуются остеофиты. Движение в суставе как правило сохранено в полном объеме, но есть некотрые ограничения из-за болей. Объективный осмотр больного не выявляет других изменений внутренних органов. На рентегнограмме - отмечается сужение суставной щели, разрушение хряща. Пункция сустава осуществляется для получения биопсии синовальной оболочки. Отмечается, что покровыне клетки оболчки располагаются в одни ряд ( должны быть в 2 ряда), что свидетельствует об атрофии, могут быть изменения сосудов, по типу васкулита. Также находят нити фибрина, жировое перерождение клеток. Синовиальная жидкость изменяется мало, в отличие от ревматоидного артрита. Отмечается цитоз то есть большое количество слущенных клеток эпителия, нейтрофилов.
Классификация деформирующего артроза.
1 СТАДИЯ. Незначительное ограничение подвижности сустава в одном направлении, рентгенологически - сужение суставной щели, наличие остеофитов.
2 СТАДИЯ. Небольшая деформация с резким ограничием подвижности во всех направлениях, умеренная атрофия мышц. Рентгенологически суставная щель в 3 раза сужена, субхондральный склероз, выраженные остеофиты.
3 СТАДИЯ. Резкое ограничение движений, значительная деформация сустава, мжет быть вывих, подвывих, атрофия мышц, рентгенологически - значительные изменения вплоть до анкилоза.
1. Коксартроз - поражение тазоберденных суставов в 40% случаев.
2. Гонартроз - поражение коленных суставов - в 30% случаев.
3. Артроз дистальных межфаланговых суставов ( “руки прачки”) до 20%.
4. Деформирующий спондиллез 5-6%.
5. Межпозвоночный остеохондроз 5-6%.
Коксартроз.
Чаще встречается у женщин.
Клиника: “утиная” походка, боли в бедрах, ягодицах, в паху. Отмечается нарастание изменений с возрастом. Дебют заболевания чаще после 40 лет. Первыми признаками являются затруднение подъема по лестнице. Боли усиливаются к вечеру, после нагрузки. Отмечаются нарушения ротации суставов. Сопутствующими являются накожные проявления - покраснения и повышение температуры над суставом, уплотнение. Рентгенологические изменения неспецифичны.
Гонартроз.
Страдают мужчины и женщины. Манифестация часто связана с травмаой. Началом постепенное , боли носят нарастающий характер. Отмечаются мучительные сгибание в суставе, утренняя скованность, что связано с ущемлением синовиальной оболочки, отечностью ее. При пальпации отмечается припухлость, утолщение кожных покровов и повышение температуры над суставом.
Артроз дистальных межфаланговых суставов.
Проявляется плотными утолщениями в межфаланговых суставах, сопровождается ограничением подвжности, могут быть искривления, подвывихи.
У женщин данная патология встречается в 4 раза чаще, чем у мужчни. Прогрессирование заболевания отмечается с молодого возраста и связано с постоянным охлаждением, контактом с водой, постоянным движением ( вязальщицы, и т.д.).
деформирующий спондиллез. Характеризуется наличием краевых котсных разрастаний в области позвонков. Остеофиты растут в данном случае непосредственно из костей ( в других случаях возможен рост остеофитов из соединительной оболочки сустава).
Заболевание начинается примерно с 20 лет. У населения старше 40 лет в 93% случаев есть проявления деформирующего спондиллеза.
Дегенерация межпозвонковых дисков преимущественно выржаена на периферии. Косная ткань представлена в виде губчатых наслоений с дефектами. Остеофиты выглядят как выбухание, возникает отек из-за сдавления сосудов. Отмечается тугоподвижность позвоночника, иногда бывают неврологические расстройства ( корешковый синдром).
Чаще остефиты локализуются в поясничном отделе ( реже - в грудном). Поражение в грудном отделе приходится дифференцироваь со стенокардией.
Иногда сочетается с деформирующим спондиллезом, с подвывихом хряща, сустава и искривлением позвоночника. Можно видеть нарушение роста пациента. Страдают этим заболеванием чаще мужчины физического труда, спортсмены. Происходит дегенрация диска, выпячивание ядра в различные стороны, что приводит к травматизации. Костные поверхности имеют узурации, склерозирование. Одновременно поисходит разрастание остеофитов и увеличивается поверхность сустава. Страдает сосудистая оболочка сустава, возникает васкулит. Болевой синдром выражен и является ведущим. При этом отмечается внезапное развитие корешкокого синдрома связанное с тяжелой физической нагрузкой и переохлаждением. На фоне этих изменений возникают грыжи Шморля, что более типично для травмы.
Этиология деформирующего остеартроза не изучена. Считается что заболевание свазано с возрастными измененями. Однако это не всегда так. Заболевание может дебютировать и в детском возрасте. При неадекватности физической нагрузки. Заболевание может проявляться у спортсменов.
1. Чрезмерная физическая нагрузка.
2. Эндокриные заболевания.
Происходит деполимеризация и убыл протеогликанов хряща, тормозится метаболизм хряща, уменьшается скорость диффузии питательных веществ в хрящ, уменьшается количество синовиальной жидкости, смачиваемость сустава. Возникает вторичный реактивный синовит. К внешним факторам, усугубляющим течение забоелвания относят постоянне микротравмы хряща ( при занятиях тяжелой атлетикой). Рання ИБС приводит к раннему возникновению деформирующему артрозу.
Инфекционные артриты могут в последующем перерастать в деформирующий артроз.
1. Бруцеллезный артрит. Широко распространенное заболевание из-за употребления в пищу молока зараженных коров, контакта с животными. Заболевание носит моносуставной характер, реже поражаются 2-3 сустава. Диагноз не представляею трудностей если поставить реакцию Райта с бруцеллезным антигеном.
2. Рожистое воспаление. Накожные проявления: покраснение, микротравма, лимфангоит, увеличение регионарных лимфоузлов. Заболевание протекает с 1 дня с повышения температуры (до 39-40).
3. Ревматоидный артрит. Полиморфность , полиорганность проявлений. Пораженеие преимущественно мелких суставов. Ведущими являются иммунологические изменения. Заболеваение протекает длительно.
4. Ревматизм. Протекает с летучими болями в суставах. Заболевание связано со стрептококковой инфекцией. В первую очередь поражение сердца - эндо-мио-панкардиты.
5. Анкилозирующий спндилоартрит (болезнь Бехтерева). Хроническое воспаление суставов с преимущественным поражением позвоночника с дистрофическими изменениями межпозвоночных хрящей, с подвывихом, отеком. Имеет генетическую детерминанту ( HLA В 27), аутоиммунными компонентами. Заболевание начинается осле 18 лет, сопровождается мучительными болями в позвоночнике с последующим срастанием позвонков, неврологической симптоматикой.
6. Аллергический полиатрит. Заболевание связано с введением в организм антигенов ( сыворотка , вакцина, переливание крови). Сопровождается другими аллергическими компонентами например отеко квинке, эозинофильным инфильтратом в легких.
7. Синдром Рейтера. Триада симптомов: конъюктивит, артрит, уретрит. Иногда развивается посел перенесенного энтерита инфекционной этиологии (сальмонеллез и т.д.). начинается спонтанно, требует иммунологической коррекции. Страдают мужчины от 20 до 40 лет.
8. Синдром Бехчета - хронический рецидивирующий аллергический артрит, сопровождающийся афтозным стоматитом, поражением кожи, поражением глаз (увеит вплоть до слепоты). Тромбозы с поражением печени, легких. Заболевание аутоиммунного характера.
9. Синдром Сьюгрена. Системное заболевание с поражением желез внутренней секреции ( поджелудочной), глаз, ЛОР-органов, хроническим полиатритом. Заболевание развивается в предклимактерическом периоде. Протекает циклично. Заболевание наследственное аутосомно-рецессивное.
Характеризуется нарушениями пуринового обемена, отложением в ткани кристаллов уратов, вследстиве гипеурикемии. Возникают вторичные воспалительные изменения, характеризующиеся деструкцией хряща, склерозирующими изменениями в органах.
Частота примерно 0.1% случаев. В Армении и на Филипинах чаще, то есть имеется генетическая предрасположенность к нарушению пуринового обмена.
1 ПЕРИОД - преморбидный
2 ПЕРИОД - интермиттирующая подагра (возвратная)
3 ПЕРИОД - хроническая подагра с поражением органов.
Преморбидный период протекает бессимптомно, характеризуется повышением уровня мочевой кислоты, выделением уратов с мочой, дизурическими расстройствами. Головные боли, мышечная слабость. Этот период может длится десятилетиями.
Второй период характеризуется подагрическим артритом, когда болевой синдром возникает внезапно, после массивной травмы, употребления спиртного, лекарств, шоколада в большом количестве. Боли связаны с ишемией. В суставе отложения уратов, боли при пальпации, снижение аппетита, гиперсаливация, психоневрологические нарушения, кожный зуд, жжение вокруг пораженного сустава. Лихорадка неправильной формы ( с утра 39, 38 вечером). Локализация подагрического артрита неспецифична.
Третий период характеризуется нарастающим поражением внутренних органов. В первую очередь проявления флебита - отеки. Подагрический миозит, нефрит (поражение клубочков и канальцев), глоссит (лакированный язык).
Отложение тофусов (мкрокристаллы мочевой кислоты), чаще над суставом подкожно. При пальпации хрустят. Тофусы могут быть в хрящах ушных раковин, носа, склере глаз.
Поражение почек протекает в виде мочекаменной болезни.
Иногда возникают аллергические расстройства. Прогрессирование ИБС, возникновение инфарктов.
2. половой фактор ( чаще болеют мужчины)
3. алиментарный фактор (употребление мяса, виноградных вин)
4. климатический фактор ( жаркий климат).
5. Социальный фактор ( страдают наиболее обеспеченные слои населения).
6. Семейный фактор ( до 80% случаев).
· Накопление мочевых соединений
· отложение их в тканях
· развитите специфического подагрического процесса (вторичное) отсутствие пролиферации ( нет гранулемы).
Гиперурекемия, гиперурикурия. Характерно поражение нагрузочных суставов - коксартроз, гонатроз, артроз дистальных отделов кисты, стопы.
1. Противовоспалительная терапия - длительная (индометацин).
3. Ограничение движений в суставе.
4. При подагре используют аллопуринол (препарат ингибирующий синтез мочевой кислоты). В дозе 200-1200 мг/сутки в зависимости от стадии развития.
5. Оротовая кислота до 5 г/сут ( повышается растворимость мочевой кислоты).
6. При острой форме подагры обязательно назначают нестероидный противовоспалительные средства (ибупрофен, индометацин, бутадион). Для уменьшения образования мочевой кислоты необходимо соблюдение диеты ( щелочная, сахаристая, богатая белком, малосолевая). Стол 6 по Певзнеру + 2.5 л жидкости в сутки.
1. Рекомендации по диете.
2. Раннее выявление и диагностика.
3. Борьба с избыточным весом.
4. Адекватная дозированная нагрузка.
Вторичная профилактика. Выявление больных и правильное лечение.
Прогноз зависит от поражения внутренних органов. Смерть может наступить от инсульта, инфаркта миокарда т.д.
Читайте также:
