Лечение остеоартроза ревматоидного артрита и анкилозирующего спондилита

Что такое анкилозирующий спондилоартрит?

Анкилозирующий спондилит (АС) – разновидность воспалительного артрита , которая в первую очередь поражает позвоночник/спину. При этом заболевании происходит воспаление суставов и связок вдоль позвоночника. Воспаление сопровождается болью и ограничением подвижности, которые обычно локализованы в нижней части спины или ягодицах. Симптомы могут распространяться в верхний отдел позвоночника, область груди и шею. Со временем возможно сращение суставов и костей (позвонков); в результате такой конгресценции позвоночник утрачивает подвижность, становится ригидным. Возможно поражение суставов бедер, плечей и колен. АС относится к системным заболеваниям; это означает, что патология способна поражать несколько органов.

Причины анкилозирующего спондилита

Причина, вызывающая анкилозирующий спондилит, неизвестна, однако важными факторами развития недуг являются гены и наследственность. Учеными обнаружен ген HLA-B27, который встречается почти у 90% пациентов-европеоидов, которым диагностирован АС, при этом, он выявлен только у 8% европеоидов без АС. Эти данные позволяют выдвинуть версию о важной роли указанного гена в развитии заболевания. Некоторые данные свидетельствуют в пользу инфекционной природы болезни. Ведется изучение ряда бактерий, которые могут влиять на развитие АС.

В соединенных Штатах АС поражены почти полмиллиона человек. Болезни в большей степени подвержены мужчины, чем женщины. Анкилозирующий спондилит может проявиться уже в детском возрасте, причем, по сравнению с девочками, шанс развития патологии выше у мальчиков. При развитии этого заболевания в детском возрасте, чаще всего симптомы локализованы в зоне бедер, коленях или стопах мужчин, а затем поражают позвоночник. Чаще всего недугу подвержены европеоиды, жители Азии и латиноамериканцы.

Симптомы анкилозирующего спондилита

Первым признаком АС выступает воспаление в зоне, где нижний отдел позвоночника соединен с тазом. Часто патологией страдают пациенты в возрасте от 17 до 35 лет.

К иным распространенным симптомам ранней стадии АС относят:

• Хроническая боль и ригидность в нижнем отделе спины бедрах и ягодицах (обычно эти проявления развиваются медленно, в течение нескольких недель или месяцев)
• Боль и скованность, которые усугубляются во время отдыха или на фоне отсутствия нагрузок, и проходят с повышением подвижности или при физических нагрузках
• Болезненность спины в ночной период или рано утром
• Ощущение крайней скованности по утрам

Долгосрочная динамика АС

Со временем боль и ригидность способны поражать верхние отделы позвоночника и даже грудную клетку и шею. В итоге, воспаление может вылиться в сращение крестцово-подвздошных и/или позвоночных костей. В таком случае позвоночник утрачивает нормальную гибкость и становится ригидным. Реализация такого же прогноза возможна и для грудной клетки, что ограничит ее нормальное расширение и затруднит дыхание. Воспалительные процессы и боль могут локализоваться в бедрах, плечах, коленях, голеностопах, пальцах рук и ног, ограничивая подвижность. В случаях, когда поражены пяточные зоны, возможны затруднения при стоянии или ходьбе по твердым поверхностям.

У курильщиков, которым диагностирован анкилозирующий спондилоартрит, выше риск спинальных поражений, чем у некурящих пациентов с такой же динамикой болезни. Кроме того, это заболевание связано с повышенным риском инсульта и коронарных патологий.

Недуг может сопровождаться лихорадкой, снижением аппетита, усталостью и развитием воспалительных процессов в легких, сердце и глазах. Воспалением глаз, известным как ирит или увеит, страдают свыше четверти пациентов с АС. Для ирита характерны покраснение и боль в глазах, которые обостряются под воздействием яркого света.

Диагностика анкилозирующего спондилита

Симптомы АС часто схожи с проявлениями таких форм артрита как псориатический артрит, реактивный артрит или артрит, спровоцированный воспалительными заболеваниями кишечника (например, болезнь Крона или язвенный колит). Для точной и ранней постановки диагноза важна консультация ревматолога.

Для диагностирования АС врач знакомится с историей болезни, проводит физическое обследование суставов и позвоночника, проводит оценку состояния костей таза и назначает анализ крови для выявления гена HLA-B27. Присутствие этого гена не означает обязательное наличие спондилита, но является одним из ключевых факторов при постановке диагноза. У многих людей имеется ген HLA-B27 на фоне отсутствия АС.

Лечение анкилозирующего спондилита

В основе лечения АС – купирование боли и ригидности, предупреждение деформаций и продление нормальной деятельности. Варианты терапии включают:

Лекарства группы БПВП способны влиять на динамику АС. Пациентам, у которых не наблюдается положительная реакция на прием НПВП, врач может назначит такой БПВП как сульфалазин, эффективный для уменьшения болезненности и отечности малых суставов рук или ног. Подмножеством БПВП являются модификаторы биологического отклика. Такие лекарства предпочтительны для лечения пациентов с интенсивными болями, которые не подавляются НПВП. Биомодификаторы позволяют влиять на болезнь на клеточном уровне. Существует несколько разных типов модификаторов; наиболее эффективен при АС ингибитор фактора некроза опухоли (ФНО), известный также как анти-ФНО препарат. Фактор некроза опухоли – вещество в клетках, провоцирующих воспаление. В настоящее время для терапии АС применяют четыре ингибитора ФНО: инфликсимаб, этанерцепт, адалимумаб и голимумаб.

Также облегчения можно достичь инъекциями кортикостероидов в суставы и прилегающие сухожилия. Однако этот метод пригоден лишь для пациентов с патологией, которая не затрагивает позвоночник; инъекции не влияют на болезненность и ригидность при спинальном поражении.

Операции по протезированию суставов позволяет многим пациентам восстановить функциональность соединений, пораженных АС.

Организация самоконтроля при анкилозирующем спондилите

Один из лучших способов поддержания удовлетворительного самочувствия при анкилозирующем спондилите – активное участие в лечении, т.е. организация самоконтроля. Ниже перечислены некоторые методы, с помощью которых пациент может влиять на динамику заболевания, выполняя при этом программу лечения.

Регулярные физические нагрузки – наиболее важный компонент общей организации самоконтроля при АС. Цель такой активности – предотвратить развитие хронической ригидности и сохранить диапазон подвижности спины и шеи. Упражнения с глубоким дыханием и аэробные занятия помогут сохранить гибкость грудного отдела позвоночника и грудной клетки. Хороший вариант нагрузок – плавание, поскольку оно поддерживает гибкость позвоночника, шеи, плеч и бедер. Общеукрепляющие и аэробные упражнения способны укрепить здоровье и повысить функциональность людей с АС. Для разработки программы упражнений, наиболее подходящих конкретному случаю патологии, стоит проконсультироваться с терапевтом, который имеет опыт лечения пациентов с артритом.

АС способен поражать легкие и грудную клетку, что затрудняет дыхание. Курение не только усугубит любые проблемы с дыхательными путями, вызванные спондилитом, но и является существенным фактором риска развития остеопороза (потеря костной массы).

Поддержание правильного положения тела важно для профилактики сращения суставов в определенных положениях.

Различные устройства способны облегчить выполнение пациентами рутинных задач. Например, в случае трудностей со сгибанием спины пригодятся устройства для надевания обуви или носков. О применении и назначении общих или специальных приспособлений можно проконсультироваться у терапевта.

Избегайте подъемов, наклонов и пребывания в стесненном или скрученном/согнутом положении. Сохраняйте нужную осанку, регулируя высоту рабочего стола или положение монитора компьютера. Многие люди считают полезным чередовать стояние и сидение, а также использование подушки для поддержки болезненной спины. По возможности, организуйте свою деятельность так, чтобы в течение дня чередовать ее с короткими периодами отдыха.

Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) — это хроническое, прогрессирующее заболевание позвоночника, которое часто протекает одновременно с поражением суставов (периферический артрит) и энтезисов (энтезит). Заболевание относится к группе серонегативных спондилоартритов. Клиническая картина анкилозирующего спондилоартрита весьма многообразна, но основными клиническими проявлениями является воспалительная боль в спине и нарастающее ограничение подвижности всех отделов позвоночника. Нет существенных различий в клинической картине или рентгенографических изменениях у женщин и мужчин, страдающих анкилозирующим спондилоартритом, хотя частота, как самого заболевания, так и его тяжелых форм, выше среди мужчин. Кроме того, анкилозирующий спондилоартрит не оказывает отрицательного влияния на способность зачать ребенка, течение беременности и родов.

Учитывая особенности жалоб и течения заболевания, следует, прежде всего, выделить критерии воспалительной боли в спине:

• хроническая боль в спине (длительность более 3-х месяцев),
• возраст начала

Помимо поражения позвоночника встречаются и, так называемые, внеаксиальные проявления анкилозирующего спондилоартрита — то есть это патология опорно-двигательного аппарата, напрямую связанная с заболеванием; к ним относятся артриты (воспаление суставов), энтезиты (поражение мест прикрепления сухожилий к костям) и дактилиты (поражение пальцев). Примерно в 10-30% случаев у пациентов развиваются внескелетные поражения, в первую очередь, поражение глаз, псориаз, воспалительные заболевания кишечника, поражение сердца (аортит, нарушение проводящей системы) и почек.

Необходимо выделить возможные варианты дебюта анкилозирующего спондилоартрита:

• воспалительная боль в спине (75-85%) — о ней было сказано выше,
• периферический артрит (15-25%),
• поражение глаз (5%),
• энтезит (редко, менее 3%),
• псориаз (редко, менее 3%),
• воспалительные заболевания кишечника (редко, менее 3%),
• дактилит (редко, менее 1%).

В детском возрасте заболевание начинается, как правило, либо с периферического артрита, либо с энтезита.

Поражение периферических суставов при анкилозирующем спондилоартрите проявляется болью, припухлостью и ограничением подвижности в них. При анкилозирующем спондилоартрите наиболее часто наблюдается поражение следующих суставов:

• грудино-ключичные,
• ключично-акромиальные,
• плечевые,
• локтевые,
• лучезапястные,
• коленные,
• голеностопные суставы,
• пястнофаланговые,
• проксимальные межфаланговые суставы кистей,
• плюснефаланговые суставы.

В настоящее время диагноз анкилозирующего спондилоартрита в среднем устанавливается на 8 году заболевания. Это связано с рядом объективных и субъективных причин, среди которых можно выделить:

1. разнообразие дебюта болезни;
2. слабая выраженность и многообразие клинической симптоматики в начале болезни, особенно в детском возрасте, которая легко устраняется приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП);
3. отсутствие патогномоничных (то есть типичных только для этого заболевания) лабораторных признаков болезни;
4. отсутствие настороженности врачей разных специальностей в отношении этого заболевания;
5. недостаточное знание клинической картины болезни врачами других специальностей;
6. недостаточная подготовка врачей первичного звена по выявлению пациентов со спондилоартритами (незнание особенностей болевого синдрома в спине (воспалительная боль в спине), слабая информированность о возможных вариантах дебюта болезни, плохое знание рентгенодиагностики сакроилеита и других рентгенологических признаков заболевания, заблуждение, что это заболевание встречается только у мужчин и др.);
7. неверие самих пациентов в результативность официальной медицины.

Поражение позвоночника происходит чаще всего в его поясничном отделе, хотя в патологический процесс могут вовлекаться все отделы. Сначала могут появляться боли “летучего” характера, но со временем характерно распространение процесса на вышележащие участки позвоночного стола (“болезнь ползет вверх”). Как правило, на начальных этапах хорошо помогают снять боль и скованность в позвоночнике нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Развитие сколиоза для анкилозирующего спондилоартрита не типично. Со временем воспаление затрагивает грудной и шейный отделы позвоночника, возникают такие симптомы, как боли в грудной клетке, невозможность вдохнуть полной грудью, чувство нехватки воздуха, невозможность повернуть шею. Конечным итогом всего процесса является полный анкилоз позвоночника, то есть полная его неподвижность (“синдром бамбуковой палки”). На этом этапе боли уже менее выражены (но не всегда!), на первый план выступает невозможность совершать движения в позвоночнике.

Поражение крестцово-подвздошных сочленений (сакроилеит) возникает у большинства больных болезнью Бехтерева, но часто протекает бессимптомно (или не столь выражено), в связи с чем пациенты редко обращаются за медицинской помощью. Некоторые больные могут отмечать появление неспецифических болей в области таза, ягодиц, небольшую хромоту или чувство неловкости при ходьбе, но и эти симптомы могут впоследствии полностью регрессировать.

Поражение суставов (периферический артрит). То или иное поражение суставов наблюдается более чем у половины всех пациентов с анкилозирующим спондилоартритом. Кроме того, повторю, что именно с периферического артрита может начинаться анкилозирующий спондилоартрит у детей и подростков. Обычно поражаются суставы нижних конечностей по типу моно- (один сустав) или несимметричного олигоартрита (2-3 сустава). Часто поражаются коленные, тазобедренные, голеностопные и мелкие суставы стоп. Реже могут поражаться и другие суставы. В общем же артрит носит менее агрессивный характер, чем, например, ревматоидный.

Поражение энтезисов (энтезит). Энтезисы — это места прикрепления сухожилий к кости, соответственно, воспаление в этих местах носит название энтезит. Часто всего энтезиты возникают в области пяток, коленных, тазобедренных, локтевых, плечевых суставов, вызывая боли в этих местах.

Анкилозирующий спондилит или болезнь Бехтерева сложно диагностировать. Некоторые заболевания могут проявляться аналогично Болезни Бехтерева, что может привести к постановке ошибочного диагноза.

Основные симптомы болезни Бехтерева

Анкилозирующий спондилит (АС), или болезнь Бехтерева (ББ), является типом воспалительного артрита, при котором поражаются позвоночник и крестцово-подвздошные суставы, вызывая сильную хроническую боль и дискомфорт. Участки, где связки и сухожилия прикрепляются к костям (так называемые энтезы), также часто вовлечены в этот процесс. Боль от энтезита может проявляться в таких местах как:

• пятка,
• нижняя часть стопы;
• локоть.

Симптомы обычно появляются в позднем подростковом или раннем взрослом возрасте, хотя они могут возникать даже раньше или намного позже. По мере прогрессирования заболевания формируется новая кость, что является частью попытки организма излечиться, что может привести к срастанию участков позвоночника и скованности.

Существует два основных фактора, которые усложняют диагностику АС.

• Первый фактор - это распространенность болей в спине. Согласно одной из оценок, до 90 процентов людей обращаются к врачу по поводу болей в пояснице в течение жизни. Поэтому когда молодой активный человек жалуется на боль в спине, его жалобам не уделяют достаточно внимания и не проводят дополнительных методов обследования.
• Второй фактор: между появлением симптомов и тестами, подтверждающими диагноз или даже предполагающими заболевание по рентгеновскому снимку, проходит достаточно много времени. Рентген крестцово-подвздошных суставов часто показывает изменения, называемые сакроилиит. Исследования показывают, что в среднем на 7–10 лет откладывается постановка диагноза с момента появления симптомов.

Кроме того, начальные симптомы могут быть нетипичными у некоторых людей, особенно у женщин , что может затруднить диагностику. Например, люди могут сообщать о других симптомах, кроме боли в пояснице, в качестве основной жалобы.

Нет ни одного лабораторного теста, который бы точно определил, что у человека Анкилозирующий спондилит . Определенные анализы крови могут показать воспаление, но оно может быть вызвано разными проблемами со здоровьем.

Кровь также может быть проверена на определенный генетический маркер под названием HLA-B27 , который связан с анкилозирующим спондилитом. Но не у каждого с таким геном есть или будет развиваться заболевание. Около 80 процентов детей, которые наследуют HLA-B27 от родителей с этим заболеванием, им не заболевают. И не у всех, кто имеет болезнь Бехтерева, есть HLA-B27.

Хотя течение и симптомы варьируются у разных людей, чаще всего при заболевании наблюдаются такие симптомы:

• Боль в нижней части спины или ягодицах.
• Боль, которая постепенно нарастает и длится более трех месяцев.
• Боль и скованность, которые обычно усиливаются утром или после периодов бездействия; и имеет тенденцию облегчаться с помощью упражнений.
• Усталость.
• На ранних стадиях АС может наблюдаться субфебрилитет, потеря аппетита и общий дискомфорт.
• Со временем жесткость и боль могут распространяться по позвоночнику в шею, а также в ребра, плечи, бедра и пятки.
• Некоторые позвонки в позвоночнике могут слиться воедино, делая его менее гибким.
• Воспаление глаз, которое вызывает боли в глазах, чувствительность к свету и ухудшение зрения.

Заболевания, которые могут имитировать болезнь Бехтерева

Анкилозирующий спондилит - наиболее распространенная форма спондилоартрита. На ранних стадиях он может иметь симптомы, схожие с другими формами спондилоартрита, таких как реактивный или энтеропатический артрит.

Некоторые из симптомов или заболеваний, которые имитируют анкилозирующий спондилит:

Хроническая боль в пояснице

Чем отличаются воспалительные и механические боли

Воспалительные боли в спине уменьшаются при физической нагрузке и усиливаются после отдыха. С механическими болями в спине все наоборот: отдых заставляет чувствовать себя лучше, а активность - хуже.

Фибромиалгии

Одно из исследований показывает, что 21 процент женщин и 7 процентов мужчин, у которых был диагностирован АС, изначально считали, что у них фибромиалгия. Ошибка в диагностике может объясняться частичным совпадением некоторых симптомов, таких как:

• боль в пояснице,
• усталость,
• проблемы со сном.

Реактивный артрит

Реактивный артрит – это форма спондилоартрита, сопровождается болью и оттеком в суставах. Причиной является бактериальная инфекция в других органах, чаще всего кишечника, половых органах или мочевых путей. Ряд бактерий может вызвать реактивный артрит. Некоторые из них передаются через пищу, такие как сальмонелла и кампилобактер, другие передаются половым путем, например, хламидиоз.

Реактивный артрит обычно нацелен на колени, суставы лодыжек и ступней, но - как и в случае с болезнью Бехтерева, могут быть боли в пятках, пояснице или ягодицах. У многих людей с реактивным артритом также развивается воспаление глаз. Врачи обычно диагностируют реактивный артрит, используя историю инфекции, поражения суставов и мышц.

Псориатический артрит

Этот воспалительный артрит поражает некоторых людей, страдающих псориазом - другим аутоиммунным заболеванием, которое часто вызывает красные пятна на коже, покрытые чешуйками. У большинства людей сначала развивается псориаз, а затем развивается псориатический артрит, но проблемы с суставами могут иногда начинаться до появления пятен на коже, или они могут появляться одновременно. При псориатическом артрите наблюдается воспаление суставов между позвонками позвоночника и крестцово-подвздошных суставов, как при AС. И псориатический артрит, и AС связаны с геном HLA-B27.

Но, есть характерные признаки псориатического артрита (кроме бляшек от псориаза), которые включают изменения ногтей и припухлость в пальцах рук и ног, называемую дактилитом.

Энтеропатический артрит

При воспалительном заболевании кишечника (ВЗК), также может быть энтеропатический артрит. Наиболее распространенными формами ВЗК являются язвенный колит и болезнь Крона. При этом страдают суставы на руках и ногах, чаще всего на голенях, но могут вызвать воспаление в нижней части позвоночника и крестцово-подвздошных суставах или повлиять на весь позвоночник - аналогично AС. Боль в пояснице и скованность от энтеропатического артрита могут возникнуть до того, как станут заметны такие симптомы как боль в животе и диарея.

Диффузный идиопатический гиперостоз скелета (DISH)

Если говорить о диффузном идиопатическом гиперостозе скелета или болезни Форестье, то это заболевание является типом артрита, который вызывает затвердение связок и сухожилий, обычно вокруг позвоночника. Эти окостеневшие области могут образовывать наросты (так называемые костные шпоры), которые могут вызывать боль, скованность и снижение диапазона движений. Согласно исследованиям, болезнь Форестье чаще встречается у пожилых людей и может быть спутана с болезнью Бехтерева в этой возрастной группе. Это связано с тем, что оба состояния могут вызывать сходные ограничения в подвижности позвоночника и нарушение осанки. Тем не менее, рентгенографические изображения будут отличаться. DISH вызывает вертикальный рост костей по сравнению с горизонтальным ростом костей при AС.

Анкилозирующий спондилит – это хроническое заболевание, которое охватывает суставы позвоночника и структуры соединительных тканей, которые к ним прилегают. Вызывает боль и жесткость в суставах и позвоночнике. Заболевание носит аутоиммунный характер.

Чаще всего он охватывает осевой скелет, но может также поражать периферические суставы и внесуставные структуры. Проявляется в возрасте 20-30 лет. До настоящего времени не было выявлено ни одного фактора, ответственного за возникновение заболевания. Причины анкилозирующего спондилита неизвестны, но было обнаружено, что у пациентов повышен титр энтеробактериальных антител. Заболевание имеет иммунологическое, генетическое и экологическое происхождение.

Анкилозирующий спондилит – симптомы

Анкилозирующий спондилит изначально не дает явных симптомов, поэтому распознается довольно поздно. Боли усиливаются по мере развития болезни. Общие симптомы включают низкую температуру, потерю веса и усталость. Они сопровождаются симптомами опорно - двигательного аппарата, которые включают в себя:

• усиливающуюся ночную боль в пояснично-крестцовой области, которая иррадиирует в коленные суставы, ягодицы и пах. Первоначально односторонняя и прерывистая, а через несколько месяцев постоянная;
• боль и отек коленных или голеностопных суставов, иногда также подошвенный апоневроз и воспаление ахиллова сухожилия.

Самым ранним симптомом заболевания является дугообразный изгиб позвоночника в поясничной области и связанная с этим болезненность крестцово-подвздошных суставов. Паравертебральные мышцы постепенно исчезают, что дает эффект гладкой спины. На поздней стадии заболевания суставы в позвонках заменяются костными анастомозами, которые значительно снижают подвижность. Характерными симптомами являются кифоз, то есть наклон тела вперед и неспособность оглянуться назад, не поворачивая всё тело

В ходе болезни симптомы также появляются и в других органах, в том числе сердечно-сосудистой системы (нарушения проводимости, клапанная регургитация), дыхательной системы (фиброз), мочеполовой системе (протеинурия), пищеварительной системе (язва желудка и двенадцатиперстной кишки) и нервной системе. Болезнь также может повлиять на глаза – на это указывает рецидивирующее воспаление передней части сосудистой оболочки.

У мужчин анкилозирующий спондилит развивается быстрее. У женщин симптомы слабее, поэтому заболевание диагностируется слишком поздно, когда лечение уже невозможно.

Анкилозирующий спондилоартрит – диагностика и лечение

Самое важное в диагностике анкилозирующего спондилита – это история болезни и физикальное обследование, проверка подвижности позвоночника и грудной клетки. На заболевание указывает наличие антигена HLA B27, хотя есть случаи, когда у больных нет этого антигена.

Тесты на анкилозирующий спондилит – это, прежде всего, рентгеновские снимки и, при необходимости, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. На заболевание указывает повышенный уровень СРБ и СОЭ, что определяется в анализе крови. В сыворотке крови нет белка, который является ревматоидным фактором, поэтому диагностика заболевания затруднена.

Лечение анкилозирующего спондилита включает нефармакологическое лечение, фармакотерапию и хирургическое вмешательство. Обучение пациентов является очень важным фактором, препятствующим прогрессированию заболевания. Пациент должен спать на твердой поверхности с небольшой подушкой и прекратить употребление табака. При анкилозирующем спондилите очень помогают упражнения и физиотерапевтические процедуры, которые предотвращают огрубение тканей. Также важно позитивное отношение к жизни и не поддаваться болезням – иногда рекомендуется психотерапия.

Медикаментозное лечение включает введение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и глюкокортикостероидов, которые вводятся в суставы или периартикулярные ткани. Пациенты, которые не могут использовать НПВП, могут облегчить боль с помощью парацетамола или слабых опиоидов. Сульфасалазин используется у людей с анкилозирующим спондилитом и периферическим артритом.

В случае, если пациент не отвечает на стандартное лечение, врач может выбрать биологическое лечение анкилозирующего спондилита. Он использует ингибиторы ФНО (фактор некроза опухоли). Это современный метод, который рекомендуется для пациентов с очень активным или хроническим воспалением.

В случае значительной деформации позвоночника может потребоваться хирургическое вмешательство. При сильной боли, значительной степени разрушения сустава и высокой инвалидности рекомендуется выполнять артропластику сустава позвоночника, то есть процедуру, включающую удаление пораженного сегмента сустава и замену его искусственным элементом.

В.В. Бадокин

Анкилозирующий спондилоартрит (АС) является основной формой воспалительных заболеваний позвоночника. Это заболевание называют также болезнью Бехтерева, идиопатическим или первичным анкилозирующим спондилоартритом (спондилитом) – в отличие от вторичных спондилоартритов, являющихся одним из проявлений нозологических форм, входящих в группу серонегативных спондилоартритов.

АС характеризуется хроническим прогрессирующим течением и приводит к анкилозированию илеосакральных и межпозвонковых суставов, обызвествлению спинальных связок и ограничению подвижности позвоночника. АС обычно начинается в молодом возрасте, а его развитие старше 45 лет наблюдается крайне редко. Средний возраст дебюта этой болезни приходится на 24 года [1]. АС чаще встречается у мужчин, но нередко наблюдается и у женщин, хотя у них обычно протекает доброкачественно и не приводит к выраженной деформации позвоночника. Некоторые авторы, напротив, не находят существенного различия в клинических проявлениях и течении этого заболевания в зависимости от половой принадлежности больных. Если учитывать все случаи АС, включая его латентное течение, то отношение мужчин к женщинам составляет 2:1 или 3:1. Распространенность АС ассоциируется с частотой встречаемости НLA–B27 и варьирует в широких пределах – от 0,15% в Финляндии до 1,4% в Норвегии и даже до 2,5% среди взрослого населения эскимосов Аляски, но в целом составляет 1:200 взрослого населения, т.е. 0,05% [2].

Клиническая картина и течение АС характеризуется выраженной гетерогенностью . Возможны случаи с изолированным поражением позвоночника ( центральная форма ), с одновременным поражением позвоночника и корневых ( ризомелическая форма ) или периферических суставов ( периферическая форма ). Воспалительный процесс в позвоночнике проявляется двусторонним сакроилиитом – кардинальным и наиболее ранним признаком, оссификацией связок позвоночника и/или наружных отделов фиброзного кольца с формированием единичных или множественных синдесмофитов, эрозированием передних углов позвонков и изменением их формы, деструкцией дисков и их оссификацией, недеструктивным краевымсклерозом тел позвонков, неровностью суставных поверхностей и остеосклерозом межпозвонковых и реберно–позвонковых суставов, остеопенией и остеопорозом позвоночника.

Помимо поражения опорно–двигательного аппарата, при этом заболевании возможны и разнообразные системные проявления, которые подчас определяют прогноз заболевания и его исходы. Это относится в первую очередь к амилоидной нефропатии с развитием терминальной почечной недостаточности, аортиту, тяжелым нарушениям проводимости (атрио–вентрикулярные блокады II и III степени), арахноидиту нижней части спинного мозга, сопровождающимся чувствительными и двигательными нарушениями и расстройством тазовых органов. Хронический и прогрессирующий характер поражения суставов и позвоночника приводит к низкому качеству жизни больных АС. По данным Ward M.M. [4], низкое качество жизни объясняется выраженной скованностью, наблюдающейся при этом заболевании у 90% пациентов, болью (83%), повышенной утомляемостью (62%), плохим сном (54%), тревогой за будущее (50%) и побочными явлениями проводимой медикаментозной терапии (41%).

Прогностические факторы неблагоприятного течения АС включают большое число клинико–рентгенологических, лабораторных и генетических показателей. Мы относим к факторам риска: мужской пол, развитие болезни в возрасте до 19 лет, ограничение подвижности позвоночника в первые 2 года болезни, артрит тазобедренных суставов в дебюте АС, сочетание периферического артрита с выраженными энтезитами в первые 2 года болезни, высокие значения СОЭ и СРБ в течение многих месяцев, HLA–B27+, семейную агрегацию заболеваний из группы серонегативных спондилоартритов. Аmor B. и соавт. при изучении 328 больных с АС выявили 7 показателей дебюта заболевания, которые коррелировали с последующим тяжелым его течением [5]. Среди этих показателей фигурируют не только артрит тазобедренных суставов (относительный риск 23), СОЭ выше 30 мм/ч (7), начало болезни до 16 лет (3), ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника (7), но и сосискообразные пальцы (8), неэффективность или низкая эффективность НПВП (8), олигоартрит (4). Возможность относительно легкого или среднетяжелого течения в продвинутой стадии АС вероятна, если нет ни одного из приведенных факторов в дебюте заболевания, при этом чувствительность представленных показателей составляет 92,5%, а специфичность – 78%. Тяжелое течение заболевания можно ожидать у 50% больных с артритом тазобедренных суставов в начале АС или других каких–либо трех из перечисленных выше факторов. Такие больные должны быть под тщательным врачебным контролем, и им показано проведение особенно активной терапии.

Основными принципами терапии АС являются ее индивидуализация, этапность и комплексный подход с воздействием на различные параметры патологического процесса. Она должна быть направлена на купирование боли и подавление воспаления (симитоматическая терапия), профилактику прогрессирования структурных изменений или существенное снижение темпов их развития (базисная противовоспалительная терапия), а также проведение мероприятий по восстановлению функции опорно–двигательного аппарата, что и предусматривается широким диапазоном реабилитационных мероприятий.

Симптоматическая терапия занимает ведущее положение в лечении АС и направлена на контролирование двух основных симптомов этого заболевания – боли и утренней скованности как в позвоночнике, так и в суставах. Как известно, интенсивность боли является одним из критериев ответа на проводимую терапию или критерием ремиссии при этом заболевании ( ASAS response criteria и ASAS remission criteria ). Что же касается утренней скованности, то этот симптом наиболее адекватно отражает активность воспалительного процесса при АС, причем в большей степени, чем лабораторные тесты. Динамика продолжительности и выраженности утренней скованности имеет большое значение в оценке проводимого лечения.

Симптоматическая терапия АС включает в себя нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикоиды, простые анальгетики и миорелаксанты. НПВП являются лекарствами первой линии и необходимым компонентом комбинированной терапии АС, причем больные принимают их беспрерывно в течение многих месяцев и даже лет. Быстрый и отчетливый положительный эффект НПВП на субъективные симптомы спондилоартрита, а именно, уменьшение боли и ригидности в течение первых 48 ч их приема, используется в качестве одного из диагностических критериев спондилоартритов. При изучении 741 больного с болями в позвоночнике оказалось, что этот признак имел место у преобладающего большинства больных с АС и только у 15% – при болях в позвоночнике, обусловленных другими патологическими состояниями [6]. При АС чувствительность этого симптома составляет 77%, а специфичность – 85%. Интересно, что если интенсивность болей в спине не уменьшается от приема НПВП в первые 48 ч приема, то вероятность АС составляет всего 3%.

При выраженной ригидности применяют миорелаксанты (Мидокалм и др.). При АС утренняя скованность является вторым наиболее значимым симптомом, который оказывает непосредственное влияние на качество жизни больных. При этом заболевании наблюдается рефлекторное напряжение мышц, которое еще более способствует ограничению подвижности позвоночника, вызванного прежде всего структурными изменениями. В этих случаях применение миорелаксантов способствует увеличению амплитуды движений в позвоночнике и суставах, что и делает их назначение целесообразным.

Мидокалм (толперизон) является миорелаксантом центрального действия. Обладает мембраностабилизирующим действием, тормозит проводимость импульсов в первичных афферентных волокнах и двигательных нейронах, воздействуя на спинномозговые моно– и полисинаптические рефлексы. Вторично тормозит выделение медиаторов путем торможения поступления Са 2+ в синапсы. В стволе мозга воздействует на проведение возбуждения по ретикулоспинальному пути. Также оказывает местноанестезирующее действие. Он оказывает избирательное влияние на каудальную часть ретикулярной формации мозга, блокирует спиномозговые моно– и полисинаптические рефлексы, обладает центральным Н–холинолитическим действием, слабой спазмолитической и сосудорасширяющей активностью.

Базисная противовоспалительная терапия (БПВП) при АС менее разработана, чем при хронических воспалительных заболеваниях суставов, например, при ревматоидном артрите, а оценка ее эффективности во многом затруднена из–за выраженной гетерогенности этого заболевания. Такая терапия в первую очередь показана больным АС с умеренной и высокой воспалительной активностью, рефрактерностью к НПВП и ГК или с серьезными побочными реакциями на эти препараты, а также больным с факторами риска дальнейшего неблагоприятного течения заболевания. Но, по–существу, она должна проводиться всем больным с целью предотвращения прогрессирования структурных изменений в суставах и позвоночнике или снижения темпов такого прогрессирования. Важным аспектом БПВП АС является ее возможно более раннее назначение, т.к. известно, что формирование синдесмофитов и анкилозов межпозвонковых и реберно–позвонковых суставов особенно активно происходит в первые годы болезни. Спектр препаратов для проведения БПВП при АС ограничен. Так, не применяются хинолиновые производные, Д–пеницилламин или соли золота – из–за их неэффективности.

В качестве базисного препарата при АС широко используется сульфасалазин. По химическому строению он является азосоединением сульфапиридина (сульфидина) с салициловой кислотой. Антивоспалительные его свойства обусловлены именно сульфапиридином. Основанием для его применения явились результаты многочисленных исследований о несомненной его эффективности при ревматоидном артрите и, в большей степени, серонегативных спондилоартритах – в первую очередь при воспалительных заболеваниях кишечника. Механизм действия сульфасалазина не совсем ясен. Предполагают, что он обладает умеренным антипролиферативным и иммуносупрессивным действием. В частности, он является антагонистом фолиевой кислоты, подавляет синтез фактора некроза опухоли– ? посредством индукции апоптоза макрофагов, ингибирует ядерный фактор транскрипции В, который регулирует транскрипцию генов многих медиаторов, принимающих участие в иммунном ответе и воспалении [10,11,12]. Недавно был опубликован анализ многочисленных контролированных 36–недельных исследований по изучению эффективности сульфасалазина у 619 больных серонегативными спондилоартритами, включая 264 – с АС [13]. Среди больных АС у 187 была центральная форма заболевания и у 432 – периферическая. Проведенный анализ показал высокую эффективность сульфасалазина на симптоматику периферического артрита и низкую – на воспалительный процесс в позвоночнике. Из этого следует, что сульфасалазин должен применяться при периферической или ризомелической форме АС и преимущественно у больных с небольшой давностью заболевания.

В литературе представлено небольшое число работ по изучению эффективности метотрексата при АС, при этом проводились лишь открытые испытания на небольшом клиническом материале. В исследовании Samhaio– Barros Р.D.

Интересным направлением БМТ АС является применение бисфосфонатов . Они являются ингибиторами остеокласт–опосредованной резорбции кости и в то же время обладают антивоспалительным потенциалом, что показано на модели ревматоидного артрита. Их применение при АС представляет интерес в том плане, что при этом заболевании наблюдается остит в области прикрепления к кости сухожилий, связок, суставной капсулы. Эффективность аминобисфосфоната (памидроната) у больных АС доказана как в открытых, так и в рандомизированных двойных слепых исследованиях. Лечение этим препаратом по 60 мг/мес. внутривенно на протяжении 4 месяцев приводит к достоверному снижению воспалительной активности и улучшению функции суставов и позвоночника (по показателю индекса BASDAI и BASFI), уменьшению числа воспаленных и болезненных суставов на 93,8% и 98,2% соответственно, а также значительному снижению СОЭ [16].

Сейчас уже проведено несколько открытых и плацебо–контролируемых, рандомизированных мультицентровых исследований по изучению эффективности этанерцепта и химерных моноклональных антител к ФНО– ? ( инфликсимаб ) при АС [18]. Анализ этих исследований показал, что эффективность ингибиторов ФНО– ? при АС и серонегативных спондилоартритах выше, чем при ревматоидном артрите. Уже на следующий день после введения инфликсимаба 5 мг/кг наблюдается существенное уменьшение утренней скованности, болей в суставах и позвоночнике, вплоть до полного их прекращения. У 53% больных на 12 нед лечения наблюдается снижение cуммарного индекса активности BASDAI на 53% по сравнению с 9% в группе плацебо. К 48 нед. половина больных соответствовала 50% снижению критериев АSAS, что расценивается как индуцирование ремиссии заболевания. В эти критерии, разработанные Рабочей группой ASAS (Assessments in Ankylosing Spondylitis), входит оценка выраженности воспаления, интенсивности боли, функции локомоторного аппарата и глобальная оценка болезни пациентом, при этом должно быть улучшение не менее чем на 20% как минимум трех из четырех показателей и не допускается ухудшение ни одного из них. На фоне проводимой терапии достоверно больше было больных и с частичной ремиссией АС (по сравнению с группой плацебо). Инфликсимаб активно воздействовал на все проявления АС, включая положительное влияние на проявления спондилита, артрита, энтезита, острого переднего увеита. Достигнутый результат лечения продолжался и после прекращения терапии инфликсимабом. На примере инфликсимаба можно проследить относительность подразделения противовоспалительных антиревматических препаратов на медленно– и быстродействующие.

Чрезвычайно важное место принадлежит физическим методам лечения и широкому диапазону реабилитационных мероприятий , направленных на профилактику и коррекцию деформации позвоночника и ограничения подвижности суставов. Лечебной физкультурой должны активно заниматься все больные вне зависимости от клинической формы и воспалительной активности заболевания. Она направлена на восстановление мышечной силы и уменьшение амиотрофий и должна проводиться по индивидуальным программам с комбинацией статических и динамических упражнений. Физиотерапевтическое лечение предусматривает фонофорез гидрокортизона на воспаленные периферические и крестцово–подвздошные суставы, лазеро–магнитотерапия на область тазобедренных суставов, ионофорез хлористого лития в нарастающей концентрации (от 5% до 10%) на позвоночник, диадинамические и синусоидально–динамические токи. Таким больным показаны повторные курсы массажа, а также лечение радоновыми или сероводородными ваннами. Высокой эффективностью обладает рентгенотерапия , но в настоящее время она проводится лишь в небольшом числе медицинских центров из–за индуцирования новообразований. Хирургические методы лечения показаны прежде всего при тяжелом поражении тазобедренных суставов.

1. Кahn MA. Ankylosing spondylitis: the facts. Oхford medical publications, 2002.
2. Sieper J., Braun J., Rudwaleit M. et al. Ankylosing spondylitis: an overview. Ann. Rheum. Dis. 2002; 61 (Suppl III): 8–18.
3. McGonagle D., Khan M.A., Mazzo–Ortega H. et al. Enthesitis in spondyloarthritis. Curr. Opin. Rheumatol. 1999; 11, 4: 244–50.
4. Ward D.D. Health related quality in ankylosing spondylitis: a survey of 175 patients. Arthritis Care Res. 1999; 12: 247–55.
5. Amor, B, Santos, RS, Nahal, R, et al. Predictive factors for the long–term outcome of spondyloarthropathies. J Rheumatol 1994; 21:1883.
6. Dougados M., Dijrmans B., Khan M. et al. Сonventional treatments for ankylosing spondylitis. Ann. Rheum. Dis. 2002; 61 (Suppl III): 40–50.
7. Batlle–Gualda, E, Figueroa, M, Ivorra, J, et al. The efficacy and tolerability of aceclofenac in the treatment of patients with ankylosing spondylitis: A multicenter controlled clinical trial. J Rheumatol 1996; 23:7.
8. Бадокин В.В., Агабабова Э.Р., Шубин С.В. Место глюкокортикостероидов в терапии серонегативных спондилоартритов. Научно–практическая ревматология 2001; 4: 48–55
9. Brandt J, Buss B, Sieper J, Braun J. Efficacy of treatment with sulfasalazine versus azathioprine in ankylosing spondylitis. J
Rheumatol 2000; 27 (Suppl 59): 182–4.
10. Насонова ВА., Насонов ЕЛ. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. М.: Литтерра, 2003.
11. Ferraz MB, Tugwell P, Goldsmith CH, Atra E. Meta–analysis of sulfasalazine in ankylosing spondylitis. J Rheumatol 1990; 17:1482–6.
12. Dougados M, van der Linden S., Leirisalo–Repo M et al. Sulfasalazine in the treatment of spondyloarthropathy. A randomized, multicenter, double–blind, placebo–controlled study. Arthritis Rhum 1995; 38: 618–27.
13. Clegg LJ, Reda DJ, Abdellatif M. Comparison of sulfasalazine for the treatment and placebo of aхial and peripherial articular manifestations of the seronegative spondyloarthropathies. Arthritis Rheum 1999; 42: 2325–9.
14. Samhaio–Barros PD, Costallat LTL, Bertolo MB et. Methotreхate in the treatment of ankylosing spondylitis. Scand J Rheumatol 200;29: 160–2.
15. Biasi D, Carlеtto A, Caramaschi P. et al. Efficacy of methotreхate in the treatment of ankylosing spondylitis: A
three–year open study. Clin Rheumatol 2000; 19: 114–7.
16. Макsymovych WP, Lambert R, Jhangri GS et al. Clinical and radiological amelioration of refractory peripherial spondyloarthritis by pulse intravenous pamidronate therapy. J Rheumatol 2001; 28: 144–55.
17. Braun J, Sieper J. Overview of the use of the anti–TNF agent infliхimab in chronic inflammatory diseases. Eхpert Opin Biol Ther 2003; 3: 141–68.
18. Braun J, Sieper J, Breban M. et al. Anti–tumor necrosis factor ( therapy for ankylosing spondylitis: international eхperience. Ann Rheum Dis 2002; 61 (Suppl III): 51–60.