Лабораторная диагностика при системных заболеваниях соединительной ткани

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика системных поражений соединительной ткани направлена главным образом на определение активности в ней воспалительного и деструктивного процессов. Активность патологического процесса при этих системных заболеваниях приводит к изменениям содержания и качественного состава белков сыворотки крови.

Определение гликопротеидов. Гликопротеиды (гликопротеины) — биополимеры, состоящие из белкового и углеводного компонентов. Гликопротеиды входят в состав клеточной оболочки, циркулируют в крови как транспортные молекулы (трансферрин, церулоплазмин), к гликопротеидам относятся некоторые гормоны, ферменты, а также иммуноглобулины.

Показательным (хотя далеко не специфичным) для активной фазы ревматического процесса является определение содержания белка серомукоида в крови, в состав которого входят несколько мукопротеидов. Общее содержание серомукоида определяют по белковому компоненту (биуретовый метод), у здоровых оно составляет 0,75 ± 0,025 г/л. Сейчас возможно не только определение общего содержания серомукоида, но и его фракционирование. Так, в настоящее время выделено 9 индивидуальных белков, входящих в состав серомукоида. К серомукоидным белкам крови относится гаптоглобин, который входит в состав α2-глобулиновой фракции. Гаптоглобин обладает способностью соединяться с гемоглобином. При этом гаптоглобин-гемоглобиновый комплекс поглощается системой макрофагов (система мононуклеарных фагоцитов) и предотвращает тем самым потерю железа при разрушении эритроцитов. В норме содержание гаптоглобина составляет 1,0 ± 0,032 г/л. В острую фазу диффузных заболеваний соединительной ткани наблюдается резкое увеличение содержания этого белка пропорционально активности и распространенности процесса. Это является более постоянным диагностическим признаком, чем, например, увеличение СОЭ. Для количественного определения гаптоглобина используют методы электрофореза. В настоящее время открыто несколько вариантов гаптоглобина, но найти преобладание того или иного типа гаптоглобина у больных с ревматическими заболеваниями не удается. Определенное диагностическое значение имеет выявление в крови больных с ревматическими заболеваниями медьсодержащего гликопротеида крови — церулоплазмина. Церулоплазмин — транспортный белок, связывающий в крови медь и относящийся к α2-глобулинам. Определяют церулоплазмин в депротеинизированной сыворотке с помощью парафенилдиамина. В норме его содержание составляет 0,2—0,05 г/л, в активную фазу воспалительного процесса уровень его в сыворотке крови увеличивается. Об активности воспаления при диффузных заболеваниях соединительной ткани можно судить не только по концентрации белковых компонентов сыворотки крови, но и по содержанию в ней углеводных компонентов гликопротеидов, к которым относятся гексозы (D-галактоза, D-манноза, D-глюкоза), пентозы (D-ксилоза, L-арабиноза), дезоксисахара (L-фруктоза, L-рамноза); типичным компонентом гликопротеидов является также нейраминовая (сиаловая) кислота.

Определение содержания гексоз. Наиболее точным считается метод, в котором используют цветную реакцию с орцином или резорцином с последующей колориметрией цветного раствора и расчетом по калибровочной кривой. Особенно резко увеличивается концентрация гексоз при максимальной активности воспалительного процесса.

Определение содержания фруктозы. Для этого применяется реакция, при которой к продукту взаимодействия гликопротеида с серной кислотой прибавляют гидрохлорид цистеина (метод Дише). Нормальное содержание фруктозы 0,09 ± 0,01 г/л.

Определение содержания сиаловых кислот. В период максимальной активности воспалительного процесса у больных с ревматическими заболеваниями крови нарастает содержание сиаловых кислот, которые чаще всего определяют методом (реакцией) Гесса. Эта реакция основана на образовании окрашенного продукта соединения отщепленных от сывороточных гликопротеидов сиаловых кислот с уксусносерным реактивом определяемого с помощью последующей колориметрии раствора (цветного). Нормальное содержание сиаловых кислот 0,6 ± 0,02 г/л.

Определение содержания фибриногена. При максимальной активности во- спалительного процесса у больных с ревматическими заболеваниями может возрастать содержание фибриногена в крови, которое у здоровых людей обычно не превышает 4,0 ± 0,03 г/л. Содержание фибриногена определяют или весовым методом, взвешивая сгусток, выделенный из плазмы крови, или ферментативным методом по Бидвеллу.

Определение С-реактивного белка. При ревматических заболеваниях в сыворотке крови больных появляется С-реактивный белок, который в крови у здоровых людей отсутствует. Это название он получил благодаря своей способности вступать в реакцию преципитации с С-дисахаридом пневмококков. При электрофорезе он перемещается с (32- глобулинами. Его наличие в крови определяют методом Андерсена и Маккарти по реакции преципитации со специфической иммунной сывороткой. Надо отметить, что обнаружение С-реактивного белка также не является специфическим диагностическим признаком ревматического заболевания, так как он может появляться в крови больных пневмонией, стрептококковыми и стафилококковыми инфекциями, при инфаркте миокарда. При ревматоидном артрите и системной красной волчанке в крови больных можно обнаружить ревматоидный фактор, который представляет собой иммуноглобулин класса М. В настоящее время доказано, что в крови этих больных появляются также иммуноглобулины классов G и А, поэтому правильнее было бы говорить о ревматоидных факторах.

Определение ревматоидного фактора. Ревматоидный фактор определяют или с помощью латекс-теста, когда сыворотку больного исследуют в реакции агглютинации с человеческим у-глобулином, адсорбированным на частицах латекса, или реакции Ваалера -Розе, где у-глобулин кролика адсорбирован на эритроцитах барана. Результаты учитывают по максимальному разведению сыворотки (титру), при котором ревматоидный фактор можно еще обнаружить. У здоровых максимальный титр не превышает 1:64. Обнаружение ревматоидного фактора имеет только относительное диагностическое значение, потому что он может выявляться при ряде других заболеваний, таких, как гепатит, сифилис, туберкулез, опухоли.

Определение волчаночного фактора. В крови, пунктатах костного мозга, экссудате больных системной красной волчанкой можно обнаружить волчаночный фактор (LE- клетки красной волчанки), происхождение которого объясняют следующим образом. Благодаря присутствию в сыворотке крови больных фактора LE-глобулиновой природы ядра клеток крови и тканей набухают, хроматин утрачивает структуру и превращается в аморфную массу. Это уже чужеродный для организма материал, поэтому он фагоцитируется лейкоцитами. LE-клетки находят микроскопически, обычно они представляют собой нейтрофильные лейкоциты, в цитоплазме которых содержится одно или несколько гомогенных, красновато-фиолетовых (окраска азур-эозином) образований. Можно видеть и свободно лежащие тельца, окраска и строение которых идентичны находящимся в клетках. Можно обнаружить и волчаночные тельца, окруженные нейтрофилами, так называемые розетки. LE-клетки следует отличать от клеток Тарта, которые являются нейтрофильными лейкоцитами, поглотившими остатки ядра с сохраненными контурами хроматиновой сети. Для поиска LE-клеток добиваются высокой концентрации лейкоцитов в мазках, которые затем окрашивают по Романовскому. Частота обнаружения LE-клеток у больных системной красной волчанкой колеблется от 40 до 95%. LE-феномен можно наблюдать, хотя значительно реже, при тяжелых поражениях печени и острых лейкозах, но при этих заболеваниях LE-клетки обнаруживаются непостоянно и бывают единичными.

Ангинуклеарные реакции. В последнее время диагностическое значение приобрело изучение антинуклеарных реакций, среди которых основное место занимает определение антител к ДНК, дезоксирибонуклеотиду и ядрам клеток. Эти исследования проводят методом иммунофлюоресценции.

Общий анализ крови. В анализе крови у больных с системными заболеваниями соединительной ткани обнаруживают увеличение СОЭ, иногда нейтрофильный лейкоцитоз. Обычно эти изменения бывают при ревматизме в стадии максимальной активности. При системной красной волчанке можно наблюдать и лейкопению со сдвигом лейкоцитарной формулы влево вплоть до миелоцитов. При затяжных и непрерывно рецидивирующих формах ревматизма у больных выявляется гипо- или нормохромная анемия. Анемия встречается также при ревматоидном артрите и системной красной волчанке.

Иммунологические пробы. К изменениям иммунологических проб при диффузных заболеваниях соединительной ткани, кроме описанных ранее, относятся увеличение титров противострептококковых антител (антистрептогиалуронидазы и антистрептокиназы более 1:300, антистрептолизина более 1:250). Повышение титров противострептококковых антител становится особенно серьезным показателем при отсутствии очагов инфекции в организме и при очень высоких титрах (1:1500 и выше). Иногда уровень стрептококковых антител при ревматизме может оставаться нормальным.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Комплексное исследование для определения в крови антител к различным ядерным и цитоплазматическим антигенам, которое используется для скрининга системных заболеваний соединительной ткани.

• Антинуклеарный фактор на HEp-2 клетках
• Скрининговый тест на СЗСТ: U1RNP (RNP70, A, C), Ro (60 кДа, 52 кДа), La, центромера В, Scl-70, Jo-1 и нативные очищенные Sm белки

• Анализы при подозрении на системное заболевание соединительной ткани
• Антитела при коллагенозах, скрининг

• Screening Tests, Connective Tissue Diseases
• Autoantibodies, Autoimmune Connective Tissue Disorders

Непрямая реакция иммунофлюоресценции.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

• Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Системные заболевания соединительной ткани (СЗСТ) – это обширная группа заболеваний, имеющих схожие патогенез, клиническую картину, лабораторную диагностику и лечение. Известно около 200 СЗСТ, наиболее часто из которых встречаются следующие:

• ревматоидный артрит;
• полимиозит и дерматомиозит;
• системная красная волчанка (СКВ);
• системная склеродермия;
• синдром Шегрена;
• системные васкулиты;
• смешанное заболевание соединительной ткани и другие.

Диагностика СЗСТ достаточно трудна и носит комплексный характер, при этом лабораторный методы диагностики занимают центральное место. Диагностический алгоритм при подозрении на СЗСТ можно разделить на два этапа:

1 этап: скрининговые исследования. Скрининговые тесты характеризуются высокой чувствительностью к СЗСТ. Тесты с высокой чувствительностью выявляют большинство больных, у которых в действительности имеется СЗСТ, а также случайно относят в эту категорию некоторых здоровых пациентов (ложноположительный результат). У пациентов с положительным результатом скрининговых тестов целесообразно проводить дальнейшее обследования на СЗСТ. Отрицательный же результат скрининговых тестов говорит о том, что вероятность СЗСТ у данного пациента очень низкая и этот диагноз маловероятен. У пациентов с отрицательным результатом скрининговых тестов проводить дальнейшее обследования на СЗСТ нецелесообразно. В таком случае требуется обследовать пациента на предмет других болезней.

В настоящее время при подозрении на СЗСТ наиболее часто используют следующие скрининговые тесты:

• Антинуклеарный фактор (АНФ, другое название: антинуклеарные антитела, АНА) – это гетерогенная группа аутоантител, направленных против компонентов собственных ядер. АНФ обнаруживается у пациентов с СЗСТ, но также может выявляться в крови пациентов с другими аутоиммунными заболеваниями (аутоиммунный панкреатит, первичный билиарный цирроз) и некоторыми опухолями. Существует несколько способов определения АНА в крови. Метод непрямой реакции флюоресценции (РНИФ) с использованием человеческих эпителиальных клеток HEp-2 позволяет определить не только титр, но и тип свечения. Для разных СЗСТ характерны разные типы свечения. Так, например, для СКВ наиболее характерны гомогенный, периферический и гранулярный типы свечения, для дерматомиозита/полимиозита – ядрышковый, для CREST-синдрома – центромерный. Следует все же отметить, что тип свечения не позволяет окончательно дифференцировать СЗСТ между собой.
• Скрининговый тест на антитела к СЗСТ: U1RNP (RNP70, A, C), Ro (60 кДа, 52 кДа), La, центромера В, Scl-70, Jo-1 и нативные очищенные Sm белки – это гетерогенная группа аутоантител, взаимодействующих с различными белками, относящимися к рибонуклеопротеинам. Первоначально у пациентов с СЗСТ были обнаружены только антитела к ядерным рибонуклеопротеинам, что впоследствии дало название всей группе антител. Затем удалось выявить антитела и к цитоплазматическим рибонуклеопротеинам, но название, однако, осталось прежнее. На сегодняшний день известно более 100 цитоплазматических и ядерных антигенов. Наибольшее значение имеют Sm, RNP, SS-A, SS-B, Scl-70 и Jo-1 антигены.

2 этап: подтверждающие и дифференцирующие тесты. Подтверждающие и дифференцирующие тесты характеризуются высокой специфичностью к СЗСТ. Тесты с высокой специфичностью выявляют больных, у которых в действительности имеется СЗСТ, исключают здоровых пациентов с ложноположительным результатом скрининговых тестов и позволяют дифференцировать СЗСТ между собой. Классическим примером подтверждающего теста является исследование антител к двуцепочечной ДНК (маркер СКВ).

Как правило, для полноценной диагностики СЗСТ требуется оба диагностических этапа. В некоторых случаях скрининговый тест ENA-скрин может быть использован и в качестве подтверждающего теста. Результат исследования как скрининговых, так и подтверждающих тестов следует интерпретировать с учетом клинических, лабораторных и инструментальных данных.

Для чего используется исследование?

• Для диагностики системных заболеваний соединительной ткани (системной красной волчанки, синдрома Шегрена, системной склеродермии, полимиозита/дерматомиозита, смешанного заболевания соединительной ткани).

Когда назначается исследование?

• При наличии симптомов системных заболеваний соединительной ткани: персистирующей лихорадки, немотивированной слабости, артралгии, миалгии, кожных высыпаний, синдрома Рейно, судорог, психоза, анемии, протеинурии и других.

Что означают результаты?

1) Антинуклеарный фактор на HEp-2 клетках

Титр: Что может влиять на результат?

• Максимальная чувствительность скрининговых тестов наблюдается при наличии системного заболевания соединительной ткани с ярко выраженными клиническими признаками;
• при назначении иммуносупрессивной терапии результат анализа может стать отрицательным.



• Результат исследования следует интерпретировать с учетом дополнительных клинических, лабораторных и инструментальных данных;
• скрининговые тесты не позволяют окончательно дифференцировать системные заболевания соединительной ткани между собой.

27 С-реактивный белок, количественно (высокочувствительный метод)

13 Антитела к двухцепочечной ДНК (анти dsDNA), скрининг

38 Антиперинуклеарный фактор

19 Ревматоидный фактор

14 Антитела к циклическому цитруллин содержащему пептиду, IgG

Кто назначает исследование?

Ревматолог, терапевт, врач общей практики.

Литература

• Gill JM, Quisel AM, Rocca PV, Walters DT. Diagnosis of systemic lupus erythematosus. Am Fam Physician. 2003 Dec 1;68(11):2179-86.
• Lyons R, Narain S, Nichols C, Satoh M, Reeves WH. Effective use of autoantibody tests in the diagnosis of systemic autoimmune disease. Ann N Y Acad Sci. 2005 Jun;1050:217-28.

Многочисленные поражения соединительной ткани можно условно разделить на две группы: врождённые (наследственные) и приобретённые заболевания. Первая группа представлена ферментопатиями, получившими общее название мукополисахаридозы, и болезнями, обусловленными аномалиями коллагена - коллагенозами.

Для всех мукополисахаридозовобщим является нарушение метаболизма кислых гликозаминогликанов, которое приводит к отложению патологических продуктов обмена веществ в соединительной ткани (прежде всего в костно-хрящевом аппарате), а также в отдельных органах и системах (печень, селезёнка, роговица глаза, ЦНС). Клинически мукополисахаридозы проявляются различными черепно-мозговыми аномалиями, деформациями позвоночника, грудной клетки и суставов. гепато- и спленомегалией, изменениями со стороны глаз, глухотой. Иногда наблюдается умственная отсталость и отставание в росте.

Симптоматика различных типов мукополисахаридозов сходна, поэтому в диагностике большую роль играют биохимические исследования, основанные на идентификации выделяющихся с мочой гликозаминогликанов, и обязательное установление ферментативного дефекта, который обычно определяется на культуре фибробластов, полученных из кожи больных. В настоящее время дифференцировано около 10 типов мукополисахаридозов. Так дефект α-L-идуронидазы вызывает развитие синдромов Гурлера и Шейе. Эти заболевания сходны по клинике и лабораторным показателям. Однако при синдроме Шейе дефицит α-L-идуронидазы менее выражен, поэтому болезнь протекает не столь тяжело. Оба заболевания характеризуются выделением с мочой гепаран- и дерматарсульфатов, в лейкоцитах снижена функция идуропидазы.

Синдром Хаптераразвивается при дефиците идуронатсульфатазы. Обязательным клиническим симптомом данного заболевания является глухота. С мочой в избыточном количестве выделяются изменённые полимеры дерматансульфата и геперансульфата, снижена активность идуропатсульфатазы в лейкоцитах.

Синдром Сан-Филипповызван отсутствием одного из трёх ферментов, расщепляющих геперансульфаты:N-сульфатамидазы, М-ацетилглюкозамидазы или α-глюкозаамин-N-ацетилтранеферазы. 13 моче больных определяется высокий уровень гепарансульфатов.

Синдром Моркиосвязан с дефектом галактозо-6-сульфатазы, которая расщепляет связь, имеющуюся только в кератапсульфате. Нарушение метаболизма кератапсульфата ведет к его накоплению в составе хряща межпозвоночных дисков и в роговице, что и определяет клинику этого заболевания. Из лабораторных показателей диагностическое значение имеют выделение с мочой кератансульфата и снижение активности энзима в лейкоцитах. Мукополиеахаридурия к подростковому возрасту ослабевает.

Синдром Марото-Ламиобусловлен дефектом и снижением активности N-ацетилгалактозамип-4-сульфатазы в клетках, в результате чего в моче обнаруживают дерматан- и гепарансульфаты.

Синдром, недостаточности β-глюкуронидазысвязан с нарушением активности одноименного фермента. Это при водит к появлению гепаран- и дерматансульфатов в моче, метахроматических гранул в гранулоцитах периферической крови, снижению активности фермента в лейкоцитах и в сыворотке крови.

При наследственных коллагенозах многие клинические симптомы объясняются нарушением процессинга предшественников коллагена из-за аномалий структуры самого предшественника или дефектов в ферментной схеме процессинга. Идентифицированы различные сайты мутаций в молекуле проколлагена Iтипа.

Среди наследственных коллагенозов чаще других встречается синдром Марфана, характеризующийся триадой клинических признаков: поражение скелета, глаз и сердца. Изменения со стороны основного вещества соединительной ткани при болезни Марфана подтверждаются увеличенной почечной экскрецией гликозаминогликанов и изменением содержания почти всех фракций, особенно хопдроитин-4,б-сульфата, гепарансульфата. гиалуроновой кислоты. Существенное увеличение в моче оксипролина свидетельствует о вовлечении в процесс волокнистых структур соединительной ткани.

Синдром Элерса-Данлоса- генетически обусловленное заболевание с первичным поражением волокнистых структур соединительной ткани. Клинически заболевание проявляется повышением растяжимости кожи и суставов, ломкостью сосудов и склонностью к кровотечениям. Биохимические механизмы развития болезни связаны с недостаточностью функции лизилоксидазы, лизилгидроксидазы проколлагенпептидазы. В результате содержание оксилизина в коллагнне, образующемся в этих условиях, оказывается недостаточным. Это затрудняет возникновение поперечных связей, а новообразованный коллаген проявляет признаки дефектности. Один из вариантов синдром Элерса-Данлоса (тип IХ), также каксиндром Менке(синдром курчавых волос), связан с нарушением метаболизма меди, в котором участвует лизиноксидаза.

Вторую группу болезней соединительной ткани, которые называют приобретёнными (хотя и установлена наследственная предрасположенность к их развитию), составляют диффузные болезни соединительной ткани (устаревшее название - коллагенозы). К ним относятся болезнь Бехтерева, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системная склеродермия, дерматомиозит, системные васкулиты, синдромы Шегрена, Бехчета, Шарпа и др. Несмотря на очевидное клиническое и патогенетическое своеобразие каждой из этих болезней, существуют общие черты развития системного иммунно-воспалительного процесса, лежащего в основе данной патологии и определяющего однородность биохимических проявлений коллагенозов, прежде всего показателей воспаления.

Особняком от перечисленной группы заболеваний стоит ревматизм, как заболевание, этиология которого связана с β-гемолитическим стрептококком группы А. Ревматизм - системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечнососудистой системе. Клинические проявления ревматизма отличаются большим разнообразием, что зависит от различной степени активности патологического процесса, в связи с возможным вовлечением в пего, кроме суставов и сердечнососудистой системы, других органов и тканей, характера течения болезни и сопутствующих осложнений. Кроветворная система, тесно связанная с соединительной тканью по происхождению, топко реагирует па активный ревматический процесс. Лабораторное исследование крови (клиническое, биохимическое и иммунологическое) позволяет судить об активности ревматического процесса и широко применяется в клинике для определения фазы и динамики заболевания.

Остановимся· более подробно на результатах биохимических исследований и информативности соответствующих показателей, имеющих диагностическую ценность при ревматизме - болезни, имеющей достаточно широкую распространенность.

Смешанное заболевание соединительной ткани (СЗСТ)

В клинике этого синдрома имеются признаки ССД, полимиозита, СКВ и у части больных — признаки синдрома Шегрена. В общем анализе крови при СЗСТ у половины больных обнаруживается гипохромная анемия и тенденция к лейкопении. СОЭ у всех больных увеличена. Для СЗСТ характерна гипергаммаглобулинемия, иногда чрезмерная. Первым признаком наличия у больного СЗСТ может быть высокий титр аптинуклеарных антител.

Очень характерным маркером СЗСТ считается присутствие в крови антител к рибонуклеопротеину. Выживаемость больных с наличием этого маркера вдвое выше, чем у больных при его отсутствии. Однако уровень этого показателя не коррелирует с активностью процесса и развитием обострения заболевания. Антитела к SM-антигену и нативной ДНК при СЗСТ не обнаруживаются, что его отличает от СКВ.

Полимиозит и дерматомиозит. В общем анализе крови у больных ноли миозитом и дерматомиозитом отклонений может не быть, либо выявляться умеренная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз (12-15 х 109/л), лимфоцитопения, эозииофилия, возможна умеренная гипергаммаглобулинемия. Все это указывает на хроническое течение заболевания.

Основным лабораторным критерием при ПМ и ДМ является увеличение в крови ряда ферментов — креатинфосфокиназы, альдолазы, лактатдегидрогензы, трансаминаз. Первые два фермента более специфичны для поражения мышц. Увеличение в крови КФК нередко выявляется задолго до появления клинических признаков болезни. Этот тест положительный у 95% больных в разные периоды течения заболевания. Однако надо учитывать то, что высокий уровень КФК в крови возможен и при других видах патологии (вирусный миокардит, алкогольное поражение мышц и сердца, гипотиреоз, лечение пеницилламином, циметидином, азидотимедином, гипокалиемия, трихинеллез и др.).

Диагностическую ценность имеет определение концентрации миоглобина в сыворотке крови и в моче. Миоглобинурия выявляется редко.

У больных ПМ и ДМ могут быть выявлены РФ (у 4-8% больных), АНФ (у 25-70% больных), LE-клетки, антимышечные антитела (у 80-90% больных), антитела Jo-1 (у 20% больных), РМ, Mi, Ки, компонент рибонуклеонротеина (у 87% больных).

Определяющим лабораторным критерием диагностики ПМ и ДМ является гистоморфологическое исследование биоптата кожи и мышцы. У 80% больных морфологические данные указывают на неспецифическое воспаление. Имеются признаки дегенерации мышечных волокон с признаками фагоцитоза и регенерации. Ярким признаком этой патологии является обнаружение круглоклеточной инфильтрации. При длительном течении болезни обнаруживается фиброз и кальциноз. Надо учитывать то, что ДМ и ПМ у 10-20% больных после 40 лет сочетается со злокачественным образованием с поражением легких, яичек, простаты, кишечника. Опухоль чаще проявляется лишь через 3 года.

У 15-20% больных при исследовании биоптата патология не обнаруживается, что чаще зависит от локализации процесса и места взятия биоптата.

Чрезвычайно важно лабораторные исследования выполнять в динамике.

Болезнь и синдром Шегрена

В общем анализе крови при этой патологии специфических изменений нет, у 20-40% больных возможна нормохромная железодефицитная анемия, иногда гемолитическая. У большинства больных имеется лейкопения, лимфоцитоз, мопоцитоз, у 5-10% больных - абсолютная эозинофилия, возможна легкая тромбоцитопения. СОЭ увеличена.

Болезнь Шегрена (БШ) характеризуется гиперпротеинемией, умеренным снижением альбуминов и значительной гииергаммаглобулинсмией, которая отмечается у У4 больных. У 80-90% больных обнаруживается увеличение СРБ, РФ — у ГУ4 больных, имеется высокое содержание ЦИК, у 30% больных выявляется криоглобулии, АНФ — у 2/я больных. LE-тест положительный только у 15% больных, у 50% больных имеются антитела к эпителиальным клеткам слюнных протоков, у 35% больных — антитела к тиреоглобулину. Антитела к нативной и денатурированной ДНК при БШ обнаруживаются редко.

При болезни Шегрена выявляются также антитела Ко (SS-A) — у 75% больных, La (SS-B) — у 50% больных, определяется повышенный титр HLA-B8, HLA-DRg, HLA-DR5. Для БШ характерны нормальные или повышенные показатели комплемента. Гипокомплементемия и снижение С3/С4 фракций комплемента указывают на неблагоприятное течение заболевания.

В случае вторичного синдрома Шегрена лабораторные показатели будут зависеть и от активности основного заболевания (РА, СКВ, полимиозит, тиреоидит Хашимото, аутоиммунный гепатит, гемохроматоз и др.).

Важнейшее диагностическое значение имеет биопсия малых слюнных желез полости рта. Для БШ характерны отечность паренхимы слюнной железы, лимфоцитарная инфильтрация, признаки атрофии ацинусов, утрата нормальной архитектоники, фиброз, сужение просвета протоков. В финале заболевания — дезорганизация слюнных желез, фиброз с лимфоидными фолликулами и островками пролиферации эпителия протоков.

Узелковый полиартериит

Специфические маркеры лабораторной диагностики узелкового полиартериита (УП) отсутствуют. В общем анализе крови в активную фазу заболевания определяется умеренная нормохромная анемия, выраженной она становится при уремии и кровотечениях. Имеется лейкоцитоз до 15-20 х 10 9/л, при поражении легких (бронхиальная астма) появляется эозинофилия.

Увеличению СОЭ придается большое значение. В анализе мочи при поражении почек определяется протеинурия, гематурия, цилиндрурия. В крови — увеличение содержания креатинина и мочевины, СРБ, у-глобулинов.

Для УП характерно повышение показателей щелочной фосфатазы, увеличение уровня печеночных ферментов. РФ обнаруживается редко, АНФ имеет низкие титры, иногда выявляются криоглобулины. Содержание в крови иммуноглобулинов повышено, а уровень сывороточного комплемента (компонентов С3 и С4) снижен.

При системных васкулитах большую диагностическую ценность представляет определение антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА), однако это касается гранулематоза Вегепера, синдрома Черджа—Стросса, микроскопического полиангиита и быстро прогрессирующего гломерулонсфрита. Этот тест положительный у 65-90% этих больных. При узловом периартериите ои выявляется лишь в 5 -10% случаев.

В диагностике УП большое значение придается морфологическому исследованию биопгатов измененных участков кожи, мышц, почек, нервов, что повышает степень диагностики. При гистоморфологическом исследовании биоптатов выявляется поражение всех слоев артерий, отек интимы сосудов, очаги некроза, фибриноидные изменения, деструкция внутренней эластической мембраны. С развитием процесса возникает воспалительная клеточная инфильтрация всех слоев сосудов. Исход такого воспаления — развитие фиброза.

Геморрагический васкулит (ГВ, пурпура Шенлейна—Геноха), Лабораторные показатели неспецифичны, у У3 больных выявляется увеличение титров ЛСЛ-О. При иммунологическом исследовании определяется увеличение в сыворотке крови IgA и иммунных комплексов, содержащих IgA.

Синовиальная жидкость суставов содержит лейкоциты, главным образом нейтрофилы. В биоптате кожи гистоморфологически обнаруживается некротизирующий васкулит и гранулоциты.

И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов