Переломы классифицируются на полный и неполный по полноте разрыва кости, со смещением и без смещения по позиции обломков друг по отношению к другу, открытый и закрытый по наличию повреждения кожи.

Существуют определенные признаки, по наличию которых можно заподозрить наличие переломов. К таким симптомам относятся:

• Сильная боль в месте травмы;
  
• Деформация конечности;
  
• Неестественное положение конечности;
  
• Отек, кровоизлияние;

Первая помощь при переломах всегда включает в себя: восстановление целостности кости, остановку кровотечения, антисептическую обработку раны, иммобилизацию конечности. Больного необходимо очень бережно транспортировать в медицинское учреждение для оказания медицинской помощи.

Перелом руки

Перелом руки – один из наиболее частых видов переломов, встречающихся в быту. Очень важно уметь оказывать первую помощь. Самым важным является вовремя иммобилизовать руку, иначе закрытый перелом может превратиться в открытый. Для иммобилизации к руке необходимо приложить шину и зафиксировать. В качестве шины можно использовать подручные материалы: доску, фанеру, толстую ветку и тд. Существуют несколько разновидностей шин, подбирать которые необходимо в зависимости от вида перелома.

Лестничная шина Крамера изготавливается из проволоки. Ее необходимо накладывать поверх одежды. Шину моделируют по здоровой руке, а затем накладывают на поврежденную конечность. Важно, чтоб шина охватывала два сустава.

При сильной боли можно принять анальгезирующий препарат – анальгин, кеторол, ибупрофен. Руку с шиной подвесить в согнутом в локте положении. При развитии болевого шока – то есть реакции организма на боль, при которой страдает нервная и сердечно-сосудистая система, важно принять незамедлительные меры. В противном случае, такое состояние может привести к смерти. Важно оказать первую помощь пострадавшему до приезда скорой помощи. О развитии болевого шока у пострадавшего свидетельствуют спутанность сознания, заторможенность, бледность, понижение температуры тела, снижение тонуса мышц, больной не понимает, что с ним происходит. На следующей стадии снижается артериальное давление до 90-100 мм рт.ст, учащенный пульс до 120 уд. в мин., холодный пот.

Пострадавшего с симптомами болевого шока необходимо согреть с помощью грелок, одеял, отпоить горячим чаем. При рвоте или ранениях брюшной полости пить запрещено.

Транспортировать пострадавшего можно только после устранения симптомов шока.

При открытом переломе руки в первую очередь необходимо остановить кровотечение. Для этого необходимо наложить жгут на область выше раны. Жгут представляет из себя прочную резиновую полоску. Жгут накладывают на 30-40 минут, в зависимости от состояния человека, времени года. Более длительное наложение может быть чревато некрозом, ведь конечность по сути отключают от кровотока, что может быть чревато развитием кислородного голодания. Что делать если под рукой не оказалось жгута? Можно наложить импровизированное средство, например, кусок ткани, ленты, веревки, собственный ремень и др.

Существуют две разновидности жгутов – ленточные и воронкообразные. Ленточный жгут – это небольшой отрезок ленты из резины. На нем могут быть нанесены отверстия для кнопок, или кнопки, которые позволяют его застегнуть.

Воронковые жгуты обычно используются в экстремальных условиях. Они представляют собой широкую синтетическую ленту, застегивающуюся с помощью липучки, которая обеспечивает надежную фиксацию. Часто такие жгуты снабжены медицинским маячком, который отслеживает время наложения.

Рану обработать антисептиком для того, чтобы предупредить попадание инфекции. После остановки кровотечения и обработки раны руку необходимо зафиксировать.

Гематома мягких тканей – это полость, образовавшаяся в результате травмы и заполненная кровью или сгустками. Возникает при излитии крови в ткани из поврежденного сосуда. Представляет собой плотное или флуктуирующее опухолевидное образование, болезненное при пальпации, сопровождающееся отеком и изменением цвета кожи. При глубоком расположении проявляется нарушением формы и локальным увеличением объема пораженного участка. Патология диагностируется на основании жалоб, данных анамнеза и внешнего осмотра. В сомнительных случаях назначается ультрасонография. Лечение – местные консервативные мероприятия, в тяжелых случаях показано вскрытие, дренирование.

МКБ-10

• Причины
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение гематомы мягких тканей
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Гематома мягких тканей – распространенное патологическое состояние в современной травматологии. Может выявляться в области конечностей, лица или туловища, быть небольшой или обширной, располагаться подкожно, внутримышечно, подфасциально, под слизистой оболочкой. Мелкие поверхностные гематомы чаще обнаруживаются в области пальцев рук, обширные скопления крови – в зоне нижних конечностей (голени и бедра). Небольшие образования нередко рассасываются самостоятельно. При попадании инфекции наблюдается нагноение. Патология диагностируется у всех групп населения, отмечается некоторое преобладание людей с высоким уровнем физической активности (детей, молодых мужчин).

Причины

Гематомы могут обнаруживаться при любых видах травматических повреждений (автодорожных, производственных, падениях с высоты и пр.), но наиболее распространенной причиной их образования является бытовая травма. Патология обычно возникает после прямого удара при ушибе, может формироваться вследствие интенсивного сдавления, разрыва сосуда при переломах, вывихах и других повреждениях. Предрасполагающими факторами, увеличивающими вероятность развития данного состояния, являются заболевания, сопровождающиеся нарушениями со стороны свертывающей системы крови и повышенной хрупкостью сосудистой стенки.

Патогенез

Часть крови пропитывает ткани, поэтому в дальнейшем наблюдаются цикличные изменения цвета кожных покровов, обусловленные распадом эритроцитов с образованием гематоидина и гематосидерина. Вначале место повреждения становится багровым или багрово-синюшным, позже приобретает зеленоватый, а затем желтоватый оттенок. При глубоких гематомах цвет кожи может оставаться неизмененным.

В последующем гематома либо рассасывается, либо длительно сохраняется, претерпевая ряд последовательных изменений, завершающихся рубцеванием. При вскрытии свежих образований кровь алая, вязкая, густая, иногда желеобразная, что объясняется активностью факторов свертывания. Позже в полости обнаруживаются либо старые сгустки, либо темная жидкая лизированная кровь. При опорожнении застарелых гематом сгустки могут быть твердыми, образовывать цельную массу, плохо отделяться от окружающих тканей, что связано с начавшимся процессом рубцевания и перерождения в фиброзную ткань. Инфицированные полости заполнены серозным или гнойным содержимым.

Классификация

Систематизация осуществляется по нескольким признакам. Целью деления на группы является оценка тяжести патологии, выбор лечебной тактики, определение необходимости проведения хирургического вмешательства и наиболее вероятного прогноза. В клинической практике различают следующие виды гематом:

Симптомы

Первыми проявлениями патологии становятся боль и местный отек. Характерным отличием гематомы от других травм мягких тканей на ранней стадии является более выраженная ограниченность припухлости, отсутствие постепенного перехода от отечных структур к неизмененным. В последующие часы отек начинает распространяться. Болезненность усиливается, движения ограничиваются из-за боли. Пациенты предъявляют жалобы на ощущение давления или напряжения в пораженной зоне. При поверхностном расположении гематомы кожа становится синюшно-багровой. При глубокой локализации полости может выявляться локальная гиперемия кожных покровов, иногда цвет кожи не изменяется.

При пальпации на начальном этапе флуктуация обычно отсутствует, определяется уплотнение и резкая болезненность. После формирования ограниченной полости, содержащей жидкую кровь, выявляется положительный симптом зыбления. Вначале пораженная область при ощупывании напряженная, после спадания отека плотность тканей может снижаться. При благоприятном течении припухлость постепенно уменьшается в размере и исчезает, при неблагоприятном – сохраняется в течение длительного времени, вызывает болезненность при движениях.

Осложнения

Основным возможным негативным последствием гематомы мягких тканей является ее нагноение с образованием абсцесса. Осложнение чаще обнаруживается при сопутствующих повреждениях кожных покровов. При попадании инфекционных агентов в полость образования болевой синдром усиливается, отмечается локальная гиперемия и гипертермия, присоединяются симптомы общей интоксикации. В отдельных случаях возможно распространение гнойного процесса с формированием флегмоны или развитием сепсиса.

Диагностика

Диагностика осуществляется врачом-травматологом. При отсутствии признаков поражения костей и суставов дополнительные исследования обычно не требуются, диагноз выставляется с учетом данных анамнеза (наличие свежей травмы с характерным механизмом), жалоб больного и результатов физикального обследования. При глубоко расположенных гематомах для оценки тяжести повреждения и дифференцировки с ушибом может назначаться УЗИ мягких тканей. При сопутствующем поражении твердых структур выполняется рентгенография соответствующего сегмента. Кроме ушиба дифференциальную диагностику иногда приходится проводить с переломами, надрывами связок и мышц, реже – с синдромом позиционного сдавления, острым миозитом, ишемией при тромбозе сосуда мелкого или среднего калибра и некоторыми другими состояниями, сопровождающимися плотным локальным отеком.

Лечение гематомы мягких тканей

Лечение обычно осуществляется амбулаторно, тактика определяется тяжестью процесса и временем с момента травмы. При свежих повреждениях конечности придают возвышенное положение, прикладывают холод (грелку с холодной водой, пакеты со льдом, завернутые в полотенце), накладывают давящую повязку для уменьшения кровотечения. После организации небольших образований назначают УВЧ, применяют теплые грелки для ускорения рассасывания. Небольшие поверхностно расположенные гематомы вскрывают в условиях травмпункта. При крупных и глубоких полостях, появлении признаков инфицирования показана госпитализация в травматологическое отделение, вскрытие и дренирование на фоне антибиотикотерапии. При неинфицированных гематомах после вскрытия рекомендовано тугое бинтование для устранения полости и ускорения заживления.

Прогноз и профилактика

Прогноз обычно благоприятный. Большинство гематом рассасывается самостоятельно в течение 2-3 недель. Средний срок нетрудоспособности после вскрытия полости составляет около 2 недель, исходом становится полное выздоровление. При отсутствии лечебных мероприятий возможно образование массива фиброзной ткани (рубца) с формированием внешнего дефекта. При наличии инфекции сроки лечения и прогноз могут колебаться, зависят от тяжести процесса. Профилактика включает предотвращение травм и раннее обращение за медицинской помощью при получении повреждений.

В основу данной части работы легли материалы 35 судебно-медицинских экспертиз живорожденных новорожденных, имеющих признаки насильственной смерти и родившихся в переднем виде затылочного предлежания.

В данную группу вошли 3 подгруппы: 1-я – 19 наблюдений новорожденных погибших в результате механической асфиксии от закрытия отверстий рта и носа руками, а так же при утоплении; 2-я - 10 аутопсий с диагностированной комбинацией механической асфиксии от одновременного закрытия отверстий рта и носа со сдавлением шеи и черепно-мозговой травмой сдавления; 3-я - 6 случаев смерти от черепно-мозговой травмы и сочетанной травмы тела при падении с высоты и ударных воздействий твердого тупого предмета. Практически все новорожденные данной группы были обнаружены на улице вне помещений, преимущественно зимой или ранней. В единичных случаях имели место домашние роды.

При проведении судебно-медицинских экспертиз по данным уголовным делам исследовались те же области ЦНС и ПсНС, что и при родовой травме. Изначально определял тип предлежания головы ребенка. В группу включались дети родившиеся только в затылочном предлежании.

В 1-й подгруппе в 15 случаях смерть новорожденных наступила в результате механической асфиксии от закрытия отверстий рта и носа руками. В 3-х экспертизах механическая асфиксия возникла при утоплении, из них в 2 наблюдениях матери рожали в ведро с водой, 1 случай – роды в ведро с помоями, в 1 наблюдении – помещение ребенка в замкнутое пространство (целлофановый пакет). Помимо признаков асфиксии у 2-х детей обнаруживалась вода в основной пазухе и наличие планктона в легких и почках, в 1-м случае – фрагменты кедрового ореха в трахее и бронхах. В случаях смерти от механической асфиксии при закрытии отверстий рта и носа, проводилась полная послойная отсепаровка мягких тканей лица, и выявлялись кровоизлияния в проекции альвеолярных отростков челюстей, в области крыльев носа и носовой перегородки, возникших от давления твердыми предметами.

Во 2-й подгруппе в 9 экспертизах смерть новорожденных наступила в результате комбинации механической асфиксии от одновременного закрытия отверстий рта и носа, сдавления шеи руками и сдавления головы с черепно-мозговой травмой. В 1 наблюдении смерть новорожденного последовала от утопления в воде (река Енисей) с признаками черепно-мозговой травмы от сдавления.

В 3-й подгруппе смерть всех 6-ти новорожденных наступила от черепно-мозговой травмы или сочетанной травмы тела при падении со значительной высоты или неоднократных ударных воздействий твердого тупого предмета (предметов).

Нозологическая характеристика новорожденных этой группы представлена на рис. 20.

Рис. 20. Нозологическая характеристика насильственных причин смерти новорожденных с травмой насильственного происхождения.

У 25 новорожденных 1-й и 3-й подгрупп отмечали наличие невыраженной конфигурации головы. Незначительные смещения костей свода черепа расценивались как физиологические, т.к. длительность вне утробной жизни детей не превышала нескольких минут.

Выраженная конфигурация головы диагностирована во 2-й подгруппе. Смещение костей черепа по синдесмозам, относительно друг друга в 9-ти случаях полностью соответствовало направлению действия сдавливающих сил в сагиттальном, либо фронтальном направлениях. Преобладало смещение по стреловидному и лямбдовидному швам. В этих же наблюдениях выявлялись кровоизлияния в синдесмозах. В одном случае с родовой конфигурацией головы имелись признаки внешнего воздействия разнонаправленных сдавливающих травмирующих сил.

Рис. 21. Заключение эксперта № 1745, 2008. Новорожденный: а) внешний вид ребенка; б) кровоизлияния в пуповину в области пупочного кольца; в-г) кровоизлияния в мягкие ткани головы.

При производстве экспертизы выявлены: кровоизлияния в мягких тканях лица справа на границе слизистой верхней губы, на участке 0,3х0,3 см, на высоте 2-го альвеолярного отростка верхней челюсти. Слева на переносице, распространяясь на область внутреннего угла глаза кровоизлияние ориентированное вертикально 1х0,5 см. Слева в височной области кровоизлияние в апоневроз со студневидным отеком диаметром 5 см, а под ним в коже - округлое кровоизлияние диаметром 1,5 см. Справа в проекции основания черепа на 1 см кзади от слухового прохода кровоизлияние в грудино-ключично-сосцевидную мышцу на участке 2,5х2 см, ориентированное горизонтально. Справа инфильтрация кровью мышц у угла нижней челюсти, до позвоночника на участке диаметром 2 см. В теменно-затылочной области с центром на 2 см левее проекции вершины лямбдовидного шва студневидный отек с кровоизлиянием в апоневроз на участке диаметром 6,0 см. Соответственно ему в этой же зоне поднадкостничные кровоизлияния из жидкой крови на участке диаметром 5,0 см. Отмечается наползание теменных костей на затылочную, лобных под теменные, левой теменной на правую и левой лобной на правую, и обеих теменных на височную. Головной мозг без очаговых повреждений. Мозжечковые намет и серп целы. Эпидурально жидкая кровь в задней черепной ямке с прокрашиванием кровью твердой мозговой оболочки. Полный поперечный перелом чешуи затылочной кости в месте прикрепления ее к латеральным частям с обеих сторон при целой надкостнице снаружи. При ревизии остальных синхондрозов повреждений нет. В шейном отделе позвоночника повреждений не выявлено. Легкие плавают в воде при проведении всех этапов воздушной пробы, пестрые из-за розовых множественных участков передних и концевых отделов и синюшно участков сзади. В минерализатах почки и легкого обнаружены створки диатомового планктона.

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ. Механическая асфиксия от закрытия просвета дыхательных путей водой при утоплении. Сопутствующие: кровоизлияния в мягких тканях в проекции альвеолярного отростка верхней челюсти справа, на переносице распространяясь на область внутреннего угла глаза, слева в височной области, справа в проекции основания черепа на 1 см кзади от слухового прохода, справа у угла нижней челюсти. Закрытая черепно-мозговая травма - полный поперечный перелом чешуи затылочной кости в месте прикрепления ее к латеральным частям с обеих сторон с эпидуральными кровоизлияниями в зоне перелома. Родовые повреждения: кровоизлияния в апоневроз в теменно-затылочной области с центром на 2 см левее проекции вершины лямбдовидного шва и поднадкостничные кровоизлияния в этой же зоне, родовая конфигурация головы.

ВЫВОДЫ: Смерть наступила в результате механической асфиксии от закрытия просвета дыхательных путей водой при утоплении, что подтверждается обнаружением общеасфиктических признаков при экспертизе трупа и наличием диатомового планктона в легких и почках. Закрытая черепно-мозговая травма, учитывая характер переломов затылочной кости (прогибание кости в области синхондроза) и отсутствие кровоизлияний в коже в зоне перелома, возникла в результате локального давления на затылочную область твердого тупого предмета без четких идентифицирующих признаков с направлением действия травмирующей силы сзади наперед и снизу вверх. Кровоизлияния в мягких тканях головы возникли от локальных давлений твердых тупых предметов без четких идентифицирующих признаков, вреда здоровью не причинили. Наличие кровоизлияний в апоневроз и под надкостницу в теменно-затылочной области, в сочетании с родовой конфигурацией головы позволяет говорить, что ребенок родился в переднем виде затылочного предлежания и прохождение головы по родовым путям матери не испытывало каких либо препятствий.

Только во 2-й подгруппе выявлялись очаговые интрадуральные кровоизлияния и надрывы в перегородочных частях ТМО.

Разрывы перегородочных частей ТМО обнаруживали как во 2-й, так и 3-й подгруппах. Во 2-й подгруппе разрывы сочетались с выраженной конфигурацией головы и кровоизлияниями в синдесмозах, в 3-й подгруппе с переломами костей свода черепа.

Переломы и трещины синхондрозов затылочной кости диагностированы во всех случаях 2-й подгруппы с наличием очагового кровоизлияния в коже и мышцах шейно-затылочной области, без кровоизлияний под надкостницей в области воздействия. Переломы локализовались в синхондрозах между чешуей и латеральными частями затылочной кости, а так же между латеральными и основной частью затылочной кости (рис. 22 д). Ни в одном из наблюдений не отмечалось перелома сфеноокципитального синхондроза и сдвиговой деформации в области переломов. Переломы носили характер вдавленных, с разрывной трещиной со стороны полости черепа. В мягких тканях волосистой части головы в области переломов отмечались локальные кровоизлияния. Вышесказанное свидетельствовало о локальном воздействии твердого тупого предмета на шейно-затылочную область с действием травмирующей силы сзади наперед и снизу вверх. Переломы сопровождались кровоизлияниями в мягкие ткани яремных отверстий и кровоизлияниями в яремные ганглии. В 1-й и 3-й подгруппах переломов основания черепа выявлено не было.

Сочетание черепно-мозговой и спинальной травм обнаруживали только во 2-й подгруппе наблюдений. Выявляли кровоизлияния в переднюю и заднюю атлантозатылочные мембраны, отсутствовали симметричные кровоизлияния в связки суставов 1 и 2 шейных позвонков. Во всех случаях диагностировали кровоизлияния в мягких тканях шеи от давления твердых тупых предметов. Деформация позвоночного столба в виде ротированных позвонков обнаружена в 6-ти случаях из 10, без повреждений позвоночных артерий. На уровне ротированных позвонков выявлялись эпидуральные кровоизлияния и симметричные или асимметричные кровоизлияния в передней и задней прямых связках, кровоизлияния в мягких мозговых оболочках. Совокупность и локализация повреждений шеи позволяли сделать заключение о локально-конструкционной спинальной травме, со сгибательно-ротационным, или разгибательно-ротационным механизмом, без признаков осевого сжатия позвоночного столба. В 1-й и 3-й подгруппах повреждений, указывающих на спинальную травму, мы не выявили.

Рис. 22. Повреждения, выявляемые при сдавлении головы руками: а) кровоизлияния в мягкие ткани лица и затылочной области при закрытии отверстий рта и носа; б) деформация головы и кровоизлияния под надкостницу; в) кровоизлияния в мягких тканях шейно-затылочной области; д) двусторонний вдавленный перелом с эпидуральными кровоизлияниями в области затылочного синхондроза; е) отграничено диффузные кровоизлияния в теменно-затылочной области (проекция лямбдовидного шва). Экспертизы новорожденных.

Количественная характеристика обнаруженных повреждений представлены в таблице 4.

Таблица 4 Количественная характеристика повреждений

Наиболее сложными для дифференциальной диагностики с родовой травмой являлись исследования новорожденных с комбинированной травмой - сочетание черепно-мозговой травмы сдавления со смешанной механической асфиксией от закрытия отверстий рта и носа и одновременного сдавления органов шеи. В этих случаях мы находили смещение костей черепа относительно друг друга по швам, переломы костей свода черепа, множественные очаговые кровоизлияния по разным отделам волосистой части головы, как от пальцев рук, так и от предметов с преобладающей контактирующей поверхностью (рис. 22, 23), ассиметричные и симметричные повреждения твердой мозговой оболочки и головного мозга. Причем, часть этих кровоизлияний совпадала с проводной точкой в родах. Выявлялись кровоизлияния в мягких тканях лица в области альвеолярных отростков верхней челюсти и крыльев носа, кровоизлияния в мягких тканях и органах шеи, признаки шейной спинальной травмы.

У детей с комбинированной травмой выявлены множественные очаговые кровоизлияния в мягких тканях головы от давления твердых предметов с преобладающей или ограниченной контактирующей поверхностью, смещение костей черепа относительно друг друга, кровоизлияния в толще синдесмозов, переломы костей свода черепа, одно- или двусторонние переломы синхондрозов основания черепа. Часть кровоизлияний в коже головы совпадали с кровоизлияниями в теменно-затылочной области (ПТР). При смещении костей черепа находили ассиметричные и симметричные повреждения твердой мозговой оболочки и головного мозга, повреждения головного мозга. Помимо черепно-мозговой травмы, выявлялась спинальная травма. В 10-х наблюдениях, помимо смещения костей черепа по синдесмозам с повреждениями перегородочных частей твердой мозговой оболочки, выявлены переломы синхондрозов затылочной кости в сочетании с ротационно-сгибательной или ротационно-разгибательной спинальной травмой на уровне нижнего шейного отдела. В этих же наблюдениях обнаружены повреждения мягких тканей по задней поверхности шейно-затылочного сочленения от локального давления твердого тупого предмета и не найдены повреждения шва между затылочной и клиновидной костью. При повреждениях синхондрозов основания затылочной кости выявлялись повреждения яремных ганглиев однотипные повреждениям у новорожденных с родовой травмой в остром морфологическом периоде.

В 3-й подгруппе при черепно-мозговой травме выявлялись все три типа повреждения головного мозга - мезэнцефальный, диэнцефальный, смешанный. Участки ушиба мозга в виде и ограниченно диффузных кровоизлияний всегда соответствовали прогибанию костей черепа в области ударных воздействий, а пятнистых кровоизлияний - кавитационным противоударным повреждениям головного мозга по оси действия травмирующих сил. ЧМТ в части случаев сочеталась с травмами органов грудной и брюшной полостей.

Переломы костей свода черепа полностью соответствовали механизму травмы и были локальными или локально-конструкционными. В 2-х случаях при падении с большой высоты с приземлением на голову происходил полный разрыв твердой мозговой оболочки и кожи головы по ходу переломов с частичной эвакуацией вещества мозга наружу.

Повреждения спинного мозга в исследованных случаях сочетанной травмы при падении с высоты или множественных ударных воздействий диагностированы не были.

Рис. 23. Локальные повреждения у новорожденных: а) сдавление головы, кровоизлияния в синдесмозы, конфигурация головы, поднадкостничные кровоизлияния; б) вдавленный перелом свода черепа; в) давление на шею, локальное кровоизлияние в нижний парасимпатический ганглий; г) локальные кровоизлияния в коже головы; д) давление на шею, кровоизлияния вокруг ветвей блуждающего нерва; е) деформация головы от сдавления, кровоизлияния в синдесмозы.

Авто, ЖД травма, примеры диагноза

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ
ОСНОВНОЙ. Комбинированная травма. Тупая сочетанная травма головы, грудной клетки, живота, верхних и нижних конечностей. Ссадина правой лобной области. Закрытая травма грудной клетки: Ушиб сердца. Ушиб легких с повреждением ткани. Множествен-ные двухсторонние переломы ребер: слева полные поперечные сгибательные по среднеклю-чичной линии – 3,4,5,6,7, по передней подмышечной – 8, полные косопоперечные разгиба-тельные по задней подмышечной линии – 4,5,6,7, по лопаточной – 7,9,10,11, с повреждением пристеночной плевры в проекции переломов 6,7,8,9 ребер; слева неполные сгибательные по передней подмышечной линии – 3,4,5,6,7,8,9, полные поперечные по задней подмышечной линии – 8,9 с повреждением пристеночной плевры. Кровоизлияние в наружную оболочку аорты. Полный поперечный оскольчатый перелом тела 11 грудного позвонка с размозжением спинного мозга. Ссадины левой половины грудной клетки (3), левого надплечья (5), задней поверхности грудной клетки слева (1). Разлитой кровоподтек передней поверхности правой половины грудной клетки. Закрытая травма живота: Ушиб печени с обширным разрывом ткани диафрагмальной поверхности обеих долей. Открытый оскольчатый полный перелом основной фаланги 2 пальца левой кисти. Ушибленные раны локтевой поверхности правой кисти (2), тыла левой кисти (1), передней поверхности левой голени (1). Ссадины передней поверхности правого плеча (10), задней поверхности правого плеча в верхней трети (1), на передней поверхности левого предплечья (1), на задней поверхности левого предплечья (5), на задней поверхности правого предплечья (5), на передней поверхности левого коленного сустава и в верхней трети голени (8), на передней поверхности правого коленного сустава (1), на передневнутренней поверхности правого коленного сустава с переходом на переднюю поверхности правого бедра в нижней трети (1), передней поверхности правого бедра в сред-ней трети (1), в верхней трети (3), на левой ягодице (1), в левой подколенной ямке (1).Кровоизлияния в правую икроножную мышцу (1), в левую двуглавую мышцу бедра (1).
Резаные раны передней поверхности правого плеча в верхней и нижней трети (2), пра-вой локтевой ямки (1), передней поверхности правого предплечья в средней трети (4), задней поверхности правого предплечья в средней трети (1), задней поверхности левого предплечья (6), тыла левой кисти (9).
ОСЛОЖНЕНИЯ. Шок сложного генеза (травматический, плевро-пульмональный, спинальный, геморрагический). Обильная кровопотеря: гемоторакс левосторонний – 1200 мл, правосторонний – 840 мл, гемоперитонеум – 800 мл.
СОПУТСТВУЮЩИЕ. Атеросклероз коронарных артерий 3 типа. Концентрация этилового спирта в крови 3,6 ‰, в моче 3,1 ‰.

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ:
Сочетанная тупая травма головы, позвоночника, верхних и нижних конечностей: многооскольчатый перелом костей свода и основания черепа с множественными разрывами твердой и мягкой мозговых оболочек и размозжением вещества головного мозга правого полушария, кровоизлияния в мягкие ткани головы, правую височную мышцу, ушибленная рана головы, многооскольчатые переломы костей лицевого скелета (верхней челюсти, правой скуловой кости, костей носа), множественные ссадины лица, Разрыв атланто-окципитального сочленения, вывих зуба 2 шейного позвонка, кровоизлияния над. Под твердой мозговой оболочкой и мягкой мозговой оболочкой спинного мозга в шейном отделе, перелом левой плечевой кости в средней трети, многооскольчатые переломы правой локтевой и лучевой костей, ссадина левого предплечья, рвано-ушибленные раны пальцев кистей, травматическая ампутация части 3 пальца правой кисти, обширные рвано-ушибленные раны стоп, разрыв суставной сумки правого голеностопного сустава, разрывы связок и размозжение мягких тканей стоп с почти полной травматической ампутацией правой стопы.
Концентрация этилового спирта в крови 3,0 промилле.

На основании судебно-медицинской экспертизы трупа . данных лабораторных методов исследования, прихожу к следующим выводам:
При судебно-медицинской экспертизе трупа . обнаружены телесные повреждения: многооскольчатый перелом костей свода и основания черепа с множественными разрывами твердой и мягкой мозговых оболочек и размозжением вещества головного мозга правого полушария, кровоизлияния в мягкие ткани головы, правую височную мышцу, ушибленная рана головы, многооскольчатые переломы костей лицевого скелета (верхней челюсти, правой скуловой кости, костей носа), множественные ссадины лица, Разрыв атланто-окципитального сочленения, вывих зуба 2 шейного позвонка, кровоизлияния над. Под твердой мозговой оболочкой и мягкой мозговой оболочкой спинного мозга в шейном отделе, перелом левой плечевой кости в средней трети, многооскольчатые переломы правой локтевой и лучевой костей, ссадина левого предплечья, рвано-ушибленные раны пальцев кистей, травматическая ампутация части 3 пальца правой кисти, обширные рвано-ушибленные раны стоп, разрыв суставной сумки правого голеностопного сустава, разрывы связок и размозжение мягких тканей стоп с почти полной травматической ампутацией правой стопы. Данные телесные повреждения могли образоваться от действия твердого тупого предмета (предметов), незадолго до наступления смерти, состоят с последней в прямой причинной связи и имеют признаки ТЯЖКИХ телесных повреждений. Данные телесные повреждения могли быть причинены при контакте с рельсовым транспортом в момент, когда потерпевший находился в вертикальном либо близком к таковому положении, однако вследствие того, что индивидуальные следообразующие особенности травмирующего предмета (предметов) в повреждениях не отобразились, высказаться какой частью железнодорожного транспорта травмирован . не представляется возможным. Все вышеописанные телесные повреждения образовались в результате контакта с движущимся рельсовым транспортом и при падении на покрытие полотна железной дороги.
Смерть . наступила от сочетанной тупой травмы головы, позвоночника, верхних и нижних конечностей.
Морфологических признаков, указывающих на то, что данные повреждения причинены колющими, рубящими или режущими орудиями, не имеется.
При судебно-медицинской экспертизе трупа не обнаружены морфологические признаки тяжких заболеваний органов слуха и зрения, а также иных заболеваний, состоящих в причинной связи с наступлением смерти.

Пассажир автомобиля
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ
Основной: Тупая сочетанная травма тела. Тупая травма головы: ушибленная рана в левых отделах теменной области, ушибленные раны (3) в левых отделах лобной области, ушибленная рана и ссадина в правых отделах лобной области, ушиблено-рваная рана в нижне-левых отделах лобной области с переходом на спинку носа и верхнюю губу справа, кро-воподтек в правой щечной области, ушибленные раны (2) в правых отделах верхней губы и в области правого угла ротовой щели, ушибленная рана в левых отделах нижней губы, открытый фрагментарно-оскольчатый перелом костей носа, полный двусторонний перелом тела нижней челюсти, острое правостороннее субдуральное кровоизлияние (20 гр.), субарахнои-дальное кровоизлияние на выпуклой поверхности теменной доли правого большого полушария головного мозга. Тупая травма груди: кровоподтек и множественные ссадины на перед-ней поверхности груди справа, кровоизлияние в мышцы правой половины груди, полный косопоперечный перелом тела правой ключицы, полный разрыв левого грудино-ключичного сочленения и полный поперечный перелом тела грудины, полные переломы 3,6 левых ребер по окологрудинной линии без повреждений пристеночной плевры, полные переломы 2-6 левых ребер по среднеключичной линии с повреждениями пристеночной плевры, полные переломы 5-12 левых ребер между переднеподмышечной и заднеподмышечной линиями, полные переломы 4-9 левых ребер между заднеподмышечной и лопаточной линиями без повреждений пристеночной плевры, полные переломы 4,5 правых ребер по окологрудинной линии, полные переломы 1-8 правых ребер по среднеключичной линии, полные переломы 1-5 ребер по переднеподмышечной линии без повреждений пристеночной плевры, полные пере-ломы 2,3,8-11 правых ребер по околопозвоночной линии с повреждениями пристеночной плевры, перелом тела правой лопатки в области надостной ямки, переломы остистых отрост-ков 2-8 грудных позвонков, кровоизлияние в клетчатку переднего средостения, разрыв пра-вого легкого с повреждениями сосудов в области его корня, разрыв передней части сердеч-ной сорочки, сквозной разрыв передней стенки левого желудочка сердца, кровоизлияние в правую плевральную полость (250 мл), кровоизлияние в левую плевральную полость (100 мл). Тупая травма живота: кровоподтек в правой подвздошной области, разрывы правой доли печени, кровоизлияние в малый сальник, кровоизлияние в брюшную полость (100 мл). Закрытый полный безоскольчатый перелом диафиза правой плечевой кости в средней трети. Множественные ссадины на правой боковой поверхности шеи. Кровоподтек на передней поверхности правого плечевого сустава. Кровоподтеки в области правой кисти. Кровоподтек и ссадина на тыльной поверхности левой кисти. Кровоподтеки на наружной поверхности правого и левого тазобедренного суставов. Кровоподтек на передней поверхности правого бедра в средней трети. Кровоподтеки на наружной и внутренней поверхностях правого коленного сустава. Кровоподтек на внутренней поверхности левого коленного сустава. Кровоподтек на задне-внутренней поверхности левой голени. Кровоподтек на задне-внутренней поверхности правой голени в верхней трети.
Осложнение основного: ---.
Сопутствующий: Поверхностные резаные раны (4) на тыльной и ладонной поверхностях третьего пальца, на тыльной поверхности пятого пальца правой кисти. Атеросклероз аорты, сосудов основания головного мозга и венечных артерий. Наличие этилового спирта в крови в концентрации 0,15 промилле.

З А К Л Ю Ч Е Н И Е
На основании судебно-медицинского исследования трупа NNN, 19xx г.р., данных дополнительных исследований прихожу к следующему заключению:
1. При судебно-медицинского исследовании трупа NNN обнаружены телесные повреждения в виде тупой сочетанной травмы тела, проявившейся:
1.1. в области головы и шеи - тупой травмой головы: ушибленная рана в левых отделах теменной области, ушибленные раны (3) в левых отделах лобной области, ушибленная рана и ссадина в правых отделах лобной области, ушиблено-рваная рана в нижне-левых отделах лобной области с переходом на спинку носа и верхнюю губу справа, кровоподтек в правой щечной области, ушибленные раны (2) в правых отделах верхней губы и в области правого угла ротовой щели, ушибленная рана в левых отделах нижней губы, открытый фрагментарно-оскольчатый перелом костей носа, полный двусторонний перелом тела нижней че-люсти, острое правостороннее субдуральное кровоизлияние (30 гр.), субарахноидальное кро-воизлияние на выпуклой поверхности теменной доли правого большого полушария головно-го мозга; множественные ссадины на правой боковой поверхности шеи;
1.2. в области груди – тупой травмой груди: кровоподтек и множественные ссадины на передней поверхности груди справа, кровоизлияние в мышцы правой половины груди, полный косопоперечный перелом тела правой ключицы, полный разрыв левого грудино-ключичного сочленения и полный поперечный перелом тела грудины, полные переломы 3,6 левых ребер по окологрудинной линии без повреждений пристеночной плевры, полные пе-реломы 2-6 левых ребер по среднеключичной линии с повреждениями пристеночной плевры, полные переломы 5-12 левых ребер между переднеподмышечной и заднеподмышечной ли-ниями, полные переломы 4-9 левых ребер между заднеподмышечной и лопаточной линиями без повреждений пристеночной плевры, полные переломы 4,5 правых ребер по окологру-динной линии, полные переломы 1-8 правых ребер по среднеключичной линии, полные пе-реломы 1-5 ребер по переднеподмышечной линии без повреждений пристеночной плевры, полные переломы 2,3,8-11 правых ребер по околопозвоночной линии с повреждениями при-стеночной плевры, перелом тела правой лопатки в области надостной ямки, переломы остистых отростков 2-8 грудных позвонков, кровоизлияние в клетчатку переднего средостения, разрыв правого легкого с повреждениями сосудов в области его корня, разрыв передней час-ти сердечной сорочки, сквозной разрыв передней стенки левого желудочка сердца, кровоизлияние в правую плевральную полость (250 мл), кровоизлияние в левую плевральную полость (100 мл);
1.3. в области живота – тупой травмой живота: кровоподтек в правой подвздошной области, разрывы правой доли печени, кровоизлияние в малый сальник, кровоизлияние в брюшную полость (100 мл);
1.4. в области верхних конечностей - закрытый полный безоскольчатый перелом диафиза правой плечевой кости в средней трети; кровоподтек на передней поверхности правого плечевого сустава; кровоподтеки в области правой кисти; кровоподтек и ссадина на тыльной поверхности левой кисти;
1.5. в области нижних конечностей - кровоподтеки на наружной поверхности правого и левого тазобедренного суставов; кровоподтек на передней поверхности правого бедра в средней трети; кровоподтеки на наружной и внутренней поверхностях правого коленного сустава; кровоподтек на внутренней поверхности левого коленного сустава; кровоподтек на задне-внутренней поверхности левой голени; кровоподтек на задне-внутренней поверхности правой голени в верхней трети.
Морфологические свойства телесных повреждений, указанных в п.п. 1.1.-1.5., свиде-тельствуют о том, что выявленные у NNN телесные повреждения являются прижизненными и образовались незадолго до наступления смерти потерпевшей.
2. Смерть NNN последовала в результате указанной в п.1. тупой сочетанной травмы тела, сопровождавшейся повреждениями мягких тканей головы, груди, живота, конечностей, переломами костей лицевого скелета, оболочечными кровоизлияниями головно-го мозга, множественными двусторонними переломами ребер, переломами грудины, правой плечевой кости, разрывами правого легкого, сердечной сорочки, левого желудочка сердца, печени.
3. Указанные в п.п.1.1.-1.5. телесные повреждения, составляющие тупую сочетанную травму тела, являются опасными для жизни и по этому признаку в совокупности квалифицируются как тяжкий вред здоровью, привели к смерти NNN и имеют прямую причинно-следственную связь с наступлением смерти потерпевшей.
4. Телесные повреждения, указанные в п.п.1.1.-1.5., образовались от ударных воздействий и трения твёрдых тупых предметов, а также от общего сотрясения тела в условиях имевшего место дорожно-транспортного происшествия.
4.1. Помимо указанных в п.п.1.1.-1.5. телесных повреждений, при исследовании трупа NNN выявлены поверхностные резаные раны (4) на тыльной и ладонной поверхностях третьего пальца, на тыльной поверхности пятого пальца правой кисти, которые образовались незадолго до наступления смерти потерпевшей в результате воздействий острорежущей кромки травмирующего предмета (предметов), вполне возможно, от воздействий осколков стекла. Данные телесные повреждения как в отдельности, так и в совокупности не влекут за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности, расцениваются как повреждения, не причинившие вред здоровью человека.
5. При судебно-медицинском исследовании крови и почки от трупа NNN обнаружен этиловый спирт в крови в концентрации 0,15 промилле, не обнаружен этиловый спирт в моче. Обнаруженная концентрация этилового спирта в крови от трупа NNN не является токсической и не вызывает состояние алкогольного опьяния.

Основной.Автомобильная травма от столкновения автомобиля с пешеходом: сочетанная травма головы, груди, живота. Закрытая травма груди: разрыв сердца с отрывом правого желудочка, разрыв перикарда, гемоперикард (. мл.); кровоизлияния в мягкие ткани груди слева в проекции V межреберья, кровоподтек груди слева. ЗЧМТ, субарахноидальное кровоизлияние левой височной и левой теменной долей, линейный перелом левой височной кости; кровоизлияние в левую височную мышцу, кровоизлияния мягких тканей головы слева; ушибленная рана в теменной области слева. Закрытая травма живота: кровоизлияния в брыжейку тонкой кишки; ушиб полюса правой почки. Открытый оскольчатый перелом большеберцовой кости слева (бампер-перелом); кровоизлияния в мягкие ткани левой голени с задней поверхности; ушиблено-рваная рана левой голени с передней поверхности.
Осложнение.Острое венозное полнокровие внутренних органов, мелкоточечные кровоизлияния под висцеральную плевру (пятна Тардье), жидкое состояние крови.
Сопутствующий.Множественные ссадины лица, туловища, верхних и нижних конечностей.