Криоглобулинемические васкулиты ассоциированные с вирусом гепатита
Криоглобулинемический васкулит при гепатите С является распространенным осложнением. Наличие в организме вируса (HCV) сопровождается развитием криоглобулинемии примерно у 50% больных. Обычно такая патология протекает без каких-либо явных симптомов. Данное заболевание поражает мелкие кровеносные сосуды, что впоследствии приводит к воспалительным процессам в организме больного.
В качестве диагностики специалисты назначают комплексное обследование всех органов, центральной нервной системы, суставов; проводят общие анализы крови и мочи, УЗИ, КТ. Для лечения пациенту прописывают лекарственные препараты, процедуры очистки плазмы и в редких случаях народные методы для уменьшения симптомов. Такое заболевание нельзя вылечить полностью, но можно добиться ремиссии. Человек получит шанс вернуться к нормальной жизни.
Криоглобулинемический васкулит
Антигеном при таком осложнении является гепатит С и вещества, входящие в его ядро. Криоглобулинемический васкулит приводит к тяжелому поражению тканей почек и развитию лимфомы. В основном заболевание распространяется на:
- Кожные покровы (ангиит).
- Центральную и периферическую нервные системы (полиневропатия).
- Легкие (фиброзирующий альвеолит).
Причины возникновения
Антитела в организме человека играют особую роль. Они выводят любые чужеродные вещества вместе с антигенами из крови. У здорового человека этот процесс проходит быстро и не вызывает серьезных осложнений. Если же организм ослаблен в результате перенесенного заболевания, то чужеродные объекты так и остаются в капиллярах в виде осадка. В качестве антигенов васкулита выступают возбудители гепатита С.
Сравнительно небольшое количество криоглобулинов можно обнаружить в теле каждого человека. Примерно 40% населения планеты имеет это вещество в сыворотке крови (концентрация до 0,8 мг/л). Поэтому врачи так и не смогли полностью исследовать васкулит. Признаки развития заболевания не всегда проявляются. Кроме того, симптомы васкулита могут возникать и при отсутствии поражающих веществ в крови.
Исследования показывают, что причинами роста криоглобулинов в крови и, как следствие, прогрессирования заболевания, могут быть наследственный фактор и аутоиммунные нарушения. Другими провокаторами развития патологии являются:
Красная волчанка
- Аллергические реакции.
- Заболевания щитовидной железы (гормональный дисбаланс).
- Системная красная волчанка.
- Лимфопролиферативные заболевания.
- Грибковые и паразитарные поражения (в том числе сифилис).
- Вакцинация.
- Солнечные ожоги.
- Переохлаждение организма.
- Травмы.
- Отравление химическими веществами (в том числе химические ожоги).
Клинические проявления
Криоглобулинемический васкулит проявляется по-разному у каждого пациента. Основным симптомом заболевания выступает значительное поражение кожных покровов. У больного наблюдаются:
- геморрагическая сыпь;
- синдром Рейно;
- гломерулонефрит (заболевание почек иммуновоспалительного характера);
- синдром суставных болей (полиартралгия);
- периферическая полинейропатия (нарушение структуры тонких нервных волокон).
Геморрагическая сыпь
При криоглобулинемии кожа страдает больше всего. На ней развивается пальпируемая геморрагическая сыпь (пурпура). Обычно заболевание затрагивает области голеней и бедер и распространяется симметрично по всему телу. Для такого высыпания не характерен зуд, что незначительно облегчает страдания больного васкулитом. На местах возникновения сыпи образуется гиперпигментация. Также при заболевании может появиться холодовая крапивница (волдыри на поверхности кожи и слизистых оболочках). Синдром Рейно диагностируют у 50% больных. Он характеризуется акроцианозом, чувством холода в конечностях, парестезией. В результате у 15% пациентов с синдромом Рейно можно наблюдать язвы на ногах, некроз кожи и даже гангрену пальцев.
Кроме перечисленных проявлений заболевания у людей с криоглобулинемией может возникнуть развитие разносторонних, перемещающихся полиартралгий конечностей: межфаланговых, пястно-фаланговых, коленей и тазобедренных суставов, голеностопов. Следствием этого являются жалобы больных на ломоту и миалгию, артрит и миозит (поражения в области скелетных мышц), тяжелое состояние которых только ухудшается в холодную погоду. В результате развития криоглобулинемии страдают и нервные окончания. Специалисты проводят анализ биоэлектрической активности мышц и нервно-мышечной передачи. С помощью электромиографии они получают сведения о мышечных волокнах, которые показывают состояние периферической нервной системы. В некоторых случаях в виде осложнения может развиться церебральный васкулит (воспалительный процесс стенок сосудов мозга). Это редкое, но очень опасное заболевание. При таком виде васкулита повреждаются кровеносные сосуды головного мозга, что ведет к ухудшению кровообращения. У больного могут развиться транзиторные ишемические атаки и инсульт. Окончательно поставить диагноз по такому заболеванию можно с помощью биопсии. Такую процедуру не проводят, так как может повредиться структура головного мозга больного. Церебральный васкулит практически не возникает как самостоятельное заболевание, а является осложнением другой патологии.
Гепатит C может негативно влиять на почки
Влиянием гепатита C поражаются почки, что приводит к протеинурии, микрогематурии и нефротическому синдрому (нарушению белково-липидного обмена) и другим заболеваниям. Появляется почечная недостаточность. В результате возникают сильные отеки, артериальная гипертензия, нарушения в работе желудочно-кишечного тракта. Реже при заболевании можно наблюдать воспалительное поражение лимфатических узлов (лимфаденит), секретной и выделительной функций слюнных желез. Также страдают легкие, могут появиться одышка, кашель, а иногда — кровотечение.
Диагностические процедуры
Только при обнаружении явных симптомов заболевания врач может поставить диагноз криоглобулинемия. Подтверждающими факторами является наличие лабораторных маркеров лимфопролиферативного и инфекционного заболеваний. Кроме того, криоглобулинемию определяют по признакам из триады Мельтцера: вялости и быстрого утомления, сыпи в виде пурпуры и артралгии.
Первым пунктом диагностики врач назначает иммунологический и биохимический анализы крови, чтобы подтвердить или опровергнуть наличие заболевания. Для этого у больного делают забор 10 мл венозной крови, которую помещают в пробирку, нагретую до 37 °С. При обнаружении криоглобулинов уровень криокритов составляет более 1%. Проверка на РФ (ревматоидный фактор) и СРБ (определение С-реактивного белка) дает положительный результат. Также проводятся исследования на наличие антинуклеарных антител (находятся в плазме) и процента снижения Clq и С4-компонентов комплемента, анти-HCV и анти-HBs, HCV-PHK. Окончательно подтвердить заболевание также можно с помощью биопсии тканей почек и кожи.
Подтвердить заболевание можно с помощью биопсии тканей почек и кожи
Многочисленные исследования, в число которых входят ультразвуковой анализ работы печени, почек, КТ грудной клетки и рентген, назначаются для определения характера повреждений внутренних органов. Для получения заключения и подтверждения наличия заболевания следует обратиться к ревматологу, дерматологу, неврологу. Также следует обратиться к инфекционисту, гастроэнтерологу, нефрологу и пульмонологу. Это даст наиболее объективную картину и определит план дальнейших действий.
Лечение криоглобулинемии
Основные направления лечения заболевания:
- Предотвращение осложнений.
- Неотложная помощь при обострениях.
- Проведение казуальной терапии.
Для устранения данного недуга пациенту назначают ряд процедур, направленных на исключение всех симптомов заболевания и осложнений. В их число входят гломерулонефрит, почечная недостаточность, артериальная гипертензия, васкулит центральной нервной системы и мезентериальных сосудов.
Стандартное лечение заболевания препаратами подразумевает прохождение курса глюкокортикоидов (пульс-терапия за счет приема высоких доз стероидных лекарств) и циклофосфамида. Если у пациента наступает ремиссия, то врач назначает ему вспомогательную терапию интерфероном альфа-2 и рибавирином. Для резистентных форм криоглобулинемии используют моноклональные антитела к CD20-рецепторам (ритуксимаб).
Плазмаферез
Плазмаферез — это способ очищения плазмы, применяющийся для значительного снижения концентрации иммунных комплексов, антител, антигенов, токсических веществ и восстановления баланса гормонов, липидов и белков. Процедура проводится через день, курс длится 2—3 недели. Криоаферез — это лечебная терапия, базирующаяся на особенности составных веществ в крови полимеризоваться под влиянием внешних факторов. Для этой процедуры у больного делают забор плазмы и помещают ее в среду с низкой температурой или воздействуют с помощью химических веществ. В процессе таких манипуляций выделяется криопреципитат. Его убирают, а чистую плазму возвращают обратно больному. Специалисты утверждают, что данная терапия при этом заболевании даёт положительные результаты. Каскадное очищение плазмы позволяет удалять аутоантитела, чтобы уменьшить клинические признаки болезни. Данная терапия приводит к наступлению длительной ремиссии.
Кроме медикаментозного лечения многие специалисты при этом заболевании в комплексе назначают употребление отваров:
- Растения с антиоксидантными свойствами (женьшень, земляника лесная, кориандр, тмин обыкновенный, укроп, чеснок).
- Растения, в составе которых содержатся флавоноиды (бархат амурский, песчаный бессмертник, боярышник, цветы черной бузины, горец змеиный, молодые листья перечной мяты, плоды моркови, конский каштан, зверобой, почечный чай, семена пятнистой расторопши).
- Листья подорожника.
- Плоды софоры японской.
Процент пациентов, получивших лечение и устранивших недуг, высокий. Это говорит об эффективности всех перечисленных методов при лечении заболевания. Быстрое наступление улучшений и ремиссии зависит от уровня повреждений внутренних органов и успеха в лечении гепатита C. Только своевременное обращение к врачу повысит шансы на положительный прогноз при этом заболевании. Важно не запускать патологию, которая потом приведет к еще большим осложнениям и своевременно лечить недуг. Ведь из-за криоглобулинемии могут возникнуть инфекционные и сердечно-сосудистые заболевания, которые приводят к летальному исходу.
Профилактические меры
Любые профилактические меры начинаются с регулярной диспансеризации и вакцинации против вируса гепатита C. На сегодняшний день это пока единственный верный способ борьбы с криоглобулинемическим васкулитом. Необходимо следить за состоянием организма, обращать внимание на появляющиеся симптомы, обращаться за консультацией к врачу. Специалисты рекомендуют каждый год сдавать анализ крови на наличие гепатита C. Также для профилактики заболевания следует соблюдать общие правила гигиены, особенно в общественных местах.
В случае заражения васкулитом нужно немедленно принимать предписанные меры. На сегодняшний день медицина имеет все необходимые средства для борьбы с заболеванием. Успех также зависит от отношения больного к собственному организму и желания выздороветь. Своевременная терапия может обеспечить десятилетнюю ремиссию заболевания 70% людей. Лечение имеет комплексный характер. При соблюдении всех условий наблюдается положительный результат на первых этапах терапии.
Криоглобулинемический васкулит — тяжелое осложнение гепатита C. Инфицирование возможно в любом возрасте. Ослабленный инфекцией организм не может полноценно бороться с вирусом, что приводит к более серьезным проблемам со здоровьем. Благодаря терапии увеличивается продолжительность жизни больного, снижается риск обострений и предотвращаются серьезные повреждения органов. Обязательным условием выздоровления является своевременное обращение человека к специалистам. Современная медицина может вылечить заболевание и с каждым днем достигает эффективных результатов.
… приходится, к сожалению, констатировать, что диагностические ошибки в ситуациях, когда речь идет о системных васкулитах, не являются редкостью.
Эссенциальный криоглобулинемический васкулит – системный васкулит, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы), характеризующийся отложением в них криглобулинемических иммунных комплексов и сочетающийся с сывороточной криглобулинемией.
Данные о заболеваемости криоглобулинемическим васкулитом и его распространённости в общей популяции отсутствуют. Установлено, что у 40% населения имеются криоглобулины в сыворотке крови (в концентрации до 0,8 мг/л). При таком количестве криглобулинов криокрит, как правило, не определяется.
ЭТИОЛОГИЯ
Этиология эссенциального криглобулинемического васкулита окончательно не установлена. Наибольшее внимание как к этиологическому фактору уделяется вирусу гепатита С. По данным Cacoub (1994), инфицирование вирусом гепатита С установлено у 41% пациентов с эссенциальным криглобулинемическим васкулитом, а по данным Ferri и соавт. (1994), использовавшим метод полимеразной цепной реакции для выявления РНК вируса гепатита С, - у 86% больных со смешанной криглобулинемией. Определенную роль в этиологии эссенциального криглобулинемического васкулита играет вирус гепатита В.
ПАТОГЕНЕЗ
Патогененз заболевания заключается в отложении криоглобулинсодержащих иммунных комплексов в мелких сосудах. В составе криопреципитатов нередко присутствуют моноклональный ревматоидный фактор и липопротеины очень низкой и низкой плотности.
Криоглобулины – это сыворточные иммуноглобулины, обладающие способностью образовывать преципитаты при температуре ниже 37 оС и которые могут преципитировать в сосуды кожи, и вызывать образование пальпируемой геморрагической пурпуры.
Криоглобулины делятся на 3 типа в зависимости от составляющих компонентов:
Тип I (простые криоглобулины) включают моноклональные иммуноглобулины одного класса (A, G или M), реже – моноклональные легкие цепи иммуноглобулинов. Чаще всего встречаются при лимфопролиферативных заболеваниях.
Тип II (смешанные криоглобулины) состоит из одного моноклонального иммуноглобулина в роли антитела (обычно IgM, реже IgA или G), соединенного с поликлональным IgG. В последние годы установлено, что самым распространенным сочетанием при криоглобулинемии II типа является комплекс моноклональный IgM + поликлональный IgG, в котором IgM представляет собой анти- IgG. Криоглобулины данного типа часто обнаруживаются при хроническом гломерулонефрите, при хронических вирусных инфекциях.
Тип III (смешанные криоглобулины) состоит из нескольких классов поликлональных иммуноглобулинов, а иногда из неиммуноглобулиновых молекул (фибронектин, липопротеины, С3-компонент комплемента). Данный тип криоглобулинов часто встречается при системных заболеваниях соединительной ткани, неспецифическом язвенном колите, болезнях печени невирусной этиологии.
У 30% больных эссенциальной криглобулинемией II и III типа развивается эссенциальный криоглобулинемический васкулит.
ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Эссенциальный криоглобулинемический васкулит может развиться в любом возрасте (чаще от 20 до 70 лет). Заболевание чаще всего развивается у женщин в возрасте около 50 лет. Предполагается, что вероятность развития криоглобулинемического васкулита увеличивается по мере старения. Основные проявления заболевания наблюдаются впервые или рецидивируют после охлаждения.
Наиболее частый и характерный признак заболеваний – геморрагическая пурпура . Она наблюдается у 88 – 100% больных. Геморрагическая пурпура представляет собой пальпируемую (возвышающуюся над кожей) петехиальную или мелкопятнистую незудящую сыпь, появляющуюся симметрично, чаще всего в области голеней, реже – в области живота, ягодиц. У 30% больных развиваются некрозы кожи. По мере угасания сыпи появляется пигментация кожи, которая сохраняется долгое время. У многих больных отмечается сетчатое ливедо.
Характерны также симметричные, мигрирующие полиартралгии , при этом чаще поражаются проксимальные межфаланговые, пястно-фаланговые и коленные суставы, значительно реже – голеностопные и локтевые суставы. Часто наблюдается синдром Рейно.
У большинства больных имеется полинейропатия , которая проявляется выраженными парестезиями, ощущением онемения в области нижних конечностей, гипестезией, может наблюдаться снижение сухожильных рефлексов.
Приблизительно у 14-40% больных развивается сухой синдром Шегрена , а на поздних стадиях присоединяется поражение печени (увеличение ее размеров, повышение уровня аминотрансфераз в крови) и почек (микрогематурия, протеинурия, повышение артериального давления).
В 1995 году Tarantino и соавт. опубликовали данные об особенностях поражения почек у больных криоглобулиинемией. У 50% больных отмечались изолированная протеинурия и микрогематурия, в 25% случаев имел место выраженный нефротический синдром. У 25% больных поражение почек носило характер резко выраженного острого гломерулонефрита, осложнившегося острой почечной недостаточностью. Особенности течения гломерулонефрита при криглобулинемии авторы охарактеризовали следующим образом. В 30% случаев отмечался длительное время персистирующий гломерулонефрит, в 20% случаев – рецидивирующее течение гломерулонефрита, а у 10% уже через несколько лет от начала заболевания развивалась хроническая почечная недостаточность. Причинами смерти у больных с криоглобулинемией с поражением почек могут быть тяжелые интеркуррентные инфекции, цереброваскулярные и сердечнососудистые кризы на фоне тяжелой артериальной гипертензии.
Поражение скелетной мускулатуры (миалгии) при криоглобулинемическом васкулите описываются достаточно часто, однако точные сведения отсутствуют. Миозит развивается крайне редко. У многих больных бывают боли в животе различного характера без строгой локализации. В редких случаях наблюдается кровохарканье , описаны отдельные случаи развития инфаркта легких. У 30% больных отмечается спленомегалия , у 20% - лимфоаденопатия ; предполагается, что подобные изменения связаны с персистированием вируса гепатита C. Крайне редко при вовлечении в патологический процесс сосудов среднего калибра развивается вторичный височный артериит, а также синдром, подобный узелковому полиартерииту.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
Наиболее характерными лабораторными изминениями являются увеличение СОЭ, повышение содержания в крови гамма-глобулинов, IgM, обнаружение ревматоидного фактора и криоглобулинов.
Обнаружить криоглобулины можно простым способом. Кровь больного берут в подогретую пробирку и оставляют ее в термостате при температуре 37 оС до образования сгустка, затем центрифугируют и полученную сыворотку инкубируют в холодильнике в течение 72 часов. При наличие в ней криоглобулинов происходит помутнение сыворотки и образование в ней геля, выпадение осадка. При помещении сыворотки в термостат при 37 оС осадок растворяется, сыворотка вновь становится прозрачной.
Идентификация иммуноглобулинов, входящих в состав криопреципитата, производится с помощью иммуноэлектрофореза .
В общем анализе крови у многих больных с длительно текущим криоглобулинемическим васкулитом отмечается нормоцитарная нормохромная анемия. Нередко при использовании автоматических устройств для подсчёта форменных элементов крови встречается псевдолейкоцитоз и псевдотромбоцитоз. Это связано с тем, что криоглобулины образуют крупные преципитаты, ложно регистрируемые как лейкоциты и тромбоциты. При микроскопии мазка крови иногда в нейтрофилах обнаруживают множественные включения, состоящие из криоглобулинов.
При поражении почек в моче обнаруживается белок, эритроциты, цилиндры, при развитии почечной недостаточности в крови повышается уровень креатинина.
. При определении наличия и содержания криоглобулинов необходимо строго соблюдать условия забора крови (не менее 10 мл венозной крови в нагретую до 37 °С пробирку) и постановки (сыворотка должна находится при 4 °С в течение 7 дней) теста, иначе его диагностическая ценность значительно снижается.
. Отсутствие криоглобулинов при типичной клинической картине требует проведения их повторного определения (не менее 3 раз), в том случае, если криоглобулины не определяются необходимо исключить криофибриногенемию.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Рентгенологическое исследование и КТ грудной клетки используют при подозрении на лёгочное кровотечение. УЗИ часто используется для оценки структурных изменений печени при криоглобулинемическом васкулите, ассоциированном с инфекцией вирусом гепатита C. Биопсия кожи и почки нередко позволяют подтвердить диагноз.
ДИАГНОЗ
ДИАГНОСТИКА ЭССЕНЦИАЛЬНОГО КРИГЛОБУЛИНЕМИЧЕСКОГО ВАСКУЛИТА ОСНОВЫВАЕТСЯ НА СЛЕДУЮЩИХ ПОЛОЖЕНИЯХ : (1) наличие клинической симптоматики, описанной выше; (2) связь появления клинических признаков болезни, в том числе геморрагической пурпуры, с охлаждением, озноблением; (3) использование критериев диагностики криоглобулинемии Monti и соавт. 1995; (4)исследование крови на маркеры вируса гепатита В и С; (5) исключение причин вторичной криоглобулинемии.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ КРИОГЛОБУЛИНЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА (Monti и соавт. 1995):
1 . наличие не менее двух признаков из триады Мельтцера (геморрагическая пурпура, слабость, артралгия);
2 . поражение почек, печени и наличие периферической нейропатии (позволяет оценить степень прогрессирования васкулита);
3 . уровень криокрита (отношение криопреципитата к объему плазмы) более 1%, что выявляется в течение не менее 6 месяцев;
4 . положительный ревматоидный фактор в сыворотке крови;
5 . низкий уровень С4-компонента комплемента в сыворотке крови (менее 8 мг/мл).
ВТОРИЧНЫЕ КРИОГЛОБУЛИНЕМИИ (Foerster, 1999)
1. Простой моноклональный тип криоглобулинемии (тип I) – заболевания, вызывающие данный тип криоглобулинемии: множественная миелома, макроглобулинемия Вальденстрема, хронический лимфолейкоз, неходжкинская лимфома, болезнь тяжелых цепей.
2. Смешанный моноклональный тип криоглобулинемии (тип II) - заболевания, вызывающие данный тип криоглобулинемии: инфицирование вирусом гептита С, лимфопролиферативные заболевания, аутоиммунные заболевания, кожные болезни (лейкокластический некротизирующий васкулит, кожная порфирия), узелковый периартериит.
3. Смешанный поликлональный тип криоглобулинемии (тип III) - заболевания, вызывающие данный тип криоглобулинемии: вирусные инфекции (вирус гепатита В, С, А; инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная инфекция, болезнь Лайма); бактериальные инфекции (бактериальный эндокардит, проказа, острый постстрептококковый гломерулонефрит, венерическая лимфогранулема. сифилис, Q-лихорадка); грибковые инфекции (кокцидомикоз); паразитарные инвазии (кала-азар, токсоплазмоз, тропическая спленомегалия, эхинококкоз, малярия, шистозомиаз); аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, синдром Шегрена, склеродермия, аутоиммунный тиреоидит, полимиозит, фиброзирующий альвеолит, эндомиокардиальный фиброз, пузырчатка); геморрагический васкулит Шенлейна-Геноха; билиарный цирроз печени (первичный); заболевание почек (пролиферативный гломерулонефрит).
ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ИЛИ ИСКЛЮЧЕНИЕ КРИОГЛОБУЛИНЕМИЧЕСКОГО ВАСКУЛИТА ТРЕБУЕТ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ПРОВЕДЕНИЯ СЛЕДУЮЩИХ ИССЛЕДОВАНИЙ : (1) определение криоглобулинов в сыворотке; (2) определение антител к вирусу гепатита C и РНК вируса установить этиологию смешанной криоглобулинемии в 90% случаев (наиболее чувствительный метод определения вируса гепатита С у больного криоглобулинемическим васкулитом - ПЦР на РНК вируса в криопреципитате; нормальные значения активности АСТ и АЛТ не исключают инфекции вирусом гепатита C); (3) определение активности комплемента С4 и СН50; (4) исследование РФ позволяет отдифференцировать криоглобулинемию I типа от криоглобулинемии II и III типов (смешанной криоглобулинемии).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Всем больным с фебрильной лихорадкой и симптомами криоглобулинемии необходимо исключить инфекционный эндокардит. У пациентов с антинуклеарным фактором и криоглобулинами исключают системную красную волчанку. При вовлечении в патологический процесс сосудов среднего калибра клиническая картина заболевания и даже лабораторные изменения могут быть похожими с узелковым полиартериитом, что требует его исключения.
ЛЕЧЕНИЕ
немедикаментозное лечение
Плазмаферез - необходимый элемент при лечение криоглобулинемического васкулита очень высокой степени активности. Наиболее распространенная схема предусматривает замещение до 3 л плазмы три раза в неделю в течение 2-3 недели. В качестве замещающего раствора используется 5% раствор подогретого альбумина. До сих пор отсутствует оптимальный метод оценки эффективности плазмафереза. Уменьшение криокрита на фоне плазмофереза не всегда коррелирует с уменьшением клинической картины, поэтому необходимо учитывать изменение клинических симптомов. Быстрее всего на фоне плазмафереза проходят кожные поражения, полинейропатия обычно устойчива к такой терапии. Альтернативой плазмоферезу могут быть двойная фильтрация, криофильтрация.
медикаментозное лечение
Подход к терапии криоглобулинемического васкулита зависит от активности заболевания и наличия у больного угрожающих жизни или значительно ухудшающих её качество осложнений.К сожалению, общепринятой системы оценки тяжести заболевания у больных криоглобулинемическим васкулитом не разработано.
Угрожающее жизни течение. В эту группу входят больные с быстропрогрессирующим гломерулонефритом; васкулитом ЦНС, мезетериальных сосудов; большими язвами, резистентными к терапии; некрозами кончиков пальцев.Рекомендуемый режим терапии: 1. Циклофосфамид внутрь 2 мг/кгсут. 2. Метилпреднизолон внутривенно 500-1000 мг/сут в течение 3 дней с переходом на приём внутрь. 3. Плазмаферез - 3 л плазмы три раза в неделю на протяжение 2–3 недель.
Тяжёлое течение. В эту группу входят больные с нефротическим синдромом, тяжёлой полинейропатией и поражениями кожи неязвенного характера. Рекомендуемый режим терапии: 1. Циклофосфамид внутривенно 0,5–1,0 г/м3 каждые 3 недели. 2. Метилпреднизолон внутривенно 500–1000 мг/сут в течение 3 дней с переходом на приём внутрь.
Течение умеренной степени тяжести. В эту группу входят больные с мочевым синдромом, пальпируемой пурпурой, субклиническая или слабой степени выраженности полинейропатия, артралгии, миалгии. Рекомендуемый режим терапии: 1. Интерферон альфа-2 по 3 млн МЕ 3 раза в неделю. 2. Метилпреднизолон по 5–7,5 мг в дни, когда нет приёма интерферона альфа-2.
Поддерживающая антивирусная терапия. После достижения ремиссии всем больным необходимо проводить комбинированную противовирусную терапию интерфероном альфа-2 и рибавирином. При отсутствии почечной недостаточности предпочтение отдаётся пэгинтерферону альфа-2a или пэгинтерферону альфа-2b. При СКФ менее 50мл/мин рибавирин назначать не следует. Продолжительность противовирусной терапии, как правило, составляет от 2 до 4 мес. Необходимо помнить о том, что интерферон альфа-2 может вызывать обострение как невропатии, так и гломерулонефрита, поэтому при наличии соответствующих симптомов его следует назначать с особой осторожностью.
Хирургическое лечение. Хирургическое вмешательство необходимо при развитии осложнений васкулита (периферической гангрены, тяжёлых язвенных поражений и др.).
Прогноз. При отсутствии лечения прогноз неблагоприятный. При проведении комбинированной терапии 10-тилетняя выживаемость с момента появления первых симптомов составляет 70%.
Определение.
Эссенциальный криоглобулинемический васкулит (ЭКВ) – системный негранулематозный васкулит, ассоциированный с криоглобулинемией, поражающий мелкие сосуды - артериолы, капилляры, венулы.
МКБ 10:D89.1 – Криоглобулинемия.
Этиология.
В типичных случаях инициировать ЭКВ могут антигены вируса гепатита С или В.
Патогенез.
Под воздействием этиологического фактора формируются криоглобулины. У больных с ЭКВ это смешанные криоглобулины 2-го типа. Они представляют собой иммунные комплексы, состоящие из моноклонального IgM, выступающего в роли антитела, и поликлональных IgG, выступающих в роли антигена. С иммунными комплексами конъюгируется комплемент. При переохлаждении криоглобулины фиксируются в стенке сосудов микроциркуляторного русла. Содержащийся в них комплемент активируется, вызывая повреждение сосудистой стенки, запускает процессы тромбообразования в просвете пораженных микрососудов. Криоглобулины фиксируются и в других местах – в синовиальных оболочках сустав, в почечных клубочках, в периневральных структурах, вызывая иммунновоспалительные реакции.
Клиническая картина.
Заболевание возникает остро, через несколько дней после эпизода переохлаждения. Внезапно появляется мелкоточная или сливная геморрагическая пурпура чаще в области нижних конечностей, ягодиц, поясницы. Одновременно у больных возникают мигрирующие симметричные полиартралгии в мелких суставах кистей рук, коленных суставах. Возможно формирование синдрома Рейно. Могут появиться парастезии, онемения ног - симптомы периферической нейропатии. В некоторых случаях у больных нарушается слюноотделение, затрудняется глотание сухой пищи, увеличиваются в объеме околоушные слюнные железы – синдром Шегрена.
В первые дни болезни одновременно с артралгиями, пурпурой на коже у больных могут иметь место эпизоды изолированной гематурии. В этот период гематурия обусловлена воспалением и тромбозами микрососудов почки, но не гломерулонефритом. Нередко беспокоят боли в животе без определенной локализации, обусловленные воспалением и тромбозами мелких брыжеечных и кишечных сосудов. Абдоминальный болевой синдром может сопровождаться появлением черного кала, иногда с прожилками свежей крови. Печень обычно увеличена в объеме, чувствительная при пальпации. Это может являться свидетельством наличия у больного хронического вирусного гепатита С.
В остром периоде ЭКВ иногда появляться кровохарканье, реже – легочные кровотечения. Воспаление стенки, тромбоз коронарных артерий могут являться причиной инфаркта миокарда.
Через 2-3 недели с момента первых клинических проявлений ЭКВ на фоне угасания кожных, суставных, абдоминальных симптомов часто возникает гломерулонефрит, вызванный отложением иммунных комплексов в почечных клубочках. Могут сформироваться гематурический, нефротический, гипертонический, смешанный клинические варианты гломерулонефрита.
Диагностика.
Общий анализ крови: лейкоцитоз, тромбоцитопения, увеличенная СОЭ.
Общий анализ мочи: в первые дни болезни – гематурия; в поздний период – микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия.
Биохимический анализ крови: уменьшено содержание протромбина, увеличено содержание фибриногена, фибрина, гамма-глобулинов, положительный тест на СРП.
Иммунологический анализ: высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов, положительная реакция на ревматоидный фактор, признаки инфекции вирусами гепатита С или В.
Убедительным признаком заболевания является тест на содержание в крови смешанных криоглобулинов 2-типа.
Дифференциальный диагноз.
Проводится в первую очередь с геморрагическим васкулитом (аллергической пурпурой) Шенлейн-Геноха. Клиническая картина этого заболевания во многом сходна с ЭКВ. Отличия заключаются в значении переохлаждения, предшествующего развертыванию симптомов заболевания, инфекции вирусом гепатита С или В, циркуляции в крови смешанных криоглобулинов 2-го типа, отсутствии в крови IgA-иммунных комплексов. Все это имеет место при ЭКВ, но не бывает при геморрагическом васкулите Шенлейн-Геноха.
План обследования.
· Общий анализ крови.
· Биохимический анализ крови: протромбиновый индекс, фибриноген, фибрин, общий белок и белковые фракции, СРП.
· Иммунологический анализ: содержание циркулирующих иммунных комплексов, содержание криоглобулинов и их состав, тест на ревматоидный фактор, тесты на антитела и антигены вирусов гепатита С или В.
· Общий анализ мочи.
Лечение.
Во многом сходное с лечением геморрагического васкулита Шенлейн-Геноха.
Вводится гепарин подкожно в верхние отделы живота 2500-5000 ЕД 2-4 раза в сутки. Лучше применять препараты низкомолекулярного гепарина – фраксипарин, фрагмин. Возможно применение гепариноидов (сулодексид, гепариноид данапороид).
Применяют антиагреганты: ацетилсалициловая кислота (0.075 один раз в день внутрь утром), тиклопидин (0.2 – 3 раза в день внутрь), дипиридамол (0.075 – 2-3 раза в день), клопидогрель.
Для подавления тромбоцитарной гиперагрегации, тромбозов мелких сосудов применяются ингибитор тромбоксансинтетазы и тромбоксановых рецепторов ридогрель, блокатор тромбиновых рецепторов ванипрост, антогонисты рецепторов IIb/IIIa интегрилин, тирофибан, абсиксимаб. Препараты принимают в течение 3-4 недель, а при возникновении нефрита – до 6 месяцев.
В острый период показаны повторные сеансы плазмофереза для устранения из крови криоглобулинов.
Назначается преднизолона по 0.5-0.7 мг на 1 кг массы больного короткими курсами по 5-7 дней с 5-дневными перерывами.
При тяжело протекающих формах ЭКВ с синдромом Рейно, Шегрена преднизолон применяется в дозе 1-2 мг/кг в день в течение 2-3 недель.
В отдельных случаях возникновения быстропрогрессирующих форм гломерулонефрита применяют пульс-терапию глюкокортикоидами: метилпреднизолон 1000 мг/день три дня подряд, во второй день дополнительно циклофосфан 1000 мг однократно.
Наличие инфекции вирусами гепатита В и/или С является показанием для сочетанного лечения глюкокортикоидами и противовирусными препаратами (человеческим лейкоцитарным интерфероном, лейкинфероном, рекомбинантным интерфероном – интроном).
Перенесшим ЭКВ противопоказана работа в условиях переохлаждения.
Прогноз.
Прогноз относительно благоприятный. Прогноз утяжеляется при формировании хронического гломерулонефрита.
ТЕСТЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ.
Какой вариант определения соответствует эссенциальному криоглобулинемическому васкулиту?
1. Системный гранулематозный васкулит, ассоциированный с криоглобулинемией, поражающий мелкие сосуды - артериолы, капилляры, венулы.
2. Системный негранулематозный васкулит, ассоциированный с криоглобулинемией, поражающий мелкие сосуды - артериолы, капилляры, венулы.
3. Системный гранулематозный васкулит, ассоциированный с IgA – иммунными комплексами, поражающий мелкие сосуды - артериолы, капилляры, венулы.
4. Системный негранулематозный васкулит, ассоциированный с криоглобулинемией, поражающий крупные артерии и вены.
5. Системный гранулематозный васкулит, поражающий артерии среднего и мелкого калибра.
Какие сосуды поражаются у больных с эссенциальным криоглобулинемическим васкулитом?
1. Дуга аорты и отходящие от нее магистральные артерии – плечеголовной ствол, левые общая сонная и подключичная артерии.
2. Грудной отдел аорты.
3. Брюшной отдел аорты вместе с подвздошными артериями, чревным стволом, верхней брыжеечной артерией.
4. Артерии мелкого и среднего калибра.
5. Сосуды микроциркуляторного русла.
Что из перечисленного ниже имеет значение в этиологии эссенциального криоглобулинемического васкулита?
1. Вирусы простого герпеса.
3. Вирусы гепатита С или В.
4. Пищевая аллергия.
5. Укусы насекомых.
Какие из перечисленных факторов имеют значение в этиопатогенезе эссенциального криоглобулинемического васкулита?
1. Интенсивная физическая нагрузка.
3. Непереносимость лекарственных препаратов.
5. Психоэмоциональный дистресс.
Какие из перечисленных факторов имеют ведущее значение в патогенезе эссенциального криоглобулинемического васкулита?
1. Иммунные комплексы, содержащие моноклональный IgM, поликлональные IgG.
2. Иммунные комплексы, содержащие поликлональные IgA.
3. Иммунные комплексы, содержащие поликлональные IgM.
4. Иммунные комплексы, содержащие моноклональные IgG.
5. Иммунные комплексы любого состава.
Какие процессы имеют ведущее значение в патогенезе эссенциального криоглобулинемического васкулита?
1. Фиксация в стенке сосудов криоглобулинов 2-го типа.
2. Иммунновоспалительная реакция на криоглобулины с разрушением стенки микрососудов.
3. Тромбоз просвета мелких сосудов микроциркуляторного русла.
4. Все перечисленные.
5. Ни один из перечисленных.
Какие процессы имеют значение в патогенезе эссенциального криоглобулинемического васкулита?
1. Формирование полиморфноклеточной гранулемы вокруг пораженных сосудов.
2. Формирование эозинофильного инфильтрата в стенке артерий мышечного типа.
3. Формирование гигантоклеточного инфильтрата вокруг пораженных сосудов.
4. Все перечисленные.
5. Ни один из перечисленных.
Какие органы и тканевые структуры поражаются у больных с эссециальным криоглобулинемическим васкулитом?
3. Синовиальные оболочки суставов.
4. Стенка кишечника.
5. Все перечисленные.
Какие синдромы могут формироваться у больных с эссенциальным криоглобулинемическим васкулитом?
1. Синдром Шегрена.
2. Синдром Рейно.
3. Синдром периферической нейропатии.
4. Все перечисленные.
5. Ни один из перечисленных.
В каких местах появляется геморрагическая сыпь у больных с эссенциальным криоглобулинемическим васкулитом?
3. Бедра и голени.
4. Во всех перечисленных местах.
5. Ни в одном из упомянутых мест.
Сочетание каких симптомов и анамнестических обстоятельство наиболее типично для эссенциального криоглобулинемического васклутита?
1. Перемежающая хромота, отсутствие пульса на артериях, боль при пальпации артерий, эпизод переохлаждения в ближайшем анамнезе.
2. Геморрагическая сыпь, полиартралгии, боли в животе, эпизоды гематурии, эпизоды кровохарканья, острое респираторное вирусное заболевание в ближайшем анамнезе.
3. Приступы удушья, высокая эозинофилия в периферической крови, острое респираторное вирусное заболевание в ближайшем анамнезе.
4. Геморрагическая сыпь, полиартралгии, боли в животе, эпизоды гематурии, эпизоды кровохарканья, эпизод переохлаждения в ближайшем анамнезе.
5. Узловатая эритема, полиартралгия, болезненность при пальпации по ходу артериальных стволов, внезапная слепота, эпизод переохлаждения в ближайшем анамнезе.
Какое заболевание может возникнуть в поздний период эссенциального криоглобулинемического васкулита?
1. Бронхиальная астма.
2. Инфекционный полиартрит.
Чем обусловлен абдоминальный болевой синдром у больных с эссенциальным криоглобулинемическим васкулитом?
1. Кишечной непроходимостью.
2. Васкулитом и тромбозами микрососудов кишечника.
3. Васкулитом верхней брыжеечной артерии.
4. Воспалением стенки кишечника.
5. Нарушениями портальной гемодинамики.
Чем обусловлена гематурия в ранний период эссенциального криоглобулинемического васкулита?
1. Иммуннокомплексным гломерулонефритом.
2. Васкулитом и тромбозами микрососудов почки.
3. Острым пиелонефритом.
4. Тубулоинтестициальным нефритом.
5. Апостематозным нефритом.
Чем обусловлена гематурия в поздний период эссенциального криоглобулинемического васкулита?
1. Васкулитом и тромбозами микрососудов почки.
2. Острым пиелонефритом.
3. Тубулоинтестициальным нефритом.
4. Иммуннокомплексным гломерулонефритом.
5. Апостематозным нефритом.
Какие формы гломерулонефрита характерны для поздней стадии эссенциального криоглобулинемического васкулита?
4. Ни одна из перечисленных.
5. Все перечисленные.
Какие изменения общего анализа крови не характерны для острой стадии эссенциального криоглобулинемического васкулита?
1. Увеличенная СОЭ.
3. Сдвиг гранулоцитарной формулы влево.
Какие изменения общего анализа мочи характерны для эссенциального криоглобулинемического васкулита?
4. Все перечисленное.
5. Ничего из перечисленного.
Какие сдвиги в биохимическом анализе крови характерны для эссенциального криоглобулинемического васкулита?
Какие результаты иммунологического анализа характерны для эссенциального криоглобулинемического васкулита?
1. Высокое содержание циркулирующих иммунных комплексов.
2. Высокое содержание антинуклеарных антител.
3. Высокое содержание антинейтрофильных цитоплазматических антител.
4. Высокое содержание антиэндотелиальных антител.
5. Высокое содержание IgA.
Присутствие в крови какой субстанции убедительно подтверждает диагноз эссенциального криоглобулинемического васкулита?
1. Иммунных комплексов с IgA.
2. Иммунных комплексов моноклонального IgM и поликлонального IgG.
3. Ревматоидного фактора.
4. Всех перечисленных.
5. Ничего из перечисленного.
Какие субстанции являются смешанными криоглобулинами 2-го типа, имеющими патогенетическое значение при эссенциальном криоглобулинемическом васкулите?
1. Иммунные комплексы моноклональных IgA.
2. Иммунные комплексы моноклонального IgM и поликлональных IgG.
3. Иммунные комплексы моноклональных IgM.
4. Иммунные комплексы поликлональных IgM и поликлональных IgG.
5. Все перечисленные.
Какие заболевания имеют максимальное сходство клинической картины с эссенциальным криоглобулинемическим васкулитом?
1. Узелковый полиартериит.
2. Микроскопический полиангиит.
3. Гигантоклеточный височный артериит Хортона.
4. Геморрагический васкулит Шенлейн-Геноха.
5. Ангиит Чарга-Стросса.
Какие признаки отличают эссенциальный криоглобулинемический васкулит от геморрагического васкулита Шенлейн-Геноха?
1. Переохлаждение в дебюте заболевания.
2. Инфекция вирусом гепатита С или В.
3. Присутствие в крови смешанных криоглобулинов 2-го типа.
4. Все перечисленное.
5. Ничего из перечисленного.
Какие исследования можно не включать в план обследования больных с эссенциальным криоглобулинемическим васкулитом?
1. Содержание циркулирующих иммунных комплексов.
2. Тест на криоглобулинемию.
3. Тест на присутствие антигенов и антител к вирусам гепатита С и В.
4. Тест на ревматоидный фактор.
5. Тест на присутствие LE-клеток.
Какие биохимические исследования информативны при обследовании больных с эссенциальным криоглобулинемическим васкулитом?
1. Содержание холестерина в сыворотке крови.
2. Содержание мочевой кислоты в сыворотке крови.
3. Содержание глюкозы в сыворотке крови.
4. Все перечисленные исследования информативны.
5. Все перечисленные исследования малоинформативны.
Какие исследования информативны при обследовании больных с эссенциальным криоглобулинемическим васкулитом?
1. Концентрация циркулирующих иммунных комплексов в крови
2. Уровень гликемии натощак.
3. Активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови.
4. Все перечисленные исследования информативны.
5. Все перечисленные исследования малоинформативны.
Читайте также:
