Костный экзостоз наружного слухового прохода

Чаще всего экзостозы возникают при длительном воздействии на уши холодного воздуха или воды, обычно у пловцов, серферов, лыжников и гребцов.

Если образование(я) имеют небольшой размер и не перекрывают слуховой проход, а барабанную перепонку можно четко рассмотреть, требуется лишь динамическое наблюдение. Существует несколько показаний к удалению экзостозов или остеомы:
1. Пациент страдает от рецидивов наружного отита. Скопления слущенного эпителия и серы не могут эвакуироваться из уха, становятся питательной средой для бактерий и воспаляются. В таких случаях необходимо расширение слухового прохода.
2. У пациента имеется кондуктивная тугоухость, вызванная закупоркой слухового прохода серой или слущенным эпителием. При выраженном сужении слухового прохода даже небольшое количество серы может вызвать снижение слуха.
3. Происходит потеря привычных костных и мягкотканных ориентиров. Промедление нецелесообразно, потому что качественное выполнение операции зависит от наличия надежных ориентиров.
4. Необходимо ношение слухового аппарата. Экзостозы могут возникать вместе с любым другим заболеванием уха (например, отосклерозом). Если экзостозы слишком велики и удалить из через трансканальный доступ невозможно, их следует удалить из уха с худшим слухом. Ухо должно зажить, слух восстановиться, и уже после этого можно будет выполнить стапедэктомию.

Всем пациентам, которым планируется проведение операции, необходимо выполнить формальное исследование слуха и КТ височных костей без контраста для оценки других структур: барабанной перепонки, барабанной полости и цепи слуховых косточек, барабанного и вертикального сегментов лицевого нерва. Перед операцией хирург должен иметь представление не только о том, как ухо выглядит в микроскоп, но также и о КТ-ориентирах, которые помогут ему в ходе операции.

Множественные экзостозы правого уха на широком основании.
(а) Фронтальная проекция, (б) сагиттальная проекция.

В очень редких случаях, когда все ориентиры утеряны, сначала лучше выполнить диссекцию в передне-верхних отделах, где лицевой нерв не встретится точно, до обнаружения какого-либо ориентира (обычно барабанной перепонки). Также найти ориентиры помогает доступ через задние отделы до обнаружения сосудистой полоски, которую можно аккуратно сместить любым подходящим ретрактором.

Методика удаления остеомы несколько проще. Обычно используется трансканальный доступ, но в некоторых случаях приходится прибегать к заушному. Поскольку обычно остеома имеет небольшую ножку, ее можно просто перебить 2-4 мм остеотомом, после чего остеома удаляется. Остаток ножки можно удалить алмазным бором. Дальнейший уход такой же, как и при удалении экзостозов.

И хотя обычно у пациентов перед операцией берется согласие на забор расщепленных кожных трансплантатов, необходимость в них возникает редко, поскольку над экзостозами или остеомой образуется избыток кожи. Над образованием выполняется горизонтальный разрез, после чего при помощи круглого скальпеля или другого подходящего инструмента кожа отслаивается кверху и книзу, а само образование либо высверливается, либо перерубается. После того, как нужный объем костной ткани был удален, и врач может увидеть барабанную перепонку, кожные лоскуты укладываются на место и при необходимости сшиваются.

В ухо устанавливают тампоны на 3-4 недели. Пациента нужно предупредить о том, что полное заживление может занять 6-8 недель. Если операция выполнена аккуратно и тщательно, необходимость в повторных вмешательствах возникает очень редко.

КТ правой височной кости в аксиальной проекции.
Экзостозы наружного слухового прохода.

Ключевые моменты:
• Понимание заболеваний, поражающих наружное ухо, основано на знании нормальной эмбриологии, анатомии и физиологии.
• Наружному отиту предшествует закупорка и инфицирование апокриново-сального комплекса.
• Наружный отит представляет собой целый спектр различных заболеваний. Выделяют предвоспалительную, острую воспалительную и хроническую воспалительную стадии.
• Лечение наружного отита любой стадии должно проходить согласно следующим принципам: тщательный туалет слухового прохода, антибактериальная терапия, купирование воспаления и боли, рекомендации по профилактике рецидивов. Главнейшим является первый принцип.
• При неэффективности лечения больного с наружным отитом может потребоваться госпитализация, где проводится ежедневный уход за ухом и антибактериальная терапия. В первую очередь здесь важны терпение и тщательность.
• Злокачественный наружный отит в первую очередь возникает у больных с иммунодефицитом. Его следует исключить в любых случаях персистирующего острого наружного отита.
• Существует четыре основных признака злокачественного наружного отита: продолжительная боль в ухе, сахарный диабет, пожилой возраст или иммунодефицит, поражение черепных нервов.
• Лечение злокачественного наружного отита должно быть максимально агрессивным. Для оценки распространенности заболевания необходимо выполнить КТ височных костей. Лечение состоит в тщательном ежедневном уходе, контроле диабета или иммунодефицита (если возможно), антибактериальной терапии. Хирургическое лечение показано редко. У пациентов с поражением черепных нервов летальность остается высокой.

Экзостозы наружного слухового прохода – это доброкачественные костные новообразования, которые возникают на барабанной части височной кости. Клинические проявления заболевания развиваются только при их сильном разрастании; включают в себя снижение остроты слуха, шум в ушах, головную боль, реже – постепенно нарастающую локальную болезненность. В процессе диагностики используются анамнестические сведения, результаты отоскопии и аудиометрии, при необходимости – компьютерной томографии. Лечение показано только при выраженном разрастании экзостозов с появлением клинической симптоматики, заключается в хирургическом удалении образований.

МКБ-10

Причины
Патогенез
Симптомы
Осложнения
Диагностика
Лечение экзостозов наружного уха
Прогноз и профилактика
Цены на лечение

Общие сведения

Экзостозы наружного слухового прохода – относительно редкая патология. Она наблюдается примерно у 1-1,5% всех пациентов, страдающих заболеваниями ушей. Впервые гистологическая и клиническая характеристика болезни была составлена австралийским отоларингологом, профессором Грэмом Кларком в 1979 году. Обычно экзостозы встречаются среди лиц молодого возраста, зачастую – до 20 лет. От этой патологии страдают преимущественно представители мужского пола. Соотношение заболеваемости между мужчинами и женщинами составляет 11:1. Осложнения, спровоцированные костными разрастаниями этой локализации, встречаются редко – не более чем в 5-8% случаев.

Причины

Точная этиология заболевания до конца не установлена. Тем не менее, специалисты выделяют целый ряд способствующих факторов. Существуют врожденные и приобретенные этиологические формы данной патологии. При первой из них ведущую роль играют генетические мутации, передающиеся от родителей. Вероятность возникновения спонтанной мутации у ребенка очень низкая. Приобретенный вариант заболевания способны провоцировать:

Постоянный контакт с водой. Считается одной из наиболее распространенных причин. Согласно исследованиям, проведенным в конце 90-х годов, свыше 70% серфингистов имеют экзостозы слухового канала. Также к группе риска относятся профессиональные пловцы и люди, часто посещающие бассейн.
Переохлаждение. Включает работу в условиях низких температур и постоянное переохлаждение, обусловленное климатическими условиями проживания. Отдельно выделяют людей, занимающихся закаливанием.
Хронический воспалительный процесс. Гиперплазия костной ткани наружного слухового прохода может быть обусловлена постоянными воспалительными реакциями этой области: хроническим наружным отитом, продолжительным гноетечением при среднем отите, большими скоплениями ушной серы.
Травматические повреждения. Иногда травмы области уха, сопровождающиеся переломом височной кости в барабанной части в процессе заживления приводят к избыточному образованию костной ткани и формированию экзостозов.

Патогенез

Экзостозы наружного уха являются результатом частичной гиперплазии тканей височной кости, формирующей костною часть наружного слухового канала. При врожденном варианте заболевания гиперплазия возникает на фоне расстройства процессов внутриутробного формирования плода. При приобретенном типе патологии разрастания образуются в результате нарушения работы остеобластов под влиянием этиологических факторов. Как правило, процесс симметричен и сопровождается появлением сразу нескольких образований в каждом ухе. Гистологически они представляют собой плотную костную ткань, реже – губчатую костную структуру. Экзостозы в обоих случаях характеризуются беспорядочным расположением остеонов. Иногда может происходить переход одного варианта в другой.

Симптомы

Длительное время заболевание протекает бессимптомно. Клинические проявления возникают только при значительном разрастании экзостозов и перекрытии большей части просвета слухового прохода или соприкосновении нескольких образований между собой. В первом случае постепенно развивается двухсторонняя кондуктивная тугоухость, которая сопровождается снижением остроты слуха, низкочастотным гулким шумом в ушах, усилением восприятия собственного голоса.

Иногда наблюдаются малоинтенсивные разлитые головные боли периодического или постоянного характера. Часто между несколькими экзостозными образованиями образуется углубление, заполняющееся ушной серой, частичками отслоившегося эпидермиса или гнойными массами. Это приводит к усугублению имеющихся симптомов, появлению чувства тяжести и давления внутри уха, способствует развитию воспалительного процесса. При соприкосновении двух экзостозов и их дальнейшем росте на первый план выходит прогрессирующий болевой синдром.

Осложнения

Осложнения экзостозов наружного слухового прохода преимущественно связаны с нарушением выделения ушной серы и отмерших клеток рогового шара эпидермиса. Их локальное скопление создает благоприятные условия для роста и размножения патогенной микрофлоры с дальнейшим развитием наружного острого и хронического отита. Нарушение оттока гнойных масс при остром гнойном среднем отите способствует хронизации воспаления и распространению патологического процесса на прилегающие анатомические структуры. Это становится причиной вторичных мастоидитов, артритов височно-нижнечелюстного сустава. В редких случаях развиваются внутричерепные бактериальные осложнения.

Диагностика

Для опытного отоларинголога постановка диагноза в большинстве случаев не представляет сложностей. Зачастую для этого достаточно анамнестических данных и визуального осмотра слухового прохода. При опросе пациента выясняются потенциальные этиологические факторы, среди которых важную роль играют хронические воспалительные заболевания уха и регулярное пребывание в водной среде. Для подтверждения диагноза используется:

Отоскопия. Визуальный осмотр слухового прохода обоих ушей позволяет обнаружить на задневерхней стенке одно или несколько возвышений с широкой основой, покрытых нормальной неизмененной кожей. Реже экзостозы имеют острые края, форму шара или гриба. Поверхность обычно гладкая. При надавли вании пуговчатым зондом определяется высокая плотность, характерная для костной ткани.
Тональная пороговая аудиометрия. Позволяет выявить и определить степень тяжести ухудшения слуха. На аудиограмме отображается поражение звукопроводящей системы в виде снижения воздушной проводимости. Костная проводимость остается в пределах возрастной нормы. Эти результаты дают возможность провести дифференциальную диагностику с сенсоневральной тугоухостью.
Томография.КТ височных костей показана при невозможности четко дифференцировать экзостозные образования с деформацией слухового прохода другими опухолями или последствий перелома основания черепа. При компьютерной томографии определяются симметричные костные разрастания височной кости, частично перекрывающие просвет наружного уха на фоне ее нормальной общей структуры.

Лечение экзостозов наружного уха

Лечение только хирургическое - удаление экзостоза. Вопрос о целесообразности операции решается в индивидуальном порядке для каждого пациента. Экзостозы малых размеров не удаляются, больной наблюдается у отоларинголога. В ситуациях, когда образования препятствуют эвакуации гноя, ушной серы или становятся причиной нарушения слуха, показано оперативное вмешательство, которое может проводиться двумя основными способами:

Эндоуральное удаление. Метод выбора при одиночных или имеющих тонкую ножку экзостозах. Выполняется под местной анестезией. Непосредственно удаление осуществляется при помощи долота.
Ретроаурикулярное удаление. Показано при множественных и плоских экзостозных образованиях. Производится расширение просвета слухового канала с помощью специальных инструментов. Вмешательство проводится только под наркозом.

Прогноз и профилактика

Прогноз для выздоровления благоприятный. Полноценное лечение позволяет полностью купировать все имеющиеся симптомы и восстановить остроту слуха до прежнего уровня. Рецидивы наблюдаются редко. Специфической профилактики экзостозов наружного слухового прохода не существует. К неспецифическим превентивным мероприятиям относятся предотвращение травматизации и переохлаждения области височной кости, использование специальных берушей для плавания при посещении бассейна, своевременное лечение других заболеваний наружного и среднего уха.

К деформациям наружного уха относятся изменения формы и размеров ушной раковины и наружного слухового прохода. По происхождению их делят на приобретенные (в результате травмы или воспалительно-деструктивного процесса) и врожденные. Последние делят на аномалии развития ушной раковины и аномалии слухового прохода.

К аномалиям развития ушной раковины относятся оттопыренность и уродства (рис. 1).

Рис. 1. Аномалии развития ушной раковины: а

оттопыренность ушной раковины в сочетании с макротией; б — микротия с деформацией ушной раковины

Оттопыренностъ ушной раковины может быть двух типов — тотальная и частичная. В первом случае деформация касается и входа в слуховой проход, который может быть прикрыт дном полости ушной раковины, во втором случае изгиб ушной раковины кпереди может иметься лишь в области завитка.

Уродства ушной раковины

Макротия характеризуется резким увеличением размера одной или обеих ушных раковин при нормальном их положении.

Микротия характеризуется значительным уменьшением размера ушных раковин, их атрофией и сочетанием с дефектами формы.

Полиотия характеризуется наличием в прекозелковой области нескольких кожных образований, содержащих в себе зачатки хрящевой ткани.

Расщепление мочки (колобома) может быть врожденным или приобретенным (у женщин) в результате перфорации и раздвоения мочки при ношении тяжелых серег.

Гигантизм мочки представляется резко увеличенной мочкой с одной или обеих сторон.

Агенезия ушной раковины — тотальное ее отсутствие врожденного характера.

Дистопия ушной раковины, часто сочетающаяся с синдромом Робена, характеризуется смещением ушной раковины книзу и кзади и аплазией нижней челюсти.

Дефекты развития наружного слухового прохода

К ним относятся атрезии и экзостозы.

Атрезия — это мягкотканое или костное заращение слухового прохода. При атрезии наблюдаются различные варианты тугоухости: от кондуктивной до смешанной формы. При сужении слухового прохода функция слуха нарушается лишь в том случае, когда наступает закупорка продуктами жизнедеятельности суженной части прохода.

Лечение направлено либо на создание слухового прохода при его атрезии, либо на его расширение при наличии показаний.

При перепончатых атрезиях проводят заушным подходом лоскутную пластику с иссечением подкожных тканей и формированием канала слухового прохода.

При костных атрезиях хирургическое лечение показано лишь при наличии нормальных структур среднего и внутреннего уха (целостность цепи слуховых косточек, нормальное развитие улитки и органов преддверия), при этом должны быть и нормальные показатели слуха при тканевом звукопроведении. В противном случае хирургическое лечение лишено смысла. В последнее время разрабатываются способы оперативного лечения костных атрезий с оссикулопластикой.

Экзостозы наружного слухового прохода. Эта форма дисгенезии наружного слухового прохода характеризуется наличием в нем костных выростов (экзостозов), исходящих из костной стенки и в зависимости от их величины частично или полностью перекрывающих просвет слухового прохода. Развитие экзостозов наружного слухового прохода происходит в первые 20 лет жизни, затем процесс их образования прекращается.

Симптомы. Небольшие экзостозы протекают бессимптомно. Более значительные, неполностью перекрывающие наружный слуховой проход, при скоплении ушной серы и слущенного эпидермиса вызывают кондуктивную тугоухость и сопровождаются ушным шумом. Полное перекрытие просвета наружного слухового прохода встречается редко.

При отоскопии чаще всего на задневерхней стенке костного отдела наружного слухового прохода выявляются одно или несколько возвышений на широкой основе, покрытых нормальной или гиперемированной кожей. При пальпации пуговчатым зондом выявляется их значительная плотность, характерная для костной ткани.

Лечение исключительно хирургическое, показано лишь в тех случаях, когда экзостоз вызывает снижение слуха или препятствует выделению гноя при хроническом среднем отите.

Удаление экзостозов можно производить двумя путями: через наружный слуховой проход при небольших экзостозах на тонкой ножке и ретроаурикулярным или эндауральным подходом при глубоких и массивных экзостозах, расположенных на широком основании. Для предотвращения рецидива экзостоз следует удалять в пределах собственной кости наружного слухового прохода.

Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин

Определение снижения слуха у взрослых:

Осмотр некоторых пациентов включает только простые тесты, которые могут быть выполнены в приемном кабинете. Однако многим пациентам может потребоваться аудиограмма или другие специализированные исследование.

Этиология снижения слуха

Диагностика аденоидитов

3% в возрасте от 21 до 34
6% в возрасте от 35 до 44
11% в возрасте от 44 до 54
25% в возрасте от 55 до 64
43% в возрасте от 65 до 84

Распространенность — Снижение слуха это обычно хроническое ухудшение, особенно для людей старшего возраста. Распространенность снижения слуха, зафиксированного на аудиограммах, возрастает постепенно с возрастом:

Анатомия и физиология — Ухо состоит из трех структур

— Наружное ухо, включающее ушную раковину и наружный слуховой проход.

— Среднее ухо, включающее барабанную перепонку, слуховые косточки и барабанную полость.

— Внутреннее ухо, включающее улитку, полукружные каналы, внутренний слуховой канал.

Ряд нарушений может привести к потере слуха каждого типа. Кондуктивная тугоухость обычно связано с аномалиями в наружном и среднем ухе; нейросенсорная тугоухость возникает при патологии внутреннего уха

Причины в наружном ухе: Снижение слуха, связанное с нарушениями в наружном ухе приводят к кондуктивной тугоухости.

Врожденные аномалии

Наружный слуховой проход формируется с 8-й по 28-ую неделю беременности, поэтому проблемы могут возникнуть в любое время в течение этой фазы развития.

Микротия — отсутствие или порок развития ушной раковины, может привести к легкой или умеренной кондуктивной тугоухости. Атрезия или значительный стеноз наружного слухового прохода может быть причиной умеренной или же максимальной (60 дБ) кондуктивной тугоухости.
Односторонняя атрезия или значительный стеноз наружного слухового прохода встречается гораздо чаще, чем двусторонняя.
Пороки развития наружного слухового прохода возникают примерно 1 на 10000 новорожденных и обычно связаны с другими черепно-лицевыми аномалиями, такими как синдром Тричера-Коллинза, синдром Крузона. Выраженность атрезии определяет, насколько хорошо ребенок слышит и, приведет ли хирургическое вмешательство к значительному улучшению. У некоторых пациентов с врожденной атрезией аномалия связана с патологией внутреннего уха, однако эти нарушения обычно не вызывают нейросенсорной тугоухости..
Потеря слуха у детей обсуждается отдельно

Инфекция:
Инфекции могут привести к закупорке наружного слухового прохода (НСП) из-за скопления грязи, отека или воспаления. Наружный отит обычно развивается в результате местной травмы в сочетании с присоединением бактерий (или иногда грибов) после купания, душа. Происходит значительный отек НСП. Наиболее распространенными симптомами являются боль в ухе, зуд, выделения из уха, а также снижение слуха.

Травма:
Различные травмы наружного слухового прохода в результате удара, посторонних предметов, переломов близлежащих костей могут привести к кондуктивной тугоухости, в зависимости от степени окклюзии НСП. Ототопические капли предотвращают наружный отит, а стентирование НСП может предотвратить развитие стенозов. Хирургическое вмешательство необходимо в случаях стеноза НСП.

Опухоли

Наиболее распространенной злокачественной опухолью наружного слухового прохода (НСП) является плоскоклеточная карцинома. Эта и другие опухоли НСП, такие как базальноклеточная карцинома и меланома, как правило, вызывают кондуктивную потерю слуха из-за окклюзии канала. Изначально, рак НСП может диагностироваться как наружный отит. Однако, после нескольких неудачных попыток лечения ототопичными каплями и антибиотиками, следует сделать биопсию. Лечение таких злокачественных опухолей, как правило, хирургическое с адъювантной лучевой терапией по мере необходимости.

Доброкачественные костные разрастания могут также закупоривать наружный слуховой проход, что приводит к кондуктивной тугоухости. Два наиболее распространенных доброкачественных костных разрастания: экзостозы и остеомы.

Экзостозы — костные разрастания

Экзостозы или множественные доброкачественные костные разрастания наиболее часто возникают у лиц, которые имеют многократное воздействие холодной воды на наружный слуховой проход. Они почти всегда образуются на линии шва формирующегося в месте схождения костей наружного слухового прохода. Хирургическое вмешательство с удалением экзостозов проводится в тех случаях, когда экзостоз стал настолько большими, что закрывает канал НСП, и начинают развиваться инфекции из-за скопления внутри кожи и серных масс.

Остеома — это солитарная костная опухоль, чаще всего располагается на линии тимпаносквамозного шва; обычно она растет больше по направлению к проходу по сравнению с экзостозами, которые обычно располагаются медиальнее и ближе к барабанной перепонке. Похожие на экзостозы, остеомы не лечат до тех пор, пока они не станут настолько велики, что могут повлиять на слух из-за окклюзии или при повторных инфекциях, частички кожи и серы не могут выйти из наружного слухового прохода.

Доброкачественные полипы:

Доброкачественные полипы могут возникнуть в результате других отологических состояний, таких как хронические инфекции ушей или при холестеатоме. Редко, когда доброкачественные полипы могут вырасти настолько, чтобы скрыть просвет наружного слухового прохода.

Системное заболевание, такие как сахарный диабет и другие иммунокомпрометирующие состояния могут предрасполагать к развитию некротического злокачественного наружного отита, который, в свою очередь, может привести к кондуктивной потере слуха вследствие окклюзии наружного слухового прохода.

Некоторые кожные заболевания, такие как псориаз, могут вызвать шелушение и отек наружного уха и наружного слухового похода. В лечении, как правило, применяются стероидные мази или крема.

Ушная сера — некоторые пациенты не в состоянии самостоятельно избавиться от серных пробок или используют ватные палочки, которые только толкают ушную серу дальше в ушной канал. Эти люди могут нуждаться в периодическом удалении серных пробок для улучшения слуха.

Причины снижения слуха связанные со средним ухом — как с наружным ухом, все потери или снижение слуха являются кондуктивной тугоухостью.

Врожденные аномалии. Атрезия и пороки развития цепи слуховых косточек могут привести к кондуктивной тугоухости. Аномалии развития цепи слуховых косточек практически невозможно увидеть при отоскопическом осмотре; компьютерная томография (КТ) практически всегда необходимо для того, чтобы поставить этот диагноз и, в некоторых случаях для уточнения диагноза может потребоваться диагностическая тимпаностомия.

Наиболее часто наблюдаемая аномалия слуховых косточек — это недостающее или неправильное положение ножек стремени. Однако, обычно аномалия наковальни или молоточконаковального сустава чаще приводит к кондуктивной тугоухости. Другой порок развития слуховых косточек, который может возникнуть — это фиксация молоточконаковального сустава или одной из слуховых косточек к костному навесу или к окружности аттика.

Лечение любого из этих нарушений состоит либо в усилении слуха, либо в хирургическом вмешательстве для восстановления подвижности цепи слуховых косточек.

4. Экзостозы наружного слухового прохода

Экзостозы представляют собой костные образования, являющиеся следствием остеодистрофических процессов височной кости. Экзостозы растут медленно, часто бессимптомно в виде экзо-и гиперостозов.

При обтурации слухового прохода появляются ушной шум, понижение слуха, нарушается процесс выделения серы или гноя при отитах.

Наблюдаются две формы экзостозов – на ножке и плоские. Экзостозы на ножке исходят из наружного кольца костной части слухового прохода. Их диагностируют при отоскопии и рентгенографии, часто в качестве случайной находки. Экзостозы на ножке легко сбиваются плоским долотом под местной инфильтрационной анестезией эндаурально. Рецидивы не отмечаются.

Плоские экзостозы нередко занимают почти на всем протяжении одну из стенок слухового прохода. Иногда они образуются в районе барабанного кольца, вызывая утолщения стенки барабанной полости. Плоские экзостозы бывают множественными и затрудняют отоскопию.

К решению об их удалении приходят с осторожностью, так как операция травматична и не всегда дает положительные результаты.

Операцию частично производят заушным доступом. Ткань экзостозов плотная, и удаление их с помощью долота требует приложения силы, что сопряжено с возможностью повреждения структур среднего уха и лицевого нерва.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Читать книгу целиком