Костный дефект суставной поверхности

ВВЕДЕНИЕ В КОСТНУЮ ХИРУРГИЮ

Костным дефектом в пародонтологии называют впадину или деформацию альвеолярной кости с вовлечением одного или более зубов. Костная хирургия - это общий термин для обозначения процедур, предназначенных для модификации и устранения дефектов и деформаций кости, окружающих зубы.

Диагноз


Рациональный подход к костной хирургии должен быть основан на правильном диагнозе и морфологической классификации имеющихся дефектов. Очень важно, чтобы стоматолог как можно точнее определил структуру костных дефектов. К сожалению, большинство методов диагностики костных дефектов характеризуют топографию дефектов только в одной плоскости. Рутинное зондирование карманов позволяет получить линейное измерение их глубины. Рентеноконтрастные материалы, например, штифты Hirschfeld и серебряные штифты позволяют оценить глубину и контур кармана относительно контура кости

Классификация

Пародонтальные карманы, дно которых расположено апикальнее гребня альвеолярной кости, называют внутрикостными. Образование подобных карманов происходит в результате потери кости апикальнее альвеолярного гребня. Классификацию внутрикостных дефектов проводят по количеству имеющихся костных стенок.

Задачи

При выполнении костной хирургии перед стоматологом стоят четыре задачи:

• Создание контуров, позволяющих пациентам соблюдать адекватную самостоятельную гигиену.
• Создание контуров кости, параллельных желаемым контурам десны после заживления.
• Создание условий для заживления первичным натяжением.
• Создание условий для адекватного протезирования посредством высвобождения дополнительных структур зуба (увеличение клинической коронки или удлинение коронковой части зуба).

УСТРАНЕНИЕ КОСТНЫХ ДЕФЕКТОВ

Для устранения костных дефектов стоматолог может использовать пять основных вариантов лечения.

• Устранение дефекта посредством иссечения или реконтурировки кости не участвующей в поддержке зуба (остеопластика) или иссечения поддерживающей кости (остеоэктомии). Использование двух методик одновременно называется резекционной костной хирургией.
• Создание условий для регенерации кости. При выполнении этой методики часто используют подсадку костных материалов.
• В случае вовлечения в патологический процесс межкорневой перегородки для устранения дефекта может быть проведена ампутация корней или гемисекция зуба (возможно с удалением одной из половин). При выполнении этих методик для адекватной коррекции костного дефекта в небольшом объеме проводят резекционную костную хирургию.
• Попытка устранения карманов и костных дефектов посредством частого проведения процедур снятия отложений, сглаживания поверхностей корней, антибактериальной терапии или комбинацией вышеперечисленных методов с другими.
• Экстракция зуба.

В настоящей главе из пяти указанных вариантов устранения костных дефектов проводится обсуждение только методов резекционной костной хирургии.

Реакция десны

До начала выполнения резекционной костной хирургии очень важно иметь четкое представление о нормальном отношении десны к подлежащей кости. Кроме того, очень важно знать, каким образом будет вести себя десна в период заживления после пародонтологической операции.

В состоянии здоровья десна имеет фестончатый параболический контур с возвышением в области межзубных сосочков. Степень фестончатости варьирует в различных участках полости рта. Однако существуют биологические правила, которые можно использовать для определения нормального (физиологичного) контура. Фестончатость параллельна линии цементо-эмалевого соединения. Более важное значение имеет отношение десны к неровностям поверхности зуба и расположение зуба в альвеолярной кости. Чем больше изогнутость зубов (например, фронтальные зубы), тем больше выраженность фестончатости. Фестончатость десневого контура в области сильно выступающего зуба значительно более выражена, чем в области нормально расположенного зуба. В случае близкого друг к другу расположения зубов сосочки между ними будут более длинными и узкими, а десневой контур более фестончатым, чем при относительно удаленном расположении зубов. После проведения пародонтологической операции контур десны после заживления будет зависеть от анатомии подлежащей кости. Фестончатость десны всегда будет соответствовать фестончатости кости с большей выраженностью в области выступающих корней. Если в области жевательного зуба до операции был относительно плоский контур в проекции корневого ствола, то после операции создается фестончатый контур в области двух выступающих корней.

Знания о подобных особенностях поведения десны в состоянии здоровья и после пародонтологической операции обосновывают необходимость создания костного контура, параллельно желаемому контуру десны. Методы резекционной костной хирургии (остеопластика или остеоэктомия) позволяют достичь этой цели. Однако показания к проведению резекционной костной хирургии в полном объеме ограничены незначительными или средними дефектами, так как стоматолог может иссечь чрезмерное количество поддерживающей кости и ухудшить прогноз зубов, прилегающих к выраженному дефекту. При наличии значительных костных дефектов стоматолог должен быть готов к компромиссному варианту терапии и наличию более глубокой бороздки после оперативного лечения.

РЕЗЕКЦИЯ КОСТИ: ОСТЕОПЛАСТИКА / ОСТЕОЭКТОМИЯ

Остеопластикой называют иссечение кости, не участвующей в поддержке зуба, для создания физиологичного контура. Часто можно иссечь большой костный массив, не затрагивая поддерживающую зуб кость. Остеоэктомией называют удаление кости, участвующей в поддержке зуба (кость, имеющая прикрепление волокон пародонтальной связки).

Показания к резекции кости

Показания к проведению резекционной костной хирургии имеют ограничения. Использование остеопластики или остеоэктомии вне этих ограничений приведет к потере кости, играющей важную роль в поддержке зуба и обеспечивающей сохранение зуба в течение длительного периода времени.

Противопоказания к резекции кости

Иногда при выполнении костной резекции для достижения физиологичного контура нужно удалять слишком большое количество кости, что может привести к невозможности достичь основных целей лечения. В подобных ситуациях стоматолог идет на компромисс, не доводя до конца объем резекционной хирургии и создавая более глубокую бороздку после операции. Стоматолог должен быть готов изменить поддерживающее лечение в соответствии с результатом, достигнутым после вмешательства. При наличии нижеследующих ситуаций проведение резекции кости не показано:

• Эстетика. Удаление кости во фронтальном отделе верхней челюсти обычно приводит к достижению неблагоприятного эстетического результата у большинства пациентов.
• Изолированные глубокие дефекты. Для создания физиологичного контура требуется удаление слишком большого количества кости, участвующей в поддержке прилегающих зубов.
• Пародонтит тяжелой степени. Зубы в подобной ситуации уже находятся в неудовлетворительном состоянии. Дополнительное иссечение поддерживающей кости противопоказано.
• Местные анатомические факторы. Такие анатомические образования и особенности как восходящая ветвь нижней челюсти, наружный косой гребень, верхнечелюстная пазуха, сглаженное небо ограничивают возможность достижения физиологичного контура.
• Высокий индекс кариеса. Не показано проведение любых манипуляций, связанных с обнажением поверхностей корней у пациентов с высоким индексом кариеса.
• Системные состояния. Состояние здоровья, которое не позволяет провести резекционную костную хирургию, является противопоказанием для любых пародонтологических операций.

Методики резекции кости

После проведения адекватной местной анестезии формируют слизисто-надкостничный лоскут. Апикальное смещение лоскута - наиболее предпочтительная методика при проведении вмешательств, направленных на устранение карманов посредством резекции кости. Дизайн лоскута должен обеспечивать достаточную визуализацию и хороший доступ к костным дефектам. После откидывания лоскута проводят снятие всех отложений с поверхностей корней. Первый этап костной резекции заключается в истончении альвеолярной кости. Вестибулярную и оральную поверхности кости истончают посредством проведения бороздок в проекции межзубных промежутков, имеющих внутрикостные дефекты, и последующего создания плавного перехода этих бороздок в выступающие участки кости в проекции вестибулярной и оральной поверхностей зубов. Такую контурировку кости проводят круглыми борами большого диаметра (№6 или №8) и высокоскоростным наконечником с обильной ирригацией стерильным физиологическим раствором или стерильной дистиллированной водой.

На втором этапе сглаживают интерпроксимальные дефекты, иссекая корональный край. Это тоже выполняют с помощью вращающихся инструментов. После данного этапа основная часть кости, но не поддерживающая, оказывается удалена. Кость в межзубных участках располагается апикальнее кости с вестибулярной или оральной поверхности зуба.

На третьем этапе долотами удаляют кость в проекции вестибулярной и оральной поверхности зуба для достижения физиологичного костного контура, соответствующего желаемому контуру десны, для удаления кости с дистальной стороны зуба используют долото-скребок.

Слизисто-надкостничный лоскут адаптируют и ушивают так, чтобы лоскут плотно контактировал с поверхностью зуба на 1 мм корональнее края кости. По желанию стоматолога над областью операции можно использовать пародонтологическую повязку.

ЭФФЕКТ РЕЗЕКЦИИ КОСТИ

Визуальный эффект

Кость иссекают до уровня дна межзубного дефекта. Поддерживающую кость в основном удаляют с вестибулярной и оральной поверхностей. Обычно, средний показатель иссечения кости составляет 0,6 мм вдоль окружности и 1-2 мм на вестибулярной и оральной поверхностях. Поскольку вестибулярная сторона лучше визуализируется, потеря кости здесь кажется более выраженной, чем есть на самом деле. Безусловно, при наличии обязательной необходимости сохранения эстетики резекцию кости выполнять не рекомендуется.

Эффект на подвижность зубов

Сразу после операции подвижность зубов может быть увеличена. Однако, после заживления и укрепления тканей подвижность, обычно, достигает предоперационного уровня. Похожие процессы происходят и при выполнении костной резекции. Через 6- 12 месяцев после операции подвижность возвращается к прежним показателям.

Язычный доступ для выполнения резекции кости

Существуют преимущества для выполнения основной части резекции кости с оральной стороны, как на верхней, так и нижней челюсти.

На верхней челюсти костные дефекты можно сглаживать в сторону неба. Такой способ позволяет избежать удаления кости с вестибулярной поверхности и обеспечить лучший доступ. Небный доступ создает условия для лучшей гигиены и значительно улучшает эстетический результат.

На нижней челюсти зубы имеют естественный наклон в сторону языка, что приводит к формированию дна дефекта ближе к язычной поверхности (рис. 16-11). Язычное сглаживание костных дефектов требует удаления меньшего количества поддерживающей кости с вестибулярной стороны в межзубном участке. Однако довольно часто кость с вестибулярной стороны бывает толстой и может потребовать значительных усилий для достижения желаемого физиологичного контура.

Модификация резекции кости

Поскольку для выполнения резекции кости существуют некоторые ограничения, часто бывает невозможно создать идеальный физиологичный контур при лечении пародонтита тяжелой степени. При наличии глубоких дефектов многие стоматологи по своему усмотрению минимизируют объем костной резекции для максимального сохранения поддерживающей зуб кости. Это приводит к формированию плоского или обратного контура, что является компромиссом, но необходимо для достижения максимальной поддержки функциональных зубов и создания условий для обеспечения здорового состояния пародонта.

Преимущества резекции кости

• Эффективность. Посредством создания физиологичного костного контура во время операции стоматолог может предполагать исход процедуры с большей уверенностью, чем в случае использования регенеративных методик, когда нельзя быть уверенным в степени восстановления кости или возникновения нового прикрепления.
• Минимальный период ожидания. После довольно непродолжительного периода заживления (8-12 недель) устанавливается стабильный десневой контур и можно приступать к завершению реставрационного лечения.
• Удаление налета. При устранении кармана или уменьшении его глубины до минимума пациент получает доступ к поверхности корня, которая до операции из-за наличия пародонтального кармана была недоступна. Лучший доступ позволяет пациенту осуществлять адекватную чистку зубодесневой области и поддерживать пародонт в здоровом состоянии.

Недостатки резекции кости

• Потеря прикрепления. По своей сути процедура заключается в удалении костной поддержки. Потеря прикрепления может быть минимизирована при выполнении язычного доступа или модифицированной методики.
• Эстетика. Увеличение клинической коронки зуба с эстетической точки зрения менее предпочтительно, чем нормальное расположение десны. Резекционные методы не рекомендуется использовать в случаях, когда сохранение эстетики является основным требованием.

Перспективы

Пародонтология является динамичной и очень быстро развивающейся областью стоматологии. По мере достижения все большего успеха при устранении патологической микрофлоры и разработке эффективных методов регенерации тканей значение резекционной хирургии будет снижаться. Однако в настоящее время резекция кости является наиболее эффективным способом уменьшения глубины пародонтальных карманов до уровня, позволяющего обеспечить условия для адекватной самостоятельной и профессиональной гигиены.

Пародонтологическая Азбука
Peter F. Fedi, Arthur R. Vernino, John L. Gray

Задний вывих плеча. Трудный диагноз, сложное лечение

Задняя травматическая нестабильность (задний вывих плеча) иногда может быть причиной значительного костно-хрящевого повреждения — в случаях, когда передняя часть головки плечевой кости вдавливается в задний край гленоида. Это называется реверсивным повреждением Хила — Сакса. В случае хронической нестабильности костно-хрящевые дефекты достигают значительных размеров.

Даже в случае свежего заднего вывиха плеча его закрытое вправление может быть затруднено. В таких случаях вправление должно проводиться под общей анестезией с полной мышечной релаксацией. В случаях, когда имеется большой дефект переднего отдела головки, для достижения стабильности необходима его пластика (замещение). Тактика ведения должна подбираться индивидуально под каждого пациента и зависит от нескольких факторов, таких как размер дефекта, сроки после вывиха и их количество, качества кости, состояния суставного хряща, и общего состояния здоровья.

Плечо — наиболее подвижный сустав в теле, и это при несоответствии площадей суставных поверхностей таким образом, что только 1/3 головки плеча соприкасается с суставной впадиной лопатки. Суставная губа лопатки увеличивает глубину и ширину гленоида, а капсула и связки обеспечивают статическую стабильность и ограничивают объем движений.

Динамическая стабильность обеспечивается ротаторной манжетой плеча, которая мышцами обворачивается вокруг плечевого сустава. Когда происходит задний вывих, капсуло-связочный аппарат растягивается и может оторваться от заднего края суставной впадины.

Наиболее распространенные причины задних вывихов плеча — это физические травмы, полученные в результате судорог, электротравмы, ДТП, падения на вытянутую руку. Около 50% задних вывихов сопровождаются переломом хирургической шейки плеча, одного из бугорков или края гленоиода (суставного отростка лопатки).

В результате значительной травматической силы или в результате хронического давления головки плеча на задний край гленоида возникает значительный костно-хрящевой дефект передней поверхности головки плеча.

При внутренней ротации плеча происходит зацепление переднего дефекта головки плечевой кости и заднего края гленоида, в результате чего происходит вывих.

При рецидивирующих вывихах, обусловленных подобным механизмом, также происходит стирание заднего края гленоида. Рецидивирующие задние подвывихи и вывихи плеча, как правило, ассоциированы с крупным переднемедиальным импрессионным дефектом головки плеча.

Если вывих кзади одномоментно легко устраняется или вправляется самостоятельно, обширные повреждения головки плеча обычно отсутствуют.

• При всём разнообразии клиники первой находкой является распространенная боль, более выраженная при заднем вывихе, чем при переднем.
• В зависимости от комплекции пациента может выступать клювовидный отросток, уплощаться передний отдел плечевого сустава и выбухать задний по сравнению с противоположной стороной.
• Отличительной чертой заднего вывиха являются значительное ограничение движений в плечевом суставе.
• Повреждение нервов сопровождает 30% задних вывихов плеча

Правильная визуализация необходима для подтверждения вывиха и определения размера дефекта переднего отдела головки плечевой кости.

Рентген. На стандартной рентгенографии при вывихе проксимальный отдел плеча имеет вид электрической лампочки, а суставная впадина лопатки свободна.

Компьютерная томография. КТ обеспечивает оптимальную оценку плечевого сустава в трех измерениях. Мы всегда используем этот метод визуализации. КТ-сканирование без или с 3D-реконструкцией является достоверным документом, фиксирующим взаимоотношения в плечевом суставе, костные повреждения составной впадины лопатки, размеры и локализацию дефекта головки плечевой кости, качество кости, переломы, не диагностируемые другими методами. Хотя повреждения ротаторной манжеты плеча описываются с задним вывихом плеча, МРТ не является предпочтительнее КТ и не назначается рутинно.

Электронейромиография. ЭНМГ должна быть выполнена в том случае, если подозревается повреждение нервных пучков.

Не подлежит обсуждению, что пациенты с задней нестабильностью плечевого сустава и наличием большого дефекта должны обязательно оперироваться.

Но пациентам, которые испытывают незначительную боль или не испытывают ее вовсе, с сохранением удовлетворительной функции оперативное лечение может быть необоснованным. Мы рекомендуем наблюдение за пациентами пожилого возраста со сниженными требованиями к объему движений, способными выполнять ежедневные дела (поесть, причесать волосы и т. д.) и с нормальным противоположным плечом.

Попытки закрытого вправления мы предпринимаем при свежих вывихах (менее 3 недель с момента травмы и при отсутствии сопутствующего перелома. Если вывих не рецидивирует после вправления, плечо иммобилизуется ортезом на 4–6 недель. В течение периода иммобилизации пациент может совершать упражнения для укрепления плечевого пояса.

Внутренняя ротация, такая как закидывание руки за спину, запрещается минимум до 6 недель. После снятия ортеза реабилитация начинается с пассивного растяжения и доходит до активных упражнений с сопротивлением.

Большинство пациентов, у которых сохраняются симптомы после вправления вывиха, имеют маленький костный дефект переднего отдела головки и их симптомы обусловлены повреждением суставной губы (задний Банкарт).

Подобное состояние можно с успехом лечить, используя артроскопическую технику. В ходе операции губа рефиксируется к гленоиду при помощи анкеров или якорей

Задний вывих плеча встречается относительно редко, поэтому риск неправильного лечения достаточно велик

Мы считаем, что принципы восстановления формы суставных поверхностей, анатомии мягких тканей и подвижности плечевого суставов являются первостепенными целями проводимого лечения

Показания для операции зависят от размеров повреждения, качества кости и состояния пациента.

• перелом маленького бугорка со смещением
• значительный перелом заднего отдела гленоида
• невправляемый или открытый вывих
• рецидивирующая задняя нестабильность плечевого сустава.

• остеопороз головки плечевой кости
• неконтролируемые приступы судорог (эпилепсия)
• повреждение нервов плечевого сустава

Свежие и застарелые задние вывихи плеча требуют разных форм лечения. Основные виды операций при заднем вывихе приведены ниже

Такие операции рекомендуется проводить при повреждениях 25–50% суставной поверхности головки плеча. Используются кожные разрез в области плечевого сустава до 4 см. Обнаруживают сухожилие подлопаточной мышцы и маленький бугорок головки плеча. Проводят остеотомию малого бугорка и вместе с прикрепленной к нему подлопаточной мышцой переносят в зону дефекта. помечают швами и вместе с прикрепленным к нему сухожилием подлопаточной мышцы. Далее малый бугорок жестко фиксируют двумя винтами, с шайбами или без. Результаты данной операции варьируются от удовлетворительных до отличных

Альтернативой транспозиции подлопаточной мышцы и малого бугорка для пациентов с сохраненной структурой кости элевация дефекта и костная пластика.

Мы предпочитаем использовать аутотрасплатат. Аутотрасплантат берется из бугристости подвздошной кости.

Используется стандартный разрез по передней поверхности плечевого сустава длинной 4 см. В случае хорошего состояния хряща в зоне дефекта головки плеча может быть выполнена его элевация (подьем) с костной трансплантацией.

Под непосредственным визуальным контролем с помощью специального инструмента восстанавливаются контуры головки плечевой кости. Устраненный дефект фиксируется 2 или 3 винтами, проведенными параллельно. Винты работают как каркас для трансплантата — до полного заживления.

Верхнюю конечность укладывают на отводящую шину сразу же в операционной.

Эндопротезирование показано, если вывих более чем шестимесячной давности или если вдавленный дефект более 45%. Замена плечевого сустава при хронических вывихах оценивается как более сложная, чем при обычных остеоартрозах, что связано с разрывом мягких тканей периартикулярной области и с повреждением суставных поверхностей. В таких случаях выполняется тотальное или реверсивное эндопротезирование.

Во всех случаях пациент подвергается иммобилизации в течение 4–6 недель. Обычно мы используем ортез, чтобы рука находилась в положении нейтральной ротации в течение данного периода. За иммобилизацией следует реабилитационный период, включающий в себя пассивные и активные движения суставов, а также укрепляющие упражнения.

В данном случае применяется иммобилизация на отводящей шине в течение 6 недель. На протяжении всего времени разрешены пассивные осторожные сгибания и разгибания в плече. После периода иммобилизации пациенту разрешены активные движения конечностью. В течение первых 12 месяцев рекомендуется избегать подъема значительных тяжестей.

Период реабилитации, следуемый за эндопротезированием, назначается с учетом состояния мягких тканей. Обычно движения в плечевом суставе разрешают немедленно после операции.

Если у Вас есть проблемы с суставами. Если каждое движение причиняет боль. Мы сможем Вам помочь. Клиника оснащена современным медицинским оборудованием, которое позволяет успешно выполнять широкий спектр хирургических вмешательств на костях и суставах.

Большинство операций на суставах в клиники выполняются эндоскопически, то есть методом мини разрезов. Клиника оснащена специальными послеоперационными палатами, в которых анестезиологи осуществляют наблюдение и лечение пациентов после крупных операций.

Однако в клинике проводятся не только высокотехнологичные хирургические вмешательства, но и активно применяются консервативные методы лечения и реабилитации пациентов без операций.

Для пациентов в клинике создана максимально комфортная обстановка. Одно и двухместные палаты оборудованы специальными ортопедическими кроватями. Врачи нашей клиники профессионалы своего дела, для которых Ваше здоровье основной приоритет. Записывайтесь и приходите на консультацию в нашу клинику уже сегодня, и мы обязательно Вам поможем.

• Артроскопия плечевого сустава
• Артроскопия коленного сустава
• Операции на голеностопном суставе
• Операции на стопе
• Артроскопия ключично-акромиального сочленения
• Артроскопия тазобедренного сустава
• Эндопротезирование крупных суставов
• Операции при переломах

Лечение дефектов хряща

Уважаемый пациент, в нашей Клинике мы освоили и широко применяем методику замещения поврежденного хряща костно – хрящевыми ауто (собственными) трансплантатами.

Эта операция показана в случаях выявления грубых дефектов хрящевого покрытия сустава, отсекающего остеохондрита нагружаемой суставной поверхности коленного сустава.

Дефекты хряща образуются в результате частой травматизации сустава, разрушением хрящевого покрытия разорванными частями менисков, внутрисуставными телами, в том числе на фоне нестабильности сустава, вследствие разрывов крестообразных, боковых связок. Причиной отсекающего остеохондрита является нарушение кровоснабжения участка кости, порытого хрящом, это микро переломы не диагностируемые рентгенологическим исследованием или образованием тромбов в питающих костную ткань артериях. К сожалению, предотвратить развитие этой патологии, в настоящее время, практически не представляется возможным. Ортопед, вооруженный рентгенологическим и МРТ исследованием, обнаруживает уже развернутую картину заболевания и определяет показания к операции костно – хрящевой аутопластике.

Артроскопический вид грубого дефекта хряща мыщелка бедренной кости, нагружаемой поверхности. Нижние слои хрящевого покрытия и прилежащей к нему кости хорошо иннервируется, поэтому каждый шаг пациента вызывает боль.

Схема операции: в не нагружаемой зоне сустава забираем трансплантат и устанавливаем его на место дефекта хряща.

Через разрезы длиной до 1,5 см под контролем артроскопа выполняем забор трансплантата фрезой, удаляем поврежденный участок.

Артроскопический вид места введения трансплантата

Вид костно – хрящевого транспланта

Два трансплантата введены в подготовленные каналы (на место участка повреждения хряща)

Результат операции через три года. Верхний снимок слева - дефект хряща. Нижний снимок справа – приживление трансплантата.

Пациент не нуждается в наблюдении и лечении травматологом – ортопедом, передвигается без боли.

Целью послеоперационного периода является создание условий, в которых трансплантат срастется с рецибиентным местом (местом пересадки). Для этого рекомендуем:

• ходить опорой на костыли, без нагрузки на оперированную ногу до шести недель;
• фиксировать сустав шарнирным брейсом до шести недель, первые две недели полное обездвиживание сустава, далее дозированные движения с использованием регулятора шарнира ортеза;
• прием пациентом препаратов: антикоагулянтов, дезагрегантов, венотоников
• проведение курсов физиотерапии
• регулярные, до пяти – шести раз в сутки занятия пациентом лечебной физкультурой.

Средние сроки нетрудоспособности: восемь – десять недель.

Суставной хрящ любого сустава, в том числе и коленного, обладает крайне низким потенциалом самовосстановления. Глубокие дефекты хряща с высокой вероятностью приводят к остеоартриту. Частота таких дефектов составляет около 5% в общей структуре повреждений коленного сустава.

Локальное травматическое повреждение коленного сустава, вид через артроскоп.

Лечение локальных хондральных дефектов до сих пор остается сложной и противоречивой проблемой ортопедии. Многолетние усилия врачей и исследователей направлены на поиск оптимального решения, которое позволило бы восстанавливать “изношенный” гиалиновый хрящ в области максимальной нагрузки.

В начале 60-х годов была предложена технология сверления субхондральных отверстий, с целью стимуляции роста стволовых клеток, которые, как казалось, должны были обеспечить регенерацию хряща. Эта техника получила достаточно широкое распространение в 90-х годах и получила название “микрофрактурирование”. Она нашла свое применение у достаточно ограниченной группы пациентов — у молодых людей с небольшим и “свежим” повреждением хряща.

В 1983 году М. Бриттберг, Л. Петерсон начали применять аутологичные культивируемые хондроциты для лечения повреждений хряща. Суть этого метода состоит в получении и культивации хондроцитов пациента, и дальнейшую их трансплантацию на периостальном лоскуте. Результаты этой технологии вполне удовлетворительны, но сам метод технически достаточно сложный. В настоящее время чаще используется матричная имплантация аутологичных хондроцитов артроскопическим методом.

В 90-х годах прошлого века также были предложены и активно использовались разнообразные техники остеохондральных транспалантаций. Под этим термином подразумевается пересадка костно-хрящевых фрагментов из одной области сустава в другую, где имеется участок разрушенного хряща.

Схематичное изображение мозаичной пластики.

Исторические аспекты мозаичной пластики коленного сустава

Сначала были разработаны процедуры трансплантации крупных остеохондральных трансплантатов, полученных из надколенника, медиальной и латеральной поверхностей мыщелков, межмыщелковой борозды. Эти методы были слишком инвазивны и не позволяли получить достаточно конгруэнтные трансплантаты, и к тому же часто приводили к нарушению биомеханики сустава.

Поэтому было предложено использовать нескольких цилиндрических остеохондральных трансплантатов. Успешная операция с использованием этой техники была продемонстрирована Matsusue et al. в 1993 году. В ходе операции был успешно закрыт дефект бедренного мыщелка размером в 15 мм, обусловленный разрывом передней крестообразной связки. Эта методика получила название мозаичная пластика хряща (“Mosaicplasy”).

Мозаичная пластика — вопросы по биомеханике и гистологии

Есть несколько вопросов к мозаичной пластике коленного сустава:

Каков минимальный размер дефекта хряща, который можно закрывать мозаичной пластикой?

Исследования на трупах показывает, что максимальное давление на периферии дефекта отмечается при его размере более 10 мм. Поэтому это пороговое значение и используется для определения показаний к операции.

Снижает ли нагрузку на хрящ мозаичная пластика?

Было установлено, что деструкция хряща на площади в 16 мм (около 2 см2) приводит к росту периферического напряжения на 92%, что еще больше усиливает разрушение хряща и способствует усилению болевого синдрома. При трансплантации трех 8-мм трансплантатов периферическое напряжение увеличивается только на 35%

Откуда лучше всего брать трансплантаты?

Оптимальным местом забора являются участки с наименьшей нагрузкой, достаточной толщиной и кривизной поверхности аналогичной участку-получателю.

Исследования показали, что наименьшую нагрузку в коленном суставе испытывают боковая и латеральная поверхности мыщелков бедренной кости. Именно из этих участков и забирают трансплантаты.

Имеет ли значение кривизна трансплантатов?

Восстановление кривизны сустава, максимально приближенной к исходной, очень важно для равномерного распределения нагрузки. Поэтому очень важно подбирать кривизну трансплантатов.

Важна ли толщина хряща на донорском фрагменте?

Толщина хряща напрямую зависит от нагрузки и варьируется в разных отделах сустава. Естественно, что в донорских участках хрящ несколько тоньше(в среднем 1,8 мм), а в участках, требующих восстановления, толще — до 2,5 мм. Однако больших проблем эта разница не доставляет.

Артроскопия или артротомия — что лучше при заборе трансплантата?

В исследовании Keeling et al. было показано, что трансплантаты, полученные с помощью артроскопии, имели несоответствие размером до 1 мм в 69% случаев, а с помощью артротомии — в 57%. Было отмечено, что артроскопия более сложна при заборе трансплантата с боковой поверхности мыщелков, к тому же она повышает риск краевых переломов.

От чего зависит стабильность трансплантата?

В исследованиях на животных были установлены следующие факты:

• трансплантаты диаметром 11 мм и длиной 15 и 20 мм обладают лучшей вертикальной стабильностью;
• идеальная подгонка длины трансплантата к глубине “посадочного гнезда” обеспечивает повышение стабильности в 2-3 раза;
• трансплантаты с фиксацией press-fit более стабильны (этот эффект достигается за счет того, что сам пересаживаемый костнохрящевой фрагмент чуть шире отверстия для имплантации).

Что будет, если кривизна трансплантата не соответствует кривизне восстанавливаемого участка?

В исследовании на овцах было показано, что несоответствие кривизны до 1 мм допустимо — хрящ сохраняется; если же несоответствие достигает 2 мм и более, то происходит асептический некроз трансплантата и он постепенно рассасывается.

Зависит ли жизнеспособность хряща трансплантата от усилия при его фиксации?

При силе надавливания при фиксации до 10 МПа хондроциты не страдают, если же надавливать с усилием выше 15 МПа происходит повреждение хряща. Поэтому рекомендуется вводить трансплантат несколькими несильными надавливаниями, чем одни интенсивным.

Каковы результаты мозаичной пластики?

Исследователям удалось подвергнуть гистологическому изучению хрящевые структуры мыщелка через 3 года после мозаичной пластики. Были отмечены следующие факты:

• костная интеграция была отличной;
• поверхностный гиалиновый хрящ оставался жизнеспособным;
• конгруэнтность поверхности была сохранена, но между трансплантатом и смежным хрящом участка-реципиента сохранялась небольшая трещина.

Что происходит с донорским участком?

Контрольная артроскопия показала, что донорский участок остается пустым, лишь через достаточно продолжительное время происходит его незначительное опускание и образование фиброзной ткани в глубине.

Проводились эксперименты по заполнению дефекта остеопериостальной пробкой из большеберцовой кости, но это все равно не обеспечивает заполнения кости.

Кратко резюмируя все вышесказанное, можно сделать следующие выводы:

• остеохондральные трансплантаты с боковых и медиальных поверхностей мыщелков, а также из области межмыщелковой борозды позволяют успешно исправлять хрящевые дефекты;
• диаметр трансплантата должен быть чуть больше посадочного отверстия;
• длина трансплантата должна быть равна глубине отверстия;
• предпочтительна посадка методом press-fit;
• остеохондральный имплантат долгое время остается жизнеспособным и обеспечивает нормальное функционирование сустава.

Видео процедуры

Преимущества и недостатки применения остеохондральных трансплантатов

Краткий перечень преимуществ:

• остеохондральный трансплантат, используемый для мозаичной хондропластики, это вполне жизнеспособная функциональная единица, позволяющая восстанавливать разрушенный гиалиновый хрящ;
• размер трансплантата достаточно легко подгоняется под размер посадочного участка;
• процедура носит одностадийный характер — не требуется промежуточных этапов в виде выращивания клеток в лаборатории;
• низкий риск осложнений.

• сложность в выборе участков с необходимой кривизной для обеспечения лучшей конгруэнтности;
• при взятии большого числа донорских трансплантатов высок риск послеоперационной боли в суставе.

Кому показана мозаичная хондропластика коленного сустава

Этот вид операций предпочтительно выполнять у пациентов с очаговым разрушением суставного хряща в местах наибольшей нагрузки. Происходит это обычно в результате прямого травмирующего воздействия и при остеохондрите. Предположить локальное повреждение можно клинически — на основании боли, усиливающейся в определенном положении сустава.

Пациенту обязательно проводится рентгенография колена. Желательно проведение КТ и МРТ коленного сустава. При этом Кт обладает большей специфичностью и позволяет выявлять поверхностные хрящевые дефекты, МРТ же больше подходит для оценки степени остеохондрита и для подбора донорских участков.

Противопоказания

1. Деструктивный остеоартрит.
2. Воспалительные артропатии.
3. Инфекция коленного сустава в анамнезе.
4. Злокачественные опухоли.
5. Возраст пациентов старше 50 лет.

Относительными противопоказаниями считаются избыточная масса тела и низкая приверженность лечению.

Техника мозаичной хондропластики

Положение пациента — на спине с согнутой под 120° ногой. Рентгеновский снимок с контрольной меткой позволяет убедиться, что степень сгибания колена достаточна для доступа к донорскому участку кости.

Далее осуществляется артроскопический доступ к мыщелку бедренной кости с поврежденным участком хряща. Производится очистка участка кюреткой и иссечение краев для получения ровного здорового контура. Затем вводится зонд с метками — с его помощью измеряют точный размер дефекта. Если дефект слишком большой или расположен очень далеко, операцию делают с помощью артротомии (открытым доступом).

Следующим этапом делают разрез тканей и получают доступ к тому участку кости, откуда будут брать трансплантат. Используется перекрестный принцип: если восстанавливают дефект на медиальном мыщелке, то трансплантат берут с боковой поверхности латерального и наоборот. Забор ткани осуществляется трубчатым долотом. Очень важно в момент “вбивания” долота сохранять точную перпендикулярность по отношению к поверхности хряща.

Количество забираемых цилиндрических костно-хрящевых фрагментов варьируется от трех до пяти и зависит от их размера: чем больше трансплантат, тем меньше их требуется. Обычно берут 3 трансплантата диаметром 10-11 мм или 5-6 диаметром 5-7 мм.

После получения необходимого количества костно-хрящевых фрагментов выполняется сверление первого “посадочного гнезда” на дефектном участке хряща. Осуществляется это также трубчатым долотом, но диаметр его на 1 мм меньше того, которое применялось для извлечения трансплантатов. Длина посадочного отверстия измеряется, под него подгоняется длина трансплантата, который осторожно фиксируется на предназначенное для него место способом press-fit. Процедуру повторяют необходимое количество раз. При этом отверстия сверлят таким образом, чтобы они были не параллельны и расходились веером от гипотетического центра кривизны мыщелка, это позволяет максимально точно восстановить кривизну суставной поверхности.

Мозаичная хондропластика надколенника и большеберцовой суставной поверхности

Как мы знаем, в коленном суставе имеется еще две суставных поверхности — внутренняя сторона надколенника и суставная поверхность большеберцовой кости. Они также могут повреждаться и требовать “ремонта”.

В случае с надколенником мозаичная хондропластика не представляет сложностей. Она всегда проводится открытым способом, так как требует вывихивания надколенника. Источником трансплантатов обычно служит межмыщелковая бороздка, а сами костно-хрящевые фрагменты имеют меньшую толщину — не более 12 мм (при операции на бедренных надмыщелках их длина составляет 15-18).

Провести мозаичную хондропластику суставной поверхности большеберцовой кости коленного сустава технически достаточно сложно. Для этого необходима направляющая лигаментопластика передней крестообразной связки — этим обеспечивается доступ к месту операции. Источники трансплантатов все те же.

Послеоперационный период и реабилитация

В раннем послеоперационном периоде к оперированному колену прикладывают пузыри со льдом — это снижает риск гемартроза. Также нежелательно применение антикоагулянтов, так как они увеличивают риск гемартроза.

Нагружать сустав можно уже на следующий день, если проводилась пластика с одним трансплантатом, но только с ограничением объема сгибания. В противном случае рекомендуется полностью исключить нагрузку на сустав сроком до 3-х недель, а в дальнейшем на протяжении 3-4 постепенно ее увеличивать. Через 10 недель пациенту разрешается бегать.

Что показывает МРТ-контроль

МРТ — лучший способ отслеживать динамику мозаичной хондропластики. При нормальном процессе заживления через несколько недель происходит полная остеоинтеграция костной части фрагмента и заживление хрящевой. МРТ в режиме T2-взвешенных изображений (FSE) позволяет своевременно отслеживать осложнения.

Возможные осложнения

При мозаичной хондропластике осложнения отмечаются достаточно редко. Перечень осложнений:

• перелом трансплантата во время извлечения;
• слишком глубокое погружение — “проваливание” — трансплантата в донорское отверстие;
• послеоперационный гемартроз;
• болезненность в области участка-донора ( в области извлечения костно-хрящевых фрагментов);
• некроз трансплантата;
• псевдоартроз трансплантата.

Результаты мозаичной пластики коленного сустава

Недавно Ласло Хангоди с соавторами (Hangodi et al.) опубликовал результаты крупного исследования, включившего почти 1000 пациентов: 789 человек с повреждением хряща мыщелков бедренной кости, 31 — суставной поверхности большеберцовой кости, 147 — надколенника). В 81% случаев отмечалась сопутствующая патология — травмы менисков, костей, связок.

Через 15 лет наблюдения отмечено:

• 92% отличных результатов при мозаичной пластике мыщелков бедра;
• 87% — при пластике суставной поверхности большеберцовой кости;
• 74% — при пластике надколенника.

В ходе исследования по тем или иным причинам были проведены 83 биопсии пересаженных трансплантатов. В 83% биоптатов была отмечена отличная остеоинтеграция и образование прекрасной хрящевой матрицы богатой коллагеном 2 типа и гликозаминогликанами.

Авторы исследования, а также ряд других авторов отмечают относительную простоту мозаичной пластики, относительно низкую стоимость и тот факт, что переносится живой аутологический хрящ.

Сравнение результатов мозаичной пластики и трансплантации аутологичных культивированных хондроцитов проводилось лишь в краткосрочной перспективе (срок наблюдений до 1 года после операции). Поэтому объективный анализ пока не доступен.