Когда надо делать операцию на ложном суставе

Несмотря на ряд предложенных консервативных средств (введение препаратов, стимулирующих остеогенез, магнитотерапия, электростимуляция и др.) основным в лечении ложных суставов остается оперативное вмешательство.

Ведущим среди оперативных методов лечения ложных суставов является компрессионный остеосинтез. В тех случаях, когда используется внеочаговый остеосинтез компрессионно-дистракционными аппаратами, обнажение, освежение костных отломков и костная пластика необязательны. Если же применяется остеосинтез ложного сустава погружным фиксатором, то операция должна включать следующие три основных элемента:

1) освежение костных концов в месте перелома;

2) плотное соединение отломков в правильном положении;

3) биологическая стимуляция регенерации с помощью костной пластики (предпочтительна аутопластика).

Общие принципы оперативного лечения:

1. Операция должна проводиться не раннее чем через после стойкого заживления раны (при осложненных переломах).

2. При наличии спаянных с костью рубцов необходимо их иссечь и произвести кожную пластику для закрытия дефекта. Эти два положения не касаются случаев, когда предпринимается внеочаговый компрессионный остеосинтез.

3. Отломки должны быть точно сопоставлены.

4. Обязательное освежение концов костных фрагментов, восстановление проходимости костномозговых каналов и иссечение рубцовых тканей.

Из многих способов лечения ложных суставов наиболее распространены следующие.

Остеосинтез костными транслантатами. Лучшими результаты дает пластика аутогенными трансплантатами; используют также аллотрансплантаты. Наименее эффективно применение ксенотрансплантатов, которые практически при ложных суставах не используются. После костной пластики, при которой непременным условием является создание полной неподвижности пересаженной костной ткани и хорошее ее укрытие мышцами, необходимо произвести надежную иммобилизацию конечности на весь период перестройки трансплантата.

Показана также операция Чаклина с применением экстра- и интрамедуллярных костных трансплантатов.

В последнее время при ложных суставах широко применяют компрессионные аппараты Гудушаури, Илизарова, Калнберза и др. Сочетая плотное соприкосновение отломков и их прочное удержание при помощи аппаратов с элементами костной пластики, добиваются заметного улучшения результатов лечения.

При ложных суставах большеберцовой кости применение внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза имеет преимущества по сравнению с другими методами, так как позволяет достигнуть сращения без вмешательства на ложном суставе, ликвидировать воспалительный процесс при ложных суставах, осложненных свищевой формой остеомиелита. Средняя длительность пребывания конечности в аппарате и окончательного сращения Нагрузку на конечность можно разрешить спустя 2 мес. после операции.

Лечение в этих случаях обычно хирургическое. В тех случаях, когда операция не показана, рекомендуется носить ортопедические аппараты (ортезы).

Костную пластику производят чаще всего после подготовки кожи в зоне операции. Эта подготовка заключается в иссечении кожных и более глубоких рубцов с последующей заменой дефекта кожной пластикой на питающей ножке. Процесс подготовки мягких тканей непосредственно к основной операции (костная пластика) обычно длителен

При дефектах большеберцовой кости проводят операцию по Гану-Гентингтону: отсекают участок малоберцовой кости, чаще всего в ее средней части, и внедряют этот фрагмент соответственно в верхний и нижний фрагменты большеберцовой кости.

При лечении псевдоартрозов возможны ошибки. Не следует при разнообразных нарушениях сложного процесса регенерации всегда применять какой-либо один метод лечения. Ошибочным и необоснованным считается остеосинтез металлическим штифтом без добавления экстрамедуллярного трансплантата, как и применение интрамедуллярного гомотрансплантата или аллотрансплантата без наложения на кость наружного аутотрансплантата.

Ошибкой следует считать также укладку экстрамедуллярного трансплантата на неосвеженные поверхности кортикального слоя отломков кости. При освежении костных концов в зоне ложного сустава нельзя обнажать широко без необходимости отломки, нарушать кровообращение, травмировать надкостницу.

Одним из важных условий, обеспечивающих сращение, является прочность длительной внутренней и наружной фиксации отломков.

Формирование такого осложнения как ложные суставы чаще всего наблюдается на большеберцовой кости и костях предплечья, нередко — на бедренной и плечевой костях.

С точки зрения патоморфологической картины и выбора метода лечения ложные суставы можно разделить на две группы: фиброзные ложные суставы и истинные ложные суставы (фиброзно-синовиальиый ложный сустав).

Фиброзные ложные суставы являются промежуточной ста­дией между замедленной консо­лидацией и истинным ложным суставом. Клинически отмечает­ся удовлетворительное стояние, костных фрагментов, незначи­тельная (до 1 мм) щель между отломками, которая заполнена плотной фиброзной тканью без явлений оссификации. Концы ко­сти порозны с частым образова­нием остеофитов, имеют кос­тные пластинки, закрывающие костномозговой канал. Реже образуется фиброзно-синовиальный ложный сустав и в этом случае происходит также закрытие костномозговых каналов костной пластинкой, а концы костей покрываются хрящевой тканью. Оба костных отломка охватываются соединительнотканной муфтой, выполняющей функцию капсулы. Между отломками скапливается синовиальная жидкость. Таким образом, на концах кости формиру­ется подобие сустава. Отмечается склероз суставных концов и особенно верхнего отломка (рис. 59).

Рис. 59. Схема фиброзно-синовиального ложного сустава. 1 — суставные поверхности; 2 — фиброзно-синовиальная оболочка.

Причины образования ложного сустава

• 1.Недостаточная иммобилизация по качеству и срокам перелома.
• 2.Интерпозиция тканей между отломками (мышечная, костная, надкостничная и т. д.).
• 3.Дефект костной ткани.
• 4.Плохое стояние костных отломков.
• 5.Ошибки при остеосинтезе — использование неподходящего для остеосинтеза материала. Нередки при остеосинтезе грубая травматизация тканей и плохая послеоперационная иммобилизация, что приводит к образованию ложного сустава.

Из так называемых трофических причин в образо­вании ложного сустава играют роль:

• 1) инфекция (сифилис острые инфекционные заболевания, маля­рия и др.);
• 2) рефлекторные трофические расстрой­ства на месте перелома вследствствие поражения концевых нервных ветвей;
• 3) нарушение обмена веществ, особенно кальция и фосфора в тканях, а также при диабете, аддисоновой болезни, акромега­лии, авитаминозах и др.;
• 4) сосудистая недоста­точность (при слоновости, ранениях магистральных сосудов и т. д.). Считают, что для образования ложного сустава большое значение имеет поврежде­ние периферической иннервации кровеносных сосу­дов, предрасполагающее к развитию ложного суста­ва;
• 5) рентгеновское облучение в значительных дозах, так как лучи Рентгена способны угнетать процесс остеогенеза.

Клиническая картина ложного сустава

Клиническая картина ложного сустава очень характерна — подвижность в месте перелома, атрофия мышц, припухлость тканей на месте ложного сустава (разрастание рубцово-соединитель-ной ткани). Рентгенологически отмечаются наличие щели между отломками, склероз концов костей, заращение костномозгового канала.

Лечение ложного сустава

Несмо­тря на ряд предложенных консервативных средств (введение препаратов, стимулирующих остеогенез, магнитотерапия, электростимуляция и т. д.), основным в лечении ложных суставов остается оперативное лечение. Ведущим среди оперативных методов лечения ложных суставов является компрессионный остеосинтез. В тех случаях, когда используется внеочаговый остеосинтез компрессионно- дистракционными аппаратами, обнажение, освежение кос­тных отломков и костная пластинка необязательны. Если же применяется остеосинтез ложного сустава погружным фиксато­ром, то операция должна включать "следующие три основных элемента:

• 1) освежение костных концов в месте перелома;
• 2) плотное соединение отломков в правильном положении;
• 3) биологическая стимуляция регенерации с помощью костной пластики (предпочти­тельна аутопластика).

Общие принципы, оперативного лечения ложного сустава

1.Операция должна производиться не ранее чем через 6—12 мес посае стойкого заживления раны (при осложненных переломах).

2.При наличии спаянных с костью рубцов необходимо их иссечь и произвести кожную пластику для закрытия дефекта. Эти два положения не касаются случаев, если предпринимается внеочаговый компрессионный остеосинтез.

3. Отломки должны быть точно сопоставлены.

4. Обязательно освежение концов костных фрагментов, восста­новление проходимости костномозговых каналов и иссечение Рубцовых тканей.

Из многих способов лечения ложных суставов наиболее распространены следующие.

Остеосинтез костными трансплантатами. Лучшие результаты дает пластика аутогенными трансплантатами: используют также аллотрансплантаты. Хуже всего результаты применения ксенотрансплантатов, которые практически не использу­ются при ложных суставах. После операции костной пластики, при которой непременным условием является создание полной неподвижности пересаженной костной ткани и хорошее ее укрытие мышцами, необходимо произвести надежную иммобилизацию на время, нужное для перестройки трансплантата. При ложных суставах показана также операция Чаклина с применением экстра- и интрамедуллярных трансплантатов (рис. 61).

Рис. 61. Метод интра-экстрамедуллярной костной пластики по Чаклину. а — экономное освежение концов; б — снятие надкостницы с интрамедуллярного трансплантата; в — экс­трамедуллярный трансплантат (с надкостницей), г — интрамедуллярный трансплантат введен в костно­мозговой канал; д — экстрамедуллярный трансплантат уложен в приготовленное ложе; е - место пластики укрывают мышцами.

В последнее время при ложных суставах широко применяют компрессионные аппараты Гудушаури, Илизарова и др. Сочетая плотное соприкосновение отломков и их прочное удержание при помощи аппаратов с элементами костной пластики, удается добиться улучшения результатов лечения.

Наибольшие трудности возникают при ложных суставах больше-берцовой кости. В этих случаях применение внеочагового компресси­онно-дистракционного остеосинтеза имеет преимущества по сравне­нию с другими методами. Оно позволяет получить сращение без вмешательства на ложном суставе, ликвидировать воспалительный процесс при ложных суставах, осложненных свищевой формой остеомиелита. Средняя длительность пребывания конечности в аппа­рате и окончательного сращения составляет 5—8 мес. Нагрузку на конечность можно давать спустя 2 мес. после операции.

Лечение обычно оперативное. В тех случаях, когда операция не показана, рекомендуется носить шинно-гильзовые ортопедические аппараты.

Операции при болтающихся суставах в основном бывают двух типов — костная пластика и обходная костная пластика.

Костная пластика производится чаще всего после подготовки кожи в зоне операции. Подготовка заключается в иссечении кожных и более глубоких рубцов с последующей заменой дефекта кожной пластикой на питающей ножке. Процесс подготовки мягких тканей непосредственно к основной операции, костной пластики обычно длителен (9—12 нед).

После кожной пластики, если она необходима, производится операция непосредственно на болтающемся суставе: освежают измененные концы отломков, иссекают фиброзную ткань, в костно­мозговые каналы отломков внедряют массивный костный трансплантат, дополнительно по бокам трансплантата по­мещают один или два кос­тных трансплантата.

При дефектах большеберцовой кости проводят операцию по Гану — Гентингтону: отсекают уча­сток малоберцовой кости, чаще всего в ее средней час­ти и внедряют этот фраг­мент соответственно в вер­хний и нижний фрагменты большеберцовой кости (рис. 62).

Рис. 62. Замещение дефекта большеберцовой кости по Гану — Генталнгтону.

При замедленной консо­лидации перелома, а также ложных и болтающихся су­ставах показаны общеукре­пляющее лечение, рацио­нальное питание, вита­мин В12.

При лечении псевдоар­трозов возможны ошибки. Не следует при разнообра­зных нарушениях сложного процесса регенерации все­гда применять какой-либо один метод. Ошибочным и необосно­ванным считается остеосинтез металлическим штифтом без доба­вочного экстрамедуллярного трансплантата. Также ненадежны интрамедуллярный гомотрансплантат или гетеротрансплантат без добавочного наружного аутотрансплантата. Ошибкой следует счи­тать укладку экстрамедуллярного трансплантата на неосвеженные поверхности кортикального слоя отломков. При освежении надо соблюдать чувство меры: нельзя обнажать широко без необходимо­сти отломки, нарушать кровообращение, травмировать надкостни­цу. Без освежения ложа, в которое погружается наружный транс­плантат, и без надежной фиксации может не наступить его прижи­вления, что очень важно для развития экстрамедуллярной мозоли. Трансплантат, пересаженный в рубцовую ткань, особенно после инфекционного процесса, не прикрытый мышцами и здоровой кожей, находится в неблагоприятных условиях приживления. Возможны рецидивы, нагноения и секвестрация трансплантата.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.

Ложный сустав – распространенное расстройство, при котором в месте перелома появляется соединительная ткань. Из-за этого поврежденный участок приобретает патологическую подвижность, что доставляет серьезный дискомфорт для пациента.

Данная проблема может быть как первичной, так и вторичной. Чаще всего она возникает на фоне нарушения питания еще во время внутриутробного развития. При приобретенном ложном суставе патология развивается из-за неправильно срастающегося перелома.

Описание

Наиболее важной классификацией ложных суставов является определение характера его появления: он может быть приобретенным и врожденным. Распознать врожденную форму патологии удается только после того, как ребенок начинает активно передвигаться.

Врожденный ложный сустав диагностируется редко, в подавляющем большинстве случаев возникает в нижней трети голени. Приобретенная форма патологии возникает при неправильном сращении сломанной кости.

Спровоцировать это явление могут следующие группы причин:

1. Ошибки, допущенные в процессе лечения, — неполное совмещение обломков или устранение зажатых обломками тканей, неправильная иммобилизация;
2. Тяжесть травмы – образование ложного сустава возникает при утрате части кости, нагноении, размозжении участка мышечной ткани;
3. Анатомические и физиологические особенности – нарушения в кровообращении и трофике негативно сказываются на прочности тканей, препятствуют заживлению.

Спровоцировать развитие приобретенного ложного сустава может недостаток витаминных комплексов в организме. На скорости восстановления костей негативно сказывается дефицит витамина Д. Риск возникновения ложного сустава значительно повышается при переломе у беременных женщин и людей с гормональными нарушениями или расстройством нервной системы. Очень важно провести расширенную диагностику и определить причину такой патологии.

Симптомы

Точные признаки ложного сустава зависят от места, где он находится. Однако распознать такое новообразование можно по общим проявлениям, которые характерны для любой области. Диагностировать отклонение можно по:

• Нарушению походки;
• Боли в месте перелома;
• Деформации поврежденной конечности;
• Нарушению функционирования;
• Неестественному изгибу руки или ноги;
• Снижению мышечного тонуса, атрофии тканей;
• Невозможность удерживать предмет в одном положении двумя руками;
• Отечность поврежденного участка;
• Ограниченная подвижность;
• Увеличение амплитуды движения;
• Отсутствие дискомфорта при пальпации.

Проще всего диагностировать приобретенную форму ложного перелома – человек сразу же замечает изменения и обращается к врачу. Выявить эту патологию у детей удается только после того, как они начинают активно передвигаться.

Классификация

Чтобы подобрать наиболее подходящую тактику воздействия на ложный сустав, необходимо провести расширенную дифференциацию. В первую очередь необходимо определить причины такого изменения. В зависимости от этого параметра выделяют врожденные и приобретенные ложные суставы. Последние делятся на травматические и патологические.

Наиболее важной классификацией является деление новообразований по симптомам. Выделяют ложный сустав:

• Формирующийся – диагностировать его удается до момента полноценного образования ложного сустава. При рентгенологическом исследовании удается четко определить границы перелома и костную мозоль. Отличается появлением болезненных ощущений при пальпации.
• Фиброзный – на концах поврежденной кости скапливается фиброзная ткань, которая четко просматриваться на КТ. Распознать такое состояние можно по ограниченной подвижности суставов.
• Некротический – возникает после ранений или переломов, которые имеют высокую вероятность к развитию некроза. Чаще всего возникает при повреждении бедренной кости или таранной шейки.
• Псевдоартроз костного регенерата – возникает при развитии остеотомии берцовой кости, ее недостаточной иммобилизации или растяжении мышц.
• Истинный – формируется на одной кости из-за ее чрезмерной подвижности. На острие формируется гиалуроновый хрящ, со временем возникает околосуставная сумка с жидкостью.

При оценке течения дегенеративных процессов выделяют неосложненные и инфицированные ложные суставы. В первом случае заболевание протекает без образования гноя и воспалительного процесса, во втором – присоединяется инфекция, возникают признаки заражения организма.

Особенности врожденных ложных суставов

Ложный сустав у детей – редкое явление, которое возникает у 1 ребенка на миллион. Такое сложное заболевание требует незамедлительной коррекции. Причиной возникновения данной патологии является нарушение развития костного скелета во время развития в утробе матери. Врожденная патология может быть двух форм:

1. Истинная – диагностируется сразу же после рождения во время первого осмотра.
2. Латентная – признаки патологии скрыты, после рождения проявляются симптомы склероза. Со временем участок кости надламывается, происходит постепенное формирование ложного сустава.

Поспособствовать проявлению патологии способен вывих тазобедренного сустава. Первые признаки латентной формы отклонения возникают после того, как ребенок начинает активно передвигаться. По мере возрастания нагрузки на костный скелет такой сустав ломается, что приводит к серьезным осложнениям. Распознать признаки врожденного ложного сустава можно по:

• Чрезмерной подвижности конечности;
• Проявлениям атрофии мышечной ткани в определенном месте;
• Переносу массы тела на одну ногу, так как ребенок не может полностью наступить на патологическую конечность;
• Непропорциональности размеров конечностей.

Однозначно определить ложный сустав позволит только расширенное диагностическое обследование. С его помощью специалист точно скажет, что спровоцировало отклонение. После этого он назначит эффективное и безопасное лечение.

Диагностика

При комплексном подходе диагностировать ложный сустав достаточно просто. Для этого необходимо обратиться к квалифицированному травматологу. Он соберет подробный анамнез, после чего отправит пациента на расширенное диагностическое обследование. В первую очередь ему необходимо узнать, имеются ли у пациента переломы, как давно они зажили, как долго восстанавливались кости. Если ложный сустав удалось диагностировать до момента полного формирования, избавиться от него получится гораздо быстрее.

Чтобы подтвердить диагноз, пациенту необходимо пройти прямую и боковую рентгенографию. В особо запущенных случаях дополнительно назначается исследование сустава в косых проекциях.

На рентгеновском снимке специалист сможет определить сглаживание и закругление обломков кости, отсутствие мозоли. Диагностировать ложный сустав удается по образованию замыкательной пластины в патологическом месте. При детальном изучении такого образования специалист определяет сужение костных фрагментов, а также утолщение отломков. При правильном сращении костей. Один обломок становится вогнутым, другой – выпуклым.

Методы лечения

Чтобы избавиться от ложного сустава, необходимо комплексно подойти к решению проблемы. Назначать все процедуры должен исключительно квалифицированный лечащий врач. Он поможет восстановить непрерывность костной ткани, избавит человека от произошедших деформаций. Благодаря этому конечности удастся вернуть ее физиологические функции. При определении тактики терапии нужно учитывать характер образования, а также индивидуальные особенности организма.

Важно, чтобы лечение включало в себя следующие мероприятия:

1. Общие лечебные действия – позволяют восстановить мышечный тонус, способствуют укреплению всего организма. Они необходимы для ускоренного заживления поврежденной конечности. Они заключаются в проведении различных физиотерапевтических процедур: иглоукалывания, грязелечения, парафинировании, магнитной терапии, УВЧ, воздействии токами, массажа.
2. Местные воздействия – способствует активизации восстановительных процессов, ускоряет регенерацию кожного покрова и заживление отломком. Использование медикаментозных препаратов способствует нормализации кровообращения, профилактике гнойных осложнений. Это помогает снизить скорость дегенеративных процессов.
3. КДО – помогает уменьшить расстояние между поврежденными отломками, избавиться от деформации конечности и ее укорочения. Процедуры проводятся при помощи специальных аппаратов. Важно, чтобы конечность во время воздействия была прочно зафиксирована.
4. Устойчивый остеосинтез – патологическому суставу необходимо обеспечить полный покой. Это обеспечивают фиксаторы, которые помогают добиться полной неподвижности. Благодаря этому удается полностью срастить кости, восстановить их целостность без хирургического вмешательства.
5. Костную пластику – наиболее радикальный метод воздействия, которой проводится в качестве терапии псевдоартроза. Перед хирургическим вмешательством необходимо избавиться от воспаления или имеющегося гноя, подавить активность любых вирусов и бактерий в организме. В ходе процедуры специалист иссекает ложный сустав, на его место устанавливает металлическую пластину.

Выбор определенной тактики лечения ложного сустава зависит от вида поражения.

Если образование успело полноценно сформироваться, то обойтись без хирургического вмешательства невозможно. Подобные операции не проводятся в детском возрасте, так как в этот период костная ткань активно растет. Обычно вмешательства назначаются по достижению 14-летнего возраста, по мере роста может потребоваться дополнительная операция для замены металлической пластины. При комплексном подходе и соблюдении рекомендаций врача избавиться от ложного сустава получится без хирургического вмешательства.

Для успешной терапии заболевания нужно учитывать некоторые особенности:

• При появлении околосуставной сумки проводится КДО;
• Если ложный сустав возник на бедренной кости, пациенту назначается интрамедуллярный остеосинтез;
• При псевдоартрозе большой берцовой кости назначается закрытый тип компрессионно-дистракционного остеосинтеза;
• Патология на лучевой кости требует аппаратного вытяжения и костной пластики;
• При повреждении лучевой кости предплечья проводится аппаратная дистракция и костная пластика.

Реабилитация

Терапия ложного сустава предполагает длительный реабилитационный период. Он необходим для восстановления кровообращения, нормализации питания тканей, а также ускоренного заживления поврежденных тканей. Наибольшую важность представляют следующие процедуры:

• Лечебная гимнастика – позволяет вернуть организм к привычной активности, способствует постепенному нарастанию мышечной ткани.
• Массаж – ускоряет кровообращение, благодаря чему восстановительный процесс протекает быстрее.
• Физиотерапевтические процедуры – позволяют ускорить процесс восстановления, избавляют от болезненности и дискомфорта.
• Фитотерапия – лечение целебными травами. Употребление различных отваров и настоев благоприятно сказывается на всем организме, способствует более быстрому восстановлению и купированию болезненных ощущений.

При организации восстановления у пожилых людей количество физиотерапевтических процедур и занятий ЛФК снижается – важно не перенапрягать организм. Ускорить заживление поможет прием различных витаминных комплексов. Они улучшают кровообращение, повышают трофику и напитывают организм полезными микроэлементами.

Хирургический доступ к кости. Применяют линейные, слегка дугообразные разрезы кожи до кости. Костные отломки выделяют весьма ограниченно с помощью приема декортикации и только там, где должна быть установлена фиксирующая конструкция. Во время декортикации долотом отделяют тонкие участки кости вместе с надкостницей и окружающими тканями, что не сопровождается значительным повреждением надкостницы и при этом сохраняется связь с сосудами и нервами. Все последующие манипуляции не должны приводить к увеличению объема оперируемой кости, поскольку это является одной из основных причин некроза кожи.

Выделение костных отломков. Обнажение отломков на большом протяжении, иссечение соединяющей их рубцовой ткани не следует делать, так как при этом происходит дополнительная травма, повреждаются сосуды и надкостница, что ухудшает условия репаративной регенерации. При отсутствии деформации и хорошем контакте отломков их не выделяют и не удаляют располагающуюся между ними рубцовую ткань. Ткани от кости отделяют только на месте установления фиксирующей конструкции. Это выполняют исключительно по вынужденным показаниям. При наличии деформации, значительного смещения отломков и диастаза между ними лучше прибегать к чрескостному остеосинтезу аппаратами.

Обездвиживание отломков. Этот момент операции является одним из ответственных. В каждом отдельном случае должен быть подобран соответствующий метод фиксации отломков, исключающий их подвижность. Применение пластинок Ткаченко с продольными пазами, фиксированных 8—10 винтами, позволяет добиться прочной фиксации отломков костей. В этих случаях только в первые 10—12 дней (до снятия швов) иммобилизацию проводят гипсовыми повязками. При операциях на нижних конечностях на 2 —3-й день после вмешательства больным разрешают ходить с помощью костылей. Дозированную нагрузку на конечность начинают через 3 нед после операции. Постепенно ее увеличивают, доводя к концу лечения (3 — 5 мес) до полной. Такая методика позволяет к окончанию лечения восстановить подвижность в суставах и спорность конечности. Ранняя нагрузка способствует нормализации репаративной регенерации ткани.

В. П. Охотский и А. Г. Сувален при лечении ложных суставов костей, когда ось костных отломков правильная, а имевшееся смещение устранено, применяют закрытый метод погружного остеосинтеза штифтами. При этом методе разрез проводят вдали от места ложного сустава, без обнажения отломков. Сверлом рассверливают костномозговую полость и вводят штифт. Преимущество этого метода заключается в меньшей опасности инфицирования, отсутствии травмы тканей в области ложного сустава. Остеосинтез осуществляют под контролем рентгеновского аппарата с электронно-оптическим преобразователем. Для рассверливания костномозговой полости применяют ручные сверла, а штифты вводят с помощью ретрактора-направителя. Чаще этот метод применяют для остеосинтеза отломков бедра и голени.

Методикаоперации. На бедре проводят дугообразный разрез над большим вертелом; на голени вскрывают суставную капсулу экстрасиновиально на расстоянии 1,5 см от переднего края большеберцовой кости. После этого устанавливают ретрактор-направитель. На него надевают полые сверла и рассверливают костномозговую полость. По направителю вводят полуовальный штифт. Как только штифт проникает в дистальный отломок, направитель удаляют, а штифт вбивают до конца. При достижении прочной фиксации гипсовую иммобилизацию не применяют или накладывают на короткий срок и рано приступают к восстановлению функции в суставах.

Больным через неделю разрешают ходить с помощью костылей. Трудоспособность восстанавливается через 3 — 5 мес.

При закрытом остеосинтезе могут встречаться ошибки и осложнения. Наиболее тяжелым осложнением является заклинивание штифта и сверла. Для предупреждения этого осложнения тщательно подбирают диаметр штифта и вводят его короткими ударами молотка с небольшими интервалами. При ощущении сопротивления штифт извлекают и уточняют соответствие его диаметра размеру костномозговой полости.

Костная пластика. При ложных суставах, когда отломки не выделялись, не иссекалась рубцовая ткань, соединяющая их, восстанавливалась нормальная ось сегмента и достигалась стабильная фиксация фрагментов металлическими конструкциями, отпадала необходимость в костной пластике. Только при ложных суставах с пониженными регенеративными способностями (гиповаскулярные), атрофией костной ткани, а также при наличии значительных дефектов длинных трубчатых костей проводят костную пластику (ауто- или аллотрансплантаты).

Послеоперационное лечение больных. У больных, которым проводят операцию без иссечения рубцовой ткани, при условии прочной фиксации компрессирующими конструкциями срок иммобилизации равен таковому при свежих переломах. В других случаях применяют длительную гипсовую иммобилизацию. Всем больным назначают комплекс реабилитационных мероприятий с целью нормализации репаративной регенерации костной ткани (ретабодил, тирокальцитонин, стимуляция костеобразования с помощью электромагнитного поля, витаминотерапия и др.).