Клинико-иммунологическая характеристика ревматоидного артрита

Классификация РА была принята ВНОР в 1990 году (табл.5).

Таблица 5

Рабочая классификация РА (ВНОР, 1990)

I. Клиническая характеристика:

1. РА: полиартрит, олигоартрит, моноартрит

2. РА с системными проявлениями – ревматоидные узелки, ишемическая полинейропатия, дигитальный артериит, синдром Рейно, полисерозит, склерит, лимфадениопатия.

3. Синдромы: Фелти, Шегрена, Стилла у взрослых.

4. Ювенильный РА.

II. Иммунологическая характеристика (РФ +/-):

III. Течение:

1. быстро прогрессирующее

2. медленно прогрессирующее

IV. Степень активности (0,1,2,3)

V. Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру):

I – околосуставной остеопороз

II – остеопороз + сужение суставной щели (могут быть единичные узуры)

III – То же + множественные узуры

IV – То же + костные анкилозы.

V. Функциональная способность больного

1 – сохранена профессиональная способность

2 – утрачена профессиональная способность, но сохранена способность к самообслуживанию

3 – утрачена способность к самообслуживанию.

В связи с тем, что в России официально утверждена для статистического учета Международная классификация болезней и причин смерти ВОЗ (Х пересмотра) возникла необходимость сблизить отечественную рабочую классификацию РА с МКБ (табл.6). В предлагаемой классификации РА нашли отражение клинико-иммунологические варианты, характерные для серопозитивного (М 05) и серонегативного РА (М 06), а также особые варианты, такие как синдром Фелти (М 05.0) и синдром Стилла у взрослых (М 06.1). Такая клинико-морфологическая градация вполне оправдана, так как эти варианты заболевания имеют особенности начала, локализации суставной патологии, характера течения, прогноза и ответа на базисную терапию.

Таблица 6

Рабочая классификация РА (проект 2002 г)

Клинико-иммунологическая характеристика	Степень активности	Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру)	Функциональная активность
Серопозитивный ревматоидный артрит (М 05) · Полиартрит · Ревматоидный васкулит · Ревматоидные узлы · Полинейропатия · Ревматоидная болезнь легких · Синдром Фелти Серонегативный ревматоидный артрит (М 06.0) · Полиартрит · Синдром Стилла взрослых	0–ремиссия 1– низкая 2– средняя 3- высокая	I- околосуставной остеопороз II- остеопороз + сужение суставной щели (могут быть единичные узуры) III- то же + множественные узуры IV - то же + костные анкилозы	1- выполнение жизненно-важных манипуля-ций осуществляется без труда 2- выполняется с трудом 3- выполняется с посторон-ней помощью

Для избежания расширения понятия системные проявления РА, в разделе “клинико-иммунологическая характеристика” оставлены только хорошо диагностируемые проявления: ревматоидный васкулит, ревматоидные узлы, ишемическая периферическая полинейропатия, а также четко очерченные синдром Стилла и Фелти, и ревматоидная болезнь легких в связи со специфическим узелковым поражением.

Определить вариант течения РА (рис. 4) можно только ретроспективно. Причем в различные сроки от начала заболевания развитие эрозивно-деструктивного процесса протекает с различной скоростью. Нельзя не учитывать и адекватно подобранную базисную терапию. Поэтому эта градация была исключена из проекта новой классификации РА (табл. 6).

Рис. 4. Варианты течения РА (Тип 1: не прогрессирующее – 5-20%; тип 2: умеренно прогрессирующее – 5-20%; тип 3: прогрессирующее 60-90%).

Определение активности РА базируется на сумме клинических и лабораторных показателей, среди которых по предложению Европейской противоревматической лиги можно использовать следующие: число припухших суставов, число болезненных суставов, боль по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), оценка исследователя по 5-ти бальной системе, показатель СОЭ или СРБ, функциональный показатель (HAQ).

В клинической практике можно использовать для определения активности РА индекс активности DAS28 (при помощи специального калькулятора), в котором оценивается болезненность и припухлость 28 суставов, СОЭ и общая оценка активности заболевания по мнению пациента по ВАШ (см. приложение). Значение DAS28>5,1 соответствует высокой активности болезни; 3,2

В таблице 7 представлены критерии для определения степени активности РА, которые можно применять в условиях амбулаторного приема.

Аннотация научной статьи по фундаментальной медицине, автор научной работы — Сизиков А. Э., Сенюков В. В., Кожевников В. С., Коненкова Л. П., Зонова Е. В.

Целью работы было охарактеризовать состояние иммунной системы у пациентов, страдающих ревматоидным артритом (РА), в зависимости от наличия или отсутствия у них анемического синдрома. У больных, включенных в исследование, определяли клинические и лабораторные показатели: процент основных субклассов лимфоцитов, функциональную активность фагоцитов и эффекторов ГЗТ, концентрацию иммуноглобулинов в сыворотке, процент клеток, продуцирующих IFNγ и/или IL-4, процент моноцитов, продуцирующих TNF. При исследовании клинико-лабораторных показателей, характеризующих активность ревматоидного воспаления, показано, что у больных с наличием анемии РА протекал достоверно более тяжело. Нами были выявлены достоверные различия по большинству показателей иммунного статуса между больными РА и здоровым донорами, а также между больными исследуемых групп, в том числе по количеству клеток, продуцирующих IFNγ и/или IL-4. Полученные данные свидетельствуют об изменениях большинства показателей, характеризующих состояние иммунной системы, в большей мере выраженных у пациентов наличием анемии . РА, сопровождающийся анемией , характеризуется большей активностью ревматоидного воспаления и более глубокими иммунопатологическими проявлениями, включая дисбаланс активности Th1 / Th2.

Похожие темы научных работ по фундаментальной медицине , автор научной работы — Сизиков А. Э., Сенюков В. В., Кожевников В. С., Коненкова Л. П., Зонова Е. В.

THE IMMUNOLOGICAL CHARACTERISTIC OF RA PATIENTS WITH ANAEMIA

The aim of the investigation was to study the mmunological characteristics of RA patients with anaemia. Clinical and laboratory data including the percentage of the main lymphocyte subclasses, phagocyte and DTH-effector activity, serum concentration of immunoglobulins, the percentage of cells producing IFNγ and/or IL-4 and percent of monocytes producing TNF. We revealed some significant clinical, laboratory and immunolog-ical differences between RA patients and healthy donors and between patients with and without anaemia. Our data demonstrate RA anemic patients to have more severe disorders than patients without anaemia. We also revealed some significant immunological differences between RA patients and healthy donors and between patients with and without anaemia, including percent of cells producing IFNγ and/or IL-4. Our data permit to conclude that RA patients have many different immunological disturbances, more severe in anaemic patients.

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ С АНЕМИЕЙ

Сизиков А.Э., Сенюков В.В., Кожевников В.С., Коненкова Л.П., Зонова Е.В., Королев М.А.,

Пронкина Н.В., Герцог О.А., Пронкина Н.В.,

Меняева Е.В., Евсюкова Е.В., Козлов В.А.

ГУ НИИ клинической иммунологии Сибирского отделения РАМН, г. Новосибирск, Россия

Резюме. Целью работы было охарактеризовать состояние иммунной системы у пациентов, страдающих ревматоидным артритом (РА), в зависимости от наличия или отсутствия у них анемического синдрома. У больных, включенных в исследование, определяли клинические и лабораторные показатели: процент основных субклассов лимфоцитов, функциональную активность фагоцитов и эффекторов ГЗТ, концентрацию иммуноглобулинов в сыворотке, процент клеток, продуцирующих IFNy и/или IL-4, процент моноцитов, продуцирующих TNF. При исследовании клинико-лабораторных показателей, характеризующих активность ревматоидного воспаления, показано, что у больных с наличием анемии РА протекал достоверно более тяжело. Нами были выявлены достоверные различия по большинству показателей иммунного статуса между больными РА и здоровым донорами, а также между больными исследуемых групп, в том числе по количеству клеток, продуцирующих IFNy и/или IL-4. Полученные данные свидетельствуют об изменениях большинства показателей, характеризующих состояние иммунной системы, в большей мере выраженных у пациентов наличием анемии. РА, сопровождающийся анемией, характеризуется большей активностью ревматоидного воспаления и более глубокими иммунопатологическими проявлениями, включая дисбаланс активности Th1 / Th2.

Ключевые слова: Ревматоидный артрит, анемия, иммунопатология, Thl-лимфоциты, ТЪ2-лимфоциты

Sizikov A.E., Senyukov V.V., Kozhevnikov V.S., Konenkova L.P., Zonova E.V., Korolev M.A., Herzog O.A.,

Pronkina N.V., Menyaeva E.V., Evsyukova E.V., Kozlov V.A.

THE IMMUNOLOGICAL CHARACTERISTIC OF RA PATIENTS WITH ANAEMIA

Abstract. The aim of the investigation was to study the mmunological characteristics of RA patients with anaemia. Clinical and laboratory data including the percentage of the main lymphocyte subclasses, phagocyte and DTH-effector activity, serum concentration of immunoglobulins, the percentage of cells producing IFNy and/or IL-4 and percent of monocytes producing TNF. We revealed some significant clinical, laboratory and immunological differences between RA patients and healthy donors and between patients with and without anaemia. Our data demonstrate RA anemic patients to have more severe disorders than patients without anaemia. We also revealed some significant immunological differences between RA patients and healthy donors and between patients with and without anaemia, including percent of cells producing IFNy and/or IL-4. Our data permit to conclude that RA patients have many different immunological disturbances, more severe in anaemic patients. (Med. Immunol., 2005, vol.7, № 5-6, pp 593-600)

Адрес для переписки:

630099, г. Новосибирск-99, ул. Ядринцовская, 14, ГУ НИИКИ СО РАМН,

Тел.: (3832) 28-59-45, факс (3832) 25-05-22. E-mail: alsizikov@online.nsk.su

Ревматоидный артрит (РА) - хроническое системное аутоиммунное заболевание, характерной чертой которого является хронический деструктивный полиартрит [8]. Современные представления об иммунопатогенезе РА основываются на нескольких

Сизиков А. Э., Сенюков В. В. и др.

концепциях, учитывающих, во-первых, роль CD4+ Т-лимфоцитов [37], во-вторых, роль моноцитов/ макрофагов, синтезирующих провоспалительные цитокины [12, 19], в-третьих, роль автономных не иммунных механизмов, определяющих опухолеподобный рост синовиальной ткани, приводящий к деструкции хряща [33, 49].

Течение РА часто осложняется наличием анемии, которая в большинстве случаев классифицируется как нормохромная, иногда гипохромная, очень редко гиперхромная [21]. Частота ее колеблется, по разным данным от 16 до 70% [13, 21]. Ряд авторов рассматривает анемию как осложнение РА [11, 40], другие считают анемию системным проявлением болезни [17, 29, 41]. В патогенезе анемии при РА играют роль различные механизмы, в том числе нарушения утилизации железа [48], нарушение высвобождения железа из макрофагов [14, 15], нарушение костномозгового ответа на анемию (неэффективный эритропоэз) [13], недостаточное количество или сниженная активность эритропоэтина [13], обсуждается также роль гемолиза и гипорегенераторного состояния костного мозга [22, 27]. В последние годы ведущая роль в возникновении анемии при РА отводится иммунопатологическим механизмам. Более глубокое понимание патогенеза воспаления, роли различных иммунокомпетентных клеток и продуцируемых ими цитокинов в его развитии, открытие явления взаимодействия эритро- и иммунопоэза

Табл.1. ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

[5], в том числе выявление реципрокных отношений между эритропоэзом и иммуногенезом [3, 6, 26] позволят в дальнейшем более точно охарактеризовать механизмы нарушения эритропоэза и взаимосвязь их с изменением показателей иммунной системы у больных РА.

Целью данной работы явилась попытка охарактеризовать состояние иммунной системы у пациентов, страдающих РА, в зависимости от наличия или отсутствия у них анемического синдрома.

Материалы и методы

После получения информированного согласия, в исследование было включено 109 больных с наличием анемии (гемоглобин 120 г/л), из них 33 женщины, 6 мужчин в возрасте от 21 до 69 лет (средний возраст 48,3 года), страдающих ревматоидным артритом (диагноз верифицирован в соответствии с критериями ACR, 1987 г), госпитализированных в ревматологическое отделение ГУ НИИ клинической иммунологии СО РАМН. Длительность заболевания в первой группе составляла от 2 до 17 лет, во второй от 1,5 до 18 лет. У всех пациентов регистрировалась активность ревматоидного воспаления II-III степени (продолжительность утренней скованности более 60 минут,

Показатели Больные РА с наличием анемии Больные РА без анемии

Количество больных 109 39

Пол (муж/жен) 12/97 6/33

Возраст (годы) 49 (20 - 73) 48 (21 - 69)

Длительность заболевания (годы) 8 (2 - 17) 9 (1,5 - 18)

Утренняя скованность (мин) 111,28 (60 - 240) 63,58 (60 - 180)*

Уровень боли по Визуальной Аналоговой Шкале (ВАШ) 6,39 (3,0 - 9,0) 5,18 (3,0 - 7,0)*

Количество болезненных суставов 16,36 (10 - 24) 12,51 (10 - 19)*

Количество припухших суставов 9 (6 - 12)* 7 (6 - 9)*

СОЭ (мм/ч) 45,7 (25 - 71) 30,7 (24 -55)*

СРБ (мг/л) 43,8 (18 - 216) 27,4 (18 - 90)*

Гемоглобин (г/л) 103,9 (50 - 119) 130,6 (120 - 155)*

Эритроциты (х 1012/л) 3,95 (3,04 - 5,31) 4,59 (3,79 - 6,01)*

Гематокрит (%) 28,45 (17,4 - 38,0) 35,14 (27,8 - 41,8)*

Ретикулоциты (%0) 6,49 (1,0 - 24,0) 6,58 (0 - 24,0)

Позитивность по РФ (%) 72 (66) 24 (61)

* - достоверные различия (P Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Сизиков А. Э., Сенюков В. В. и др.

Выявленная взаимосвязь между анемией и выраженностью воспалительной реакции при РА, на наш взгляд, служит подтверждением главенствующей роли иммунопатологических механизмов в развитии анемии на фоне РА. В соответствии с целью работы, мы попытались оценить состояние иммунной системы обследованных больных РА, в зависимости от наличия у них анемии.

В табл. 2 представлены результаты сравнения средних величин, характеризующих исследованные количественные и функциональные параметры иммунной системы больных РА с анемией и без анемии. Нами были выявлены достоверные

(p Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

HLA DR CD8+ 7,6 ± 0,78 (80) 2,49 ± 0,19** 2,35 ± 0,26**

Mon TNF+ (n) 8,9 ± 0,84 (44) 25,54 ± 4,13 (21)** 16,64 ± 4,39 (16)** *

* - p Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

6. Козлов В.А., Цырлова И.Г., Чеглякова В.В. Иммунорегуляторные клетки нелимфоидной при-

роды - Эр-супрессоры. // Докл. АН СССР. - 1984. -Т. 275, № 1. - С. 247-249.

7. Курамшин Д.Х., Толоконская Н.П., Кожевников В.С., Силков А.Н., Сенников С.В., Козлов В.А. Субпопуляционная структура иммунокомпетентных клеток периферической крови и содержание провоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных вирусным гепатитом С и сочетанным вариантом С+В // ЖМЭИ.-2002. - №.1.-С.42-48

8. Насонов Е.Л., Скрипникова Л.А., Насонова

10. Лозовой В.П., Кожевников В.С. Методы оценки клеточных эффекторных функций гиперчувствительности замедленного типа. Методические рекомендации МЗ СССР// Москва,1990.-11с.

11. Талыбов Ф.Ю., Кубаицева И.В., Жеребцов Л.А. Плазмаферез в комплексном лечении ревматоидного артрита, осложненного анемией и нарушением свертывания крови. Клин. мед. 1993; 5: 48—50.

12. Arend W. P., Dayer J.M. Inhibition of the production and effects of interleukin-1 and tumor necrosis factor alpha in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1995; 38: 151-160.

13. Baer Alan N., Dessypris, E.N., and Krantz, S.B., The pathogenesis of anemia in rheumatoid arthritis: A clinical and laboratory analysis. Semin. Arthritis Rheum. 4, 209-223, 1990.

14. Bennett R.M., Holt P.J.L., Lewis S.M. Role of the reticuloendothelial system in the anaemia of rheumatoid arthritis. A study using the 59 Fe-labelled dex-tran model. Ibid. 1974; 33: 147-152.

15. Bentley D.P., Cavill I., Ricketts С., Peake S. A method for the in-vestigation of reticuloendothelial iron kinetics in man. Br. J. Haematol. 1979; 43: 619—624.

16. Berner B., Akca D., Jung T., Muller G.A., Reuss-Borst M.A. Analysis of Th1 and Th2 cytokines expressing CD4+ and CD8+ T cells in rheumatoid arthritis by flow cytometry. J Rheumatol. 2000;27(5):1128-35.

17. Blake D.R., Hall N.D., Bacon P.A., Dieppe P.A., Halliwell B, Gutteridge JM. The importance of iron in rheumatoid disease. Lancet 1981; 2: 1142—1144.

18. Bourg V., Portales P., Fiorito S., Combe B., Jorgensen C., Clot J. Intracytoplasmic Th1 and Th2 cytokines in rheumatoid arthritis blood and synovial tissue. J Autoimmun 1999;13:415-22.

19. Brennan F.M., Maini R.N., Feldman M. TNF-alpha - a pivotal role in rheumatoid arthritis. Brit. J. Rheumatol., 1992; 31: 293-298.

20. Carpenter A.B., Huczko E., Eisenbeis Jr. C.H., and Kelly R.H. Evidence for locally synthesized and clonally restricted immunoglobulin in the synovial fluid from rheumatoid arthritis patients. Clin Chim Acta, December 13, 1990; 193(1-2): 1-12.

Анемия при ревматоидном артрите

21. Cartwrighi С., Winirobe M. J. Nutr. 1953; 50: 345. (цит. по: Сорокина Л. П. Некоторые особенности эритропоэза при ревматоидных полиартритах. Тер. арх. 1976; 8: 127-132).

22. Cavill I., Bentley D. P. Erythropoiesis in the anaemia of rheumatoid arthritis. Ibid. 1982; 50: 583590.

23. Chattopadhyay C., Chattopadhyay H., Natvig J.B., Michaelsen T.E., and Mellbye OJ. Lack of suppressor cell activity in rheumatoid synovial lymphocytes. Scand J Immunol, January 1, 1979; 10(4): 309-16.

24. Cush J.J., Lipsky P.E. Phenotypic analysis of synovial tissue and peripheral blood lymphocytes isolated from patient with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1988; 31: 123-1238.

25. Davis L.S., Cush J.J., Schulze-Koops H., Lipsky P.E. Rheumatoid synovial CD4+ T cells exhibit a reduced capacity to differentiate into IL-4-producing T-helper-2 effector cells. Arthritis Res 2001;3:54-64.

26. De Macario E. C., Macario A. J. L. // Ann Immunol. (Inst. Pasteur). - 1980. - Vol. 131. - P. 397404.

27. Dimand H. J., De Maat C.E. M. Erythropoiesis and mean red cell lifespan in normal subjects and patients with the anaemia of active rheumatoid arthritis. Ibid. 1978; 39: 437-444.

28. Emery P., Gentry K.C., Mackay I.R., Muirden

K.D., and Rowley M. Deficiency of the suppressor inducer subset of T lymphocytes in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum, August 1, 1987; 30(8): 849-56.

29. Hansen T. M., Hansen N. E., Birgens H. S. Serum ferritin and assessment of iron deficiency in rheumatoid arthritis. Scand J. Rheumatol. 1983; 12: 353359.

30. Hendrich C., Kuipers J.G., Kolanus W., Hammer M., Schmidt R.E. Activation of CD16+ effector cells by rheumatoid factor complex. Role of natural killer cells in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum, April 1, 1991; 34(4): 423-31.

31. Janossy G., Panayi G., Duke O., Bofill M., Poulter L.W., Goldstein G. Rheumatoid arthritis: a disease of T-lymphocyte / macrophages immunoregula-tion. Lancet 1981: i: 839-841.

32. Keystone E.C, Poplonski L., Miller R.G., Gorc-zynski R., Gladman D., Snow K. Reactivity of T-cell from patients with rheumatoid arthritis to anti-CD3 antibody. Clin Immunol Immunopathol, September 1, 1988; 48(3): 325 - 37.

33. Koopman W. J., Gay S. Do nonimmunologycal-ly mediated pathways play role in the pathogenesis of rheumatoid arthritis. Rheum. Dis. Clin. North. Amer. 1993; 19: 107-122.

34. Mechetner E.B., Tonevitsky A.G., Ievleva E.S., Rozinova E.N., Popova O.N. Identification of a human erythroid cell surface antigen by monoclonal antibody HAE9. Exp Hematol 1987, 15:355-359.

35. Maino C.V., Picker L.J. Identification of functional subsets by flow cytometry: intracellular detection of cytokine expression. Cytometry 34:207-215, 1995.

36. Okuda K., Okamoto R., Noguchi Y., Tadokoro

I. An investigation of leucocyte function and phagocytosis of immune complexes in patients with rheumatoid arthritis. Jpn J Exp Med, February 1, 1975; 45(1): 1-10.

37. Panayi G.S., Lanchbury J.S., Kingsley G.H. The importance of the T cell in initiatin and maintaning the chronic synovitis of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1992; 35: 729-735.

38. Panush R.S. Monocytes in rheumatoid arthritis. Regulatory, effector, and phenotypic properties. J Rheumatol, Dec 1985; 12(6): 1053-61.

39. Pincus T., Callahan L.F. Taking mortality in rheumatoid arthritis seriously - predictive markers, socioeconomic status and comorbidity. J Rheumatol 1986;13:841-5.

40. Pincus T., Olsen N.J., Russell I.J., Wolfe F., Harris E.R., Schnitzer T.J., Boccagno J.A., Krantz S.B. Anaemia in rheuma-toid arthritis (RA): Correction using recombiant erythropoietin (EPO). Arthr. and Rheum. 1989; 32(suppl.): 49.

41. Rajapakse С. N. A., Holt P.J.L., Perera B. Diagnosis of true iron deficience in heumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis. 1980; 39: 596.

42. Scott D.L., Symmons D.P., Coulton B.L., Pop-ert A.J. Long-term outcome of treating rheumatoid arthritis: results after 20 years. Lancet 1987;1:1108-

43. Shaw T., Quan J., Totoritis M.C. B cell therapy for rheumatoid arthritis: the rituximab (anti-CD20) experience. Ann Rheum Dis 2003;62(Suppl II): 55-59.

44. Schuerwegh A.J., De Clerck L.S., De Schutter

L., Bridts C.H., Verbruggen A., Stevens W.J. Flow cytometric detection of type 1 (IL-2, INF-gamma) and Type 2 (IL-4, IL-5) cytokines in T-helper and T-sup-pressor/cytotoxic cells in rheumatoid arthritis, allergic asthma and atopic dermatitis. Cytokine 1999;11:783-88.

45. Tatal N., Tovar Z. Abnormalities of T-cell activation in the rheumatoid sinovium detected with monoclonal antibodies to CD3. Scand J Rheumatol Suppl, January 1, 1988; 76: 175 - 82.

46. Van der Graaff W.L., Prins A.P.A., Niers T.M.H., Dijkmans B.A.C., van Lier R.A.W. Quantitation of interferon gamma- and interleukin-4-producing T cells in synovial fluid and peripheral blood of arthritis patients. Rheumatology 1999;38:214-20.

47. Voulgari P.V., Kolios G., Papadopoulos G.K., Katsaraki A., Seferiadis K., Drosos A.A. Role of Cytokines in Pathogenesis of Anemia of Chronic Disease in Rheumatoid Arthritis. Clin. Immunology 1999; 92: 153-160.

Сизиков А. Э., Сенюков В. В. и др.

48. Weber J., Werre J.M., Julius H.W., Mars JJ. Decreased iron absorption in patients with active rheumatoid arthritis, with and without iron deficiency. Ann. Rheum. Dis. 1988; 47: 404-409.

49. Zvaifler N.J., Firestein G.S. Pannus and pan-nocytes. Alternative models of joint destruction in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1994; 37: 783789.

поступила в редакцию 03.12.2004 отправлена на доработку 22.12.2004 принята к печати 15.09.2005

Ревматоидный артрит (РА) – хроническое системное заболевание, характеризующееся поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита.

РА регистрируется во всех странах мира и во всех климато-географических зонах с частотой 0,6-1,3%. Чаще болеют женщины, чем мужчины (3-4:1).

Ревматоидный артрит также характеризуется поражением сосудов всех калибров. В наибольшей степени поражаются мелкие сосуды. Изменения, происходящие в средних и крупных сосудах, в большой степени связаны с процессами в vasa vasorum и главным образом связаны с ишемизацией сосудистой стенки. Наиболее часто наблюдаются продуктивные васкулиты, тромбоваскулиты, реже панваскулиты типа узелкового периартериита.

Генерализованное поражение сосудистого русла при РА приводит к тому, что в процесс вовлекаются кожа, скелетная мускулатура, серозные оболочки, внутренние органы.

Ревматоидный процесс обычно локализуется в периферических суставах, поэтому основное значение в клинической картине болезни приобретает артриты конечностей.

Основными признаками РА являются:

1) Скованность в суставах по утрам, длящаяся не менее 1 ч до полного восстановления подвижности;

2) Артрит, характеризующийся отечностью мягких тканей вокруг трех или более суставов;

3) Артрит, характеризующийся отечностью проксимальных межфалан-говых, пястнофаланговых или запястных суставов;

4) Артрит, характеризующийся симметричностью пораженных суставов;

5) Ревматоидные узелки;

6) Наличие в сыворотке крови ревматоидного фактора;

7) Рентгенологические признаки эрозий и/или периартикулярной остеопении мелких суставов рук.

Наличие 4 из указанных признаков является достаточным для установления диагноза РА.

У 80% больных РА протекает без признаков системности и без висцеропатий. Только у 12-13% больных РА носит генерализованную форму. Эта форма помимо полиартрита и лимфаденопатии характеризуется поражением внутренних органов: сердца (перикардит, ревматоидный кардит), легких и плевры (плеврит, фиброзирующий альвеолит), почек (амилоидоз, гломерулонефрит, нефроангиосклероз), желудочно-кишечного тракта, печени, селезенки, нервной системы, кожи (ревматоидные узелки, хронические язвы), глаз (эписклерит, сухой конъюктивит), системы кроветворения. Системные поражения всегда свидетельствуют о неблагоприятном течении процесса и торпидности ко всем методам лечения.

Важными критериями тяжести и характера течения заболевания являются показатели крови. У больных РА почти всегда наблюдаются повышенные значения СОЭ. У тяжелых больных этот показатель может достигать 60-80 мм/час. Раннее и значительное повышение СОЭ и развитие анемии являются плохими прогностическими признаками заболевания. Ревматоидный фактор на ранних стадиях болезни выявляется редко (в 20-30% случаев). Раннее его выявление указывает на неблагоприятное течение болезни, а высокий титр, несмотря на клиническое улучшение, свидетельствует о возможности развития рецидива. Следует заметить, что РФ обнаруживается при многих инфекционных и аутоиммунных заболеваниях.

Показателем активности процесса является диспротеинемия (изменения в соотношении между количеством альбумина и глобулина, а также других белковых фракций крови). При острых и тяжелых случаях течения болезни существенно повышается фибриноген крови, иногда до 0,01 г/л (при норме 0,005 г/л).

При суставных формах РА с минимальной и умеренной активностью процесса средства базисной терапии (чаще всего аминохолиновые препараты) сочетают с нестероидными антивоспалительными препаратами (НАВП): ацетилсалициловой кислотой, амидопирином, анальгином, бутадионом, индометацином, реопирином, вольтареном, ортофеном. Клинический эффект от применения НАВП наступает быстро, обычно на 2-3 день лечения и продолжается только в период их применения. После прекращения употребления этих препаратов суставные симптомы возобновляются (боли, экссудативные явления).

Для подавления местного воспалительноо процесса применяют внутрисуставное введение лекарственных средств. При стойком активном РА отдельных суставов чаще всего внутрисуставно вводят гидрокортизон (по 50-125 мг в крупные суставы, 25-50 мг в средние и 5-10 мг в мелкие суставы). Курс такой терапии может включать 3-5 инъекций с интервалом в одну неделю. Для внутрисуставной терапии также используют кеналог, метипред, дексон, трикорт, дипрофос.

При упорном хроническом артрите коленных суставов с прогрессирующей костно-хрящевой деструкцией показано внутрисуставное введение радиоактивных препаратов золота или иттрия. Эти препараты, фиксируясь в патологически измененной синовиальной оболочке сустава, вызывают разрушение патологической ткани (лекарственная синовэктомия).

Для подавления местного воспалительного процесса применяют аппликации диметилсульфоксида, мазей индометациновой, вольтареновой и др., локальную криотерапию, а также физиотерапевтические процедуры.

В заключение следует заметить, что имеющиеся в распоряжении лекарственные средства позволяют сохранять трудоспособность у 70% больных РА.

Ревматоидный артрит – тяжелое, с трудом поддающееся лечению заболевание. Причины развития его установлены не полностью, тем не менее, при проведении правильно назначенного комплексного лечения качество жизни пациента может быть вполне удовлетворительным. Но это при условии неукоснительного выполнения больным всех рекомендаций лечащего врача.

Что такое ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит (РА) – хроническое системное прогрессирующее заболевание, проявляющееся в виде воспаления в основном мелких суставов. Связано оно не с инфекцией, а с поломкой иммунной системы. Поражается соединительная ткань, поэтому данное заболевание называется системным. Патологический процесс часто распространяется и внутренние органы (сердце, сосуды, почки) – это внесуставные проявления болезни.

Всего в мире ревматоидным артритом болеет около 1% населения. Заболеть можно в любом возрасте, но чаще это случается в 35 – 55 лет у женщин и немного позже (в 40 – 60 лет) у мужчин. Ревматоидный артрит у женщины диагностируют в три раза чаще, чем мужчины.

Причины

Точные причины начала данного заболевания не установлены. Но известны основные причинные факторы:

1. Наследственная предрасположенность – встречаются случаи семейных заболеваний.
2. Влияние внутренних (эндогенных) факторов – у большинства больных женщин и мужчин отмечается низкий уровень мужских половых гормонов; научно подтверждено, что после использования оральных контрацептивов (ОК) риск развития болезни снижается.
3. Влияние факторов внешней среды (экзогенных). Возбудители инфекции запускают аутоиммунную реакцию – аллергию на собственные ткани организма. Это связано с тем, что некоторые инфекционные возбудители имеют в составе своих клеток белки, схожие с белками тканей человека. При попадании этих возбудителей в организм иммунная система вырабатывает антитела (IgG), которые по неизвестной науке причине становятся антигенами (чужеродными для организма веществами). На них вырабатываются новые антитела IgM, IgA, IgG (ревматоидные факторы), уничтожающие их. Нарастание количества антител сопровождается усилением воспаления. Некоторые возбудители выделяют вещества, способствующие разрастанию суставной синовиальной оболочки и ферменты, повреждающие ткани.

В результате целого комплекса причин клетки синовиальной оболочки начинают выделять воспалительные цитокины – белковые молекулы, инициирующие и поддерживающие воспаление. Развивается длительно протекающий воспалительный процесс, происходит разрушение хрящевой и костной суставной ткани, деформация конечности. Хрящевая ткань заменяется соединительной, появляются костные разрастания, нарушается функция сустава. Очень часто причиной развивающегося аутоиммунного поражения суставов является герпетическая инфекция – вирусы простого герпеса 1, 2 типа, цитомегаловирус, вирус Эпштейна – Барр (вызывает мононуклеоз) и другие возбудители, например, микоплазмы.

Предрасполагающие (запускающие, триггерные) факторы:

• травмы, заболевания суставов;
• переохлаждения, постоянное пребывание в сыром помещении или в сыром климате;
• нервные перенапряжения, стрессы;
• имеет значение наличие хронических очагов инфекции – тонзиллиты, кариозные зубы, любые инфекционно-воспалительные процессы;
• прием некоторых лекарств с мутагенными свойствами.

Симптомы

Заболевание протекает волнообразно, в виде периодов обострений (рецидивов) и ремиссий.

Начало в большинстве случаев подострое и имеет связь с перенесенной инфекцией, переохлаждением, травмой или нервным перенапряжением, беременностью, родами.

Одновременно появляются незначительно выраженные боли в пораженных суставах, сначала преходящие, а затем постоянные. Еще один из первых симптомов, на который стоит обратить внимание, - легкая припухлость в суставной области. Она может проходить в течение дня, но затем становится постоянной.

В большинстве случаев при ревматоидном артрите поражается сначала небольшое количество суставов стоп и кистей. На ранней стадии могут также поражаться коленные суставы. Поражения симметричны. При подостром течении первые признаки нарушений появляются через несколько недель, при медленном, хроническом – через несколько месяцев.

Острое начало, высокая активность патологического процесса и системные проявления характерны для ювенильного ревматоидного артрита у детей и подростков. Он может начинаться с высокой температуры, изначального поражения сразу нескольких суставов и признаков поражения внутренних органов.

Ревматоидный артрит сопровождается признаками общей интоксикации. Это слабость, недомогание, небольшое повышение температуры тела, головные боли. Нарушается аппетит, больной теряет массу тела.

Суставной синдром. Поражаются сначала мелкие суставы кисти (число их увеличивается), а затем и крупные суставы (плечевые, коленные). Они опухают, становятся очень болезненными, постепенно теряют свою функцию, обездвиживаются. Длительное обездвиживание приводит к выраженной атрофии (уменьшению в объеме) мышц. Ревматоидный артрит характеризуется также тем, что поражения разных суставов могут быть неодинаковыми: в одних могут преобладать признаки воспаления (отек), в других – пролиферации (разрастания соединительной ткани с деформацией и нарушением функции).

Появляются подкожные ревматоидные узелки – небольшие, умеренно плотные, безболезненные образования, располагающиеся на поверхности тела, чаще всего на коже локтей.

Поражается периферическая нервная система. Из-за поражения нервов больные ощущают онемение, жжение, зябкость в конечностях.

При ревматоидном васкулите происходит поражение различных мелких и частично средних кровеносных сосудов. Часто это проявляется в виде точечных очагов некроза в области ногтей или безболезненных язв в области голени. Иногда васкулит может проявляться в виде микроинфарктов.

При частых обострениях и прогрессировании ревматоидного артрита происходит поражение внутренних органов - сердца (эндокардит), почек (нефрит), легких (узелковое поражение легочной ткани) и т.д.

К врачу следует обращаться при появлении следующих симптомов:

• Болей в суставах, легкой скованности движений по утрам, если:
  1. кто-то из близких родственников болеет ревматоидным артритом;
  2. вы недавно перенесли какое-то инфекционно-воспалительное заболевание (ОРВИ, ангину), затяжной стресс или просто переохладились;
  3. вы проживаете в холодной сырой местности.
• Небольшого повышения температуры, недомогания, снижения аппетита, потери массы тела, сопровождающихся легкой утренней скованностью движений.

Локализации процесса

При ревматоидном артрите вначале обычно поражаются мелкие суставы кистей, пальцев рук и стоп. Внешний вид верхних х конечностей:

Хруст в суставах - когда стоит беспокоиться

Внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты

Внешний вид нижних конечностей:

• пальцы стоп приобретают молоточковидную форму;
• подвывихи мелких суставов приводят к развитию плоскостопия;
• для ревматоидной стопы характерно также вальгусное (кнаружи) отклонение стопы, связанное с поражением голеностопа;
• при поражении коленных суставов появляется сгибательная контрактура (неподвижность).

Тазобедренные суставы поражаются редко.

Стадии ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит протекает в три стадии:

1. Начальная, воспаления– поражение синовиальных сумок сопровождается болями, отеком околосуставных тканей.
2. Прогрессирующая, пролиферации – быстрое деление клеток синовиальной оболочки, приводящее к ее уплотнению.
3. Завершающая, деформации – при длительном течении воспаленные клетки начинают выделять фермент, разрушающий хрящевую и костную ткань, что приводит к изменению суставной формы и тяжелому нарушению их функции.

По длительности течения выделяют следующие стадии ревматоидного артрита:

• очень ранняя – до полугода;
• ранняя – от полугода до года;
• развернутая – до 2-х лет;
• поздняя – после 2-х лет.

1. Околосуставной остеопороз – разрежение, истончение костной ткани;
2. Сужение суставной щели и единичные эрозии на хрящевой суставной поверхности;
3. Множественные глубокие эрозии суставных хрящей и костей;
4. Присоединяется анкилоз - неподвижность сустава из-за сращения суставных поверхностей.

Стадии ревматоидного артрита

Существует несколько типов классификаций ревматоидного артрита по разным критериям.

По клинико-анатомическим признакам выделяют следующие формы ревматоидного артрита:

• суставная форма;
• суставно-висцеральная (системная) – поражаются не только суставы, но и внутренние органы;
• ювенильная форма – развивается у детей до 16 лет, характеризуется острым началом, лихорадкой и выраженными внесуставными проявлениями.

• медленнопрогрессирующий РА – самая частая форма, может продолжаться годами;
• быстропрогрессирующий РА – характеризуется злокачественным течением;
• без признаков прогрессирования – встречается редко.

По иммунологическим признакам:

• Наличие или отсутствие содержания в крови ревматоидного фактора (РФ) – антител к собственному иммуноглобулину G:
  1. серопозитивные – РФ обнаружен;
  2. серонегативные – РФ не обнаружен.
• Наличие или отсутствие в крови антител к циклическому цитрулинсодержащему пептиду – анти-ЦЦП или АЦЦП (цитрулин – продукт обмена, в норме полностью выводящийся из организма; при РА выделяются ферменты, встраивающие цитрулин в белки и превращающие его в чужеродный белок – антиген; на этот антиген иммунная система вырабатывает антитела):
  1. серопозитивные – АЦЦП обнаружен;
  2. серонегативные – АЦЦП не обнаружен.

Выделяют следующие критерии сохранности функций опорно-двигательного аппарата:

1. Выполнение движений в полном объеме.
2. Снижение двигательной активности. Появляются трудности, не позволяющие выполнять движения в полном объеме, особенно в профессиональной сфере.
3. Нарушение подвижности, возможно только самообслуживание.
4. Невозможны любые виды двигательной активности, в том числе самообслуживание.

Что будет, если не лечить

Если ревматоидный артрит не начать лечить своевременно, в дальнейшем он начнет быстро прогрессировать, что увеличивает риск развития возможных осложнений:

• деформации и утрата суставных функций, приводящие к инвалидности;
• изменению нервно-мышечной системы с нейропатиями и уменьшением объема мышц;
• поражению сердечно-сосудистой системы в виде васкулитов, эндокардитов, микроинфарктов;
• нарушениям со стороны почек с постепенным формированием хронической почечной недостаточности;
• поражениям органов зрения, в том числе язвенного характера;
• поражению плевры и легких - развитию плеврита и интерстициальной пневмонии;
• развитию анемии и системных тромбозов мелких кровеносных сосудов.

Диагностика

Диагноз ревматоидного артрита подтверждается данными дополнительного обследования. Диагностика ревматоидного артрита включает:

• Лабораторные исследования:
  1. общий анализ крови – выявляет воспалительный процесс (ускоряется СОЭ, изменяется число лейкоцитов);
  2. биохимия – позволяет уточнить причины воспаления и нарушения обменных процессов;
  3. иммунологические исследования – наличие или отсутствие специфических антител.

• Инструментальные исследования:
  1. рентгендиагностика – выявляет патологию суставов;
  2. компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ, МРТ) – позволяют провести оценку ранних суставных изменений;
  3. УЗИ – выявляет увеличение объема суставной жидкости и наличие участков некроза.

Как лечат ревматоидный артрит

Лечение ревматоидного артрита начинается с устранения воспаления и боли. Затем присоединяется комплексное лечение:

• диета;
• медикаментозная терапия (базисное лечение);
• средства народной медицины;
• физиотерапевтические процедуры;
• лечебная гимнастика и массаж;
• новые методики;
• хирургические методы лечения.

Питание при ревматоидном артрите должно быть регулярным и полноценным. В суточном рационе должны присутствовать продукты, богатые кальцием (творог, сыр, кефир), овощи, фрукты, овощные супы, нежирное мясо и рыба.

Из рациона должны быть исключены: концентрированные бульоны, овощи, богатые эфирными маслами (свежий лук, чеснок, редис), жирные, копченые, консервированные продукты, сладости, сдоба, сладкие газированные напитки. Должен быть полностью исключен прием алкоголя.

Это индивидуально подобранная терапия, включающая в себя применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), глюкокортикоидных средств (ГКС), базисных препаратов и биологических агентов.

Чтобы облегчить состояние больного, лечение начинают с назначения НПВП. Современные лекарственные препараты этого ряда (нимесулид, целекоксиб, мелоксикам) снимают воспаление и боль в суставах, не вызывая выраженных побочных явлений, характерных для ранних НПВП (диклофенака и др.).

Если воспаление и боль носят выраженный характер и НПВП не помогают, назначают глюкокортикоидные гормоны (ГКС - преднизалон, дексаметазон, триамсинолон). Они быстро снимают отек, боль, устраняют повышенное содержание синовиальной жидкости, но имеют много побочных эффектов, поэтому их стараются назначать короткими курсами. Препараты этой группы назначают также для того, чтобы подавить разрастание синовиальной оболочки сустава. Иногда ГКС вводят в суставную полость. При сильных болях и воспалении ГКС назначают в виде пульс-терапии: внутривенно большими дозами на протяжении не более трех дней.

При тяжелом течении ревматоидного артрита назначают плазмаферез – очищение крови от антител. С этой же целью назначают сорбенты, например, Энтеросгель, очищающий организм от токсинов.

Препараты базисной терапии подавляют аутоиммунный воспалительный процесс и пролиферацию (размножение) клеток соединительной ткани, оказывающих разрушающее действие на суставы. Базисные средства действуют медленно, поэтому их назначают длительными курсами и подбирают индивидуально. Эффективные, проверенные временем базисные препараты метотрексат, сульфасалазин и лефлуномид (Арава). Последний препарат относится к новому поколению и имеет меньше побочных эффектов.

В последнее время для лечения ревматоидного артрита стали применять биологические агенты – антитела, цитокины и другие активные вещества, играющие значительную роль в иммунных реакциях. Одним из таких препаратов является ритуксимаб (Мабтера, Реддитукс). Активным действующим веществом препарата являются антитела мыши и человека, которые подавляют иммунные реакции. Назначение этого препарата позволяет реже назначать курсы комплексной медикаментозной терапии.

Народные средства при ревматоидном артрите применяют в основном наружно. Вот некоторые из них:

• кору вяза высушить, растереть в порошок, развести водой, разложить на салфетке над пораженной поверхностью в виде компресса на всю ночь; хорошо лечатся воспаление и боль;
• спиртовые растирания с экстрактами растений (корня лопуха, хмеля, цветков одуванчика, чабреца); в стеклянную банку помещают измельченные растения, заливают водкой, настаивают в темном месте 10 дней и используют как растирание.

Физиотерапевтические процедуры помогают быстрее избавить больного от воспаления и боли. С этой целью назначают:

• электрофорез с диклофенаком;
• фонофорез с дексаметазоном;
• аппликации с димексидом.

Хондропротекторы что это как выбрать, насколько они эффективны