Клинические рекомендации при бурсите
Бурсит локтевого сустава
- Общероссийская общественная организация Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР)
Оглавление
- Ключевые слова
- Список сокращений
- Термины и определения
- 1. Краткая информация
- 2. Диагностика
- 3. Лечение
- 4. Реабилитация
- 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
- 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
- Критерии оценки качества медицинской помощи
- Список литературы
- Приложение А1. Состав рабочей группы
- Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
- Приложение А3. Связанные документы
- Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
- Приложение В. Информация для пациентов
Ключевые слова
- Артрит
- Бурсит локтевого сустава
- Бурса
- Свищ
Список сокращений
д.м.н. – доктор медицинских наук
к.м.н. – кандидат медицинских наук
ОА - остеоартроз
МРТ – магнитно-резонансная томография
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
СРБ – С-реактивный белок
ПГ – простагландины
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
Термины и определения
Бурса – заворот синовиальной оболочки сустава
Свищ – канал, соединяющий полость сумки с окружающей средой
Регресс процесса – уменьшение объема бурсы на фоне проводимого лечения
1. Краткая информация
Бурсит – воспалительный процесс, возникающий при раздражении слизистой синовиальной сумки, что приводит к увеличению количества воспаленных клеток и коллагена с последующим утолщением стенок бурсы.
Бурса локтевого отростка - это анатомическое образование, мешок, находящийся выше локтевого отростка под кожей. Она имеет синовиальную оболочку, но не сообщается с окружающими тканями. Она снижает трение между кожей, сухожилием трехглавой мышцы плеча, связками и костями при движении, и позволяет им плавно скользить относительно друг друга [1,2,3].
Когда синовиальная оболочка бурсы, продуцирующая жидкость, воспаляется, увеличивается ее капиллярная проницаемость и белковый экссудат собираться в бурсе, вызывая характерный отек [4,5].
В большинстве случаев бурсит локтевого сустава проходит без осложнений, однако повторные эпизоды могут возникать периодически, особенно после повторяющихся травм.
Общая частота бурсита локтевого отростка в первичном звене здравоохранения является неопределенной [20], так как большинство данных приходят из больницы исследований, которые включают только самые тяжелые случаи септического бурсита [6].
Бурсит локтевого сустава чаще встречается у:
- пациентов молодого и среднего возраста [6];
- пациентов, у которых на рабочем месте возникают регулярные травмы локтя или давление на область бурсы [6], например:
- людей, профессиональная деятельность, которых связана с однообразными механическими движениями: садоводы, механики [7,8], сантехники, кровельщики, водители грузовиков, студенты и люди, занимающиеся письменной работой и делопроизводством [8];
- спортсменов, занимающихся спортом, у которых нагрузки связаны с повторяющимся метанием над головой или сгибанием в локтевом суставе (например, бейсбол, дартс, гимнастика, тяжелая атлетика), или падением на область локтевого сустава (например, регби, футбол, хоккей) [9].
Он также встречается реже у:
- пациентов с хроническими проблемами легких (который часто опираются локтями на твердую поверхность, на уровне грудной клетки, чтобы увеличить усилие вдоха) [9];
- пациентов на гемодиализе (чье положение рук во время диализа может создавать длительное давления на локтевые суставы) [10].
М 70.2 – Бурсит локтевого сустава
М 70.3 – Другие бурситы локтевого сустава
Бурсит, как правило, классифицируются [11] на
асептический (наиболее распространенный), при котором возникают стерильные воспаления в результате различных причин и септический, при котором развивается инфекция в результате обсеменения бурсы микроорганизмами, как правило, бактериями.
Асептический бурсит развивается при:
- Травмах чрезмерных или даже легких, например, опирание на локоть [12]. Воспаление возникает из-за кровоизлияния в бурсу или за счет высвобождение медиаторов воспаления после травмы [13];
- системных заболеваниях - наиболее часто при подагре, сахарном диабете и ревматоидном артрите (внутри бурсы образуются ревматоидные узелки), редко при заболевании, таком как болезнь Бехтерева, системной красной волчанке, склеродермии [13,14];
Септический бурсит обычно происходит, когда бактерии (или, реже, другие микроорганизмы) попадают в бурсу локтевого отростка [14].
Большинство случаев септического бурсита локтевого отростка вызваны золотистым стафилококком (80-90%) и стрептококком [15].
Другие микроорганизмы, которые редко встречаются при развитии бурсита локтевого сустава: Pseudomonas, Enterobacter agglomerans, энтерококки фекальный, гемофильная и кишечная палочка. Инфекции, вызываемые кандидами, микобактериями и грибами обычно возникают только у людей, которые имеют системное заболевание или ослабленный иммунитет [15].
Факторы, предрасполагающие к септическому бурситу, включают уже существующие сумочные болезни, склонность к инфильтрации бурсы и ослабление иммунитета (например, системное лечение кортикостероидами, сахарный диабет, злоупотребление алкоголем) [16,17,18].
Осложнения септического бурсита редки и включают в себя:
- свищи, которые могут возникнуть, когда септический бурсит локтевого отростка спонтанно прорывается, или после его вскрытия и дренирования [18,19];
- инфекционные осложнения (редко), в том числе вторичный септический артрит – редко встречается потому, что сумка локтевого отростка не сообщается с локтевым суставом, за исключением некоторых случаев хронической воспалительной артропатии [18]. Тем не менее, вторичный септический артрит был зарегистрирован у людей с ревматоидным артритом [19,20], бактериемией и токсическим шоком [20], некротическим фасциитом [20] и остеомиелитом локтевого отростка от септического бурсита локтевого сустава [21].
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
- При обследовании пациента рекомендован тщательный сбор анамнеза и проведение клинического осмотра [6].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2)
Комментарии: Существуют истории предшествующей травмы или бурсита-не понятно. Существует доказательство местного истирание кожи. Это затрудняет проведение различия между септическим и не септическим бурситом на основании клинической картины. Особенности, которые могут указывать на септический бурсит, включают: болезненность, гиперемию, гипертермию и набухание бурсы, которые прогрессируют с каждым днем.
Из анамнеза, как правило известно, что развитию бурсита, как правило, предшествовала нехарактерная большая физическая нагрузка на руки, незначительная травма, падение на область локтевого сустава, локальное переохлаждение конечности.
2.2 Физикальное обследование
- Рекомендовано обратить внимание на следующие диагностические критерии [6]:
- Отек над верхушкой локтевого отростка, который появляется в период от нескольких часов до нескольких дней с момента травмы. Может быть мягким и теплым (чаще всего безболезненный).
- Определяется флюктуация (подвижность и пластичность).
- Движения в локтевом суставе безболезненны за исключением полного сгибания, когда отекшая бурса сдавливается.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2)
2.3 Лабораторная диагностика
- Рекомендовано клинический, биохимический анализы крови, общий анализ мочи. Данные анализы позволяют определить степень активности воспалительного процесса: изменение лейкоцитарной формулы, количество лейкоцитов, уровень С-реактивного белка [5].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)
2.4 Инструментальная диагностика
- Рекомендована рентгенография сустава или УЗИ области поражения для дифференциальной диагностики [14].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –3)
Комментарии: Это наиболее важные элементы исследования, так как позволяют уточнить, какая именно синовиальная сумка воспалилась, и является ли данное заболевание бурситом, так как подобную симптоматику могут давать и другие болезни, например, артрит, синовит, опухолевые заболевания мышечного и костного аппарата, разрывы связок и прочие.
2.5 Иная диагностика
- Рекомендована пункция синовиальной сумки с забором синовиальной жидкости для исследования в тех случаях, когда указанные методы исследования оказались малоинформативными [12].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –2)
Комментарии:
Дифференциальная диагностика бурсита:
Ревматоидный артрит - весь сустав воспаляется, и обычно воспаление не локализовано. Узелки могут вызвать опухоль по области локтевого отростка, но они тверды, нет флюктуации. Другие суставы также могут быть затронуты [21].
Септический артрит – генерализованный отек сустава (с отсутствием локального отека бурсы) и существует ограниченное, болезненное движение при осмотре.
Подагра или, реже, псевдоподагра сустава (например, первый плюснефалангового сустава при подагре, или колено или запястье в псевдоподагре) возможно, были затронуты и в прошлом, и лабораторное обследование жидкости при пункции покажет наличие кристаллов. Острый приступ подагры может произойти в бурсе с наличием местных тофусов или без них.
Целлюлит - может сосуществовать с септическим бурситом локтевого отростка.
Травма (например, перелом) – выясняется анамнестически и рентгенологически.
3. Лечение
3.1 Консервативное лечение
- Рекомендовано консультирование по консервативным мерам (компрессирующие перевязки, избежание травмы сустава и обезболивание), пока симптомы не исчезнут [14].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Предполагается, что большинство в большинстве случаев заболевание будет реагировать на консервативное лечение [17]. Принимается во внимание необходимость для аспирации, особенно если выпот является большим [16]. Учитывается необходимость кортикостероидных инъекций в бурсу (при наличии знания и опыта для выполнения этой процедуры) [18].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2)
- При лечении септического бурсита рекомендовано применение Бетталоктамов (или фторхиналонов), пока не будет выявлен возбудитель (с последующей корректировкой антибиотика) [19].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: Срочная организация консультации специалиста (клинического фармаколога) или смена антибиотика, если нет ответа, или имеется неадекватный ответ, к антибиотику в случае септического бурсита [17,18].
- Госпитализация рекомендована, если имеются:
- Септический бурсит с тяжелой инфекцией или генерализацией процесса, включая высокую температуру, наличие абсцесса, требующий вскрытия и дренирования (если имеется опыт для выполнения этих манипуляций) [13].
- Срочная госпитализация рекомендована, если у пациента имеется периодически рецидивирующий септический бурсит [20].
- Если у пациента с асептическим бурситом (при исключении септического бурсита) отсутствует положительный эффект после 2 месяцев консервативных мероприятий (направление должно быть организовано раньше, если симптомы выражены, например, сохраняется значительный дискомфорт) [21].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)
3.2 Хирургическое лечение
- Хирургическое лечение рекомендовано пациентам при отсутствии ответа на консервативное лечение в течение 2 месяцев или если у пациентов имеется свищевая форма бурсита [20, 22].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2)
4. Реабилитация
- Реабилитационное лечение рекомендовано всем пациентам [7].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
- В случае консервативного лечения пациентам рекомендовано выполнение физиотерапевтических процедур [10].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
- Если же пациентам выполнялось хирургическое лечение, после которого назначается иммобилизация сустава сроком до 10-14 дней, в таком случае, дополнительно рекомендована механотерапия на локтевой сустав [4].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: При развитии осложнения в виде гнойного процесса, любые физиотерапевтические процедуры и механотерапия противопоказаны в течение первых трех недель.
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
Специфических профилактических мероприятий в отношении пациентов с бурситом локтевого сустава не разработано.
- После проведения консервативного и оперативного лечения рекомендовано динамическое наблюдение за пациентом не реже 1 раза каждые 3 месяца в течение 1 года [8].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2)
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
Отрицательно влияют на исход лечения:
- Отказ от проведения физиотерапевтического лечения;
- Отказ от приема антибиотиков во время развития инфекционного осложнения;
- Физические нагрузки во время лечения.
Критерии оценки качества медицинской помощи
Уровень достоверности доказательств
Уровень убедительности рекомендаций
Выполнена рентгенография локтевого сустава
Модификация нагрузок и разгрузка пораженного сустава
Проведена лечебная физкультура
Выполнено ортезирование (по показаниям)
Проведен массаж, гидромассаж (по показаниям)
Это острое или хроническое воспаление синовиальной сумки.
Синовиальная сумка — это желеподобная полость, которая обычно содержит небольшое количество синовиальной жидкости. Синовиальная сумка обычно находится между сухожилием и либо кожей, либо костью, действуя при трении как буфер с целью облегчения движения прилегающих структур. В человеческом теле находится более 150 синовиальных сумок. Некоторые из них расположены поверхностно и более уязвимы; некоторые расположены глубоко и защищены лучше.
В пунктах первичной медико-санитарной помощи бурсит обычно проявляется бурситом коленного сустава, плечелопаточным (поддельтовидным) бурситом, бурситом тазобедренного сустава, задним пяточным бурситом и бурситом локтевого отростка.
Не наблюдается никакой связи с диабетом, остеоартритом колена или ожирением.
Немного известно о молекулярной и биохимической патофизиологии бурсита. Стенка синовиальной сумки утолщается, что сопровождается пролиферацией синовиальной оболочки, перемычками, образованием ворсинок, гребней и кальциевыми отложениями. Считается, что воспаление вызывает пролиферацию синовиальной оболочки и усиленную выработку жидкости, что объясняет отек, наблюдаемый при поверхностных бурситах. Иногда бурсит может вызывать воспаление прилегающего сустава.
Воспалительная природа заболевания подтверждается заметным облегчением при получении инъекций, содержащих противовоспалительные кортикостероиды и местный анестетик. Однако одно исследование обнаружило отсутствие гистологических доказательств воспаления.
Формальной системы классификации для бурсита не существует, но его можно описать согласно местоположению воспаленной синовиальной сумки. Самыми распространенными являются:
Клиническая картина бурсита изменчивая, так как зависит от поврежденной синовиальной сумки и длительности течения. Компьютерная томограмма обычно не требуется, так как диагноз можно поставить на основании клинических наблюдений.
Пациенты с острым бурситом обычно жалуются на боль, локализированную в месте синовиальной сумки, особенно при движении. В анамнезе может быть травма, повторяющееся профессиональное действие, аутоиммунное заболевание или кристаллическая артропатия. Инфекцию может вызвать проникающее ранение инородным телом. Если бурса расположена поверхностно, могут наблюдаться отек и эритема. Если бурсит развивается на фоне отложения кристаллов, то синовиальная сумка, эритематозная, болезненная и теплая на ощупь.
Хронический бурсит может длиться несколько месяцев и воспаляться много раз. Если воспаление имеет место возле сустава, вероятно, у пациента будет наблюдаться ограничение диапазона активных движений. Обычно при бурсите сохраняется диапазон пассивных движений, тогда как наблюдается ограничение в активном движении.
Септический бурсит чаще всего бывает при препателлярным бурсите коленного сустава и бурсите локтевого отростка по причине их поверхностного размещения. Симптомы, указывающие на септический бурсит, включают невысокую температуру, местную эритему, отек и потепление, иногда сопровождается местным целлюлитом.
Плече-лопаточный бурсит: при классической картине плече-лопаточного бурсита пациент будет жаловаться на боль в арке при отведении руки из-за повреждения коракоакромиальной арки. Это может сопровождаться разрывами ротационной манжеты плеча, могут присутствовать два повреждения.
Бурсит тазобедренного сустава: могут присутствовать факторы риска, вызывающие изменение походки. Предложены диагностические критерии, но их чувствительность, специфичность и прогностическая ценность еще не установлены. Согласно этим критериям боль в латеральной части бедра и чувствительность над большим вертелом должны присутствовать в комбинации с одним из следующих признаков:
-
Боль в конечностях при повороте, отведении и приведении Боль при сокращении абдукторов бедра в условиях сопротивления Псевдорадикулопатия: боль, иррадиирующая вниз латеральной части бедра.
Синовиальные сумки коленного сустава: при анзериновом бурсите пациент обычно жалуется на чувствительность в верхней латеральной поверхности большеберцовой кости в месте, расположенной на 3-5 сантиметров дальше от медиальной линии коленного сустава. Может наблюдаться вальгусная деформация коленных суставов.
При препателлярном и инфрапателлярном бурситах коленного сустава, препателлярная бурса находится между кожей и коленной чашечкой, а инфрапателлярная бурса находится между кожей и бугристостью большеберцовой кости. Присутствуют отек и эритема, коленная чашечка может не ощущаться при пальпации при наличии большого количества жидкости.
Бурсит локтевого отростка: поверхностная синовиальная сумка, восприимчивая к инфекции, и обычно сопровождается значительной припухлостью. Пациент может припомнить прямую травму локтя.
Заднепяточный бурсит: характерна чувствительность вдоль дистальной части ахиллова сухожилия, сопровождающаяся отеком. При пальпации может ощущаться шишка, причиной может быть обувь не по размеру.
При подозрении на септический бурсит нужно провести аспирацию жидкости и отправить ее на анализ на окрашивание по Граму и бакпосев. При аспирации жидкости рекомендуется также оправить ее на структурный анализ кристаллов, особенно при наличии подагры или псевдоподагры в анамнезе. Аспирацию нужно проводить в стерильных условиях. Поверхностные синовиальные сумки, такие как препателлярная сумка и сумка локтевого сустава, дренировать легко, но при более глубоко расположенных сумках может оказаться полезным УЗИ.
Принципы лечения остаются такими же, вне зависимости от анатомического расположения воспаленной синовиальной сумки. Однако существует немного надежных клинических доказательств в поддержку этих стратегий.
Первым шагом в лечении не септического бурсита является изменение вида деятельности и способа жизни с целью минимизации механического давления на воспаленную синовиальную сумку. Это включает избегание видов деятельности, которые ухудшают симптомы (например, стояние на коленях с препателлярным бурситом) и, по возможности, защиту этой области (например, наколенниками с целью избежать дальнейшего травмирования при препателлярном бурсите). Многим пациентам с бурситом тазобедренного сустава и инфрапателлярным бурситом помогают костыли или трость. Также желательно попытаться идентифицировать какие-либо предрасполагающие факторы риска, на которые можно повлиять з целью сокращения риска рецидива, например, разница длины ног при бурсите тазобедренного сустава. Важно давать пораженной области отдых, чтобы успокоить воспаление, но также может быть полезной физиотерапия. Не существует доказательств контролируемых исследований для поддержания рекомендаций определенного режима; длительность отдыха, вид и интенсивность упражнений зависят от пациента. Часто эффективна такая комбинация изменения вида деятельности, промежуточного отдыха и физиотерапии.
В первые 24 часа можно использовать лед с целью уменьшения отека. Его можно накладывать на пораженную область на 10 минут за раз, каждые несколько часов (но не прямо на кожу, между льдом и кожей нужно постелить тонкое полотенце).
Также может понадобиться простая анестезия, например, парацетамол или НПВП. Если действия парацетамола недостаточно, можно сначала применить НПВП для местного применения вместо системных НПВП. У пациентов с бурситом локтевого отростка высок риск рецидива. Так как лечение с помощью аспирации и аспирация с инъекциями стероидов могут вызвать осложнения, компрессионный бандаж и короткий курс НПВП являются самым подходящим способом достижения баланса между безопасностью и эффективностью.
Это терапия второй линии, для случаев, когда консервативное лечение не привело к контролю симптомов.Они могут использоваться при каком-либо виде бурсита, но инъекции в заднепяточную бурсу считаются более опасными по причине риска разрыва сухожилия и должны назначаться с осторожностью. УЗИ может быть полезным при поражении глубоко расположенной синовиальной сумки. Стерильные условия важны для предотвращения вторичной инфекции.
Инъекции кортикостероидов не рекомендуются при септических бурситах.
Если все другие способы не приводят к контролю симптомов, можно рассматривать возможность хирургического удаления синовиальной сумки (бурсектомию). При плече-лопаточном бурсите она может проводиться с субакромиальной декомпрессией. В бедренном суставе удаление глубоко расположенной вертельной сумки не имеет вредного воздействия и может проводиться эндоскопически. Хирургическое вмешательство считается крайней мерой в лечении бурсита, при условии что консервативное лечение не принесло результата.
Возможность хирургического вмешательства при задне-пяточном бурсите рассматривается после того, как консервативное лечение на протяжении от 3 до 6 месяцев не привело к контролю симптомов. Хирургическое вмешательство при задне-пяточном бурсите предполагает хирургическую обработку кальцифицированной или пораженной секции в месте присоединения ахиллова сухожилия, высечение задне-пяточной бурсы и резекцию деформации Хаглунда, если таковая обнаружена. Соблюдению этих принципов соответствуют различные хирургические процедуры.
Неосложненный поверхностный септический бурсит хорошо реагирует на аспирацию синовиальной сумки и подходящую антибиотикотерапию. Обычно ее можно провести амбулаторно, но рекомендуется осмотр каждые несколько дней с целью мониторинга эффективности терапии. Может быть назначена повторная аспирация, если отек, чувствительность и эритема не проходят. В случае наличия дополнительных сопутствующих заболеваний или систематически плохого самочувствия пациента может быть рекомендована внутривенная терапия. Длительность назначения антибиотика может варьироваться от 1 до 4 недель, в зависимости от индивидуальной реакции. Первичная антимикробная терапия должна включать препараты против стафилококков и стрептококков. Цефалозин или пенициллиназоустойчивый пенициллин, например, оксациллин или диклоксациллин, подходит для первичного лечения большинству пациентов. Кларитромицин и эритромицин являются оральными альтернативами для пациентов с аллергией на пенициллин, хотя есть сведения о наличии резистентности. В таких случаях рекомендуется лечение внутривенно ванкомицином. В определении специфической антибиотикотерапии поможет анализ жидкости с синовиальной сумки на окрашивание по Граму и бакпосев.
После аспирации вместе с антибиотикотерапией предлагаются поддерживающая терапия с изменением вида деятельности и обезболивание.
Дальнейшее хирургическое вмешательство нужно при инфекционном бурсите, когда показаны лаваж и хирургическая обработка, с целью уменьшения бактериальной нагрузки. Оно может понадобиться в случае ненадлежащего дренажа синовиальной сумки при аспирации, наличия абсцесса или образования синуса.
| Информация о документе | |
| Дата добавления: | |
| Размер: | |
| Доступные форматы для скачивания: |
БУРСИТ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
Бурсит локтевого сустава
Определение ………… 5 стр.
Классификация ………… 7 стр.
Осложнения ………… 9 стр.
Диагностика ..……… 10 стр.
Дифференциальная диагностика……. 11 стр.
Лечение ………… 11 стр.
Список литературы ………… 13 стр.
Семейная практика
Ортопедическая хирургия
Предполагаемые пользователи
Врачи ортопеды-травматологи
Администраторы лечебных учреждений
Цель клинических рекомендаций
Правильная диагностика локтевого бурсита и правильный выбор адекватного варианта консервативного или хирургического лечения
Методы, используемые для сбора / Выбора доказательств
Поиск в электронных баз данных
Описание методов, используемых для сбора доказательств
Доказательной базой для написания настоящих клинических рекомендаций являются материалы вошедшие в MedLine, базу Cohrane, материалы издательства Elsevier и статьи в авторитетных отечественных журналах по травматологии и ортопедии. Глубина поиска составляет 20 лет.
Бурса локтевого отростка - это анатомическое образование, мешок, находящийся выше локтевого отростка под кожей. Она имеет синовиальную оболочку, но не общается с окружающими тканями. Это уменьшает трение при движении между кожей, сухожилием, связками и костями, и позволяет им плавно скользить друг над другом (McAfee and Smith, 1988; Zimmermann et al, 1995; McFarland et al, 2000; Wasserman et al, 2009).
Бурсит – воспалительный процесс, возникающий при раздражении сумки, что приводит к увеличению количества клеток и коллагена и утолщению стенок бурсы. Когда бурса, производящая жидкость, воспаляется, увеличивает капиллярную проницаемость для и жидкости и белковый экссудат собираться в бурсе, вызывая характерное вздутие (McFarland et al, 2000).
В большинстве случаев бурсит локтевого отростка проходит без осложнений, однако повторные эпизоды могут возникать периодические, особенно после незначительных травм.
Общая частота бурсита локтевого отростка в первичном звене здравоохранения является неопределенной [Stell, I.M. and Gransden, W.R., 1996], так как большинство данных приходят из больницы исследований, которые включают только самые тяжелые случаи септического бурсита [McAfee and Smith, 1988].
Бурсит локтевого отростка чаще встречается у:
- Молодых и среднего возраста мужчин [Wasserman, A.R., 2009].
- Людей, которые на рабочем месте вызывают регулярные травмы локтя или давление на бурсу [Cea-Pereiro, 2001], например:
- Садоводы, механики [McAfee и Smith, 1988], сантехники, кровельщики, водители грузовиков, студентов и людей, делающих письменной форме и делопроизводства [Zimmermann, 1995].
- Спортсмены, занимающиеся спортом, которые включают повторяющиеся метания над головой или сгибание в локтевом суставе (например, бейсбол, дартс, гимнастика, тяжелая атлетика), или падает на локоть (например, регби, футбол, хоккей) [Shell, 1995; McFarland, 2000].
Он также встречается реже у:
- Людей с хроническими проблемами легких (который часто опираются на локти о твердую поверхность, на уровне нижней грудной клетки, чтобы увеличить усилие вдоха) [Zimmermann, 1995].
- Людей на гемодиализе (чье положение рук во время диализа может поставить длительного давления на локти) [Zimmermann, 1995].
Бурсит, как правило, классифицируются на [Stell, 1996; Wasserman., 2009]:
Асептический (наиболее распространенный) - стерильные воспаления в результате различных причин.
Асептический бурсит развивается при:
- Травмах чрезмерных или даже легких, например, опирание на локоть, может вызвать бурсит локтевого отростка [Schweitzer, M. and Morrison, 1997]. Воспаление возникает из-за кровоизлияния в бурсу или через высвобождение медиаторов воспаления после травмы [Stell, 1996].
- системных заболеваниях - наиболее часто при подагре или ревматоидном артрите (внутри-бурсита ревматоидные узелки), редко при заболевании, таком как болезнь Бехтерева, системной красной волчанке, склеродермии [McAfee и Smith, 1988; Циммермана и др., 1995; Стелл, 1996; Schweitzer, M. and Morrison, 1997; Вассерман и др., 2009].
Септический – развитие инфекции в результате обсеменения бурсы микроорганизмами, как правило, бактериями.
Септический бурсит обычно происходит, когда бактерии (или, реже, другие микроорганизмы) попадают в бурсу локтевого отростка. Это более вероятно, чем попадание в другие сумки, чтобы инфицировать потому, что кожа сверху склонна к незначительным травмам, которые могут обеспечивают точки входа для микроорганизмов [Shell и др., 1995; Циммермана и др., 1995].
Большинство случаев септического бурсита локтевого отростка вызваны золотистым стафилококком (80-90%) и стрептококком [Zimmermann и др., 1995; CEA-Перейро и др., 2001].
Другие организмы, которые редко встречаются при развитии бурсита локтевого отростка включает Pseudomonas, Enterobacter agglomerans, энтерококки фекальный, гемофильной и кишечной палочки [McAfee и Смит, 1988; CEA-Перейро и др., 2001]. Инфекции кандиды, микобактерии и грибы обычно возникают только у людей, которые имеют системное заболевание или с ослабленным иммунитетом [Shell и др., 1995; Стелла, 1996].
Факторы, предрасполагающие к септическому бурситу включают уже существующие сумочные болезни, склонность к инфильтрации бурсы и ослабление иммунитета (например системное лечение кортикостероидами, сахарный диабет, злоупотребление алкоголем) [McAfee и Смит, 1988; Стелла, 1996; CEA-Перейро ET др., 2001].
Осложнения септического бурсита редки. Они включают в себя:
- Свищи - может привести, когда септический бурсит локтевого отростка спонтанно прорывается, или после вскрытия и дренирования [Zimmermann и др., 1995].
Инфекционные осложнения (редко), в том числе:
- Вторичный септический артрит – редко встречаются потому, что бурсы локтевого отростка не сообщаются с локтевым суставом, за исключением некоторых случаев хронической воспалительной артропатии [Швейцер и Моррисон, 1997]. Тем не менее, вторичный септический артрит был зарегистрирован у людей с ревматоидным артритом [Zimmermann и др., 1995].
- Бактериемия и токсический шок [McAfee и Смит, 1988; Циммермана и др., 1995].
- Некротический фасциит [Zimmermann и др., 1995].
- Остеомиелит локтевого отростка от септического бурсита локтевого отростка [Zimmermann и др., 1995].
Возраст от 16 лет и старше.
Подозревать бурсит локтевого отростка возможно, если:
имеется отек над верхушкой локтевого отростка. Появляется в течение от нескольких часов до нескольких дней. Может быть нежными и теплым (но может быть безболезненным). Является флюктуирующим (подвижный и пластичный). Движения в локтевом суставе безболезненны за исключением полного сгибания, когда опухшая бурса сжимается. Существуют истории предшествующей травмы или бурсита. Существует доказательство местного истирание кожи. Это может быть трудно провести различие между септических и не-септических бурситом на основании клинической картины. Особенности, которые могут указывать на септический бурсит, включают: Болезненность, гиперемию, гипертермию и набухание бурсы которые прогрессируют с каждым днем.
Истирание или разрыв бурсы.
Лихорадка и озноб.
Обращения за медицинской помощью вскоре после начала набухания .
Амплитуда движений в локтевом суставе ограничена .
УЗИ локтевого сустава – выявляется измененная бурса локтевого отростка с утолщенными стенками и имеющимся экссудатом.
Дифференциальная диагностика бурсита:
Ревматоидный артрит - весь сустав воспаляется, и там обычно не локализовано воспаление, флюктуирует отек над верхушкой локтевого отростка. Узелки могут вызвать опухоль по области локтевого отростка, но они тверды, нет флюктуации. Другие суставы также могут быть затронуты [Ho, G. Jr. and Su, E.Y., 1981].
Септический артрит – генерализованый отек сустава (с отсутствием локального отека бурсы) и существует ограниченное, болезненное движение при осмотре.
Подагра или, реже, псевдоподагра - суставы (например, первый плюснефалангового сустава при подагре, или колено или запястье в псевдоподагре) возможно, были затронуты и в прошлом, и лабораторное обследование жидкости при пункции покажет наличие кристаллов. Острый приступ подагры может произойти в бурсе с или без местных тофусов.
Целлюлит - это может сосуществовать с септическим бурситом локтевого отростка.
Травма (например, перелом) – выясняется анамнестически и рентгенологически.
Лечение асептического бурсита включает в себя:
- Консультирование по консервативным мерам (компрессирующий перевязки, избежание травмы сустава и обезболивание), пока симптомы не исчезнут. (Jaffe, L. and Fetto, J, F., 1984) (2+)
- Предполагается, что большинство людей будут реагировать на консервативное лечение. (Smith, D.L., 1984) (2+)
- Принимается во внимание необходимость для аспирации, особенно если выпот является большим (Cea-Pereiro, J.C., 2001). (2-)
- Учитывается необходимость кортикостероидных инъекций в бурсу (при наличии знания и опыта для выполнении этой процедуры). (Cardone, D.A. and Tallia, A.F. 2002) (2+)
- Хирургическое лечение при отсутствии ответа на консервативное лечение через 2 месяца (McAfee, J.H. and Smith, D.L. 1988). (2 -)
Лечение септического бурсита включает в себя:
- Применение Флуклоксациллина (или макролид при аллергии на пенициллина), пока не будет выявлен возбудитель (с последующей корректировкой антибиотика). (Wasserman, A.R., 2009) (2 +)
- Срочная организация консультации специалиста (клинического фармаколога) или смена антибиотика, если нет ответа, или имеется неадекватный ответ, к антибиотику в случае септического бурсита (Finch, R.G, 2009). (2 -)
Госпитализации должны быть организована, если они имеются :
- Септический бурсит с тяжелой инфекцией или генерализация процесса, включая высокую температуру, или имеется абсцесс, требующий разреза и дренирования (если имеется опыт для выполнения этих манипуляций).
- Срочная госпитализация должна быть сделана, если у пациента имеется периодически рецидивирующий септический бурсит (Ho, G. Jr., Tice, A.D. and Kaplan, S.R., 1978). (С)
- Госпитализация показана, если у пациента с асептическим бурситом (в которых септический бурсит был исключен) отсутствует положительный эффект после 2 месяцев консервативных мер (направление должно быть организовано раньше, если симптомы выражены, например, существует значительный дискомфорт) (Zimmermann, B., 1995). (2 ++)
Baxter, K. (Ed.) (2010) Stockley's drug interactions: a source book of interactions, their mechanisms, clinical importance and management. 9th edn. London: Pharmaceutical Press.
Cardone, D.A. and Tallia, A.F. (2002) Diagnostic and therapeutic injection of the elbow region. American Family Physician 66 (11), 2097-2100.
Cea-Pereiro, J.C., Garcia-Meijide, J., Mera-Varela, A. and Gomez-Reino, J.J. (2001) A comparison between septic bursitis caused by Staphylococcus aureus and those caused by other organisms. Clinical Rheumatology 20 (1), 10-14. Choudhery, V. (1999) The role of diagnostic needle aspiration in olecranon bursitis. Journal of
Finch, R.G, Greenwood, D, Norrby, S.R. and Whitley, R.J. (2003) Antibiotic and chemotherapy: anti-infective agents and their use in therapy. 8th edn. London: Churchill Livingstone.
Ho, G. Jr. and Su, E.Y. (1981) Antibiotic therapy of septic bursitis. Its implication in the treatment of septic arthritis. Arthritis and Rheumatism 24 (7), 905-911.
Ho, G. Jr., Tice, A.D. and Kaplan, S.R. (1978) Septic bursitis in the prepatellar and olecranon bursae: an analysis of 25 cases. Annals of Internal Medicine 89 (1), 21-27.
Jaffe, L. and Fetto, J, F. (1984) Olecranon bursitis. Contemporary Orthopaedics 8 , 51-54.
McAfee, J.H. and Smith, D.L. (1988) Olecranon and prepatellar bursitis. Diagnosis and treatment. Western Journal of Medicine 149 (5), 607-610.
McFarland, E.G., Mamanee, P., Queale, W.S. and Cosgarea, A.J. (2000) Olecranon and prepatellar bursitis: treating acute, chronic, and inflamed. The Physican and Sportsmedicine 28 (3), 40-52.
Norman, D.C. and Yoshikawa, T.T. (1994) Infections of the bone, joint, and bursa. Clinics in Geriatric Medicine 10 (4), 703-718.
Schaefer, C., Peters, P. and Miller, R.K. (Eds.) (2007) Drugs during pregnancy and lactation: treatment options and risk assessment. 2nd edn. Oxford: Academic Press.
Schweitzer, M. and Morrison, W.B. (1997) Arthropathies and inflammatory conditions of the elbow. Magnetic Resonance Imaging Clinics of North America 5 (3), 603-617.
Shell, D., Perkins, R. and Cosgarea, A. (1995) Septic olecranon bursitis: recognition and treatment. Journal of The American Board of Family Practice 8 (3), 217-220.
Читайте также:
