Классификация ревматоидного артрита по воз

Круглый стол вели академик РАМН Насонова В.А. и профессор Балабанова Р.М.

Классификация болезни, в том числе и ревматоидного apтрита (PA). - инструмент, необходимый практическому врачу для постановки диагноза, выбора адекватной терапии и оценки ее эффективности. Классификация - понятие динамическое, она совершенствуется по мере получения новых сведений в отношении этиологии, патогенеза, клинической гетерогенности болезни.

При разработке классификации, в первую очередь, необходимо дать определение болезни, унифицировав терминологию. За последние 20 лет в отечественных публикациях были даны различные дефиниции РА, отражавшие в известной мере уровень понимания сущности болезни.

В 1989 г. М. Г. Астапенко добавляет, что РА - хроническое системное соединительнотканное заболевание с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита.

В 1992 г. на заседании рабочей группы ВОЗ РА определяли как хроническое системное расстройство здо­ровья неизвестной этиологии.

РА приводит к мышечно-скелетным деформациям вследствие деструкции суставных тканей и эрозии кости и развитию тяжелых мехагагческих нарушений в суставах. В патогенез РА вовлечены оба звена иммунного процесса - гуморальный и клеточный. Могут играть роль генетический и внешнесредовой фактор.

Общим в этих определениях является признание РА заболеванием системным, хроническим, при котором на первое место выступает эрозивно-деструктивное поражение суставов.

На съезде В.А.Насонова и Р.М. Балабанова предложили для обсуждения следующее определение РА:

РА - хроническое системное иммуноопосредованное воспалительное заболевание с преимущественным поражением периферических (синовиальных) суставов по типу симметричного эрозивно-деструктивного полиартрита, сопровождающееся пролиферацией синовноцитов и ангиогенезом, что сближает его с онкологическими заболеваниями. Конечно, такое определение не дает полного представления о РА, и, в первую очередь, о гетерогенности клинических вариантов болезни, которые обусловлены генетическими особенностями, половыми, воз­растными и другими. В настоящее время обоснованно выделяются РА пожилых и ювенилъный, серонегативный и серопозитивный, синдромы Стилла взрослых и Фелти. Поэтому уточнение клинической характеристики РА - одна из первых задач классификации.

По сравнению с классификацией 1980 г., принятая ВНОР в 1990 г. (табл.1) была дополнена системными проявлениями РА, что привлекло внимание медицинской общественности к ним и позволило улучшить диагностику.

Таблица 1. Рабочая классификация и номенклатура ревматоидного артрита (ВНОР. 1990)

Клиническая характеристика

Иммунологическая характеристика

Степень активности

Рентгенологическая стадия

Функциональная недостаточность

Олигоартрит

Системные проявления:

Хр. язвы голеней

Стилла у взрослых

Ювенильный ревматоидный артрит

• сохранена
• ограничена
• утрачена

Утрачена способность к самообслуживанию

В связи с тем. что в России официально утверждена для статистического учета Международная классификация болезней и причин смерти ВОЗ (X пересмотра), возникла необходимость сблизить отечественную рабочую классификацию РА с МКБ (табл .2).

Таблица 2 Воспалительные полиартропатии

М 05 Серопозитивный ревматоидный артрит

(код локализации см. выше)

Исключены: ревматическая лихорадка (I 00)

• позвоночника (М 45)

М 05.0 Синдром Фелти

Ревматоидный артрит со спленомегалией и лейкопенией

М 05.1 Ревматоидная болезнь легкого( J 99. О*)

М 05.2 Ревматоидный васкулит

М 05.3 Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем

• миокардит (I 41.8*)

• перикардит (I 32.8*)

• полинейропатия (G 63.6*)

М 05.9 Серопозитивный ревматоидный артрит неуточненный

М Об Другие РА

М 06.0 Серонегативный ревматондный артрит

Исключена: болезнь Стилла БДУ ( М 08.2)

М 06.1 Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых

М 06.2 Ревматоидный бурсит

М 06.3 Ревматоидный узелок

Исключен: полиартрит БДУ (М 13.0)

М 06.8 Другие уточненные ревматоидные артриты

М 06.9 Ревматоидный артрит неуточненный

В предлагаемой классификации РА нашли отражение клинико-иммунологические варианты, характерные для серопозитивного (М. 05) и серонегативного РА (М. 06), а также особые варианты, такие как синдром Фелти ( М .05.0) и синдром Стилла у взрослых (М. 06.1).

Интересным оказалось мнение о выделении синдрома Фелти и синдрома Стилла взрослых в самостоятельные нозологические формы. Вероятно это можно будет сделать тогда, когда удастся доказать разную этиологическую, генетическую принадлежность этих форм, как это было сделано в свое время для реактивного артрита. Особого обсуждения требует вопрос, касающийся системных проявлений РА. Определение РА как системного заболевания в настоящее время ни у кого сомнения не вызывает, но вклад системных проявлений в течение и исходы болезни не всеми трактуются однозначно.

Вероятно, последним можно объяснить тот факт, что в МКБ Х пересмотра представлено ограниченное число системных проявлений (табл. 2): РА с вовлечением других органов и систем (М. 05. 3).

Практикующему врачу этот набор признаков сложно использовать в условиях амбулаторного приема, поэтому с учетом поступивших рецензий были предложены 4 показателя: выраженность боли по ВАШ, длительность утренней скованности, СОЭ и С-реактивный белок.

Таблица 3 Рабочая классификация ревматоидного артрита

Клинико-иммунологическая характеристика

Степень активности *

Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру)

Функциональная активность

Серонозитивный ревматоидный артрит (М 05)

• Полиартрит (М 05)

• Ревматоидный васкулнт (М05.2) (дигитальныи артериит, хронические язвы кожи, синдром Рсйно и др.)

• Ревматоидные узлы (М 05.3).)

• Полинейропатия (М 05.3)

• Рсвматоидная болезнь легких (М 05.1) (альвеолит, ревматоидное легкое)

• Синдром Фелти (М 05.0)

• Cеpoнегативный PA (М 06.0)

• Полиартрит (М 06.0)

• Синдром Стилла взрослых

I - осколосуставной остеопороз

11 - остеопороз + сужение суставной щели (могут быть единичные узуры)

III - То же + множественные узуры

IV - То же + костные анкилозы

1. Выполнение жизненно-важных манипуляций осуществляется без труда

• Определение
• Причины
• Симптомы
• Классификация
• Диагностика
• Профилактика

Определение

Ревматоидный артрит (РА) – хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу деструктивно-эрозивного полиартрита.

Самостоятельная нозологическая форма, более консолидирована, чем 20-25 лет назад, когда в это понятие включались такие хронические артриты, как анкилозирующий спондилоартрит, ювенильный хронический артрит, болезнь Шегрена и др..

Причины

Термин "ревматизм" включает в себя различные ревматические заболевания. Ревматоидный артрит (сокращенно РА) является наиболее распространенной формой воспалительного артрита.

Иммунная система атакует собственные защитные силы организма, свои суставы и различные ткани и разрушает их структуру. Ревматизм возникает чаще преимущественно в суставах. В ходе ревматоидного артрита почти всегда развивается полиартрит.

Ревматоидный артрит возникает в наиболее распространенных воспалительных ревматических заболеваниях. Женщины страдают примерно два-три раза чаще, чем мужчины этим заболеванием. Ревматоидный артрит может возникнуть в любом возрасте. В большинстве ревматизм начинается у женщин в возрасте 55 лет, у мужчин от 65 до 75 лет.

Причины ревматоидного артрита до конца не изучены. Однако, есть ссылки на генетические факторы и направленные против собственных тканей организма (аутоиммунных) процессов. Типичными симптомами ревматизма являються ночные и утренние боли в суставах пальцев и утренней скованности в суставах, которые длятся дольше чем час. Со временем все больше и больше суставов страдают и деформируются.

Симптомы

РА – заболевание сопровождающееся нарушением гуморального (наличие ревматоидных факторов-РФ) и клеточного иммунитета, которые предоставляют ревматоидному воспалению характер иммуноопосредованного, самопрогресирующего момента развития патологического процесса. При этом происходит безудержная пролиферация синовиоцитов, похожая на пролиферацию клеток при опухолевом процессе.

1.Утренняя скованность в течение 1 часа и дольше, продолжительностью более 6 недель.

2. Припухлость 3-х и более суставов в течение не менее 6 недель.

3. Артрит суставов кисти.

4. Симметричный артрит.

5. Ревматоидные узелки.

6. Ревматоидный фактор в сыроватке крови.

7. Типичные рентгенологические изменения.

При налички любых 4 из 7 критериев диагностируется РА.

Показатели

Степень активности

На протяжении дня

Классификация

Для оценки прогресирования РА существуют критерии, которые опираются на рентгенологические и клинические особенности состояния больного.

Стадия I - остеопороз при отсутствии деструктивных изменений сустава.

Стадия II - остеопороз c незначительной субхондральной костной и хрящевой деструкцией или без признаков деструкции; деформация суставов отсутствует, но может быть незначительное ограничение подвижности суставов; атрофия межкостных мышц, наличие ревматоидных узлов.

Стадия III - рентгенологические признаки хрящевой и костной деструкции (эрозии); деформация суставов (подвывихи, локтевая девиация) выраженная мышечная атрофия, изменения внесуставных мягких тканей (узлы).

Стадия IV - все симптомы III стадии + фиброзный и костный анкилоз.

Для повышения информативности диагностических критериев следует использовать исследование синовиальной жидкости, морфологический анализ синевиальной мембраны.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) и допплеровская ультрасонография более чувствительные (чем рентгенологические) методы выявления поражения суставов в дебюте РА.

Рабочая классификация и номенклатура РА

Клинико-анатомическая характеристика: полиартрит, олигоартрит, моноартрит.

Системные проявления: поражение ретикулоэндотелиальной системы, серозных оболочек, легких, сердца, почек, глаз, язвы голеней, васкулиты (полинейропатия, дигитальные артериит, капилляриты ладоней, синдром Рейно), ревматические узелки, склеромаляция, амилоидозорганов и др., Синдром Фелти, синдром Стила у взрослых, псевдосептичный синдром.

Клинико-иммунологическая характеристика: серопозитивный РА (РФ ​​в реакции Ваалер-Роузе, серонегативный РА.

Течение заболевания: быстропрогрессирующее, медленнопрогрессирующее, без заметного прогрессирования.

Степень активности: низкий (I в.), умеренный (II в.), высокий (III в.).

Фаза болезни: ремиссия, обострение.

Рентгенологические стадии: I - остеопороз, II - остеопороз + сужение суставной щели (могут быть единичные узуры), III - остеопороз + сужение суставной щели, многочисленные узуры, IV - остеопороз + сужение суставной щели, многочисленные узуры + костные анкилозы.

Функциональная способность больного, степень: 0 - сохранена, I –сохранена профессиональная способность, II - утрачена профессиональная способность, III - утрачена способность к самообслуживанию.

Диагностика

При ревматоидном артрите диагноз основывается на оценке нескольких выводов: физическое обследование, лабораторные результаты и рентгеновское обследование.

Типичные изменения в крови:

• повышение воспаления, таких как скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивного белка (СРБ);
• воспаления вызванное анемией (малокровием) ;
• установление ревматоидного фактора (различные антитела, направленные против собственного организма). Однако, ревматоидный фактор обнаруживается лиш примерно у 80% людей с ревматоидным артритом, а также может присутствовать в некоторых других заболеваниях и даже у здорових лиц.

Рентгенологическое исследование позволяет врачу распознать ревматизм и поставить диагноз, потому что патологический процесс при ревматоидном артрите иногда разрушает суставы. Соответственно рентгенограмма показывает типичные изменения:

• околосуставный остеопороз: декальцинация кости (ранний признак);
• эрозии.

Рентгенограмма рук и ног особенно хорошо подходит для раннего выявления характерных изменений.

Образцы формулировки диагноза

1. Ревматоидный артрит (полиартрит), активная фаза, II ст. активности, серонегативный тип, медленно прогрессирующее течение, РС-II, ПФС-I.
2. Ревматоидный артрит (полиартрит), активная фаза, III степень активности, серопозитивный тип, быстро прогрессирующее течение с системным поражением сердца (миокардит НК_IIА), почек (нефрит ХПН₀), РС-III, ПФС-III.
3. Ревматоидный артрит (полиартрит), активная фаза, II ст. активности, серонегативный тип, быстро прогрессирующее течение, с признаками васкулита (синдром Рейно), РС-I, ПФС-I.

Профилактика

Поскольку этиология РА до конца не ясна, специфического лечения при этом заболевании нет. Основная цель лечения - достижение длительной клинической ремиссии и препятствование прогрессированию эрозийно-деструктивных изменений.

1. Основная программа:
   • фармакотерапия (системная и локальная);
   • физиотерапия;
   • ЛФК;
   • массаж;
   • механо-, трудотерапия.
2. Дополнительные методы:
   • иммунокоррегирующая терапия;
   • эфферентная терапия;
   • ортопедическое лечение;
   • лучевая терапия.
3. Вспомогательные методы:
   • лечебное питание, фитотерапия, гомеопатия, рефлексотерапия, психотерапия.

Нестероидные противовоспалительные препараты. Использование НПВП направлено на решения 3 задач: снятие, существенное уменьшение боли, клинических проявлений воспаления, скованности, улучшения, становления функционального состояния опорно-двигательного аппарата, снижение или ликвидация лабораторной активности воспалительного процесса.

Выбор оптимального НПВП и его дозы проводится эмпирически с учетом индивидуальной чувствительности к нему, степени его эффективности и развития возможных побочных эффектов.

Ревматоидный артрит (РА) — аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным воспалительным поражением внутренних органов. Для РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА характерно разнообразие вариантов начала и ­течения.

Классификация и стадии ревматоидного артрита

1. РА серопозитивный.*
2. РА серонегативный.*
3. Особые клинические формы РА:
   • Синдром Фелти;
   • Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых.
4. Вероятный РА.

* Серопозитивность/серонегативность определяется по результатам исследования на ревматоидный фактор (РФ)

1. Очень ранняя - длительность заболевания менее 6 мес.
2. Ранняя - длительность заболевания 6-12 мес.
3. Развернутая - длительность заболевания более 1 года при наличии типичной симптоматики.
4. Поздняя - длительность заболевания 2 года и более, выраженная деструкция мелких и крупных суставов (III-IV рентгенологическая стадия), наличие осложнений.

• 0 - ремиссия (DAS28 5,1)

1. Ревматоидные узелки
2. Кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит)
3. Васкулит с поражением других органов
4. Нейропатия (мононеврит, полинейропатия)
5. Плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной)
6. Синдром Шёгрена
7. Поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки

1. Эрозивный
2. Неэрозивный

I - Небольшой околосуставной остеопороз. Единичные кистовидные просветления костной ткани (КПКТ). Незначительное сужение суставных щелей в отдельных суставах.

II - Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные КПКТ. Сужение суставных щелей. Единичные эрозии суставных поверхностей (1-4). Небольшие деформации костей.

III - То же,что II, но множественные эрозии суставных поверхностей (5 и более), множественные выраженные деформации костей, подвывихи и вывихи суставов.

IV - То же, что III, плюс единичные (множественные) костные анкилозы, субхондральный остеосклероз, остеофиты на краях суставных поверхностей.

1. АЦЦП-позитивный;
2. АЦЦП-негативный.

I - Полностью сохранены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность.

II - Сохранены самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена непрофессиональная деятельность.

III-Сохранено самообслуживание, ограничены непрофессиональная и профессиональная деятельность.

IV - Ограничены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность.

1. Вторичный системный амилоидоз;
2. Вторичный остеоартроз;
3. Системный остеопороз
4. Остеонекроз;
5. Туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдром сдавления локтевого, большеберцового нервов);
6. Нестабильность шейного отдела позвоночника, подвывих в атланто-аксиальном суставе, в том числе с миелопатией;
7. Атеросклероз.

DAS28 = 0.56 √ЧБС + 0,28√ЧПС + 0,7 In СОЭ + 0,014 OOСЗ

Число болезненных суставов.

Число припухших суставов из 28 28 (плечевые, локтевые, лучезапястные, пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые, коленные)

скорость оседания эритроцитов по Вестергрену

общая оценка больным состояния здоровья в миллиметрах по 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ)

Первые симптомы

Продромальный период (не всегда): общая симптоматика (усталость, снижение массы тела, артралгии, в том числе при изменении атмосферного давления, потливость, субфебрильная температура, ухудшение аппетита), повышение СОЭ, умеренная анемия.

У ряда пациентов РА может дебютировать с недифференцированного артрита - НА (олигоартрит крупных суставов/асимметричный артрит суставов кистей/серонегативный олигоартрит суставов кистей/мигрирующий нестойкий полиартрит). При этом в течение первого года наблюдения у 30-50% пациентов с РА развивается достоверный РА, у 40-55% наступает спонтанная ремиссия, у остальных пациентов сохраняется РА или выявляется другое заболевание.

Общая симптоматика: общая слабость, потеря веса, субфебрилитет.

Ревматоидные узелки: плотные, безболезненные, не спаянные с подлежащими тканями. Кожа над ними не изменена. Локализуются в области наружной поверхности локтевого отростка, сухожилий кисти, ахилловых сухожилий, крестца, волосистой части головы. Обычно появляются через 3-5 лет после начала РА.

1. Дигитальный артериит;
2. Кожный васкулит (в т. ч. гангренозная пиодермия);
3. Периферическая нейропатия;
4. Васкулиты с поражением внутренних органов (сердце, легкие, кишечник, почки);
5. Пальпируемая пурпура;
6. Микроинфаркты ногтевого ложа;
7. Сетчатое ливедо.

Поражения сердечно-сосудистой системы:

1. Перикардит;
2. Миокардит;
3. Эндокардит;
4. Крайне редко - коронарный артериит, гранулематозный аортит;
5. Раннее и быстрое развитие атеросклеротических поражений и их осложнений (инфаркт миокарда, инсульт).

Первичные поражения дыхательной системы:

1. Заболевания плевры: плеврит, фиброз плевры;
2. Заболевания дыхательных путей: крико-аритеноидный артрит, формирование бронхоэктазов, бронхиолиты (фолликулярный, облитерирующий), диффузный панбронхиолит;
3. Интерстициальные заболевания легких: интерстициальная пневмония, острая эозинофильная пневмония, диффузное поражение альвеол, амилоидоз, ревматоидные узлы;
4. Сосудистые поражения легких: васкулиты, капилля- риты, легочная гипертензия.

Вторичные поражения дыхательной системы:

1. Оппортунистические инфекции: легочный туберкулез, аспергиллез, цитомегаловирусный пневмонит, атипичная микобактериальная инфекция;
2. Токсическое поражение вследствие приема лекарственных препаратов: метотрексат, сульфасалазин.

Поражения почек: наиболее часто связаны с развитием амилоидоза (характерен нефротический синдром - протеинурия 1-3 г/л, цилиндрурия, периферические отеки). Иногда развивается мембранозный или мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит со следовой протеинурией и микрогематурией.

Амилоидоз: наблюдаются поражения почек (протеинурия, почечная недостаточность), кишечника (диарея, перфорация кишечника), селезенки (спленомегалия), сердца (сердечная недостаточность).

1. Анемия
2. Тромбоцитоз
3. Нейтропения
4. Лимфопения

Варианты течения РА

1. Длительная спонтанная клиническая ремиссия;
2. Интермиттирующее течение со сменой периодов полной или частичной ремиссии и обострений с вовлечением ранее не пораженных суставов;
3. Прогрессирующее течение с нарастанием деструкции суставов, вовлечением новых суставов, развитием системных проявлений;
4. быстропрогрессирующее течение с постоянно высокой активностью заболевания, тяжелыми внесуставными проявлениями.

1. Отказ от курения;
2. Поддержание идеальной массы тела;
3. Сбалансированная диета с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот;
4. Изменение стереотипа двигательной активности;
5. ЛФК и физиотерапия;
6. Ортопедическое пособие.

Суставные поражения при РА:

1. Утренняя скованность в суставах, длящаяся не менее часа (длительность зависит от выраженности синовита);
2. Боль при движении и пальпации, припухлость пораженных суставов;
3. Уменьшение силы сжатия кисти, атрофия мышц кисти;

Поражения коленных суставов:

1. Сгибательная и вальгусная деформации;
2. Кисты Бейкера (кисты подколенной ямки.

1. Деформация с опусканием переднего свода
2. Подвывихи головок плюснефаланго- вых суставов
3. Деформация I пальца (hallux valgus)

Поражения шейного отдела позвоночника: подвывихи атланто-аксиального сустава, которые могут осложняться компрессией артерий.

Поражения связочного аппарата, синовиальных сумок:

1. Тендосиновиты в области лучезапястных суставов, суставов кисти;
2. Бурситы (чаще в области локтевого сустава);
3. Синовиальные кисты коленного сустава.

Критерии диагноза РА по ACR/EULAR

(American college of Rheumathology/European League against rheumathoid arthritis classification criteria)

Для верификации диагноза PA необходимо выполнение 3 условий:

• Наличие хотя бы одного припухшего сустава по данным физикаль- ного обследования;
• Исключение других заболеваний, которые могут сопровождаться воспалительными изменениями суставов;
• Наличие хотя бы 6 баллов из 10 возможных по 4 критериям.

Классификационные критерии РА ACR/EULAR 2010

A. Клинические признаки поражения суставов (припухлость/ болезненность при объективном исследовании)*:

1-5 мелких сустава (крупные суставы не учитываются)

4-10 мелких суставов (крупные суставы не учитываются)

>10 суставов (как минимум один из них мелкий)

B. Тесты на РФ и АЦЦП

слабоположительны для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы менее чем в 5 раза)

Высокопозитивны для РФ или АЦЦП (более чем в 5 раза превышают верхнюю границу нормы)

C. Острофазовые показатели

нормальные значения СОЭ и СРБ

повышенные значения СОЭ или СРБ

D. Длительность синовита

*В критериях ACR/EULAR 2010 выделяют различные категории суставов:

• Суставы-исключения - не учитываются изменения дистальных межфаланговых суставов, первых запястнопястных суставов, первых плюснефаланговых суставов;
• Крупные суставы - плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные, голеностопные;
• Мелкие суставы - пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые, II-V плюснефаланговые, межфаланговые суставы больших пальцев кистей,лучезапястные суставы;
• Другие суставы - могут быть поражены при РА, но не включены ни в одну из перечисленных выше групп (височно-нижнечелюстной, акромиально-ключичный, грудино-ключичный и пр.).

Основные группы лекарств для лечения ревматоидного артрита

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Неселективные и селективные. НПВП оказывают хороший анальгетический эффект, но не влияют на прогрессирование деструкции суставов и общий прогноз заболевания. Пациенты, получающие НПВП, требуют динамического наблюдения с оценкой ОАК, печеночных проб, уровня креатинина, а также проведения ЭФГДС при наличии дополнительных факторов риска гастроэнтерологических побочных эффектов.

Наряду с НПВП для купирования болей в суставах рекомендуется использовать парацетамол, слабые опиоиды, трициклические антидепрессанты, нейромодуляторы.

Рекомендовано использование ГК в комбинации с базисными противовоспалительными препаратами.

В некоторых ситуациях (например, при наличии тяжелых системных проявлений РА) допустимо проведение пульс- терапии ГК для быстрого, но кратковременного подавления активности воспаления суета вое. Также ГК могут использоваться локально (внутрисуставное введение).

До начала терапии необходимо оценить наличие коморбидных состояний и риск развития побочных эффектов.

В программе динамического наблюдения за этими пациентами рекомендован мониторинг АД, липидного профиля, уровня глюкозы, проведение денситометрии.

Базисные противовоспалительные препараты (БПВП)

Препараты с противовоспалительной и иммуносупрессорной активностью. Терапия БПВП должна проводиться всем пациентам, причем лечение стоит начинать как можно раньше. БПВП могут назначаться как монотерапия, так и в составе комбинированной терапии с другими БПВП или генно-инженерным биологическим препаратом. Ведение пациентов также требует динамического наблюдения с оценкой общего состояния и клинических показателей.

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП)

Препараты на основе моноклональных антител, которые связываются с цитокинами,участвующими в патогенезе РА, их рецепторами и пр. Использование ГИБП требует обязательного исключения туберкулеза перед началом лечения и в ходе дальнейшего наблюдения. Также необходимо проведение терапии сопутствующей соматической патологии - анемии, остеопороза и т.д.

В ряде ситуаций может потребоваться хирургическое лечение - протезирование суставов, синовэктомия, артродез.

Своевременно начатая и корректно подобранная терапия позволяет пациентам с РА достичь хороших результатов по сохранению трудоспособности, а у части пациентов-довести ожидаемую продолжительность жизни до популяционного уровня.

Препарат (время наступления эффекта, нед.)

Наиболее частые побочные эффекты

Инфликсимаб (ингибитор ФНОа) (2-4 нед)

3 мг/кг в/вен, затем повторно в той же дозе через 2 и 6 нед., затем каждые 8 нед. Максимальная доза 10 мг/кг каждые 4 нед.

постинфузионные реакции, присоединение инфекций (в т.ч. туберкулеза, оппортунистических инфекций)

Адалимумаб (ингибитор ФНОа) (2-4 нед)

40 мг п/к 1 раз в 2 нед

постинфузионные реакции, присоединение инфекций (в т.ч. туберкулеза, оппортунистических инфекций)

Этанерцепт (ингибитор ФНОа) (2-4 нед)

25 мг п/к 2 р/недили 50 мг 1 р/нед

постинфузионные реакции, присоединение инфекций (в т.ч.туберкулеза, оппортунистических инфекций)

Ритуксимаб (анти-В- клеточный препарат) (2-4 нед., максимально -16 нед.)

500 или 1000 мг в/e, затем повторно через 2 нед., затем повторно через 24 нед.

постинфузионные реакции, присоединение инфекций

Тоцилизумаб (блокатор рецепторов ИЛ-6) (2 нед.)

8 мг/кг в/в, затем повторно через 4 нед.

постинфузионные реакции, присоединение инфекций, ней- тропения, повышение активности печеночных ферментов

Абатацепт (блокатор костимуляции Т-лим- фоцито8) (2 нед.)

в зависимости от массы тела (при массе тела 100 кг -1000 мг) в/в через 2 и 4 нед. после первой инфузии, затем каждые 4 нед.

постинфузионные реакции, присоединение инфекций

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит(РА) - это хроническое рецидиви­рующее заболевание, клинически проявляющееся поражением суставов по типу прогрессирующего эрозивного полиартрита с исходом в анкилоз, а также висцеральными поражениями.

Этиология. Причины возникновения РА точно неизвестны. Изучается связь стафилококков, микоплазм и вирусов (аденовирусов и вируса Эпштей-на-Барра) с РА. В возникновении РА большое значение имеют эндогенные факторы (генетические, эндокринные, возрастные), которые обуславливают предрасположенность к заболеванию. Активация же первоначального ин­фекционного агента, являющегося пусковым механизмом начальных иммун­ных реакций в предрасположенном организме, происходит под влиянием различных факторов внешней среды (вторичная инфекция, травмы, психо­генные факторы, лекарственные вещества).

Патогенез.Неизвестный первичный антиген (бактерии, микроплазмы, ви­русы, лекарственные вещества, мутантные клетки соединительной ткани) вызывают первичную иммунную реакцию в виде формирования антител ти­па IgG. В последующем по неизвестным причинам происходит изменение структуры этих антител. Измененные IgG воспринимаются иммунокомпетентной системой. В ответ плазматические клетки синовиальной оболочки продуцируют аутоантитела, ревматоидный фактор в виде IgM или IgG. Реак­ция аутоантиген-антитело приводит к образованию иммунных комплексов. Часть иммунных комплексов откладывается в синовиальной оболочке, они повышают активность медиаторов воспаления и приводят к развитию моно-, полиартрита. Циркулирующие иммунные комплексы являются сигналом к хемотаксису лейкоцитов и началу их фагоцитоза. В процессе фагацитоза по­вреждаются лизосомы. Лизосомальные ферменты выходят в межклеточную жидкость и повреждают здоровые клеточные структуры с образованием но­вых аутоантигенов, поддерживая цепную реакцию иммунных нарушений. Установлена недостаточная Т-супрессорная активность лимфоцитов. Лим­фоциты воспалительной синовиальной оболочки выделяют лимфокины, ко­торые, экскретируясь в синовиальную жидкость, усиливают воспалительные и деструктивные процессы в суставах, определяя клинику РА.

Клиника.РА является хроническим полиартритом. Примерно у 65% больных заболевание начинается с общих симптомов (быстрая утомляе­мость, потеря аппетита, мышечная слабость) и летучих болей в опорно-двигательном аппарате.

При объективном исследовании отмечают: симметричное поражение мел­ких суставов кистей и стоп, припухлость, покраснение, увеличение сустава за счет внутрисуставного выпота и отека периартикулярных тканей с резким их обезображиванием в дальнейшем. Ранним и постоянным симптомом РА яв­ляется атрофия межкостных мышц и мышц около пораженного сустава (ат­рофия разгибательных мышц предплечья, мышц тенора и передней группы мышц бедра). При пальпации для РА характерна болезненность в области суставов, флюктуация. У некоторых больных РА в период обострения определяются ревматоидные узелки (безболезненные плотные, подвижные обра­зования от 0,5 до 2-Зсм в диаметре с локализацией на разгибательной по­верхности проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов).

Поражение легких и плеврыобнаруживается у больных РА через не­сколько лет после поражения суставов. При рентгенологическом исследова­нии обнаруживают плевродиафрагмальные или плевроперикардиальные спайки, междолевой плеврит, реже очаговый или диффузный пневмофиброз.

Поражение сердцапри РА может протекать по типу миокардитов, фибри­нозного перикардита. Наиболее часто в виде развития миокардиодистрофии, которая проявляется минимальными признаками (тахикардия, приглушен­ность тонов, мягкий систолический шум на верхушке). Крайне редко РА со­провождается развитием эндокардита с медленным формированием недоста­точности митрального, реже аортального клапана.

Поражение почек.Выделяют 4 основные группы поражения почек: ами­лоидоз, хронический гломерулонефрит, сосочковый некроз и пиелонефрит. Наиболее часто встречается амилоидоз почек, который может развиться как в ранние, так и в поздние сроки заболевания. Амилоидоз почек проявляется нефротическим синдромом. Хронический гломерулонефрит (мембранозный и мембранозно-пролиферативный) характеризуется скудным мочевым осад­ком и прогрессирующей протеинурией. У больных РА может развиться и интерстициальный нефрит в результате применения препаратов золота, Д-пеницилламина, НПВП.

Поражение печенипри РА проявляется развитием гепатита, жировой дис­трофии и амилоидоза. Клиническим проявлением является гепатомегалия.

Поражение ЖКТпроявляется функциональными нарушениями пищевода, гастритом и амилоидозом кишечника.

Поражение сосудовпо типу ревматоидных васкулитов в виде дистального артериита, эписклерита, пурпуры, кожных язв, перифирических нейропатий. Дистальный артериит характеризуется развитием точечных некрозов кожи в области ногтевого ложа, кончиков пальцев.

Лабораторная диагностика.Раннее появление, постоянное наличие РФ в высоких титрах (не менее 1:32) является важным диагностическим призна­ком РА. Наличие или отсутствие РФ определяет понятие серопозитивного РА. В ранней стадии РФ определяется чаще в синовиальной жидкости, чем в сыворотке крови. В качестве дополнительного диагностического критерия можно определять рагоциты-лейкоциты с цитоплазматическими включения­ми, содержащими РФ в синовиальной жидкости (10-40 на 100 лейкоцитов). Характерно ускорение СОЭ до 20 мм/час при минимальной и выше 40 мм/час при максимальной степени активности. Диспротеинемия за счет уве­личения глобулинов и снижения альбуминов; повышение уровня фибриноге­на в 2-2,5 раза, повышение ДФА свыше 400-500 ед., появление С-реактивного протеина. Эти тесты не являются специфическими для РА, а от­ражают степень активности РА. Для диагностики РА большое значение име­ет рентгенологическое исследование суставов. Различают 4 стадии ренгено-логических изменений при РА:

-стадия 1 - остеопороз эпифизов и средних костных фаланг;

-стадия 2 - остеопороз + сужение суставной щели, незначительное разруше­ние хряща и кости, единичные узуры костей;

-стадия 3 - значительное разрушение хряща и кости, выраженное сужение суставных щелей, множественные узуры, подвывихи, девиация кистей;

-стадия 4 - симптомы 3 стадии и анкилоз суставов.

Исследование синовиальной жидкости. Оценка суставного выпота включает исследование цвета, прозрачности, вязкости, клеточного состава, РФ, уровня комплемента, при необходимости производят посев на флору. Главная осо­бенность клеточного состава синовиальной жидкости - высокий цитоз с пре­обладанием полиморфно - ядерных лейкоцитов.

Классификация ревматоидного артрита

а) с легким, медленно прогрессирующим течением

б) стипичным прогрессирующим течением

в) моно-, олигоартрит

3.Комбинированная (с ревматизмом, СКВ, деформирующим остеоартрозом).

а) Начало: острое, подострое, хроническое

б) Характер: быстро прогрессирующее, медленно прогрессирующее.

1. Минимальная активность

3.Неактивная фаза (остаточные суставные изменения).

б. нарушена (1,2,3 степень)

Диагностические критерии РА(пересмотренные, Американская ревматоло­гическая ассоциация, 1987 г.)

1. Утренняя скованность

2. Артрит трех и более суставных зон (отек и выпот, по крайней мере, в трех суставах, установленных врачом)

3. Артрит суставов кистей (отек, по крайней мере, одной суставной зоны за­пястья, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов)

4. Симметричный артрит (одномоментное поражение одинаковых суставных зон на обеих частях тела)

5. Ревматоидные узелки (подкожные узелки, локализующиеся на выступаю­щих участках тела или разгибательных поверхностях)

6. Ревматоидный фактор в сыворотке

7. Рентгенологтические изменения (типичные для ревматоидного артрита в кистях и стопах, включающие эрозии или несомненную костную декальци фикацию, локализующуюся или наиболее выраженную в пораженных суста­вах)

Диагноз ставится при наличии 4 из 7 критериев. Критерии 1-4 должны присутствовать, по крайней мере, в течение 6 недель. Течение РА зависит от степени активности. Выделяют три степени активности: минимальная, сред­няя, высокая.

Дифференциальная диагностикаРА производится с различными заболева­ниями, протекающими с поражением суставов: ревматической лихорадкой, туберкулезом, гонореей, деформирующим ОА, подагрой, Болезнью Кашина-Бека, псориазом, системными заболеваниями соединительной ткани.

Лечение.Основная цель - сохранение функциональных способностей сус­тава и недопущение ухудшения качества жизни больного.