Какие связки малого сальника можно рассекать во время операции

1. Дайте определение операции гастростомии: 1) наложение стомы на желудок Назовите отделы ЖКТ, стриктура которых может служить показанием для выполнения этой операции: 2) глотка 3)пищевод 4)кардия .Укажите цель операции: 5) восстановление проходимости

2. Назовите авторов наиболее распространенных способов гастростомии: 1) по Витцелю 2) по Гернезу и Хо-Дак-Ди 3) Штамма-Сенна-Кадера 4) Топроверу
Укажите оперативный доступ при наложении желудочного свища: 5) трансректальная левосторонняя лапаротомия.

4. Укажите, выполнение какого технического приема предупреждает возможность затекания пищи в свободную брюшную полость при гастростомии: 1) Стенку желудка подшивают к париетальной брюшине.

5. Укажите, непроходимость какого отдела желудка является показанием для наложения желудочно-кишечного соустья: 1 ) антральный 2) привратник Укажите цель операции: 2) восстановление проходимости.

6. Укажите, в состав какой большой операции на желудке входит наложение желудочно-кишечного соустья: 1) резекция

7. Укажите, как можно провести петлю тощей кишки по отношению к поперечноободочной кишке при наложении желудочно-кишечного соустья: 1) спереди 2) сзади .

8. Укажите наиболее физиологичный способ желудочно-кишечного соустья: 1)Бильрот-1

9. Укажите, какую петлю тощей кишки используют при наложении заднего позадиободочного гастроэнтероанастамоза: 1) начальная . В каком направлении накладывают желудочно-кишечный анастамоз по Гаккер-Петерсену: 2)вертикально , приводящая петля ближе к малой кривизне, отводящая – к большей .

10. Укажзите, какой длины берут петлю тощей кишки для наложения переднего впередиободочного гастроэнтероанастамоза: 1) 50 см . Как располагают петлю кишки по отношению к желудку, учитывая направление их перистальтики: 2) изоперистальтично 3) Укажите, какой конец тощей кишки обращен в сторону кардии: 4)приводящая петля.

11. Объясните, с какой целью накладывают дополнительное межкишечное соустье по Брауну при гастроэнтероанастомозе: 1)предупреждение развития порочного круга . Укажите, при каком способе гастроэнтероанастомоза его создают: 2) передний впередиободочный ГЭА по Вельфлеру.

13. Дайте определение что такое резекция желудка: 1)усечение части желудка .

14. Назовите хирурга, впервые успешно выполнившего резекцию желудка в России: 1) Укажите основные способы резекции желудка, применяющиеся в настоящее время: 2) Бильрот-1 3) Бильрот-2.

15. Укажите какие связки малого сальника можно рассекать во время резекции желудка: 1 ) lig . Hepatogastricum 2) lig . Gastrophrenicum . Какую связку малого сальника нельзя пересекать: 3) lig . Hepatoduodenale . Объястите, почему нельзя это делать: 4) сосуды, желчный проток.

16. Укажите какие артерии перевязывают во время мобилизации большой кривизны желудка: 1) aa . Gastroepiploicae dexter 2) -//- sinister 3) aa . Gastrica brevis .

17. Дайте определение врожденного пилоростеноза: 1) сужение привратника желудка .

Укажите какие операции (по авторам) выполняют при этой патологии: 2)пилоропластика по Гейнаку-Микуличу 3) пилоропластика по Финнею

18. Укажите какой тип соустья формируется при резекции желудка по Бильрот-1: 1) один из видов желудочно-кишечного соустья: гастродуоденоанастомоз , по Гофмейстеру-Финстереру (модификация способа Бильрот-2): о дин из желудочно-кишечных соустий: гастроеюноанастомоз

19. Укажите, в каком отделе брюшной полости размещают желудочно-кищечное соустье после резекции желудка по Гофмейстеру-Финстереру: 1) нижний этаж .

20. Объясните, какое влияние оказывает на секрецию желудка ваготомия: 1) сниж секреция 2) снижается моторика . Укажите, при каких способах ваготомий необходимо выполнять операции, дренирующие желудок: 3) стволовая 4) селективная .

21. Перечислите способы ваготомий: 1) стволовая 2) селективная 3) селективная проксимальная 4) суперселективная.

22. Перечислите операции (по авторам), дренирующие желудок: 1) пилоропластика по Финею 2) по Гейнаку-Микуличу 3) гастродуоденостомия по Жабуле.

23. Укажите при каком способе ваготомии сохраняют иннервацию привратника: 1) селективная проксимальная . Какой нерв остается при этом интактным: 2) н. Латарже . Объясните, можно ли эту ваготомию выполнять как самостоятельное оперативное вмешательство: 3) да, т.к. моторная и эвакуаторная функции сохранены .

24. Укажите наиболее распространенные оперативные доступы к печени и желчным путям: 1) косой разрез в правом подреберье 2) верхняя срединная лапаротомия.

25. Укажите основные способы удаления желчного пузыря: 1) с шейки 2) со дна .

26 Укажите, как следует вести выделение желчного пузыря по отношению к брюшине при холецистэктомии: 1)

27. Укажите, чем производится перитонизация ложа желчного пузыря после холецистэктомии: 1) сальником 2) остатками собственной серозной оболочки .

28. Укажите, кем был впервые разработан гемостатический шов печени: 1) Кузнецов-Пенский 2) Оппель.

29. Укажите осложнения, которые могут возникнуть при наложении шва печени без учетавнутриорганного распределения ее сосудов и желчных протоков: 1) гепатонекроз 2) гемобилия.

30. Укажите прием, позволяющий осуществить временную остановку кровотечения из паренхимы печени во время операции: 1 ) пальцевое сдавление lig . Hepatoduodenale (не>15 мин).

32. Перечислите возможные оперативные доступы к поджелудочной железе, когда брюшная полость вскрыта: 1) через lig . Gastrocolicum 2) через брызжейку поперечной ободочной кишки.3) при отделении большого сальника от поперечной ободочной кишки.4) через малый сальник.

33. Назовите наиболее рациональный доступ к поджелудочной железе при панкреонекрозе, когда брюшная полость вскрыта: 1) через lig . Gastrocolicum Объясните почему этот доступ показан при данной патологии: 2) отделяет от нижнего этажа .

34. Укажите, к какому отделу поджелудочной железы можно подойти из левосторонней косой люмботомии: 1) к хвосту .

35.Укажите, какие разрезы передней брюшной стенки применяют во время операции спленэктомии: 1) верхняя срединная лапаротомия 2) косой лапаротомный разрез в левом подреберье параллельно реберной дуге.

Резекция большого сальника — операция, при которой иссекается и ушивается складка брюшины, покрывающая полость брюшины от области желудка до тонкого кишечника. Данное хирургическое вмешательство, как правило, не является самостоятельной операцией, и чаще выполняется при злокачественном процессе в органах брюшины и малого таза. Как показывает практика, при поражении матки и придатков своевременная выполненная резекция увеличивает выживаемость пациенток. Объясняется это тем, что в ткани сальника легко метастазируют злокачественные клетки. Незамеченные при операции, они будут причиной новых очагов, поэтому удаленная ткань сальника в обязательном порядке должна направляться на гистологический анализ. В ходе хирургического вмешательства по поводу злокачественного процесса удалению также подлежат затронутые раком структуры: лимфатические узлы, кишечник.

Резекция большого сальника может быть проведена с использованием лапароскопического или лапаротомического доступа. В ходе лапаротомии выполняется разрез передней брюшной стенки, открытый метод целесообразен, если необходим обзор пораженных участков. Продолжительность госпитализации в этом случае составляет около 10 дней, восстановление займет около 1-1,5 месяца. В отличие от лапаротомии, при лапароскопическом доступе манипуляции выполняются через несколько небольших разрезов на животе с использованием видеоэндоскопического оборудования. Все действия хирурга отражаются на мониторе с качественным разрешением, визуальный контроль современной аппаратуры обеспечивает высокую точность манипуляций. После лапароскопии длительность пребывания в клинике составляет не более трех дней, период восстановления занимает не более 4 недель.

Показания и противопоказания

• злокачественная опухоль в органах малого таза;
• воспалительный процесс в органах малого таза;
• эндометриоидные кисты, расположенные на поверхности сальника.

• инфекционные и воспалительные процессы в период обострения;
• онкологический процесс в запущенной стадии;
• сопутствующие патологии в стадии обострения или декомпенсации.

Преимущества резекции большого сальника

• Используемая методика сводит к минимуму дальнейшее распространение патологического процесса.
• Отсутствие кровопотери при лапароскопии;
• Уменьшение болевого синдрома в послеоперационный период;
• Сокращение реабилитационного периода и быстрое восстановление.

Комментарий врача

Вы испытываете вполне объяснимые опасения из-за предстоящего оперативного вмешательства? Нужно знать, что по возможности мы стремимся проводить органосохраняющие операции, но подчас для исключения метастазирования или рецидивов в дальнейшем целесообразно удалить все структуры, затронутые процессом. Несомненно, подобное решение принимается после тщательного обследования. В нашем Центре любому пациенту доступны практически все существующие и самые эффективные методы диагностики. Некоторые лечебные методики, которые используются лишь в нескольких медучреждениях страны, разработаны именно у нас. Поэтому не откладывайте решение проблемы на потом, запишитесь на прием, и мы выберем тот метод лечения, который будет эффективным именно для вас. Чем быстрее будет начато лечение, тем больше шансов на полное выздоровление!

Почему резекцию большого сальника лучше сделать в Швейцарской Университетской клинике?

Часто задаваемые вопросы

Перед операцией необходимо тщательно очистить кишечник. Также за несколько дней до вмешательства нужно исключить из рациона продукты, способные вызвать повышенное газообразование. Операция проводится строго натощак, последний прием пищи, как минимум, за 8 ч до ее начала. При необходимости приема каких-либо медикаментов необходимо предупредить лечащего врача, возможно, некоторые препараты нужно будет исключить на несколько дней.

Как при любом оперативном вмешательстве, при резекции также есть риск развития осложнений, теоретически нельзя исключить кровотечения или повреждения близлежащих органов в ходе вмешательства, инфицирование в ранний послеоперационный период. Поэтому наши пациенты проходят тщательное предоперационное обследование, чтобы исключить факторы, увеличивающие риск развития осложнений. Визуальный контроль процесса и использование при проведении операции оборудования и инструментария последнего поколения сводит к минимуму риск негативных последствий.

На продолжительность восстановления влияет, прежде всего, метод проведения операции. Но, независимо от используемого доступа, через несколько часов женщина может ходить, ей разрешается принимать жидкую легкую пищу. При лапаротомическом доступе длительность госпитализации составляет около 7-10 дней, восстановление занимает 4-6 недель. После лапароскопии период реабилитации значительно короче, женщина, как правило, выписывается на 3 сутки, полное восстановление занимает 2-4 недели. В послеоперационный период могут быть назначены антибактериальные и обезболивающие препараты. На протяжении месяца следует отказаться от интенсивных физических нагрузок и половых контактов, лучше исключить посещение бассейна или сауны.

В ходе оперативного вмешательства какие-либо болезненные ощущения полностью исключены, операция может быть проведена под общим наркозом, эпидуральной или спинальной анестезией. Какому способу отдать предпочтение, решает врач в каждом случае индивидуально.

Заболевания

• − Рак шейки матки
• − Рак эндометрия
• − Рак яичников

Рак шейки матки — онкологическое заболевание, при котором эпителий нижнего отдела матки трансформируется в злокачественные клетки. В зависимости от типа эпителия различают плоскоклеточный рак — он диагностируется у 85-95% больных, и аденокарциному — появляющуюся в 5-15%.

Рак эндометрия — онкологическое заболевание, при котором злокачественный процесс развивается во внутреннем слое матки. Среди онкологических патологий женской половой сферы эта болезнь по частоте возникновения занимает лидирующее место. Согласно статистике, на 100 тысяч женщин приходится около 13 пациенток с диагностированным заболеванием. Около 75% заболевших приходится на женщин после 50 лет — предменопаузального и постменопаузального возраста, однако в последние годы все чаще пациентками онколога становятся женщины помоложе.

Рак яичников — одно из распространенных онкологических заболеваний в гинекологии, по частоте развития уступает первенство лишь злокачественным опухолям матки. Поражение яичника может быть первичным — патологический очаг находится в самом яичнике, и вторичным, называемым метастатическим — очаг патологии расположен в любом другом органе. Злокачественные клетки в тканях яичника могут появляться при опухолях в молочной железе, матке, кишечнике, желудке.

Записывайтесь на консультацию: +7 (495) 782-50-10

Альтернативные методики

Аднексэктомия означает удаление придатков матки: яичника и маточной трубы. Показанием к операции являются любые патологические образования при наступлении менопаузы, злокачественные опухоли, в репродуктивном возрасте — образования…

При удалении матки — гистерэктомии — выбор хирургического метода является одним из важных вопросов. В зависимости от того, каким образом выполняется доступ, различают лапароскопическую, лапаротомическую и вагинальную гистерэктомию.…

Лечение рака яичников 3-4 стадии — онкологического заболевания, способного развиваться у женщин любого возраста — назначается только индивидуально. При этом в выборе тактики лечения участвуют хирург, онкологи и химиотерапевт,…

Овариэктомия (оофорэктомия) означает удаление одного либо обоих яичников вместе с патологическим образованием. Показанием к проведению операции являются имеющиеся опухоли или воспалительные процессы в яичниках. Суть операции:…

Экстирпация матки, называемая также тотальной гистерэктомией, означает удаление матки и шейки матки. Может проводиться как с удалением придатков (маточных труб и яичников), так и с их сохранением.

Экстирпация матки с придатками означает удаление органа вместе с маточными трубами и яичниками. Показанием к проведению операции может служить опухоль, эндометриоз, длительные кровотечения и др. При наличии злокачественного…

САЛЬНИК (omentum) — складка висцеральной брюшины. Различают малый и большой С. Малый С. (omentum minus) представляет собой дупликатуру брюшины, идущую от ворот печени к малой кривизне желудка и двенадцатиперстной кишке. Большой С. (omentum majus, epiploon) отходит от большой кривизны желудка.

Содержание

• 1 Эмбриология
• 2 Анатомия
• 3 Гистология
• 4 Методы обследования
• 5 Патология
• 6 Операции

Эмбриология

Малый и большой С. являются производными первичных брыжеек (см. Брюшина, эмбриология). Малый С. образуется из вентральной брыжейки желудка и двенадцатиперстной кишки (вентрального мезогастрия), к-рая в результате эмбрионального поворота желудка и двенадцатиперстной кишки приобретает поперечное положение. Большой С. развивается из дорсальной брыжейки желудка (дорсального мезогастрия), по мере поворота желудка перемещающейся влево и распространяющейся в каудальном направлении. Встречаясь с брыжейкой поперечной ободочной кишки, большой С. срастается с ней и отклоняется вентрально, ложась на петли тонкой кишки. Развитие малого и большого С. связано с формированием сальниковой сумки (bursa omentalis). Ее зачаток образуется еще до начала дорсального мезогастрия, к-рое увеличивается влево, поэтому желудок, совершив поворот, оказывается лежащим вентрально от сальниковой сумки. В дальнейшем рост сальниковой сумки происходит в каудальном направлении — она располагается между пластинками большого сальника.

Анатомия

Малый С. состоит из печеночно-желудочной (lig. hepato-gastricum) и печеночно-дуоденальной (lig. hepatoduodenale) связок, берущих начало у ворот печени (рис.). Печеночно-желудочная связка тонкая, близ малой кривизны желудка составляющие ее листки брюшины, разъединяясь, переходят на переднюю и заднюю стенки желудка. Печеночно-дуоденальная связка более мощная, идет к верхней части двенадцатиперстной кишки; содержит общий желчный проток (ductus choledochus), воротную вену (v. portae) и собственную печеночную артерию (a. hepatica propria). Листки брюшины, покрывающие стенки желудка, снова соединяются по его большой кривизне, образуя большой С. От желудка большой С. идет к поперечной ободочной кишке и продолжается вниз, покрывая наподобие фартука петли тонкой кишки. Затем он заворачивается кверху, срастается с поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой и переходит в париетальную брюшину задней стенки брюшной полости. Т. о., ниже поперечной ободочной кишки большой С. состоит из 4 листков брюшины, попарно образующих его переднюю и заднюю пластинки (см. цветн. рис. 5). После рождения эти пластинки срастаются между собой, и полость между ними обл итерируется. Часть большого С., расположенная между желудком и поперечной ободочной кишкой, называется желудочно-ободочной связкой (lig. gasfcroco-licum). Влево и вверх она переходит в связки желудка (см.) — желудочно-селезеночную и желудочно-диафрагмальную (ligg. gastrolienale et gast-roplirenicum). Пластинки желудочно-селезеночной связки охватывают селезенку и переходят в селезеночно-почечную (диафрагмально - селезеночную) связку (lig. lienorenale s. lig. phrenicosplenicum).

Форма, размеры и положение большого С. имеют индивидуальные особенности и изменяются с возрастом. У новорожденных С. короткий и не содержит жира. На 1-м году жизни С. быстро увеличивается в размерах, в нем появляется жировая ткань. Однако наиболее интенсивное развитие жировой ткани в С. приходится на период полового созревания.

Большой С. богато васкуляризо-ван ветвями правой и левой желудочно-сальниковых артерий (аа. gastro-epiploicae dext. et sin.). Отток крови происходит по одноименным венам в воротную вену. Лимф, сосуды впадают в правые и левые желудочно-сальниковые и средние ободочные лимф. узлы.

Сальниковая сумка (bursa omentalis) представляет собой часть полости брюшины. Это щелевидное пространство, расположенное в основном позади малого С. и желудка и сообщающееся с общей полостью брюшины через сальниковое отверстие. В ней различают переднюю, левую, нижнюю и заднюю стенки. Переднюю стенку составляют малый С., желудок и желудочно-ободочная связка; левую стенку — желудочно-диафрагмальная, желудочноселезеночная , селезеночно-почечная связки и часть поверхности селезенки; нижнюю стенку — левая часть брыжейки поперечной ободочной кишки; заднюю стенку, сложную по форме, образуют париетальная брюшина, за к-рой находятся поджелудочная железа, левые почка и надпочечник, брюшная часть аорты с ее ветвями, нижняя полая вена, а также реберно-диафрагмальный плевральный синус. Сальниковое отверстие — foramen epiploicum (Wins-lowii) — диаметром 14—45 мм ограничено спереди печеночно-дуоденальной связкой, сзади брюшиной, покрывающей нижнюю полую вену, и печеночно-почечной связкой, вверху хвостатой долей печени, внизу двенадцатиперстной кишкой. К сальниковому отверстию примыкает преддверие сальниковой сумки (vestibulum bursae omentalis), отграниченное от остальной ее части гастропанкреатическими складками, в к-рых проходят левая желудочная и общая печеночная артерии. В сальниковой сумке, помимо преддверия, выделяют верхнее и нижнее сальниковые и селезеночное углубления (recessus sup., inf. et lienalis omenta-les). Наиболее постоянное нижнее сальниковое углубление заходит между пластинками большого С. Форма и размеры сальниковой сумки подвержены значительной индивидуальной изменчивости.

Гистология

Брюшина (см.), образующая С., состоит из мезотелия и собственной пластинки, содержащей рыхлую сеть эластических и коллагеновых волокон. В местах, где проходят сосуды и нервы, соединительная ткань более плотная. Между трабекулами соединительной ткани в большом С. находятся жировые дольки, а также скопления макрофагов и лимфоцитов, образующие млечные пятна (см.).

Функциональное значение сальника до конца не изучено. Известна важная роль большого С. в защите органов брюшной полости от инфекции. М. И. Штуцер (1913) показал, что при введении туши в брюшную полость экспериментальных животных основная масса ее частиц резорбируется большим С. в течение 6 мин.; смыть эти частицы или отделить их от С. не удается, тогда как с остальной поверхности брюшины тушь легко смывается. Через 24 часа после введения туши С. принимает интенсивно черную окраску, а свободных частиц туши в брюшной полости не находят. В С. тушь откладывается в лимф, узлах, эндотелии лимф, сосудов и млечных пятнах. При введении в брюшную полость взвеси бактерий часть их погибает под действием бактерицидных свойств серозной жидкости, а часть захватывается и разрушается мезотелием С., клетками его млечных пятен и гистиоцитами соединительнотканной основы.

На внутрибрюшную иммунизацию С. реагирует активной выработкой антител; при этом титр антител в нем значительно выше, чем в селезенке и печени. При проникающих ранениях живота С., закрывая раневое отверстие, препятствует эвентрации и защищает брюшную полость от инфицирования.

При повреждениях органов брюшной полости экспериментальных животных в лимф, сосудах большого С. обнаруживают частицы ткани поджелудочной железы, селезенки, печени, эпителий желчного пузыря, эритроциты, полиморфно-ядерные лейкоциты, бактерии. Инородные тела, попадающие в брюшную полость и не поддающиеся рассасыванию, осумковываются в большом С. независимо от места введения их в брюшную полость. Способность большого С. к инкапсуляции инородных тел в брюшной полости показывают и клин, наблюдения. При острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости во время операции обычно обнаруживают, что большой С. отграничивает очаг воспаления от свободной брюшной полости.

Методы обследования

Возможности для клин, исследования С. ограничены, т. к. патол. изменения в нем обычно сочетаются с заболеваниями или повреждениями других органов брюшной полости.

Как правило, характерных жалоб или анамнестических данных, свойственных именно патологии С., выявить не удается. Данные физикаль-ного обследования С. обычно также малоинформативны, т. к. не позволяют дифференцировать заболевания С. и органов брюшной полости. Косвенную информацию о состоянии С. удается получить с помощью контрастных рентгенологических и эндоскопических методов исследования жел.-киш. тракта. Деформация или смещение различных его отделов, обнаруживаемые при этом, могут быть обусловлены патол. процессами в С. В нек-рых случаях (напр., при кистах или опухолях С.) важное диагностическое значение имеет ультразвуковая диагностика (см.), а также компьютерная томография (см. Томография компьютерная). Распространенным и весьма информативным методом исследования С. является лапароскопия (см. Перитонеоскопия), позволяющая осмотреть значительную часть большого и малого С., а при необходимости произвести также прицельную биопсию его с последующим гистол. и цитол. исследованием.

Патология

Аномалия развития — врожденное отсутствие большого С.— встречается редко. При врожденных отверстиях в большом С. возможно ущемление как части С., так и других органов брюшной полости. Клинически это проявляется симптомами острого живота (см.).

Повреждения С. часто сочетаются с повреждениями других органов брюшной полости и могут возникать в результате закрытых и проникающих травм живота. Изолированные повреждения С. встречаются редко. В результате тупой травмы может возникать гематома С. с последующим нагноением, а при разрывах гематомы — значительные внутрибрюшные кровотечения. Лечение оперативное.

Острый воспалительный процесс в С.— оментит — обычно возникает вследствие распространения на С. воспаления с органов брюшной полости и характеризуется клин, симптоматикой острого живота. Хрон. воспаление С., как правило, является следствием острого оментита, но иногда имеет специфический (чаще туберкулезный) характер. При этом пораженный участок С. утолщается за счет развития соединительной ткани и образования спаек с органами брюшной полости. Воспалительный инфильтрат в таких случаях может достигать значительных размеров и пальпироваться через переднюю брюшную стенку. Лечение туберкулезного оментита специфическое.

При абсцедировании воспалительного инфильтрата развивается клин, картина отграниченного или диффузного перитонита (см.).

В случае приращения большого С. в результате хрон. воспаления к нижним отделам передней брюшной стенки или органам малого таза возможно сдавление сальником нек-рых органов брюшной полости, чаще тонкой или толстой кишки, что клинически проявляется симптомами рецидивирующей непроходимости кишечника (см.). При этом иногда встречается синдром натянутого С. (синдром Кноха), проявляющийся упорными болями, иногда рвотой, возникающей при попытке встать, отклонить туловище назад, разогнуться и т. д.

Ущемление С. чаще наблюдается при грыжах передней брюшной стенки, но иногда и при так наз. сальниковых грыжах (см. Грыжи). При этом в сальниковое отверстие внедряется часть С., к-рая затем вследствие нарушения кровообращения подвергается некрозу. Клинически это состояние проявляется картиной острого живота и требует срочного оперативного лечения.

Редким заболеванием является заворот большого С., как правило, приводящий к его некрозу с развитием симптомов перитонита. Лечение оперативное.

Тромбоз сосудов С., встречающийся при выраженном атеросклерозе, обычно также приводит к некрозу С.

Паразитарные заболевания С., обычно эхинококков (см.), встречаются редко. При этом в брюшной полости может пальпироваться чаще подвижное опухолевидное образование. Лечение оперативное.

Доброкачественные опухоли С. (липома, ангиома, лимфангпома и др.) встречаются редко; они представляют собой подвижные новообразования, иногда пальпирующиеся через переднюю брюшную стенку. Из злокачественных опухолей чаще наблюдается саркома, реже рак и эндотелиома. При злокачественных опухолях С. часто поражается вторично вследствие развития в нем метастазов опухолей в основном органов брюшной полости.

Операции

Операции при патол. процессах в С. и его повреждениях заключаются в основном в его резекции с удалением пораженных участков.

Анатомо-физиологические особенности большого С. позволяют использовать его при оперативных вмешательствах на ряде органов брюшной и грудной полостей. Напр., большим С. тампонируют с гемостатической целью раны печени и селезенки. При перфорации каллезной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки часть большого С. на ножке подшивают к краям перфоративного отверстия. Участки С. могут быть также использованы для перитонизации линии анастомоза, наложенного на органах жел.-киш. тракта. При оперативном лечении цирроза печени (см.) большой С. подшивают к париетальной брюшине передней брюшной стенки (см. Тальмы — Драммонда операция) или диафрагмальной поверхности печени (омен-тогепатопексия), что приводит к развитию дополнительных портокавальных анастомозов. Для улучшения кровообращения в миокарде производят оментокардиопексию (см. Артериализация миокарда).

При операциях на поджелудочной железе, а также при ревизии задней стенки желудка верхнюю часть большого С. (желудочно-ободочную связку) рассекают и проникают в сальниковую сумку. Малый С. рассекают при операциях на внепеченоч-ных желчных путях, резекции желудка, гастрэктомии, ваготомии, при доступе к поджелудочной железе н дренировании сальниковой сумки.

Библиография: Барон М. А. Реактивные структуры внутренних оболочек (серозных, мозговых, синовиальных, эндокарда и амниона), Л., 1949; Елизаровений С. И. К хирургической анатомии полости малого сальника, Архангельск, 1949, библиогр.; Запорожец А. А. Инфицирование брюшины через физически герметичный кишечный шов, Минск, 1968; Нечипоренко Ф. П. Анатомические варианты большого сальника человека и их практическое значение в хирургии, Нов. хир. арх., № 3, с. 45, 1957; Панченков H. Р. и Стрекаловский В. П. Перекручивание большого сальника, в кн.: Вопр. диагностики и лечения забол. органов пищеварения, под ред. С. И. Бабичева и Б. С. Брискина, с. 125, М., 1974; Хирургическая анатомия живота, под ред. А. Н. Максименкова, с. 116, Л., 1972; Are у L. В. Developmental anatomy, Philadelphia, 1974.

Г. А. Покровский; В. С. Сперанский (ан., гист., эмбр.).

зии, тромбоза мезентериальных сосудов. Противопоказана крайне тяже­

лым больным, при явлениях метеоризма и спаечного процесса в брюшной

Троакар лапароскопа вводят так же, как и при лапароцентезе. Вводят

воздух, кислород, углекислый газ или закись азота через специальный

кран на троакаре или через специальную иглу из набора лапароскопа

после пункции брюшной полости в левой подвздошной области, шприцем

Жане, аппаратом для наложения пневмоторакса, шприцем с трехходовым

краном. Затем вводят оптическую трубку, соединенную световодом с осве­

тителем. Чтобы хорошо осмотреть брюшную полость, нужно инсуффлиро-

вать 2—2,6 литра газа и изменять положение больного на операционном

столе. В положении больного на левом боку можно осмотреть правый бо­

ковой карман, слепую, восходящую, правую половину тонкой кишки,

печень (сальник сместится в левую сторону), а в положении на правом

боку — левый боковой канал с толстой кишкой. Затем лапароскоп извле­

кают, через троакар вводят тонкий катетер, удаляют троакар, рану уши­

вают. Катетер оставляют на 1—2 дня.

Осложнения. Ранения органов брюшной полости вследствие грубого

Хирургические доступы

к органам брюшной полости (лапаротомии)

Хирургическим доступом нужно обеспечить наиболее удобный подход к

той области брюшной полости, где проводится вмешательство, и в то же

время как можно меньше травмировать ткани, чтобы рана заживала

Поэтому нельзя делать слишком маленького разреза, иначе во время

операции мягкие ткани будут сдавливаться крючками. Нельзя также рас­

секать глубокие слои тканей на большем протяжении, чем поверхностные

слои, так как при зашивании раны образуются карманы, в которых скап­

ливаются кровь и лимфа. В результате рана нагноится. Излишне больши­

ми разрезами сильно травмируется брюшная стенка. Во время стандарт­

ных, плановых операций брюшная стенка, как правило, повреждается не­

значительно. Кроме того, нужно учитывать особенность анатомического

строения различных областей и частей брюшной стенки.

Чтобы сохранить анатомическую целостность стенки живота и органов

брюшной полости, рекомендуется следующее.

Проникать в брюшную полость не через апоневроз, а через мышцу —

здесь образуется более плотный послеоперационный рубец.

Переднюю брюшную стенку разрезать послойно и послойно зашивать.

Широкие мышцы живота желательно раздвигать вдоль волокон, косо, а не

поперечно. Прямую мышцу живота пересекать поперек. Нервные волокна

не пересекать. Рассекать каждый слой брюшной стенки в новом направ­

лении (переменный разрез) или подлежащий слой — на 1—2 см отступя

от разреза вышележащего слоя (ступенчатый разрез), чтобы прочнее сра­

сталась брюшная стенка. Перед вскрытием брюшной полости брюшину

тупо отслоить от поперечной фасции и предбрюшинной клетчатки, вскрыть

ее в поле зрения. Так предупреждается случайное повреждение органов

брюшной полости. Оперировать на опорожненном органе брюшной полости.

Пораженный орган извлечь из брюшной полости и оперировать вне брюш­

ной полости. Если в брюшной полости необходимо оставить дренаж или

марлевые тампоны, выводить их через контрапертуру, а не через опера­

ционную рану (чтобы не расходились швы последней).

Среди многочисленных разрезов передней брюшной стенки различают

продольные, косые, поперечные, угловые и комбинированные.

Продольные разрезы. Верхний срединный. Брюшную полость вскры­

вают по белой линии живота. Кожу с подкожной клетчаткой, апоневроз

белой линии живота, поперечную фасцию и париетальную брюшину рас­

секают точно по средней линии от мечевидного отростка до пупка

(рис. 44,/). Этим разрезом создается хорошее поле для вмешательств на

органах верхнего этажа брюшной полости. Его можно легко и быстро рас­

ширить и легко закрыть. После операции брюшину ушивают непрерывным

кетгутовым швом, белую линию восстанавливают узловыми шелковыми

швами и, наконец, сшивают подкожную клетчатку и кожу. Недостаток это­

го доступа заключается в том, что после ушивания раны швы натягиваются

широкими мышцами живота и возникает предпосылка для их расхождения.

Нижний срединный. Имеет те же преимущества и недостатки, что и

верхний. Разрез ведут от пупка до лонного сращения (рис. 42, 3). Послой­

но рассекают слои брюшной стенки. Белая линия живота здесь очень

узкая, поэтому после рассечения влагалища прямых мышц живота послед­

ние разводят тупыми крючками. Брюшину вскрывают не ближе 2—3 см от

лобкового симфиза, чтобы не повредить мочевой пузырь. При ушивании

раны на мышцы накладывают редкие швы.

Средний срединный. Обычно используют, когда не ясен диагноз. Разрез

длиной 8—10 см проводят выше и ниже пупка, огибая его слева.

Тотальный срединный ведется по средней линии от мечевидного отрост­

ка до лобкового симфиза. Разрез дает доступ ко всем органам брюшной

полости, но в значительной степени нарушает прочность брюшной стенки.

Парамедианный. Имеет те же преимущества, что и срединный, но рубец

образуется более прочный. Обычно проводят в верхних отделах живота,

отступя примерно 2 см от средней линии живота (рис. 44,6). Вскрывают

кожу, подкожную клетчатку, передний листок влагалища прямой мышцы

живота. Прямую мышцу отводят латерально. Затем вскрывают задний

листок влагалища прямой мышцы живота, поперечную фасцию и брюши­

ну. При закрытии раны сшивают вместе брюшину, поперечную фасцию и

задний листок влагалища прямой мышцы живота, укладывают на место

прямую мышцу и ушивают передний листок ее влагалища и кожу.

Трансректальный. Особенно удобен для проведения операций у ново­

рожденных и детей первых месяцев жизни. На 2—3 см от средней линии

живота продольно по слоям рассекают мягкие ткани (рис. 42, 2). Прямую

мышцу лучше разъединять на границе между медиальной и средней ее

третями. Рану ушивают послойно. Брюшину, поперечную фасцию, задний

листок влагалища прямой мышцы живота сшивают вместе. Для сближе­

ния краев мышцы накладывают редкие швы. Соединяют края переднего

листка влагалища прямой мышцы и кожи. Образуется относительно плот­

Параректальный. Не соответствует проекции червеобразного отростка.

Из него трудно оперировать на органах и тканях верхнего этажа брюш­

ной полости. Разрез ведут, на 2 см отступя кнутри от наружного края пря­

мой мышцы живота ниже пупка (рис. 44, 4). Послойно вскрывают кожу,

подкожную клетчатку, влагалище прямой мышцы живота. Последнюю от­

водят медиально и разрезают поперечную фасцию и брюшину. Рану уши­

вают послойно. Доступ может быть продлен вверх и вниз, при этом при­

ходится пересекать нервы прямой мышцы живота.