Какие диуретики нельзя применять при остеопорозе

Диуретики (мочегонные средства) – это препараты, усиливающие образование и выведение мочи из организма. Их назначение требуется пациентам с отечным синдромом вследствие сердечных, почечных или печеночных заболеваний, а также в случае острых состояний, требующих незамедлительного уменьшения объема жидкости в организме.

Механизм действия

Все диуретики, несмотря на единый мочегонный эффект, различаются механизмом его достижения. Действие этих лекарств сосредоточено в эпителии, составляющем канальцы почек, где образуется моча. Также часть диуретиков влияет на активность определенных гормонов и ферментов, участвующих в регуляции почечных функций. Простыми словами, механизмы, с помощью которых мочегонные средства реализуют свое предназначение, изучены со всех сторон и заложены в основу их классификации.

Класс диуретиков	Механизм
Тиазидные	Действие в нижней части канальцев почек. Препятствуют обратному всасыванию в кровь катионов натрия, анионов хлора и молекул воды, увеличивая объем выводимой мочи. Дополнительно усиливают выведение катионов калия и магния, задерживают катионы кальция.
Тиазидоподобные	Действие в нижней части канальцев почек. Действие подобно тиазидным диуретикам. Дополнительно снижают сопротивление сосудистой стенки капилляров благодаря уменьшению содержания натрия в крови и чувствительности сосудов к эффектам ангиотензина II. Индапамид относится к диуретикам, реализующим сосудорасширяющий эффект и за счет увеличения простациклина.
Петлевые	Действие в восходящей части петли Генле. Препятствует обратному току в кровь ионов натрия и молекул воды. Усиливает секрецию в просвет канальцев почек ионов кальция, калия, магния, бикарбоната.
Антагонисты альдостерона (калийсберегающие)	Действие в нижней части канальцев почек. Оказывают обратное альдостерону действие: увеличивают выведение катионов натрия, анионов хлора и молекул воды, угнетая выведение катионов калия.
Ингибиторы карбоангидразы	Действие в верхней части канальцев почек. Угнетают активность почечной карбоангидразы – фермента, ответственного за химическую реакцию образования ионов бикарбоната. Уменьшается обратный ток из мочи бикарбоната, катионов натрия и калия, молекул воды.
Осмотические	Увеличивая уровень осмотического давления плазмы крови, обеспечивает переход жидкости в кровеносное русло (рост объема циркулирующей крови). Также увеличивает осмотическое давление в почечных канальцах, что приводит к удержанию воды, ионов натрия и хлора в составе мочи без влияния на выведение калия.

Классификация диуретиков

В принцип классификации диуретиков включен механизм их действия, а также сила мочегонного эффекта. Часть диуретиков наиболее подходят пациентам при наличии гипертонии и сердечной недостаточности, часть – при отеках из-за печеночной или почечной недостаточности.

Тиазидные диуретики, главным образом, оказывают достаточный антигипертензивный эффект. Обладая умеренной мочегонной силой, они являются основным классом диуретиков при лечении гипертонии (чаще в сочетании с ингибиторами АПФ, блокаторами ангиотензиновых рецепторов). Во вторичные показания к их назначению включены также:

отеки на фоне сердечной или почечной недостаточности, ожирения;
глаукома;
несахарный диабет.

При повышении дозы, действие этих диуретиков не усиливается, а риск побочных явлений (электролитный дисбаланс, аритмии, желтуха, головокружение и пр.) растет. В высоких дозировках тиазидные мочегонные отрицательно отражаются на углеводном и жировом обмене, увеличивая концентрацию глюкозы, общего холестерина, а также мочевины крови. Не следует назначать при:

Гидрохлортиазид

Циклопентиазид

Также выступают основными мочегонными препаратами для комбинированной терапии гипертонической болезни. По своим характеристикам и списку противопоказаний схожи с тиазидными мочегонными.

Индапамид

Хлорталидон

Препараты, составляющие класс петлевых диуретиков, отличаются выраженным и напрямую зависимым от вводимой дозировки эффектом. При повышении дозы фуросемида или торасемида в том числе увеличивается и риск побочных реакций (падение артериального давления, аритмия, водно-электролитные нарушения, диспепсия, нарушение сознания и др.). Петлевые мочегонные имеют нейтральное влияние на углеводно-жировой обмен.

Фуросемид — лучший диуретик при острых состояниях, требующих незамедлительного сокращения объема циркулирующей крови (отек легких, декомпенсация хронической сердечной, почечной или печеночной недостаточности, ожоги, отравления, эклампсия). При введении фуросемида внутривенно мочегонное действие развивается уже через 5 минут и длится около 2-ух часов, при пероральном приеме – через 15-30 минут длительностью до 8-ми часов. Он противопоказан при:

аллергии, в том числе на сульфаниламидам;
тяжелой печеночной, почечной недостаточности;
тяжелом электролитном дисбалансе (особенно гиперкалиемии);
обезвоживании различного генеза;
отравлении сердечными гликозидами.

Торасемид выступает наиболее безопасным диуретиком, не приводя к сильному повышению калия крови, его действие несколько продолжительнее. Также торасемид способен замедлять процессы перестройки миокарда, что делает его лучшим сердечным диуретиком (совместно со спиронолактоном) при хронической сердечной недостаточности.

Фуросемид

Торасемид

Спиронолактон и эплеренон – основная группа диуретиков при отеках сердечного происхождения. Они обладают слабым и мягким мочегонным эффектом, улучшая показатели липидного и углеводного обмена. Калийсберегающий эффект данной группы диуретиков позволяет применить их в роли кратковременной терапии гипокалиемии, однако, создает противопоказание для пациентов, получающих препараты калия.

Следует воздержаться к назначению антагонистов альдостерона у пациентов с болезнью Аддисона, выраженной почечной недостаточностью. Эплеренон при длительном приеме может вызвать гинекомастию и импотенцию у мужчин, дисбаланс менструального цикла и нарушение детородной функции у женщин.

Спиронолактон

Эплеренон

Маннитол, единственный представитель класса осмотических диуретиков, на сегодня не используется в кардиологической практике. Внутривенное его введение показано пациентам с:

приступом глаукомы;
острой печеночной недостаточностью на фоне сохранной почечной функции;
отравлением (бромиды, салицилаты, литий).

В список противопоказаний к осмотическим диуретикам включены:

Прием диуретиков данного класса направлен, в основном, на пациентов, страдающих глаукомой и отечным синдромом на фоне сердечной недостаточности. Это одни из самых безопасных мочегонных на современном рынке. При этом капли с дорзоламидом предназначены для снятия острых глаукомных приступов, но не длительной терапии глаукомы. Перечень противопоказаний схож с таковым у антагонистов альдостерона.

Ацетазоламид

Мочегонные растительного происхождения

Химические вещества, входящие в состав некоторых растений, также могут приводить к выведению излишней жидкости из организма. Чаще это флавоноиды, гликозиды, алкалоиды, кремниевая кислота. К растительным диуретикам, которые можно применить в домашних условиях, относятся:

Полевой хвощ. 1-2 грамма травы хвоща залить кипятком, дать настояться. Принимать внутрь по 3-4 раза в сутки.
Брусника. Способ приготовления отвара из ее листьев аналогичен рецепту с использованием полевого хвоща.
Березовый сок. Рекомендовано выпивать по 1 стакану трижды в сутки.

Также можно встретить диуретики растительного происхождения и в аптечных препаратах (см. полный список всех растительных мочегонных средств):

Сбор: принимать отвар внутрь 3 раза в день; курс 2-4 недели.

Мочегонный сбор №2

Похудение при помощи диуретиков

На данный момент многие пациенты, имеющие излишний вес, пытаются применить диуретики для похудения. Чаще ими выступают петлевые диуретики, отличающиеся самым выраженным мочегонным действием. Однако подобная практика в корне неверная.

Применяя мочегонный препарат, человек с ожирением той или иной степени выводит из организма лишь жидкость и некоторые жизненно важные электролиты. При этом масса жировой ткани не снижается. Если же восполнить жидкостные потери, общий вес неизбежно наберется вновь.

В то же время, возникают риски побочных реакций из-за электролитного дисбаланса. Именно поэтому похудение должно включать в себя правильный рацион питания, отказ от вредных интоксикаций (курение, алкогольные напитки, наркотические вещества) и адекватные физические нагрузки.

Мочегонные препараты – серьезные лекарства, отпускаемые по рецептурным бланкам. То, что такое диуретики и какой именно диуретик следует применить в той или иной клинической ситуации, может разъяснить только квалифицированный специалист.

Факторы риска. Диагностика. Профилактика. Лечение. Диета. Вопросы и ответы.

Как факторы риска развития остеопороза влияют на костную ткань?

1. Избыточный белок в пищевых продуктах (норма белка 0,80-1,00г\кг веса тела в день). В Украине норма потребления белка - 0,83-1,53г\кг, в России - 0,93-1,7г\кг, а в США - 0,80г\кг веса тела в день.

В последние годы американскими исследователями было доказано, что взрослому человеку требуется в среднем белка 0,60г\кг веса тела в день. Белок, съеденный в большом количестве, может вызвать потерю кальция и повысить риск возникновения остеопороза.

Cодержание белка в различных продуктах:

рыба, домашняя птица, сыр - 25-30%

бобовые орехи - 10-12%

овощи - 3,5-10% белка

В прошлом кальцийурический эффект белка пищи объяснялся присутствием серы в некоторых аминокислотах; однако, последние эксперименты показали, что скорее кислотная нагрузка, чем сера, способствует кальцийурии. Белок может также усиливать выведение (экскрецию) кальция, так как он увеличивает скорость клубочковой фильтрации почек. При усиленном выведения кальция с мочой уменьшается его содержание в кости.

2. Применение в лечебной практике мочегонных (диуретиков) препаратов. Диуретики повышают выделение минералов с мочой, например фуросемид вызывает большую потерю кальция, что может привести к остеопорозу.

3. Использование в лечении антибиотиков широкого спектра действия. Они убивают кишечную микрофлору, которая вырабатывает витамин К. Повторные курсы антибиотиков могут нарушить процесс формирования кости. Поэтому при длительной антибиотикотерапии следует назначать витамин К плюс пробиотики во время приема и после приема антибиотиков.

4.Гиперфункция щитовидной железы или гипертериоз - избыточное выделение гормона щитовидной железы. Гормон щитовидной железы активизирует остеокласты. Избыточное выделение гормона ускоряет рассасывание кости и ведет к остеопорозу.

5. Применение в лечении различных заболеваний глюкокортикоидов, синтетических аналогов гормонов коры надпочечников. Гормоны коры надпочечников конкурируют с прогестероном, воздействуя на остеобласты. Прогестерон стимулирует формирование новой костной ткани, а глюкокортикоиды тормозят ее развитие. Когда глюкокортикоиды циркулируют в крови в повышенном количестве, возникает остеопороз.

6. Дефицит прогестерона, неправильное питание и недостаточная физическая нагрузка ведет к постменопаузальному остеопорозу. Натуральный прогестерон - обязательный фактор для предупреждения и лечения остеопороза.

7. Основной же причиной остеопороза у мужчин является недостаточность полового гормона тестостерона, что встречается редко, и развивается это заболевание в пожилом возрасте.

8. Опросы больных остеопорозом показал, что у подовляющего числа заболевших (около 80%) были тяжелые стрессы. Следовательно, стресс также можно считать одним из важнейших факторов, провоцирующих развитие остеопороза. 9. Пребывание в лежачем положении в течении одной недели может снизить плотность костной массы на 0,9%. То же самое можно сказать и о сидячем образе жизни.

10. Худые люди склонны к остеопорозу гораздо в большей степени, чем полные. Известно, что в надпочечниках и половых железах образуются половые гормоны - андрогены и эстрогены. В дальнейшем андрогены в жировой ткани превращаются в тестостерон, который, как и эстрогены, служит естественным защитником костной ткани. В группе пациенток с остеопорозом в 2,3 раза больше женщин со сниженным индексом массы тела.

11. За последние 30 лет получила развитие и поддтверждение идея о том, что механическая нагрузка влияет на прочность и размеры кости. Механическая нагрузка вызывает напряжение или изменение размера кости. Умеренная физическая активность не оказывает разрушающего действия на кость. Известно, что упражнения стимулируют образование гормона роста, а упражнения высокой интенсивности в течении 10 мин. вызывают стойкое повышение уровня гормона роста у молодых мужчин. Уровень гормона роста и мышечная масса, индекс тренированности коррелировали у взрослых женщин. Дети с дифицитом гормона роста имели сниженное костеобразование, а назначение гормона роста пожилым мужчинам приводило к увеличению костной плотности позвоночника. Метаболический ацидоз, вызванный упражнениями высокой интенсивности, оказывает на кость резорбтивное (рассасывающее) влияние. Чрезмерные физические нагрузки, подавляющее выделение эстрогенов в организме, ведут к остеопорозу. 12. Последние исследования французских специалистов показали, что с потом из организма человека выделяется очень много столь необходимого ему кальция. В связи с этим замечается странный парадокс. Наращивая за счет физической нагрузки костную массу, профессиональные спортсмены постоянно теряют ее с потом. Например, у бегунов потери состовляют до 3% костной массы в год. Поэтому, если вы после физической нагрузки сильно потеете, то восстанавливайте количество кальция в организме каждый раз после физических упражнений. Это следует учесть и любителям сауны. При потоотделении примерно 1л в сутки количество кальция, выделяющегося через кожу, становится критическим.

13. Никотин препятствует нормальному образованию половых гормонов. Экзогенные эстрогены, назначенные женщинам в ранней менопаузе, подвергаются более быстрому метаболизму у курящих по сравнению с некурящими. Курение по-видимому, изменяет метаболизм эстрадиола в печени таким образом, что большее количество эстрогенов превращается в неактивное вещество 2-гидроксиэстон. Курение отрицательно сказывается на процессе усвоения организмом кальция.

У курящих женщин менопауза наступает обычно лет на пять раньше, чем у некурящих. Доказано также, что кадмий(тяжелый металл), который обнаруживается в организме курильщика, способствует обширному разрежению костной ткани. Курение повышает риск возникновения переломов бедренной кости в три раза.

14. Алкоголь выводит из организма магний и калий, что в свою очередь, нарушает всасываемость кальция и водно-солевой баланс организма. Курение и чрезмерное употребление алкоголя приводит к снижению костной массы до 25%.

15. В результате резкого похудения организм испытывает стресс, уровень половых гормонов значительно снижается, овариально-менструальный цикл вплоть до прекращения месячных, начинается активная потеря костной массы.17. Влияние радиации. Экспериментально показано, что у крыс, которые употребляли воду с повышенным содержанием стронция, МПКТ снижалась во всех отделах скелета на 11-15%.

Какие классификации остеопороза существуют в настоящее время?

Существует несколько классификаций остеопороза: по этиологическому и патогенетическому принципам, по морфологическим признакам, по метаболической активности и т. д. В зависимости от локализации процесса в кости выделяют преимущественно трабекулярный, кортикальный и смешанный остеопороз. По интенсивности костного метаболизма различают остеопороз с высоким и низким уровнем обмена в костной ткани.

Какие методы диагностики используют при остеопорозе ?

Традиционное рентгенологическое исследование не является средством ранней диагоностики остеопороза, так как визуально на рентгенограмме уменьшение костной плотности можно определить при ее снижении не менее чем на 25-30%. Но, учитывая доступность этого метода, предпочтение отдается рентгенографии грудных позвонков, в которых снижение плотности часто начинается раньше, чем в других отделах позвоночника. Для позвоночного столба характерна деформация тел позвонков, исчезновение поперечной исчерченности тел позвонков при усилении склероза из замыкательных пластинок.

Рентгеновская денситометрия (изменение костной плотности). С помощью денситометрии наиболее часто излучают поясничный отдел позвоночника, проксимальный отдел бедренной кости, весь скелет, дистальные отделы костей предплечья, пяточную кость.

Известно, что в костной ткани имеются два существенно различающихся слоя.

Компактное (кортикальное) вещество вносит основной вклад в прочность кости, но характеризуется невысокой скоростью метаболических процессов. Губчатое (трабекулярное) вещество, напротив, весьма активно в плане обмена веществ. Отмечено, что разные виды остеопороза по-разному сказываются на этих двух слоях. Поэтому в одних случаях (например при постменопаузальном или стероидном остеопорозе) в первую очередь исследуют кости, богатые трабекулярным веществом. В других (гиперпаратиреоз, сахарный диабет и др.) необходимо преимущественно обращать внимание на состояние костей, богатых кортикальным веществом. Определяется показатель минеральной плотности костной ткани (МПКТ).

Наибольшее распространение в диагностике остеопороза получила количественная компьютерная томография. Возможно исследование любой части скелета, но наиболее часто проводят сканирование позвоночника. Вследствие трехмерного характера методики определяется объемная минеральная плотность - отдельно трабекулярного и кортикального вещества.

Другим методом, предлагаемым для диагностики остеопороза и определения риска переломов, является количественное ультразвуковое исследование - ультразвуковая денситометрия. Она основана на взаимодействии звуковых (т.е.механических) волн с костной тканью, близкой по своим свойствам к твердому телу и поэтому с его помощью оценивают механические свойства кости. Большинство приборов определяет скорость распространения ультразвука в костной ткани (в м.с), зависящую от ее плотности. Иногда (например при исследовании пяточной кости) вычисляют и ослабление волны (в дБ\МГц), отражающее не толькко плотность ткани, но и состояние костных трабекул - их количество, пространственную ориентацию, наличие микроповреждений. Наиболее часто исследуют пяточную, большеберцовую кости, фаланги пальцев.

Какие основные составляющие профилактики остеопороза?

Для уменьшения скорости потери костной массы мы рекомендуем: диетотерапию с высоким содержанием кальция, замещающую растительную гормональную профилактику; регулярные физические упражнения; прием кальция в поддерживающих дозах (кальций растительного происхождения, хелатные формы кальция, кальций в коллоидном растворе); умеренное употребление алкоголя; прекращение курения, физические упражнения с преобладанием статических нагрузок и изометрических сокращений мышц спины (например плавание); избегать падений.

Какая диетотерапия рекомендуется при остеопорозе?

Прежде всего необходимо достаточное введение кальция с пищей. Рекомендуемая суточная доза кальция в пище составляет не менее 1200мг. Основными поставщиками кальция могут быть молоко (0,5 литра - 600мг кальция), сыр, яйца, рыба. Дефицит кальция может быть восполнен и приемом препаратов кальция (противопоказания - склонность к тромбозам, выраженный атеросклероз): кальция глюконат (0,5г - масса одной таблетки, однако кальция в одной таблетке содержится всего 9%; с профилактической целью назначают по 1-3 таблетки 2-3 раза в день перед едой, с лечебной - до 6 таблеток 2-3 раза в день), кальция хлорид (содержит 27% кальция; применяется в виде 5-10% раствора, чайная, десртная или столовая ложка на прием 2-3 раза в день после еды), (кальция лактат (по 0,5-1г на прием в порошках или 5-10% водном растворе 2-3 раза в день).

Для улучшения всасывания кальция может быть назначен витамин D, однако у пожилых к его назначению надо подходить с осторожностью (возможность ускорения развития атеросклероза).

Пища должна содержать также достаточное количество фтора (творог, сыр, грецкие орехи, рыба, яйца, говяжья печень), однако важно, чтобы соотношение "кальций - фтор" в пище состовляло 1 : 1.5 -2 (близкое к этому соотношение в - твороге 1 : 1.6; в ржаном хлебе это соотношение равно 1:8, в говядине - 1 : 8,5). Увеличение приема фосфатов (фосфатосодержащие сорта колбас и мяса, лимонад, кока-кола) в сочетании с недостаточным введением кальция может сопровождаться развитием вторичного гиперпаратиреодизма, в свою очередь приводящего к остеопорозу. Для нивелирования неблагоприятного соотношения кальция и фосфора целесообразно употреблять хлеб с сыром, каши на молоке, мясные и рыбные блюда с овощными гарнирами. Необходимо сократить потребление кофе, алкоголя, воздержатся от курения, поскольку алкоголь, кофеин и никотин способствуют выведению из организма кальция. Избыток в пище натрия также может приводить к остеопорозу, поскольку гипернатриемия сопровождается увеличением выделения с мочой кальция.

Пожилому организму обязательно требуется достаточное количество белков; однако резкий крен диеты в сторону животных белков может привести к гиперкальциурии и гиперпаратериодизму.

В каких пищевых продуктах содержится наибольшее количество кальция?

Название продукта

Количество кальция в миллиграммах на 100 граммов

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

В статье показаны наиболее адекватные подходы к профилактике и лечению остеопороза. Приводятся данные по эффективности и существенным побочным действиям современных лекарственных средств, применяемых при заболевании.

The paper shows the most adequate approaches to prevent and treat osteoporosis, gives data on the efficacy and significant adverse effects of currently available drugs used in the disease.

Е.Л. Насонов Кафедра ревматологии ММА им. И.М. Сеченова (ректор – акад. РАМН М.А. Пальцев)

Ye.L. Nasonov, Department of Rheumatology, I.M. Sechenov Moscow Medical Academy (Rector is M.A. Paltsev, Academician of the Russian Academy of Medical Sciences)

О стеопороз – системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящими к увеличению хрупкости кости и риска переломов [1].
Высокая распространенность остеопороза и связанных с ним переломов костей скелета в популяции делает эту проблему одной из наиболее важных для современной медицины [2, 3].
В настоящее время для профилактики и лечения остеопороза проходят испытания разнообразные лекарственные средства. Их условно можно подразделить на две основные группы: препараты, подавляющие резорбцию кости: гормональная заместительная терапия, кальцитонин (миакальцик), бисфосфонаты (фосамакс), иприфлавон (остеохин), оссеин-гидроксиапатит (остеогенон); препараты, усиливающие образование костной ткани: производные фтора, анаболические стероиды и др. [4].
Наиболее адекватным подходом к предотвращению раннего развития и быстрого прогрессирования остеопороза (как и многих других хронических заболеваний) является его профилактика, важным компонентом которой является обеспечение достаточного поступления в организм кальция и витамина D.
Важное направление антирезорбтивной терапии связано с применением активных метаболитов витамина D – кальцитриола и альфакальцидола (альфа D ₃ -Тева)

Препараты кальция и витамин D

Кальций является наиболее распространенным веществом для профилактики, а возможно, и лечения остеопороза. Он необходим для минерализации костей, способствует увеличению пиковой массы костной ткани, обладает определенным антирезорбтивным потенциалом, способствуя увеличению уровня ионизированного кальция в крови и подавляя секрецию паратиреоидного гормона (ПТГ) [5]. Результаты нескольких контролируемых исследований свидетельствуют о том, что регулярный длительный прием препаратов кальция в достаточной дозе не только тормозит костную резорбцию, но и снижает риск переломов костей [6, 7]. Важное значение имеет выбор препарата кальция, поскольку лекарственные формы существенно различаются по содержанию элементарного кальция, биодоступности и влиянию на костный обмен [8]. Например, наиболее высокое содержание кальция в карбонате кальция (400 мг на 1 г соли), несколько меньшее в цитрате кальция (211 мг), в то время как в глюконате кальция содержится всего 90 мг элементарного кальция [9]. Однако всасывание карбоната кальция уменьшается при снижении желудочной секреции у пожилых больных и на фоне лечения блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов. Напротив, всасывание цитрата кальция менее зависит от состояния желудочной секреции, а его биодоступность выше, чем карбоната кальция. Кроме того, цитрат кальция в отличие от карбоната кальция подавляет секрецию ПТГ, а следовательно, обладает более высоким антирезорбтивным потенциалом.
Витамин D и его активные метаболиты играют очень важную роль в регуляции кальциевого гомеостаза [9]. У лиц пожилого возраста и у больных, леченных глюкокортикоидами (ГК), наблюдается снижение кишечной абсорбции кальция. Недостаточность витамина D является одной из основных причин вторичного гиперпаратиреоза, увеличения костного обмена и потери костной ткани у лиц пожилого возраста. Лечение витамином D (10 – 17,5 мкг/сут) женщин в позднем периоде менопаузы приводит к достоверному уменьшению потери костной массы в шейке бедра [7, 10]. Имеются данные о благоприятном эффекте приема витамина D в отношении переломов костей скелета. По данным 18-месячного исследования, в которое было включено 3270 здоровых женщин пожилого возраста (средний возраст 84 года ), частота переломов шейки бедра на 43% и невертебральных переломов на 32% ниже у женщин, принимавших кальций (1,2 г/сут) и витамин D ₃ (20 мкг), чем в контрольной группе, получавшей плацебо [11]. Недавно опубликованы результаты 36-месячного наблюдения той же группы больных. В основной группе по сравнению с контрольной вероятность переломов шейки бедра снизилась на 29% (р выведения кальция из организма является универсальным подходом к профилактике ГК-индуцированного остеопороза [15]. Это достигается посредством как усиления абсорбции кальция в кишечнике, так и уменьшения его экскреции с мочой. Для достижения этой цели показано ограничение потребления натрия хлорида, поскольку это способствует увеличению кишечной абсорбции кальция, а также сочетанное назначение препаратов кальция и витамина D, которые усиливают кишечную абсорбцию кальция и снижают секрецию ПТГ [15].
Таким образом, прием кальция (1000-1500 мг/сут) в сочетании с витамином D (400-800 МЕ/сут) следует рекомендовать всем женщинам после менопаузы, но особенно показан он лицам пожилого возраста с низкой абсорбцией кальция в желудочно-кишечном тракте и сниженной экскрецией кальция с мочой ( 7,5 ммоль/л) назначают препараты кальция (500-1000 мг/сут) в сочетании с гипотиазидом (25 мг 2 раза в день), который обладает способностью ингибировать экскрецию кальция с мочой. Больным с гипокальциурией следует назначать препараты кальция в большой дозе (до 2000 мг/сут) в сочетании с витамином D (50000 МЕ 1-3 раза в неделю).
Прием кальция (по крайней мере в дозе 500 мг/сут) является обязательным компонентом профилактики и лечения остеопороза с использованием таких препаратов, как эстрогены, кальцитонин, бисфосфонаты, фториды и др. Необходимо также иметь в виду, что прием кальция после прекращения терапии антиостеопоретическими препаратами позволяет затормозить реактивное усиление костной резорбции (феномен “рикошета”).
Весьма удачным препаратом кальция является кальция-сандоз форте, который выпускается в виде “шипучих” таблеток. Одна таблетка этого препарата содержит кальция лактат/глюконат (2,94 г), кальция карбонат (300 мг), что соответствует 500 мг ионизированного кальция.

Тиазидные диуретики

Определенной антиостеопоретической активностью обладают и тиазидные диуретики, широко применяемые лицами пожилого возраста для лечения артериальной гипертонии (АГ) и сердечной недостаточности.
По данным ретроспективных эпидемиологических исследований у больных с АГ длительный прием тиазидов ассоциируется с более высокой минеральной плотностью кости (МПК) в различных участках скелета [16] и снижением частоты (на 30 – 50%) переломов шейки бедра [17 – 19].
Механизмы, определяющие благоприятный эффект тиазидов на костную массу, до конца не ясны. Их действие связывают в первую очередь с увеличением почечной канальцевой реабсорбции кальция, что в свою очередь может приводить к увеличению уровня сывороточного кальция, снижению концентрации ПТГ и 1,25-(OH) ₂D. Другой потенциальный механизм действия тиазидов связан с подавлением карбоангидразы – фермента, принимающего участиe в остеокластопосредованной костной резорбции.

Таблица. Типы остеопороза

Тип I	Тип II
Возраст (в годах)	51-75	70
Соотношение полов (жен: муж)	6 : 1	2 : 1
Тип потери кости	В основном трабекулярный	Трабекулярный и кортикальный
Темп потери кости	Ускоренный	Не ускоренный
Типичные места переломов	Позвонки (компрессия) и лучевая кость	Позвонки (клинообразование) и шейка бедра
Функция паращитовидных желез	Снижена	Повышена
Всасывание кальция	Уменьшено	Уменьшено
Метаболизм 25-ОН-D в 1,25-(ОН) ₂D₃	Вторично снижен	Первично снижен
Основные причины	Факторы, имеющие отношение к менопаузе	Факторы, имеющие отношение к возрасту

Активные метаболиты витамина D

Несмотря на положительные результаты применения кальция для профилактики остеопороза и его осложнений, монотерапия его препаратами все же недостаточно эффективно уменьшает потерю костной массы. Об этом, в частности, свидетельствуют результаты многочисленных контролируемых испытаний различных антиостеопоретических препаратов, при проведении которых пациентам контрольной группы в качестве плацебо, как правило, назначали препараты кальция.
Одно из перспективных направлений в профилактике и лечении остеопороза связано с использованием активных метаболитов витамина D.
В настоящее время в клинической практике используются 2 синтетических активных аналога витамина D–кальцитриол и альфакальцидол ( a -D3-Тева).
Кальцитриол идентичен наиболее активному метаболиту витамина D 1,25-дигидроксихолекальциферолу [1,25-(ОН) ₂D₃ ], который образуется в почках и является конечным продуктом метаболизма витамина D.
Альфакальцидол (1 a -гидроксихолекалциферол) – биохимический предшественник кальцитриола, который в организме человека быстро трансформируется в печени и костях в 1,25-(ОН) ₂D₃ [9, 20].
Метаболиты витамина D обладают широким спектром биологических эффектов, выходящих за рамки регуляции метаболизма костной ткани [20].
Механизмы их действия весьма многообразны и связаны с воздействием как на обмен кальция и секрецию ПТГ [9], так и на функциональную активность остеокластов и остеобластов, а также на мышечную ткань, центральную нервную систему и систему иммунитета [20].
Ниже суммированы эффекты активных метаболитов витамина D in vitro и in vivo, определяющие целесообразность их использования для профилактики и лечения остеопороза [20]:

Подавление костной резорбции
Усиление абсорбции кальция в желудочно-кишечном тракте
Подавление пролиферации паратиреоидных клеток
Улучшение качества кости
Подавление перфорации трабекулярных пластинок
Усиление рапарации костей
Усиление синтеза костного матрикса
Усиление синтеза факторов роста

Увеличение мышечной силы
Увеличение подвижности суставов
Улучшение нервно-мышечной проводимости
Подавление синтеза цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-12, g -интерферон)

По данным многоцентровых контролируемых исследований, лечение кальцитриолом (0,62-0,8 мкг/сут) женщин с постменопаузальным остеопорозом в течение 2 лет ассоциируется с увеличением МПК поясничного отдела позвоночника [21, 22] по сравнению с контролем.

Факторы, контролирующие баланс кальция.

РТН – паратиреоидный гормон
СТ – кальцитонин
1,25(ОН) ₂Д ₃ – витамин Д
GH – гормон роста
Единицы указаны в мг/сут

Установлено также, что кальцитриол оказывает зависимое от дозы действие на массу кости [23]. Особенно важные результаты получены в процессе проспективного многоцентрового контролируемого исследования [24], в которое вошли 622 женщины (возраст 50 – 79 лет) с переломами позвоночника в анамнезе. В группе, леченной кальцитриолом (0,25 мкг 2 раза в сутки), к концу третьего года терапии отмечено достоверное снижение частоты новых переломов позвоночника (на 70%), начиная со второго года лечения, по сравнению с группой больных, получавших только препарат кальция (1 г/сут). При этом особенно существенное снижение частоты переломов позвоночника отмечено у больных с нарушенным всасыванием кальция. Обнаружено позитивное действие кальцитриола (0,5 – 1,0 мкг/сут) в сочетании с кальцием на частоту переломов позвоночника у женщин в постменопаузе [25] и снижение интенсивности болей в позвоночнике. Последнее связывают со способностью кальцитриола индуцировать синтез кальцитонина, который в свою очередь обладает анальгетической активностью. Метаанализ результатов нескольких наиболее обширных клинических исследований свидетельствует о том, что кальцитриол позволяет снизить частоту переломов костей позвоночника на 54% в течение трех лет [2 6].
Особенно перспективным представляется использование активных метаболитов витамина D при ГК-остеопорозе, поскольку кальцитриол подавляет индуцированное ГК снижение абсорбции кальция в кишечнике. В недавнем рандомизированном исследовании, включавшем 1 0 3 больных, было показано, что максимальная потеря костной массы (4,3% в год) имела место у больных, получавших только 1000 мг элементарного кальция, в то время как больные, начавшие принимать кальцитриол (0,6 мкг/сут) в сочетании с кальцием в течение первых 4 нед ГК-терапии, теряли только 0,2% костной массы в год (поясничный отдел позвоночника), а леченные только кальцитриолом – 1,3% [27]. Лечение кальцитриолом (0,5 мкг/сут) больных с трансплантированной печенью ассоциируется с увеличением МПК в головке бедренной кости и поясничном отделе позвоночника [28].
Предварительный анализ полученных результатов свидетельствует о том, что альфакальцидол может иметь определенные преимущества перед кальцитриолом, в первую очередь в плане снижения частоты побочных проявлений (гиперкальциемия и гиперкальциурия). Предполагается, что кальцитриол, связываясь напрямую с рецепторами для витамина D в кишечнике, более сильно увеличивает абсорбцию кальция в кишечнике, чем подавляет синтез ПТГ. Напротив, альфакальцидол не оказывает непосредственного воздействия на абсорбцию кальция в кишечнике, поскольку в начале должен подвергнуться трансформации в 1,25-(ОН) ₂ D в печени.
Поэтому альфакальцидол оказывает более физиологическое действие, примерно в одинаковой степени усиливая абсорбцию кальция и ингибируя синтез ПТГ [29].
Установлено, что лечение альфакальцидолом ассоциируется с увеличением МПК позвоночника у женщин в постменопаузе, снижением частоты переломов позвоночника [30], предотвращением прогрессирования остеопороза; препарат снижает частоту переломов в период постменопаузы у женщин, страдающих ревматоидным артритом (РА) [31], и у больных с пересаженным сердцем [32]. При сравнении кальцитриола (0,5 мгк/сут) и альфакальцидола (1 мкг/сут) установлено, что оба препарата примерно в равной степени тормозят потерю костной массы в кортикальных и трабекулярных костях, улучшают общее состояние больных и снижают интенсивность боли в костях скелета.
Использование активных метаболитов витамина D при РА имеет и другой важный аспект , связанный с иммуномодулирующим эффектом препаратов [20, 32]. Кальцитриол потенцирует иммуносупрессивный эффект циклоспорина А [33], который широко используется в клинической практике, как в трансплантологии, так и в лечении различных хронических воспалительных заболеваний человека [34].
Наиболее значимыми побочными проявлениями являются гиперкальциемия и гиперкальциурия, развитие которых связывают с индивидуальной передозировкой препаратов [26]. Длительная гиперкальциемия и гиперкальциурия могут приводить к нефролитиазу и нефрокальцинозу с последующим развитием почечной недостаточности.
Особенно часто эти осложнения возникают на фоне избыточного приема препаратов кальция или при сочетанном приеме тиазидных диуретиков. Это диктует необходимость очень тщательного титрования дозы препарата у каждого больного [26, 35]. Однако при соблюдении всех необходимых рекомендаций частота прерывания лечения довольно низкая. По данным M. Tilyard и соавт. [24], в течение 3 лет лечения частота отмен у больных, леченных кальцитриолом, составила только 8,6%, а у больных контрольной группы (получавших в качестве плацебо препараты кальция) – 6,5%.
Примечательно, что наиболее частыми причинами прерывания лечения были не гиперкальциемия и гиперкальциурия, а желудочно-кишечные и неврологические симптомы.
Рекомендуемая доза кальцитриола составляет 0,5 мкг/сут (2 раза по 0,25 мкг). При ограничении приема кальция с пищей до 600 мг/сут дозу можно увеличить до 0,6 – 1 мкг/сут. Альфакальцидол ( a -D3-Тева) эффективен в дозе 0,75–1 мкг/сут. На фоне лечения препаратами необходимо контролировать уровень сывороточного кальция через каждые 4 нед, 3 и 6 мес после начала терапии, а затем через каждые 6 мес.
Если уровень кальция превышает 2,7 ммоль/л (10,5 мг%), прием препаратов следует приостановить до его нормализации. Затем лечение можно возобновить в дозе 0,25 мкг/сут с постепенным (в течение 1 мес) повышением до первоначальной.
Таким образом, применение препаратов кальция и витамина D является важным направлением профилактики, а активных метаболитов витамина D (в первую очередь альфакальцидола) – весьма перспективным подходом к лечению остеопороза и связанных с ним переломов костей скелета.

Читайте также: