Как лечить остеопороз после химиотерапии

Остеопороз или болезнь ломкого скелета – одно из побочных явлений терапии онкологических заболеваний. Риск его возникновения наиболее высок у пациенток с раком груди и раком яичника. Что можно сделать для профилактики остеопороза и какие есть возможности для его лечения у онкопациенток – рассказал хирург-эндокринолог Киевского городского клинического эндокринологического центра, кандидат медицинских наук Александр Олейник.

Александр Борисович, почему повышенному риску развития остеопороза подвержены именно женщины с раком груди и раком яичников? С чем это связано?

Да, действительно, женщины, которые прошли или проходят лечение от рака груди или рака яичника, имеют повышенный риск развития остеопороза. Это происходит вследствие нескольких причин. В первую очередь, из-за гормонотерапии, которая применяется в лечении гормонозависимого рака груди и рака яичника. В результате этой терапии у женщины снижается уровень эстрогена. Возникает такая же ситуация, как и при менопаузе, только снижение уровня эстрогена более резкое и жесткое. Эстрогены оказывают защитное воздействие на кость, и снижение их уровней способствует потере костной массы и развитию остеопороза.

Вторым фактором развития остеопороза у онкологических пациентов является химиотерапия. Химиопрепараты могут негативно воздействовать на кости и подавлять формирование костной ткани. Кроме того, иногда опухоли вырабатывают так называемые паратгормон-подобные пептиды, которые разрушают кость.

Еще одной причиной развития остеопороза является постельный режим пациента.Когда человек длительное время лежит, снижается нагрузка на скелет и соответственно, на костную ткань. Она начинает перестраиваться и теряет кальций.

Как проявляется остеопороз?

Остеопороз развивается постепенно и поэтому долгое время может оставаться незамеченным. На начальном этапе, когда потеря костной ткани идет медленно и еще не достигла каких-то больших масштабов, симптоматика заболевания достаточно скудная. Это могут быть какие-то неприятные ощущения в костях, боль, сверление. А одним из явных симптомов остеопороза с компрессионными переломами тел позвонков является уменьшение роста более чем на 5 см и соответствующее изменение осанки. Также отмечается прогрессирующее ограничение двигательной активности позвоночника, потеря массы тела, переломы при минимальных травмах. При высокой костной резорбции, которая приводит к повышению уровня кальция в крови, могут быть и такие неспецифические симптомы, как тошнота, слабость, жажда и частое мочеиспускание, повышение артериального давления.

Какие методы диагностики остеопороза существуют?

Золотым стандартом в диагностике и мониторинге при лечении остеопороза является рентгеновская денситометрия. С помощью этого метода можно оценить качество костной ткани в разных отделах скелета. Несмотря на то, что обследование называется рентгеновским, облучение при нем – минимальное. А это важно для пациентов, которые прошли или проходят комплексное лечение онкологического заболевания, в том числе зачастую и лучевую терапию. Рентгеновская денситометрия является оптимальным методом диагностики остеопороза для онкологических пациентов.

Кроме того, для скрининга (то есть, когда отсутствуют какие-либо жалобы и симптомы) может применяться УЗИ-денситометрия. При помощи этого метода измеряют индекс жесткости пяточной кости. Недостатком УЗИ-денситометрии является то, что по качеству пяточной кости оценить весь скелет достаточно сложно. У пациента могут быть локальные изменения, связанные с варикозной болезнью нижних конечностей, сахарный диабет, микроангиопатия или нарушение трофики нижних конечностей. Это все может способствовать не совсем достоверной диагностике. Кроме того, если пациент имеет излишнюю жировую ткань, она может определенным образом изменять ультразвуковой сигнал и результат выхлдит лучше, чем на самом деле. Поэтому при диагностике необходимо учитывать эти факторы риска.

Оба эти методы можно использовать для диагностики остеопороза, и они достаточно доступны на сегодняшний день. Стоимость проведения УЗИ-денситометрии на сегодняшний день – около 100 грн., рентгеновской денситометрии – 350-400 грн., в зависимости от количества обследуемых зон.

Когда и как часто необходимо делать обследования?

Если говорить о рентгеновской денситометрии, то желательно первый раз сделать ее на начальном этапе лечения онкозаболевания. Это нужно для того, чтобы определить, есть ли у пациентки уже потеря костной ткани, и развивается ли остеопороз. Потом обследование нужно проходить каждые полгода. Это что касается профилактических осмотров. Если остеопороз диагностирован и начато его лечение, то рентгеновская денситометрия делается для того, чтобы определить, насколько эффективна назначенная терапия. Если эффект получен и лечение выбрано правильно, то достаточно делать рентгеновскую денситометрию раз в год.

Что может сделать пациентка для профилактики остеопороза?

В первую очередь следует обратить внимание на образ жизни и питание. Даже если пациентка чувствует слабость и упадок сил, нельзя все время лежать, нужно все-таки как-то нагружать себя физически, хотя бы минимально. Даже такая простая вещь как регулярная ходьба поможет предотвратить потерю костной массы. По поводу диетыпри остеопорозе: пища должна содержать большое количество кальция и, по возможности, витамина D. Кальций содержится во всех молочных продуктах, рыбе. Лучше выбирать рыбу с мелкими костями и употреблять ее с ними (разваривать, распаривать). Витамин D способствует усвоению кальция организмом. Он содержится в сливочном масле, яичном желтке, рыбьем жире, печени, мясе и ряде других продуктов. Если говорить о приеме кальция в виде минеральных добавок, то рекомендуемая доза – 1-1,5 г в сутки, витамина D – 600-800 МЕ, но при лечении его дефицита – 5 000 МЕ.

Если остеопороз все-таки диагностирован, какое возможно его медикаментозное лечение, учитывая специфику онкопациенток?

Что касается медикаментозного лечения, которое влияет непосредственно на костную ткань, то основные противоостеопоротические препараты не противопоказаны для женщин с раком груди и раком яичника. Это относится к бифосфонатам, самым применяемым препаратам против остеопороза у женщин. Но у этой терапии есть недостаток с точки зрения переносимости препарата. При первых инъекциях может возникать выраженная гриппоподобная реакция в виде температуры, болях в костях. Эти неприятные симптомы позволяет подавить специальная сопроводительная терапия. При дальнейших инъекциях этот эффект уменьшается и вовсе исчезает. Еще одним недостатком бифосфонатов является то, что они “консервируют” костную ткань. Препараты блокируют репарацию костной ткани, восстановление мелких повреждений. При длительном приеме (больше 4 лет) замечено повышение риска возникновения атипичных переломов. Это связано с накоплением микроповреждений костной ткани. Поэтому в приеме бифосфонатов нужно делать перерывы на полгода, на год, чтобы костная система ожила.

Также в медикаментозном лечении остеопороза в последнее время используются моноклональные антитела (деносумаб), которые воздействуют на молекулярные механизмы костного ремоделирования. Ремоделирование – это процесс обновления костной ткани, направленный на восстановление и сохранение скелета. Эти препараты не имеют тех недостатков, о которых мы говорили в отношении бифосфонатов, их можно применять длительное время без риска атипичных переломов.

Топ вопрос

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?

Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день средство за 147 рублей.

Выпадение волос

Химиотерапия приводит к нарушению в работе здоровых клеток, что и вызывает разнообразные побочные эффекты в организме. Яды и токсины, содержащиеся в химиопрепаратах, сильно разрушают волосяные фолликулы, потому у многих онкологических больных, получающих химиотерапию, выпадают волосы.

Медикаменты, применяемые при лечениионкобольных, разрушают клетки, из которых растут волосы, поэтому больные теряют волосяной покров на всех участках тела. В медицине этот процесс называется алопеция. Облысение может начаться уже через несколько дней после введения препаратов. Этот побочный эффект не опасен для здоровья пациента, но вызывает психологический дискомфорт.

Можно попытаться предупредить алопецию, выполняя следующие рекомендации:

подобрать шампуни, бальзамы и маски для волос, укрепляющие волосяные фолликулы. Желательно, чтобы средства личной гигиены были разработаны на основе натуральных растений;
привыкнуть к новому образу поможет короткая стрижка, тогда контраст будет менее заметен;
обязательно пользоваться солнцезащитными средствами в летнее время, чтобы предупредить повреждение кожного покрова.

Стадии онкологического заболевания

Классификация рака простаты позволяет определить вид опухоли, а также спрогнозировать особенности ее развития.

Выделяют следующие степени прогрессирования рака предстательной железы:

первая степень (G1): “злые” клетки практически не отличаются от здоровых клеток органа. Опухоль на первой стадии развивается медленно;
вторая степень (G2): опухоль состоит из скученных клеток, которые разделены стромой. Практика свидетельствует о том, что лечение рака простаты 2 стадии более эффективно и безопасно для организма;
третья стадия (G3): новообразование в этом случае состоит из клеток разной формы, а также размеров. При раке простаты опухоль начинает прорастать через оболочку железы. Окружающие ткани при этом инфильтрируются;
рак простаты 4 стадии (G4): клетки дифференцируются (они являются атипичными). В этом случае присутствует инфильтрация прилежащих тканей. При диагностировании рака 4 степени прогноз для пациента является не совсем благоприятным;
наиболее тяжелая 5 степень (G5): состоит новообразование из нескольких слоев атипичных клеток. Нужно сказать, что они не поддаются дифференциации.

Степень означает агрессивность новообразования, особенности течения болезни. Поэтому пациенту очень важно не упустить время. Ведь выявленный рак простаты 4 степени предполагает исключительно паллиативное лечение.

Побочные эффекты при химиотерапии

Такое лечение негативно влияет на весь организм. Осложнения после химиотерапии могут быть различными, их много:

Желудочно-кишечный тракт:

— поражается слизистая оболочка ротовой полости (стоматит);

— воспаляется слизистая пищевода (эзофагит);

— воспалительные изменения в желудке (гастрит);

— воспаление тонкой и толстой кишки (энтероколит);

— нарушается желудочная микрофлора, начинаются грибковые поражения;

— тошнота и рвота;

— потеря аппетита, потом может наступить анорексия;

— желудочные боли после химиотерапии.

Кровь и система кровообращения:

— малокровие, или как по-другому его называют — анемия;

— снижается количество лейкоцитов;

— инфекция дыхательных путей;

Почечные нарушения:

— повышается белок, лейкоциты и эритроциты в моче;

Репродуктивная система:

— неправильная работа яичников — последствия после химиотерапии у мужчин;

— нарушается менструальный цикл у женщин;

— недостаточная деятельность яичек;

— неправильно развиваются мужские половые клетки (сперматозоиды).

Нервная система:

— частично поражается нервная система;

Сердечные поражения.
Нарушения в системе дыхания.
Кожа:

Выпадение волос.
Аллергическая реакция.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разделила побочные эффекты на группы. Такое разделение зависит от тяжести эффектов:

Нулевая степень — общее состояние больного и данные лабораторного исследования осталось неизменным, пациент не жалуется на боли после химиотерапии;
Первая степень — врачи заметили малейшие изменения, которые в свою очередь никак не сказываются на состоянии больного. Лабораторные исследования зафиксировали несущественные изменения;
Вторая степень — умеренное изменение общего состояния и активности больного. При обследовании внутренних органов заметны изменения, которые требуют определенной коррекции;
Третья степень — состояние пациента резко ухудшается и требуется соматическое лечение, сеанс химиотерапии переносится или вообще отменяется;
Четвертая степень — изменения организма, которые ставят под угрозу жизнь больного. Химиотерапия полностью прекращается.

Рекомендации по питанию и его нюансы

Каждый год миллионы женщин сталкиваются с этим страшным заболеванием. Ввиду того, что онкологический процесс – крайне тяжелейшая патология, для ее лечения требуется комплексный подход, в том числе и химиотерапии. Используемые препараты отличаются чрезвычайной агрессивностью не только к злокачественным клеткам, а и к здоровым, поэтому такое лечение — чрезвычайная нагрузка на организм, особенно если одновременно проводится с лучевой терапией.

Вызывает целый ряд осложнений:

Ухудшается состояние волос (алопеция) и ногтей.
Развивается остеопороз.
Наблюдается тошнота.
Появляется диарея.
Появляются признаки анемии.
Нарушение кроветворной системы.
Повреждаются ткани слизистых.

При онкозаболевании человек стремительно теряет в весе. Это обусловлено не только отсутствием аппетита: так организм реагирует на присутствие в нем раковых клеток. При сильной потере веса, следует отдавать предпочтение той пище, которая:

Максимально нормализует баланс в организме.
Приведет в норму обменные процессы.
Напитает его микроэлементами и витаминами.

Однако при прохождении химии может наблюдаться не только стремительное похудение, а и быстрое увеличение массы тела, что при РМЖ совершенно нежелательно. В этом случае диета должна включать в себя пищу, которая:

Ускоряет метаболизм.
Снижает аппетит.
Способствует похудению.

При такой клинике меню должно состоять из следующих продуктов:

Морская рыба.
Морепродукты.
Мясо птицы.
Бобовые и горох.
Цельнозерновой и отрубной хлеб.
Бурый рис.
Крупяные каши.

Женщины, которым была назначена химиотерапия, спрашивают, сколько воды следует выпивать в сутки? Врачи уточняют, воду и другие жидкости пить за 1 час до еды или спустя час после нее. Суточный объем жидкости должен составлять не менее двух литров.

При избыточном весе нельзя следующие продукты:

Красное мясо.
Мучные изделия.
Свежий хлеб и выпечку.
Сахар.
Конфеты.
Сухие завтраки.

Вся пища должна готовиться паровым, отварным и тушеным способом, которые не требуют использования масла и жира.

Правильно составленное меню способно помочь снизить побочные явления после химии. К сожалению, не имеется такого чудо-продукта, который излечил бы от рака и приостановил злокачественные процессы. Однако сбалансированный рацион существенно уменьшает их активность и негативное проявление химии, укрепляет больной организм.

Как следует питаться при болезни:

Кушать малыми порциями 5-6 раз в сутки.
Еда должна быть калорийной.
Кушать пищу только в теплом виде.
Утреннее меню должно быть более питательным.
В обед и вечером отдавать предпочтение легким блюдам.
Разработать оптимально удобный режим питания.
Не переедать, есть нужно в одно и то же время.
Избегать перекусов на бегу и сухих бутербродов.
Питаться только свежеприготовленной едой.
Для приготовления блюд использовать качественные продукты.

Суточный объем калорий рассчитывается исходя из массы тела. Так, если имеется излишний вес, рацион составляется из низкокалорийных продуктов.

При наличии таких симптомов, как тошнота и рвота во время лечения химией следует обратиться к врачу, который порекомендует противорвотные препараты. В данной ситуации хорошо помогают:

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Сусталайф. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Долька замороженного лимона.
Кусочек льда.
Замороженная клюква.

Положить в рот и медленно рассосать. Неприятную симптоматику неплохо облегчают соленый помидор или огурец, сухарик. Если сильно тошнит от посторонних запахов, не рекомендуется находиться на кухне в момент готовки блюд.

При запорах ввести в меню продукты послабляющего действия:

С растительной клетчаткой.
Бобовые.
Все виды орехов.
Чернослив.
Брюссельская капуста.
Груша.
Яблоки.
Банан.

При поносе нужно употреблять пищу, богатую на растворимые пищевые волокна и натрий, избегать жареных и сладких блюд, уменьшить потребление молочной и содержащую растительную клетчатку продукцию.

Применение противоопухолевой химиотерапии часто сопровождается побочными реакциями. Химиопрепараты в первую очередь повреждают быстро обновляющиеся клетки пищеварительного тракта, костного мозга, волосяных фолликулов и пр. Кроме этого, противоопухолевые препараты способны повреждать практически все нормальные ткани организма.

Различают 5 степеней выраженности побочных действий химиопрепаратов – от 0 до 4.

При 0 степени не наблюдаются изменения в самочувствии больного и данных исследования. При 1 степени могут быть незначительные изменения, которые не влияют на общую активность больного и не требуют вмешательства врача.

При 2 степени отмечаются умеренные изменения, нарушающие нормальную активность и жизнедеятельность больного; лабораторные данные существенно изменены и требуют коррекции.

При 3 степени имеются резкие нарушения, требующие активного лечения, отсрочки или прекращения химиотерапии.

4 степень опасна для жизни и требует немедленной отмены химиотерапии.

Токсическое действие химиопрепаратов на кроветворение является наиболее частым побочным эффектом химиотерапии и проявляется угнетением всех ростков кроветворения. Особенно часто повреждаются клетки-родоначальники лейкоцитов и тромбоцитов и реже клетки, ответственные за развитие эритроцитов.

К факторам риска развития токсического действия химиопрепаратов на костный мозг относятся: предшествующая химио - и лучевая терапия, возраст больных старше 60 лет и моложе 1 года, общее состояние больного, истощение.

Угнетение кроветворения отмечается обычно в ближайшие дни после назначения химиотерапии (на 7-12 день). Некоторые препараты вызывают отсроченный токсический эффект.

Резкое и длительное снижение числа лейкоцитов может привести к повышенной частоте возникновения инфекционных осложнений. В последние 20 лет наблюдается увеличение случаев грибковой и вирусной инфекции.

При значительном снижении количества тромбоцитов могут отмечаться носовые, желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в мозг и др.

Токсическое действие химиотерапии на желудочно-кишечный тракт может привести к появлению тошноты, рвоты, стоматита, энтерита и диареи (жидкого стула) в результате повреждения слизистых оболочек полости рта и кишечника, токсического поражения печени.

Тошнота и рвота являются не самым опасным, но часто встречающимся и наиболее тягостным проявлением токсического действия химиопрепаратов. В ряде случаев эти реакции могут привести даже к отказу от лечения.

Токсическое поражение печени чаще выявляется у больных, перенесших ранее гепатит или имеющих нарушение функции печени до начала химитерапии.

Кардиотоксичность (повреждение сердечной мышцы) возникает в основном при применении антрациклинов (адриамицин, рубомицин) и реже – при использовании других препаратов (циклофосфамид, 5-фторурацил, этопозид и др.).

К ранним проявлениям кардиотоксичности относятся: снижение артериального давления, учащенное сердцебиение, нарушение ритма, боли в области сердца. Более поздние симптомы кардиотоксичности возникают за счет повреждения сердечной мышцы, нарушение ритма. Иногда возможно появление инфаркта миокарда.

Признаками миокардита (повреждения сердечной мышцы) являются: учащенное сердцебиение, одышка, увеличение размеров сердца, нарушение кровообращения.

Развитие кардиотоксичности чаще наблюдается у лиц старше 60 лет, при наличии заболеваний сердца, при облучении легких или средостения, при ранее проведенной химиотерапии препаратами, обладающими кардиотоксичностью.

Токсическое действие химиопрепаратов на функцию легких отмечается нечасто. При использовании блеомицина частота такого осложнения (пульмонита) составляет 5-20%. Сроки возникновения пульмонита различны: от нескольких недель при применении блеомицина до 3-4 лет при лечении циклофосфмидом и миелосаном.

Чаще такое осложнение выявляется у пожилых пациентов, у больных с заболеваниями легких и ранее проведенных химиотерапии или облучения.

Поражение мочевыводящей системы связано с тем, что большинство химиопрепаратов выделяется почками. Степень токсичности препаратов зависит от их дозы и сопутствующих заболеваний почек, а также от возраста больного. Нарушение функции почек в процессе химиотерапии наиболее выражены при использовании платины.

Мочекислая нефропатия. При высокой чувствительности опухоли к химиотерапии быстрое сокращение опухоли (лизис-синдром) может сопровождаться увеличением содержания мочевой кислоты в сыворотке крови и развитию серьезного осложнения со стороны почек – мочекислой нефропатии. К начальным признакам этого осложнения относятся: уменьшение количества мочи, появление большого количества кристаллов мочевой кислоты в осадке мочи и пр.

Аллергические реакции могут отмечаться у 5-10% пациентов при применении различных химиопрепаратов. У больных, получающих паклитаксел, доцетаксел и L-аспарагиназу, аллергические реакции встречаются наиболее часто. При применении L-аспарагиназы аллергические реакции выявляются в 10-25% случаев.

Нейротоксичность может проявляться в различных отделах нервной системы. В большинстве случаев она слабо выражена, разнообразна и наблюдается при лечении многими химиопрепаратами (винкристин, этопозид, проспидин, натулан, платина, таксол и др.).

Симптомы центральной нейротоксичности чаще всего проявляются в виде нарушения внимания, памяти, эмоциональных расстройств, понижении общего тонуса. Серьезными осложнениями следует считать появление галлюцинаций и возбуждения.

Периферическая нейротоксичность проявляется в виде легкого покалывания в пальцах, нарушения функции верхних и нижних конечностей, вздутия живота, ухудшения зрения и слуха.

Нейротоксичность может наблюдаться при введении химиопрепаратов в спинномозговой канал или применении высоких доз. При этом у больных могут отмечаться головные боли, головокружение, тошнота, рвота, нарушение ориентации и сознания.

Токсическое действие химиопрепаратов на кожу может проявляться в виде ее покраснения, появления сыпи, зуда, повышения температуры тела и снижения чувствительности.

Позднее эти явления могут усугубляться и превращаться в стойкие изменения кожи с развитием инфекции, гиперпигментации кожи, ногтей и слизистых оболочек.

Многие токсические реакции кожи и ногтей проходят самостоятельно вскоре после прекращения химиотерапии.

Облысение (алопеция) возникает при применении некоторых химиопрепаратов, повреждающих волосяные мешочки (фолликулы). Алопеция обратима, но является тяжелой психической травмой, особенно для молодых больных и женщин. Э

то осложнение часто встречается при лечении доксорубицином, эпирубицином, этопозидом, таксанами и др. препаратами.

Полное восстановление волос происходит через 3-6 месяцев после окончания химиотерапии.

Токсическое повышение температуры наиболее часто отмечается у 60-80% больных, получающих блеомицин. Повышение температуры тела бывает также при лечении L-аспарагиназой, цитозаром, адриамицином, митомицином С, фторурацилом, этопозидом.

Температура быстро нормализуется и, как правило, не служит причиной отмена химиотерапии.

Токсические флебиты (воспаление вен) развиваются чаще после нескольких введений препаратов и проявляются: сильными болями по ходу вен во время введения химиопрепарата, тромбозом и закупоркой вен.

Наиболее часто токсические флебиты развиваются при лечении эмбихином, цитозаром, винбластином, дактиномицином, доксорубицином, рубомицином, эпирубицином, дакарбазином, митомицином С, таксанами, невельбином и при многократных введениях препаратов в одну и ту же вену.

Местное токсическое действие химиопрепаратов возникает при попадании некоторых их них (производные нитрозомочевины, доксорубицин, рубомицин, винкристин, винбластин, митомицин С, дактиномицин и др.) под кожу во время внутривенного введения. В результате этого возможен некроз (омертвение) кожи и глубжележащих тканей. Поздние осложнения химиотерапии встречаются нечасто. Они развиваются в течение года и более длительного периода времени после проведенной химиотерапии.

К наиболее опасным осложнениям химиотерапии относятся: остеопороз (разрежение костей), поражение слизистой оболочки мочевого пузыря и возникновение новых (вторых) злокачественных опухолей.

В поздние сроки возможно также развитие стойкого угнетения костного мозга, иммунной системы, функции половых желез, поражения сердца и легких.

У детей при лечении циклофосамидом, метотрексатом, дактиномицином, адриамицином и гормонами могут возникать нарушения роста и развития

Владельцы патента RU 2452483:

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано для профилактики остеопороза при предоперационной химиотерапии у больных немелкоклеточным раком легкого III стадии. Для этого до начала лечения и после 2-3 курсов предоперационной химиотерапии по схеме паклитаксел/карбоплатин с премедикацией глюкокортикостероидами проводят денситометрию и оценивают минеральную плотность костной ткани (МПКТ) по Т-критерию: при нормальных показателях МПКТ (от +2,5 до -1 стандартных отклонений от пиковой костной массы) больные подлежат динамическому наблюдению, при снижении показателей (от -1 стандартных отклонений от пиковой костной массы или ниже) внутривенно вводят препарат Акласта в дозе 5 мг 1 раз в 2 года с последующим прохождением больными ежегодной денситометрии для контроля за МПКТ по Т-критерию. Способ позволяет повысить эффективность и переносимость профилактики остеопороза за счет нового подхода к назначению терапии. 2 пр.

Изобретение относится к области медицины, конкретно к онкологии, и касается способов профилактики остеопороза при предоперационной химиотерапии у больных немелкоклеточным раком легкого III стадии.

Рак легкого остается основной причиной смерти среди онкологических больных во всем мире [1]. Необходимо отметить, что злокачественные новообразования легких развиваются в основном у пациентов в возрастной группе старше 55 лет, ассоциируется с хронической обструктивной болезнью легкого (ХОБЛ) и курением [2, 3]. При этом у большинства пациентов (60-70%) при первичном обращении диагностируется местнораспространенный опухолевый процесс, что требует проведения комбинированного лечения, включающего радикальное оперативное вмешательство и химиолучевую терапию [2, 4, 5, 6]. Необходимо отметить, что при проведении предоперационной химиотерапии с использованием таксанов (паклитаксела) для предупреждения развития реакций гиперчувствительности (гипотонии, сосудистого отека, нарушения дыхания, уртикарной сыпи) требуется премедикация глюкокортикостероидами (ГКС) [7]. Таким образом, у данной категории больных значительно повышается риск развития остеопороза в связи с наличием нескольких предрасполагающих факторов:

сочетание местнораспространенного рака легкого с ХОБЛ в возрастной группе старше 55 лет, длительный стаж курения, неоднократное назначение ГКС [8, 9, 10].

Для профилактики остеопороза в клинической практике известно использование бисфосфонатов - Акласта в дозе 5 мг (100 мл) внутривенно 1 раз в год [11]. Недостатками данного способа являются развитие нежелательных явлений у онкологических больных, из которых наиболее грозным является - остеонекроз [11, 12, 13]. В литературных источниках не обнаружено единого подхода к профилактике остеопороза у онкологических больных, получающих комбинированное лечение.

Новая техническая задача - создание способа профилактики остеопороза у больных местнораспространенным немелкоклеточным раком легкого при проведении предоперационной химиотерапии.

Для решения поставленной задачи в способе профилактики остеопороза при предоперационной химиотерапии у больных немелкоклеточным раком легкого III стадии до начала лечения и после 2-3 курсов предоперационной химиотерапии по схеме паклитаксел/карбоплатин с премедикацией глюкокортикостероидами проводится денситометрия с целью оценки минеральной плотности костной ткани (МПКТ) по Т-критерию: при нормальных показателях МПКТ больные подлежат динамическому наблюдению, при снижении показателей относительно нормы внутривенно вводят препарат Акласта в дозе 5 мг 1 раз в 2 года, в последующем больные проходят ежегодную денситометрию для контроля за МПКТ по Т-критерию.

Изобретение соответствует критерию "новизна", так как для профилактики остеопороза при предоперационной химиотерапии у больных немелкоклеточным раком легкого III стадии не использовалась Акласта в предлагаемой схеме введения.

Изобретение соответствует критерию "изобретательский уровень", так как оно явным образом не следует для специалиста из уровня техники.

Изобретение соответствует критерию "промышленно применимо", так как оно использовано в клиниках НИИ онкологии для профилактики остеопороза при предоперационной химиотерапии у больных немелкоклеточным раком легкого III стадии.

Способ осуществляют следующим образом: до начала лечения и после 2-3 курсов предоперационной химиотерапии по схеме паклитаксел/карбоплатин с премедикацией глюкокортикостероидами проводится денситометрия с целью оценки минеральной плотности костной ткани (МПКТ) по Т-критерию: при нормальных показателях МПКТ (от +2,5 до -1 стандартных отклонений от пиковой костной массы) - больные подлежат динамическому наблюдению, при снижении показателей (от -1 стандартных отклонений от пиковой костной массы или ниже) - с профилактической целью внутривенно вводят Акласта в дозе 5 мг (100 мл) 1 раз в 2 года, в последующем больные проходят ежегодную денситометрию для контроля за МПКТ по Т-критерию.

Обоснование способа: рак легкого наиболее часто выявляется у больных в возрастной категории старше 55 лет, при этом более чем в 50% случаев развитие рака легкого ассоциировано с ХОБЛ, курением и снижением уровня свободного тестостерона [8, 9, 10]. Проведение комбинированного лечения с использованием 2-3 курсов предоперационной химиотерапии по схеме паклитаксел/карбоплатин диктует необходимость назначения повторных премедикаций глюкокортикостероидами (дексаметазоном) в супрессивных дозировках (до 40 мг в сутки) [7]. Все вышеуказанные факторы являются определяющими в формировании группы высокого риска по развитию остеопороза [8, 9, 10].

До начала лечения и после 2-3 курсов предоперационной химиотерапии проводится денситометрия с целью оценки МПКТ по Т-критерию. Существует следующая интерпретация результатов исследования МПКТ [9]: норма (от +2,5 до -1 стандартных отклонений от пиковой костной массы), остеопения (от -1 до -2,5 стандартных отклонений от пиковой костной массы), остеопороз (-2,5 стандартных отклонений от пиковой костной массы и ниже) и тяжелый остеопороз (-2,5 стандартных отклонений от пиковой костной массы и ниже с наличием одного и более переломов). Если значения МПКТ после химиотерапии не изменялись относительно исходных показателей - пациенты подлежали динамическому наблюдению; Т-критерий менее -1 и ниже был показанием для профилактики остеопороза.

В настоящее время первое место среди средств профилактики и лечения остеопороза занимают препараты группы бисфосфонатов, которые помогают замедлить повреждение костей. Селективное действие бисфосфонатов на костную ткань основано на высоком сродстве к минерализованной костной ткани. Самым мощным препаратом данной группы является Акласта (золендроновая кислота, регистрационный номер: ЛС-002514 от 29.12.2006 г.) [12] - представитель класса аминобисфосфонатов, действует преимущественно на костную ткань, подавляя активность остеокластов и резорбцию костной ткани. После внутривенного введения золендроновая кислота быстро перераспределяется в костную ткань и локализуется преимущественно в местах ремоделирования. По данным литературы, у пациентов с остеопорозом, вызванным длительным применением ГКС (более 3 месяцев), лечение Акластой по схеме 5 мг внутривенно 1 раз в год значительно увеличивает МПКТ, не оказывая отрицательного влияния на структуру костной ткани и минерализацию [9, 11].

Однако у онкологических больных, получающих лечение бисфосфонатами в указанных дозировках, по данным литературы были зафиксированы случаи развития остеонекроза. Факторами развития остеонекроза являются онкологические заболевания, проводимая терапия (химиолучевая терапия, лечение ГКС) и наличие сопутствующих заболеваний (анемии, инфекционно-воспалительные процессы) [12, 13, 14]. Таким образом, учитывая, что больные НМРЛ III стадии получают комбинированное лечение с предоперационной химиотерапией в условиях премедикации ГКС и имеют сопутствующую патологию в виде ХОБЛ, анемии и др., было предложено проводить профилактику остеопороза у данной категории пациентов препаратом Акласта в дозе 5 мг (100 мл) с сокращением частоты введения до 1 раза в 2 года.

Клинический пример 1:

Больной М., 58 лет, поступил в отделение 18.02.08 г. с диагнозом: Центральный рак нижнедолевого бронха справа. Гистология - Плоскоклеточный рак. До начала лечения проведена денситометрия с целью оценки МПКТ по Т-критерию, которая составила +1,5. После обследования больному первым этапом комбинированного лечения проведено 2 курса предоперационной химиотерапии по схеме паклитаксел (270 мг) и карбоплатин (460 мг) с премедикацией дексаметазоном (40 мг) перед каждым курсом химиотерапии. После предоперационной химиотерапии повторно проведена денситометрия с целью оценки МПКТ по Т-критерию, которая составила -1,5. С профилактической целью введена Акласта в дозе 5 мг (100 мл) 1 раз на срок 2 года. Вторым этапом комбинированного лечения (24.04.08 г.) выполнена нижняя лобэктомия справа с интраоперационной лучевой терапией однократной дозой 15 Гр на фоне радиосенсибилизации гемзаром. Ближайший послеоперационный период протекал без особенностей, швы сняты на 12 сутки после операции. Больной выписан на 18 сутки после операции из клиник в удовлетворительном состоянии. В последующем ежегодно (2009-2010 г.г.) проводилась денситометрия - МПКТ по Т-критерию составила+1,5. Данных за остеопороз не получено. Осложнений не наблюдалось.

Клинический пример 2:

Больной К., 63 лет, поступил в отделение 10.03.08 г. с диагнозом: Периферический рак нижней доли левого легкого. Гистология - Плоскоклеточный рак. До начала лечения проведена денситометрия с целью оценки МПКТ по Т-критерию, которая составила+2,0. После обследования проведено 3 курса предоперационной химиотерапии по схеме паклитаксел (300 мг) и карбоплатин (550 мг) с премедикацией дексаметазоном (40 мг) перед каждым курсом химиотерапии. После предоперационной химиотерапии повторно проведена денситометрия с целью оценки МПКТ по Т-критерию, которая составила -2,0. С профилактической целью введена Акласта в дозе 5 мг (100 мл) 1 раз на срок 2 года. Далее в рамках комбинированного лечения (15.05.08 г.) была выполнена пульмонэктомия слева с интраоперационной лучевой терапией однократной дозой 10 Гр на фоне радиосенсибилизацией цисплатином. Ближайший послеоперационный период протекал без особенностей, швы сняты на 10 сутки после операции. Больной выписан на 14 сутки после операции из клиник в удовлетворительном состоянии. В последующем ежегодно (2009-2010 г.г.) проводилась денситометрия - МПКТ по Т-критерию составила +1,5. Данных за остеопороз не было. Осложнений не зафиксировано.

Данным способом профилактика остеопороза проведена у 6 больных раком легкого III стадии, которые получали комбинированное лечение с предоперационной химиотерапией по схеме паклитаксел/карбоплатин. На этапах контрольного обследования после проведенного комбинированного лечения по данным ежегодной денситометрии - остеопороза выявлено не было.

Режим предлагаемого способа подобран на основании экспериментальных исследований и клинических наблюдений. Как показали клинические исследования, использование разработанного способа позволяет повысить эффективность и переносимость профилактики остеопороза при предоперационной химиотерапии у больных немелкоклеточным раком легкого III стадии.

Способ профилактики остеопороза при предоперационной химиотерапии у больных немелкоклеточным раком легкого III стадии, отличающийся тем, что до начала лечения и после 2-3 курсов предоперационной химиотерапии по схеме паклитаксел/карбоплатин с премедикацией глюкокортикостероидами проводят денситометрию и оценивают минеральную плотность костной ткани (МПКТ) по Т-критерию: при нормальных показателях МПКТ больные подлежат динамическому наблюдению, при снижении показателей от -1 стандартных отклонений от пиковой костной массы или ниже - внутривенно вводят препарат Акласта в дозе 5 мг 1 раз в 2 года, также в последующем больные проходят ежегодную денситометрию для контроля за МПКТ по Т-критерию.

Читайте также: