Как болит зубчатая мышца

ПЕРЕДНЯЯ ЗУБЧАТАЯ МЫШЦА (m. serratus anterior).

Клиника. При поражении мышцы появляется боль по переднебоковой поверхности среднего отдела груди (у некоторых пациентов отмечается болезненность молочной железы), в отдельной задней зоне кнутри от нижнего угла лопатки, такая боль может распространяться в руку по внутренне-локтевой стороне до ладони и 4 пальца и может имитировать боль, возникающую при инфаркте миокарда. Боль редко усиливается при движении плеча, но может нарасти при попытке сильно оттянуть лопатку. Боль в груди может несколько уменьшаться при глубоком дыхании и при надавливании и растирании болезненного места, в тяжелых случаях отмечается в покое, пациенту трудно найти удобное место в постели и он часто не может лежать на стороне пораженной мышцы. Может появляться ограничение дыхания (жизненной емкости легких) с чувством нехватки воздуха и частым поверхностным дыханием из-за ограничения подвижности грудной клетки вследствие болезненности глубокого вдоха, пациенты вынуждены говорить короткими предложениями из-за необходимости вдоха. При поражении длинного грудного нерва, формирующегося шейными корешками, может наблюдаться отвисание лопатки вниз. Укорочение мышцы приводит к перерастяжению или перегрузке широчайшей мышцы спины (основной антагонист мышцы) и вспомогательных дыхательных (лестничных и грудино-ключично-сосцевидных) мышц. Движение руки к лицу требует координированного функционирования передней части дельтовидной мышцы и передней зубчатой мышцы; обе эти мышцы участвуют в лопаточно-плечевом ритме.

Анатомия. Функционально и анатомически мышца разделяется на три группы волокон которые иннервируются длинным грудным нервом от С5-С7(С8) корешков: первая группа волокон проходит от верхнего угла лопатки до 1 (иногда 2) ребра почти параллельно подлежащему ребру (иннервируется С5 корешком), вторая группа волокон проходит от всей длины позвоночного (медиального) края лопатки под углом 45 градусов до 2 и 3 ребер (иннервируется С5 и С6 корешками), третья группа волокон проходит от нижнего угла лопатки и прикрепляется веерообразно к 5 и 6 ребрам и впереди переплетается с реберными прикреплениями наружной косой мышцы живота (иннервируется С6 и С7 (иногда С8) корешками).

Функция. Общее направление движения лопатки, возникающее при сокращении мышцы: лопатка смещается вверх, латерально и вперед (травма длинного грудного нерва приводит к параличу мышцы с отвисанием лопатки). Ротация лопатки суставной впадиной вверх при сокращении нижних волокон мышцы совместно с трапециевидной мышцей, что позволяет сгибать (большая активность мышцы) и отводить плечо в плечевом суставе. Мышца неактивна при угле отведения руки менее 30 градусов (в такой ситуации активность проявляют ромбовидная мышца, средний отдел трапециевидной и верхняя треть большой грудной мышцы). Ротация лопатки вокруг сагиттальной оси. Латеральное смещение (оттягивание) лопатки от позвоночного столба (косое боковое движение со смещением нижнего угла лопатки латерально) совместно с малой грудной мышцей и верхней частью большой грудной мышцы против действия горизонтальной части широчайшей мышцы спины, ромбовидной и средней части трапециевидной мышц. Поднимание лопатки (больше верхняя и средняя часть мышцы) против действия вертикальной части широчайшей мышцы спины и большой грудной мышцы. Фиксация медиального края лопатки у грудной клетки (прижимание лопатки к задней поверхности грудной клетки). Стабилизация лопатки при отведенном плече. Расправление грудной клетки при фиксированной лопатке. Участие в осуществлении вдоха.

Диагностика.
Передняя зубчатая мышца - Наружный осмотр. При гипертонусе наблюдается опущение и округление плеча при осмотре спереди (как при поражении большой грудной мышцы для которой более характерно двустороннее поражение), выступание верхнего края и ости лопатки вследствие оттягивания (латерального смещения), отстояния лопатки от задней грудной стенки в сторону (а не вверх, как при слабости мышцы) и ротации лопатки при укорочении мышцы. При вялости мышцы обнаруживается контурирование медиального края лопатки - отхождение от задней поверхности грудной клетки (крыловидные лопатки – мышца не может прижимать лопатку к задней грудной стенке). Отчетливо заметна вялость этой мышцы в положении на четвереньках при поочередном удерживании веса одной рукой. На стороне вялости происходит заметное выстояние лопатки.

Исследование объема движений грудной клетки – положение сидя или стоя. Пациент: сидит или стоит, руки расположены за головой в замке, локти разведены в стороны. Врач: стоит сзади и располагает кисти рук на переднебоковой поверхности нижней части грудной клетки, растопыренные пальцы рук размещаются в области межреберных промежутков. Выполнение: пациент выполняет медленные глубокий вдох и выдох. Оценка результатов исследования: при ограничении движения грудной клетки появляется уменьшение расправления нижнего отдела грудной клетки и отставание движения рук на стороне поражения (по каудо-краниальной и латеро-латеральной оси). Такая фиксация может происходить при различных укорочениях, например, квадратной мышцы поясницы, косых мышц живота, диафрагмы, висцеральной или париетальной плевры и т.д., в том числе и передней зубчатой мышцы. При этом часто пациент может при вдохе расправить верхний отдел грудной клетки используя вспомогательные дыхательные мышцы шейного отдела.

Передняя зубчатая мышца – Пальпация – положение лежа на боку. Пациент: лежит вполоборота на здоровом боку, рука частично разогнута (ретракция плеча). Выполнение: выполняется пальпация мышцы по среднеподмышечной линии или непосредственно перед ней приблизительно на уровне соска, над 5 и 6 ребрами, иногда выше или ниже этих ребер.

Лечение.
Передняя зубчатая мышца – Постизометрическая релаксация – положение сидя. Пациент: сидит на кушетке, рука с больной стороны поднята вверх, кисть ладонью (или предплечье внутренней поверхностью) расположена на темени. Врач: стоит сзади. Рука, противоположная поднятой руке пациента, фиксируется на ее предплечье с захватом всей кистью локтя руки пациента. Одноименная рука большим и указательным пальцами расположена на латеральном крае лопатки. Выполнение: 1. Врач выполняет предварительное пассивное растяжение мышцы усиливая разведение своих рук небольшим усилием до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей (упругого барьера) и удерживает его 3-5 с для адаптации (приучения) мышцы к растяжению. 2. Пациент переводит взгляд в сторону релаксируемой мышцы, медленно и плавно вдыхает, задерживает дыхание и пытается опустить поднятую руку с минимальным усилием против адекватного легкого сопротивления рук врача, которые препятствуют оттягиванию лопатки от позвоночника и ее латеральному смещению в течение 7-9 с. 3. Пациент медленно и плавно выдыхает, плавно расслабляет мышцы и переводит взгляд в сторону ограничения движения, а врач выполняет дополнительное мягкое плавное пассивное растяжение мышцы при помощи легкого усиления наклона туловища пациента в сторону от пораженной мышцы минимальным усилием до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) тканей или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с. В этом новом растянутом положении мышца фиксируется натяжением для повторения изометрической работы. 4. Прием повторяется 4-6 раз без перерыва растягивающего усилия между повторами при помощи осторожного удерживания мышцы в растянутом состоянии и без возвращения ее в нейтральное положение.

Передняя зубчатая мышца – Постизометрическая релаксация – положение сидя. Пациент: сидит. Сгибает руку в локтевом и разгибает в плечевом суставах. Врач: стоит сзади. Располагает одноименную руку на грудной клетке спереди, обхватывая грудную клетку. Одноименная рука расположена на проксимальной части левого предплечья пациента около локтевого сустава и отводит руку пациента кзади. Выполнение: Врач смещает плечевой сустав пациента в дорсальном направлении, сдвигая лопатку сзади, другая рука фиксирует туловище пациента. Используются дыхательные синергии, на выдохе усиливается смещение лопатки. 1. Врач выполняет предварительное пассивное растяжение мышцы, смещая плечевой сустав пациента в дорсальном направлении и сдвигая лопатку кзади, фиксируя другой рукой туловище пациента от смещения небольшим усилием до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей (упругого барьера) и удерживает его 3-5 с для адаптации (приучения) мышцы к растяжению. 2. Пациент переводит взгляд в сторону от ограничения движения (медиально), медленно и плавно вдыхает, задерживает дыхание и пытается сместить плечевой сустав кпереди с минимальным усилием против адекватного легкого сопротивления врача в течение 7-9 с. 3. Пациент медленно и плавно выдыхает, плавно расслабляет мышцы и переводит взгляд в сторону ограничения движения (латерально), а врач выполняет дополнительное мягкое плавное пассивное растяжение мышцы, усиливая первоначальное смещение плеча и лопатки минимальным усилием до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) тканей или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с. В этом новом растянутом положении мышца фиксируется натяжением для повторения изометрической работы. 4. Прием повторяется 4-6 раз без перерыва растягивающего усилия между повторами при помощи осторожного удерживания мышцы в растянутом состоянии и без возвращения ее в нейтральное положение.

Передняя зубчатая мышца – Мобилизация растяжением и постизометрическая релаксация – положение лежа на боку. Пациент: лежит на здоровом боку, плечо разогнуто и оттянуто кзади (ретракция), кисть свободно располагается на боковой поверхности грудной клетки. Врач: стоит сзади пациента, фиксирует таз пациента подставленным бедром. Выполнение: Оттягивая руку кзади и вниз, несколько ротируя туловище пациента в свою сторону, врач выполняет предварительное растяжение мышцы, смещая лопатку медиально. Мобилизация растяжением. Врач плавно и медленно повторными движениями увеличивает амплитуду первоначального смещения плеча. Постизометрическая релаксация. 1. Врач выполняет пассивное растяжение мышцы при помощи увеличения первоначального смещения плеча небольшим усилием до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей (упругого барьера) и удерживает его 3-5 с для адаптации (приучения) мышцы к растяжению. 2. Пациент переводит взгляд в сторону от ограничения движения (вперед), медленно и плавно вдыхает (при этом расправляется нижний отдел грудной клетки), задерживает дыхание и пытается сократить мышцу, приводя плечо в нейтральное положение с минимальным усилием против адекватного легкого сопротивления врача в течение 7-9 с. 3. Пациент медленно и плавно выдыхает, плавно расслабляет мышцы и переводит взгляд в сторону ограничения движения (кзади), а врач выполняет дополнительное мягкое плавное пассивное растяжение мышцы увеличивая амплитуду первоначального смещения плеча (медиального смещения лопатки минимальным усилием до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) тканей или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с. В этом новом растянутом положении мышца фиксируется натяжением для повторения изометрической работы. 4. Прием повторяется 4-6 раз без перерыва растягивающего усилия между повторами при помощи осторожного удерживания мышцы в растянутом состоянии и без возвращения ее в нейтральное положение. Самостоятельная постизометрическая релаксация. Выполняется подобным способом в положении пациента сидя с небольшим наклоном вперед и заведенной рукой с пораженной стороны за спину, при этом она захватывается за запястье другой рукой. Для выполнения изометрической нагрузки и растяжения выполняется тракция руки за запястье, что приводит к смещению лопатки кзади.

Передняя зубчатая мышца – Ишемическая компрессия - положение лежа на боку. Пациент: лежит вполоборота на здоровом боку, рука частично разогнута (ретракция плеча). Выполнение: выполняется пальпация мышцы по среднеподмышечной линии или непосредственно перед ней приблизительно на уровне соска, над 5 и 6 ребрами, иногда выше или ниже этих ребер. При нахождении болевых точек выполняется ишемическая компрессия или медленный глубокий массаж обнаруженного болезненного уплотнения. Примечание: подобное надавливание пациенты могут выполнять самостоятельно.

Передняя зубчатая мышца, большая грудная мышца, все приводящие мышцы и внутренние ротаторы плеча – Самостоятельная мобилизация растяжением – положение стоя. Пациент: стоит в узком дверном проеме, положив предплечья на боковые косяки открытой двери. Для растяжения передней зубчатой мышцы используется положение рук в нижней и средней позиции, для различных порций больших грудных мышц положение предплечий на дверных косяках меняется: низкое положение рук – для растяжения ключичной порции большой грудной мышцы; среднее положение рук – грудинной порции; смещение рук как можно выше - реберной порции и более вертикальные абдоминальные волокна, образующие латеральный край большой грудной мышцы. Голова удерживается в выпрямленном положении, пациент смотрит прямо перед собой, не вытягивая шею, поясница разогнута (усилен поясничный лордоз). Одна нога расположена впереди другой, ее колено согнуто. Выполнение: пациент сгибает ногу, расположенную впереди, при помощи этого движения пациент плавно смещается в дверной проем на несколько секунд. Затем пациент расслабляется и делает дыхательные движения перед следующим растяжением.

Передняя зубчатая мышца – Активация вялых мышц – положение стоя на четвереньках. Пациент: стоит на четвереньках, голова его находится в горизонтальном положении, руки кистями ротированы вовнутрь. Выполнение: 1. Тяжесть тела смещается на руки, ротированные кистями внутрь. 2. Выполняется медленное опускание головного конца туловища с упором на руки, при этом локти сгибаются кнаружи. Примечание: как указывает Иваничев Г.А., не разрешается лордозирование позвоночника, когда резко снижается функция нижних фиксаторов лопатки и передней зубчатой мышцы с развитием крыловидной лопатки.

Введение

Боль в грудной клетке (торакалгия) бывает связана с поражением внутренних органов, костно-хрящевых структур грудной клетки, миофасциальным синдромом, заболеваниями позвоночника и периферической нервной системы или имеет психогенное происхождение.

В этой статье речь пойдет о болях в грудной клетке, обусловленной скелетно-мышечной патологией и патологией нервной системы.

Боли обусловленные патологией связочно-суставной и костной патологией

Реберно-грудинный синдром ("синдром передней грудной стенки", "костохондрит", "реберно-грудинная хондродиния") - является одной из наиболее частых причин болей в грудной клетке. При реберно-грудинном синдроме пальпация в 90% случаев выявляет множественные зоны болезненности: в левой парастернальной области, ниже левой молочной железы, в проекции грудных мышц и грудины. Локальный отек отсутствует. Наиболее часто поражаются хрящи II и V ребер. При поражении верхних реберных хрящей нередко отмечается иррадиация боли в область сердца. Боль обычно усиливается при движениях грудной клетки. Заболевание чаще встречается у женщин после 40 лет, его патогенез остается неизвестным.

Синдром "скользящего" ребра (синдром Цириакса, "передний реберный синдром", синдром "щелкающего" ребра, синдром "конца ребра", синдром "скользящего" реберного хряща, синдром "смещения ребра" и др.) характеризуется интенсивной болью в проекции нижнего края реберной дуги и увеличением подвижности переднего конца реберного хряща, как правило X, и реже VIII и IX ребер. Считается, что данное состояние имеет травматическое происхождение и связано с рецидивирующим подвывихом реберного хряща при ротации туловища. В отличие от вышерасположенных ребер, хрящевые части которых формируют грудино-реберные суставы, хрящевые части VIII-X ребер образуют сочленения с хрящевыми частями вышерасположенных ребер с помощью наружной межреберной мембраны. Эта зона является анатомически наиболее "слабой" областью грудной клетки, предрасположенной к травматизации. Вслед за повреждением хрящевого сочленения свободная хрящевая часть ребра отклоняется вверх, смещаясь в вертикальном или переднезаднем направлении при дыхании относительно вышележащего хряща, что сопровождается болью и характерным ощущением "щелчка". Боль, как правило, носит острый или стреляющий характер, локализуется в верхнем квадранте брюшной стенки и провоцируется гиперэкстензией грудной клетки при подъеме рук вверх. В острой стадии заболевания пациент нередко принимает вынужденное положение с наклоном туловища вперед и в больную сторону для уменьшения напряжения мышц брюшной стенки, прикрепляющихся к реберным углам. В ряде случаев смещающийся реберный хрящ может травмировать надхрящницу вышерасположенного ребра и межреберный нерв. Рентгенография при синдроме "скользящего ребра" не выявляет специфических изменений. Holms описывает патогномоничный для данного состояния тест, заключающийся в подтягивании согнутым пальцем края ребра кпереди. При этом воспроизводится типичный болевой паттерн, сопровождающийся характерным "щелчком". Поскольку данное состояние почти всегда одностороннее, проведение подобной манипуляции на здоровой стороне не сопровождается описанными феноменами. Диагноз также может быть подтвержден инфильтрацией пространства между отделенным хрящом и ребром 5 мл 0,5% раствора лидокаина, приводящей к полному регрессу болевых ощущений через 10 мин после процедуры.

Поражение грудино-ключичных суставов отмечается при деформирующем остеоартрозе, ревматоидном артрите, анкилозирующем спондилите, псориатическом и инфекционных артритах. Боль при этих состояниях, как правило, локальная, однако в ряде случаев может отражаться на переднюю поверхность грудной клетки и в таких случаях требует проведения дифференциального диагноза с заболеваниями легких и сердца. Боль усиливается при поднимании надплечий и при пальпации грудино-ключичного сустава. В ряде случаев отмечается отек и крепитация в проекции пораженного сустава.

Грудино-ключичный гиперостоз - относительно недавно описанное заболевание, проявляющееся двусторонним хроническим болезненным отеком ключиц, грудины и I ребра. Причина развития данного состояния неизвестна, обсуждается связь с псориатическим артритом. Диагноз основывается на выявлении характерных рентгенологических изменений - гиперостоза, утолщения и увеличения костной плотности ключиц и грудины, оссификации хрящевой части I ребра и формировании грудино-ключичного синостоза. Реже отмечается ускорение СОЭ и гипергаммаглобулинемия. Заболевание имеет рецидивирующее течение. Увеличение костных структур и распространение воспалительного процесса в отдельных случаях приводит к окклюзии подключичной вены или развитию синдрома верхней апертуры.

Ксифоидалгия - редкий синдром, характеризующийся болями на передней поверхности грудной клетки и в эпигастрии, воспроизводящимися при пальпации мечевидного отростка грудины. Интенсивность боли может варьировать от слабой до высокой и требует исключения коронарной патологии или острых заболеваний органов брюшной полости. Боль может возникать или усиливаться при наклоне вперед и поворотах туловища, а в особенности после приема пищи, приводящего к увеличению давления за мечевидным отростком. В отличие от других костных и суставных источников боли в грудной клетке при ксифоидалгии прекращение движения, спровоцировавшего боль, как правило, не приводит к быстрому регрессу болевых ощущений. При глубокой пальпации мечевидного отростка боль может иррадиировать за грудину, а также в надплечья и спину. Причина заболевания неизвестна. При ксифоидалгии не выявлено каких-либо специфичных рентгенологических изменений. Заболевание обычно длится несколько недель или месяцев и регрессирует спонтанно.

Для спондилоартропатий характерно сочетание болей в грудной клетке с увеитом и артралгиями (в том числе, в анамнезе). Анкилозирующим спондилитом в подавляющем большинстве случаев страдают мужчины. Для спондилоартропатий характерны следующие особенности:
•возраст дебюта до 40 лет
•медленное, постепенное нарастание боли
•длительность боли свыше 3 месяца
•утренняя скованность
•уменьшение боли после физической нагрузки и при движении

Необходимо отметить, что чувствительность и специфичность указанных симптомов невысока и они нередко выявляются при банальных скелетно-мышечных болях в спине.

Фасеточный синдром часто возникает при резких неподготовленных движениях, связанных с вращением туловища, подъеме тяжестей, при работе с поднятыми над головой руками. Патогенез связан со сближением суставных поверхностей дугоотростчатых (фасеточных) суставов и их "блокированием" при повышении нагрузки на сустав и его связочный аппарат. Боль, связанная с фасеточным синдромом в грудном отделе позвоночника, может варьировать от легкого дискомфорта до высокой интенсивности и приводить к выраженной инвалидизации. Она, как правило, усиливается при разгибании и уменьшается при сгибании позвоночника и может отражаться на переднюю поверхность грудной клетки. Ниже и выше уровня блокирования сустава нередко определяется рефлекторный спазм мышцы, выпрямляющей позвоночник. Для исключения иных причин боли в спине целесообразно проводить рентгенографию грудного отдела позвоночника. В ряде случаев обнаруживается легкая ротация и одностороннее снижение высоты межпозвонкового промежутка, а в косой проекции - подвывих фасеточного сустава.

При артропатическом синдроме с поражением реберно-поперечных суставов (чаще на фоне деформирующего остеоартроза) отмечается локализованная болезненность при пальпации в их проекции, на 3 см кнаружи от остистых отростков. Боль при этом пациенты описывают как тупую, мозжащую, иногда глубокую с ощущением жжения. Рентгенографическое исследование выявляет в этих случаях сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз и краевые остеофиты, а также признаки дистрофического поражения других суставов.

Боли обусловленные миофасциальной болевой дисфункцией

Миофасциальный болевой синдром (МФБС) - хронический болевой синдром, при котором в различных областях тела возникает локальная или сегментарная боль. Патогномоничным признаком МФБС являются миофасциальные триггерные точки (ТТ). ТТ - зона локальной болезненности в вовлеченной в МФБС мышце, при пальпации которой выявляется тугой тяж - область местного уплотнения, расположенная вдоль направления мышечных волокон. Размер ТТ составляет от 2 до 5 мм. Механическое давление на ТТ вызывает не только интенсивную локальную, но и отраженную боль. Для каждой ТТ характерна своя строго определенная зона отраженной боли и парестезий. Когда при надавливании на ТТ пациент непроизвольно пытается устранить вызвавший боль раздражитель, данный феномен описывается как "симптом прыжка", являющийся характерным признаком МФБС. Выделяют активные и латентные ТТ. При наличии активных ТТ определяется как спонтанная боль, возникающая обычно при нагрузке на заинтересованную мышцу, так и боль при ее пальпации. Латентные ТТ не сопровождаются спонтанной болью. Наиболее часто локальная боль, связанная с ТТ, описывается пациентами как интенсивная и острая, а отраженная - как глубокая и ноющая. Активным ТТ нередко сопутствует снижение силы в соответствующей мышце, повышенная ее утомляемость и ограничение объема движений. В случаях, когда между двумя ТТ или между ТТ и костной структурой располагается сосудисто-нервный пучок или нерв, создаются условия для нейроваскулярной компрессии. Факторами, способствующими формированию МФБС, являются острое перерастяжение мышцы, наблюдаемое при выполнении "неподготовленного" движения, длительное неправильное положение тела (антифизиологические позы), воздействие высокой или, чаще, низкой температуры, врожденная асимметрия длины ног, тазового кольца, аномалии стопы, нарушения питания или обмена веществ, сопутствующие психологические расстройства (тревога, депрессия, нарушения сна). В табл. 2 приведены основные МФБС, являющиеся причинами боли в грудной клетке.

МФБС большой грудной мышцы. Активация ТТ в грудинной порции мышцы приводит к иррадиации боли по передней поверхности грудной стенки, медиальной поверхности плеча и предплечья, в латеральном крае мышцы - к иррадиации боли в область молочной железы, с гиперчувствительностью в области соска и непереносимостью прикосновения к нему одежды. ТТ в парастернальной порции мышцы слева характеризуются зоной иррадиации, характерной для ИБС. Активация ТТ происходит при подъеме тяжестей, особенно перед собой, при работе тугими кусачками, при нагрузке руки в положении отведения, при длительном нахождении с опущенными надплечьями, что приводит к сокращению мышцы.

МФБС малой грудной мышцы. Боль, связанная с наличием ТТ, может напоминать ИБС, иррадиируя в подключичную область, по медиальной поверхности руки, а также по всей передней поверхности грудной клетки. ТТ в мышце могут активироваться при ишемии миокарда, ходьбе с тростью, приступах кашля, сдавлении мышцы ремнем сумки или рюкзака.
МФБС грудинной мышцы часто является источником загрудинной боли и неприятных ощущений в области грудины. Боль, как правило, не усиливается при движениях, по локализации соответствует боли при ИБС, поэтому часто не связывается со скелетно-мышечной дисфункцией. Провоцирующими факторами являются наличие ИБС, травма в области грудины и ребер. В отличие от других МФБС при данном состоянии практически неэффективно лечение растяжением. Показана эффективность блокад с местными анестетиками.

МФБС грудино-ключично-сосцевидной и подключичной мышц. ТТ в грудинной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы и подключичной мышце характеризуются небольшой зоной отраженной боли в зоне грудино-ключичного сочленения.

Для МФБС передней зубчатой мышцы типично наличие ТТ по переднебоковой поверхности грудной клетки и кнутри от нижнего угла лопатки. У некоторых больных отмечается гиперчувствительность молочной железы, сходная с таковой при МФБС большой грудной мышцы. Иногда пациенты жалуются на одышку из-за болезненности глубокого вдоха. Активация ТТ происходит при быстром и продолжительном беге, толкании, подъеме тяжестей над головой, сильном кашле.

Синдром лестничных мышц. Активные ТТ в любой из лестничных мышц могут вызвать боль в грудной клетке. Зоны постоянной тупой боли в области молочной железы, напоминающие по форме два пальца, доходят до уровня соска. Также отмечаются боли вдоль медиального края лопатки и в межлопаточной области. Для данного симптомокомплекса типична боль, распространяющаяся по передней и задней поверхности плеча на лучевую часть предплечья, а также на большой и указательный пальцы. Активация ТТ в лестничных мышцах происходит в случаях подъема тяжести или перетягивания предмета, если кисти при этом находятся на уровне талии; во время приступов кашля, при участии мышц в парадоксальном дыхании, нахождении головы во время сна ниже уровня туловища, наклоне оси плечевого пояса, связанного с конституциональной разницей длины ног, косым тазом, сколиозом. В промежутке между передней лестничной мышцей, первым ребром и ключицей проходит подключичная вена и подключичный лимфатический ствол. Часто напряженная и укороченная передняя лестничная мышца сдавливает нижний ствол плечевого сплетения, вену и лимфатический ствол. Это приводит к появлению онемения, покалывания и нарушению чувствительности в IV-V пальцах кисти, по внутренней поверхности кисти и предплечья, формированию отека над основанием II-V пальцев и на тыльной поверхности кисти, а также скованности движений в пальцах, особенно по утрам. При обследовании выявляется ограничение латерофлексии в шейном отделе позвоночника в контралатеральную сторону. Движения в плечевом суставе, как правило, не ограничены. При клиническом обследовании полезными являются проба Адсона и проба на спазм лестничных мышц (максимальный поворот головы в сторону локализации боли и энергичное опускание подбородка в надключичную ямку, что приводит к сокращению лестничных мышц, активации в них ТТ и вызывает характерный паттерн отраженной боли).

МФБС трапециевидной мышцы. ТТ в средней порции трапециевидной мышцы вызывают жгучую боль в межлопаточной области. Они активируются при длительном удерживании вытянутых вперед рук (например, при управлении автомобилем). Источником боли в верхней части спины также может являться МФБС нижней порции трапециевидной мышцы, возникающий при длительном сидении за столом с наклоном вперед.

МФБС мышцы, поднимающей лопатку, наиболее часто проявляется болью в шейном отделе позвоночника ("скованная шея"), которая может иррадиировать вдоль медиального края лопатки. Факторами, способствующими развитию этого МФБС, являются позное напряжение, связанное с наклоном и поворотом головы в сторону (длительная беседа с собеседником, сидящим сбоку), сон в неудобном кресле, опора на длинную трость и т.п.

МФБС широчайшей мышцы спины. ТТ в широчайшей мышце спины активируются при длительном переносе тяжестей на вытянутых вперед и вверх руках. J.Trevel называет боль, связанную с МФБС широчайшей мышцы, "злокачественной болью в спине", поскольку она не устраняется при растяжении мышц или изменении позы.

МФБС верхней задней зубчатой мышцы проявляется ощущением тупой, глубокой боли в верхней части спины, в области верхнего и медиального края лопатки. Нередко ТТ активируются при пневмонии, астме, хронической эмфиземе, увеличивая страдания пациента. Наличие ТТ в нижней задней зубчатой мышце приводит к возникновению болезненных ощущений в нижней части грудного отдела позвоночника и в области нижних ребер. Чаще всего МФБС в этом случае формируется при работе стоя на лестнице с поднятыми руками.

МФБС ромбовидных мышц. Боль, связанная с наличием ТТ в ромбовидных мышцах локализуется между медиальным краем лопатки и позвоночником и ощущается в отличие от МФБС зубчатых мышц как поверхностная, в связи с чем многие пациенты растирают болезненную область. ТТ активируются при позном напряжении с наклоном вперед, наличии сутулости, сколиоза, вынужденном положении с удерживанием отведенного до 90o плеча.

МФБС передней зубчатой мышцы характеризуется наличием ТТ по переднебоковой поверхности грудной клетки и кнутри от нижнего угла лопатки. У некоторых больных отмечается гиперчувствительность молочной железы, сходная с таковой при МФБС большой грудной мышцы. Иногда больные испытывают затруднение при глубоком вдохе. Активация триггерных зон происходит при быстром и продолжительном беге, толкании, подъеме тяжестей над головой, сильном кашле.

Межреберные мышцы вовлекаются в патологический процесс при интенсивном кашле, а также в результате травм и хирургических вмешательств на грудной клетке. При пальпации в межреберных промежутках выявляется локальная болезненность с воспроизведением характерного болевого паттерна.

. Следует подчеркнуть, что любая патология связочно-суставных, костных и мышечных элементов, участвующих в образовании грудной клетки, - может проявляться торакалгией. В данной статье рассмотрена патология, которая, как правило, образует собой достаточный нозологический комплекс, охватывающий все возможные причины, которые могут вызвать торакалгию в рамках костно-мышечной патологии. Но, врач, столкнувшийся с данным синдромом (торакалгия) у конкретного больного - не должен руководствоваться при дифференциальной диагностике фиксированным набором известной ему патологии. А должен приложить все знания и усилия, чтобы увидеть в каждом пациенте то индивидуальное, которое направит его (врача) по верному пути (но не к цели), путеводителем на котором (как ориентир) будет приведенная здесь патология.

Боли обусловленные патологией нервной системы

Иррадиирующая боль в грудной клетке может быть связана с поражением грудного отдела спинного мозга , грудных корешков , межреберных нервов .

В отличие от шейного и поясничного отделов грудной отдел позвоночника относительно малоподвижен, что в значительно меньшей степени предрасполагает к развитию грудных компрессионных радикулопатий, связанных с грыжами межпозвоночных дисков или сужением позвоночного канала вследствие дегенеративных изменений.

При опухолевом поражении спинного мозга боль может быть постоянной или рецидивирующей, появляться в покое и уменьшаться при движении, часто приводит к нарушению сна, заставляя двигаться или спать в вынужденном положении, например сидя. На фоне постоянных болей часто отмечаются прострелы, провоцирующиеся кашлем или чиханьем. Выявляются двигательные и чувствительные нарушения, соответствующие уровню поражения.

При сирингомиелии и рассеянном склерозе также могут отмечаться боли, локализация которых зависит от области поражения спинного мозга.

Кроме того, причинами поражения грудных корешков являются опоясывающий герпес и постгерпетическая невралгия, сахарный диабет, а также переломы грудных позвонков. Боль в этих случаях, как правило, длительная, интенсивная, локализуется в зоне соответствующего сегмента, носит стягивающий или жгучий характер, часто сопровождается короткими прострелами, может быть ланцинирующей. Боль усиливается ночью и при движениях в грудном отделе позвоночника. Часто выявляется гиперестезия, гипералгезия и гиперпатия в пораженных сегментах.

Для уточнения диагноза необходимо проведение рентгенографии, КТ, МРТ грудного отдела позвоночника. При травмах ребер могут поражаться межкостные нервы, что сопровождается острыми поверхностными, жгучими болями в зоне их иннервации. Боль усиливается при вдохе или при движении грудной клетки, напоминая боль при плеврите. Как правило, выявляется небольшой участок сегментарной гипералгезии или гиперестезии, возникающий даже при поражении одного нерва.