Из поражений сердечно-сосудистой системы при системной склеродермии

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Предположительные механизмы патологии сердца при системной склеродермии (ССД) включают ишемическое повреждение, развитие миокардита, прогрессирующего фиброза, системную гипертензию и легочную артериальную гипертензию (ЛАГ) с развитием хронического легочного сердца.

Одной из важных гипотез поражения сердца при системной склеродермии является ишемическое повреждение интрамуральных сосудов с развитием фибриноидного некроза, фиброза и гипертрофии интимы с сужением просвета, что проявляется стенокардией, острым инфарктом миокарда и внезапной смертью.

Типичными морфологическими изменениями являются линейные некрозы кардномиоцитов, появление которых связывают с преходящим спазмом сосудов вследствие локального синдрома Рейно. У большинства пациентов с системной склеродермией с доказанной ИБС имеются и признаки периферического синдрома Рейно.

Наряду с такими механизмами ишемического повреждения при ССД, как спазм коронарных артерий, поражение микроциркуляторного русла, окклюзионное поражение сосудов сердца, обсуждают и вклад макрососудистого звена (коронарных артерий) в развитие и прогрессирование патологии сердца. Ранее полагали, что коронарные артерии при системной склеродермии интактны и кардиосклероз не является следствием ангиогенных процессов, В настоящее время показано утолщение интимы коронарных сосудов, сужение их просвета, что свидетельствует о сложном происхождении склеродермического кардиосклероза,

Механизмы развития легочной гипертензии при системной склеродермии до конца не изучены. Воспаление рассматривают как основной патогенетический фактор. Индурация макрофагами и Т-лимфоцитами сосудистой стенки отмечена как при первичной ЛАГ, так и ассоциированной с ССД. Клетки воспаления продуцируют факторы роста, такие, как тромбоцит-продуцируемый фактор роста, сосудистый эндотелиальный фактор роста, которым придается большое значение в патогенезе легочной гипертензии. У пациентов с системной склеродермией антиядерные и антигистоновые антитела ассоциируются с сосудистыми поражениями.

Традиционная концепция развития легочной гипертензии как результата легочной вазоконстрикции в последние годы претерпела значительные изменения. Однако некоторые авторы указывают, что у пациентов с ССД, имеющих легочную гипертензию, синдром Рейно встречается чаще, чем у больных без нее, поэтому авторы рассматривают гипотезу о существовании так называемого легочного синдрома Рейно.

В генезе легочной гипертензии при системной склеродермии установлено нарушение эндотелийзависимой вазодилатации, что связывают со снижением активности эндотелиальной NO-синтазы. Кроме оксида азота, эндотелиальные клетки продуцируют вазодилатируюший фактор простациклин, участвующий в обеспечении аититромбогенных свойств сосудистой стенки и воздействующий на пролиферативные процессы в интиме и адвентиции сосудов легких. Снижение экспрессии простациклина установлено у пациентов с тяжелой легочной гипертензией, ассоциированной с ССД.

При осложненной легочной гипертензии ССД отмечают повышение вазокоистрикторного пептида эндотелина-1, а также серотонина, особенно при выраженном синдроме Рейно. Легочный тромбоз in situ - один из патогенетических механизмов легочной гипертензии при системной склеродермии, наиболее часто реализующийся при сопутствующем антифосфолипидном синдроме.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Симптомы поражения сердца при системной склеродермии

При системной склеродермии описано поражение всех трех оболочек сердца: поражение миокарда наблюдается в 83-90%, эндокарда - в 18-35%, перикарда - в 13—21% случаев. Часто обнаруживают мультисегментарные нарушении перфузии миокарда в покое или при нагрузке, миокардиальный фиброз, очаговый кардиосклероз с явлениями прогрессирующей хронической сердечной недостаточности.

Установлено, что при системной склеродермии с поражением скелетной мускулатуры патология миокарда происходит в 21% случаев и в 10% случаен у пациентов без скелетной миопатии.

Клинически выраженный миокардит встречается редко, что находится в диссоциации сданными аутопсии, при которой часто отмечают очаговый или диффузный фиброз миокарда и линейные некрозы кардиомиоцитов. Особенности миокардита при ССД - отсутствие значимой патологии крупных венечных артерий и частое поражение правого желудочка и субэндокардиальных отделом миокарда.

Поражение эндокарда при системной склеродермии встречается реже, чем миокарда, и характеризуется краевым склерозом и укорочением хорд митрального клапана с развитием митральной недостаточности и пролапса митрального клапана.

Изменения перикарда (фибринозный, адгезивный, выпотной перикардит) наблюдают у 15-20% больных, и они ассоциируются с локальной кожной формой системной склеродермии. Клинические признаки: одышка, ортопноэ и отеки. Тампонада сердца, как правило, не развивается ввиду небольшого перикардиального выпота. Необходимо отметить, что перикардит может развиваться как первичное проявление системной склеродермии, гак и вследствие уремии. Показана возможность развития панкардита - комбинированного поражения миокарда, перикарда и эндокарда с характерным преобладанием процессов фиброза.

Развитие системной артериальной гипертензии при системной склеродермии обусловлено как поражением сосудов почек, так и ятрогенпыми (глюкокортикоидное лечение) причинами. Высокая частота развития интерстициального поражения легких и развития ЛАГ создает предпосылки для развития легочного сердца

Частота встречаемости легочной гипертензии у пациентов с системной склеродермией варьирует от 0 до 60%. Примерно у 33% больных диффузной формой системной склеродермии устанавливают легочную гипертензию - как изолированную, гак и обусловленную интерстициальным поражением легких. У пациентов с СRЕSТ-синдромом ЛАГ встречают чаще (60%). Развитие ЛАГ служит причиной смерти ряда пациентов с ССД и во многом определяет прогноз для жизни. Двухлетняя выживаемость больных с СRЕSТ-синдромом и ЛАГ составляет 40%, в то время как в отсутствие ЛАГ - 80%.

К объективным признакам легочной гипертензии, обнаруживаемым при аускультации сердца, относят акцент и/или раздвоение первого тона над легочной артерией либо усиление его на вдохе. Однако они появляются лишь при повышении давления в легочной артерии в 2 раза. Пульсация во втором межреберье слева, появление систолического и диастолического шумов регистрируются лишь при тяжелой легочной гипертензии.

Развитие поражения сердца при системной склеродермии в большинстве случаев происходит постепенно, в течение 4-6 лет, однако процесс неуклонно прогрессирует, приводя к ХСН. В 30% случаев поражение сердца является непосредственной причиной смерти больных ССД.

Патофизиологические аспекты патологии сердца при системной склеродермии включают: кардиальный синдром Рейно с вазоспазмом и нарушением микроциркуляции, ускоренный атерогенез на фоне иммунного воспаления, развитие аутоиммунного миокардита, фиброза сердца, что лежит в основе прогрессирования застойной сердечной недостаточности.

Субклиническое поражение кардиоваскулярной системы часто подтверждается данными аутопсии.

Клинически значимое поражение сердца при системной склеродермии, нарушения ритма и проводимости миокарда, ишемия, системная легочная гипертензия и застойная сердечная недостаточность ассоциируются с плохим прогнозом.

Наличие хронического легочного сердца определяет высокую инвалидизацию больных и ассоциируется с прогрессирующей легочной артериальной гипертензией, что диктует необходимость разработки современного патогенетически обоснованного лечения системной склеродермии, осложненной кардиоваскулярной патологией.

Системная склеродермия - прогрессирующее полисиндромное заболевание с характерным поражением кожи, опорно-двигательного аппарата и внутренних органов, спазмом сосудов. Болеют главным образом дети старше 3 лет, девочки в 2-4 раза чаще, чем мальчики.

У детей наблюдается в основном очаговая (ограниченная) и распространенная склеродермия, редко - системная форма заболевания. Большинство отечественных авторов рассматривают очаговую и системную склеродермию как единую болезнь с разной степенью выраженности клинико-морфологических изменений.

При системной склеродермии часто (в 90-100% случаев) поражается сердце. Частота выявления сердечного синдрома варьирует в пределах 10- 90%, что объясняется неоднородным составом групп больных в наблюдениях различных авторов.

Наиболее часто поражается миокард, в котором происходит дезорганизация соединительной ткани с преобладанием склеротических процессов и формированием первичного диффузного или крупноочагового кардиосклероза. Она обусловлена нарушением биосинтеза коллагена и сосудистой патологией. У больных, особенно детского возраста, выявляют также признаки вялотекущего очагового или диффузного миокардита. Указанные процессы лежат в основе развития дистрофии миокарда. Поражение мышцы сердца при системной склеродермии рассматривают как прогрессирующий, не связанный с изменением венечных сосудов кардиосклероз. Преобладание тяжелых дистрофических нарушений позволяет говорить о миокардозе.

Поражение миокарда может быть ранним и даже изолированным проявлением системной склеродермии.

Обычно сердечный синдром развивается в период генерализации процесса, на высоте активности, отличается стертостью клинических симптомов. Последние наиболее выражены при остром развитии заболевания.

Рентгенологически у больных детей обнаруживают признаки гипотонии мышцы сердца, иногда вялую пульсацию, сглаженность сердечной талии, выбухание дуги легочной артерии, небольшое смещение левой границы сердца кнаружи. Менее выраженные изменения наблюдаются у больных очаговой склеродермией.

При электрокимографическом исследовании установлено нарушение тонуса и сократительной функции миокарда в связи с развитием кардиосклероза.

С помощью ЭКГ нередко можно выявить патологические изменения миокарда при отсутствии отчетливых клинических проявлений. В то же время изменения на ЭКГ могут оказаться незначительными при наличии выраженной патологии. У большинства детей с очаговой склеродермией на ЭКГ отмечаются снижение вольтажа зубцов Q, R, S, синусовая аритмия, тахикардия, реже - брадикардия, в отдельных случаях - изменения ритма. Нарушение проводимости на разных уровнях выражено нерезко, иногда отмечается блокада правой ножки пучка Гиса. Наиболее часто наблюдается изменение конечной части желудочкового комплекса (депрессия сегмента S - Т, уплощение зубца Г), иногда появляются признаки повышения давления в малом круге кровообращения.

На ФКГ отмечаются снижение амплитуды I тона, в некоторых случаях акцент и расщепление II тона, низкоамплитудный, веретенообразный, занимающий 1/2-2/3 систолы и состоящий из низко- и среднечастотных осцилляции систолический шум, который регистрируется на верхушке, проекции легочной артерии, у левого края грудины. У некоторых детей выявляют короткий диастолический шум.

При изучении состояния внутрижелудочковой гемодинамики обнаружены удлинение периода напряжения, укорочение периода изгнания, увеличение индекса напряжения миокарда, что отражает снижение сократительной способности мышцы сердца.

Миокард может поражаться изолированно, в некоторых случаях одновременно поражаются эндокард и перикард. Особенностью кардита, обусловленного склеродермией, является преобладание признаков поражения миокарда при частом бессимптомном развитии эндокардита и перикардита.

Морфологические изменения пристеночного и клапанного эндокарда характеризуются развитием фибропластического эндокардита и у отдельных больных формированием фиброзно-склеротического порока клапанов.

Клиника поражения эндокарда при склеродермии малосимптомна, о чем свидетельствует значительная частота расхождения морфологических и клинических данных. Д. А. Туляганова наблюдала симптомы эндокардита у 1 из 18 обследованных больных детей. У некоторых больных обнаруживают недостаточность левого предсердно-желудочкового и аортального клапанов, стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия, поражение правого предсердно-желудочкового клапана, комбинированные пороки.

При эхокардиографическом исследовании нарушение структуры клапанов, утолщение створок, развитие пролапса левого предсердно-желудочкового клапана выявляются чаще, чем клинически. Малая деструкция клапанов и медленное формирование порока (в течение 1-3 лет) свидетельствуют об относительной доброкачественности склеродермического порока сердца, который не вызывает клинически выраженных нарушений гемодинамики.

Перикардит может быть ранним проявлением сердечного синдрома при склеродермии. При этом в перикарде развиваются склероз и фиброз, скапливается небольшое количество серозной или фибринозной жидкости (серозно-фибринозный, фибринозный перикардит). В некоторых случаях образуется транссудат, что связано с затруднением всасывания жидкости из полости сердечной сорочки в результате перикардиального фиброза и нарушения микроциркуляции. Имеются сведения о геморрагическом характере перикардиальной жидкости, о возможности тампонады сердца при перикардите у больных склеродермией. Описаны случаи обызвествления сердца в связи с перенесенным перикардитом. При наличии почечной недостаточности может развиться уремический перикардит. Д. А. Туляганова обнаружила перикардит у 5 из 18 больных системной склеродермии.

Все исследователи подчеркивают малосимптомность клинических проявлений перикардита при склеродермии. При диагностике заболевания важное значение придают обнаружению плевроперикардиальных спаек. Увеличение размеров сердца и ослабление пульса могут быть обусловлены сопутствующим поражением миокарда, но наличие кардиомегалии и боли в области сердца указывает на перикардит.

Значительные трудности возникают в трактовке показателей ЭКГ в связи с рядом сходных изменений при поражении перикарда и миокарда у больных. Диагностическую значимость приобретает выраженная при выпотном перикардите динамика вольтажа и нарушений реполяризации в отличие от стабильных изменений при миокардозе и кардиосклерозе.

На ФКГ у ряда больных удается зарегистрировать шум трения перикарда (высокочастотные апериодические колебания). Перикардит возникает на фоне поражения миокарда, реже - эндокарда. Значительный перикардиальный выпот и сопутствующее поражение клапанов являются плохим прогностическим признаком.

При склеродермии нарушается кровообращение в периферических сосудах и сосудах внутренних органов. Нарушение периферического кровообращения вызвано уменьшением кровенаполнения сосудов конечностей вследствие сужения их просвета; наблюдается у детей не только с системной, но и с очаговой формой склеродермии. При этом уменьшаются минутный объем крови и капиллярный кровоток, а по мере прогрессирования болезни - объем циркулирующей крови. В сосудах внутренних органов (легкие, почки, сердце) уменьшается ток крови вследствие микроангиопатии с последующим развитием облитерирующих процессов и тромбоваскулитов. Замедление кровотока в капиллярах связано с дистоническими и структурными изменениями, а также с повышением вязкости крови, обусловленной агрегацией эритроцитов и тромбоцитов. В пределах сосудистой системы сердца поражаются преимущественно артерии малого калибра (фибриноидные изменения и склероз стенки, продуктивный васкулит). При ангиографическом исследовании установлено замедление кровотока в венечных сосудах, что усугубляет поражение миокарда.

Проявления застойной сердечной недостаточности при склеродермии у детей освещены недостаточно. Это обусловлено тем, что число имеющихся наблюдений и проведенных специальных исследований невелико, так как тяжелые формы и неблагоприятное течение системной склеродермии встречаются относительно редко.

В основе поражения сердца при ССД лежат характерные для заболевания в целом процессы фиброзирования и нарушения микроциркуляции в связи с поражением мелких сосудов.

Н. Г. Гусева выделяет раннюю, более обратимую фазу поражения миокарда, предшествующую развитию фиброза, когда морфологически выявляются отек, элементы воспаления и разрастание молодой рыхлой соединительной ткани, иногда участки некробиоза мышечных волокон.

Выраженное поражение миокарда с развитием диффузного кардиосклероза и фиброзно-склеротическими Рубцовыми изменениями мышцы сердца приводят к развитию интерстициального миокардита. Очаги фиброза, сливаясь, могут давать картину инфаркта миокарда при ЭКГ-исследовании. При этом отмечаются нарушения ритма и проводимости.
Поражение миокарда нередко сочетается с поражением перикарда, эндокарда, с поражением других органов: легких — кардиолегочный синдром, почек — кардиоренальный синдром и др.

При ССД может поражаться эндокард в виде своеобразного склеродермического вальвулита, предшествующего развитию порока сердца. Морфологически поражение эндокарда проявляется в виде фиброзных изменений париетального и клапанного эндокарда, в ряде случаев достигающих степени фибропластического эндокардита и фиброзно-склеротического порока сердца. При склеродермическом пороке сердца наиболее характерно поражение эндокарда митрального и трехстворчатого клапанов, в меньшей степени — клапана аорты. Чаще формируется митральная недостаточность, трикуспидальная недостаточность, редко — митральный стеноз, аортальная недостаточность (рис. 7.10). У больных ССД чаще, чем в общей популяции, выявляется пролапс створок митрального клапана.

Поражения перикарда при эхокардиографическом исследовании диагностируют в 40% случаев. Как правило, наблюдается фиброз и склероз перикарда, реже обнаруживается экссудативный перикардит. Отмечено, что поражение перикарда часто выявляется у больных со склеродермической нефропатией и другими поражениями внутренних органов (легких, желудочно-кишечного тракта, синдромом Шегрена).

Коронарные артерии у больных ССД обычно не изменены, хотя поражение микрососудов ведет к развитию ишемических и метаболических изменений в миокарде с последующим формированием очагов некробиоза и фиброза.

Типичное легочное сердце при ССД, несмотря на частое поражение легких, наблюдается относительно редко.

Поражение пищеварительного тракта диагностируется у 50—80% больных, чаще поражается пищевод и кишечник.

Нередко больным ССД трудно открыть рот из-за уплотнения и натяжения кожи лица или поражения нижнечелюстных суставов. В связи с вовлечением в патологический процесс слизистых оболочек полости рта наблюдается ее сухость и склероз, ведущие к ограничению подвижности языка и парадонтопатии. Характерно расширение периодонтальных пространств с резорбцией альвеолярных отростков и выпадением зубов — склеродермическая парадонтопатия. У некоторых больных наблюдается рассасывание дистальной части венечного отростка нижней челюсти (остеолиз), иногда — атрофия нижней челюсти. Часто отмечается увеличение околоушных слюнных желез за счет гиперплазии фиброзной ткани.

Поражение желудочно-кишечного тракта обусловлено развитием фиброзных изменений подслизистого слоя и атрофией гладких мышц.

Пищевод поражается чаще и раньше других отделов желудочно-кишечного тракта (у 60—80% больных). Характерна дисфагия (затруднение при глотании, нарушение прохождения пищи по пищеводу, вначале твердой, а затем и жидкой), в наиболее выраженных случаях сопровождающаяся срыгиванием или рвотой. Вследствие нарушения моторики кислое содержимое желудка забрасывается в пищевод, развивается рефлюкс-эзофагит, пептические язвы пищевода, что приводит к появлению ощущения кома или жжения за грудиной и (или) в эпигастральной области.

Замещение гладкой мускулатуры фиброзной тканью ведет к развитию ригидности стенок пищевода с его сужением в нижней трети и расширением вышележащих отделов (рис. 7.11).

I степень — умеренная, характеризуется незначительным замедлением продвижения бария сульфата от краниального до каудального отдела пищевода;
II степень — выраженная, характеризуется отчетливым замедлением продвижения бария по пищеводу, длительной задержкой взвеси бария в пищеводе, зиянием, расширением просвета пищевода, изменением рельефа слизистой оболочки; III степень — максимальная, характеризуется значительным замедлением, вплоть до прекращения, продвижения бария, длительной его задержкой в пищеводе, выраженным расширением просвета пищевода, изменением рельефа слизистой оболочки, признаками рефлюкс-эзофагита и его вторичных осложнений. Поражение желудка характеризуется отеком, инфильтрацией и фиброзом, особенно выраженными в подслизистом слое. Нередко обнаруживаются геморрагии и поражения сосудов желудка, однако язвы желудка и двенадцатиперстной кишки при ССД встречаются с той же частотой, что и в общей популяции.

Поражение кишечника стоит на втором месте по частоте после патологических изменений пищевода. Как правило, в иммуновоспалительный процесс вовлекаются подслизистый и мышечный слои. При этом в мышечном слое разрастание соединительной ткани иногда сопровождается почти тотальной атрофией мышечных волокон, а затем и других элементов кишечной стенки, чем объясняются нарушения вначале двигательной, а затем всасывательной и пищеварительной функции кишечника.

Поражение тонкой кишки проявляется в виде болей, чаще в эпигастральной области и в области пупка, рвотой, нередко большим количеством пищи при скоплении ее в расширенной двенадцатиперстной кишке, метеоризмом, запорами или, наоборот, диареей при нарушении всасывания (синдром мальабсорбции), сопровождающейся потерей массы тела.

В поджелудочной железе выявляются участки фиброза, что проявляется ее недостаточной экскреторной функцией.

Печень редко вовлекается в патологический процесс. Однако может выявляться умеренная гепатомегалия или гепатолиенальный синдром. Имеются отдельные сообщения о развитии хронического гепатита и фиброза печени, сопровождающегося синдромом портальной гипертензии. Следует иметь в виду, что ССД может сочетаться с первичным билиарным циррозом печени, с выявлением антимитохондриальных антител.

Поражение почек выявляется в 4—45% случаев, на аутопсии — от 70 до 100%. Чаще всего нефропатия определяет прогноз ССД.

Клинически выявляются быстро нарастающая протеинурия, изменения осадка мочи, олигурия, нередко в сочетании с артериальной гипертензией, ретино- и энцефалопатией. У 85% больных через 1,5-2 месяца после появления изменений в моче наступает летальный исход.

В хроническом варианте нефропатии целесообразно выделять три этапа:
• субклиническая хроническая склеродермическая нефропатия (ХСН1),
• умеренная (ХСН2),
• выраженная (ХСНЗ).

При субклиническом течении ХСН отмечаются незначительные и нестойкие изменения в моче и (или) функциональные нарушения клубочковой фильтрации.

Умеренная ХСН характеризуется небольшими, но стойкими изменениями в моче в сочетании с нарушениями функции почек.

При выраженной ХСН, помимо мочевого синдрома и значительных функциональных нарушений, у больных отмечаются гипертензия, контролируемая гипотензивными препаратами, отеки, повышение уровня серомукоида мочи, гиперренинемия. ХСН развивается в течение ряда месяцев и лет и протекает более доброкачественно, чем острая почечная недостаточность.

В каждом конкретном случае склеродермической нефропатии следует диагностировать ее варианты. Наиболее важными признаками для выделения вариантов склеродермической нефропатии являются характер и стойкость мочевого синдрома, количество серомукоида мочи и снижение клубочковой фильтрации, отражающие степень вовлечения почек в патологический процесс.

Поражение нервной системы встречается редко. Проявляется в виде полиневритов, радикулоневрита или мононеврита.

Поражение эндокринной системы наблюдается часто и характеризуется нарушениями функции щитовидной железы, половых желез и надпочечников, реже — паращитовидных желез.

При ССД нередко отмечается нарушение функции коры надпочечников, снижение или истощение функциональных резервов коры надпочечников, что, возможно, и обусловливает некоторые клинические черты аддисонизма (гипотонию, слабость, пигментацию).

При ССД может развиваться первичный и вторичный сахарный диабет, в основе которого могут лежать интерстициальный фиброз поджелудочной железы, сходство отдельных патогенетических признаков и реализация генетической предрасположенности к заболеванию.

Общие симптомы при ССД включают лихорадку, похудание, слабость, утомляемость. Похудание связано с обменно-трофическими нарушениями, в поздних стадиях, когда почти полностью исчезает подкожная жировая клетчатка, развивается своеобразная мумификация и тяжелая кахексия.

При наличии кальциноза кожи, являющегося основным симптомом, выделяют CREST-синдром, который характеризуется наличием:
С — Calcinosis (кальциноз);
R — Reynaundphenomenon (феномен Рейно);
Е — Esophageal dysmotility (нарушение моторики пищевода);
S — Sclerodasctyly (склеродактилия);
Т — Telangiectasias (телеангиэктазии). Отсутствие кальциноза или поражения пищевода в начале заболевания привело к выделению неполных синдромов — REST, CRST.

Системная склеродермия - диффузное заболевание соединительной ткани, проявляющееся прогрессирующим фиброзом кожи, внутренних органов, сосудистой патологией по типу облитерирующего эндартериолита с распространенными вазоспастическими нарушениями.

Причина не выяснена. Предполагаются вирусное и наследственное происхождение заболевания.

Провоцирующие факторы - охлаждение, вибрация, травма, контакт с некоторыми химическими веществами, нейроэндокринные нарушения, аллергизация.

Патогенез cистемной склеродермии включает изменения обмена соединительной ткани (увеличение биосинтеза коллагена и неофибриллогенеза, фиброз тканей), иммунные нарушения (снижение уровня Т-супрессоров при нормальном содержании В-лимфоцитов в крови, появление антител к коллагену, иногда антинуклеарных антител) и поражение микроциркуляторного русла (цитотоксические лимфоциты повреждают эндотелий, что сопровождается адгезией и агрегацией тромбоцитов, активацией коагуляции, высвобождением медиаторов воспаления, увеличением проницаемости сосудистой стенки с плазматическим ее пропитыванием и отложением фибрина, сужением просвета).

В развитии фиброза большую роль играют цитокины и факторы роста, секретируемые лимфоцитами, моноцитами и тромбоцитами. Они вызывают гиперпродукцию коллагена и макромолекул основного вещества соединительной ткани с последующим развитием участков фиброза.

Поражение кожи - один из ведущих признаков заболевания, имеющих наибольшую диагностическую значимость. Изменения кожи проходят стадию плотного отека, индурации, атрофии. Наиболее характерная локализация - на лице и кистях. Плотный болезненный отек первоначально локализуется симметрично в области кистей, пальцы приобретают сосискообразный вид.

Кожа пальцев и кистей рук резко уплотняется, развиваются сгибательные контрактуры, склеродактилия, акросклероз, за счет остеолиза происходит укорочение концевых фаланг. Чрезвычайно характерны трофические нарушения в виде облысения, деформации ногтей, изъязвлений кожи на отдельных участках.

Синдром Рейно - наиболее частый и ранний признак системной склеродермии. Он характеризуется внезапным появлением парестезии (чувство онемения, ползание мурашек) в области II-IV пальцев кистей, стоп, резким их побледнением, пальцы во время приступа холодные. По окончании приступа появляются боли, чувство жара в пальцах, кожа гиперемирована. При системной склеродермии синдром Рейно захватывает не только пальцы рук, стоп, но и губы кончик языка, части лица. Вазоспастические реакции могуч наблюдается в легких, сердце, почках.

Суставный синдром может быть одним из ранних признаков системной склеродермии.

Выделяют три его основных варианта:

Поражение мышц при системной склеродермии может быть в виде интерстициального миозита или полимиозита и проявляется болями в мышцах, мышечной слабостью, ощущением скованности в мышцах. Возможно сочетание системной склеродермии с дерматомиозитом или полимиозитом.

Поражение костей. Характерен остеолиз, обычно ногтевых фаланг, укорочение и деформация пальцев рук и ног.

Кальцификация мягких тканей является составной частью CREST-синдрома (кальциноз + синдром Рейно + эзофагит + склеродактилия + телеангиэктазии). Кальций откладывается преимущественно в области пальцев рук и периартикулярно в виде белых очагов, просвечивающих сквозь кожу (синдром Тибьержа-Вейссенбаха). Отложения кальция не всегда определяются визуально (при глубоком отложении кальция в мягких тканях), в этом случае они выявляются при рентгенографии.

Поражение органов пищеварения . Наиболее частым и характерным считается поражение пищевода (эзофагит), что проявляется дисфагией, диффузным расширением пищевода, сужением его в нижней трети, ослаблением перистальтика и регидностью стенок, рефлюкс-эзофагитом, иногда развитием пептических язв, стриктур.

Поражение кишечника проявляется дуоденитом, энтеритом (с развитием синдрома мальабсорбции), колитом (при этом возможны выраженные запоры, явления кишечной непроходимости).

Поражение органов дыхания проявляется клиникой фиброзирующего альвеолита и диффузного пневмофиброза с преимущественной локализацией в базальных отделах легких.
У некоторых больных развивается легочная гипертензия вследствие поражения сосудов легких. Выраженный пневмосклероз иногда сочетается с развитием бронхоэктазов, эмфиземы легких, возможно присоединение пневмоний.

Развитие интерстициального миокардита приводит к появлению клинической симптоматики, фактически аналогичной кардиосклерозу.

Поражение эндокарда в области клапанного аппарата приводит к образованию склеродермического порока сердца, чаще недостаточности митрального клапана. У некоторых больных формируется пролапс митрального клапана. Возможно развитие перикардита, клинически слабо выраженного, но хорошо диагностируемого с помощью эхокардиографии (утолщение перикарда, небольшое количество жидкости).

Поражение почек . При системной склеродермии вовлечение почек в патологический процесс проявляется в двух формах: