История болезни пролежни крестцовой области

Пролежни являются серьезным осложнением у больных с нарушенным питанием тканей как под воздействием внешнего сдавления, так и в результате различных системных заболеваний.

Частота — 43:100 000; 9% госпитализированных больных:
•у 66% пожилых с переломами бедра
•у 33% пациентов отделений интенсивной терапии
•у 60% пациентов с тетраплегией
•у2,6 - 24% лечащихся на дому и находящихся на постельном режиме

Преобладающий возраст — пожилой (60–70% пациентов).

МКБ-10. L89 Декубитальная язва

Термин пролежень (decubitus), происходящий от латинского слова decumbere (лежать), не совсем корректен, поскольку дает основание считать, что пролежни образуются только при лежании пациента. В действительности пролежни могут развиваться в результате любого сдавления извне, особенно на месте костных выступов, а также у пациентов с нарушенной иннервацией тканей в результате повреждений или заболевания спинного мозга.

Клинически более правильным является обозначение данного патологического процесса как язвы, образующейся вследствие давления.

Локализация пролежней зависит от положения больного.
•В положении лежа на спине наибольшее давление у человека испытывают области крестца, ягодиц, пяток и затылка (40–60 мм рт.ст.).
•В положении лежа на животе давление до 50 мм рт.ст. приходится на область коленей и груди.
•В сидячем положении при опоре ногами на твердую поверхность наибольшее давление испытывают ткани в области седалищных бугров, и оно составляет примерно 10 мм рт.ст.
•В некоторых случаях при вынужденном длительном положении пролежневые язвы могут возникнуть в области больших вертелов, мыщелков бедра, пяток, лодыжек и других областях.

Однако наиболее типичным местом образования язв являются крестец и седалищные бугры, что составляет 60% всех пролежней.

Этиология

На сегодняшний день установлено, что наиболее важными факторами, способствующими образованию пролежневых язв, являются:
•непрерывное давление
•силы смещения
•трение
•влажность

Большую роль в развитии язв также играют:
•ограниченная двигательная активность больных
•недостаточное питание и уход
•недержание мочи и кала
•сопутствующие заболевания, как диабет, болезнь Паркинсона, параплегия и истощение

Из социальных факторов риска следует отметить:
•принадлежность к мужскому полу
•возраст больных старше 70 лет
•нехватка обслуживающего персонала

Патогенез

Продолжительное воздействие непрерывного давления приводит к локальной ишемии тканей.

Для определения риска образования пролежневых язв предпринимались многочисленные попытки количественной оценки сдавливающего действия внешних факторов (индекс давления по Meijer и др.). В результате специальных исследований продемонстрировано, что непрерывное давление 70 мм рт.ст. в течение 2 часов вызывает необратимые изменения в тканях. В то же время при прекращении давления каждые 5 минут в тканях возникают минимальные изменения без каких–либо последствий. Мышечные волокна более чувствительны к ишемическому фактору, чем кожа. Изменения в ответ на давление развиваются прежде всего в мышечном слое над костным выступом. Впоследствии они распространяются по направлению к коже. Решающую роль в образовании язв играют силы смещения. При поднятом изголовье кровати, когда туловище больного сползает вниз, давление перемещается на крестец и глубокую фасцию. Силы смещения при этом приводят к натяжению и сгибанию сосудов, вызывая их тромбоз и повреждение кожи. Совокупное действие сил смещения и непрерывного давления может привести к развитию пролежневых язв и при низком внешнем давлении. Трение также играет важную роль, так как оно приводит к слущиванию защитного внешнего рогового слоя кожи.

Факторы риска
• Неподвижность (например, тетраплегия)
• Недоедание и низкая масса тела
• Гипоальбуминемия
• Недержание кала
• Недержание мочи
• Переломы костей (особенно бедренной)
• Дефицит витамина C
• Низкое диастолическое АД
• Связанные с возрастом изменения кожи: повышение порогаболевойчувствительности, истончение эпидермиса, атрофия сосудов кожи, снижение иммунитета
• Инфекционные болезни
• Анемия
• Заболевания периферических сосудов
• Сахарный диабет
• Злокачественные новообразования
• Деменция
• Мозговые сосудистые заболевания (инсульт)
• Сухая кожа (сниженная влажность и холодность)
• Отёки

Лабораторные исследования

• Посев отделяемого раны
• ОАК при наличии лихорадки
• При лейкоцитозе — ОАМ, чтобы идентифицировать причинные факторы
• Если вышеперечисленные исследования положительны — посев крови и мочи

Дифференциальная диагностика

• Лимфостаз или ишемические язвы
• Васкулиты
• Злокачественные новообразования
• Лучевое повреждение
• Гангренозная пиодермия

Классификация пролежневых язв и оценка риска их образования

В настоящее время известно множество классификаций пролежневых язв как отдельных авторов, так и принятых на больших медицинских форумах. Рациональной с точки зрения клинического применения является такая классификация, в которой совместимы критерии эпидемиологических исследований, клинической оценки и оценки эффективности методов лечения больного.

Пролежневые язвы могут образовываться под дествием:
•Экзогенных факторов - пролежень возникает только под влиянием давления, при отсутствии способствующих его развитию нарушений общего состояния организма (например, возникает при неудачно наложенной гипсовой повязке)
•Эндогенных факторов – пролежень развивается на фоне грубых нарушений нервной трофики тканей, чаще при тяжёлых повреждениях спинного мозга.

В отечественной литературе и медицинской практике длительное время широко применялась классификация, предложенная В.П. Балич и О.Г. Коган. Она включает 5 стадий:
1.поверхностный пролежень
2.глубокий пролежень
3.глубокий пролежень с боковыми карманами
4.глубокий пролежень с остеомиелитом подлежащих костей
5.пролежень рубца

Данная классификация хотя и соответствует этапам клинического течения, однако она не отвечает всем вышеуказанным требованиям и не может быть руководством к определению тактики в лечении пролежневых язв. В мировой практике широко применялась классификация Shea J.D. (1975). Кроме того, с целью унификации научного подхода к клиническим вопросам в 1992 году Международным Комитетом по политике здравоохранения и научным исследованиям (AHCPR) рекомендована достаточно простая и вместе с тем максимально приближенная к клинической практике классификация. Наиболее важным в профилактике образования пролежней является выявление риска развития этого осложнения. Далее пролежневые язвы рассматриваются в соответствии с классификацией AHCPR.

Профилактика и лечение пролежневых язв

Наиболее актуальным в проблеме пролежней является повышение эффективности и совершенствование методов профилактики образования пролежневых язв.

Профилактика и консервативное лечение

I стадия характерезуется тем, что на неповрежденной коже возникает эритема (эритема без побледнения), поражённая область тёплая на ощупь, болезненна.
Пациенты с пролежневыми язвами в I стадии:
•не нуждаются в хирургическом лечении
•наличие таких язв должно мобилизовать медицинский персонал на профилактику прогрессирования процесса
•необходимо при этом произвести повторную оценку состояния здоровья пациента, обращая особое внимание на выявление или исключение различных внешних и внутренних факторов риска развития пролежней
•главной задачей лечения на этой стадии является защита раны от инфекции и дальнейшего воздействия повреждающих факторов
•помимо специальных мер профилактики необходимо обязательное лечение любых сопутствующих заболеваний и синдромов, способствующих формированию пролежней различной локализации (сахарный диабет, оклюзионные заболевания артерий, адекватное обезболивание и коррекция водно–электролитного баланса)
•ведущим фактором в успешном консервативном лечении пролежней является устранение длительного непрерывного давления - переворачивание пациента в кровати через каждые 2 часа может полностью предупредить образование пролежней, но это представляет большие трудности из–за загруженности медицинского персонала.
•в связи с тем, что переворачивание пациента в кровати через каждые 2 часа часто бывает затруднительным из–за загруженности медицинского персонала в настоящее время большое распространение получили средства, направленные на снижение силы давления, а также обеспечивающие его прерывность (пластиковые шины, специальные кровати, а также матрацы, подушки и прокладки, которые заполняются пеной, водой, гелем, воздухом или комбинацией этих материалов); прерывность фактора давления с успехом обеспечивается системами с регулируемым давлением и вибрацией, которые уменьшают локальное давление на кожу

Местное лечение формирующейся пролежневой язвы включает тщательный туалет области измененной кожи (туалет производят физиологическим раствором или препаратами, не обладающими ионообменными свойствами). После туалета при ненарушенной целостности кожи осуществляют тщательное просушивание ее поверхности и обработку средствами, улучшающими местное кровообращение. С целью защиты воспаленной кожи от бактериального фактора накладывают приклеивающиеся полиуретановые пленочные повязки (прозрачные пленки), которые обеспечивают доступ кислорода из атмосферы в язву и испарение влаги с язвенной поверхности. Вместе с тем достаточно маленькие поры повязки препятствуют попаданию в язву бактериальной флоры, а прозрачность повязки позволяет осуществлять визуальный контроль состояния кожи.

II стадия является переходной и характеризуется небольшими по площади поверхностными кожными повреждениями.
•с точки зрения хирургического вмешательства при второй стадии достаточно ограничиться туалетом раны в условиях перевязочной
•при этом удаляют эпидермис в местах образования пузырей, а также общее загрязнение
•участки кожи, лишенные эпидермиса, не следует обрабатывать ионообменными антисептиками, для закрытия измененных участков кожи применяются специальные повязки
•для заживления поверхностных повреждений кожи также могут быть использованы:
– прозрачные приклеивающиеся пленочные повязки
– вафельные гидроколлоидные или гидрогелевые повязки
– полупроницаемые пенопластовые повязки
•следует отдавать предпочтение пенистым полупроницаемым повязкам, поскольку они отвечают всем требованиям лечения пролежневых язв
•за язвой следует тщательно наблюдать до восстановления эпителиального слоя.
•в случае появления каких–либо признаков воспаления больному следует немедленно назначить антибактериальную терапию в сочетании с более частой сменой повязки

III стадия характеризуется некротическим поражением кожи на всю глубину с вовлечением подкожной жировой клетчатки до фасции.

Вследствие коагуляционных процессов в центре пролежень выглядит, как кратер иногда темного цвета с отечными и гиперемированными окружающими тканями.

Задачей лечения является:
•удаление некроза хирургическим путем
•очищение пролежневой язвы от гнойного экссудата и остатков некроза
•абсорбция отделяемого
•предохранение заживающей раны от высыхания

Своевременная некрэктомия и вскрытие гнойных затеков и полостей позволяют быстрее очистить пролежень и уменьшить интоксикацию. Формирующийся при пролежнях влажный некроз не имеет отграничения и быстро распространяется на соседние, плохо кровоснабжающиеся ткани. В этих условиях ожидать самостоятельного отторжения некротических тканей ошибочно, поэтому целесообразно производить иссечение тканей до появления капиллярного кровотечения.

Даже при внешней картине сухого некроза преобладает смешанная форма, когда под струпом выявляется влажный некроз и гнойное расплавление. При смешанных формах оптимальным методом является секвенциальная некрэктомия.

Основой дальнейшего лечения является санация образовавшейся пролежневой язвы в стадии воспаленияс использованием местных антисептиков и других препаратов.

Кроме антибактериальных препаратов для местного лечения пролежней (бактерицидные и фунгицидные средства), применяют:
•некролитические препараты - коллагеназа, дезокси-рибонуклеаза, трипсин, химотрипсин, террилитин
•дегидратирующие – гиперосмолярные препараты
•средства, улучшающие микроциркуляцию - пирикарбат, трибенозид
•противовоспалительные средства - дексаметазон, гидрокортизон, преднизолон
•стимуляторы репаративных процессов - метилурацил, винилин, мазь каланхоэ и др.

Комплексное применение этих препаратов с антибактериальной терапией позволяет добиться стабилизации состояния больного, купирования септического состояния и быстрого очищения язвы.

Особенно эффективны мази на водорастворимой основе, поскольку позволяют обеспечить выраженный дегидратационный эффект и положительно влияют на процессы заживления.

Аргосульфан крем – антибактериальный препарат для местного применения, способствующий заживлению, обеспечивает эффективную защиту от инфицирования, купирует боль и жжение, сокращает время лечения. Входящий в состав крема сульфаниламид – сульфатиазол обладает широким спектром антибактериального бактериостатического действия в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий. Препарат применяют открытым методом или с наложением окклюзионных повязок. После очищения и хирургической обработки на рану наносят препарат с соблюдением условий стерильности толщиной 2–3 мм 2–3 раза в день. Рана во время лечения должна быть полностью покрыта кремом. Аргосульфан наносится до полного заживления раны или до момента пересадки кожи. В случае применения препарата на инфицированных ранах может появиться экссудат. Перед применением крема промыть рану антисептиком. Максимальная суточная доза – 25 мг. Максимальная продолжительность лечения – 60 дней.
Значительное ослабление неприятного запаха из пролежневых язв достигается применением в качестве перевязочного материала 0,75% метронидозолового геля.
При обильном отделяемом из язвы используют пенопластовые повязки, как и во II стадии.
Для язв с минимальным отделяемым применяются гидрогелевые повязки, которые позволяют реже перевязывать больных, меняя повязки 1 раз в 3–5 дней.

IV стадия характеризуется не только обширным поражением кожи и подкожной клетчатки, но и некрозом глубже лежащих тканей: мышц, костей, сухожилий и суставных капсул.
•задачей лечения в этой стадии после иссечения некроза является абсорбция отделяемого и правильное увлажнение заживающей язвы
•полное иссечение всех некротизированных тканей при хирургической обработке пролежневых язв невозможно и в ряде случаев нецелесообразно (не всегда удается определенить границы омертвения тканей)
•особенно важно максимально сохранить жизнеспособные ткани в зоне сосудисто–нервных пучков и суставных сумок
•помимо применяемых в III стадии медикаментозных средств, при хирургической обработке и стимуляции процессов заживления используют различные методы физического воздействия (для максимального снижения микробной обсемененности производят УЗ обработку язвы, воздействие УВЧ в тепловой дозе, фонофорез с антисептиками и электрофорез антибиотиков)
с целью стимуляции репаративных процессов воздействуют на ткани низкоинтенсивным лазерным излучением, проводят дорсанвализацию окружности пролежня, стимуляцию раневой поверхности постояннымтоком, грязевые аппликации и электроакупунктуру
•если размер глубокой пролежневой язвы при проводимом консервативном лечении в течение 2 недель не сокращается на 30%, следует рассматривать вопрос о повторной оценке состояния больного и об изменении первоначально принятой методики лечения
•если купирована острая фаза течения язвенного процесса, целесообразно ставить вопрос о хирургическом лечении пролежневой язвы

Течение и прогноз

• Средний срок госпитализации при лечения пролежней — 46 дней
• При хорошем медицинском обслуживании состояние пациента с пролежнями в 79% улучшается, в 40% они полностью излечиваются
• Риск летального исхода у пожилых неподвижных пациентов, несмотря на заживление язв, увеличивается в 4 раза и в 6 раз при наличии незаживающей язвы

Качество жизни лежачего больного полностью находится в руках тех, кто за ним ухаживает. Омрачить ситуацию может не только основное заболевание, но и развивающиеся попутно патологические процессы. Самым распространенным из них является образование пролежней.

Описание и причины развития

Когда больной длительное время лежит на спине, кость упирается в твердую поверхность, мягкие ткани сдавливаются под тяжестью веса. В результате мелкие кровеносные сосуды кожи и подкожной клетчатки пережимаются, нарушается кровоток. Плохое кровоснабжение тканей приводит к тому, что клетки начинают отмирать. Если причины патологического процесса не устранить, некроз будет распространяться глубже и в итоге может перейти на суставы, кости и органы.

Места расположения пролежней — Status localis (статус локалис) — самые разнообразные, и по описанию их внешнего вида можно судить о степени тяжести заболевания.
Часто пролежни крестца возникают в виде кармана, когда между мышечной и подкожножировой тканью возникает отслойка.

Ситуацию усугубляет близость к анальному проходу, который является естественным источником загрязнений. Открытая рана постоянно инфицируется.

Существуют факторы, способствующие образованию пролежней, их разделяют на две группы:

ограничение подвижности;
складки и неровности на постели;
несвоевременное проведение гигиенических мероприятий (смена постели, в которой накапливаются крошки, мусор, потовые и другие выделения).

Эндогенные (внутренние):

Ожирение. Некротические процессы могут начаться в массивных кожных складках, даже если человек не ограничен в движении.
Крайний дефицит массы тела. Давление на кожные покровы и кости увеличивается, когда мышечная и жировая ткани находятся в недостатке.
Возраст. Чем старше человек, тем медленнее и сложнее у него происходит регенерация тканей.
Сопутствующие заболевания, влияющие на кровообращение и иннервацию тканей: сахарный диабет, тромбоз глубоких вен, атеросклероз.

Классификация по степени поражения

Степень поражения тканей при пролежнях зависит от того, насколько глубоко проникли некротические процессы. Выделяют 4 стадии развития патологии:

1 стадия. На коже появляется покраснение. Если надавить на него, оно бледнеет. Лечится без особых сложностей, достаточно устранить давление на проблемное место.
2 стадия. К покраснению добавляется отечность. На ощупь пораженное место теплее (или даже горячее), чем другие участки кожи. При надавливании кожа не бледнеет. Появляются трещины или другие нарушения целостности дермы и эпидермиса. Поддается консервативному лечению.
3 стадия. На поверхности кожи появляются язвы. Кожа становится синюшной. Консервативное лечение предусматривает на этом этапе использование местных и общих препаратов. На устранение патологии потребуется несколько недель.
4 стадия. Язвы проникают вглубь тела, распространяясь на мышечную ткань. Могут затрагивать также кости и хрящи. Показано хирургическое вмешательство. Восстановление может затянуться на несколько месяцев.

Методы лечения

Лечение глубоких крестцовых пролежней включает в себя комплекс мероприятий, направленных как на организацию условий жизни больного, так и на обработку самих пораженных участков.

Если болезнь находится на ранних стадиях, и патологические процессы еще не представляют угрозу для жизни больного, лечить пролежни можно дома. Для этого необходимо соблюдать несколько важных условий.

Строго следить за чистотой постели. На простыне не должно быть крошек, сора, загрязнений продуктами жизнедеятельности (пот, моча, каловые и рвотные массы и т.п.)
Лучше всего для профилактики и лечения некроза тканей использовать специальный матрас и противопролежневые круги.
Регулярно обрабатывать пораженные участки антисептиками. Для этой цели подойдут раствор перманганата калия, фурацилин, хлоргексидин, перекись водорода. Такие мероприятия предотвратят распространение некроза на близлежащие и глубокие ткани.
На места с образовавшимися пролежнями накладываются повязки с противовоспалительными мазями: гидросорб, гидрокол.
Для заживления ран используются метирулацил и солокосерил в виде мазей.
Йод и зеленка не подходят для обработки пролежневой поверхности. Эти вещества обладают способностью дубить кожу, делая ее более жесткой.
Массировать края пораженного участка. Делать массаж возможно только на 1 и 2 стадии, так как при наличии открытой раны может начаться сильное кровотечение.
Соблюдение диеты также пойдет на ползу больному. Благодаря правильному питанию организм получает витамины и микроэлементы, необходимые для хорошего кровоснабжения, регенерации тканей и восстановления иммунных сил.

Больному необходимо большое количество белковой пищи. Для облегчения пищеварительных процессов лучше использовать к употреблению не мясо, а мясные, рыбные или куриные бульоны. Также хороший источник белка – молоко и кисломолочные продукты. Необходимо следить за соблюдением водного режима. Ежедневно больному нужно выпивать 1,5 литра чистой воды. Исключить из рациона следует сладости, кофе. Черный чай давать в ограниченных количествах, т.к. в нем тоже содержится кофеин.

Когда некротические процессы распространяются на мышцы и кости, встает вопрос о госпитализации больного, т.к. в домашних условиях справиться с ситуацией уже невозможно. При заболевании 4 степени тяжести проводят хирургическое лечение. Оно включает:

санацию ран, иссечение некротизированных тканей;
абсорбцию отделяемых ран;
устранение микробного обсеменения.

Ускорить заживление поможет восстановление кровообращения в пораженных местах. С этой целью назначают физиопроцедуры:

Массаж. Его выполняют на области, не затрагивающей рану.
Дарсонвализация здоровых тканей.
Электрофорез.
Микротоки.

Возможные осложнения

Пролежни являются открытыми воротами для инфекции. Ситуацию усугубляет сниженный иммунитет больного. Также появление пролежней опасно тем, что воспаление и некроз быстро могут распространиться на окружающие ткани. Это чревато осложнениями:

генерализованная бактериальная инфекция, сепсис;
гнойная флегмона тканей крестца;
гангрена;
контактный остеомиелит;
гнойный артрит.

В особо тяжелых случаях осложнения могут привести к летальному исходу.

Профилактика

Меры, направленные на предупреждение возникновения пролежней, предусматривают следующее:

Менять положение больного каждые 2 часа. Это поможет предотвратить нарушение кровообращения местах сдавливания. Доказано, что количество поворотов в день напрямую влияет на степень поражения.
Следить за гигиеной постели больного.
Использовать надувной ортопедический круг для крестцовой области. Он позволит снизить нагрузку на проблемную зону.
Постельное белье лучше выбирать из натуральных тканей.
Хорошо фиксировать простынь, чтобы избежать образования складок и неровностей.
Одевать больного в одежду из натуральных материалов. Покрой одежды должен быть таким, чтобы она не натирала и не давила на кожу.
Каждый день проводить домашний массаж. Для этого необязательно каждый раз приглашать специалиста. Освоить легкие вибрирующие, поглаживающие и постукивающие движения можно самостоятельно.
Обрабатывать кожу антисептиками и присыпками, чтобы она была чистой и сухой.
Следить за питанием и весом больного.

При должном уходе и профилактике можно избежать появления пролежней или хотя бы не допустить перетекания процесса в поздние стадии.

Краткое описание

Пролежень (гангрена декубитальная) — некроз мягких тканей (кожи с подкожной клетчаткой, слизистой оболочки, стенки полого органа или кровеносного сосуда и др.), возникающий вследствие ишемии, вызванной продолжительным непрерывным механическим давлением. Локализация — выступающие участки костей: локти, ягодицы, пятки, лодыжки, крестец, позвоночник. Частота — 43:100 000; 9% госпитализированных больных: у 66% пожилых с переломами бедра, у 33% пациентов отделений интенсивной терапии, у 60% пациентов с тетраплегией; у больных, находящихся на постельном режиме, лечащихся на дому, — от 2,6 до 24%.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

L89 Декубитальная язва

Преобладающий возраст — пожилой (60–70% пациентов).
Классификация • Экзогенный •• Возникает только под влиянием давления •• При отсутствии способствующих его развитию нарушений общего состояния организма (например, возникает при неудачно наложенной гипсовой повязке) • Эндогенный (невротический) развивается на фоне грубых нарушений нервной трофики тканей, чаще при тяжёлых повреждениях спинного мозга.
Этиология • Давление на места наиболее частой локализации, оказанное массой тела или конечностей, в течение 2 ч вызывает необратимую ишемию тканей и некроз • Силы трения при передвижении пациента по простыне • Влажность вследствие недержания мочи или потоотделения увеличивает трение между двумя поверхностями.
Факторы риска • Неподвижность (например, тетраплегия) • Недоедание и низкая масса тела • Гипоальбуминемия • Недержание кала • Недержание мочи • Переломы костей (особенно бедренной) • Дефицит витамина C • Низкое диастолическое АД • Связанные с возрастом изменения кожи: повышение порога болевой чувствительности, истончение эпидермиса, атрофия сосудов кожи, снижение иммунитета • Инфекционные болезни • Анемия • Заболевания периферических сосудов • СД • Злокачественные новообразования • Деменция • Мозговые сосудистые заболевания (инсульт) • Сухая кожа (сниженная влажность и холодность) • Отёки.

Симптомы (признаки)

Клиническая картина
• Стадия I: эритема без побледнения, поражённая область тёплая на ощупь, болезненна.
• Стадия II: •• Нарушение целостности кожи, ограниченное дермой •• Экскориации •• Наличие пузырей с отделяемым •• Эритема выражена более ярко, повышение температуры поражённой области •• Отёк.
• Стадия III: формирование язвы с отделяемым (язва распространяется не глубже дермы), заживление под струпом.
• Стадия IV: •• Язвы распространяются на мышцу или кость •• Некроз прилегающих тканей (видимое повреждение не отражает истинной площади некроза) •• Грануляции и эпителизация по краям раны.
Лабораторные исследования • Посев отделяемого раны • ОАК при наличии лихорадки • При лейкоцитозе — ОАМ, чтобы идентифицировать причинные факторы • Если вышеперечисленные исследования положительны — посев крови и мочи.
Дифференциальная диагностика • Лимфостаз или ишемические язвы • Васкулиты • Злокачественные новообразования • Лучевое повреждение • Гангренозная пиодермия.

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ
Диета высококалорийная с высоким содержанием белков, добавление в рацион сульфата цинка, витаминов А и С, железа.
Физическая активность — пассивные движения в максимально достижимом для пациента диапазоне или активные упражнения, если они возможны.
Тактика ведения • Хирургическая обработка при наличии некроза •• Тугие перевязки •• Гидротерапия •• Протеолитические ферменты •• Лазерная обработка раны • Специализированные кровати с матрацами: •• Наполненными воздухом •• Наполненными водой •• Из овчины • Переворачивание каждые 2 ч • Контроль за недержанием кала и/или мочи • Стадия I: •• Оценка состояния кожи каждые 8–12 ч •• Уменьшение давления •• Влажные барьерные мази •• Прозрачные биоокклюзионные перевязки •• Соблюдение чистоты и сухости всех областей кожи •• При некротических ранах — вихревые ванны • Стадия II: •• Мыло, содержащее 0,9% р - р натрия хлорида и перекись водорода •• Местное применение антибиотиков •• Промывание мылом с солевым р - ром •• Сухие тампоны •• Защитная барьерная плёнка на неповреждённую кожу, окружающую пролежень •• Перевязки с гидроколлоидом • Стадия III: •• Орошение раны р - ром перекиси водорода или 0,9% р - ром натрия хлорида •• Удаление некротизированных масс сухой марлей и гелями для аутолитической хирургической обработки язвы •• Промывание язвы •• Влажные повязки с высушиванием марлей •• Защитная барьерная пленка •• Защита кожи — обтурирующая повязка с гидроколлоидом •• Поглощающие перевязки (с поглотителями экссудата) • Стадия IV: •• Удаление струпа •• Орошение язвы р - ром перекиси водорода или 0,9% р - ром натрия хлорида •• Влажные повязки с высушиванием марлей •• Защитная барьерная пленка на неповреждённую кожу, окружающую пролежень и воспалённый участок кожи •• Тампонирование марлей, увлажнённой в солевом р - ре •• Радикальное хирургическое лечение глубоких и сложных пролежней: ••• Наложение мышечно - кожных лоскутов ••• Трансплантация кожи.

Лекарственная терапия • Поддерживающая терапия: аскорбиновая кислота по 500 мг 2 р/сут • Противогрибковые: миконазол, клотримазол • Антибактериальные средства: сульфадиазин серебра, сульфадиазин натрия, клиндамицин, гентамицин, хлорамфеникол • Ферментативные очищающие средства: коллагеназа, трипсин, плазмин дезоксирибонуклеаза, папаин, ируксол • Полиуретановые пленки • Абсорбирующие гидроколлоидные перевязки.
Профилактика • Ранняя идентификация индивидуумов из группы риска • Оценка состояния кожи у пациентов группы риска • Устранение факторов риска • Квалифицированный уход •• Облегчение давления на кожу: тщательное разглаживание простыней, частое перестилание постели (постельное бельё необходимо держать сухим), покрывала на матрацы, подушки, специальные матрацы и кровати, частое изменение положения тела пациента, обработка кожи камфорным спиртом •• Лечение недержания — использование прокладок, поглощающих избыток влаги •• Очищение кожи сразу после повреждения • Дополнительное введение белков и калорий, коррекция диеты с помощью витамина C и цинка.
Осложнения • Гангрена • Панникулит • Остеомиелит • Сепсис
Течение и прогноз • Средний срок госпитализации при лечения пролежней — 46 дней • При хорошем медицинском обслуживании состояние пациента с пролежнями в 79% улучшается, в 40% они полностью излечиваются • Риск летального исхода у пожилых неподвижных пациентов, несмотря на заживление язв, увеличивается в 4 раза и в 6 раз при наличии незаживающей язвы.

МКБ-10. L89 Декубитальная язва

Читайте также: