История болезни при грыже диска

История болезни - нейрохирургия (межпозвоночная грыжа)

1979 год рождения

Место работы не работает

Домашний адрес

Дата поступления в клинику:

Диагноз при поступлении:

грыжа L4 – L5; L5 - S1 межпозвоночных дисков

Диагноз клинический:

грыжа L4 – L5; L5 - S1 межпозвоночных дисков слева.

Жалобы на тянущие боли в левой ноге по боковой поверхности, тупые периодические боли паравертебрально в проекции L4 – S1 позвонков.

Считает себя больной с 1998 года, когда внезапно появились тянущие боли в левой ноге по боковой поверхности. Со слов больной обращалась за помощью к невропатологу по месту жительства. После проведенного амбулаторного лечения состояние больной улучшилось, боли в ноге уменьшились.

В течении 1999 года отмечала частое ухудшение состояние. Интенсивность болей усиливалась (не могла ходить). Последний раз вышеперечисленные жалобы начали беспокоить в начале сентября 2000 года. Тогда же была госпитализирована в неврологическое отделение больницы по месту жительства, где был поставлен диагноз: грыжа L4 – L5; L5 - S1 межпозвоночных дисков

После двухнедельного курса стационарного лечения почувствовала облегчение. Для уточнения диагноза и проведения оперативного лечения была направлена в НИИ Нейрохирургии им Ромоданова.

Считает себя практически здоровым человеком. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание нормальное. Острыми респираторными заболеваниями болеет 1-2 раза в год. В 1995 году по поводу острого аппендицита. В 1999году лечилась стационарно по поводу аднексита. Травм не было.

Вредных привычек нет.

Болезнь Боткина, туберкулез, сахарный диабет и венерические заболевания отрицает.

Аллергический анамнез: побочных реакций на медикаменты и пищевые продукты не отмечает. Наследственность не отягощена.

5.Status praesents objectivus:

Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное, настроение обычное. Положение в постели активное. Нормального телосложения пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые влажные, бледно-розового цвета, тургор сохранен, высыпаний и извъязлений нет. Степень развития подкожно-жирового слоя выражена умеренно, равномерно распределен на всех участках тела, локальных уплотнений и отеков не обнаружено.

Голова обычной формы, пропорциональна к другим частям туловища с правильным соотношением между мозговой и лицевой частями. Размягчения костей черепа, деформацию грудной клетки, позвоночника и конечностей не обнаружено. Глазные щели нормальной ширины, западения и пучеглазия нет. Волосы и ногти без особенностей. Периферических отеков нет.

При пальпации увеличения лимфатических узлов не отмечено.

Мышечный аппарат развит удовлетворительно, тонус обычный. При пальпации мышцы безболезненны. Наличие атрофий, параличей не обнаружено. Конечности симметричны, пропорциональны по отношению к другим частям тела. Суставы обычной величены и формы, при пальпации безболезненны. Активные движения в правом тазобедренном суставе ограниченны за счет боли, пассивные в полном объеме. Активные и пассивные движения в остальных суставах в полном объеме.

Частота дыхания 18 в 1 минуту Дыхание через нос свободное, ритм дыхания правильный, одышки, кашля нет. Миндалины розового цвета, патологических изменений не выявлено. Грудная клетка нормостенической формы, над- и подключичные ямки, межреберные промежутки умеренно выражены с обеих сторон, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Обе половины грудной клетки симметричны; деформаций, выпячиваний и втяжений не обнаружено. При дыхании участие обеих половин грудной клетки одинаковое. Дополнительная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. При пальпации грудная клетка безболезненна, резистентность ребер и межреберных промежутков умеренно выражена с обеих сторон. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое. Над всей поверхностью легких перкуторно ясный легочной звук. Высота стояния верхушек легких составляет спереди на 3 см выше ключиц, сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Перкуторно определены нижние границы легких:

Научная деятельность.
Научное исследование В.А. Оппеля огромно: им было написано 163 клинических научных работы и 76 других различных изданий (учебников, руководств, лекций, брошюр, наставлений и т.д.). Около 20 работ были опубликованы на немецком, французском и английском языках. .

Обобщение и оценка
Технологический прогресс позволяет клиницисту, выходя за рамки простой оптической инспекции и пальпации, определять важные детали воспаления, а также микробной инфекции. При этом нельзя забывать, что и традиционные диагностические методы, такие как измерение карманов, определение потери опорных тканей, подвиж .

НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

История болезни № 244

Диагноз клинический: грыжа L₄ – L₅; L₅ - S₁ межпозвоночных дисков слева

Куратор: студентка 5 курса

1 мед. факультета

1.Паспортные данные:

Ф.И.О. Екатерина Михайловна

Возраст 1979 год рождения

Пол: Женский

Место работы не работает

Домашний адрес:

Дата поступления в клинику: 23.10. 2000

Диагноз при поступлении: грыжа L₄ – L₅; L₅ - S₁ межпозвоночных дисков

Диагноз клинический: грыжа L₄ – L₅; L₅ - S₁ межпозвоночных дисков слева.

Жалобы на тянущие боли в левой ноге по боковой поверхности, тупые периодические боли паравертебрально в проекции L₄ – S₁ позвонков.

3.Anamnesis morbi:

В течении 1999 года отмечала частое ухудшение состояние. Интенсивность болей усиливалась (не могла ходить). Последний раз вышеперечисленные жалобы начали беспокоить в начале сентября 2000 года. Тогда же была госпитализирована в неврологическое отделение больницы по месту жительства, где был поставлен диагноз: грыжа L₄ – L₅; L₅ - S₁ межпозвоночных дисков

4.Anamnesis vitae:

Вредных привычек нет.

Болезнь Боткина, туберкулез, сахарный диабет и венерические заболевания отрицает.

5.Status praesents objectivus:

При пальпации увеличения лимфатических узлов не отмечено.

№	Линия		Правое легкое	Левое легкое
1		L. mediaclavicularis	VI ребро	—
2		L. axilaris media	VIII ребро	VIII ребро
3		L. scapularis	X ребро	X ребро

Активная и пассивная подвижность нижних легочных краев:

№	Топограф. линия	Правое легкое		Левое легкое
№	Топограф. линия	активн	пассивн	активн	пассивн
1	L. medioclavicularis	5 см	1 см	—	—
2	L. axilaris media	7 см	2 см	7 см	1 см
3	L. scapularis	4 см	1 см	4 см	1 см

Аускультативно на симметричных участках выслушивается везикулярное дыхание. Патологических дыхательных шумов не выявлено. Бронхофония на симметричных участках одинакова.

Органы сердечно-сосудистой системы.

При осмотре прекардиальной области патологических деформаций выпячиваний, втягиваний не обнаружено. Визуально определяется незначительно выраженая пульсация в области расположения верхушки сердца, в других участках прекардиальной области, а также в области шеи патологических пульсаций не обнаружено. Кожные покровы верхней части грудной клетки и шеи без изменений. Верхушечный толчок средней силы, умеренно резистентный, площадью около 2 см локализован в V межреберье, на 1см кнутри от L.medioclavicularis sinistra. При положении на левом боку смещается на 2-3 см кнаружи. Перкуторно определены границы абсолютной и относительной сердечной тупости:

Границы тупости	Относительная	Абсолютная
Правая	на 1 см кнаружи от правого края грудины	По левому краю грудины.
Верхняя	III ребро	III межреберье
Левая	1-2 см кнутри от L.mediaclavicularis sinistra	Совпадает с границей относительной сердечной тупости

Ширина сосудистого пучка составляет 5 см. Аускультативно в горизонтальном и вертикальном положениях патологических тонов сердца в точках выслушивания не обнаружено, ритм сердца правильный. Пульс одинаковый на обеих руках, равномерного наполнения и напряжения, ритмичный, 68 удара в 1 минуту. Артериальное давление на плечевой артерии составляет 120/80 мм. рт. ст.

Органы брюшной полости.

При осмотре полости рта:язык обычной величины и формы, розового цвета, суховат, сосочки сглажены. Передняя поверхность языка, преимущественно у корня, покрыта налетом белого цвета. Зубы целые. Десна розового цвета, кровоточивости, изъязвлений, гиперемии нет. Мягкое и твердое небо обычного цвета, без видимых налетов и изъязвлений. Миндалины незначительно гипертрофированны.

Живот обычной формы и конфигурации. Обе половины живота симметричны, активно участвуют в акте дыхания, грыжевых выпячиваний и втяжений в области передней брюшной стенки не обнаружено. Пупок умеренно втянут. Расширений подкожных вен и капилляров не обнаружено. Визуально кишечная перистальтика не определяется. Справа в подвздошной области определяется рубец 0,5Х6 см (след перенесенной аппендэктомии). При перкуссии живота в гипогастральной области и в области фланков отмечается высокий тимпанит, в эпигастральной области — тимпанический характер перкуторного тона с более ясным оттенком. При изменении положения тела характер перкуторного тона существенно не меняется. Свободная жидкость в брюшной полости методом флюктуации не определяется. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный; уплотнений, опухолевидных образований не обнаружено, резистентность мышц передней брюшной стенки выражена умеренно. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен.

При глубокой скользящей методической пальпации обнаружено: сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого, эластичного, безболезненного цилиндра шириной 2-3 см, слегка смещаемого в обе стороны; слепая кишка прощупывается в виде безболезненного цилиндра толщиной около 1 см, восходящий, нисходящий и поперечный отделы толстой кишки пальпируются в виде безболезненных, не урчащих, умеренно подвижных цилиндров шириной 2-4 см. Привратник пальпируется в виде гладкого тяжа, изменяющейся упругости. Нижняя граница желудка определена с методом перкуссии, пальпации, расположена на 3 см выше пупка. Пальпация в зоне Шафара безболезненна.

Перкуторно определены границы печени:

Топограф. линия	Верхняя	Нижняя
L.parasternalis dextra	V ребро	На 2 см ниже реберной дуги
L.medioclavicularis	VI ребро	По нижнему краю реберной дуги
L.axilaris anterior	VII ребро	X ребро

При пальпации нижний край печени острый, гладкий, с ровными контурами, безболезненный, у края правой реберной дуги по среднеключичной линии. Симптомы Ортнера, Кера отрицательны.

Почему развивается грыжа позвоночника

Мы надеемся, что это позволит вам не только не чувствовать себя одинокими в своих проблемах, но и сопоставить методы лечения и пользу от них в похожих ситуациях, а еще – заранее узнать возможную динамику вашего здоровья при наличии знакомых симптомов.

Кроме того, стоит обратить внимание на ошибки, которые допускали пациенты и тем самым усугубляли свои проблемы.

Каждую историю будет рассказывать реальный человек из числа авторов нашего сайта. В этических целях мы не публикуем имена и снимки МРТ, зато каждый из них может максимально подробно описать свои ощущения. Итак, слово нашему пионеру.

Исходные данные

Возраст: 27 лет
Рост: 185 см
Вес: 85 кг
Хронических заболеваний позвоночника не было
Физические нагрузки – тренажерный зал в умеренном режиме без соревновательной практики.

История болезни

Первые проблемы появились в 2011 году во время физических нагрузок в тренажерном зале. При попытке выполнить подтягивание возникла резкая, очень острая боль в левой части шеи, которая отдавала также в правую лопатку.

Упражнение было немедленно прекращено, а после 2-3 минут перерыва я попробовал жим штанги лежа. Почувствовав боль, я прекратил занятие. В течение нескольких дней я испытывал боль при подъеме с дивана , а также трудности с вращением шеи в стороны.

Спустя неделю неприятные ощущения полностью прекратились. Я возобновил полноценные тренировки.

Рецидив произошел спустя год, летом 2012, – теперь уже при жиме штанги лежа умеренным весом (65 кг с учетом грифа). Появилась резкая боль в шее, ощущения стали крайне неприятными.

Тренировку я немедленно прекратил и позволил себе недельный отдых, после которого снова вернулся к занятиям и не ощущал никаких проблем. Впрочем, ситуация была чуть хуже, чем изначально : в течение недели мышцы шеи начинали испытывать усталость, и каждые 30-40 минут мне приходилось ложиться на диван или находить упор для шеи.

Воротник Шанца я не применял. Моей ошибкой было то, что ни в первый, ни во второй раз я не посещал доктора и не выполнял никаких процедур, которые бы облегчили мое состояние.

Осенью 2013 случился еще один рецидив, на этот раз – крайне серьезный. Предшествовала ему вечерняя прогулка в прохладную ветреную погоду при недостаточно теплой одежде.

Шея была застужена. Впрочем, это давало едва заметные неприятные ощущения, и на следующий день я решил отправиться на тренировку. Это стало фатальной ошибкой.

В ходе выполнения одного из любимых упражнений – жима лежа – я потянул шею и вновь испытал резкую боль, гораздо сильнее, чем в предыдущие разы.

Усталость в шее появлялась спустя 2-3 минуты пребывания в одной и той же позе – например, даже при работе за компьютером, и длилось это около месяца с постепенным ослаблением неприятных ощущений.

Здесь однозначно следовало наведаться к доктору и помочь шее воротником Шанца , но я ограничился обертыванием шеи в теплый шарф, покоем, пребыванием в домашнем режиме в течение 90% времени и регулярными перебежками на диван с целью разгрузки мышц. Спустя 30-35 дней мышцы восстановились, боль пропала, и я вернулся к тренировкам.

Стоит отметить, что появилось дополнительное неприятное ощущение: после значительных нагрузок или работы большим весом при жиме лежа, подъеме штанги на бицепс, отжиманиях на брусьях и других упражнениях на верхнюю часть туловища я ощущал легкую усталость в шее. Не настолько явную, чтобы требовался упор или воротник, но неприятную и продолжительную – она длилась около 1,5 дней после нагрузки.

В 2014 году по ряду личных причин я тренировался редко и с минимальной нагрузкой, исключительно для поддержки физической формы. Рецидивов травмы не случалось.

Ощущение усталости мышц шеи появлялось редко – должно быть, в силу нечастых тренировок, значительных перерывов между физическими нагрузками и работы с малыми весами. Затем мне пришлось и вовсе отказаться от спортзала в силу колоссальной занятости.

В 2015 году после 3 месяцев полного перерыва я решил вернуться к физическим нагрузкам. Начал тренировки с минимальными весами, постепенно увеличивал их и очень плавно восстанавливал форму.

В какой-то момент при выполнении отжиманий на брусьях возникло неприятное ощущение чрезмерной усталости мышц шеи, настолько явное, что я решил не испытывать судьбу и немедленно прекратил тренировку.

Дал себе неделю отдыха. Вернулся в спортзал – и на первой же тренировке, делая жим лежа весом около 60 кг (с учетом грифа), почувствовал то же самое неприятное ощущение. Я понял, что пора прекращать тренировки и срочно отправляться к врачу .

Причины острой боли при шейной грыже

Через 2 дня после тренировки во время ходьбы по лестнице вниз без какой-либо нагрузки я внезапно почувствовал острую боль все в той же левой части шеи. Она появилась очень резко, как будто что-то стрельнуло.

Спустя час я уже был на приеме у доктора. Он методом пальцевого ощупывания диагностировал у меня смещение позвонков и сказал, что, по всей вероятности, у меня неравномерно распределяется нагрузка на мышцы шеи: около 95% приходится на ее левую сторону и около 5% – на правую.

Это происходит именно из-за неправильного расположения позвонков, как следствие – с правой стороны шеи мышцы задействуются в недостаточной степени, а слева – перегружаются.

Доктор назначил рентген шейного отдела позвоночника. Непосредственно на приеме доктор уколол в шею антибиотик, чтобы снизить болевые ощущения, также предложил выпить парацетамол.

Спустя час мое состояние несколько улучшилось, боль утихла. Также доктор советовал купить и носить воротник Шанца, чтобы дать разгрузку мышцам шеи. В нем он рекомендовал находиться большую часть времени в течение дня.

Рентген показал смещение позвонков С3 и С4. Раз в неделю я посещал доктора, он выполнял процедуры вправления позвонков с прохрустыванием. К сожалению, некоторые позвонки не вправлялись.

В мае 2015 года я обратился к одному из самых рекомендуемых в городе ортопедов-вертебрологов. Он усомнился в квалификации предыдущего специалиста и сказал, что рентген не обеспечивает полную картину проблемы.

Для постановки диагноза и выбора схемы лечения доктор рекомендовал выполнить магнитно-резонансную томографию шейного и грудного отдела позвоночника.

По итогам МРТ выяснилось, что у меня есть грыжи в позвонках С5 и С6, сужение каналов, а также сколиоз и еще ряд мелких проблем. Размер грыж составлял до 5 мм и до 4.3 мм соответственно.

По мнению доктора, это средний размер грыж как для поясничного отдела позвоночника и большой как для шейного отдела. Встал вопрос о том, что в будущем возможно даже оперативное вмешательство.

,p>Тем не менее, доктор настаивал на том, что лучше всеми силами избегать операции, поскольку она очень опасна, за нее готово взяться не больше 10 нейрохирургов во всей стране, а главное – результат не гарантирован.

Также доктор отметил, что мануальная терапия и вправление позвонков с прохрустыванием в моем случае категорически запрещено.

Ввиду наличия спазмов и болей в мышцах рекомендовал некоторое время продолжать пользоваться воротником Шанца, но не более 2-3 часов в день, чтобы избежать атрофии мышц. Также советовал полностью исключить физические нагрузки.

Через несколько недель ситуация стабилизировалась, прекратились острые боли в мышцах. Доктор предложил следующую схему лечения:

Путем этой схемы лечения удалось стабилизировать состояние, свести к минимуму боли. Во второй половине 2015 года серьезных проблем с шеей я не испытывал. Правда, все это время я не посещал спортзал и ограничивал себя в нагрузках.

В 2016 случился прорыв в моем личном понимании факторов, провоцирующих появление болей и усугубление проблем с шеей. Я возобновил аккуратные тренировки в спортзале, которые заключались в кардионагрузках и выполнении нескольких упражнений малым весом.

Были полностью исключены приседания со штангой, влияющие на компрессию позвоночника, жим лежа с весом больше 30-40 килограмм и другие упражнения, при выполнении которых шея испытывает серьезную нагрузку.

В течение 3 месяцев я не испытывал серьезных болей в шее. Иногда после активных тренировок наблюдалась легкая усталость в мышцах, но она частично проходила к вечеру и полностью отсутствовала утром следующего дня.

Стало понятно, что на мое состояние резко влияют приседания со штангой и жим лежа большим весом – я прекратил выполнять эти упражнения совсем. А вот легкая нагрузка не сказывалась критически.

Также была установлена еще одна причина, которая становится катализатором болей в области шеи . Выполняя монотонную ручную работу по запечатыванию нескольких сотен конвертов, сидя с легким креном в левую сторону, я обнаружил, что спустя 1.5 часа шея затекла и начала сильно болеть, причем к утру следующего дня боль не утихла.

В дальнейшем я практическим путем определил, что боли не появляются, если я сижу в удобном положении не больше 1 часа или не больше 5 минут в неудобном.

При работе за компьютером каждый час я обязательно должен вставать из-за стола хотя бы на несколько минут и выполнять какую-то физическую активность.

И, наконец, ближе к концу 2016 года был четко определен еще один фактор, существенно влияющий на шею. Я заметил, что летом состояние моего шейного отдела было несколько лучше, чем осенью и в начале зимы.

Так вышло, что мое рабочее место находится в 1.5 метрах от окна. Летом оно часто было приоткрыто или находилось в режиме проветривания, а зимой было закрыто почти всегда.

Тем не менее, из-за легких щелей и зазоров поступал холодный ветерок, который обдувал шею. После малейшего переохлаждения я испытывал небольшую, но неприятную тянущую боль. Стало понятно, что необходимо менять расположение рабочего места или утеплять область шеи на время работы за компьютером в холодное время года.

Почему возникают протрузии?

В январе 2017 года я повторно сделал магнитно-резонансную томографию. В позвонках С3 и С4 были обнаружены протрузии, что, по словам доктора, ожидаемый результат: очень часто они возникают в позвонках выше тех, где есть грыжи.

А вот сами грыжи в позвонках С5 и С6 стали несколько меньше: до 4.3 мм и до 4 мм соответственно.

Доктор сказал, что серьезные нагрузки в спортзале по-прежнему запрещены и вряд ли когда-либо будут возможны, но рекомендовал для поддержания формы заниматься на орбитреке или велотренажере: это позволит держать мышцы в тонусе, контролировать вес, но при этом не возникнет проблем с позвоночником.

Также советовал плавать в бассейне. Бег доктор запретил категорически, поскольку в ходе бега из-за тряски производится негативное влияние на грыжи и позвонки.

В остальном доктор сказал, что ситуация стабилизировалась, риска операции уже нет, и если я буду вести правильный образ жизни, не переохлаждаться, не давать высоких нагрузок на шею, то проблемы усугубиться не должны.

Желая убедиться в том, что все действительно в порядке, я записался на консультацию в один из ведущих медицинских центров страны, занимающихся вопросами лечения позвоночника.

Возникновение протрузий он посчитал нормальным в моей клинической картине. Тоже рекомендовал орбитрек или велотренажер, а особенно советовал плавание или минимальные нагрузки в спортзале под присмотром квалифицированного физиотерапевта.

Предложенная им схема лечения отличалась только наличием массажа. Стало понятно, что второй доктор, к которому я обратился, обладает достаточной квалификацией, ведь его мнение почти полностью совпало с мнением третьего доктора из очень уважаемой клиники.

Единственное, в чем разошлись их оценки, – причины болей в мышцах и усталости шеи. По мнению доктора из моего города, проблемы с мышцами взаимосвязаны с проблемами в позвоночнике .

По мнению же доктора из столичного медицинского центра, эти проблемы могут не иметь прямой связи, и боли в шее вызваны специфическими проблемами с мышцами.

По его словам, для решения проблем нужен массаж (первые два сеанса – для оттока крови из шейного отдела, в дальнейшем – общий массаж спины), плавание, упражнения для укрепления мышечного корсета и здоровый образ жизни, а также некоторое снижение веса.

Я выполняю предписания обоих докторов, веду здоровый образ жизни , стараюсь не сидеть на сквозняках, утеплять шею шарфом или кофтой с высоким горлом в холодное время года, в спортзале тренируюсь исключительно на орбитреке и велотренажере, в повседневной жизни стараюсь не работать с большими весами.

Также пытаюсь исключить факторы риска – переохлаждение, пребывание на сквозняках, монотонную нагрузку и длительное пребывание в одном положении.

Иногда после физического труда или длительной работы за компьютером я ощущаю легкую боль или усталость в шее, но глобально она меня не беспокоит. Ситуацию удалось стабилизировать.

НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

История болезни № 244

Диагноз клинический: грыжа L4 – L5; L5 — S1 межпозвоночных дисков слева

Куратор: студентка 5 курса

1 мед. факультета

1.Паспортные данные:

Ф.И.О. Екатерина Михайловна

Возраст 1979 год рождения

Пол: Женский

Место работы не работает

Домашний адрес:

Дата поступления в клинику: 23.10. 2000

Диагноз при поступлении: грыжа L4 – L5; L5 — S1 межпозвоночных дисков

Диагноз клинический: грыжа L4 – L5; L5 — S1 межпозвоночных дисков слева.

2.Жалобы:

3.Anamnesis morbi:

4.Anamnesis vitae:

Вредных привычек нет.

Болезнь Боткина, туберкулез, сахарный диабет и венерические заболевания отрицает.

5.Status praesents objectivus:

При пальпации увеличения лимфатических узлов не отмечено.

Активная и пассивная подвижность нижних легочных краев:

Органы сердечно-сосудистой системы.

Органы брюшной полости.

Перкуторно определены границы печени:

Áîëè íîþùåãî õàðàêòåðà â îáëàñòè íèæíåé ÷àñòè ïîÿñíèöû ïðè íàêëîíå è ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå. Òÿíóùàÿ áîëü, èððàäèèðóùàÿ â ëåâóþ íîãó ïî ëàòåðàëüíîé ïîâåðõíîñòè ëåâîãî áåäðà è ãîëåíè. Ãèïåñòåçèÿ â îáëàñòè èííåðâàöèè êîðåøêà. Ïðîâåäåíèå ýïèäóðàëüíîé áëîêàäû.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Êèðîâñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ

ïðîôåññîð ×óïðîâ À. Ä.

ä.ì.í. Ëåâàíîâà Î.Ã.

Òîïè÷åñêèé äèàãíîç: Îñòåîõîíäðîç îñëîæíåííûé áîêîâîé ìåæïîçâîíî÷íîé ãðûæåé L5-S1 ñ ñäàâëåíèåì ñïèííîìîçãîâîãî êîðåøêà S1.

Êóðàòîð: ñòóäåíòêà ãðóïïû

Äàòà êóðàöèè: 15.02.11.

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå, íàñòðîåíèå îáû÷íîå. Ïîëîæåíèå â ïîñòåëè àêòèâíîå. Íîðìàëüíîãî òåëîñëîæåíèÿ ïîíèæåííîãî ïèòàíèÿ. Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå âëàæíûå, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, òóðãîð ñîõðàíåí, âûñûïàíèé è èçâúÿçëåíèé íåò. Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ïîäêîæíî-æèðîâîãî ñëîÿ âûðàæåíà óìåðåííî, ðàâíîìåðíî ðàñïðåäåëåí íà âñåõ ó÷àñòêàõ òåëà, ëîêàëüíûõ óïëîòíåíèé è îòåêîâ íå îáíàðóæåíî.

Ãîëîâà îáû÷íîé ôîðìû, ïðîïîðöèîíàëüíà ê äðóãèì ÷àñòÿì òóëîâèùà ñ ïðàâèëüíûì ñîîòíîøåíèåì ìåæäó ìîçãîâîé è ëèöåâîé ÷àñòÿìè. Ðàçìÿã÷åíèÿ êîñòåé ÷åðåïà, äåôîðìàöèþ ãðóäíîé êëåòêè, ïîçâîíî÷íèêà è êîíå÷íîñòåé íå îáíàðóæåíî. Ãëàçíûå ùåëè íîðìàëüíîé øèðèíû, çàïàäåíèÿ è ïó÷åãëàçèÿ íåò.

Âîëîñû è íîãòè áåç îñîáåííîñòåé. Ïåðèôåðè÷åñêèõ îòåêîâ íåò.

Ïðè ïàëüïàöèè óâåëè÷åíèÿ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ íå îòìå÷åíî.

Ìûøå÷íûé àïïàðàò ðàçâèò óäîâëåòâîðèòåëüíî, òîíóñ îáû÷íûé. Ïðè ïàëüïàöèè ìûøöû áåçáîëåçíåííû. Íàëè÷èå àòðîôèé, ïàðàëè÷åé íå îáíàðóæåíî. Êîíå÷íîñòè ñèììåòðè÷íû, ïðîïîðöèîíàëüíû ïî îòíîøåíèþ ê äðóãèì ÷àñòÿì òåëà. Ñóñòàâû îáû÷íîé óâåëè÷åíû è ôîðìû, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû. Àêòèâíûå äâèæåíèÿ â ïðàâîì òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå îãðàíè÷åííû çà ñ÷åò áîëè, ïàññèâíûå â ïîëíîì îáúåìå. Àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â îñòàëüíûõ ñóñòàâàõ â ïîëíîì îáúåìå.

Òèï òåëîñëîæåíèÿ íîðìîñòåíè÷íîå (ýïèãàñòðàëüíûé óãîë 90? )

Ïåðêóññèÿ: íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ — ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê îäèíàêîâîé ñèëû íàä ïðàâûì è ëåâûì ëåãêèì.

Àóñêóëüòàöèÿ: âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, ïîáî÷íûõ äûõàòåëüíûõ øóìîâ íåò.

Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ, áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íåò. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Òàêèì îáðàçîì, â äàííîé ñèñòåìå ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî.

Äàííûå íåâðîëîãè÷åñêîãî îñìîòðà

Ãîëîâíàÿ áîëü è ñîïóòñòâóþùèå ñèìïòîìû â âèäå ãîëîâîêðóæåíèÿ, òîøíîòû è ðâîòû îòñóòñòâóþò.

Îðèåíòèðîâàíà â ìåñòå, âî âðåìåíè è êîíêðåòíîé ñèòóàöèè. Êîíòàêòíà.

Íàñòðîåíèå ðîâíîå. Ïîâåäåíèå âî âðåìÿ îáñëåäîâàíèÿ è îòíîøåíèå ê ñâîåìó çàáîëåâàíèþ àäåêâàòíîå. Àïïåòèò îáû÷íûé. Íàâÿç÷èâûå èäåè, ñóèöèäàëüíûå ìûñëè è íàìåðåíèÿ îòðèöàåò. Îòñóòñòâóþò íàðóøåíèÿ ïàìÿòè. Ñîí ñïîêîéíûé.

Ïðîäîëæèòåëüíîñòü 8-10 ÷àñîâ.

Ìåíèíãèàëüíûå ñèìïòîìû (Êåðíèãà, Áðóäçèíñêîãî, ðèãèäíîñòü ìûøö çàòûëêà) îòñóòñòâóþò.

1 — Çàïàõè îùóùàåò è äèôôåðåíöèðóåò îäèíàêîâî õîðîøî ñ îáåèõ ñòîðîí.

Îáîíÿòåëüíûå ãàëëþöèíàöèè îòñóòñòâóþò.

2 — Îñòðîòà çðåíèÿ 1,0 íà îáà ãëàçà. Íàðóøåíèÿ ïîëåé çðåíèÿ íåò. Çðèòåëüíûå ãàëëþöèíàöèè îòñóòñòâóþò. Îùóùåíèå òóìàíà, òåìíûõ ïÿòåí, èñêð, ìåëüêàíèé ïåðåä ãëàçàìè íåò. Öâåòà ðàçëè÷àåò ÷åòêî.

3, 4, 6 — Îòñóòñòâóåò äèïëîïèÿ, êîñîãëàçèå, ïòîç. Îáúåì äâèæåíèé ãëàçíûõ ÿáëîê âî âñåõ íàïðàâëåíèÿõ ïîëíûé. Ãëàçíûå ùåëè îáû÷íîé øèðèíû, ðàâíîìåðíû ñ îáåèõ ñòîðîí. Ýêçîôòàëüìà, ýíîôòàëüìà íåò. Çðà÷êè êðóãëûå, êðàÿ ðîâíûå, äèàìåòð — 1,5 ìì. Ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò (ïðÿìàÿ è ñîäðóæåñòâåííàÿ), íà êîíâåðãåíöèþ, àêêîìîäàöèþ æèâàÿ.

5 — Â îáëàñòè ëèöà îòñóòñòâóþò áîëè è ïàðåñòåçèè. Ïàëüïàöèÿ òî÷åê âûõîäà âåòâåé òðîéíè÷íîãî íåðâà (íàä- è ïîäãëàçíè÷íàÿ, ïîäáîðîäî÷íàÿ) áåçáîëåçíåííà. Íàðóøåíèé ÷óâñòâèòåëüíîñòè íà ëèöå ïî âñåì âåòâÿì òðîéíè÷íîãî íåðâà è â çîíàõ Çåëüäåðà íåò. Íàðóøåíèÿ âêóñà íåò. Ìûøå÷íûé òîíóñ æåâàòåëüíîé ìóñêóëàòóðû îáû÷íûé, ðàâíîìåðíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Àòðîôèè æåâàòåëüíûõ ìûøö íåò. Îòñóòñòâóåò îòêëîíåíèå íèæíåé ÷åëþñòè ïðè îòêðûòîì ðòå. Ðîãîâè÷íûé, ÷èõàòåëüíûé, íàäáðîâíûé, íèæíå÷åëþñòíîé ðåôëåêñû æèâûå.

7 — Ãëàçíûå ùåëè ñèììåòðè÷íû. Ëîáíûå è íîñîãóáíûå ñêëàäêè ðàâíîìåðíû, ñèììåòðè÷íû, âûðàæåíû îáû÷íî. Îòñóòñòâóþò òèêè, ôèáðèëëÿðíûå è ôàñöèêóëÿðíûå ïîäåðãèâàíèÿ ìèìè÷åñêèõ ìûøö. Óãëû ðòà â ïîêîå ðàñïîëîæåíû îáû÷íî. Ëàãîôòàëüìà íåò. Îòñóòñòâóåò ãèïåðàêóçèñ, íàðóøåíèå âêóñà íà ïåðåäíèõ 2/3 ÿçûêà, ñóõîñòü ãëàçà, ñëåçîòå÷åíèå. Íàðóøåíèé ñëþíîîòäåëåíèÿ íåò. Áîëüíîé ìîæåò íàäóòü ùåêè, ñâèñòíóòü.

8 — Îòñóòñòâóþò ïîíèæåíèå ñëóõà, ïîâûøåííîå âîñïðèÿòèå çâóêîâ, øóì, çâîí â óøàõ, ñëóõîâûå ãàëëþöèíàöèè. Ñèñòåìíîå ãîëîâîêðóæåíèå îòðèöàåò. Òîøíîòû, ðâîòû, ïîøàòûâàíèÿ íåò. Íèñòàãì îòñóòñòâóåò.

9, 10 — Ãîëîñ çâó÷íûé, îòñóòñòâóþò îñèïëîñòü, îõðèïëîñòü, íîñîâîé îòòåíîê ãîëîñà. Ãëîòàíèå ïèùè íå çàòðóäíåíî. Ïîïåðõèâàíèÿ ïðè åäå, ïîïàäàíèå æèäêîé ïèùè â íîñ íåò. Ïðè ôîíàöèè íàïðÿæåíèå îáåèõ ïîëîâèí ìÿãêîãî íåáà ñèììåòðè÷íî, ñòåïåíü íàïðÿæåíèÿ îáû÷íàÿ, îòêëîíåíèÿ ÿçû÷êà â ñòîðîíó íåò.

Ðåôëåêñ ìÿãêîãî íåáà è ãëîòî÷íûé æèâûå. Èçìåíåíèÿ âêóñà íà çàäíåé òðåòè ÿçûêà íåò.

11 — Îòñóòñòâóåò àòðîôèÿ è ãèïåðòðîôèÿ ãðóäèíî-êëþ÷è÷íî-ñîñêîâîé ìûøöû.

Àêòèâíûå äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå: ïîâîðîò è íàêëîíû ãîëîâû, ïîäíèìàíèå ïëå÷, ñáëèæåíèå ëîïàòîê. Çàòðóäíåíî ïîäíèìàíèå ðóêè âûøå ãîðèçîíòàëè ñïðàâà.

12 — ßçûê ðàñïîëîæåí ïî ñðåäíåé ëèíèè, îòñóòñòâóþò àòðîôèè, ôèáðèëëÿðíûå ïîäåðãèâàíèÿ ÿçûêà. Àêòèâíûå äâèæåíèÿ ÿçûêà â ïîëíîì îáúåìå â ðàçíûõ íàïðàâëåíèÿõ.

Îòñóòñòâóþò àòðîôèè è ãèïåðòðîôèè ìûøö, à òàêæå ôèáðèëëÿðíûå è ôàñöèêóëÿðíûå ïîäåðãèâàíèÿ.

Èç-çà áîëè îãðàíè÷åíû àêòèâíûå äâèæåíèÿ â ëåâîì òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå (íàçàä, âáîê è íåìíîãî âïåðåä)Ïîëîæèòåëüíûå ñèìïòîìû Ëàñåãà 45° è Íåèðè â ëåâîé íîãå. Â îñòàëüíûõ ñóñòàâàõ àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå. Ìûøå÷íûé òîíóñ íîðìàëüíûé, â îáëàñòè ïîÿñíèöû îòìå÷àåòñÿ ðåôëåêòîðíîå íàïðÿæåíèå ïîÿñíè÷íûõ ìûøö ñ ôîðìèðîâàíèåì ñêîëèîçà âëåâî. Ìûøå÷íàÿ ñèëà — 5 áàëëîâ. Ðåôëåêñû: ñóõîæèëüíûå — ñ äâóãëàâîé è òðåõãëàâîé ìûøö ïëå÷à, êîëåííûå â íîðìå, ñëåâà àõèëëîâ ðåôëåêñ ñíèæåí; ïåðèîñòàëüíûå — êàðïîðàäèàëüíûé; êîæíûå — áðþøíûå, ïîäîøâåííûé — æèâûå. Ñóõîæèëüíûé ðåôëåêñ ñ òðåõãëàâîé ìûøöû ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà ñîõðàí¸í â ïîëíîì îáúåìå. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåôëåêñîâ íåò.

Áîëü íîþùåãî õàðàêòåðà â ïîÿñíèöå â ïðîåêöèè L5 — S1 ïîçâîíêîâ, òÿíóùàÿ áîëü, èððàäèèðóùàÿ â ëåâóþ íîãó (ïî ëàòåðàëüíîé ïîâåðõíîñòè ëåâîãî áåäðà è ãîëåíè). Òåìïåðàòóðíàÿ è òàêòèëüíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü íå íàðóøåíû, êðîìå ãèïåñòåçèè â îáëàñòè èííåðâàöèè êîðåøêà S1 è áîëåçíåííîñòè â ïàðàâåðòåáðàëüíîé çîíå L5-S1 Ñîõðàíåíî ñóñòàâíî-ìûøå÷íîå ÷óâñòâî, ÷óâñòâî ëîêàëèçàöèè, ñòåðåîãíîç.

Áîëüíîé óñòîé÷èâ â ïîçå Ðîìáåðãà. Ïàëüöå-íîñîâàÿ ïðîáà âûïîëíåíà òî÷íî.

Îòñóòñòâóåò ãèïåðìåòðèÿ, àòàêñèÿ è èíòåíöèîííîå äðîæàíèå. Ïÿòî÷íî-êîëåííàÿ ïðîáà âûïîëíåíà òî÷íî. Íèñòàãì îòñóòñòâóåò.

Ðå÷ü ãðàììàòè÷åñêè ïðàâèëüíàÿ, ïëàâíàÿ, çàïàñ ñëîâ ñîîòâåòñòâóåò óðîâíþ îáðàçîâàíèÿ. Òåìï ðå÷è — îáû÷íûé. Àâòîìàòè÷åñêàÿ ðå÷ü íå íàðóøåíà.

Ïàðàôàçèè è ïåðñåâåðàöèè îòñóòñòâóþò. Ðå÷åâàÿ àêòèâíîñòü áîëüíîãî îáû÷íàÿ.

Îòñóòñòâóåò ìîòîðíàÿ, ñåíñîðíàÿ è àìíåñòè÷åñêàÿ àôàçèÿ, à òàêæå íàðóøåíèÿ ÷òåíèÿ, ñ÷åòà è ïèñüìà. Ñîõðàíåíû ãíîñòè÷åñêèå ôóíêöèè. Ôóíêöèè ïðàêñèñà íå íàðóøåíû.

Ïîõîäêà îáû÷íàÿ. Îòñóòñòâóåò ãèïîêèíåçèÿ, àìèìèÿ, áðàäè- è îëèãîêèíåçèÿ, à òàêæå ãèïåðêèíåçû. Ìûøå÷íûé òîíóñ íîðìàëüíûé.

Âåãåòàòèâíàÿ íåðâíàÿ ñèñòåìà

Ìåñòíûé äåðìîãðàôèçì — êðàñíûé (ïîÿâëÿåòñÿ ÷åðåç 10 ñåêóíä è èñ÷åçàåò ÷åðåç

15 ìèíóò). Ïîòîîòäåëåíèå îáû÷íîå. Òåìïåðàòóðà êîæè íå èçìåíåíà.

Ôóíêöèÿ òàçîâûõ îðãàíîâ

Îòñóòñòâóþò èìïåðàòèâíûå ïîçûâû íà ìî÷åèñïóñêàíèå, çàäåðæêà ìî÷è, çàïîðû.

Íåäåðæàíèÿ ìî÷è è êàëà íåò. Íàðóøåíèé ïîëîâîé ôóíêöèè íåò.

Íà îñíîâàíèè æàëîá (òÿíóùèå áîëè â ëåâîé íîãå ïî áîêîâîé ïîâåðõíîñòè, òóïûå ïåðèîäè÷åñêèå áîëè ïàðàâåðòåáðàëüíî â ïðîåêöèè L5 — S1 ïîçâîíêîâ è áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè îñòèñòûõ îòðîñòêîâ â ýòîé æå îáëàñòè, è ãèïîñòåçèåé â ïðîåêöèè èííåðâàöèè ñåãìåíòà S1, ñíèæåíèÿ ëåâîãî àõèëîâîãî ðåôëåêñà ) äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ (îãðàíè÷åíû àêòèâíûå äâèæåíèÿ â ëåâîì òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå (íàçàä, âáîê è íåìíîãî âïåðåä, ïîëîæèòåëüíûå ñèìïòîìû Íåéðè è Ëàñåãà 45°, ðåôëåêòîðíûé ñêàëåîç)) ìîæíî ïðåäïîëîæèòü ó áîëüíîé: ãðûæà; L5 — S1 ìåæïîçâîíî÷íûõ äèñêîâ ñëåâà.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: Îñòåîõîíäðîç îñëîæíåííûé ãðûæåé ìåæïîçâîíî÷íîãî äèñêà L5-S1 ñ äèñêîãåííîé ðàäèêóëîïàòèåé, ðåôëåêòîðíûé ìûøå÷íî-òîíè÷åñêèé ñèíäðîì, ñòàäèÿ îáîñòðåíèè.

Íà îñíîâàíèè æàëîá (òÿíóùèå áîëè â ëåâîé íîãå ïî áîêîâîé ïîâåðõíîñòè, òóïûå ïåðèîäè÷åñêèå áîëè ïàðàâåðòåáðàëüíî â ïðîåêöèè L5 — S1 ïîçâîíêîâ è áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè îñòèñòûõ îòðîñòêîâ â ýòîé æå îáëàñòè, è ãèïîñòåçèåé â ïðîåêöèè èííåðâàöèè êîðåøêà S1, ñíèæåíèÿ ëåâîãî àõèëîâîãî ðåôëåêñà), àíàìíåçà (ïîñòåïåííîå ïðîãðåññèðîâàíèå çàáîëåâàíèÿ), äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ (îãðàíè÷åíû àêòèâíûå äâèæåíèÿ â ëåâîì òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå (íàçàä, âáîê è íåìíîãî âïåðåä, ïîëîæèòåëüíûå ñèìïòîìû Íåéðè è Ëàñåãà 45°, ðåôëåêòîðíûé ñêàëåîç)) ìîæíî ïðåäïîëîæèòü ó áîëüíîé: ãðûæà; L5 — S1 ìåæïîçâîíî÷íûõ äèñêîâ ñëåâà.

9. Äàííûå äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ:

Читайте также: