История болезни по травматологии закрытый перелом костей голени

Диагноз: закрытый косо-винтообразный перелом нижней трети диафиза обеих костей левой голени со смещением отломков.

Жалобы больного при поступлении в клинику.

Перелом костей левой голени, сильная боль в месте перелома, отек левой голени, невозможность самостоятельного передвижения; общая слабость, чувство страха, тахикардия.

Со слов наследственной патологии не отмечается. Аллергологический анамнез – популяция А.

Родилась в Ленинабаде, росла и развивалась нормальным ребенком. В 1971 году переехала с родителями в Душанбе. В 1987 году поступила в техникум в Душанбе, получила среднее специальное образование по специальности кондитер. 5 лет проработала в системе общепита. В 1988 году вышла замуж. В 1990 году родилась первая и единственная дочь. В 1994 году в связи с военным конфликтом в Таджикистане в качестве беженцев переехали в Ош всей семьей за исключением мужа, оставшегося в регулярной армии. В настоящее время живет с семьей из 5 человек в собственной двухкомнатной отапливаемой квартире. Материальное обеспечение – за счет работы в фонде Ага-хана, частного предпринимательства. Питание со слов достаточное, разнообразное.

В 8 классе перенесла острый вирусный гепатит. Часто болела ангинами. В 1998 году перенесла перелом обеих костей предплечья слева, лечилась в ОООКБ; лечение оперативное. Также из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ.

1. Общесоматический статус.

Состояние больного удовлетворительное. Положение пассивное.

Кожные покровы розового цвета, слегка бледные. Видимые слизистые оболочки обычного цвета. Подкожный жировой слой развит избыточно. Питание удовлетворительное. Лимфатические узлы не пальпируются, пальпация безболезненна. На коже левого предплечья обнаруживаются послеоперационные шрамы в области диафиза и проксимального эпифиза.

Дыхание носом, беззвучное, грудного типа. Грудная клетка цилиндрическая, нормостеническая. При пальпации эластична, голосовое дрожание нормальное. При перкуссии над всеми легкими – обычный легочной звук. Топографическая перкуссия: правое легкое – нижний край спереди по V межреберью, сбоку по V ребру, сзади по IV межреберью; левое легкое – нижний край спереди по V ребру, сбоку по V ребру, сзади по IV межреберью. Высота стояния верхушек: спереди на 3 см выше ключицы, сзади по остистому отростку С₇. Ширина полей Кренига 3,5 см. Подвижность нижних краев: правое легкое – 5 межреберий, левое легкое – 4 межреберья. При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов и крепитации нет. ЧД 18 в минуту.

При осмотре верхушечный толчок не определяется. Пульсация сонных артерий едва заметна. Шейные вены не пульсируют, в покое не заметны. Пальпация: верхушечный толчок в V межреберье на 1 см кнутри от левой средней ключичной линии (СКЛ). Перкуссия: ОСТ – правая граница на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, левая – на 1 см кнутри от левой СКЛ, верхняя – на III ребре; границы АСТ – правая – по левому краю грудины, левая на 2 см кнутри от левой СКЛ, верхняя на IV ребре. Поперечник сердца 12 см, ширина сосудистого пучка 5 см. Аускультация: тоны ясные, четкие, ритмичные. ЧСС 78 в минуту. Пульс симметричный, регулярный, наполненный, нормального напряжения. Стенки артерий эластичны, без особенностей. А/Д 120/75 мм.рт.ст. справа, 125/80 мм.рт.ст. слева.

Осмотр – слизистая рта розовая, язык розовый, слегка обложен белым налетом по краям и на спинке, миндалины не изменены, зубов 32. Кариозных изменений не обнаружено. В области живота грыж, опухолевидных образований не отмечается. При пальпации живот мягкий, безболезненный, край печени гладкий, ровный, безболезненный. При перкуссии над кишечником тимпанит. Печень: верхняя граница – V ребро по парастернальной линии, V ребро по правой СКЛ, VI ребро по передней подмышечной линии; нижняя граница – на 5 см ниже мечевидного отростка по срединной линии, на 0,5 см ниже нижнего края реберной дуги по левой парастернальной линии, на 2 см ниже нижнего края реберной дуги по правой парастернальной линии, на 0,5 см ниже края реберной дуги по правой СКЛ, на верхнем крае X ребра по правой передней подмышечной линии.

Желчный пузырь не пальпируется, безболезнен.

Аускультативно: перистальтика кишечника активная, ритмичная, равномерная.

Осмотр – опухолевидных образований нет, половые органы развиты нормально, по женскому типу, вторичные половые признаки соответствуют возрасту. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Щитовидная железа однородная, пальпируется небольшое увеличение, но на глаз не видна. Гиперпигментации нет, глазные симптомы отрицательны. Отмечается ожирение I степени.

Высшие мозговые функции в норме. Функции черепно-мозговых нервов сохранены. Мышцы развиты правильно, симметрично. Тонус сохранен с обеих сторон на верхних конечностях, нижние конечности проверить не представляется возможным из-за травмы. Координация движений сохранена. Патологических рефлексов не отмечается, равно как и менингеальных знаков. Гиперэстезия кожи левых голени и бедра в связи с травмой, в остальном чувствительность сохранена. Несколько ускорена утомляемость.

1. Status localis.

При поступлении боль в области левой голени. Выраженный отек, больше в нижней половине голени, кожа напряжена. В нижней трети голени определяется патологическая подвижность, явно видна деформация голени в нижней трети. Пальпируются проксимальные и дистальные отломки большеберцовой кости. Пальпация болезненна.

1. Предварительный диагноз.

Закрытый перелом нижней трети костей голени слева со смещением отломков.

• Лабораторно-инструментальные исследования.

1. Общий анализ крови, 28.03.03.

Hb 132 г/л; R 4,34*10 12 /л; ЦП= 0,9; L 7,1*10 9 /л; СОЭ 15 мм/ч; лейкоцитарная формула: юные – 0; палочкоядерные – 1; сегментоядерные – 53; эозинофилы – 3; лимфоциты – 29; моноциты – 6.

1. Биохимический анализ крови, 29.03.03.

Билирубин общий 7,56 мкмоль/л, прямой – 0; непрямой – 7,56 мкмоль/л; общий белок – 72 г/л; тимоловая проба – 3,30 единиц; b-липопротеиды 42 мг/л.

1. Общий анализ мочи, 28.03.03.

Цвет – желтый; прозрачность – полная; удельный вес – 1011 кг/м 3 ; белок – 30 мг/л; L 5-7 в п/з; R 3-4 в п/з; плоского эпителия много.

1. Яйца глистов в кале не обнаружены, 29.03.03.

1. RV отрицательная, 29.03.03.

1. Рентгенография, 28.03.03.

Рентгенография левой голени в двух проекциях: косо-винтообразный перелом нижней трети обеих костей голени со смещением костных отломков.

• Клинический диагноз и его обоснование.

был выставлен клинический диагноз: закрытый косо-винтообразный перелом нижней трети диафиза обеих костей левой голени со смещением отломков.

1. Лечение.
2. режим постельный до операции и 4-5 дней после операции;
3. диета – стол №15 с увеличением количества продуктов, содержащих кальций и витамины;
4. скелетное вытяжение в течение 5 дней с грузом 5 кг;
5. наложение аппарата Елизарова;
6. ампициллина тригидрат по 0,5 г 4 раза в день;
7. анальгин 50% раствор, 2,0 в/м при болях;
8. димедрол 1% раствор, 1,0 в/м в одном шприце с анальгином при болях;
9. баралгин 5,0 в/м при сильных болях;
10. никотиновая кислота 5% раствор, 2,0 в/м 1 раз в день в течение 10 дней;
11. витамин В₁₂ 500g, 1,0 в/м 1 раз в день в течение 10 дней;
12. экстракт алоэ жидкий для инъекций, 1,0 в/м 1 раз в день в течение 10 дней;
13. раствор натрия хлорида 0,9% в/в капельно во время операции;
14. соллюкс на левую голень через 3 дня после операции;
15. активные движения левой конечностью через 5 дней после операции.

1. постельный режим для профилактики вторичного смещения костных отломков и осложнений травмы;
2. диета с повышенным содержанием кальция и витаминов для ускорения регенерации костей;
3. скелетное вытяжение с целью расслабления мышц голени и облегчения репозиции костных отломков, т.к. отек выражен, а линия перелома косо-винтообразная;
4. наложение аппарата Елизарова для внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза в связи со смещением костных отломков;
5. ампициллина тригидрат с целью профилактики развития инфекционно-воспалительных осложнений со стороны голени;
6. анальгетики и димедрол с целью снятия болей и успокаивающего эффекта;
7. никотиновая кислота для расширения сосудов и уменьшения отека, улучшения питания костных отломков и поврежденных мягких тканей;
8. витамин В₁₂ для улучшения обменных процессов;
9. экстракт алоэ жидкий для инъекций в качестве рассасывающего инфильтрат препарата и биостимулятора;
10. раствор натрия хлорида 0,9% с целью восполнения возможной кровопотери при операции и профилактики снижения артериального давления во время операции при применении перидуральной анестезии;
11. соллюкс и активные движения для нормализации кровотока в зоне перелома и улучшения регенерационных свойств тканей.

1. ампициллина тригидрат

Rp.: Ampicillini trihydratis 0,25

D.t.d. N. 40 in tab.

1. S. По 2 таблетки 4 раза в день.

1. раствор анальгина

Rp.: Sol. Analgini 50% — 2,0

D.t.d. N. 10 in amp.

1. S. По 2 мл внутримышечно при болях.

1. раствор димедрола

Rp.: Sol. Dimedroli 1% — 1,0

D.t.d. N. 10 in amp.

1. S. По 1 мл внутримышечно с анальгином в 1 шприце при болях.

Rp.: Sol. Baralgini 5,0

1. S. По 5 мл внутримышечно при сильных болях.

1. никотиновая кислота

Rp: Sol. Acidi nicotinici 5%-1,0

D.t.d. N. 20 in amp.

1. S. По 2 мл внутримышечно 1 раз в день в течение 10 дней.

Rp.: Sol. Cianocobalamini 500γ-1,0

D.t.d. N. 10 in amp.

1. S. По 1 мл внутримышечно 1 раз в день 10 дней.

1. экстракт алоэ жидкий для инъекций

Rp: Extr. Aloёs fluidum pro injectionibus – 1,0

D.t.d. N. 10 in amp.

1. S. По 1 мл внутримышечно 1 раз в день в течение 10 дней.

1. раствор натрия хлорида

Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9% — 500,0

1. S. По 300-500 мл внутривенно капельно во время операции.

• Наложение скелетного вытяжения, 28.03.03, 17 00 .

Так как место перелома было обезболено новокаином в травм. пункте, то проведено дополнительное обезболивание 10 мл 2% раствора новокаина. Проведена анестезия 2% раствором новокаина пяточной кости и с помощью ручной дрели через бугристость этой кости проведена спица. На стандартной шине придано конечности среднее физиологическое положение, наложен груз 5 кг. Ножной конец кровати поднят на 15 см.

1. Наложение аппарата Елизарова, 03.04.03, 10 00 .

Проведена перидуральная анестезия лидокаином. Через 5 минут после анестезии начато проведение спиц. Проведено с помощью ручной дрели по 2 спицы через каждый отломок большеберцовой кости. Спицы проведены взаимно перпендикулярно. Кожа в местах выхода спиц прикрыта марлевыми шариками и резиновыми колпачками. Наложены кольца аппарата, соединены стержнями с ориентировкой оси отломков через центр кольца. Спицы натянуты, свободные концы их загнуты.

• Прогноз и профилактика.

Прогноз: молодой возраст больной, хорошее питание ее, срочное доставление в стационар и проведение правильного лечения обеспечивают положительный прогноз, полное сращение костных отломков.

Профилактика: предупреждение травм, снижение массы тела до оптимальной, т.е. лечение ожирения.

11.04.03 г., 11 00 часов.

А/Д 120/80 мм.рт.ст., ps’ 76.

Состояние больной удовлетворительное. Совершает движения в постели, поворачивается, может садиться в постели, спуская ноги вниз, но на ноги вставать или опираться на них не пытается. Сохраняются боли в голени, но не настолько сильные, чтобы применять анальгин. Аппетит хороший, естественные отправления в норме. Сон восстановился.

13.04.03 г., 10 00 часов.

А/Д 115/75 мм.рт.ст., ps’ 78.

Состояние больной удовлетворительное. Боли в левой голени остаются, ноющего характера. Резких, сильных болей не бывает. Пытается опираться на левую ногу при опускании с постели, но из-за слабости мышц и страха нога подгибается. Ощущение слабости в левой ноге. Аппетит в норме; физиологические отправления и сон хорошие, регулярные.

15.04.03 г., 9 30 часов.

А/Д 115/80 мм.рт.ст., ps’ 78.

Состояние больной улучшается. При попытках опоры на левую ногу боли несколько усиливаются, но незначительно. Пытается перемещаться по палате вокруг кровати с опорой на нее. Сильно хромает на левую ногу. В покое боли почти прекратились, бывают по утрам, ноющего характера. Физиологические отправления, сон, аппетит в норме. Лечение медикаментозное продолжается.

Объективно: общесоматическое состояние удовлетворительное, гиперэстезия кожи левых голени и бедра в связи с травмой. Локально: при поступлении боль в области левой голени, выраженный отек, больше в нижней половине голени, кожа напряжена; в нижней трети голени определяется патологическая подвижность, явно видна деформация голени в нижней трети; пальпируются проксимальные и дистальные отломки большеберцовой кости, пальпация болезненна. Рентгенография левой голени в двух проекциях: косо-винтообразный перелом нижней трети обеих костей голени со смещением костных отломков.

Был выставлен диагноз: закрытый косо-винтообразный перелом нижней трети диафиза обеих костей левой голени со смещением отломков.

Было назначено лечение:

1. режим постельный до операции и 4-5 дней после операции;
2. диета – стол №15 с увеличением количества продуктов, содержащих кальций и витамины;
3. скелетное вытяжение в течение 5 дней с грузом 5 кг;
4. наложение аппарата Елизарова;
5. ампициллина тригидрат по 0,5 г 4 раза в день;
6. анальгин 50% раствор, 2,0 в/м при болях;
7. димедрол 1% раствор, 1,0 в/м в одном шприце с анальгином при болях;
8. баралгин 5,0 в/м при сильных болях;
9. никотиновая кислота 5% раствор, 2,0 в/м 1 раз в день в течение 10 дней;
10. витамин В₁₂ 500g, 1,0 в/м 1 раз в день в течение 10 дней;
11. экстракт алоэ жидкий для инъекций, 1,0 в/м 1 раз в день в течение 10 дней;
12. раствор натрия хлорида 0,9% в/в капельно во время операции;
13. соллюкс на левую голень через 3 дня после операции;
14. активные движения левой конечностью через 5 дней после операции.

К концу наблюдения состояние больной улучшилось: стала опираться при ходьбе на левую ногу, боли почти исчезли.

Рекомендовано закончить курс лечения, в последующем стараться предупреждать травмы, снизить массу тела путем лечения ожирения.

Постоянное место жительства г. Ростов

Дата поступления в клинику 19 10 2003

Дата окончания курации: 18. 11. 2003

Диагноз направившего учреждения: закрытый перелом левой голени.

Диагноз при поступлении: Открытый I А многооскольчатый перелом средней трети обеих костей левой голени со смещением.

Диагноз клинический: Открытый IA многооскольчатый перелом средней трети обеих костей левой голени со смещением,

Пациент жалуется на боль в средней трети левой голени, нарушение опороспособности левой ноги, отечность левой голени.

19 октября 2003 г в 7 30 переходя дорогу получил удар бампером легкового автомобиля в латеральную поверхность левой голени, упал, сознания не терял. Сразу почувствовал боль в левой голени, невозможность на нее опереться и соответственно невозможность нормально передвигаться. Был уложен на заднее седенье автомобиля, сбившего его, и доставлен в травмпункт ГБ № 20 в течение получаса с момента травмы (иммобилизации при этом не проводилось). В травмпункте ему был поставлен диагноз: закрытый перелом левой голени. Оттуда транспортирован скорой помощью с наложением иммобилизации лестничной шиной с обездвиживанием коленного и голеностопного суставов в отделение травматологии БСМП №1, куда поступил спустя полтора часа с момента травмы.

Родился от первых родов, рос и развивался нормально, детские болезни отрицает.

Условия труда и быта удовлетворительные.

Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания, сахарный диабет у себя и в семье отрицает.

Операций не было.

Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез без особенностей.

За пределы страны не выезжала, контакт с инфекционными больными отрицает.

Вредные привычки: курение 10 шт/день.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное.

Нормостенического типа телосложения. Рост 184 см, вес 95 кг.

Кожа нормальной окраски, эластичная. Видимые слизисты умеренно розовые, влажные.

Подкожная клетчатка выражена.

Доступные пальпации лимфоузлы не увеличены, эластичные, подвижные, не спаяны друг с другом и окружающими тканями, кожа над ними без изменений.

Мышцы нормальной степени развития, нормального тонуса, безболезненны.

Осмотр грудной клетки

Грудная клетка нормостенической формы, симметричная, обе половины участвуют в акте дыхания одинаково, смешанный тип дыхания, частота дыхания в покое 15 дыхательных движения в минуту, дыхание глубокое, ритмичное.

Пальпация грудной клетки

Грудная клетка резистентная, безболезненная, голосовое дрожание над всей поверхностью легких в норме.

Сравнительная перкуссия грудной клетки

Перкуторный звук над всей поверхностью легких ясный легочной.

Топографическая перкуссия

Высота стояния верхушек

Спереди: слева 3 см, справа 3 см

Сзади: слева – уровень остистого отростка С VII , справа – уровень остистого отростка С VII .

Ширина полей Кренига:

Нижние границы легких

Остистый отросток Th XI

Подвижность нижнего края легких

правое легкое (см)

левое легкое (см)

Аускультация легких

В легких жесткое дыхание.

Осмотр области сердца и сосудов патологии не выявлено.

Пальпация области сердца и сосудов

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по среднеключичной линии умеренной ссилы, площадью 1,5 см.

Пульс на лучевых, сонных, бедренных, подколенных артериях, артериях стопы одинаковый, ритмичный, 74 в минуту, нормального напряжения, наполнения, величины.

Перкуссия границ относительной тупости сердца и сосудистого пучка

Высота стояния правого купола диафрагмы VI ребро

Правая граница 1 см кнаружи от правого края грудины по IV межреберью

Левая граница в V межреберье по среднеключичной линии

Верхняя граница на уровне III ребра на 1 см кнаружи от левой грудинной линии

Поперечник сердца 14 см

Размер сосудистого пучка во II м.р. 6 см

Конфигурация сердца в норме

Перкуссия границ абсолютной тупости сердца

Правая по левому краю грудины в IV м.р.

Левая на 3 см кнутри от среднеключичной линии по V м.р.

Верхняя на IV ребре на 1 см левее левой грудинной линии

Аускультация сердца и сосудов

Тоны сердца приглушенные, ритмичные. Акцент II тона над аортой.

Артериальное давление.

На левой руке 140/80 мм.рт.ст.

На правой руке 140/80 мм.рт.ст

Язык влажный без налета и изъязвлений, нормальной формы и величины.

Осмотр: формав норме, вены не расширены, грыжевых выпячиваний, сыпи, пигментаций нет.

Перкуссия: пространство Траубе без изменений, симптом Менделя отрицательный, на местах проекции кишечника тимпанический звук.

Аускультация: перистальтика нормальная, шума трения брюшины нет

Поверхностная пальпация : безболезненный, дефектов мышц, отечности передней брюшной стенки, грыж, опухолей нет, белая линия подкожная жировая клетчатка, пупочное кольцо без изменений.

Глубокая пальпация

Нисходящий отдел ободочной кишки прощупывается в виде гладкого безболезненного цилиндра, диаметром 3 см, подвижность 3 см.

Слепая кишка безболезненна, мягкая, эластичная, диаметр 3 см, подвижность 4 см.

Восходящая ободочная кишка гладкая, ровная, эластичная, безболезненная, слегка подвижная.

Терминальный отрезок подвздошной кишки гладкий цилиндр диаметром 1см, подвижность 5 см, безболезненный.

Большая кривизна желудка пальпируется в виде эластичной, ровной, безболезненной, складки на 4 см выше пупка, поверхность желудка гладкая.

Пилорический отдел желудка не пальпируется.

Поперечноободочная кишка пальпируется в виде валика 2см в диаметре, не урчит, безболезненна, поверхность гладкая ровная.

Печень эластичной консистенции, поверхность гладкая, край округлый.

Селезенка не пальпируется.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Желчный пузырь не пальпируется.

Перкуссия печени

Размер печеночной тупости

На 2 см ниже края ребер. дуги

Край реберн. дуги

Пр. передняя подмышечная

Перкуссия селезенки

Верхняя граница 9 ребро по левой средней подмышечной

Нижняя проходит по 11 ребру по той же линии

Продольный размер на уровне 10 ребра 7 см

Поперечный 5 см

Функция ЧМН не нарушена. Глубокие рефлексы живые, симметричные. В позе Ромберга устойчив. Пальценосовая проба в норме. Нарушений поверхностной и глубокой чувствительности не выявлено. Общемозговых, менингиальных симптомов нет.

Левая голень увеличена в окружности по сравнению с нетравмированной ногой, по наружной, передней поверхностям средней трети гематома, при пальпации, постукивании по пяточной кости, сближающем давлении на берцовые кости болезненность в средней трети голени, там же определяется патологическая подвижность, крепитация костных фрагментов, деформация гребня большеберцовой кости, относительное укорочение левой голени на 1 см, по передне-внутренней поверхности голени умеренно кровоточащая рана размером 0,2 см., нарушений кожной чувствительности на голени и стопе нет, пульс артерий стопы в норме, движения в голеностопном и коленном суставах сохранены.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб больного на боль в средней трети левой голени, нарушение опороспособности левой ноги, отечность левой голени; данных анамнеза: удар бампером легкового автомобиля в латеральную поверхность левой голени, в результате чего пациент сразу почувствовал боль в левой голени, невозможность опереться на левую ногу и соответственно невозможность нормально передвигаться; данных объективного обследования: отечность левой голени, гематома в месте удара, болезненость в средней трети левой голени при пальпации области повреждения, постукивании по пяточной кости и сближающем давлении на берцовые кости, патологическая подвижность, крепитация, деформация гребня большеберцовой кости, относительное укорочение левой голени на 1 см, умеренно кровотачащая рана размером 0,2 см на передне-внутренней поверхности голени.

Можно предположить открытый I А многооскольчатый перелом средней трети обеих костей левой голени со смещением.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1. Рентгенография костей левой голени в прямой и боковой проекциях.

2. Консультация невропатолога.

3. Группа крови, Rh.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. ЗАКЛЮЧЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ .

На рентгенограмме костей левой голени определяется многооскольчатый перелом в средней трети обеих костей голени со смещением отломков.

На скелетном вытяжении смещение костей голени не устранено.

Сохранение небольшой угловой деформации.

Ось конечности правильная. Диастаз основных фрагментов до 3 мм.

эритроциты 4*10 12 /л

Глю = 5,38 ммоль/л

Мочевина = 4,81 ммоль/л

Начало 2 ’30” , конец 5 ’

Количество 100 мл

Удельный вес 1015

Эпителий плоский 0-1 в х ’

Лейкоциты 5-6 в х ’

Эритроцитов 0-2 в х ’

Электрическая ось в норме. Ритм синусовый. Изменения в левом предсердии. Изменения миокарда задней стенки левого желудочка по типу гипоксических.

Невропатолог – сознание ясное, рефлексы живые, симметричные, нарушений поверхностной и глубокой чувствительности, парезов, параличей (в т.ч. левой нижней конечности) нет.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

На основании жалоб больного на боль в средней трети левой голени, нарушение опороспособности левой ноги, отечность левой голени; данных анамнеза: удар бампером легкового автомобиля в латеральную поверхность левой голени, в результате чего пациент сразу почувствовал боль в левой голени, невозможность опереться на левую ногу и соответственно невозможность нормально передвигаться; данных объективного обследования: отечность левой голени, гематома в месте удара, болезненость в средней трети левой голени при пальпации области повреждения, постукивании по пяточной кости и сближающем давлении на берцовые кости, патологическая подвижность, крепитация, деформация гребня большеберцовой кости, относительное укорочение левой голени на 1 см, наличие на передне-внутренней поверхности средней трети голени умеренно кровоточащей раны размером 0,2 см; данных рентгенологического исследования (19.10.2003): н а рентгенограмме костей левой голени определяется многооскольчатый перелом в средней трети обеих костей голени со смещением отломков.

можно предположить диагноз: Открытый IA многооскольчатый перелом средней трети обеих костей левой голени со смещением.

Положение: при скелетном вытяжении – лежа в постели, левая конечность уложена на шине Блеера; при компрессионно-дистракционном остеосинтезе - активное, без опоры на пораженную конечность, - ходьба с помощью костылей.

Профилактика гипостатической пневмонии при проведении скелетного вытяжения – с усилием выдыхать через трубочку, погруженную под слой воды (10 - 15 см), по 15 минут ч/з 3-4 часа.

Диета богатая кальцием: рекомендуется употреблять в пищу голландский сыр, гречку на молоке (1/2), печень.

Обезболивание – 20 мг в/м с интервалом 6 часов, при наличии боли, не дольше 2 дней.

Мочегонные – триамтерен 200 мг сут до спадения отека голени.

Нормализация микроциркуляции, антиагрегантная терапия – курантил 300 мг/сут

Антибиотикотерапия - цефазолин 0,5 г/сут в/м.

2. Блокада места перелома

3. Наложение скелетного вытяжения с грузом 4 кг.

Предоперационный эпикриз

Наличие открытого I А многооскольчатого перелома обеих костей голени со смещением, раны на передне-внутренней поверхности голени размером 0,2 см, умеренно кровоточащей, является показанием для проведения ПХО, блокады места перелома и наложения скелетного вытяжения, с целью предотвращения развития инфекции, прекращение кровотечения, обезболивания, иммобилизации конечности, репозиции отломков, восстановления оси конечности.

Протокол операции 19. 10. 2003

Рана размером 0,2 см обколота 1% раствором новокаина с антибиотиком, ее края стенки и дно иссечены, промыта антисептиком и ушита узловым швом, наложена асептическая повязка.

Место перелома блокировано путем введения в область гематомы 30 мл 1% раствора новокаина.

Под местной анестезией 10 мл 1% новокаина через пяточную кость проведена спица Киршнера.

4. Открытая репозиция, кортикальный остеосинтез отрезками спиц Киршнера;

наложение аппарата Илизарова на левую голень для проведения компрессионно-дистракционного остеосинтеза.

Предоперационный эпикриз.

Крупный неуправляемый промежуточный отломок, смещение основных отломков, неустраняемые скелетным вытяжением; хорошее состояние раны, устранение сосудистых расстройств, удовлетворительное состояние мягких тканей определяют необходимость и возможность проведение открытой репозиции, кортикального остеосинтеза большеберцовой кости с наложением компрессионно-дистракционного остеосинтеза аппаратом Илизарова.

Протокол операции. 4. 11. 2003

Под обезболиванием через разрез по внутренней поверхности голени проведена открытая репозиция отломков большеберцовой кости, кортикальный остеосинтез промежуточного отломка большеберцовой кости отрезками спиц Киршнера.

Наложен аппарат Илизарова.

Состояние больного удовлетворительное, t º=36,7 ºС, АД=130/80 мм.рт.ст, PS =80 в 1’, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧДД=15 в1’, дыхание жесткое. Значительный отек левой голени. Из раны незначительное кровянистое отделяемое в количестве 1 мл, зоны гиперемии вокруг раны нет. Кожные покровы вокруг спиц и в местах соприкосновения с шиной Блеера без изменений. По данным рентгенографии н а скелетном вытяжении смещение костей голени не устранено.

Состояние больного удовлетворительное, t º=36,6 ºС, АД=150/90 мм.рт.ст, PS =84 в 1’, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧДД=17 в 1’, дыхание жесткое. Отек левой голени спал. Рана зажила первичным натяжением. Кожные покровы вокруг спиц и в местах соприкосновения с шиной Блеера без изменений.

Смещение костей голени не устранено.

Состояние больного удовлетворительное, t º=37,0 ºС, АД=140/80 мм.рт.ст, PS =85 в 1’, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧДД=17 в 1’, дыхание жесткое. Послеоперационная рана без признаков воспаления, из раны незначительное кровянистое отделяемое. На рентгенограмме сохраняется незначительное угловое смещение.

Больной, 62 года, поступил 19. 10. 2003 в 9 часов в отделение травматологии БСМП №1 из травмпункта ГБ №20 с диагнозом закрытый перелом обеих костей левой голени. При поступлении жаловался на боль в средней трети левой голени, нарушение опороспособности левой ноги, отечность левой голени.

Из анамнеза стало известно, что 19. 10. 2003 в 7 30 переходя дорогу получил удар бампером легкового автомобиля в латеральную поверхность левой голени, упал, сознания не терял. Сразу почувствовал боль в левой голени, невозможность на нее опереться и соответственно невозможность нормально передвигаться. Был уложен на заднее седенье автомобиля, сбившего его, и доставлен в травмпункт ГБ № 20 в течение получаса с момента травмы (иммобилизации при этом не проводилось). Оттуда транспортирован скорой помощью с наложением иммобилизации лестничной шиной с обездвиживанием коленного и голеностопного суставов в отделение травматологии БСМП №1. При объективном обследовании было выявлено относительное увеличение окружности левой голени, по наружной, передней поверхностям средней трети гематома, при пальпации, постукивании по пяточной кости, сближающем давлении на берцовые кости болезненность в средней трети голени, там же определяется патологическая подвижность, крепитация костных фрагментов, деформация гребня большеберцовой кости, относительное укорочение левой голени на 1 см, по передне-внутренней поверхности голени умеренно кровоточащая рана размером 0,2 см. Рентгенография костей голени выявила многооскольчатый перелом в средней трети обеих костей голени со смещением отломков. На основании чего был установлен диагноз: Открытый IA многооскольчатый перелом средней трети обеих костей левой голени со смещением.

Диета богатая кальцием: рекомендуется употреблять в пищу голландский сыр, гречку на молоке (1/2), печень.

Обезболивание – 20 мг в/м с интервалом 6 часов, при наличии боли, не дольше 2 дней.

Мочегонные – триамтерен 200 мг сут до спадения отека голени.

Нормализация микроциркуляции, антиагрегантная терапия – курантил 300 мг/сут

Антибиотикотерапия - цефазолин 0,5 г/сут в/м.

Блокада места перелома (19. 10. 2003)

Скелетное вытяжение за пяточную кость с грузом 4 кг (19. 10. 2003 - 4. 11. 2003)

Открытая репозиция, кортикальный остеосинтез отрезками спиц Киршнера,

Компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратом Илизарова. (4. 11. 2003)

Достигнута репозиция отломков, заживление раны, проводится стабильный остеосинтез.

Режим активный с исключением нагрузки на левую нижнюю конечность (при ходьбе использовать костыли).

Снижение массы тела.

Диета богатая кальцием: рекомендуется употреблять в пищу голландский сыр, гречку на молоке (1/2), печень.

Нормализация микроциркуляции – курантил 300 мг/сут

Продолжение компрессионно-дистракционного остеосинтеза аппаратом Илизарова, с рентгенологическим контролем, при рентгенологических признаках сращения перелома (4 мес.), произвести разъединение колец аппарата и в случае безболезненности в месте перелома при дозированной нагрузке на ногу, снятие аппарата.