История болезни диафрагмальной грыжи

Проведение пальпации грудной клетки и топографической перкуссии. Осмотр области сердца и сосудов пациента. Обследование полости рта и живота. Суть биохимического анализа крови и рентгенологического исследования при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

Рубрика	Медицина
Вид	история болезни
Язык	русский
Дата добавления	20.06.2016
Размер файла	20,3 K

посмотреть текст работы

скачать работу можно здесь

полная информация о работе

весь список подобных работ

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Кафедра Общей хирургии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз: Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. ГЭРБ: Дистальный хронический рефлюкс-эзофагит.

Преподаватель:

Барнаул 2015 г

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Пол: Ж Возраст: 54 года

Семейное положение: замужем; 2 детей

Место работы: продавец в магазине.

Дата поступления в больницу:24.02.15. г.

Дата курации: с 27.02.15 по 13.03.2015

Место жительства: п. Малиновое-Озеро.

Кем направлен: Диагностический центр, Алтайского края

Диагноз направившего учреждения: Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

При поступлении

При поступлении: На боли за грудинной, иррадиирующие в межлопаточную область; давящие боли в эпигастральной области, связанные с приемом пищи, тяжесть в животе, ощущение переполнения после приема пищи, тошноту, отрыжку воздухом, привкус кислого во рту, срыгивание при наклонах, повышенная потливость в ночное время суток.

На день курации

ANAЕMNESIS MORBI

Считает себя больной с октября месяца 2014года. Сначала появилась боль за грудиной давящего характера с иррадиацией в межлопаточное пространство, боли в эпигастральной области, связанные с приемом пищи,. По поводу данных жалоб обратилась в поликлинику по месту жительства, где было назначено ренгенологическое исследование, которое показало затемнение в легочной тканина на основание чего был выставлен диагноз пневмония, назначено лечение. Улучшений на фоне лечения не наблюдалось. Больная была направлена в Диагностический центр г. Барнаул на диагностику, где и был поставлен данный диагноз.

Социальный анамнез: материальная обеспеченность удовлетворительная.

Детство: развивалась нормально, от сверстников в развитии не отставала.

Профессиональный анамнез: Работает продавцом в магазине, иногда поднимает тяжести при разгрузке товара.

Бытовой анамнез: живет в благоустроенной квартире. Санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Питание регулярное, разнообразное.

Акушерско-гинекологический анамнез: начало менструации в 15 лет, регулярные, безболезненные. Три беременности: двое родов, один микроаборт. Климакс с 45 лет.

Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает.

Гемотрансфузионный анамнез: трансфузии отрицает.

Привычные интоксикации: курение, алкоголь, наркотики не употребляет.

Аллергологический анамнез: не отягощен, непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ, пищевых продуктов отрицает.

Перенесенные заболевания: не имеет, венерические и психические заболевания, туберкулез и болезнь Боткина - отрицает.

Наследственность: не отягощена.

Status praesens communis

Общее состояние: удовлетворительное

Положение больного: активное

Рост: 159 Вес: 70 ИМТ:22.7

Исследование отдельных частей тела

Кожные покровы

Эластичность кожи: сохранена

Истончение или уплотнение кожи не обнаружено.

Влажность кожных покровов: умеренная

Сыпи, расчесов, кровоподтеков не обнаружено.

Ломкость, поперечная исчерченность не обнаружено

Подкожная клетчатка

Развитие подкожно-жирового слоя:умеренное (2см под лопаткой)

Лимфатические узлы: пальпируемые лимфатические узлы не увеличенны

Подкожные вены: малозаметны

Положение головы: прямое

Дрожание и качание (симптом Мюссе): отрицательный

Искривление: не выявлено

Пальпация щитовидной железы: безболезнная

Выражение лица: живое

Глазная щель: не изменена

Веки: телесной окраски

Глазное яблоко: нормальное

Зрачки: форма-круглая, реакция зрачков на свет прямая и содружественная

Нос: форма нормальная, изъязвление кончика носа отсутствует, крылья носа в акте дыхания не участвуют

Губы: симметричны, цвет розовый, высыпания отсутствуют, трещины отсутствуют. сердце рентгенологический грыжа пищеводный

Опорно-двигательный аппарат

Конфигурация суставов: нормальная, припухлостей, деформаций не выявлено.

Окраска кожи над суставами: не изменена

Степень развития мышечной системы: умеренная

Поверхностная пальпация

Температура над поверхностью сустава не изменена.

Суставные шумы: отсутствуют.

Безболезненная перкуссия костей.

Система органов дыхания

Осмотр грудной клетки

Форма грудной клетки: нормостеническая

Экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании равномерная

Тип дыхания: смешанный

Частота дыхательных движений в одну минуту, ритм дыхания: 18 в минуту, правильный, умеренной

Пальпация грудной клетки.

Голосовое дрожание: не изменено

Сравнительная перкуссия легких: перкуторный звук ясный

Топографическая перкуссия.

Высота стояния верхушек легких: справа - 3 см, слева - 4 см.

Ширина полей Кренига: справа - 6 см, слева - 6 см.

Нижние границы легких по всем вертикальным линиям с обеих сторон:

Аускультация легких: дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы отсутствуют, бронхофония не изменена

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца и сосудов

Сердечный горб не обнаружен, верхушечный толчок не виден, систолическое втяжение, эпигастральная пульсация отсутствуют.

Пальпация области сердца

Верхушечный толчок слева на 2 см латеральнее грудины в V межреберье

Пульс: на обеих руках одинаковый, ритмичный, напряженный, полный, большой.

Границы относительной тупости сердца:

Правая граница: в IV межреберье, на 1,5 см латеральнее правого края грудины

Левая граница: в V межреберье на расстоянии 1,5 см медиальнее от левой срединно-ключичной линии

Верхняя граница: на III ребре по левой парастернальной линии

Тоны и их характеристика:

Сила: соотношение тонов на верхушке и основании не нарушено,

Тембр: не изменен,

Количество тонов: не изменено.

Органы мочевыделения

В поясничной области покраснение, припухлость, отек кожи не наблюдается.

Пальпация безболезненна, почки не пальпируются.

Пальпация мочевого пузыря в надлобковой области: безболезненна, не пальпируется.

Симптом Пастернацкого: отрицательный.

Status localis:

Система органов пищеварения.

Осмотр полости рта: слизистые бледно-розовые, чистые.

Язык влажный без трещин, с небольшим белым налетом, сосочковый слой не изменён.

Осмотр живота: плоский, без грыжевых выпячиваний и рубцов.

Пальпация живота

Безболезненная, грыжевые выпячивания, расхождение мышц передней брюшной стенки не обнаружено. Брюшная стенка не напряжена.

Глубокая пальпация

При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, безболезненна, цилиндрической формы, плотной консистенции, поверхность гладкая диаметром около 2 см, перистальтика умерена. Нисходящая ободочная кишка - гладкая, плотная, безболезненная, эластичный тяж диаметром около 2 см, подвижная. Слепая кишка безболезненна, расположена в правой подвздошной области в виде упругого, умеренно плотного цилиндра диаметром около 4 см, смещается в пределах 2-3 см. Восходящая ободочная кишка пальпируется в виде плотного, гладкого, эластичного, безболезненного тяжа диаметром около 2 см, подвижная. Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде поперечно расположенного цилиндра, умеренно плотной консистенции диаметром около 3,5 см, подвижного, безболезненного, не урчащего. Желудок пальпируется в эпигастральной и средней мезогастральной области.

При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги плотноэластической консистенции, безболезненный. Симптом качелей отрицательный. Желчный пузырь при пальпации безболезненный. Симптом Ортера отрицательный. Симптом Мюсси отрицательный.

Перкуторно размеры печени по Курлову: по срединно-ключичной линии: 9 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см.

Селезенка - в положении на спине (по Образцовы-Стражеско) и на правом боку (по Сали) не пальпируется.

Дополнительных патологических образований в брюшной полости не обнаружено.

Пекуторно: свободной жидкости в брюшной полости не определяется.

Симптом флюктуации отрицательный. Газа в брюшной полости не выявлено.

Аускультативно: шум перистальтики кишечника.

Аускультация живота: шум трения брюшины отсутствует.

Диагноз при поступлении: Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Паспортная часть
ФИО: Андрющенко Валентина Алексеевна
Возраст: 5.03. 1950г
Пол: женский
Место работы: пенсионерка
Диагноз направившего учреждения: Гастрит с повышенной кислотообразующей функцией. ГЭРБ.
Дата поступления в больницу:17.04.13
Диагноз при поступлении: Гастрит с повышенной кислотообразующей функцией. ГЭРБ.
Клинический диагноз: Фиксированная параэзофагеальная грыжа пищеводногоотверстия диафрагмы 2 ст. Рефлюкс-эзофагит.
Дата операции:18.04.13
Название операции: Крурорафия, фундопликация по Ниссену.
Исход заболевания:

Жалобы
При поступлении больная предъявляет жалобы на постоянную отрыжку воздухом, чаще в покое, изжогу возникающая как после еды, так и натощак, особенно при наклоне туловища и в положении лежа, дискомфорт в области эпигастрии, чувство голода.История заболевания
Считает себя больной около года когда появились частая отрыжка воздухом и изжога после еды, к врачу не обращалась. Спустя некоторое время отрыжка воздухом беспокоила постоянно, изжога возникала как после еды, так и натощак, присоединились чувство дискомфорта в эпигастрии, спазмы в области желудка, больная обратилась в больницу. После проведенного обследования (ФЭГДС ) былпоставлен диагноз Гастрит с повышенной кислотообразующей функцией. ГЭРБ. Лечилась у гастроэнтеролога больницы Радиоприбор без эффекта.
Больная была направлена в больницу № 7 г. Запорожья с целью обследования, уточнения диагноза и лечения.

История жизни
Родилась 5.03.1950г. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Жилищно-бытовые условия хорошие.
В школу пошла в 7 лет, получила среднее испециальное образование. Трудовую деятельность начала с 22 лет. Рабочий день был нормирован, работа не была связана с какими-либо профессиональными вредностями.
В настоящий момент у больной менопауза . Menses с 14 лет , цикл регулярный. Беременности две , двое родов . Роды в срок, без особенностей .
Вредных привычек не имеет .
Из детских инфекций перенесла ветряную оспу , не часто болела ОРЗ . Травм и операцийне было . Гемотрансфузии отрицает . Туберкулёз , ЗППП , вирусный гепатит , опухоли отрицает . В контакте с инфекционными больными не была .
Наследственный анамнез не отягощён .
Аллергические реакции не отмечает .

Настоящее состояние больного (Status praesens objectivus).
Состояние больной удовлетворительное.
Температура тела 36,7oС.
Сознание ясное.
Положение активное.
Выражение лица невыражает каких-либо болезненных процессов.
Рост 156 см , вес 56 кг. Телосложение правильное. Конституциональный тип нормостенический.
Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски, влажные. Эластичность и тургор тканей сохранены. Кровоизлияния, сыпи и рубцы на коже и слизистых оболочках отсутствуют.
Подкожная жировая клетчатка умеренно развита, толщина кожной складки в областиугла лопатки около двух сантиметров. Отеков нет.
Лимфатические узлы - затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются, кожа над ними без изменений.
Мышцы развиты умеренно, тонус их сохранен. Атрофии мышц при осмотре не обнаружено. Контрактур, уплотнений в мышцах нет.
Кости без патологическихизменений. Искривлений позвоночника, за исключением физиологических, нет. Болезненности при пальпации, перкуссии костей нет.
Суставы обычной формы, безболезненны, кожа над ними без изменений. Движения в суставах сохранены в полном объёме, без хруста, свободные. Болезненности при пальпации суставов нет.

Система дыхания
Состояние верхних дыхательных путей
Дыхание свободное, осуществляетсячерез нос, выделений из носа нет. При осмотре гортани изменений в ней не определяется. Голос без осиплости.
Осмотр грудной клетки
Форма грудной клетки нормостеническая, эпигастральный угол близок к прямому. Западаний и выпячиваний в над- и подключичных пространствах нет. Ширина межрёберных промежутков около 1,5 см, направление рёбер косое. Обе половины грудной.

Чтобы читать весь документ, зарегистрируйся.

В последние годы значительно вырос уровень оказания хирургической помощи населению. Стали выполняться сложные оперативные вмешательства, в том числе с использованием эндоскопической техники не только в клиниках, но и в других лечебных учреждениях. Поэтому будущий врач должен быть хорошо знаком с достижениями современной хирургии, в совершенстве знать как традиционные, так и новые методы лечения больных.

Преподавание частной хирургии проводится на 4–м и 5–м курсах, во время прохождения субординатуры на различных кафедрах хирургического профиля. Существующие непрерывность, последовательность обучения создают возможность комплексного и целостного изучения данного предмета, отходя от схем к более сложным формам патологии и методам хирургического лечения.

Учебник "Клиническая хирургия" соответствует программе курса госпитальной хирургии. В нем изложены наиболее сложные формы патологии и методы лечения заболеваний органов грудной и брюшной полостей, магистральных сосудов, эндокринной системы.

При написании учебника авторы старались излагать материал на современном уровне, с учетом последних достижений науки и практики, находящих все более широкое применение в хирургии.

Авторы с глубокой благодарностью примут критические замечания и пожелания читателей, направленные на улучшение содержания книги.

Книга: Хирургические болезни

Диафрагмальные грыжи

Клиническая картина.
Диагностика.
Дифференциальная диагностика.
Лечение.

Под диафрагмальной грыжей понимают перемещение органов брюшной полости в грудную через естественные или патологические отверстия или слабые зоны в грудобрюшной преграде. Диафрагмальные грыжи являются истинными, если содержат весь комплекс таких обязательных компонентов, как грыжевый мешок, грыжевое содержимое и грыжевые ворота. При отсутствии грыжевого мешка их называют Ложными.

По происхождению грыжи диафрагмы делят на травматические, которые возникают в результате открытой или закрытой травмы, и нетравматические. Среди последних выделяют ложные врожденные грыжи, образующиеся вследствие незаращения сообщений между брюшной и грудной полостями, истинные грыжи слабых зон диафрагмы, грыжи естественных отверстий диафрагмы и грыжи атипичной локализации.

Истинные грыжи слабых зон диафрагмы возникают в результате повышения внутрибрюшинного давления и выхождения органов брюшной полости через грудинно–реберный (грыжа Ларрея–Морганьи) или пояснично–реберный (грыжа Бохдалека) треугольник. В области указанных треугольников не имеется мышц, а диафрагма представлена лишь соединительнотканной пластинкой, к которой прилегают плевра и брюшина. Грыжи могут возникать в области слаборазвитого грудинного отдела диафрагмы (ретростернальные грыжи).

Наиболее часто встречаются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Они излагаются в разделе “Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы”.

При диафрагмальной грыже можно выделить три группы симптомов, которые обусловлены нарушением функции органов дыхания из–за сдавления легкого на стороне поражения и смещения средостения, пищеварительного тракта вследствие перемещения органов брюшной полости в плевральную и расстройством деятельности сердечно–сосудистой системы в результате смещения сердца, крупных сосудов. Наиболее частыми симптомами диафрагмальной грыжи являются боль, чувство тяжести в подложечной области, одышка^ сердцебиение, которые усиливаются после еды. Проявления заболевания зависят от степени наполнения перемещенных органов в грудную полость, их перегиба и сдавления, выраженности коллапса легкого и смещения средостения, формы и размеров грыжевых ворот. Нередко в области грудной клетки на стороне грыжи определяются бульканье и урчание. После еды может наблюдаться рвота, которая приносит облегчение. Резко ухудшается состояние больных при возникновении ущемления диафрагмальной грыжи. В этих случаях появляются резкие боли в подложечной области и соответствующей половине грудной клетки. Если ущемленным органом является желудок, наблюдается рвота “кофейной гущей”. При отсутствии своевременного оперативного вмешательства наступают некроз и перфорация стенки полого органа с развитием пиопневмоторакса.

На возможность развития диафрагмальной грыжи указывают перенесенная травма, наличие рубцов в области грудной и брюшной стенок, ограничение подвижности грудной клетки на стороне поражения, сглаживание межреберных промежутков. При длительно существующих грьгжах с большим диаметром их ворот определяется западение живота в связи с перемещением в плевральную полость значительной части брюшных органов. Во время перкуссии над соответствующей стороной грудной клетки отмечается притупленно–тимпанический звук, а при аускультации на фоне ослабленного дыхания (или его отсутствия) выявляются кишечные шумы или шум плеска.

Окончательный диагноз устанавливается при рентгенологическом исследовании. При обзорной рентгеноскопии в случае перемещения желудка в плевральную полость определяется горизонтальный уровень жидкости слева, поднимающийся при приеме жидкости. Подобную картину иногда путают с таковой при гидрогемопиопневмотораксе и неоправданно производят пункцию плевральной полости, а иногда и дренирование ее. При выпадении петель тонкого кишечника на фоне диффузного затемнения легочного поля отмечаются отдельные зоны просветления. О наличии в плевральной полости кишки свидетельствует гаустрация. Перемещение печени и селезенки сопровождается затемнением соответствующего отдела легочного поля. В некоторых случаях при обзорной рентгеноскопии могут ко итерироваться купол диафрагмы и расположенные выше него органы брюшной полости. Для уточнения возможности перемещения в плевральную полость желудка производят его зондирование, при этом в случае подтверждения диагноза рентгеноконтрастный зонд определяется выше диафрагмы.

Наиболее информативно рентгеноконтрастное исследование желудочно–кишечного тракта (рентгеноскопия желудка, ирригоскопия, ирригография). Оно позволяет определить орган, который переместился в грудную полость, уточнить локализацию и размеры грыжевых ворот. Необходимо иметь в виду, что в плевральной полости могут одновременно находиться различные полые органы (желудок, тонкий и толстый кишечник). С учетом этого проводится рентгеноконтрастное исследование.

Важное диагностическое значение имеет также фиброэзофагогастроскопия при перемещении в плевральную полость желудка.

Проводится с заболеваниями желудочно–кишечного тракта, дыхательной и сердечно–сосудистой систем. Диагностические трудности возникают при ущемленных диафрагмальных грыжах, так как симптоматика при этом может манифестировать клиническую картину "острого" живота или патологический процесс в плевральной полости. Сомнения разрешает квалифицированно проведенное рентгенологическое исследование.

Диафрагмальные грыжи служат показанием к операции в связи с возможностью их ущемления. Выбор доступа зависит от локализации грыжи, ее размеров, особенности оперативного вмешательства. Верхнесрединная лапаротомия применяется при парастернальных грыжах. При грыжах других локализаций используют трансторакальный доступ. В то же время при грыжах Бохдалека дефект диафрагмы можно ушить трансабдоминально. Важным моментом операции является тщательная мобилизация перемещенных органов и низведение их в брюшную полость. На этом этапе приходится разделять многочисленные сращения между выпавшими органами, грудной стенкой, грыжевыми воротами. После этого необходимо ушить дефект диафрагмы, стараясь при возможности создать дубликатуру. При больших размерах дефекта используют протезы из капрона, нейлона, тефлона и др.

При ущемленных диафрагмальных грыжах применяют трансторакальный доступ. Рассекают ущемляющее кольцо и оценивают состояние выпавшего органа. При сохранении жизнеспособности его перемещают в брюшную полость, в случае необратимых изменений производят резекцию, а при некрозе желудка – гастрэктомию. После этого восстанавливают целостность диафрагмы.

Что происходит при грыже диафрагмы (анатомическая справка)

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?

Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день средство за 147 рублей.

Диафрагма – это большая мышца в форме парашюта, которая расположена ниже легких и прикрепляется к реберным дугам. В ней есть периферическая мышечная и центральная сухожильная часть. Через сухожильную часть проходит к сердцу полая вена, а в мышечном отделе расположено отверстие для пищевода.

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Sustalaif. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Отверстие для пищевода – “слабое место”, где чаще всего образуются диафрагмальные грыжи (их еще называют грыжами пищеводного отверстия диафрагмы или хиатальными). Через него пищевод, желудок, а иногда и кишечник выходят в грудную полость.

В норме у здорового человека пищевод фиксируют мышечные и фиброзные связки. Но если тонус мышцы снижается, если уменьшается (атрофируется) левая доля печени или человек худеет настолько, что исчезает жировая клетчатка, находящаяся под диафрагмой – то пищеводное отверстие “растягивается”. Из-за этого ослабевают связки, удерживающие пищевод, и увеличивается угол, под которым пищевод впадает в желудок (это и вызывает заброс желудочного содержимого вверх).

Диафрагму условно разделяют на три части: поясничную, реберную и грудинную. В каждой из них мышечные волокна имеют свое направление. На стыке этих частей находятся треугольные участки, которые достаточно податливы. Это и создает условия для выхода или выпячивания здесь кишечника. Это уже другие диафрагмальные грыжи.

Причины врожденной диафрагмальной грыжи

Точно установленной причины врожденной ГПОД нет, но известно множество факторов риска, которые напрямую или косвенно влияют на развитие этой патологии. У ребенка может диагностироваться истинная и ложная грыжа. В первом случае грыжевой мешок сформирован плевральным и брюшным листком. Ложные аномалии проявляются выходом органов, не покрытых мешком, в грудную полость, что провоцирует синдром внутригрудного напряжения.

Частой формой патологии у ребенка является врожденная диафрагмальная грыжа Богдалека, когда органы перемещаются через задний пристеночный дефект диафрагмы.

Кроме того, диафрагмальная грыжа может возникать у ребенка уже после рождения, тогда подход в лечении будет отличаться, и приобретенная форма патологии имеет благоприятный прогноз.

Так почему же возникает врожденная диафрагмальная (ПОД) грыжа у новорожденного:

тяжелая беременность с токсикозом;
обострение системных патологий у беременной;
частые запоры, вздутие живота и другие нарушения работы ЖКТ;
респираторные заболевания;
прием лекарственных средств и наркотических препаратов;
употребление алкоголя, курение;
сильный стресс, постоянные переживания беременной.

Приобретенная диафрагмальная грыжа у новорожденных возникает уже после рождения в первые несколько месяцев жизни.

Причинами служат частые запоры, надрывной плач и сильный крик. Такое заболевание связано с аномалиями внутриутробного развития, в основном со слабостью грудобрюшной диафрагмы, но только этот фактор не сможет запустить патологический процесс. Для появления недуга нужны и другие условия, провоцирующие повышение внутрибрюшного давления.

Почему возникает патология?

В том месте, где пищевод проходит через диафрагму, имеется тонкая мембрана из соединительной ткани, отделяющая брюшную и грудную полость. В первой всегда наблюдается давление больше, чем в грудной, но мембрана в состоянии его выдержать.

Размер грыжи может быть разным, иногда она занимает все пространство правого или левого купола диафрагмы. Чаще всего страдает именно правосторонний участок. Существует несколько факторов, из-за которых может возникнуть приобретенная или врожденная диафрагмальная грыжа. Так патология появляется, если:

Слабая соединительная ткань, которая должна укреплять отверстие диафрагмы. Такое может наблюдаться и у новорожденного, и взрослого человека. Со временем связки и соединительные ткани, укрепляющие пищевод, могут становиться слабее и теряют свою эластичность.
Повышенное давление внутри брюшной полости.Подобное нарушение может быть спровоцировано влиянием нескольких факторов, например, запоров, вздутия живота, тяжелых физических нагрузок. Само высокое давление в брюшине не способно привести к образованию грыжи. Но под его воздействием слабые связки могут повредиться, из-за чего часть пищевода выйдет через диафрагмальное отверстие и образуется грыжевый мешок. Часто это заболевание диагностируют у людей, страдающих хроническим бронхитом. Причиной этому становится постоянный кашель. Кроме всех указанных факторов к повышению давления может привести беременность, частые рвотные позывы, большие новообразования, лишний вес.
Тракция пищеводной трубки. Если у пациента имеются нарушения в работе органов пищеварительной системы, то высок риск развития гипермоторной дискинезии. Вследствие этого пищевод может подтягиваться к верху, из-за чего создается дополнительная нагрузка на соединительные ткани диафрагмального отверстия. Если они ослаблены, внутренние органы ЖКТ выходят в грудную полость. Тракцию может возникнуть в процессе воспаления или образования рубцов на его слизистой оболочке.

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Диафрагмальная грыжа - врожденное или приобретенное выхождение органов брюшной полости в грудную клетку через отверствие в диафрагме.

Примечание

В данную подрубрику включены:

Классификация

2. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
3. Грыжи переднего отдела диафрагмы.

Классификация диафрагмальных грыж по этиологический принципу (Петровский Б.В. с соавт.)
1. Травматические грыжи.
2. Нетравматические грыжи:
2.1 Ложные врожденные грыжи.
2.2 Истинные грыжи слабых зон диафрагмы.

Травматические грыжи вследствие ранений в основном ложные, закрытых травм - истинные и ложные. Ложная грыжа не имеет грыжевого мешка.
При нетравматических грыжах единственной ложной является грыжа врожденная - дефект диафрагмы вследствие незаращения между грудной и брюшной полостями.

Классификация Жебровского В. В. и соавт. (2000)

1. Грыжи собственно диафрагмы:

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Возраст: преимущественно пожилой

Признак распространенности: Распространено

Соотношение полов(м/ж): 0.6

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Наиболее тяжелое течение имеют грыжи с пролабированием в грудную полость желудка и других органов брюшной полости без ущемления.

Основные проявления

Боли могут локализоваться в эпигастральной области, в подложечной области, левом подреберье и даже в области сердца. Они не похожи на язвенные, поскольку появляются сразу после приема пищи, связаны с количеством принятой пищи и особенно мучительны после обильной еды. Боли усиливаются при сгибании, наклонах, в положении лёжа. Облегчение наступает после приема средств, понижающих кислотность в желудке.
Следует иметь в виду, что боли могут иррадиировать в нижнюю челюсть и руку и симулировать стенокардию.

Наряду с болями могут присутствовать:
- упорная рвота (в том числе кровавая);

Физикальное исследование бесполезно для диагностики грыжи, однако необходимо в плане дифференциально диагностики с другой патологией.

Диагностика

Эзофагофиброскопия

При эзофагофиброскопии в неизмененном пищеводе всегда хорошо видно, как на уровне диафрагмального сужения периодически смыкаются стенки пищевода за счет дыхательных движений диафрагмы. При наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у большинства больных отчетливо видна зияющая кардия, через которую можно наблюдать забрасывание желудочного содержимого в пищевод.

Рентгенологическое исследование

Обычно проводят контрастное функциональное исследование.

На втором этапе после приема первых глотков бариевой взвеси изучается проходимость пищевода, исследуется желудок, скорость его опорожнения, двенадцатиперстная кишка.

На четвертом этапе исследования (после перевода больного вновь в вертикальное положение) изучается состояние газового пузыря желудка, выявляется наличие или отсутствие задержки бариевой взвеси в пищеводе.

Рентгенологическое исследование дает положительные результаты в 86% случаев у больных с четкими клиническими данными, указывающими на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и ее осложнения.
В случае отсутствия осложнений и при небольших грыжах диагноз подтверждается рентгенологически не более чем в 30% случаев. Для диагностики подобных случаев, рентгенологическое исследование осуществляется с применением специальных методов, увеличивающих внутрибрюшное давление с целью спровоцировать образование грыжевого выпячивания. По мнению ряда авторов, подобные методы являются нефизиологичными и способствуют гипердиагностике. Важными недостатками рентгенологического исследования являются небезопасное воздействие ионизирующего излучения на пациента и использование контрастного вещества, влияющего на моторику пищевода и эвакуаторную функцию желудка, что может отразиться на результатах.

Дополнительные исследования

Пищеводная манометрия: для проведения применяется водно-перфузионный катетер с 6 каналами, имеющими внутренний диаметр 0,8 мм и открывающимися на расстоянии 50 мм друг от друга. Гидравлическая капиллярная система обеспечивает скорость инфузии дистиллированной воды 0,5мл/мин. Катетер соединяется с персональным компьютером. Проводится продвижение катетера в пищеводе, и по данным манометрии изучается состояние нижнего пищеводного сфинктера. Этот метод не выявляет наличие ГЭР, но позволяет оценить состоятельность нижнего пищеводного сфинктера, его способность к релаксации при глотании. Изучается общая длина нижнего пищеводного сфинктера (в норме она составляет 2-5 см), длина его абдоминальной части (в норме 1-5 см), средний уровень базального давления (в норме 14,3-34,5 мм рт.ст.), наличие периодов преходящей релаксации, не связанное с глотанием расслабление сфинктера продолжительностью более 10 с, способность к расслаблению при глотании (Ho K.Y., Yeoh K.G., Kang J.Y., 1999).

Существует метод внутрипищеводной импедансометрической диагностики аксиальной грыжи (Гончар Н.В., Кочетков А.В., Петляков С.И. и др., 2003), а также метод эзофаготонокимографии.

КТ и МРТ выполняются редко, с целью дифференциальной диагностики.

Лабораторная диагностика

Редко выявляется железодефицитная анемия. Считается что у 6-7% больных с железодефицитной анемией (особенно "лежачих" или принимающих НПВС) выявляется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Необходимо проведение лабораторных тестов для дифференциальной диагностики с острым инфарктом миокарда и другими заболеваниями.
Рекомендуемые тесты:
- ОАК и СОЭ;
- мочевина крови;
- электролиты крови;
- функциональные печеночные пробы.

Могут присутствовать лабораторные признаки пептической язвы желудка.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз следует проводить с перечисленными ниже заболеваниями.

1. Заболевания пищевода, имеющие клинику эзофагита.

2. Другие заболевания, вызывающие боли в груди (стенокардия, неврологическая патология и пр.).

3. Врожденные грыжи:
- врожденная диафрагмальная грыжа (Q79.0);

4. Релаксация диафрагмы - одностороннее стойкое высокое стояние истонченной, но сохраняющей непрерывность диафрагмы при условии прикрепления ее на обычном месте.
При полной релаксации диафрагмы наблюдается расслабление всего купола диафрагмы; при частичной "выбухает" только часть диафрагмы.
По происхождению релаксация бывает врожденной и приобретенной.
В основе приобретенной релаксации лежит травматическое или воспалительное повреждение диафрагмальных нервов. В некоторых случаях хирурги намеренно повреждают диафрагмальные нервы. Например, после удаления легкого остается "пустая" плевральная полость и для уменьшения ее размеров хирург повреждает диафрагмальный нерв, что приводит к релаксации диафрагмы, которая поднимается вверх, таким образом уменьшая объем "пустой" плевральной полости.

Клинические проявления релаксации диафрагмы:

- расстройства со стороны пищеварительного тракта (боли в подложечной области, тяжесть после еды);
- дыхательные расстройства (одышка при физической нагрузке);
- нарушения сердечного ритма.

Релаксация диафрагмы может диагностироваться на основании рентгенологического исследования.

5. Синдром Кастена (сочетание грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, хронического холецистита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки).
Диагностика затруднена. У больных с синдромом Кастена могут ошибочно диагностироваться язвенная болезнь, холецистит, стенокардия или плеврит.

6. Триада Сейнта (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, желчнокаменная болезнь, дивертикулез толстой кишки).

Осложнения

Частота возникновения осложнений зависит от размера грыжи.

2. Возможное осложнение со стороны желудка: пептическая язва. Может развиваться при параэзофагеальной грыже вследствие нарушения пассажа пищи из деформированного желудка. Эти язвы плохо поддаются лечению и часто осложняются кровотечением или перфорацией.

3. Возможное осложнение со стороны кишечника: ущемление с развитием непроходимости и/или гангрены (характерно для параэзофагеальных грыж).

4. Возможные осложнения со стороны обмена веществ:
- потеря веса (вследствие давящих болей за грудиной, особенно после еды, больные начинают избегать приема пищи в больших количествах, а затем и в обычных дозах);
- железодефицитная анемия (6-7% больных).

Лечение

Для грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:
- предложено несколько методик оперативного вмешательства , но чаще всего выполняются операции по Nissen, Toupe, Belsey (Mark IV);
- операции могут быть выполнены открытым и лапароскопическим доступом.

Для параэзофагальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:
- лечение только хирургическое;
- фундопликация по Nissen с ушиванием диафрагмального дефекта (крурорафия ).

Читайте также: