Исследование суставов история болезни

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

История болезни: Первичный остеоартроз: двусторонний коксартроз. Длительно выраженный болевой синдром. Рентгенологическая стадия IV.

ФИО ______________
Возраст: 66 лет
Пол: мужской
Семейное положение: женат
Профессия: преподаватель
Место работы: не работает (пенсионер)
Место жительства: ___________________

Дата поступления в стационар: 20.09.2012 г. 08.15

Диагноз направившего лечебного учреждения: Первичный остеоартроз: двусторонний коксартроз. Длительно выраженный болевой синдром.Рентгенологическая стадия IV. Функциональные нарушения III.
Артериальная гипертензия II степень, риск 3.

Предварительный диагноз при поступлении: Первичный остеоартроз: двусторонний коксартроз. Длительно выраженный болевой синдром.Рентгенологическая стадия IV. Функциональные нарушения III.
Артериальная гипертензия II степень, риск 3.

2.Жалобы больного при поступлении в клинику и их характеристика

На сильные боли в тазобедренных суставах, больше в правом, стартовые боли, скованность движений, ограничение движений в тазобедренных суставах, слабость в ногах.

Расспрос по системам органов:
Система органов дыхания
Жалоб со стороны органов дыхания не предъявляет. Боли в грудной клетке нет. Одышку, кашель, отделение мокроты не отмечает.
Сердечно-сосудистая система
Болей в области сердца не отмечает. Одышки, перебоев в работе сердца нет. Отеков нет. Периодическое повышение давление до 160/ 110 мм.рт.ст. Принимает Эналаприл 10 мг.

Система органов пищеварения.
Аппетит, насыщаемость обычные. Тошноты, рвоты, боли в животе нет. Стул обычный, регулярный.

Система органов мочевыделения
Болей в поясничной области нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки. Моча светло-жёлтого цвета, прозрачная.

Опорно-двигательная система
Сильные боли в тазобедренных суставах, больше в правом, стартовые боли, скованность движений, ограничение движений, слабость в ногах.
Эндокринная система
Вес: 80 кг, рост: 173 см. Развитие по мужскому типу обычное, волосяной покров умеренный.
Нервная система,органы чувств
Сознание ясное, сон нормальный. Слух и зрение в норме.
Лихорадка
Температура тела в норме (36,6)

3.История развития настоящего заболевания(anamnes morbi)

Считает себя больным больше года, когда впервые стали беспокоить боли в области тазобедренных суставов, больше справа, боли по наружной поверхности бедра, скованность движений, ограничение движений в тазобедренных суставах. Обратился в поликлинику по месту жительства. После обследования был госпитализирован в ревматологическое отделение ВОКБ. Дома принимает Хондрозамин, Нимесулид, анальгетики. В сентябре 2012 года был госпитализирован в плановом порядке для решения вопроса о постановке протеза.

4.История жизни пациента (Anamnes vitae)

Родился первым ребёнком в семье, рос и развивался соответственно возрасту. Не отставал от сверстников в физическом и умственном развитии. Женат, имеет двух детей. Перенесённые заболевания: детские инфекции, частые простудные заболевания, мочекаменная болезнь, пупочная грыжа. Туберкулез, гепатит, малярию, венерические заболевания отрицает. Операции: аппендэктомия, удаление камня мочевого пузыря. Гемотрансфузии не проводились. Аллергологический анамнез не отягощен.Наследственный анамнез не отягощён. Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет в ограниченных количествах. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное.

5.Объективное исследование или состояние больного(status praesens)
Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное, больной контакту доступен. Телосложение гиперстеническое. Внешний вид больного соответствует возрасту и полу. Рост 173 см, вес 80 кг. Кожа сухая, чистая, окраска кожных покровов бледная, эластичность кожи сохранена, видимые слизистые бледно-розовые, влажные. Сыпи, расчёсов, петехий, рубцов нет. Оволосение по мужскому типу. Ногтевые пластинки правильной формы, не слоятся. Отёков, акроцианоза нет. Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, над- и подключичные, локтевые, подмышечные не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена.

Костно-мышечно-суставная система
Степень развития мышц нормальная, тонус в норме. Область тазобедренных суставов без особенностей. При пальпации умеренно болезненны. Ограничение активных и пассивных движений в тазобедренных суставах, больше в правом, скованность движений. Амплитуда сгибаний при выпрямленной ноге: правый т/б сустав - 30°, левый- 70°; угол внутренней ротации : правый- 10°, левый -20°; угол наружной ротации: правый- 30°, левый- 30°.

Система органов дыхания
Нос не деформирован, дыхание через нос, свободное. Грудная клетка цилиндрической формы, ключицы на одном уровне, ход рёбер косо вниз, межрёберные промежутки не выбухают и не западают. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, проводят голосовое дрожание. Частота дыхания 18 в минуту. Дыхание через нос свободное, глубокое, ритмичное, живот участвует в акте дыхания. Перкуторно над лёгочными полями ясный лёгочный звук. Локальных изменений звука нет. Данные топографической перкуссии: высота стояния верхушек лёгких - спереди – 3 см. с обеих сторон, сзади – на уровне остистого отростка 7-ого шейного позвонка. Ширина полей Кернига 5 см с обеих сторон. Подвижность нижнего края лёгких по среднеключичной линии 5 см. с обеих сторон. Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет.
Пальпация
Болезненных областей при пальпации не выявлено. Грудная клетка резистентная. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое.
Перкуссия сравнительная: на симметричных участках ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия:
Нижняя граница
Линии Правое легкое Левое легкое
L.parasternalis Верхний край 6-го
L. mediaclavicularis Нижний край 6-го
L.axillaris anterior Нижний край 7-го Нижний край 7-го
L.axillaris media Нижний край 8-го Нижний край 8-го
L.axillaris posterior Нижний край 9-го Нижний край 9-го
L. scapularis Нижний край 10-го Нижний край 10-го
L. paravertebralis На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Спереди высота стояния верхушек слева на 4 см выше ключицы, справа на 3 см выше ключицы. Сзади высота стояния верхушек на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка.

Сердечно-сосудистая система
При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией не обнаружено. Одышки, перебоев в работе сердца нет. Отеков нет. Пульс 72 удара в минуту одинаковый на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье кнутри от левой среднеключичной линии на 1,5 см, площадь 1 см, средней высоты, резистентный.
Перкуссия сердца
Границы относительной сердечной тупости:
Правая- в 4-ом межреберье справа на 0,5 см кнаружи от правого края грудины.
Левая – в 5-ом межреберье слева на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии.
Верхняя – верхний край 3-го ребра слева.
Конфигурация сердца нормальная. Поперечник сердца 11 см: слева- 8 см. справа- 3 см. Ширина сосудистого пучка во 2-м межреберье 5 см.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая- в 4-м межреберье по левому краю грудины, левая- в 5-м межреберье на 1.5 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя- нижний край 4-го ребра слева.
Аускультация сердца:
Тоны сердца приглушены, ритмичные. Патологических шумов нет. АД – 140/90 мм рт. ст., ЧСС-72. Над сосудами патологических шумов не выявлено.

Пульсации аорты не обнаружено. Извитости и видимой пульсации
области височных артерий, ``пляски каротид'', симптома Мюссе и
капиллярного пульса нет. Вены конечностей не переполнены.
Сосудистых звездочек и ``caput medusae'' нет. Венный пульс не
определяется.
Пульс: синхронный, ритмичный, одинакового наполнения на обеих руках, частота 72 в мин.

Система органов пищеварения

Губы бледно-розового цвета. Слизистая ротовой полости чистая, влажная, розовая. Язык влажный, не обложен. Живот обычной формы и величины, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Асцита и висцероптоза нет. Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного цилиндра, шириной 2 см., безболезненная. Слепая кишка пальпируется в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2 см. ниже пупка в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная.
Pancreas не пальпируется, что является нормой.
Перкуссия печени
Линии граница
Верхняя граница
Правая парастернальная Верхний край 6-го
Правая среднеключичная Нижний край 6-го
Передняя подмышечная Нижний край 7-го
Нижняя граница
Правая передняя подмышечная Верхний край 10-го
Правая среднеключичная Нижний край реберной дуги
Правая окологрудинная На 2 см ниже реберной дуги
Срединная линия Между верхн. И нижн. Третью отрезка от пупка до мечев. отростка
Левая окологрудинная Нижний край реберной дуги

Размеры печени по Курлову:
Правая среднеключичная линия- 9 см
Передняя срединная линия – 8 см
Косой размер – 7 см
Пальпация печени: печень располагается по краю реберной дуги. Край печени ровный, эластической консистенции, безболезненный. Пальпация точек желчного пузыря безболезненна. Стул, со слов больного, оформленный, один раз в сутки.
Селезенка.
Перкуссия без особенностей.
Поперечник селезенки - 5 см, длинник - 7 см.
Селезенка не пальпируется, что соответствует норме.
Аускультативно шума трения брюшины не выявлено.

Почки не пальпируются. Болевых ощущений при поколачивании по поясничной области нет. Моча светло-жёлтого цвета, прозрачная. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки.

6.План обследования:
1. ОАК
2. ОАМ
3. БАК(глюкоза, о.белок,о. билирубин,пр. билирубин, мочевина,креатинин, АлАТ,АсАТ ,СРП, холестерин, сиаловые кислоты)
4. Тест на ревматоидный фактор
5. ЭКГ
6. Rtg правого тазобедренного сустава
7. Реовазографическое исследование нижних конечностей

7. Лабораторные и инструментальные данные, консультации специалистов

ОАК:
Показатели 21.09.2012 норма
Эритроциты 4,09*10/л 4,0 - 5,0*10 /л
Гемоглобин 135г/л 130 - 160г/л
цветной показатель 0,9 0,85 - 1,05
Лейкоциты 5,9*10/л 4,0-7,0 /л
Палочкоядерн. 1% 2 - 4%
Сегментоядерные 70% 40 - 70%
Лимфоциты 25% 19-37%
Моноциты 2% 2 - 8%
Базофилы 1% 0-1%
Эозинофилы 1% 1-5%

Тромбоциты 201*10/л 180 - 320*10 /л

СОЭ 5мм/ч 1 -15мм/ч

Заключение: Показатели общего анализа крови без патологических отклонений. Эритроцитарные индексы : MCV=93(N=80-95фл), MCH=33(N=27-31пг), MCHC=355(N=320=370г/л) в пределах нормы.

ОАМ:
Показатели 21.09.12 норма
Цвет

Плотность 1030 1004 - 1024
клетки эпителия 0-1 в п/з 0-3 в п/з
Лейкоциты 0-1 в п/з до 4 в п/з
Эритроциты Отсутствуют 0-1 в п/з
Реакция Слабокислая нейтр-слабокислая
Белок

Отсутствует до 0,033%

Отсутствует
Заключение: в пределах нормы.

Биохимический анализ крови:
21.09.12г.
общий белок 61г/л норма: 65г/л
глюкоза 5,2 норма: 3,7-6,1ммоль/л
мочевина 8,6 норма: 2,51-8,35мкмоль/л
общий билирубин 17,6 норма: 8,5-20,5мкмоль/л
прямой билирубин 3,6 норма 2,1-5,1мкмоль/л
креатинин 0,07 норма: 0,07-0,11ммоль/л
АлАТ 47Е/л норма: 8-56Е/л
АсАт 33Е/л норма: 5-40Е/л
СРП 2,6 мг/л норма:0,07-8,2 мг/л
Заключение: в пределах нормы

Определение циркулирующих иммунных комплексов 21.09.12
ЦИК в сыворотке крови 91 единица норма:30-90 единиц
Заключение: верхняя граница нормы

ЭКГ 21.09.2012
Синусовая брадикардия, 50 ударов в минуту, ЭОС отклонена влево. Признаки гипертрофии левого предсердия и левого желудочка.

Rtg тазобедренных суставов
На предоставленной рентгенограмме правого тазобедренного сустава от 09.08.2012 г. Суставная щель резко сужена, местами не определяется, с признаками анкилозирования. В верхнем полюсе головки на фоне разреженной костной ткани определяются участки кистовидной перестройки с переходом на вертлужную впадину. Головка деформирована, шейка бедренной кости укорочена.
Заключение: Rtg-признаки коксартроза IV степени.

РВГ нижних конечностей 21.09.12

Показатель Левая конечность Правая конечность
значение комментарий значение комментарий
ЧСС(уд/мин) 51 Умеренно снижен 51 Умеренно снижен
Реографический
Индекс(ОМ) 0,049 Умеренно снижен 0,052 Умеренно снижен
Индекс эластичности(%) 57,8 В пределах нормы 67,6 В пределах нормы
Индекс периферического сопротивления 21,8 В пределах нормы 13,3 Резко снижен
Диастолический индекс(%) 19,5 снижен 16,5 снижен
Пульсовой прирост крови(мл) 3,85 В пределах нормы 4,20 В пределах нормы
Объёмная скорость кровотока(мл/мин) 10,54 В пределах нормы 11,51 В пределах нормы
Число комплексов 4 8

Клинический статус: клинические признаки нарушения периферического кровообращения отсутствуют.
Заключение: Выявлены нарушения функционального состояния сосудов нижних конечностей.

8.Окончательный клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб больного на сильные боли в тазобедренных суставах, больше в правом, стартовые боли, скованность движений, ограничение движений в тазобедренных суставах, слабость в ногах , данных анамнеза (повторная госпитализация по поводу данного заболевания, периодическое повышение давления до 160/110 мм.рт.ст.,принимает Эналаприл 10 мг), объективного обследования ( при пальпации тазобедренные суставы умеренно болезненны. Ограничение активных и пассивных движений в тазобедренных суставах, больше в правом, скованность движений. Амплитуда сгибаний при выпрямленной ноге: правый т/б сустав - 30°, левый- 70°; угол внутренней ротации : правый- 10°, левый -20°; угол наружной ротации: правый- 30°, левый- 30°), данных лабораторно-инструментальных методов обследования (Rtg-признаки коксартроза IV степени) выставлен диагноз: Первичный остеоартроз: двусторонний коксартроз. Длительно выраженный болевой синдром. Рентгенологическая стадия IV. Функциональные нарушения III.Артериальная гипертензия II степень, риск 3.

10.Лечение и его обоснование

1.Режим-палатный
2.Стол-Б
3.S.Кеторолак 2.0 внутримышечно при болях
4.Т. Нисит 100 мг 2 раза в день после еды.
Нисит является нестероидным противовоспалительным средством (НПВС) из класса сульфонанилидов. Оказывает противовоспалительное, обезболивающее и жаропонижающее действие, механизм которого обусловлен селективным ингибированием циклооксигеназы-2, что приводит к подавлению биосинтеза простагландинов в очаге воспаления. Препарат в терапевтических дозах не оказывает негативного влияния на синтез простагландинов в желудочно-кишечном тракте и почках, что обуславливает хорошую переносимость нимесулида. Однако терапевтическое действие нимесулида обусловлено также его воздействием и на ряд других факторов: подавление фактора активации тромбоцитов, фактора некроза опухолей альфа, подавление протеиназ и гистамина и др.
5.Т. Омепразол 20 мг до ужина.
Ингибитор протоновой помпы.Назначается на фоне прёма НПВС.
6.Т. Хондрозамин 250 мг по 2 таблетки 3 раза в день после еды. Комбинированный препарат,содержащий гликозамин сульфат и хондроитин сульфат, хондропротектор.Как и НПВП,обладает противовоспалительным эффектом, может задержать развитие ОА.
7.Эналаприл 10 мг 2 раза в день до еды.
Ингибитор АПФ.Антигипертензивное средство.
8.Физиотерапевтическое лечение

25.09.12 Состояние удовлетворительное, жалобы на боли в правом тазобедренном суставе,ограничение объёма движений.
Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет.ЧД-18 в 1 минуту.
Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД – 130/80 мм.рт.ст.; пульс- 76 удара/мин.
Живот мягкий, безболезненный при пальпации.
Стул, диурез в норме.

26.09.12. Состояние удовлетворительное. Сохраняются боли в правом тазобедренном суставе, ограничение объёма движений, скованность по утрам.
Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет.ЧД- 17 в1 минуту.
Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД – 125/80 мм.рт.ст.; пульс- 76ударов/мин.
Живот мягкий, безболезненный при пальпации.
Стул, диурез в норме.
27.09.12 Состояние удовлетворительное. Беспокоят боли в правом тазобедренном суставе , скованность движений, слабость. Отмечает улучшение самочувствия.
Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет.ЧД-17 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД – 130/90мм.рт.ст.; пульс-77ударов/мин.
Живот мягкий, безболезненный.
Стул, диурез в норме.

Прогноз
Прогноз относительно благоприятный в связи с возможностью эндопротезирования тазобедренных суставов.

Пример описания истории болезни: паспортная часть, предварительный и клинический диагноз, анамнез настоящего заболевания, описание состояния организма. Лабораторно-инструментальные исследования. Заключение, клинический диагноз, обоснование и лечение.

Рубрика	Медицина
Вид	история болезни
Язык	русский
Дата добавления	01.03.2014
Размер файла	24,4 K

• посмотреть текст работы

• скачать работу можно здесь

• полная информация о работе

• весь список подобных работ

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

История болезни x (47 лет) Диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени, II рентгенологическая стадия, функциональные нарушения I.

Начало курации: 21. 02. 2003. Окончание курации: 26.02. 2003. Куратор: x

Дата поступления: 18.02.03г.

Домашний адрес: x история болезнь диагноз анамнез

Диагноз, с которым был направлен в клинику: Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени.

Предварительный диагноз: Ревматоидный артрит: полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени, II рентгенологическая стадия, функциональные нарушения I.

Клинический диагноз: Ревматоидный артрит: полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени, II рентгенологическая стадия, функциональные нарушения I.

Жалобы: На момент курации: жалобы на слабые боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, болевое ограничение подвижности и слабое повышение температуры кожи над этими суставами. Отмечается хруст в этих суставах при движении; их припухлость; утреннюю скованность до обеда; общую слабость. При поступлении: ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, которые возникают не только при движении, но и в покое; выраженное болевое ограничение подвижности и повышение температуры кожи над этими суставами. Отмечается хруст в этих суставах при движении; их припухлость; утреннюю скованность до обеда; общую слабость; потерю аппетита, головокружения.

Анамнез настоящего заболевания: (Anamnes morbi) Считает себя больным с 1999 года, когда впервые возникла резкая боль в левом лучезапястном и пястно-фаланговых суставах обеих рук, непродолжительная скованность в этих суставах, отмечал общее недомогание. Возникновение боли связывает с условиями труда - постоянное переохлаждение и сырость. Был госпитализирован в ЦРБ Асекеевского р-на, где был поставлен диагноз ревматоидного артрита. После 2-хнедельного лечения (диклофенак, дозировку указать не может) боли стихли. После выписки из клиники стал замечать, что суставы стали реагировать на изменение погоды, а боли возникают весной и осенью. Весной 2000 г. появилась припухлость и боль плечевых и коленных суставах. Областной поликлиникой был направлен в ОКБ, где был назначен преднизолон таб. в течение одного месяца, физиотерапевтическое лечение. Боли в суставах исчезли, увеличилась подвижность. Весной 2001г. был направлен на курортное лечение в санаторий г.Пятигорска. 18.02.03г. повторно госпитализирован в ревматологическое отделение ОКБ, в связи с обострением заболевания: ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, которые возникают не только при движении, но и в покое; выраженное болевое ограничение подвижности и повышение температуры кожи над этими суставами. Отмечается хруст в этих суставах при движении; их припухлость; утреннюю скованность до обеда; общую слабость; потерю аппетита, головокружения.

Анамнез жизни: (Anamnes vitae) Родился в ***, третьим ребёнком в семье, рос и развивался соответственно возрасту. Не отставал от сверстников в физическом и умственном развитии. В школу пошёл с 7-ми лет, учился удовлетворительно, физкультурой занимался в основной группе. По окончании школы был призван в армию на флот. Женат, имеет одного ребёнка (дочь). Детские заболевания (корь, краснуха, скарлатина, дифтерия) отрицает. Отмечает наследственную предрасположенность к заболеваниям суставов: у матери были суставные боли. Есть реакция на введение никотиновой кислоты - кожная сыпь, язвы на слизистых оболочках. Туберкулез, гепатит, малярию, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий не было. За пределы области последние 6 месяцев не выезжал. Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет в ограниченных количествах. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное.

Настоящее состояние (Status preasens) Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное, больной контакту доступен. Телосложение нормостеническое. Внешний вид больного соответствует возрасту и полу. Рост 164 см, вес 64 кг. Кожа сухая, чистая, окраска кожных покровов бледная, эластичность кожи сохранена, видимые слизистые розовые, влажные. Ограничение движения в лучезапястных, пястно-фаланговых, плечевых, коленных суставах. Синовиты лучезапястных, пястно-фаланговых суставов обеих рук: припухлость, повышение температуры кожи над областью сустава, болезненность при пальпации. Сыпи, расчёсов, петехий, рубцов нет. Оволосение по мужскому типу. Волосы секутся. Ногтевые пластинки правильной формы, ногти ломкие, ногтевые пластинки не слоятся. Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Отёков, акроцианоза нет. Осмотр по системам органов:

Система органов дыхания: Нос не деформирован, дыхание через нос, свободное. Грудная клетка цилиндрической формы, ключицы на одном уровне, ход рёбер косо вниз, межрёберные промежутки не выбухают и не западают. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, проводят голосовое дрожание. Частота дыхания 16 в минуту. Перкуторно над лёгочными полями ясный лёгочный звук. Локальных изменений звука нет. Данные топографической перкуссии: высота стояния верхушек лёгких - спереди - 3 см. с обеих сторон, сзади - на уровне остистого отростка 7-ого шейного позвонка. Ширина полей Кернига 5 см с обеих сторон. Подвижность нижнего края лёгких по среднеключичной линии 5 см. с обеих сторон. Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет. Нижние границы лёгких. Правое Ориентиры Левое 6-ое межреберье парастернальная линия 6-ое межреберье срединно-ключичная линия 7-ое межреберье передне-подмышечная линия 7-ое межреберье 8-ое межреберье средне-подмышечная линия 8-ое -\-\-\-\\-\-\\\-\ 9-ое межреберье задне-подмышечная линия 9-ое -\-\-\-\-\-\-\-\ 10-ое межреберье лопаточная линия 10-ое -\-\-\-\-\\-\-\- 11-ое межреберье паравертебральная линия 11-ое -\-\-\-\\-\-\-\

Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Патологической пульсации сосудов нет. Цианоза, периферических отёков, одышки нет. Пульс ритмичный, артериальное давление на правой руке 110/70 мм. рт. ст., на левой 110/70 мм. рт. ст. Пульсация сосудов нижних конечностей симметричная, хорошая. Верхушечный толчок в V межреберье слева, кнутри от l. medioclavicularis sinistra на 1 см, шириной 1,5 см, умеренной силы и высоты. Границы относительной сердечной тупости: ПРАВАЯ ЛЕВАЯ 2 межреберье - по краю грудины 2-ое межреберье - край грудины 3-е межреберье - 1см кнаружи от правого края грудины 3-е межреберье - 1см от края грудины влево 4-ое межреберье - 1,5 см кнаружи от правого края грудины 4-ое межреберье -1,5 см от края правого грудины влево 5 -ое межреберье -2 см от края грудины влево Границы абсолютной сердечной тупости Правая - 4-ое межреберье 1 см. от грудины слева. Левая - 5-ое межреберье 2,5 см от грудины слева. Верхняя - по верхнему краю 4 -ого ребра по парастернальной линии.

Система органов пищеварения. Губы розового цвета. Слизистая ротовой полости чистая, влажная, розовая. Язык влажный, слегка обложен белым налётом у корня. Живот обычной формы и величины, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Асцита и висцероптоза нет. Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного цилиндра, шириной 2 см., безболезненная. Слепая кишка пальпируется в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2 см. ниже пупка в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная. Край печени ровный, эластической консистенции, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10 х 8 х 7 см. Пальпация точек желчного пузыря безболезненна. Стул, со слов больного, оформленный, один раз в сутки.

Мочевыделительная система: Почки не пальпируются. Точки почек и мочевыводящих путей безболезненны. Болевых ощущений при поколачивании по поясничной области нет. Моча светло-жёлтого цвета, прозрачная. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки. Суточный диурез около 1200 мл. Ночью не мочится.

Система органов кроветворения: На коже кровоизлияний, геморрагической сыпи нет. Слизистые оболочки бледно - розового цвета. Лимфатические узлы не увеличены. Селезёнка не пальпируется; перкуторно определяется с IX по XI ребро по l. axillaris media sinistra. Поколачивание над плоскими костями безболезненно. Размеры селезёнки по Курлову: поперечник 4 см., длинник 6 см.

Эндокринная система: Рост 164 см., вес 64 кг. Волосяной покров соответствует полу. Общее развитие соответствует возрасту. Лицо округлой формы, бледное. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. При осмотре контуры шеи ровные. Щитовидная железа не увеличена. Тремор рук, языка, век отсутствует.

Костно-мышечная система: Ограничение движения в лучезапястных, пястно-фаланговых, плечевых, коленных суставах. Отмечается хруст в этих суставах при движении; утренняя скованность до обеда. Синовиты лучезапястных, пястно-фаланговых суставов обеих рук: припухлость, повышение температуры кожи над областью сустава, болезненность при пальпации.

Центральная нервная система: Больной контактен, эмоционально лабилен. Речь внятная, внимание сохранено. Болевая чувствительность не снижена. Парезов и параличей нет. Интеллект средний. Бессонница за счет выраженных болей в суставах. К заболеванию больной относится адекватно, легко вступает в контакт. Пульс 62 в минуту. Мышечная сила соответствует возрасту. Потоотделение при физической нагрузке. Патологических симптомов нет. болезнь диагноз анамнез ревматоидный артрит

Лабораторно-инструментальные исследования: ОАК: показатели 18 февраля 2003 28 февраля 2003 норма эритроциты 4,46*10 /л 4,66*10 /л 4,0 - 5,0*10 /л гемоглобин 131г/л 119г/л 130 - 160г/л цветной показатель 0,88 0,85 0,85 - 1,05 лейкоциты 5,3*10 /л 6,0*10 /л 4,0-7,0 /л Палочко ядерн. 3% 3% 2 - 4% Сегменто ядерн. 86% 85% 40 - 70% Моноциты 4% 5% 2 - 8% Эозинофилы 0,50% 0,5% 0-1% Тромбоциты 400*10 /л 219*10 /л 180 - 320*10 /л СОЭ 32мм/ч 30мм/ч 1 -15мм/ч

Заключение: ускоренная СОЭ. ОАМ: показатели 18 февраля 2003 норма цвет светло-желтая светло-желтая плотность 1014 1004 - 1024 клетки эпителия 0-1 в п/з 0-3 в п/з лейкоциты 0-1 в п/з до 4 в п/з эритроциты отсутствуют 0-1 в п/з реакция слабокислая нейтр-слабокислая белок отсутствуют до 0,033%

Заключение: в пределах нормы. Биохимический анализ крови: 16.04.02г. общий белок 79 г/л норма: 65 г/л альбумины 47% норма: 50-70% глобулины 35% норма:20-30% фибриноген 15,000мг/л норма: 10,000мг/л мочевина 4,56 норма: общий билирубин 13,9 норма: АлАТ 0,05 норма: до 0,42 АсАт 0,020

Заключение: диспротеинемия: гипоальбуминемия, гиперглобулинемия; повышенное содержание фибриногена. Иммунологическое исследование: 18.02.03г. ревматоидный фактор - слабоположительный (+) С реактивный белок - слабоположительный (+) Рентгенологическое исследование: 21.02.03г. На предоставленных снимках обеих кистей в прямой проекции отмечается диффузный остеопороз, кистевидные просветления в головках средних пальцев пястных костей, мелких костей запястья, сужены суставные щели в лучезапястных суставах, больше слева. Контуры суставных поверхностей нечеткие. Заключение: ревматоидный артрит II стадия.

Дифференциальная диагностика: симптом Ревматоидный артрит Ревматический полиартрит Деформирующий остеоартрит температура Повышенная в период обострения Высокая при остром течении нормальная Выраженность суставных болей значительная Резкие боли в остром периоде Незначительная Характер поражения суставов Симметричное поражение преимущественно мелких суставов Поражение преимущественно крупных суставов Более частое поражение одного сустава Воспалительные изменения в суставах стойкие Летучие, проходящие через несколько дней Отсутствуют Нарушение функции суставов Выражено, прогрессирует с развитием болезни Только в остром периоде Незначительное Поражение сердца непостоянно типично Отсутствует СОЭ ускоренная Ускоренная в остром периоде Не ускорена гипергаммаглобулинемия выражена Выражена только в остром периоде Отсутствует С-реактивный белок Определяется во всех стадиях болезни Определяется только в остром периоде Не определяется Титры стрептококковых антител Незначительно повышены у части больных Значительно повышены у большинства больных нормальные.

Этиология: 1. Генетические факторы. У больных ревматоидным артритом установлена наследственная предрасположенность к нарушению иммунологической реактивности. Доказана тесная корреляция между развитием ревматоидного артрита и антигенами системы гистосовместимости HLA DR1, DR4, DRW4, DW4, DW14. Наличие этих антигенов, кодирующих иммунный ответ организма, может видоизменять клеточный и гуморальный иммунный ответ на различные инфекционные агенты и способствовать развитию ревматоидного артрита. Семейно- генетическая предрасположенность доказывается повышенной частотой заболевания среди родственников больных, особенно монозиготных близнецов. 2. Инфекционные агенты: вирус Эпштейн-Бара, ретровирусы, вирус краснухи, герпеса, парвовирус В19, цитомегаловирус, микоплазма. Факторы риска: ь Женский пол; ь Возраст 45лет и старше; ь Наследственная предрасположенность; ь Сопутствующие заболевания (носоглоточная инфекция, врожденные дефекты костно-суставной системы); ь Частые переохлаждения.

Патогенез: В основе патогенеза ревматоидного артрита лежат генетически детерминированные аутоиммунные процессы, возникновению которых способствует дефицит Т-супрессорной функции лимфоцитов. Неизвестный этиологический фактор вызывает развитие иммунной ответной реакции. Характерно образование антител к иммунноглобулину - так называемых ревматоидных факторов. Повреждение сустава начинается с воспаления синовиальной оболочки (синовит), приобретающего затем пролиферативный характер (паннус) с повреждением хряща и костей. В этих условиях образуется самовоспроизводящая система иммунных комплексов, индуцирующих иммунное воспаление не только в синовиальной оболочке, но и в микрососудистом русле кожи, легких, почек, сердца и т.д. Интенсивность и клинический тип воспалительного процесса определяется генами иммунного ответа.

Лечение: 1. санация инфекционного очага: ь тонзилэктомия, аппендэктомия, лечение кариозных зубов и т.д.; ь антибактериальная терапия: пеннициллин - 600 000 ЕД в сутки; ампициллин - 2-3 г. в сутки; стрептомицин - 250 000 - 500 000 ЕД в сутки; биомицин - 400 000 ЕД в сутки Пример: Rp.: Tab. Ampicillini 0,25 N. 20 D.S.: Принимать по 2 таблетки 4 раза в день (независимо от приема пищи) 7дней Механизм действия: активен в отношении грамположительных микроорганизмов, сальмонеллы, шигеллы, протей, кишечной палочки, бацилл Фридлендера, палочки инфлюэнцы, поэтому рассматривается как антибиотик широкого спектра действия и применяется при заболеваниях, вызванных смешанной микрофлорой. 2.Противовоспалительная терапия: ь нестероидные противовоспалительные препараты: ацетилсалициловая кислота - 2-3 г. в сутки; бутадион - 0,3 - 0,6 г. в сутки; ибупрофен - 0,6 - 0,8 г. в сутки; диклофенак - натрий (ортофен) - 0,075 - 0,3 г. в сутки; напроксен - 0,5 - 0,75 г. в сутки; индометацин - 0,075 - 0, 1 г. в сутки; Пример: Rp.: Tab. Ibuprofeni 0,2 N.30 D.S.: Принимать по 1 таблетке 3 раза в день после еды 2 недели.

Механизм действия: относительно сильный ингибитор синтеза простогландинов - биогенных веществ, играющих важную роль в развитии воспаления и болевого синдрома; оказывает стабилизирующее влияние на мембраны лизосом - торможение клеточной реакции на комплекс антиген - антитело, торможение высвобождения протеаз; предотвращают денатурацию белков. ь кортикостероиды: преднизолон - 0,005 - 0,01 г. в сутки, мазь; триамцинолон - 0,004 - 0,008 г. в сутки; бетаметазон - мазь. Пример: Rp.: Tab. Prednisoloni 0,005 N.20 D.S.: Принимать по 1 таблетке 2 раза в день 10 дней.

Механизм действия: является синтетическим аналогом кортизона - глюкокортикостероидного гормона и обладает всеми его действиями, в частности, противовоспалительным, десенсибилизирующим, антиаллергическим действием. ь разные препараты, оказывающие противовоспалительное действие: димексид обладает способностью проникать через биологические мембраны, в том числе и через кожные барьеры, обладает анальгетическим и противовоспалительным действием, умеренным антисептическим и фибринолитическим эффектом; желчь медицинская консервированная. Пример: Rp.: Chole conservata medicata 100ml D.S.: Для компрессов на коленные суставы. Применять 6 дней. Механизм действия:содержит протеолитические ферменты; обладает местным противовоспалительным, обезболевающим, рассасывающим действием. 3.десенсибилизирующая терапия: ь кортикостероиды; ь антигистаминные препараты: дипразин - 0,0075 - 0,01 г. в сутки; диазолин - 0,05 - 0,4 г. в сутки; Пример: Rp.: Tab. Diprazini 0,025 N. 10 D.S.: по 1 таблетке 2 раза в день после еды 7дней.

Прогноз: В последствии - стойкая деформация суставов с подвывихами, резкое ограничение и отсутствие движений в пораженных суставах вследствие анкилозов.

Объективно: Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное, больной контакту доступен. Телосложение нормостеническое. Внешний вид больного соответствует возрасту и полу. Рост 164 см, вес 64 кг. Кожа сухая, чистая, окраска кожных покровов бледная, эластичность кожи сохранена, видимые слизистые розовые, влажные. Ограничение движения в лучезапястных, пястно-фаланговых, плечевых, коленных суставах. Синовиты лучезапястных, пястно-фаланговых суставов обеих рук: припухлость, повышение температуры кожи над областью сустава, болезненность при пальпации. Данные лабораторных исследований: в ОАК (18.02.03 и 28.02.03)- ускоренная СОЭ; биохимический анализ крови (18.02.03)- диспротеинемия: гипоальбуминемия, гиперглобулинемия; повышенное содержание фибриногена; иммунологический анализ крови (18.02.03): ревматоидный фактор - слабоположительный (+); С-реактивный белок - слабоположительный (+); рентгенологическое исследование (21.02.03): диффузный остеопороз, кистевидные просветления в головках средних пальцев пястных костей, мелких костей запястья, сужены суставные щели в лучезапястных суставах, больше слева. Контуры суставных поверхностей нечеткие. Заключение: ревматоидный артрит II стадия.

2. Василенко В.Х., А..Л. Гребенева; Пропедевтика внутренних болезней; М.: Медицина,1989г.

6. Денисов И.Н., Улумбеков Э.Г.; 2000 болезней от А до Я; М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998г.