Исследование пациента с гонартрозом

Какие обследования нужно пройти пациенту при артрозе коленного сустава — гонартрозе?

В наше время для уточнения диагноза гонартроза чаще всего прибегают к анализу крови, рентгенографии и магнитно-резонансной или компьютерной томографии.

Для этого анализа кровь берут из пальца. При артрозе клинический анализ крови, как правило, не показывает каких-либо специфических изменений. Лишь в некоторых случаях может отмечаться совсем незначительное повыше­ние скорости оседания эритроцитов (СОЭ или РОЭ): до 20 мм.

Напротив, существенное повышение СОЭ (выше) в сочетании с ночными бо­лями в суставе должно подтолкнуть нас к мысли о возможном ревматическом, воспалительном, происхождении этих болей.

Если у пациента к тому же повышено количество лейкоцитов, то это обстоятельство подтверждает нали­чие в организме какого-то инфекционно-воспалительного процесса, отразившегося в частности и на суставах. Од­нако в любом случае клинический анализ крови не дает четких ответов, он лишь обозначает тенденции и сужает круг диагно­стического поиска.

При проведении этого анализа кровь берется из вены, и обязательно натощак. Такой анализ крови может оказать существенную помощь врачу в проведении дифференциальной диагностики поражений суставов: артроз или артрит?

Так, при ревматических болезнях (артритах) в крови существенно повышается уровень так называемых маркеров воспаления: С-реактивного белка, серомукоида, АЦЦП. При артрозе эти показатели, напротив, остаются в норме.

Правда, бывают случаи, когда отдельные виды артритов тоже не приводят к существенному изменению показателей. Но все же такой анализ, как правило, помогает произвести четкое раз­граничение между воспалительными и обменно-дистрофическими заболеваниями суставов (между артритом и артрозом).

И если показатели воспаления повышены, есть большая вероятность, что мы имеем дело не с артрозом, а с артритом. Тогда надо продолжить обследование пациента до окончательного подтверждения или опровержения диагноза.

Еще один показатель, на который нужно обратить внимание — уровень мочевой кислоты в крови. Если уровень мочевой кислоты повышен, это может говорить о том, что воспаление колена вызвано подагрическим артритом.

Но у рентгеновского исследования есть серьезный минус: на рентгеновском снимке запечатлеваются только кости. А вот мягкие ткани сустава (хрящ, мениск, суставную капсулу и т. д.) на рентгене мы увидеть не сможем. Потому, используя только рентген, мы не сможем со стопроцентной точностью оценить степень повреждения суставного хряща, мениска и капсулы сустава.

К счастью, в последние годы все более широкое распространение получил метод магнитной томографии.

Для исследования используются, как ясно из названия, магнитные волны. Они способны отразить на получаемом снимке мельчайшие детали сустава. Метод магнитно-резонансной томографии очень точен: он помогает обнаружить самые ранние изменения хрящевой ткани (которые еще не видны на обычном рентгеновском снимке), а также позволяет увидеть повреждения менисков и связок колена.

Поэтому я часто рекомендую своим пациентам для уточнения диагноза провести, помимо рентгена, именно магнитно-резонансную томографию сустава.

Хотя здесь надо иметь в виду одно обстоятельство. Обычно, получив данные томографического обследования, врачи бывают настолько уверены в их непогрешимости, что не считают нужным перепроверять результаты исследований и проводить личный осмотр пациента. Это неправильно.

Во-первых, специалист отделения томографии, который проводит расшифровку снимков, тоже человек и может ошибаться. В частности, я неоднократно сталкивался с ситуациями, когда за артроз принимались обычные возрастные изменения или другие, схожие по картине с артрозом, заболевания. Так бывает очень часто.

Во-вторых, выявленный на томограмме артроз может быть не единственным заболеванием пациента. А основной причиной боли, даже при наличии артроза, может оказаться другое заболевание: например, артрит или повреждение мениска. И эти заболевания нужно будет лечить в первую очередь (параллельно с лечением артроза).

Ультразвуковое исследование в последние годы стали активно использовать для диагностики заболеваний суставов. Ведь УЗИ, как и магнитно-резонансная томография, позволяет увидеть изменения мягких тканей сустава — например, с помощью ультразвука можно обнаружить истончение хрящевой ткани при артрозе или увеличение количества суставной жидкости при артрите; можно выявить повреждение менисков в колене, и т. д. Однако метод имеет существенный недостаток — он весьма субъективен, и полученные данные целиком зависят от квалификации специалиста, проводящего исследование.

Конечно, это не значит, что специалисты по УЗИ суставов постоянно ошибаются. Но если даже такой точный метод, как томография, оставляет место для разночтений в расшифровке полученных данных и разногласий в диагнозе, то данные ультразвукового исследования суставов вызывают вопросы особенно часто.

Поэтому я не склонен слепо доверять диагнозу, полученному на УЗИ суставов, и всегда перепроверяю такие заключения (путем личного осмотра пациента, а также с помощью рентгеновского исследования или с помощью магнитно-резонансной томографии).

Материалы для специалистов

А.А. Герасимов

1. Характеристика больных и методов лечения

Обследование и лечение проведено у 122 больных с деформирующими артрозами тазобедренного и коленного суставов, лечившихся в Горбольнице № 24, 36 и Уральском НИИ травматологии и ортопедии. Для изучения сравнительной эффективности лечения выделено 2 группы больных: контрольная, где применялись традиционные методы комплексной консервативной терапии (50 человек), и основная с применением внутритканевой электростимуляции (ВТЭС) как основного и единственного вида лечения (72 человека). Обе группы были примерно одинаковые по возрастному, половому составу, локализации и тяжести заболевания (см. табл. 1 и 2).

41-50 51-60 61-74 мужск. 13-26% 20-40% 9-18% 22-44% 16-22% 18-39% 12-17% 29-40%

Тяжесть заболевания оценивалась по клинико-рентгенологической классификации Н.С. Косинской (1961). У больных с гонартрозом превалировали начальные стадии заболевания, у больных коксартрозом — поздние стадии.

Таблица 2 - Распределение больных по тяжести заболевания

Больные лечились как в стационаре (76.3%), так и амбулаторно (23.7%). Обследование и лечение больных проводили по мере поступления. Специальный отбор проводили только с целью выявления одностороннего процесса или существенного превалирования клинической симптоматики с одной из сторон. Это было необходимо для объективизации биомеханических и физиологических методов обследования, основанных на изучении процессов в симметричных суставах. Обследование больных проводилось до и после курса проводимой терапии. Для изучения отдаленных результатов обследование проводили через 1 и 2 года.

Методы лечения

Больные контрольной группы получали электропроцедуры (ДДТ, ультразвук, амплипульсотерапию, магнитотерапию, электрофорез), грязелечение, массаж или гидромассаж, парафинотерапию при гонартрозе, подводное вытяжение при коксартрозе, медикаментозную терапию, лазеротерапию (18 человек), ЛФК, внутрисуставное введение метипреда, закиси азота, кислорода. Стационарные больные в половине случаев выписывались для последующего продолжения лечения в амбулаторных условиях.

Больные основной группы лечились только ВТЭС. Процедуры проводили через 1-2 дня. Общая методика и параметры тока описаны в 3 главе. Лечение в обеих группах проводили до достижения максимального клинического эффекта.

2. Обсуждение результатов лечения

Больным проводилось клинико-рентгенологическое обследование с измерением амплитуды движения в суставах, электрокожного потенциала, комплексное биомеханическое обследование, миотонометрия мышц, диагностика состояния кровообращения надкостницы и рядом лежащих тканей. На основании такого комплексного обследования разработаны критерии оценки эффективности лечения больных с деформирующими артрозами (см. табл. 3).

Таблица 3. - Критерии оценки эффективности лечения у больных с остеоартрозами

Интенсивность боли по КА (норма 1-1.2)

Динамика амплитуды движения в град.

Гипертензия мышц по миотонометрии

Анализируя материал по гонартрозу и коксартрозу вместе получены результаты, которые представлены в таб. 4. Хорошие результаты при ВТЭС наблюдались в 2.5 раза чаще, а неудовлетворительные в 4 раза реже, чем при традиционном комплексном лечении.

Неудовлетворительные результаты при ВТЭС были у больных с III стадией коксартроза и порочным положением сустава. При комплексном лечении такие результаты наблюдались при II-III стадиях как гонартроза, так и коксартроза.

Приводим подробные анализы данных по оценке сравнительной эффективности лечения коленного и тазобедренного суставов двумя способами.

Таблица 4 - Сравнительная оценка результатов лечения больных с деформирующими артрозами

2.1. Результаты клинического исследования

Одним из основных критериев эффективности лечения является увеличение амплитуды движений в суставе. При ВТЭС амплитуда движений увеличилась у всех без исключения больных, имевших болевые контрактуры. После традиционного лечения лишь у половины больных увеличилась амплитуда движения, а прирост амплитуды движений во II-III стадиях был в 2 раза меньше, чем после лечения ВТЭС (см. табл. 6.5 и 6.6).

Амплитуда движений в суставах общеизвестна, поэтому в таблицах приводим разницу между положением в суставе после и до лечения. При гонартрозе сгибание и разгибание достоверно увеличилось во II стадии, разгибание увеличилось незначительно. Небольшой прирост амплитуды при гонартрозе объясняется отсутствием первичного ограничения движений у большинства больных. Отмечена тенденция к большему увеличению амплитуды движений в суставах после лечения у больных во II и III стадиях заболевания, что, по-видимому, связано с более тяжелой контрактурой суставов до начала лечения (см. табл. 5).

Проведен сравнительный анализ динамики изменений интенсивности боли в обеих группах больных (см. табл. 4.8). До лечения КА в обеих группах был примерно одинаков. У больных после традиционного комплексного лечения оставались боли почти во всех случаях и всех стадиях болезни. При электростимуляции у большинства больных с I и II стадией артроза болевой синдром устранен (КА=1.1-1.26), у больных с III стадией устранение достигнуто лишь у 1/4 части. Этот факт свидетельствует о меньшей эффективности ВТЭС при этой стадии.

Таблица 5 - Сравнительные данные увеличения амплитуды движений в коленном суставе к концу лечения разными методами (в град.)

Движение в суставе

р Таблица 7 - Изменение КА электрокожного потенциала при лечении разными методами

р Следовательно, на основании клинических исследований выявлено, что внутритканевая электростимуляция обладает значительно большим эффектом в лечении больных с деформирующим артрозом, чем традиционные методы терапии. При этом амплитуда движений увеличивается во всех случаях, а в начальных стадиях приближается к нормальной. Болевой синдром достоверно исчезает у большинства больных. При традиционных методах боли чаще остаются.

Данные клинических исследований дополнены объективной информацией комплексного биомеханического исследования и электрофизиологическими методами, которые не только подтверждают эффективность лечения электростимуляцией, но и раскрывают отдельные механизмы воздействия ВТЭС на локомоторную функцию конечностей, таза, позвоночника и на местное кровообращение и микроциркуляцию.

Сравнение рентгенограмм, произведенных до начала лечения и после курса электростимуляции показало, что существенных изменений в рентгенологической картине не произошло.

2.2. Результаты биомеханического исследования

Оценка эффективности лечения деформирующего остеоартроза методом внутритканевой электростимуляции произведена с помощью комплексного биомеханического и электромиографического исследования у 26 больных с поражением одного из крупных суставов нижней конечности. Были исследованы 9 человек с гонартрозом I-II стадий, из которых I-II стадию имели 5 человек и III стадию – 4 человека. В контрольной группе больных, получавших традиционную терапию, биомеханическое обследование произведено 25 больным с коксартрозом из которых с I-II стадией было 18 человек, с III — 7 человек. Патологический процесс у всех пациентов сопровождался выраженным болевым синдромом.

Статика и динамика больных гонартрозом

После курса лечения исчезновение болевого синдрома сочеталось с тенденцией к нормализации статистических показателей. Сгибательные установки во всех суставах у 5 человек из 9 исчезли, у остальных значительно уменьшились (от 13.5гр. ±2.1гр. до 4.5 гр. ±0.8гр.). Исчез перекос таза и вес тела стал распределяться равномерней: КАСНФП повысился до 0.93±0.07, не отличаясь от нормы (p>0.05), КАСНСП повысился до 1.48±0.19 (во всех приводимых данных достоверность различий p Таблица 9 - Биомеханические показатели больных гонартрозом до и после лечения методом ВТЭС (средние данные)

КАСН ФП — коэффициент статической нагрузки фронтальной плоскости

БК — больная конечность, ЗК — здоровая конечность

Примечание: в таблицах представлены данные, имеющие достоверность различия по группам до и после лечения.

Продолжительность фазной активности мышц улучшилась, а в некоторых группах приблизилась к нормальным величинам. Биоэлектрическая активность мышц на интегрированной ЭМГ изменилась также недостоверно. Очевидно, что улучшение длительности фазной активности обусловливалось увеличением скорости ходьбы, а нарушение интегрированной активности мышц обусловливалось имеющимся дегенеративным заболеванием.

Следовательно, внутритканевая электростимуляция при лечении коксартроза способствует улучшению статической опороспособности больной конечности, увеличению амплитуды движений в суставах нижних конечностей, длины шага и скорости ходьбы. Повысилась состоятельность компенсаторных механизмов. По количеству случаев в 2 раза увеличилась встречаемость нормальных показателей колебаний туловища и фазной активности мышц. Оптимальная динамика показателей выявлена при индивидуальном анализе у больных с I стадией коксартроза.

2.3. Результаты физиологического исследования

С целью изучения влияния ВТЭС на локальное кровообращение тканей проведены полярографические и реографические исследования суставов и конечностей до и после курса лечения. Влияние ВТЭС на состояние прилегающих мышц исследовали тономиометрией.

С деформирующими артрозами коленного сустава было обследовано 20 человек. Исследования проводили до лечения и через 5-7 дней после курса. Полученные данные представлены в таблице 10.

Полярографическое исследование показало, что до лечения исходный уровень РО₂ в тканях прилежащих к надкостнице достаточно высок и составляет 44.45±4.9 гПа. Отмечается замедление латентного периода утилизации кислорода (60±6.9 с), в то время как латентный период доставки составляет 29.17±2.9 с. Кислородная нагрузка выявила кислорододефицитную реакцию РО₂ на пробу у 4/5 больных (встреч. 0.83±0.11), которая характеризуется повышением уровня РО₂ после пробы у половины больных (встреч. 0.47±0.12).

Реографическое исследование локального кровотока в тканях, окружающих коленный сустав показало, что интенсивность кровотока составляет 0.055±0.008%, а реакция сосудов исследуемого бассейна на кислородную нагрузку лишь в половине случаев носит физиологический (констрикторный) характер (встреч. 0.53±0.12).

Сопоставление реографических исследований кровотока и полярографических данных позволяет сделать заключение, что у обследованных больных с гонартрозом имеет место дефицит кислорода в тканях, который может быть обусловлен недостаточным кровоснабжением. Замедление времени утилизации кислорода является адаптивной реакцией тканей на недостаток кислорода.

Через 5-7 дней после проведенного курса электростимуляции уровень РО₂ в тканях существенно не изменяется по сравнению с таковым до лечения (38.8±5.37 гПа), хотя он несколько ниже. Отмечается существенное ускорение латентных периодов доставки (11.35±5.7 с) и утилизации (23.8±7.3 с) кислорода по сравнению с таковыми до лечения. Кислорододефицитная реакция РО₂ на пробу встречается у 2/3 больных (встреч. 0.7±0.12). Характер кислорододефицитной реакции РО₂ на пробу носит различный характер: повышение уровня РО₂ встречается - 0.20±0.12; снижение - 0.10±0.12; отсутствие реакции встречается в 0.40±0.12 случаев.

Данные реографического исследования локального кровотока в тканях свидетельствуют, что через 5-7 дней после проведенного лечения интенсивность кровотока существенно выше, чем была до электростимуляции (0.07 7+ 00.02%). Однако физиологическая реакция сосудов исследуемого бассейна встречается лишь у 2/5 больных (встреч. — 0.44±0.16).

Совокупный анализ данных полярографического и реографического исследований с функциональной нагрузкой косвенно может свидетельствовать о том, что через 5-7 дней после электростимуляции у больных выше уровень энергетических процессов в тканях по сравнению с исходным; нормализация кислородного режима тканей отмечается у 1/3 обследованных больных.

Таблица 10 - Данные физиологического исследования у больных с деформирующим гонартрозом (20 человек)

После курса лечения Х±м

1223.1±11.8
1269.8±18.64
46.7±3.24

1199.1±23.32
1255.8±29.52
56.7±7.57
0.67±0.15

Отдаленные результаты прослежены у 52 больных после ВТЭС и у 47 больных после традиционного комплексного лечения. У последних рецидив наблюдался в 2.5 раза чаще, чем после лечения электростимуляцией (таблица 11).

Таблица 11 - Частота рецидивов у больных с деформирующими артрозами, леченными разными методами

Метод лечения	Рецидив через 1 год	Рецидив через 2 года	Всего обследовано
Традиционный	18 — 38.3%	31 — 66%	47 больных
ВТЭС	7 — 13.4%	15 — 28.8%	52 больных

Частота обострений зависела от стадии артроза. В первый год у больных, леченных ВТЭС, рецидивы произошли только при III стадии артроза, после традиционных методов во II-III стадиях. На второй год после ВТЭС рецидив был у оставшихся больных с III стадией артроза и у 5 со II стадией. При традиционных методах рецидив наблюдался при всех стадиях. Осложнений от применения метода или отрицательных побочных реакций не наблюдалось.

Следовательно, ВТЭС повышает эффективность хороших результатов лечения с 32 до 83%, значительно удлиняет период ремиссии заболевания и сокращает сроки лечения более, чем в 2 раза, создавая высокий материальный эффект.

Пример. (И/б 5778) Больная К., 34 года, лечилась с диагнозом: гонартроз I стадии слева. Жалобы на сильные боли в коленном суставе при ходьбе. При измерении электрокожного потенциала (интенсивности боли) справа 2.8 mV, слева 1.5mV (КА=1.9). Амплитуда движений: сгибание 45гр., разгибание 180гр..

Больной проведен курс ВТЭС в болевые точки внутренних мыщелков большеберцовой и бедренной костей и надколенник, состоящих из 5 процедур (10 дней). Болевой синдром ликвидирован. КА боли 1.1. Амплитуда движений в суставе: сгибание 35гр., разгибание 180гр.

После курса лечения существенно улучшились биомеханические данные комплексного обследования: сгибательные установки в суставах исчезли, КАСНФП нормализовался (0.96), КАСНСП приблизился к норме. При ходьбе увеличилась амплитуда движений в суставах, существенно улучшились хронометрические показатели шага, увеличилась длина шага с 50 см до 58.5 см и скорость ходьбы с 0.7 м/с до 0.9 м/с. Улучшились опорные реакции стопы, некоторые приблизились к норме. Колебания тазового и плечевого пояса уменьшились. Наблюдалась положительная динамика биоэлектрической активности мышц спины и голени.

При наблюдении за больной в течение двух лет обострений заболеваний не было. Результат оценен хорошим.

Заключение.

Таким образом, сравнительный анализ результатов обследования больных с деформирующими артрозами суставов убедительно подтвердил эффективность способа внутритканевой электростимуляции в сравнении с традиционным комплексным консервативным методом. При лечении ВТЭС хорошие результаты наблюдались в 83%, в сравнении с традиционными — 32%, сроки лечения уменьшились более, чем в 2 раза.

Клинические результаты подтверждены данными комплексного биомеханического обследования. При этом установлено, что после лечения ВТЭС при гонартрозе полностью восстанавливается статическая опороспособность, нормализуется амплитуда движений в суставах, улучшается продолжительность фаз шага, длина шага, скорость ходьбы и другие показатели компенсаторных механизмов тела и конечностей. При коксартрозе наблюдалась положительная динамика показателей статической опороспособности и в меньшей степени биомеханических показателей при ходьбе. После лечения традиционными методами достоверных улучшений биомеханических показателей в целом по группе не наступало, что дополнительно подтвердило эффективность ВТЭС.

На основании всестороннего комплексного обследования больных с деформирующими артрозами суставов разработаны показания к внутритканевой электростимуляции. Способ показан при лечении болевых синдромов деформирующих артрозов тазобедренного и коленного суставов I и II стадии. При артрозах III стадии ВТЭС может быть методом выбора при наличии противопоказаний к операции.

При изучении влияния электростимуляции на ткани суставов установлено, что повышение интенсивности кровотока и микроциркуляции в тканях сустава и окружающих его, связано не только со снятием болевого синдрома, но с усилением окислительных процессов вследствие лечебного воздействия электротока на костную ткань, то есть ВТЭС можно отнести к патогенетической терапии.

Осложнений и отрицательных побочных реакций от применения ВТЭС не было.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Общая информация

Название протокола: Гонартроз.

Код протокола:

Код (коды) поМКБ-10:
М 15 Полиартроз
М17 Гонартроз [артроз коленного сустава]
М17.0 Первичный гонартроз двусторонний
Ml7.1 Другой первичный гонартроз
М17.2 Посттравматический гонартроз двусторонний
М17.3 Другие посттравматические гонартрозы
М17.4 Другие вторичные гонартрозы двусторонние
М17.5 Другие вторичные гонартрозы
М17.9 Гонартроз неуточненный

Сокращения, используемые в протоколе:
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АСТ – аспартатаминотрансфераза
ГК – глюкокортикостероиды
ЗППП – заболевания передающиеся половым путем
КТ – компьютерная томография
МРТ – магнитно-резонансная томография
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты
ОА – остеоартроз
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
СРБ – С- реактивный белок
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЦОГ – циклооксигеназа
ЭКГ – электрокардиограмма
ЯМРТ ФН – ядерно-магнитная резонансная томография
функциональная недостаточность

Дата разработки протокола : 2015 год.

Категория пациентов: больные с остеоартрозом коленных суставов.

Пользователи протокола : ревматологи, терапевты, врачи общей практики, врачи ортопеды.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:

Классы рекомендаций:
Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и/или общепризнаны
Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа – имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb – польза/эффективность менее убедительны
Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Классификация

Клиническая классификация:
I. Первичный (идиопатический)
II. Вторичный
· посттравматический;
· врожденные;
· приобретенные;
· эндемические заболевания;
· метаболические болезни;
· эндокринопатии;
· болезнь отложения кальция (фосфат кальция, гидроксиапатит);
· невропатии;
· другие заболевания (аваскулярный некроз, ревматоидный артрит, болезнь Педжета и др.).

Классификация ОА (Насонова В.А., Астапенко М.Г., 1989):
I. Патогенетические варианты
· первичный (идиопатический);
· вторичный (обусловлен дисплазией, травмами, нарушениями статики, гипермобильностью суставов, артритами и др.).
II. Клинические формы
· полиостеоартроз;
· олигоостеоартроз (поражение двух и более суставов, но не более двух групп суставов).
· моноартроз;
· в сочетании с ОА позвоночника, спондилоартрозом.
III. Преимущественная локализация
· межфаланговые суставы (узелки Гебердена, Бушара);
· тазобедренные суставы (коксартроз);
· коленные суставы (гонартроз);
· другие суставы.
IV. Рентгенологическая стадия (по KellgrenJ.H. и LawrenceJ.S.) :
I ,II, III, IV
V. Синовит
· имеется;
· отсутствует.
VI.Функциональная способность суставов
· функциональная способность ограничена (ФН*-1);
· трудоспособность утрачена (ФН-2);
· нуждается в постореннем уходе (ФН-3).

Факторы риска: ОА возникает вследствие взаимодействия множества генетических и средовых факторов (таб.1). Именно анализ факторов риска развития ОА различных локализаций способствовал возникновению концепции о гетерогенности заболевания.

Таблица 1 -Факторы риска возникновения ОА (CraemerP.,HochbergMC., 1997)

Генетические	· пол (женский) · унаследованная патология гена коллагена II типа · мутация гена коллагена II типа · другие наследованные заболевания костей и суставов · расовое/этническое происхождение
Негенетические	· пожилой возраст · избыточная масса тела · снижение уровня женских половых гормонов (например, период менопаузы) · пороки развития костей и суставов · операции на суставах в анамнезе (например, менискэктомия)
Экзогенные	· профессиональная деятельность · травма суставов · занятия спортом · курение

Клиническая картина гоноартроза: боль в коленном суставе при движении, усиливается при движении по лестнице (сильнее при спуске, чем при подъёме), хруст в коленных суставах при движении, синовит легко выявляется при обследовании, ограничение движений, вначале разгибания, затем и сгибания, деформация сустава, чаще варусная девиация.

Рентгенологическая классификация [Келлгрена и Лоуренса] (1957):
0 – изменения отсутствуют;
1 – сомнительные рентгенологические признаки;
2 – минимальные изменения (неболь­шое сужение суставной щели, еди­ничные остеофиты);
3 – умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множе­ственные остеофиты);
4 – выраженные изменения (суставная щель почти не прослеживается, выявляют грубые остеофиты).

Наличие реактивного синовита:
· с реактивным синовитом;
· с часто рецидивирующем синовитом;
Степень нарушения функции

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимические анализ крови: активность печеночных ферментов (АЛТ, АСТ), СРБ, РФ, АСЛ-О, креатинин, мочевая кислота, общий белок, глюкоза.
· Рентгенография коленных суставов

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне (по показаниям):
· УЗИ коленных суставов (при наличии выраженного экссудативного компонента – киста Беккера).

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· R-графия коленных суставов (при отстутствии, истечении срока давности или неинформативности прежних рентгенограмм);

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· R-графия других суставов (при коморбидных состояниях);
· анализ синовиальной жидкости, при синовите сустава (с целью верификации процесса и генеза).
· МРТ суставов при подозрении на травматическое повреждение (по показаниям, с целью исключения повреждений структурных элементов сустава).
· Денситометрия, при наличие признаков остеопороза (по показаниям).

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Диагностические критерии:
Для постановки диагноза гонартроза врач должен использовать критерии Американской коллегии ревматологов (по Altmanet al.,1991) таблица 3.

Таблица 3 Классификационные критерии остеоартроза (Альтман и др. 1991г)

Клинические критерии	Клинические критерии, лабораторные, диагностические критерии.
Коленные суставы
1.боль и 2а.крепитация 2б.Утренняя скованность /=38лет или 3а. крепитация 3б.Утренняя скованность	1.Боль и 2.Остеофиты или 3а.синовиальная жидкость, характерная для ОА (или возраст >/=40лет 3б.Утренняя скованность

Жалобы на:
Ведущий клинический признак гонартроза:
· боль в области пораженного коленного сустава (суставов);
· усиление боли в положении стоя или при нагрузке;
· утренняя скованность длится менее 30 минут;
· присоединение воспалительного компонента приводит к удлинению утренней скованности.
Анамнез:
· среди наиболее распространенных причин являются: конституциональные (пол, возраст, ожирение, наследственность, репродуктивные особенности) также неблагоприятные местные факторы (травмы, профессиональные и бытовые факторы, осанка);
· генетические факторы для гонартроза (индекс наследования 0,39-0,65). Необходимо собрать сведения о сопутствующей патологии, предшествующей терапии, наличие вредных привычек.

Инструментальные исследования:
· рентгенологическое исследование суставов: зависит от стадии поражения коленного сустава – минимальные изменения (неболь­шое сужение суставной щели, еди­ничные остеофиты), умеренные проявления показывает (умеренное сужение суставной щели, множе­ственные остеофиты); выраженные изменения (суставная щель почти не прослеживается, выявляют грубые остеофиты).
· для подтверждения диагноза ОА, стадии и оценки прогрессирования дегенеративных изменений в суставах, стадию заболевания определяют преимущественно по классификации Kellgren-Lawrence.
· МРТ: позволяет выявить ранние изменения хрящевой ткани, повреждения менисков и связок коленного сустава.
· УЗИ суставов: наличие выпота, бурсита, изменения хрящевой ткани, менископатия, остеофиты применяют для изучения характера поражения всех составляющих сустава, но не для оценки эффективности лечения.

Показания для консультации специалистов:
· ревматолог: при поражении коленного сустава для исключения воспалительного характера ревматических заболеваний (ревматоидного артрита, спондилоартропатии: реактивного артрита, ОРЛ, заболевания соединительной ткани, туберкулез коленного сустава (при поражении одного коленного сустава с воспалительным процессом, в анамнезе легочный туберкулез)).
· невропатолог: при поражении межпозвонковых суставов;
· онколог: с целью исключения опухолевых заболеваний, метастазов в кости позвоночника и таза (множественная миелома, опухоли простаты, гипернефрома и т.д.).

Дифференциальный диагноз

Лечение

Цели лечения:
· замедление прогрессирования процесса;
· уменьшение выраженности боли и воспаления;
· достижение стойкой ремиссии заболевания;
· улучшение качество жизни и предотвращение инвалидизации.

Тактика лечения пациентов с гонартрозом:
Согласно базовым принципам и методам, в соответствии существующими Международными рекомендациями и руководствами предлагается 4 этапа лечения.
При этом рекомендуется использовать несколько методов лечения, включая нефармакологическую и фармакологическую терапию.
1 этап – фоновое лечение, которое включает парацетамол, хондропротекторы, тепловые процедуры, иглоукалывание, мануальная терапия.
2 этап – расширение фармакологического лечения у пациентов с сохраняющейся симптоматикой (пероральные НПВС, внутрисуставное введение гиалуроната, кортикостероидов, местные НПВС).
3 этап – включает слабые опиоиды короткого действия, к проводимой медикаментозной терапии.
4 этап – хирургическое лечение (артроскопия, корригирующая остеотомия, эндопротезирование).

Немедикаментозное лечение:
Не фармакологические методы:
· обучение (A)
· упражнения аэробные нагрузки (1В)
· снижение веса (В)
· защита сустава (B)
· Лечебная гимнастика при гонартрозе способствуют снижению боли и сохранению функциональной активности суставов, является эффективным методом в снижении болевого синдрома и нетрудоспособности. Принципы лечебной гимнастики: частота – не менее трех тренировок в неделю на протяжении более 8 недель, интенсивность занятий умеренная, тип упражнений – аэробные с сопротивлением, продолжительность – минимум 30 минут. Кроме того, лечебная гимнастика необходима больным с точки зрения профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.
· Диета. Повышенная масса тела относится к фактору риска прогрессирования остеоартроза, как в нагружаемых суставах (коленный, тазобедренный суставы), так и в ненагружаемых (суставы кисти). Снижение массы тела на 5 кг приводит к существенному снижению риска развития остеоартроза. Очень важно иметь специальную программу по снижению веса, разработанную с участием диетолога.
· Ортопедическая коррекция. Использование специальных ортезов коленного сустава, ортопедических стелек может помочь разгрузить стрессовые отделы сустава и тем самым привести к снижению болевого синдрома и улучшению функции сустава.

Медикаментозное лечение:
Таблица 1. Лекарственные средства, применяемые при гоноартрозе: