Интубация при ревматоидном артрите

Богданов А.А. FRCA, DEAA

Ревматоидный артрит – системное хроническое воспалительное заболевание, поражающее до 3% взрослого населения. Это заболевание является одним из основных показаний для хирургического лечения (эндопротезирования) крупных суставов (тазобедренного, коленного). А это означает, что такие больные все чаще встречаются в операционных. Задачей анестезиолога является максимальное снижение операционного риска путем тщательного предоперационного обследования, правильного выбора анестезии, адекватного обезболивания и коррекции водно-электролитных нарушений в послеоперационном периоде.

В данной статье будут освещены аспекты ревматоидного артрита, оказывающее влияние на выбор и проведение анестезии, предоперационную подготовку, ведение послеоперационного периода.

Этиология и иммунология

Этиологические факторы, вовлеченные в развитие ревматоидного артрита, долгое время оставались предметом для дискуссии. В настоящее время нет никаких сомнений, что существует прямая генетическая предрасположенность к этому заболеванию. Была обнаружена прямая связь ревматоидного артрита с человеческим антигеном лейкоцитов (HLA)-DR4, расположенного на коротком колене 6 хромосомы. Эта область хромосомы кодирует продукцию белков, вовлеченный в иммунный ответ через систему Т-лимфоцитов, а конкретно – фракцию CD4+ Т-хелперов. При угнетении функциональной активности этой группы клеток в течении ревматоидного артрита наступает стойкая ремиссия.

Роль факторов окружающей среды все еще остается недостаточно выясненной. Выявление подвида ревматоидного артрита, вызываемого микроорганизмами привело к появлению еще и инфекционной теории ревматоидного артрита.

Ревматоидный фактор

Ревматоидный артрит часто ассоциируется с наличием в плазме пациента определенной группы протеинов, обладающих способностью связываться с гамма-глобулином IgM. Классический ревматоидный фактор – это IgM, наличие которого связывают с увеличением частоты васкулитов и ревматоидных узелков, вовлечением в ревматоидный процесс метатарзофалангеальных сочленений стопы, метакарпофалангеальных суставов большого и указательного пальцев. Вопрос о том, играют ли аномальные иммуноглобулины активную роль в патогенезе ревматоидного артрита или просто являются маркерами активного процесса остается пока нерешенным.

Ювенильный хронический артрит (болезньСтиллса)

Хронический артрит молодого возраста большинством авторов рассматривается как заболевание, отличающееся от взрослого ревматоидного артрита с точки зрения начала и прогрессирования заболевания. Клиническими проявлениями ювенильного ревматоидного артрита является целый ряд симптомов, включая резкие подъемы температуры, макулопапулярную сыпь, генерализованную лимфоаденопатию, сплено- и гепатомегалию. В дальнейшем развивается более или менее выраженное вовлечение в процесс суставов в виде полиартрита. Существуют серьезные различия между взрослым и ювенильным артритом с точки зрения симптоматики. Так например, вовлечение глаз при ювенильном артрите достигает 90% в виде иридоциклита, реактивный амилоидоз в детском возрасте достигает 8%. Однако общее течение ювенильного артрита достаточно благоприятное, до 50% детей достигают полной ремиссии.

Предоперационное обследование

Задачей предоперационного обследования при ревматоидном артрите является оценка стадии развития болезни, что позволяет значительно снизить риск операции и анестезии. Следует обращать внимание на системные проявления заболевания, вовлечение в процесс различных групп суставов, а также детализировать медикаментозное лечение заболевания, так как различные препараты могут по разному влиять на выбор анестезии и ведение послеоперационного периода.

Поражение суставов : ревматоидный артрит характеризуется деструктивным синовитом, в основном поражающим мелкие суставы кистей, стоп, а также локтевые, голеностопные, темпоромандибулярные (нижнечелюстные) суставы. В течение первых двух месяцев болезни появляются признаки эндотелиального повреждения сосудов в сочетании с их тромбозом и воспалительной облитерацией, отеком и сосудистым стазом. Хроническая стадия характеризуется лимфоцитарной периваскулярной инфильтрацией синовиальной оболочки. Пролиферация синовиальной оболочки приводит к образованию узелков, в конце концов заполняющих сустав, что приводит к его деформации и анкилозу, так как со временем эти узелки подвергаются фиброзу и кальцификации.

Воспаление периартикулярных мягких тканей, развивающееся параллельно с изменениями сустава, при водит к развитию отека и сопровождается болью при движении. Ограничение подвижности сустава и фиксация его в положении сгибания во избежание растяжения капсулы сустава (боль) приводит к постепенному развитию деформации самого сустава, контрактурам мышц и сухожилий, развитию нестабильности сустава с подвывихами его. Таким образом изменения в суставах могут оказать влияние на проведение анестезии следующим образом :

1. Наличие деформаций может осложнить необходимость придания больному определенного положения на операционном столе, затруднить или сделать невозможным использование региональных методик и венозный доступ.

2. Вследствие деформации вес тела может распределяться необычным образом, что требует дополнительных мер по предотвращению повреждения мягких тканей.

3. Вовлечение в ревматоидный процесс суставов шеи и нижней челюсти может существенно затруднить (или сделать невозможным при помощи обычных методов) поддержание проходимости верхних дыхательных путей. Поэтому необходимо оценить степень функциональных нарушений суставов шейного отдела позвоночника, нижней челюсти перед тем, как начинать анестезию.

Шейный отдел позвоночника : исследования рентгеновских снимков позволяют сделать заключение, что при ревматоидном артрите шейный отдел позвоночника вовлекается в процесс в 80% случаев. При этом до 30% больных могут иметь нестабильность этого отдела, что клинически проявляется болью в области проекции соответствующих спинальных сегментов (атланто-аксиальный отдел для верхних шейных и субокципитальных сегментов, С3 и С4 – боковые поверхности шеи и ключицы, дельтовидная область для С5 и С6) вестибулярными и визуальными нарушениями, что предполагает недостаточность в бассейне вертебральной артерии; сенсорными и моторными нарушениями вследствие миелопатии. В редких случая возможно вовлечение шейного отдела симпатической нервной системы, что проявляется ипсилатеральным покраснением лица и мидриазом. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника, по мнению ряда авторов, абсолютно необходима в предоперационном периоде, однако нестабильность в шейном отделе позвоночника может быть абсолютно асимптоматичной.

Передний подвывих на уровне первого шейного позвонка может быть диагностирован при рентгенографии шейного отдела позвоночника, когда расстояние между серединой задней поверхности арки аксиса и передней поверхностью одонтоидного отростка превышает 4 мм у больного старше 45 лет, и 3 мм – у больных более старшего возраста. Позвоночный канал наиболее широк на этом уровне, что делает механическое сдавление нервной ткани менее вероятным, чем при субаксиальном подвывихе. Субаксиальный подвывих можно диагностировать при наличии отклонения от прямой линии задних поверхностей двух смежных позвонков более чем на 2 мм. Кроме этого, при помощи рентгенографии можно диагностировать некоторые другие изменения : остеопороз, сужение межпозвоночных дисков, эрозию межпозвоночных суставов, эрозию или облитерацию апофизеальных суставов, нарушения структуры позвонков. Фиксированные сгибательные деформации обычно встречаются в нижнем отделе шейного отдела позвоночника, что затрудняет или делает невозможной обычную прямую ларингоскопию.

Темпоромандибулярный (нижнечелюстной) сустав: нарушение подвижности в этом суставе обычно сочетается с фиксацией шейного отдела позвоночника и клинически проявляется как односторонний или двусторонний артрит сустава нижней челюсти с нарушениями подвижности в нем, что клинически проявляется как ограничение открытия рта. Такие нарушения наиболее часто проявляются при ювенильном хроническом артрите, часто в сочетании с гипоплазией нижней челюсти. У больных с подобными нарушениями наблюдается повышенная частота обструкции верхних дыхательных путей в положении на спине.

Нарушение функции крико-аретеноидных суставов : вовлечение суставов ларингеальных структур по некоторым данным встречается примерно в 75% случаев ревматоидного артрита. Чаще всего они асимптоматичны, но двустороннее поражение крикоаретениодных суставов может проявляться как чувство полноты в глотке, дисфагия, диспноэ при физической нагрузке, в редких случаях – как стридор и нарушение проходимости верхних дыхательных путей. Наличие таких признаков требует повышенной настороженности в послеоперационном периоде для раннего обнаружения признаков обструкции верхних дыхательных путей после экстубации. В выраженных случаях может потребоваться предоперационная трахеостомия.

Системные нарушения

Сердечно-сосудистая система : частота поражения сердечно-сосудистой системы расценивается как 35% от числа всех больных. Доминирует в этом списке перикардит. Чаще всего он асимптоматичен (до 45%), но в некоторых случаях может вызвать сдавливающий перикардит или тампонаду сердца. Прямое вовлечение миокарда либо в виде диффузного интерстициального миокардита, либо в виде гранулематозного поражения редко приводит к существенным клиническим симптомам. Однако наличие гранулематозных очагов в сердечной мышце может привести к нарушению проводимости или к поражениям клапанного аппарата сердца. Чаще всего поражается митральный клапан, за ним – аортальный, трикуспидальный и клапан легочной артерии.

Системный васкулит выявляется нечасто; при этом определяются высокие титры ревматоидного фактора и болезнь приводит к серьезным деформациям конечностей. Системный васкулит может проявляться в виде дистального артериита с кровоизлияниями, гангреной, кожными изъязвлениями или нарушениями кровоснабжения внутренних органов, снабжаемых пораженными сосудами. Во многих случаях единственным признаком васкулита легкой степени может быть дистальная сенсорная нейропатия. Наличие же множественных мононевритов должно насторожить анестезиолога как признак выраженного системного васкулита, сопровождающегося зачастую плохим прогнозом.

Система гемопоэза : у большинства больных ревматоидным артритом обнаруживается умеренно выраженная нормо- или гипохромная анемия, хорошо коррелирующая с СОЭ и степенью активности заболевания. Гемоглобин редко снижается ниже 10 г/дл при отсутствии других источников кровопотери. Анемия является результатом неэффективного эритропоэза с нарушением захвата железа эритробластами. Уровень эритропоэтина плазмы у больных ревматоидным артритом снижен, равно как и уровень железа и железосвязывающая емкость плазмы.

Повышенное количество тромбоцитов и нейтрофильных лейкоцитов обычно связано с развитием заболевания, однако медикаментозная терапия может вызвать депрессию различных ростков крови.

Гепаторенальная система : субклинические нарушения функции почек являются обычным явлением у больных с серопозитивным ревматоидным артритом. Это проявляется в виде протеинурии, нарушения концентрационной функции почек, снижения скорости гломерулярной фильтрации. Гистологически эти нарушения выглядят как интерстициальный нефрит, амилоидоз. Однако поражения почек в результате медикаментозной терапии ревматоидного артрита – гораздо более серьезная проблема.

Гепатомегалия встречается примерно у 11% больных. Клиническое значение печеночных изменений не совсем ясно. Функция печени чаще всего не нарушена и только изменения некоторых печеночных ферментов позволяют говорить об изменениях со стороны печени.

Краткое резюме : патологические изменения при ревматоидном артрите оказывают влияние на следующие аспекты анестезии :

потенциальная трудная интубация вследствие вовлечения в процесс челюстно-мандибулярных суставов

нарушение суставного аппарата шеи приводит к повышению риска повреждения спинного мозга и еще более затрудняет интубацию трахеи

вовлечение в процесс крикоаретениодных суставов диктует необходимость повышенной настороженности с точки зрения поддержания проходимости верхних дыхательных путей в послеоперационном периоде

хотя поражение сердечно-сосудистой системы при ревматоидном артрите редко достигает серьезной степени, необходима детальная оценка кардио-васкулярного статуса больного

при оценке системы дыхания следует обращать внимание на признаки фиброза легких, наличие выпота в плевральной полости, состояние кислотно-щелочного равновесия

анемия – обычная находка у больных ревматоидным артритом. Следует иметь это ввиду и не допускать чрезмерного (меньше 10 г/л) снижения уровня гемоглобина.

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия ревматоидного артрита может быть разделена на две группы : группа препаратов, вызывающих симптоматическое облегчение, и препараты, модифицирующие течение самого заболевания. К первой группе относятся нестероидные противовоспалительные препараты и кортикостероиды. Ко второй – такие препараты, как антималярийные, препараты золота, сульфасалазин, антиметаболиты (азатиоприн, метотрексат, пенициллиамин, циклоспорин). Анестезиолог должен быть знаком с фармакологией этих препаратов, так как они могут серьезно повлиять на ход анестезии и послеоперационного периода.

Нестероидные противовоспалительные препараты : наиболее часто встречающийся побочные эффекты препаратов этой группы – развитие гастритических изменений в слизистой желудка, во многих случаях – вплоть до язвы и кровотечения. Кроме того реально нарушение функции почек. Все эти осложнения связаны с основным механизмом действия этой группы препаратов – ингибиция циклогеназы. Наиболее подвержены риску развития побочных эффектов пожилые больные, больные получающие стероиды, а также те, у которых имеются указания на заболевания желудка (гастрит, язва). Если есть необходимость в применении лекарств этой группы у больных повышенного риска, то необходимо использовать препараты, защищающие слизистую желудка – блокаторы Н2 гистаминовых рецепторов.

Нарушение функции почек в связи с нестероидными противовоспалительными препаратами возникает в основном при гипоперфузии почек, когда простагландины начинают играть важную роль в регуляции внутрипочечного кровотока. Поэтому важно поддерживать адекватный водный баланс у таких больных.

Кортикостероиды : развитие синдрома Кушинга в ответ на введение экзогенных стероидов хорошо известно. Также хорошо изучено влияние экзогенных стероидов на гипоталамо-гипофизарно-надпочниковую ось. Однако продолжаются дебаты по поводу заместительной терапии стероидами у больных, подвергающихся оперативному вмешательству на фоне длительного приема кортикостероидов. Обычный ответ надпочечников на хирургическую травму может быть симулирован внутривенным введением 100 мг гидрокортизона с последующим внутримышечным введением 100 мг каждые 6 часов в течение 3 послеоперационных дней. Такой режим считается приемлемым для небольших хирургических вмешательств. Что касается крупных операций, то ряд авторов предлагает альтернативный режим, заключающийся во внутривенном введении 25 мг гидрокортизона во время вводного наркоза с последующей внутривенной инфузией 100 мг препарата во время операции и затем – 100 мг в течение 24 часов после операции. Убедительных доказательств в пользу одного или другого режима пока нет.

Антималярийные препараты : для модификации ревматоидного процесса широко используется хлороквин. Побочные эффекты этого препарата обратимы и прекращаются с прекращением приема. Исключение составляет ретинопатия, которая связана с отложением 4-аминохинолонов в сетчатке, что в большей степени отражает высокую применяемую дозировку, нежели влияние самого препарата. В редких случаях может наблюдаться нейромиопатия и кардиомиопатия.

Препараты золота : побочные эффекты при лечении препаратами золота возникают примерно у 40% больных, но только у 11% побочные эффекты достаточно серьезны, чтобы прекратить прием. Чаще всего встречается протеинурия, нефротический синдром как результат мембранозной гломерулярной нефропатии вследствие избыточной почечной экскреции парентеральных препаратов золота. Выведение энтеральных форм происходит в основном через кишечник, так что побочные эффекты в этом случае в основном связаны с желудочно-кишечным трактом. В некоторых случаях может наблюдаться тромбоцитопения и агранулоцитоз. Некоторые другие побочные эффекты, представляющие интерес для анестезиолога – гепатит, пневмонит. В редких случаях бывает гипотензия, тошнота, рвота.

Сульфасалазин : хотя этот препарат был введен в клиническую практику давно, его применение для лечения ревматоидного артрита началось сравнительно недавно. Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты связаны с желудочно-кишечным трактом и носят преходящий характер. Однако описан целый ряд более серьезных гематологических нарушений – нейтропения, лейкопения, тромбоцитопения, анемия. Кроме того, были описаны такие явления, как эозинофильные инфильтраты в легких, фиброзный альвеолит.

Антиметаболиты и иммуномодулянты : сюда относятся препараты, которые стали применяться в клинической практике сравнительно недавно – пенициламин, азатиоприн, метотрексат, циклоспорин. Для лечения ревматоидного артрита они применяются в наиболее тяжелых случаев, однако были описаны весьма положительные результаты при их применении. Перечень побочных эффектов этих препаратов велик. Наиболее часто встречаются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта в виде тошноты, рвоты, анорексии. Были описаны также случаи гепатита, панкреатита. Наиболее серьезные осложнения связаны с поражениями системы кроветворения. В легких случаях это проявляется как умеренно выраженная анемия или небольшое снижение количества отдельных клеток крови, в тяжелых – вплоть до панцитопении с выраженным нарушением функции костного мозга.

Предоперационное обследование

Набор конкретных тестов зависит от состояния больного, степени поражения внутренних органов, а также от методик и рекомендаций, принятых в каждом конкретном госпитале.

Таблица 1. Предоперационное обследование больных с ревматоидным артритом

Это системное заболевание соединительной ткани, возникающее пре­имущественно в четвертом десятилетии жизни; у женщин оно наблюда­ется в 3 раза чаще. Заболевание может иметь острое начало и носить се­мейный характер. В 70 % случаев у больных находят ревматоидный фактор (IgM). Классическая совокупность симметричной артропатии включает поражение межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и голеностопных суставов. В процесс могут вовлекаться любые из этих сочленений (за исключением дистальных межфаланго­вых). Особую важность для анестезиолога представляет поражение шейного отдела позвоночника. Расхлябанность атлантоаксиального связочного аппарата с эрозией зуба второго шейного позвонка может сопровождаться нестабильностью положения шеи и привести к сдавлению шейного отдела спинного мозга. Подвывих атлантоаксиального со­членения может развиться при сгибании шеи. В 25 % случаев ревмато­идный артрит поражает шейный отдел позвоночника, но только в 7 % случаев он проявляется клинически. Изредка поражаются связки гор­тани, что приводит к охриплости и может вызвать обструкцию дыха­тельных путей. Поражение височно-нижнечелюстных суставов ограни­чивает степень раскрытия рта.

Системные проявления

1. Дыхание. В легких можно обнаружить диффузную инфильтрацию с элементами фиброза или ревматоидными узелками, а в плевральной полости — выпот. Встречается синдром Каплана — ревматоидный пневмокониоз.

2. Гематология. Наблюдается нормохромная нормоцитарная анемия, а также анемия вследст­вие хронической кровопотери (антипростеноиды). Встречается синдром Фелти с гиперспленизмом.

3. Сердечно-сосудистая система. Характерны бессимптомно протекающие перикардиты и вне­запно возникающая тампонада сердца. Наблюда­ются васкулиты в различных формах: синдром Рейнольдса, инфаркты ногтевого ложа, пораже­ние сосудов головы, коронарной и мезентериальной систем.

4. Неврология. Наблюдаются периферическая невропатия, обширное поражение двигательных нервов и туннельный синдром запястья.

5. Почки. Возможен амилоидоз, в отдельных случаях приводящий к почечной недостаточнос­ти.

6. Зрение. Встречаются синдром Шегрена, вос­паление склеры и увеиты.

Влияние лекарственных препаратов

1. Антипростеноиды: эрозии слизистой оболоч­ки желудка и кровотечения.

2. Золото: нефротический синдром и угнетение костного мозга.

3. Пеницилламин: нефропатия.

Проблемы

1. Поражение шейных отделов, потенциальная нестабильность атлантоаксиального сочленения.

2. Системные проявления ревматоидного арт­рита.

3. Ортопедическая хирургия суставов и свя­зок.

4. Лекарственные препараты, применяемые для лечения ревматоидного артрита.

Анестезиологическое обеспечение

Обязательно тщательное полное обследование с исключением вышеперечисленных осложнений. В зависимости от клинических проявлений на­значаются соответствующие исследования. Их минимум: OAK, определение мочевины и электролитов, рентгенография грудной клетки и шейного отдела позвоночника. Следует заблаго­временно оценить степень подвижности шеи и откоытия ста.

В зависимости от вида оперативного вмешатель­ства и тяжести системного поражения должен быть выбран соответствующий мониторинг. Не­обходимо заранее подготовиться к предполагае­мым трудностям при интубации. У пациентов с поражением шейного отдела позвоночника непо­средственно перед индукцией оценивается по­движность шеи, после чего надевается защитный шейный корсет. Может быть использована регионарная анестезия, однако необходимо учиты­вать свойственные этому заболеванию анатоми­ческие деформации, усложняющие ее выполнение. Особое внимание уделяется операционному положению больного во избежание сдавлений, в частности больных суставов.

Послеоперационный период

Нередко требуются длительный интенсивный уход и профилактика образования пролежней. Для купирования послеоперационных болей может быть использована регионарная аналгезия.

Ссылка на эту страницу в формате HTML:
Ревматоидный артрит

В современной медицине, несмотря на все прогрессивные достижения, остается большое количество заболеваний, имеющих недостаточно изученные причины и сложные многоступенчатые механизмы развития, формирующие разнообразную клиническую картину с поражением тканей и органов, что обуславливает сложности в лечении. Например, системные заболевания соединительной ткани. К этой группе заболеваний относится ревматоидный артрит, отличительной чертой которого является эрозионно-деструктивное поражение суставов, преимущественно мелких. Причина его до сих пор не установлена, в механизме развития основная роль принадлежит атаке иммунитета на собственные ткани организма.

Продолжаются исследования причин и механизмов развития указанной патологии, поиск новых, более эффективных и безопасных методик лечения, особенно комплексного.

Ревматоидный артрит суставов: симптомы и лечение

Ревматоидный артрит характеризуется прогрессирующим разрушением суставов, которые на поздних стадиях заболевания приобретают необратимый характер. Типичные признаки патологии:

• наличие эрозивно-деструктивных элементов в области суставных поверхностей;
• разрушение мелких суставов;
• симметричное поражение;
• развитие воспаления в области стоп и кистей;
• деформации, препятствующие нормальному функционированию суставов.

Помимо типичных суставных поражений характерны также и нарушения со стороны других тканей и систем, включающие наличие серозитов (воспалительный процесс в области оболочек сердца, брюшины, плевральной оболочки), формирование воспалительных узелков под кожей, поражение сосудов в виде васкулитов, увеличение лимфоузлов (лимфаденопатии) и периферические поражения нервных окончаний (нейропатии).

Методы лечения ревматоидного артрита определяет врач-ревматолог, специализирующийся на аутоиммунных, воспалительных заболеваний. Он проводит полноценную диагностику: внешний осмотр с анализом всех жалоб и их подробной фиксацией в карте, проведение целого ряда лабораторных анализов и инструментальных исследований (включая данные УЗИ, рентгенографии и иных дополнительных процедур).

Медицинская коррекция базируется на длительных курсах лекарственных препаратов в сочетании с физиотерапией и немедикаментозными методиками, диетической коррекцией и, в некоторых случаях, с оперативным вмешательством. Проводятся курсы противорецидивной терапии и реабилитации, при этом чем раньше будут назначены препараты и рекомендованы методы лекарственного воздействия, тем более благоприятным будет прогноз. В запущенных случаях заболевание грозит стойкой инвалидностью.

Чаще подобная проблема возникает у взрослых, для детей типична своеобразная форма отклонения в виде ЮРА (ювенильной), с особенностями клинической симптоматики, диагностики и терапевтических подходов.

Причины и диагностика патологии

Точные причины заболевания на сегодняшний день не установлены, хотя имеются теории о природе его развития. По мнению большинства исследователей, имеют место наследственная предрасположенность, перенесенные инфекции и действие провоцирующих факторов. Отмечено, что некоторые микроорганизмы (ретровирусы, вирусы герпеса, цитомегаловирус, Эпштейн-Барр, краснухи, а также микоплазмы) способствуют развитию воспалительных процессов в суставах. В результате перенесённой инфекции и неправильной работы иммунитета происходит запуск аутоиммунных реакций — агрессии собственного иммунитета против соединительной ткани суставов и других частей тела, что приводит к разрастанию соединительной ткани и разрушению хрящевых структур и их необратимой деформацией. Процесс приводит к контрактурам — ограничениям в движениях и необратимым деформациям суставов, подвывихам и нарушению их функциональной активности.

В результатах лабораторных исследований обнаруживается увеличение СОЭ, щелочной фосфатазы и специфических показателей системных заболеваний – ревматоидного фактора, сиаловых кислот и серомукоида. При рентгенологическом исследовании появляются специфические симптомы поражения суставов.

Ревматоидный артрит: лечение в домашних условиях или стационарно?

Помещение пациента в стационар, когда возникают подозрения на развитие болезни или при уже установленном диагнозе, показано в следующих случаях:

• при необходимости подтверждения или опровержения диагноза, для уточнения особенностей течения, оценки прогноза в отношении дальнейшей жизни и трудоспособности, решения вопроса с инвалидностью;
• подбор базисной противовоспалительной терапии (БПВТ) препаратами на начальном этапе и затем на протяжении болезни;
• при резком обострении и развитии осложнений;
• когда имеют место тяжелые и системные проявления с вовлечением нервной системы и серозных оболочек;
• при формировании сопутствующих осложнений, признаков септического артрита или других, в том числе связанных с приемом лекарств.

Во всех остальных случаях допускается лечение в домашних условиях при строгом условии постоянного контроля врача с регулярным прохождением обследований.

Как избавиться от ревматоидного артрита: принципы терапии

Основу составляет комплексный подход и сочетание приема лекарств с немедикаментозными методиками, диетой, физионагрузками и реабилитационными мероприятиями. При необходимости к консультированию и разработке схемы терапии привлекается врач-ортопед, невролог, кардиолог, психотерапевт. При незначительной деформации суставов пациентам можно продолжать привычную деятельность с ограничением физических нагрузок и стрессов, при условии профилактики инфекционных заболеваний и отказа от вредных привычек.

Не менее важное условие для уменьшении симптомов, особенно в области нижних конечностей – это контроль за массой тела, что уменьшает нагрузки на пораженные суставные поверхности и кости, снижает риск остеопороза, переломов и деформаций. Правильно подобранная диета с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, качественных животных и растительных белков помогает в уменьшении интенсивности воспаления и стимулирует восстановление хрящевых тканей.

Врач подробно рассказывает пациенту как уменьшить проявление болезни за счет изменений физической активности, посредством занятий лечебной физкультурой и применения физиотерапевтических методик. В стадии минимальных проявлений или в период ремиссии показано санаторно-курортное оздоровление.

Стандарт лечения ревматоидного артрита

В последние время наблюдается ощутимый прогресс в понимании основных механизмов формирования, патологию рассматривают как хроническое воспалительное заболевание иммунной природы, при котором наиболее эффективна терапия в начальный период. Сегодня разработан новый стандарт, включающий применение целого ряда препаратов различного действия:

• нестероидные противовоспалительные средства (НПВС);
• гормональные (глюкокортикостероиды, или ГКС);
• биологические;
• синтетические средства для купирования иммунных и воспалительных реакций.

Основа улучшения самочувствия – это базисная противовоспалительная терапия (БПВТ), которую важно начать в первые месяцы развития, причем прием лекарственных средств должен быть регулярным (перорально, инъекционно), с постоянным изменением схемы при малой эффективности. Исчезновение или уменьшение клинических симптомов и признаков воспаления по лабораторным данным свидетельствует о результативности проводимых мер. Применение БПВТ должно осуществляться с учетом возможных побочных эффектов.

Как вылечить ревматоидный артрит

В острой стадии или при обострении хронической патологии необходима медикаментозная коррекция, но как проходит лечение, определяет исключительно лечащий врач. Применяются стероидные средства, препараты фактора некроза опухоли (ФНО), нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).

На первом этапе проводят подавление острых процессов, с последующим переходом на поддерживающую терапию в период затухания симптомов и ремиссии. Нестероидные лекарства применяются наиболее активно, обычно это группа неселективных ингибиторов ЦОГ (циклооксигеназа — фермент, ответственный за синтез веществ, способствующих развитию воспаления). Эффект при их приеме развивается быстро, после 3-5 суток приема, но сами лекарства обладают целым рядом побочных эффектов, ограничивающих их длительное применение и выбор для некоторых категорий пациентов. Активно применяют селективные ингибиторы ЦОГ, обладающие меньшим списком побочных эффектов, они относятся к средствам нового поколения, лучше переносятся и более эффективны.

Лечение ревматоидного артрита подразумевает также лекарства группы глюкокортикоидов. Они быстро и сильно подавляют иммунные и воспалительные реакции, влияют на обменные процессы и применимы при неэффективности нестероидных противовоспалительных лекарств. ГКС уменьшают воспаление в области суставов и снижают вероятность поражения внутренних органов, но также имеют внушительный список побочных эффектов и противопоказаний, в связи с чем их употребление строго контролируется и подбирается очень тщательно и индивидуально. При пульс-терапии, в комбинации с цитостатическими средствами применяются только на базе стационара. Домашний неконтролируемый прием этих препаратов запрещен, они могут быть опасными в плане серьезных осложнений.

Препараты нового поколения для лечения ревматоидного артрита

На сегодняшний день для борьбы с данной патологией широко применяются препараты нового ряда – биологическая терапия. Специфические соединения, относящиеся к группе ингибиторов ФНО (факторы некроза опухоли), не позволяют разворачиваться клинической картине иммунного воспаления. Средства относительно недавно применяются, показали хорошие результаты, но значительно влияют на иммунитет, подавляя его на фоне длительного приема. Их назначают в сложных случаях, когда заболевание устойчиво к привычным средствам. Биопрепараты обладают одним существенным недостатком — высокой стоимостью, что ограничивает их широкое применение.

Местная терапия

Практикуется и наружный способ применения медикаментов, с этими целями назначаются лекарства для местного нанесения – гели, мази, кремы, пластыри с противовоспалительными компонентами. Основной эффект заключается в локальном воздействии на ткани сустава и околосуставные поверхности, лекарства используются с целью уменьшения боли и отека. Однако они обладают низкой эффективностью по сравнению с лекарствами, которые принимаются внутрь (таблетки), и рекомендуются только в комплексной терапии.

Часто наружные средства имеют многокомпонентный состав, могут содержать НПВС, гепарин (для улучшения микроциркуляции и проницаемости сосудов), местные анестетики (для уменьшения болезненности сустава).

Как лечиться от ревматоидного артрита при помощи физиотерапии

По мере стихания острого процесса всегда встает вопрос о том, что делать далее, в стадию затухания воспаления и при выходе в ремиссии. На этапе дополнительной коррекции, в том числе и в домашних условиях, показаны физионагрузки. Процедуры способствуют снижению болевых ощущений, устранению скованности по утрам, расширяют физическую активность пациента.

Применяются методики воздействия гальваническими токами и магнитными полями на область пораженных поверхностей, аппликации парафина или озокерита. Не менее эффективны и методики дозированного облучения инфракрасными лучами или ультразвуком определенной частоты.
Магнитотерапия при заболеваниях суставов оказывает наиболее выраженное положительное действие:

• уменьшает боли и отеки в области суставов;
• повышает объем движений;
• устраняет утреннюю скованность;
• позволяет уменьшить лекарственную нагрузку на организм, так как снижает необходимость приема препаратов с обезболивающим эффектом.

Хотя данные методики обладают достаточной активностью, они не могут применяться как единственное средство при решении вопроса как вылечить ревматоидный артрит и без назначения врача. Физиотерапия показана как дополнительная методика на фоне базисного лечения.

Задать вопрос врачу