Ингибиторы остеолиза костной ткани

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Код по АТХ

Фармакологическая группа

Фармакологическое действие

Alendronic acid+Colecalciferol (Алендроновая кислота+Холекальциферол)

Фармакологическое действие

Комбинированный препарат. Алендроновая кислота, являясь бисфосфонатом, локализуется в зонах активной резорбции кости, под остеокластами, ингибирует процесс резорбции, не оказывая прямого влияния на образование новой костной ткани. Поскольку резорбция и образование костной ткани взаимосвязаны, образование также снижается, но в меньшей степени, чем резорбция, что приводит к увеличению костной массы. Во время лечения формируется нормальная костная ткань, в матрикс которой встраивается алендроновая кислота, оставаясь фармакологически неактивной (в терапевтических дозах алендроновая кислота не вызывает остеомаляцию).

Колекальциферол увеличивает кишечную абсорбцию Са2+ и фосфатов, регулирует их выведение почками, а так же регулирует концентрацию Са2+ плазмы, формирует костную ткань и ее резорбцию.

Показания к применению

Остеопороз в постменопаузе у женщин, остеопороз у мужчин.

[1], [2], [3], [4], [5]

Alendronic acid (Алендроновая кислота)

Фармакологическое действие

Негормональный специфический ингибитор остеокластической [костной резорбции (из группы аминобифосфонатов - синтетических аналогов пирофосфата, связывающего гидроксиапатит, находящийся в кости), подавляет остеокласты. Стимулирует остеогенез, восстанавливает положительный баланс между резорбцией и восстановлением кости, прогрессивно увеличивает минеральную плотность костей (регулирует фосфорно-кальциевый обмен), способствует формированию нормальной костной ткани с нормальной гистологической структурой.

Показания к применению

Болезнь Педжета, остеопороз у женщин в постменопаузе (профилактика переломов костей, в т.ч. бедра и позвоночника), остеопороз у мужчин, остеопороз, вызванный длительным приемом ГКС

[6], [7], [8], [9], [10]

Ibandronic acid (Ибандроновая кислота)

таблетки покрытые оболочкой, концентрат для приготовления раствора для инфузий

Фармакологическое действие

Бисфосфонат (азотсодержащий), ингибитор активности остеокластов. Не влияет на процесс пополнения пула остеокластов. Селективное действие ибандроновой кислоты на костную ткань обусловлено ее высоким сродством к гидроксиапатиту, составляющему минеральный матрикс кости.

Тормозит костную резорбцию и не оказывает прямого влияния на формирование костной ткани. У женщин в менопаузе снижает увеличенную скорость обновления костной ткани до значения репродуктивного возраста. что приводит к общему прогрессирующему увеличению костной массы.

In vivo ибандроновая кислота предотвращает костную деструкцию, вызванную блокадой функции половых желез, ретиноидами, опухолями и экстрактами опухолей.

Показания к применению

Таблетки 2.5 мг: лечение и профилактика постменопаузального остеопороза у женщин.

Таблетки 150 мг: профилактика переломов при постменопаузальном остеопорозе.

Таблетки 50 мг: метастатическое поражение костей с целью снижения риска возникновения гиперкальпиемии. патологических переломов, уменьшения боли, снижения потребности в проведении лучевой терапии при болевом синдроме и угрозе переломов. Гиперкальциемия при злокачественных новообразованиях.

Calcitonin (Кальцитонин)

спрей назальный дозированный

Фармакологическое действие

Гормон, вырабатываемый С-клетками шитовилной железы, является антагонистом паратиреоидного гормона и совместно с ним участвует в регуляции обмена Са2+ в организме. Уменьшает резорбцию костной ткани, способствует переходу Са2+ и фосфатов из крови в костную ткань, снижает активность остеокластов и их количество, содержание Са2+ в сыворотке крови, увеличивает активность остеобластов (краткосрочно). У лиц с медленными резорбционными процессами в костях лишь незначительно снижает концентрацию Са2+ в крови. Оказывая прямое действие на почки, снижает канальцевую реабсорбцию Са2+, Na+ и фосфора. Подавляет желудочную секрецию и экзокринную функцию поджелудочной железы. Длительность гипокальциемического действия однократной дозы составляет 6-8 ч.

Показания к применению

Постменопаузальный остеопороз, боли в костях, связанные с остеолизом и/или остеопенией, болезнь Педжета, нейродистрофические заболевания различной этиологии и обусловленные различными предрасполагающими факторами, в т.ч. посттравматический болевой остеопороз, рефлекторная дистрофия, плечелопаточный синдром, каузалгия, лекарственные нейротрофические нарушения.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Zelectronic acid (Золедроновая кислота)

раствор для инфузий

Фармакологическое действие

Ингибитор костной резорбции, относится к новому классу высокоэффективных бисфосфонатов, обладающих избирательным действием на костную ткань. Подавляет активность остеокластов, не оказывает нежелательного воздействия на формирование, минерализацию и механические свойства костной ткани. Селективное действие бисфосфонатов на костную ткань основано на высоком сродстве к минерализованной костной ткани, но точный молекулярный механизм, обеспечивающий ингибирование активности остеокластов, до сих пор остается невыясненным.

Обладает также прямыми противоопухолевыми свойствами, обеспечивающими эффективность при костных метастазах.

In vitro установлено, что золедроновая кислота, подавляя пролиферацию и индуцируя апоптоз клеток, оказывает непосредственное противоопухолевое действие на клетки миеломы и рака молочной иселезы, уменьшает риск их метастазирования.

Ингибирование остеокластной резорбции костной ткани, изменяющее микросреду костного мозга, приводит к снижению роста опухолевых клеток; отмечается антиангиогенная и анальгезирующая активность.

Золедроновая кислота подавляет также пролиферацию клеток эндотелия человека. При гиперкальциемии, вызванной опухолью, снижает концентрацию Са2+ в сыворотке крови.

Показания к применению

Остеолитические, остеосклеротические и смешанные костные метастазы солидных опухолей; остеолитические очаги при множественной миеломе (в составе комбинированной терапии).

Гиперкальциемия, вызванная злокачественной опухолью. Постменопаузальный остеопороз (для снижения риска переломов бедренной кости, позвонков и внепозвоночных переломов, для увеличения минерализации кости).

Профилактика новых остеопоротических переломов у мужчин и женщин с переломами проксимального отдела бедренной кости. Болезнь Педжета.

Calcium carbonate+Colecalciferol (Кальция карбонат+Колекальциферол)

Фармакологическое действие

Комбинированный препарат, действие которого обусловлено входящими в его состав компонентами. Регулирует обмен Са2+ и фосфатов, снижает резорбцию и увеличивает плотность костной ткани, восполняет недостаток Са2+ и витамина D3 в организме, усиливает всасывание Са2+ в кишечнике и реабсорбцию фосфатов в почках, способствует минерализации костей.

Кальция карбонат - участвует в формировании костной ткани, свертывании крови, в поддержании стабильной сердечной деятельности, в осуществлении процессов передачи нервных импульсов.

Применение Са2+ и витамина D3 препятствует увеличению выработки паратиреоидного гормона, который является стимулятором повышенной костной резорбции.

Показания к применению

Лечение и профилактика дефицита Са2+ и витамина D3: остеопороз - менопаузный, сенильный, "стероидный", идиопатический и др. (профилактика и дополнение к специфическому лечению), остеомаляция (связанная с нарушением минерального обмена у больных старше 45 лет); гипокальциемия (в т.ч. после соблюдения диет с отказом от приема молока и молочных продуктов), при повышенной потребности - беременность и период лактации, а также у детей старше 12 лет в период интенсивного роста.

[18], [19]

Остеопороз — это прогрессирующее системное заболевание скелета, характеризующееся снижением минеральной плотности и массы костной ткани, в результате чего уменьшается количество костного вещества в единице объема кости. При остеопорозе в костях нарушается микроархитектоника, изменяются состав, структура и свойства костной ткани. Кости истончаются и становятся пористыми, как губка. Снижение плотности костей уменьшает их прочность, они становятся хрупкими и легко могут ломаться, что увеличивает вероятность переломов в самых простых жизненных ситуациях и при самых обыденных нагрузках, даже легкие травмы могут спровоцировать перелом. У больных чаще всего, с высокой степенью вероятности, за одним переломом следует другой. Характерными являются переломы грудных и поясничных позвонков, проксимального отдела бедренной и дистальной части лучевой кости, трубчатых костей и ребер.

Преферанская Нина Германовна
Доцент кафедры фармакологии фармфакультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, к.фарм.н.

Различают два основных типа остеопороза: первичный и вторичный.

Первичный остеопороз — инволюционный, постменопаузальный, сенильный или старческий. Первичный остеопороз развивается, как правило, в преклонном возрасте после 50 лет. К факторам риска первичного остеопороза относят: пожилой возраст; хрупкое телосложение; указания на переломы в семейном анамнезе; позднее наступление менструаций (после 15 лет); раннее прекращение менструаций (до 50 лет); скудные и редкие менструации; бесплодие; длительная лактация (≥ 6 месяцев). Первичный остеопороз у женщин развивается в 4–5 раз чаще, чем у мужчин.

Вторичный остеопороз чаще всего является следствием инволютивных (регрессивных) изменений в организме, это могут быть эндокринные, метаболические или нарушения обмена веществ, а также при таких заболеваниях, как хроническая почечная недостаточность, гиперфункция щитовидной железы, сахарный диабет, болезни печени и др.

К экзогенным факторам риска нарушения кальциевого обмена относят несбалансированное питание, злоупотребление алкоголем, курение, низкий уровень физической активности, гиподинамию, длительную иммобилизацию (лат. immobilis — неподвижный) — состояние невесомости, постельный режим и развитие отрицательных побочных эффектов при длительном приеме таких лекарственных средств, как глюкокортикостероиды, гепарин, тетрациклин, циклоспорин, тиреоидные гормоны, диуретики и др.

Для лечения и профилактики остеопороза выделяют несколько групп лекарственных препаратов (ЛП). Все они оказывают влияние на различные звенья патогенеза остеопороза. Их часто применяют в комбинации, в зависимости от течения основного заболевания. В 2006 г. Российская ассоциация по остеопорозу приняла следующую классификацию ЛП для лечения остеопороза:

I. Преимущественные ингибиторы костной резорбции (Антирезорбтивные средства):

Бисфосфонаты.
Кальцитонины.
Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов.
Препараты заместительной гормональной терапии.
Другие средства (Оданакатиб, Деносумаб, Саракатиниб и пр).

II. Стимуляторы образования и минерализации костной ткани:

Препараты фтора.
Препараты стронция.
Паратиреоидный гормон и его аналоги.
Анаболические стероиды.

III. Препараты многопланового действия на костную ткань:

Препараты кальция.
Витамин D, его активные метаболиты и производные.
Другие средства (Оссеин гидроксиапатитовый комплекс, Иприфлавон).

I. АНТИРЕЗОРБТИВНЫЕ СРЕДСТВА

Бисфосфонаты являются синтетическими производными фосфоновых кислот. Имеют высокое структурное сходство с естественной молекулой пирофосфата (неорганической солью кальция), поэтому прочно связываются с минеральным компонентом костной ткани. Классифицируют эти препараты по поколениям: к I поколению относят Этидронат с антирезорбтивным потенциалом — 1 и Клодронат — 10; ко II поколению — Толудронат — 10, Памидронат — 100 и Алендронат от 100 — 1000; к III поколению относят Ризендронат, Ибандронат, у которых антирезорбтивный потенциал 1000 – 10 000; Золендронат — более 10 000. Их также различают на простые препараты, не содержащие азот (первые три вышеперечисленных препарата), и азотсодержащие (Алендронат, Ибандронат, Ризендронат, Золендронат). Основной фармакологический эффект бисфосфонатов — ингибирование резорбции кости: концентрируясь в местах активного ремоделирования, препараты изменяют активность остеокластов. Отличаются накоплением в остеокластах, повышают их функциональную активность, индуцируют апоптоз и предотвращают связывание остеокластов с минерализованной костью и хрящом. Это в свою очередь тормозит растворение кристаллов гидроксиапатита костной ткани и замедляет процесс разрушения костей, что приводит к росту МПК и снижает риск развития переломов. Применять бисфосфонаты желательно длительно, в течение как минимум 5 лет. При курсовом применении длительно задерживаются в костной ткани (до года), некоторые из них подавляют эктопическую и нормальную кальцификацию. Выводятся препараты через почки. Популярность бисфосфонатов обусловлена их эффективностью и хорошей переносимостью. Клиническая эффективность бисфосфонатов в предотвращении переломов доказана многочисленными рандомизированными клиническими исследованиями. Данные препараты относят к первой линии для лечения остеопороза (уровень доказательности А). При применении Алендроната риск развития переломов позвоночника снижается на 44–47% и на 20% — внепозвоночных переломов; при применении Ризендроната на 41–49% позвоночных переломов и 33–39% внепозвоночных, а при применении Ибандроната риск развития любых переломов снижается более чем на 60%. При непереносимости бисфосфонатов, при хронической почечной недостаточности со значительными нарушениями функции почек следует применять кальцитонины.

Бисфосфонаты, назначаемые при остеопорозе, — это синтетические аналоги естественных пирофосфатов, которые устойчивы к действию собственных ферментов организма. Они составляют костный матрикс и проявляют свойства активных ингибиторов костной резорбции. Молекулярный механизм, с помощью которого они подавляют костную резорбцию, до конца остается невыясненным. Известно, что эти соединения связываются с гидроксиапатитными участками костей, уменьшают их изгиб и снижают концентрацию оксипролина и щелочной фосфатазы в крови. Кроме этого, уменьшают концентрацию геранилдифосфата, принимающего участие в синтезе отдельных белков остеокластов. Бисфосфонаты проявляют противоопухолевое, обезболивающее действие, оказывают антигиперкальциемический эффект — именно поэтому эти препараты в настоящее время широко используются в комплексной терапии переломов, возникающих на фоне остеопороза. Они не только оказываются активными относительно костной резорбции или дегенеративных повреждений костей, но и непосредственно могут влиять на раковые клетки, поэтому часто применяются при онкологических патологиях, которые сопровождаются лизисом костей, а также патологическими переломами и болевым синдромом.

Алендроновая кислота (Алендронат, Осталон, Стронгос, Теванат, Фосамакс, Фороза — тб. 70 мг) — синтетический аналог пирофосфата, производное дифосфоновой кислоты — связывает гидроксиапатит, находящийся в кости. Негормональный специфический ингибитор остеокластической костной резорбции. Стимулирует остеогенез, восстанавливает положительный баланс между резорбцией и восстановлением кости, прогрессивно увеличивает минеральную плотность костей, регулирует фосфорно-кальциевый обмен, способствует формированию нормальной костной ткани с нормальной гистологической структурой. При применении препарата снижается риск развития компрессионных переломов позвоночника и шейки бедренной кости.

Следует помнить, что при употреблении пищи, кофе или апельсинового сока совместно с препаратом, на 60% снижается биодоступность. При применении могут возникать побочные эффекты со стороны пищеварительной системы: боль в животе, дисфагия, изжога, эзофагит, язва или эрозия пищевода, гастралгия, диспепсия, метеоризм, запоры или диарея, а также тошнота, миалгия, головная боль и раздражительность.

Комбинированные средства, в состав которых входит алендроновая кислота: Фосаванс (действующие вещества — Алендроновая кислота + Колекальциферол), Тевабон (действующие вещества — Алендроновая кислота + Альфакальцидол), Осталон Кальций-Д (действующие вещества — Алендроновая кислота + Колекальциферол + Кальция карбонат).

Золедроновая кислота (Акласта, Зомета, Золерикс, Резорба) — ингибитор костной резорбции, относится к новому классу высокоэффективных бисфосфонатов, обладающих избирательным действием на костную ткань. При применении препарата подавляется активность остеокластов, препарат не оказывает нежелательного воздействия на формирование, минерализацию и механические свойства костной ткани. Селективное действие на костную ткань основано на высоком сродстве к минерализованной костной ткани, обеспечивающей ингибирование активности остеокластов. Ингибирование остеокластной резорбции костной ткани, изменяющее микросреду костного мозга, приводит к снижению роста опухолевых клеток; отмечается антиангиогенная и противоболевая активность. Золедроновая кислота подавляет также пролиферацию клеток эндотелия человека.

Препараты выпускаются в форме лиофилизата для инфузий; 1 флакон содержит 4 мг золедроновой кислоты, доза рассчитана на однократное введение. Длительность и кратность применения препарата определяются врачом индивидуально. Кратность введения — каждые 3–4 недели, в качестве растворителей нельзя использовать растворы, содержащие Ca2+, в частности раствор Рингера.

При постменопаузальной и сенильной форме первичного остеопороза, вторичном остеопорозе с целью увеличения плотности костной ткани, предотвращения переломов тел позвонков и других костей скелета, вводят внутривенно в течение 5–15 мин., один раз в год. Дополнительно рекомендуется применять кальций и витамин Д3, в зависимости от суточной потребности и течения остеопороза.

Ризедроновая кислота (Актонель, Ризендрос) — ингибитор костной резорбции, выпускается в тб. по 0,005 (5 мг). Ризедронат связывается с гидроксиапатитом на клеточном уровне и подавляет функцию остеокластов, снижает костную резорбцию. Принимают 1 тб. в сутки, время достижения максимального терапевтического эффекта — 3 мес., продолжительность терапевтического действия — 16 мес. Применяют для лечения и профилактики остеопороза.

Oстеопороз (ОП) представляет собой метаболическое заболевание скелета, протекающее длительно и поражающее значительную часть населения, особенно старших возрастных групп. ОП характеризуется снижением массы кости в единице объема и нарушением микроархитектоники костной ткани, что повышает риск переломов костей. Распространенность этого заболевания, охватывающая, по данным разных авторов, от 2 до 10% населения, значительно увеличивается с возрастом. Согласно классификации ОП (1997), принятой на заседании президиума Российской Ассоциации по остеопорозу, различают первичный и вторичный ОП. К первичному относят постменопаузальный и сенильный остеопорозы, которые составляют 85% всех случаев ОП, а также ювенильный и идиопатический. Вторичные формы ОП включают в себя остеопатии, связанные с различными заболеваниями (синдромом Кушинга, тиреотоксикозом, гипогонадизмом, ревматоидным артритом и т. д.) или с приемом лекарств (глюкокортикоидов, противосудорожных средств, тиреоидных гормонов и др.). В основе патогенеза любого варианта ОП лежит дисбаланс процессов костного ремоделирования — костеобразования и костной резорбции: преобладает либо ускоренная резорбция, либо сниженное костеобразование, в некоторых случаях наблюдается замедление обеих составляющих костного обмена.

Фармакотерапия ОП предполагает решение следующих задач:

замедление или прекращение потери массы кости;
улучшение качества кости и повышение ее прочности;
нормализация нарушенных процессов костного ремоделирования;
предотвращение переломов костей;
улучшение состояния пациента, расширение его двигательной активности, максимальное восстановление способности к самообслуживанию при клинически выраженном ОП. Однако главным критерием эффективности терапии ОП тем или иным препаратом является возможность предотвращения переломов костей, доказанная в ходе двойных слепых плацебоконтролируемых исследований длительностью не менее трех лет, в которых приняли участие не менее 1000 пациентов.

Все средства патогенетической терапии и профилактики ОП в соответствии с преобладающим механизмом действия можно условно разделить на три группы (табл.1):

преимущественно угнетающие костную резорбцию;
стимулирующие костеобразование;
многопланового действия.

Идеальный препарат для лечения ОП должен восстанавливать значительные потери массы кости, предупреждая тем самым переломы костей, положительно влиять как на трабекулярные, так и на кортикальные костные структуры, обладать минимальной токсичностью и при этом действовать только на костную ткань. Важнейшая задача терапии ОП — возможность предотвращения переломов костей, что и является на сегодняшний день основным критерием эффективности того или иного препарата. С позиции концепции качества кости и доказанности снижения частоты переломов костей под влиянием лечения антиостеопоротические препараты можно разделить на две большие группы:

препараты с доказанной способностью предотвращать новые переломы костей (эстрогены, СМЭР, кальцитонины, бисфосфонаты и при сенильном ОП — препараты витамина D с солями кальция);
препараты, для которых данная способность не доказана и необходимы дополнительные клинические исследования, посвященные влиянию этих лекарственных средств на частоту переломов (к ним относятся остальные из перечисленных в табл.1 препараты).

Эстрогены (изолированно или в сочетании с гестагенами). Наряду с замедлением костных потерь, уменьшением частоты переломов и снижением показателей резорбции костной ткани заместительная гормональная терапия (ЗГТ) уменьшает проявления урогенитальных расстройств в менопаузе и снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме того, в последнее время появились данные, свидетельствующие об уменьшении риска развития болезни Альцгеймера на фоне терапии ЗГТ. Женщинам в ранней и средневременной постменопаузе показаны двухфазные препараты. Для терапии и профилактики сенильного ОП женщинам старше 60 лет целесообразно применять (при отсутствии противопоказаний) монофазные (двухкомпонентные) препараты (в том числе ливиал — синтетический стероид с эстрогенными, гестагенными и андрогенными свойствами клиогест), а женщинам с удаленной маткой можно назначать монофазные эстрогенные препараты, в том числе и для наружного применения (пластыри, гели) — эстрофем, климара, дивигель.

Эффект от лечения эстрогенами сохраняется до тех пор, пока продолжается терапия. При прекращении лечения на любом сроке длительной терапии вновь повышаются маркеры костного обмена и потери костной массы возобновляются.

Широкое применение ЗГТ, особенно в пожилом возрасте, ограничено рядом противопоказаний: нарушение функции печени, склонность к тромбообразованию и тромбофлебитам, наличие гиперпластических процессов в матке и молочных железах. Основным недостатком терапии эстрогенами при постменопаузальном ОП является возможность их повреждающего действия на репродуктивные ткани — матку и молочные железы. Включение прогестинов в схему ЗГТ уменьшает риск возникновения этого осложнения, кроме того, в этих случаях рак выявляется на ранней стадии и такие формы имеют хороший прогноз. Риск рака молочных желез невысок при терапии длительностью менее 5 лет, но возрастает на 30-50% при длительном лечении эстрогенами (10-15 лет).

Селективные модуляторы эстрогенных рецепторов (СМЭР) — препараты, являющиеся агонистами эстрогенных рецепторов в отношении таких мишеней, как костная ткань, уровень липидов (через стимуляцию печеночных рецепторов липидов низкой плотности эстрогенным рецептором), и антагонистами эстрогенных рецепторов (и/или минимальными, клинически незначимыми агонистами) по отношению к матке и молочным железам. В настоящее время изучается роль этих препаратов в профилактике и лечении ОП и, возможно, сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в менопаузе. К ним относятся: ралоксифен, лазофоксифен, кеоксифен, дролоксифен. В ходе многоцентровых исследований обнаружено, что ралоксифен (СМЭР 2-го поколения) в дозе 60 мг повышает МПКТ в позвоночнике и проксимальных отделах бедренной кости на 2,4%, уменьшает концентрацию холестерина и липопротеидов низкой плотности, не влияя при этом на уровень триглицеридов, снижает риск переломов тел позвонков на 44% в течение 3 лет по сравнению с плацебо (исследование MORE с участием более 7000 пациентов), но не влияет на риск переломов шейки бедра.

Кальцитонины. История применения кальцитонинов для лечения ОП насчитывает около 30 лет. Наибольшее распространение во всем мире (в том числе в Европе и России) получил кальцитонин лосося — миакальцик. Основной механизм действия кальцитонина при ОП — торможение костной резорбции за счет первичного угнетения остеокластической активности и уменьшения количества остеокластов. Исследования убедительно продемонстрировали его быстрый и выраженный анальгетический эффект, обусловленный повышением уровня b-эндорфинов в крови, а также воздействием препарата на метаболизм серотонина и моноаминов в ЦНС. Большинство рандомизированных исследований эффективности кальцитонина, применяющегося для лечения или профилактики постменопаузального и сенильного ОП, показали, что использование инъекционной (100 МЕ/сут) или интраназальной (200 МЕ/сут) формы в течение 1-5 лет приводит к увеличению МПКТ в поясничных позвонках на 1-3% исходного уровня. В настоящее время при длительном лечении предпочтение отдается интраназальной лекарственной форме, что связано с удобством применения (введение 1 раз в день) и хорошей переносимостью. У пациентов с сенильным ОП препараты кальцитонина прежде всего показаны при тяжелых формах ОП с выраженным болевым синдромом как в режиме непрерывного применения, так и при курсовом лечении (2 месяца ежедневно, 2 месяца перерыв) в течение 2-5 лет с обязательным приемом солей кальция, а в ряде случаев и витамина D.

Бисфосфонаты. Бисфосфонаты являются мощными ингибиторами костной резорбции. Разработано несколько поколений бисфосфонатов с разной антирезорбтивной активностью и модифицированными свойствами, зависящими от химической структуры. По степени антирезорбтивной активности бисфосфонаты можно расположить следующим образом (в порядке увеличения активности): этидронат, тилудронат, клодронат, памидронат, алендронат, ризедронат, ибандронат, золедронат. При этом активность золедроната выше, чем у этидроната, в 10 000 раз.

Необходимо отметить, что бисфосфонаты длительно (постоянно) накапливаются в костной ткани и непрерывное лечение большими дозами бисфосфонатов 1-го поколения (этидронат) может вызвать нарушения минерализации вновь образованной кости и ухудшение ее качества. Наиболее полно изучен алендронат, повышающий МПКТ в поясничном отделе позвоночника в зависимости от дозы (5-20 мг) на 6-10 %, в шейке бедра на 4-6% по сравнению с плацебо, а также снижающий риск возникновения новых переломов тел позвонков (на 48%) и переломов другой локализации. Необходимо подчеркнуть, что при лечении алендронатом часто наблюдаются осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта (эрозивно-язвенный эзофагит, обострение гастрита или язвенной болезни). Следует помнить и о возможности развития гипокальциемии, что требует дополнительного назначения солей кальция и витамина D.

Препараты, стимулирующие костеобразование, в настоящее время применяются ограниченно. Некоторые из них считаются перспективными, так как для интенсивного прироста утерянной массы кости необходимо формирование новой кости.

Соли фтора, которые начали использоваться для терапии ОП более 35 лет назад, воздействуют на предшественников остеобластов, усиливая синтез ДНК (подтверждено гистологическими исследованиями биоптатов подвздошной кости). Проспективные исследования показали, что фториды (натрия или двунатриевая соль монофторфосфата — оссин, кореберон, тридин, флюокальцик) обеспечивают очень большой прирост МПКТ в трабекулярной костной ткани. При этом низкие или умеренные дозы (15-25 мг иона фтора) действуют эффективнее и реже вызывают побочные реакции, кроме того, терапия не сопровождается нарушениями минерализации костной ткани. Однако, несмотря на существенный прирост МПКТ, факт снижения риска переломов костей при применении фторидов до настоящего времени не доказан. Кроме того, открытым остается вопрос, почему часть пациентов с постменопаузальным ОП не реагирует на терапию фторидами.

Анаболические стероиды. Эти препараты, дольше остальных применяющиеся в лечении ОП, по химической структуре относятся к натуральным андрогенам, отличаясь от них мощным анаболическим воздействием на белковый синтез и значительно меньшим андрогенным эффектом. Важнейшим результатом воздействия анаболических стероидов на костные клетки можно назвать дозозависимое увеличение клеточной пролиферации и повышение активности щелочной фосфатазы, продуцируемой остеобластами. К настоящему времени анаболические стероиды потеряли значение для монотерапии ОП из-за значительного количества побочных эффектов, возникающих при длительном непрерывном применении, особенно у женщин. Однако их с успехом используют пожилые больные с низкой массой тела и мышечной слабостью, при стероидном ОП и ОП у мужчин в комплексной терапии ОП. Предпочтительны инъекционные препараты пролонгированного действия (нандролона деканоат или ретаболил), назначаемые прерывистыми курсами.

Паратиреоидный гормон (ПТГ) является главным регулятором кальциевого обмена, и большинство врачей признают за ним только это свойство, в то время как в последние 20 лет ученым удалось убедительно доказать факт анаболического воздействия ПТГ в режиме малых доз на костную ткань. Результаты небольших открытых исследований по применению ПТГ при ОП у женщин и мужчин показали выраженное увеличение МПКТ в позвоночнике (по данным компьютерной томографии до 30-98%, по результатам двойной фотонной абсорбциометрии — до 12-15%) и отсутствие эффекта в отношении костей с преобладанием кортикальных костных структур. В последние годы вновь возрос интерес к использованию фрагментов ПТГ как для монотерапии ОП, так и в комбинации с другими препаратами (активными метаболитами витамина D, эстрогенами, кальцитонином) в целях дополнительного воздействия на кортикальную кость. Обнадеживающие результаты получены в ходе исследования F. Cosman и соавторами, продемонстрировавшего увеличение МПКТ в позвоночнике на 13%, в проксимальных отделах бедренной кости на 2,7%, во всем теле на 7,8% за 3 года лечения ПТГ в комбинации с ЗГТ. Побочные явления в результате терапии препаратами ПТГ возникают редко. В настоящее время применяется инъекционная лекарственная форма, испытывается ПТГ в виде назального спрея и разрабатываются препараты ПТГ в виде накожного пластыря.

В лечении и профилактике сенильного ОП лидирующие позиции занимают соли кальция и препараты витамина D. Добавки витамина D (800 ЕД холекальциферола или эргокальциферола в день) достаточно эффективны в профилактике переломов шейки бедра у старых женщин, проживающих в домах престарелых. Многие авторы считают, что с лечебными целями при различных видах ОП более целесообразно применение активных метаболитов витамина D. Теоретически это обусловлено наличием мальабсорбции кальция и дефицитом рецепторов к витамину D при многих формах ОП, а также большей доступностью активных метаболитов для тканей-мишеней. Важным свойством активных метаболитов помимо улучшения абсорбции кальция в кишечнике и активации процессов костного ремоделирования является способность подавлять повышенный уровень ПТГ (особенно при сенильном ОП, остеопоромаляции и почечной остеодистрофии) и усиливать нервно-мышечную проводимость, уменьшая проявления миопатии. Необходимо отметить, что длительная терапия активными метаболитами витамина D (альфакальцидолом и кальцитриолом) за 2 года дает прирост массы кости в среднем на 2-3% в позвонках и до 2,5% в периферических костях. В некоторых работах отмечено снижение частоты новых переломов костей (почти на 70%) у больных сенильным ОП, особенно после второго года лечения. Для лечения и профилактики сенильного ОП целесообразно назначение 0,75-1,0 мкг альфакальцидола (Альфа-Д₃-Тева) на длительное время, при этом необходим контроль уровня кальция и креатинина один раз в 2-3 месяца. Частота побочных реакций на фоне терапии активными метаболитами витамина D остается низкой. В последние годы опубликованы работы о взаимном усилении эффекта при сочетанной терапии альфакальцидолом (Альфа-Д₃-Тева) и эстрогенами, бисфосфонатами, фторидами.

По современным представлениям, дефицит кальция и витамина D может приводить к развитию широкого спектра заболеваний, из которых наиболее опасен ОП. Установлено, что соли кальция играют важную роль в первичной и вторичной профилактике ОП и необходимы в комплексном лечении ОП с большинством антиостеопоротических препаратов. Сейчас проведено 20 проспективных рандомизированных исследований, метаанализ которых показал, что потери МПКТ у лиц, получавших адекватное количество кальция, существенно ниже 1% в год, тогда как у тех, кто не получал добавки кальция, они превышают 1% в год и достоверно выше, чем у предыдущей группы. Особенно велика роль солей кальция в терапии и профилактике сенильного ОП. Большинство исследователей согласны с разработанными Национальным Институтом Здоровья США и опубликованными в 1994 г. рекомендациями по оптимальному потреблению кальция, в соответствии с которыми для женщин в постменопаузе и лиц обоего пола старше 65 лет целесообразно суточное потребление кальция в дозе 1500 мг. При потреблении с пищей менее 1000 мг кальция необходимы его добавки в виде солей кальция.

Как видно из табл. 2, меньше всего кальция в широко распространенном в России глюконате кальция: при назначении 500 мг кальция в день требуется принять 11 таблеток по 0,5 г. Наибольшее количество кальция содержится в карбонате кальция. Анализ результатов контролируемых исследований показал, что лечение препаратами кальция в сочетании с витамином D, особенно у пожилых и старых людей, может привести к снижению частоты переломов костей на 25-70%. Этот эффект особенно выражен у лиц с низким потреблением кальция с пищей (менее 700 мг в день). Кроме того, витамин D (примерно 400-500 ЕД) и кальций (не менее 1000 мг в день) рекомендуется принимать всем больным, получающим глюкокортикоиды.

В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что альфакальцидол (Альфа-Д₃-Тева) является универсальным средством терапии и профилактики остеопороза и остеомаляции как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими остеотропными препаратами. Анализ данных литературы, посвященной терапии альфакальцидолом у пациентов с различными формами остеопороза, выявил необходимость индивидуального подбора доз препарата в зависимости от вида остеопатий и исходных биохимических, рентгенологических и денситометрических показателей. Для лечения и профилактики ОП целесообразно назначение 0,75-1,0 мкг альфакальцидола (Альфа-Д₃-Тева) на длительное время под контролем уровня кальция. Многочисленные исследования показали высокую безопасность длительной терапии альфакальцидолом с низкой частотой возникновения побочных эффектов. При индивидуальном подборе доз гиперкальциемия, легко устраняющаяся при снижении дозировки, отмечена только у 2 пациентов из 200.

Читайте также: