Хирургическое лечение послеоперационных грыж брюшной стенки

Послеоперационная грыжа передней брюшной стенки означает выпячивание в области послеоперационного рубца в результате дефекта мышечно-сухожильного каркаса брюшной стенки. Также существуют другие названия этой патологии: вентральная или рубцовая грыжа. Содержимым грыжевого мешка могут быть сальник, петли кишечника, которые перемещаются под кожу, образуя заметное образование.

Локализация грыж этого вида зависит от места проведенного ранее хирургического вмешательства: зона белой линии живота, подвздошная или подреберная область и др. Эта патология встречается у 10% пациентов, ранее перенесших операцию. У половины больных болезнь возникла в течение года после оперативного лечения, у остальных — на протяжение пяти лет после операции.

Лечение

Радикальным способом лечения послеоперационных грыж является только операция. Однако у некоторых пациентов имеются противопоказания к ее проведению. Например, при состояниях, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления (упорный кашель, ожирение и др.) могут возникнуть проблемы при формировании рубца во время заживления. Кроме того, противопоказанием может быть обострение хронических заболеваний. В таких случаях операция откладывается до наступления ремиссии.

Операция

Хирургическое лечение послеоперационных грыж проводится с помощью герниопластики. При небольших размерах выпячивания для пластики может быть использованы собственные ткани пациента. Для закрытия дефекта большего размера применяется специальная синтетическая сетка, которая прикрепляется различными способами в зависимости от локализации грыжи.

В нашей клинике операция проводится с помощью лапароскопии. Вентральная аллогерниопластика выполняется с использованием видеоэндоскопического оборудования, позволяющего обеспечить лучшую визуализацию оперируемой зоны за счет оптического увеличения. Само вмешательство осуществляется через небольшие разрезы, что обеспечивает отличный косметический результат. Болевой синдром после операции отсутствует, кровопотеря минимальна, реабилитационный период короткий. Пациент уже на второй день может покинуть клинику, к привычному времяпрепровождению человек возвращается через две недели. Стоит отметить, что в нашей клинике используются синтетические имплантанты последнего поколения. Благодаря своим характеристикам эндопротез невосприимчив к инфекциям, спустя определенное время после операции отличить его от собственных тканей пациента становится невозможно.

Стоимость

На стоимость лечения влияет множество факторов: объем вмешательства, наличие осложнений, способ проведения операции и др. Поэтому цена для каждого пациента индивидуальна. Для получения более детальной информации Вы можете позвонить по телефону +7 (495) 782-50-10

Образование послеоперационных грыж связано с нагрузкой на ткани в зоне рубца, при повышении внутрибрюшного давления и сокращения мышц соединительная ткань не способна справиться с нагрузкой, в результате образуется дефект.

• Решающими факторами при этом могут быть длительный кашель и физическое перенапряжение. Нередко причиной послеоперационной грыжи становится поведение пациента в период после операции: излишние физические нагрузки, отказ от ношения бандажа и др.
• Воспаление или нагноение шва после хирургического вмешательства также ведет к патологии — рубец становится менее прочным.
• Ожирение, сахарный диабет, заболевания бронхолегочной системы, органов пищеварения, наследственность и др.
• Невысокое качество шовного материала, нарушение операционной техники. Но проведение операции в специализированных клиниках делает этот фактор неактуальным.
• Нередко послеоперационные грыжи возникают, если операция была проведена по экстренным показаниям. Отсутствие времени на подготовку, например, коррекцию состояния пищеварительной системы, приводит к повышению внутрибрюшного давления, что действует негативно на формирование послеоперационного рубца. Поэтому важно своевременно начать лечение, а не ждать осложнений грыжи.

Симптомы послеоперационной грыжи появляются постепенно. Поначалу это безболезненное выпячивание, дискомфорт появляется лишь при поднятии тяжести или при резких движениях. Затем боли становятся интенсивнее, тянущие поначалу, они постепенно становятся схваткообразными. Присоединяются запоры, метеоризм, нарушения мочеиспускания, нередки тошнота и рвота. При отсутствии лечения могут развиться осложнения, наиболее грозным является ущемление грыжи. Без оказания неотложной помощи возможен даже летальный исход.

Визуально отмечается выпячивание, которое увеличивается при натуживании, через рубцовую ткань можно наблюдать перистальтику кишечника, урчание или шум. Для получения более подробной картины назначается обследование: УЗИ брюшной стенки проводится для определения ширины грыжевого дефекта, наличия спаек, для определения содержимого грыжевого мешка и т.д. В обследование также входит ряд исследований, которые позволяют исключить наличие осложнений: рентгенография желудка, герниография, эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, ирригоскопия.

Эффективные решения и методики лечения

Диастаз прямых мышц живота означает их расхождение. Для радикального избавления от этой патологии показана аллогерниопластика. Различают натяжную пластику с использованием собственных тканей пациента и ненатяжную, при которой…

Показанием к проведению аллогерниопластики является наличие послеоперационной грыжи, при этом не имеют значения размеры грыжевого мешка и грыжевых ворот. Более того, операция рекомендована пациентам с вентральными грыжами…

При диастазе прямых мышц живота единственно действенным методом лечения является хирургическое вмешательство, особенно в случаях перехода заболевания в запущенную форму. Следует заметить, что площадь нарушений при диастазе…

Сегодня наиболее эффективным методом лечения вентральных (послеоперационных) грыж является аллогерниопластика с использованием сетчатого имплантанта. Хирургическое вмешательство, проводимое методом лапароскопии, показано…

Устранить вентральную грыжу передней брюшной стенки возможно только с помощью хирургического вмешательства, суть которого заключается в выделении и иссечении грыжевого мешка, после чего проводится пластика грыжевых ворот.…

Отзывы пациентов

С разрешения пациента мы публикуем e-mail по которому Вы можете с ним связаться

Наши отзывы - Живые

Я хочу высказать слова благодарности Пучкову Константину Викторовичу и рассказать свою историю выздоровления! В 2007 году я перенесла сложную онкологическую операцию на женских органах. Мне ее выполнили в Азербайджане. С 2009 года муж получил работу в Дубае и мы переехали жить в этот город. В 2014 и 2015 году я перенесла ещё две операции через разрез в связи с непроходимостью кишок. Как сказали мне хирурги в Дубае, это из-за прошлой онкологической операции. В результате образовалась большая грыжа на животе и много спаек. Снова была предложена операция и опять полостная. Я уже больше не могла переносить это. Не было ни моральных и физических сил. Опять разрез, опять долгое заживление, а вдруг снова не срастется и будет грыжа. В интернете я нашла сайт профессора Пучкова, где он рассказывал, что выполняет эти операции без разреза- только через проколы, рассекает спайки и ставит сетку. Я опять пошла советоваться к своему врачу в Дубае и он мне сказал, что это не возможно. Посмотрев отзывы и написав пациенткам, я всё-таки решилась поехать в Россию к нему на операцию. Конечно у меня были сомнения, но моя интуиция подсказывала мне, что все будет хорошо. Операция была сложная, длилась 2,5 часа, но зато без разреза. Удивительно, что встала через 5 часов после операции. А на 2 день он меня выписал из Швейцарской университетской клиники. Я побыла в Москве ещё 5 дней, жила у родственников. Даже походила по Красной площади ( хотя в бандаже не совсем удобно). И после осмотра улетела домой.

Самое интересное было в Дубае, когда я пришла на осмотр к своему хирургу. Он был крайне удивлён и высказал слова восхищения работой профессора Пучкова. Хотя мне кажется ему было обидно, что эту работу сделали не они.

Прошло две недели, я чувствую себя великолепно. Я благодарна судьбе, что сложилось именно так и меня поставили на ноги очень быстро.

На сегодняшний день лечение грыж передней брюшной стенки (ПБС) является актуальной проблемой в хирургии. По данным многих авторов, в среднем грыжи живота встречаются у 3–4% населения. Лица пожилого и старческого возраста страдают чаще – грыжи регистрируются в 15–17% случаев. До сих пор применяются операции с методами аутопластики, рецидив при этом достигает от 5 до 60%, при применении методов аллопластики в среднем он составляет от 3 до 20% [1, 2].

При оперативном лечении грыж ПБС одной из важных задач является восстановление анатомо-топографических компонентов тканей для герметичности внутрибрюшного давления (ВБД). Во время операции при малых и средних грыжах в большинство случаев возможно восстановить ПБС, соединив мягкие ткани между собой, и тем самым добиться первоначального мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки. При больших и гигантских грыжах редко получается грамотно сопоставить все слои мягких тканей, в связи с этим приходится прибегать к фиксации эндопротеза к рубцовой ткани грыжевых ворот. Такая пластика менее надежна и используется в безвыходных ситуациях. Такие методики корректно применять у пациентов с избыточной массой тела и ожирением, а также при наличии дыхательной и сердечной недостаточности [3–5]. В раннем послеоперационном периоде важна надежность пластики грыжевых ворот, которая обеспечивается за счет полипропиленового протеза и сохраняет ВБД на оптимальных цифрах за счет прочного диастаза мягких тканей [6–8]. Правильно выбранный способ оперативного лечения, сопоставление всех слоев ПБС являются решающими факторами, предупреждающими рецидив [9, 10].

В раннем послеоперационном периоде швы в области послеоперационного рубца испытывают максимальную нагрузку при активности пациента, кашле, парезе кишечника, а также при повышении ВБД. В это же время в местах крепления эндопротеза происходит изменение его размеров в среднем по длине до 20% и по ширине до 40% [11–13].

Также в дальнейшем в раннем или позднем послеоперационном периоде фиксированный полипропиленовый протез при несоблюдении данных рекомендаций может привести к смещению, которое способно вызвать рецидив грыжи [14, 15].

Теоретическая и техническая база сложных форм грыж, таких как: обширные, гигантские, рецидивные, многократно рецидивирующие, требует не только высокой оперативной техники, но и большого здравого смысла. Основными процессами являются хроническая эндогенная интоксикация, связанная с нарушениями моторики кишечника при грыжах, клинический анализ факторов риска развития послеоперационных осложнений (дыхательных, сердечно-сосудистых, гнойно-септических) [21, 22].

Послеоперационная реабилитация больных с грыжами передней брюшной стенки

Одним из традиционных, вспомогательных и современных методов в реабилитации на сегодняшний день является применение методики кинезиотейпирования. Этот метод объединяет в себе навыки и приемы для использования аппликаций кинезиотейпа на кожные покровы, способные оказывать предсказуемое влияние на моторные стереотипы, течение локального воспалительного процесса, уровень микроциркуляции и лимфодренажа.

Эластическое тейпирование оказывает широкое влияние на организм, в том числе на опорно-двигательный аппарат, внутренние органы, лимфатическую и венозную систему, вегетативную нервную систему, соматическую нервную систему.

Механизм действия кинезиотейпа

Вышеперечисленные процессы способствуют восстановлению функциональной активности и повышению тонуса мышечной ткани главным образом за счет увеличения метаболической активности и выброса биологических активных веществ, стимулирующих свободные нервные окончания.

В местах сухожильно-мышечного перехода, содержащих большое количество органелл аппарата Гольджи, отвечающих за регулировку мышечного тонуса, происходит снижение напряжения данной скелетной поперечно-полосатой мышечной ткани.

Также у методики кинезиотейпирования имеются противопоказания для наложения аппликации:

– аллергическая реакция на хлопок;

– злокачественное образование на участке кожных покровов;

– острое гнойное воспаление кожи;

– область флеботромбоза (тромбов);

– наличие открытых раны и трофических язв;

– первый/третий триместры беременности [23].

Метод лечебной физкультуры (ЛФК) предназначен для более быстрого и полноценного восстановления здоровья и предупреждения осложнений заболевания. ЛФК обычно используется в сочетании с другими терапевтическими средствами на фоне регламентированного режима и в соответствии с терапевтическими задачами.

Возможными осложнениями в раннем послеоперационном периоде являются гипостатическая пневмония, атония кишечника, тромбозы, гиподинамия и др. ЛГ способна снизить риск развития послеоперационных осложнений и помочь пациенту подготовиться к адаптивным нагрузкам с первых суток после оперативного вмешательства.

Ранний послеоперационный период характеризуется появлением катаболической фазы, длительность которой составляет в среднем от 3 до 7 дней. Ее возникновение и длительность обусловлены характером патологического процесса, тяжестью хирургического вмешательства, реактивностью организма. В эту фазу происходит усиление работы печени и почек, что связано с большими энергозатратами в связи усилением кровообращения и гипервентиляцией. В организме усиливается катаболизм – быстрая доставка необходимых энергетических и пластических материалов.

В первые дни после операции следует соблюдать строгий постельный режим – лежа на спине. Пациенту можно назначить ЛГ с первых часов после операции в том случае, если имеется сопутствующая патология, с учетом характера патологического процесса, объема хирургического вмешательства, реактивности организма и при отсутствии противопоказаний к активной деятельности. При ущемленной грыже различной локализации желательно с первых суток соблюдать строгий постельный режим без активной деятельности. Также можно применять ЛГ уже на 2–3-и сутки после таких операций, как резекция желудка, ушивание прободной язвы, холецистэктомия, операции на кишечнике. При оперативных вмешательствах, сопровождающихся значительной кровопотерей, у ослабленных больных рекомендовано проводить ЛГ совместно лечащим врачом.

Как правило, на 3–5-е сутки наступает фаза обратного развития. Снижается активность симпатоадреналовой системы, нормализуется белковый обмен, нарастает синтез гликогена и жиров.

Особенностью ЛГ у пациентов после грыжесечения в первые дни является ограничение движений ног и туловища, то есть максимальное уменьшение нагрузки на брюшной пресс, в среднем от 7 до 10 дней. В основном в первое время применяются дыхательные упражнения (статического и динамического характера). Пациенту разрешается вставать и ходить на 2–3-й день. Упражнения проводятся в палате в положении лежа и длятся от 10 до 15 минут по 3–5 раз в день.

В позднем послеоперационном периоде (3–4 недели) активируется анаболическая фаза. Она характеризуется активным восстановлением функций, нарушенных в катаболической фазе. Происходит восстановление запасов гликогена, резко усиливается синтез белков и жиров, происходит активирование парасимпатической нервной системы, повышается активность соматотропного гормона и андрогенов. Это приводит к прогрессированию репаративных процессов, росту и развитию соединительной ткани. Также происходит восстановление функций кровообращения, дыхания, пищеварения и обмена веществ. Завершение анаболической фазы соответствует полному восстановлению организма после операции [24].

После снятия швов пациента выписывают из больницы, и он продолжает выполнять ЛГ в домашних условиях 2–3 недели с последующим расширением двигательного режима (дозированная ходьба, прогулки на лыжах, плавание и др.). Можно рекомендовать пациентам выполнять ЛГ в поликлиниках, санаториях или в специализированных центрах реабилитации, где будут проводиться контроль упражнений инструктором ЛФК и отслеживаться динамические показатели восстановления врачом ЛФК. Во избежание грозного осложнения – рецидива грыжи – пациенту не рекомендованы подъем тяжестей, а также силовые упражнения с отягощениями в течение 1,5–2 месяцев. ЛГ включает в себя упражнения для брюшного пресса, тазового дна, дыхательные упражнения, упражнения на расслабление [25].

В основном упражнения ЛГ направлены на общее укрепление поперечно-полосатой мышечной ткани, а также способствуют стабилизации связочного аппарата и усилению подвижности суставов, оказывают тонизирующее влияние на организм. Физические упражнения используются для укрепления мышц брюшного пресса с целью профилактики рецидива послеоперационной грыжи, для укрепления мышц туловища и конечностей, разработки правильной осанки. Применяются корригирующие упражнения и упражнения, развивающие координацию движений, нормализирующие динамический стереотип.

Имеются состояния организма, при которых ЛФК противопоказана к применению: это тяжелое или крайне тяжелое состояние больного, наличие интенсивного болевого синдрома, признаки развития кровотечения, несбалансированное состояние гемодинамики пациента, которое может привести к гипертоническому кризу. Также не рекомендуется заниматься ЛГ, если имеются доброкачественные или злокачественные образования в организме и др. [24].

Эффективное лечение основано на понимании того, что уход за пациентами должен продолжаться после операции. Контроля боли и оценки при последующем наблюдении только для установления правильного заживления ран недостаточно. Пациентам, которые проходят реконструкцию брюшной стенки, могут быть даны смутные указания относительно того, когда они могут возобновить деятельность, с минимальными подробностями о том, насколько напряженной может быть эта деятельность или продолжительностью, для которой она должна быть продолжена. Baker et al. предположил, что большинство врачей неверно консультируют пациентов о том, когда следует вернуться к работе после восстановления паховой грыжи. В качестве хирургов у нас не всегда есть надлежащая подготовка, и мы должны сотрудничать с нашим отделом физической медицины и реабилитации. Кроме того, директивы без надлежащей консультации обычно являются субъективными рекомендациями, не поддерживаемыми данными, основанными на фактических данных, и именно то, что считает врач, основано на опыте. Если эти пациенты относятся к физическому реабилитационному центру, редко бывает мало сотрудничества с операционным хирургом. Программа реабилитации также играет важную роль в послеоперационной профессиональной оценке. Было обнаружено, что использование Отделения физической медицины и реабилитации помогает определить функциональные возможности работника при определении того, что человек может делать на работе на безопасной и надежной основе. С внедрением этой системы мы наблюдали статистически значимое улучшение показателей рецидивов при наблюдении. Эта программа была разработана с целью сведения к минимуму рецидива грыжи и обеспечения возможности возвращения к действию.

По нашему опыту, реализация программы реабилитации брюшной стенки привела к снижению частоты рецидивов после комплексного восстановления и реконструкции грыжи брюшной стенки. Современные модели реабилитации в других хирургических под спецификах подчеркивают не только хирургическое восстановление, но и восстановление для коррекции позиционирования и движения суставов и мышц в правильной последовательности посредством реабилитации. Это инновационная система, которая включает в себя многодисциплинарный подход, коммуникацию, образование, реабилитацию и физическую терапию для повышения психосоциального и профессионального статуса пациентов путем повышения частоты рецидивов [26].

Вывод: использование в пластике грыж сетчатых эндопротезов в совокупности с послеоперационной реабилитацией больных с грыжами передней брюшной стенки позволит значительно улучшить результаты оперативного лечения грыж передней брюшной стенки.

Послеоперационные грыжи возникают чаще в области передней брюш­ной стенки, реже в поясничной; при этом грыжевое выпячивание выхо­дит из брюшной полости в области операционного рубца и располагает­ся под кожей. По данным различных статистик, грыжи возникают в 6-40% случаев после различного рода лапаротомий, в том числе ранений брюшной полости.

Основными причинами возникновения послеоперационной грыжи ча­ще всего являются нагноение операционной раны и перитонит. Среди других причин, способствующих развитию грыжи, следует отметить бе­ременность, сшивание апоневроза после операции тонкой кетгутовой нитью, атрофию мышц передней брюшной стенки вследствие пересечения нервов при лапаротомии и др.

Послеоперационные грыжи - диагностика

Диагностика послеоперационных грыж не представляет особых трудностей. Бросается в глаза наличие в области операционного рубца грыжевого выпячивания, покрытого рубцово-измененной и истончен­ной кожей. При пальпации можно прощупать органы брюшной полости, а после вправления их определить острые края грыжевых ворот, кото­рые могут достигать огромных размеров. Наиболее часто больные жалу­ются на боли в животе, невозможность заниматься физическим трудом, запор, вздутие живота.

Консервативное лечение послеоперационных грыж заклю­чается в назначении поддерживающего пояса — бандажа, который дол­жен изготовляться в специальных мастерских. Консервативное лечение следует применять при серьезных противопоказаниях к хирургическому лечению, которое является единственным радикальным методом.

Хирургическое лечение послеоперационных грыж заключа­ется в выделении грыжевого мешка, разделении спаек между рубцово-измененной кожей и припаянными к ней органами, выпавшими в грыжу, препаровке тканей для пластического закрытия дефекта в брюшной стенке.

Предоперационная подготовка при больших грыжах, помимо общепринятых мероприятий, заключается в постельном режиме больных в течение 1-2 нед. Живот стягивают пеленкой, чтобы выпав­шие в грыжевой мешок органы были вправлены в брюшную полость. С той же целью больных иногда укладывают в кровать в положение Трепделенбурга.

Совершенно ясно, что стандартной схемы ведения больных в послеопе­рационном периоде не может быть, так как следует учитывать много различных факторов: возраст пациента, размеры грыжи, состояние мышц и апоневроза, сопутствующие заболевания и т. д. После выписки из ста­ционара рекомендуется ношение эластического поддерживающего поя­са — бандажа, запрещается тяжелая физическая работа. Необходимы режим питания с обращением внимания на регулярную функцию ки­шечника и гимнастика, направленная на укрепление мышц брюшной стенки.

Для хирургического лечения послеоперационных грыж по средней ли­нии живота наиболее рациональными являются способы Сапежко, Мартынова и Напалкова.

Апоневроз белой линии живота рассекают по краю влагалища правой прямой мышцы живота и сшивают внутрен­ние края обоих влагалищ. Затем создают дупликатуру, накладывая ос­тавшийся слева от белой линии лоскут апоневроза на переднюю стенку влагалища правой прямой мышцы живота. Швы шелковые, узловые.

Операция послеоперационной грыжи по Мартынову, обозначения на рисунке: а - шейка грыжевого мешка ушита рядом узловых швов; наложение отдельных узловых швов на края влагалища прямых мышц живота; б - подшивание лоскута апоневроза к передней стенке правой прямой мышцы живота (Войленко В. Н. и др.).

Предложен автором при расхождении прямых мышц живота, но затем многие хирурги стали применять его с успехом для лечения послеоперационных грыж.

После удаления грыжевого мешка брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. Рас­секают передний листок влагалищ обеих прямых мышц живота на 1,5 см от медиальных краев. Узловыми шелковыми швами сшивают медиаль­ные края влагалищ. После этого накладывают второй ряд швов (также узловых) на латеральные края рассеченных передних листков влагалищ прямых мышц живота. В результате апоневроз по средней линии удваи­вается.

При больших послеоперационных грыжах, расположен­ных в других отделах брюшной стенки, а также в поясничной области, описанные выше операции не могут быть выполнены из-за больших раз­меров дефекта.

В таких случаях во Всесоюзном научном центре хирур­гии применяется операция Петровского — создание дупликатуры из всех слоев брюшной стенки, кроме кожи. После иссечения рубцово-измененной кожи вместе с грыжевым мешком края апоневроза (и брюшины) берут на зажимы. Производят тщательную препаровку апо­невроза вокруг дефекта брюшной стенки, удаляя клетчатку на протя­жении 4-6 см с каждой стороны. Подготовив таким образом края апо­невроза, их прошивают П-образными шелковыми швами. При завязы­вании П-образных швов остается лоскут апоневроза противоположной стороны, который пришивают узловыми швами, образуя дупликатуру.

Аллопластика послеоперационных грыж применяется очень редко, так как используемые в медицине полимеры, несмотря на их относительную биологическую инертность, все же являются инородны­ми телами. В современной хирургии существует оправданная тенденция выполнять реконструктивные и пластические операции, используя соб­ственные ткани организма. Однако в ряде случаев при очень больших грыжах закрыть грыжевые ворота каким-либо из описанных выше спо­собов не представляется возможным и возникает необходимость в при­менении синтетических материалов. С целью аллопластики чаще других используют ткань или сетку, изготовленные из капрона или лавсана. Наш опыт показал, что синтетические материалы необходимо помещать в слоях между соединительнотканными образованиями. В тех случаях, когда синтетический материал был вшит в дефект брюшной стенки и покрыт снаружи лишь кожей с подкожной клетчаткой, нередко возника­ли инфекционные осложнения, которые заканчивались вынужденным удалением аллотрансплантата и рецидивом грыжи.

Мой личный опыт использования сетчатых имплантов в лечении послеоперационных вентральный грыж насчитывает более 450 операций, выполненных открытым и лапароскопическим доступами, начиная с 1994 года. За это время было опубликовано много научных работ и авторских изобретений по вышеуказанной теме. Особенности собственных методов хирургического лечения вентральных грыж изложены в этом разделе. В настоящее время большая часть пациентов (более 80%) оперируется мной с использованием лапароскопического доступа.

Показания к операции, методика отбора пациентов.

Послеоперационные вентральные грыжи Лечение у профессора

Показания к оперативному лечению не зависят от размера грыжевых ворот и грыжевого мешка, типа грыжи, симптомов и возраста пациента. Наличие послеоперационной грыжи является показанием к оперативному лечению.

Во избежание осложнений грыжи, рекомендована хирургическая коррекция, даже пациентам с бессимптомными послеоперационными грыжами.

Цель оперативного вмешательства состоит в облегчении симптомов (боли и дискомфорта), предотвращение осложнений (ущемления, дыхательных нарушений или поражений кожи), или для лечения острых осложнений со стороны желудочно- кишечного тракта (ущемления кишки, сальника, развитие странгуляционной, обтурационной или спаечной кишечной непроходимости).

Экстренные операции по поводу абдоминальных грыж ( ущемление, острая кишечная непроходимость, флегмона грыжевого мешка) выполняются в 50% случаев наблюдения за грыжами и сопровождаются высокой частотой осложнений. Что еще раз подталкивает хирургов к выполнению операций в плановом порядке.

Перед оперативным вмешательством необходимо проведение УЗИ брюшной стенки, грыжевых ворот, мешка и брюшной полости. В некоторых случаях может быть рекомендовано КТ или МРТ исследование для более точной предоперационной диагностики, особенно при посттравматических грыжах, у пациентов с ожирением, а также у пациентов с грыжами большого размера без четких границ грыжевых ворот или с редкими грыжами, например, поясничными. Целесообразно использовать эти исследования при оценке рецидива грыжи и для определения местоположения сетки в послеоперационном периоде.

Использование сетчатого импланта в хирургическом лечении послеоперационных грыж

Открытая и лапароскопическая пластика послеоперационных грыж с применением сетчатых имплантов в настоящее время широко применяется в странах западной Европы и США.

С точки зрения рецидивирования грыжи, существующие доказательные данные достаточны, чтобы рекомендовать имплантацию сетки при пластике любых дефектов брюшной стенки, в том числе, при паховых, послеоперационных, или пупочных грыжах, вне зависимости от их размера. Так, как герниорафия (ушивание дефекта нитями) в чистом виде сопровождается неоправданно высокой частотой рецидивов.

Открытые операции при послеоперационных грыжах

В настоящее время открытые методики могут применяться тем пациентам, которым противопоказана общая анестезия с вентиляцией легких (неприемлемое условие для выполнения лапароскопических операций). В таком случае делается лапаротомный доступ под перидуральной анестезий. Крайне редко возникают показания к открытому доступу при многократных и повторных вмешательствах, в случае выраженного спаечного процесса и не возможности ликвидировать его лапароскопическим доступом.

Техника операции

Начальные этапы оперативного вмешательства проводятся по стандартной схеме. Иссекается участок кожи в проекции грыжевого мешка. Грыжевой мешок выделяется из окружающей подкожной жировой клетчатки, выделяются края апоневроза вокруг грыжевых ворот.

Грыжевой мешок вскрывается, в брюшную полость вводится рука оперирующего хирурга, под контролем которой проводится диссекция в брюшной полости (рассечение спаек) и в предбрюшинном пространстве. После иссечения избытков грыжевого мешка, края его ушиваются. В сформированный карман, в зависимости от типа пластики, укладывается сетка,

Рис. 1. Варианты имплантационных герниопластик.

В связи с разным расположением сетки в области грыжевых ворот различают 4 типа имплантционных герниопластик используя, как классификационный принцип, позицию сетки к апоневротическим структурам (рис.1).

При onlay технике имплантант подшивается на апоневроз прямых, или наружних косых мышц живота непосредственно контактируя с подкожной жировой клетчаткой.

При inlay технике имплантант располагается на прямой, или наружной косой мышце, изолируясь от подкожного жирового слоя одноименными апоневрозами.

При underlay технике имплантант располагается за мышечным слоем, как правило, отграничиваясь от брюшной полости поперечной фасцией и поперечной мышцей живота. Нередко к данной группе относят имплантационные методики, когда имплантант укладывается непосредственно на заднюю поверхность прямых мышц и отграничивается от брюшной полости использованием всего комплекса тканей (задний листок прямой мышцы живота, поперечная фасция, поперечная мышца) ( Рис.2).

Рис. 2. Техника герниопластики underlay.

Варианты герниопластик с расположением имплантанта между наружной и внутренней косыми мышцами можно отнести как к inlay, так и к underlay техникам, но последний вариант патогенетически более обоснован, что признается большинством научных школ.

При sublay-герниопластике имплантант располагается в предбрюшинной клетчатке, отграничиваясь брюшиной от органов брюшной полости.

При описании методик вмешательств и в своей клинической работе мы применяем классификацию с выделением onlay, inlay (inlay + sublay + underlay) техник.

При выполнении герниопластики по inlay-методу сетчатый имплантант помещается в предбрюшинном пространстве позади апоневроза. Основными вариантам данного способа являются фиксация сетчатого имплантанта под апоневроз без его ушивания и сшивание апоневроза с расположением сетчатого имплантанта под ним.

В сформированный карман в зависимости от вида пластики укладывается сетка, которая фиксируется узловыми швами.

Таким образом, во всех выше приведенных случаях аллогенный материал отграничивается от подлежащей жировой клетчатки, тем самым значительно уменьшая экссудацию и вероятность развития осложнений.

При фиксации сетчатого имплантанта под апоневроз без ушивания последнего, преимущества данного способа уменьшаются, так как происходит контакт аллогенного материала с подкожным жировым слоем.

Вопрос дренирования послеоперационной раны и варианты его осуществления достаточно широко дискутируется в хирургическом обществе. В нашей клинике при закрытии грыжевых дефектов с использованием имплантантов небольших размеров (условно до 10 х 10 см) и при выполнении inlay пластики, рана дренируется выпускником или пассивным трубчатым дренажом на одни сутки. При герниопластики больших дефектов проводится дренирование двумя трубчатыми дренажами. Следует отметить, что во всех случаях нами применяется наложение компрессионных повязок (поясов) на все время нахождения в стационаре и до 3 месяцев послеоперационного периода. Мы практически никогда не применяем методику пункционного способа дренирования так называемой остаточной полости, пожалуй, за исключением случаев с формированием сером более 100 мл, что за весь период деятельности наблюдалось только в одном случае.

Активный способ дренирование применяется в случаях пластики гигантских грыж. Для чего используется общепринятая система Редона. Дренажи удаляются, обычно на 3-5 сутки. Случаев достаточно выраженной экссудации, с выделением (по литературным данным) до 300 и более мл экссудата мы не отмечали ни разу.

Таким образом, современный арсенал сетчатых имплантов и различных методов коррекции послеоперационных вентральных грыж позволяет хирургу найти индивидуальный подход к лечению каждого конкретного случая и выполнить оптимальный вид оперативного вмешательства с хорошим отдаленным результатом.

СПИСОК ОБУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ВЕНТРАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ

1. Пучков К.В., Селиверстов Д.В., Гаусман Б.Я., Полит Г.Г., Ущемленная надпузырная внутренняя срединная грыжа // Клиническая хирургия. - 1993. - №4. - С.68.
2. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Тилов Х.И. Оперативное лечение паховых грыж с использованием сетчатого имплантата // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2002. - Т.12, №5. - С.10.
3. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Тилов Х.И. Использование сетчатого имплантанта для хирургического лечения паховых грыж // Актуальные вопросы герниологии: материалы конф. - М., 2003. - С.48.
4. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Бекк А.В., Тилов Х.И., Швальб А.П., Осипов В.В. Аллопластика паховых грыж полипропиленовым имплантатом: экспериментальное и клиническое исследование // Тихоокеанский мед. журн. - 2003. - №1 (11). - С.81 - 83.

Лапароскопическая герниопластика в 3D-эндоскопии (профессор К.В. Пучков, апрель 2013 года ( г. Москва).

Лапароскопическая пластика послеоперационной вентральной грыжи (профессор К.В. Пучков, ноябрь 2012 года ( г. Москва).

«Когда вы пишете письмо, знайте: оно попадает мне на мою личную электронную почту. На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное - свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие.

Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.

Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.

Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.

В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.

Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.