Хирургическое лечение костно суставного туберкулеза

Путь инфицирования костей - гематогенное распространение из первичного туберкулезного комплекса. Заболеваемость - до 1 на 100 тыс населения.

Локализация (типовые варианты):

1. Туберкулезный спондилит. Чаще t поражается грудной и поясничный отделы позвоночника (обычно 1-2 позвонка). Очаг туберкулеза возникает в центре тела позвонка или в его эпифизе (богатые губчатой веществом и щедро васкуляризированы).

2. метаэпифиза длинных трубчатых костей (особенно тех, которые образуют тазобедренный и коленный сустав).

3. Большие суставы: тазобедренный (коксит), коленный (гонит), плечевой, голеностопного (в виде моноартрита).

4. Контингенты больных - чаще всего болеют дети, и подростки (более часто мальчики). Это обусловлено хорошей васкуляризацией костей и возрастающей нагрузкой на скелет у детей. Современная особенность - увеличение больных пожилого возраста.

Патогенез. Провоцирующими моментами-травма, инфекционные болезни, яки проявляют скрытое течение туберкулезного очага в костях или суставах. Способствует его развитию сенсибилизация организма (С.Н. Дерижанов).

Фазы развития костно-суставного туберкулеза (П. Корнев, 1971):

1. Преартритична (преспондилитична) фаза - первичный остит (изолированная гранулема в кости, в частности в теле позвонка).

2. артритический (спондилитична) фаза - вторичный туберкулезный артрит. Первичный остит втягивает в процесс синовиальной оболочки или прорывается в сустав (с последующим поражением всей синовиальной оболочки и деструкцией сустава):

• начальная стадия . Процесс выходит за пределы позвонка, преодолевает сопротивление запирающих пластинок или кортикального слоя;

• стадия разгара . Воспаление синовиальной оболочки, образование выпота в суставе. Разрушение хрящей, суставных концов костей ,, суставной капсулы. Творожистые распад и гнойное воспаление специфических гранулем с переходом процесса на мягкие ткани и развитием свищей, наплывной абсцессов, которые формируются под силой тяжести;

• стадия затухания . Деструкция суставных поверхностей приостанавливается, плотность губчатой и компактной вещества увеличивается, очаг деструкции в кости ограничивается.

Артритический фаза часто заканчивается нарушением функции сустава.

3. Постартритична (постспондилитична) фаза - последствия перенесенного артрита. Под влиянием лечения туберкулезный процесс ликвидируется, но у части больных остаются анатомических нарушения суставных поверхностей, их рубцовые изменения.

Морфология. Первичный остит. Туберкулезные очаги единичные или множественные. Первичный очаг образуется в губчатом веществе метаэпифиза (околосуставно). Далее рассасывается костная ткань эпифиза, развиваются грануляции, содержащие туберкулезные бугорки и образуются невелики полости (каверны), содержащие казеознозминени ткани и мягкие и мелкие костные секвестры (как тающий сахар), которые состоят только из губчатого вещества. Это туберкулезный остеомиелит.

Особенность развития туберкулезного очага в костях является быстрое нарушение кровообращения и казеозная некроз. Нарушение васкуляризации в очаге деструкции и развитие вокруг него склероза затрудняет создание бактериостатического концентрации антибиотиков в зоне специфического процесса. Поэтому при костно суставной туберкулезе, кроме - .загальноприйнятих методов антибиотикотерапии, применяют анутришньокисткове введение, введение в очаг деструкции и свищевые ходы.

Вторичный туберкулезный артрит. Воспаление синовиальной оболочки, выпот в суставе, растяжение его капсулы, деструкция хряща, суставных концов костей и суставной капсулы.

Пострартритична (постспондилитична) фаза - склеризовани стенки образованных полостей. Туберкулезный гной более темный, жидкий, содержит много мелких частиц.

Биохимические изменения: диспротеинемия, снижение концентрации кальция ,, увеличение содержания фосфора.

Формы костно-суставного туберкулеза

1. синовиальной-экссудативная. Синовиальной оболочки набухают. Возникает их гиперемия. Образуется экссудат богатый фибрин. Хрящ мутный. В суставе развиваются фиброзные спайки и резко нарушается функции. Возможен обратное развитие при раннем начале лечения (рассасывание экссудата, рубцевание бугорков и сохранения функции). При прогрессировании возникает нагноение выпота и туберкулезная эмпиема сустава. Разрушаются суставные хрящи и кости. Возможно формирование свища.

2. Фунгозна форма. Характерный сильный розвитокгрануляций. Они разрастаются и заполняют весь сустав, разрушают хрящ и кость, прорастают в капсулу сустава и в окружающие мягкие ткани с нарушением лимфо- и кровообращения и отека суглрбу. Сустав увеличивается в объеме, кожа отечная, бледная (белая опухоль). Возможно прорастания грануляций под хрящ, отслоение его и разрушения его и костной ткани. При благоприятном течении грануляционная ткань уменьшается, синовиальная оболочка утолщается, туберкулезные бугорки рубцуются. При неблагоприятном - творожистые распад туберкулезных бугорков.

3. Костная форма. Первоначальный остит сопровождается только реактивным синовиит. Функция сустава нарушается частично.

Костную очаг рубцуется, секвестры инкапсулируются и становятся очагами скрытой туберкулезной инфекции.

Клинику определяет локализация, форма и фаза процесса, состояние реактивности организма, возраст пациента.

Общие симптомы - симптомы туберкулезной интоксикации: общее недомогание, потливость, утомляемость, плохой аппетит, похудание, раздражительность, капризность, плохой сон, субфебрилитет, анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

Местные симптомы - боль, гипотрофия мышц, атрофия подкожной клетчатки, порозность суставов

Преартритична (преспондилитична) фаза. Клиника скудная. Проявления интоксикации. Незначительное нарушение походки, жалобы на боль в суставах, вскрикивания от боли ночью, усиление боли при нагрузке и в конце дня.

Артритический (спондилитична) фаза. По мере прогрессирования процесс охватывает несколько позвонков.

• Начальная стадия. Боль (в начале нелокализованная, непостоянный, далее - постоянный, локализованный, интенсивный). Положительный симптом Александрова - утолщение складки кожи за счет спаянности кожи и подкожной клетчатки. Местная гипертермия. Увеличение объема сустава. Болезненные инфильтраты и участки размягчения (наплывной абсцессы). Ригидность мышц (рефлекторная контрактура), их атрофия, хромота, ограничение объема движений в суставах, атрофия мышц.

• Стадия разгара. Усиливаются симптомы интоксикации. Боль интенсивная, локализованный, постоянный, усиливается при физической нагрузке, движениях, под вечер. Попытки разгрузить позвоночник, рефлекторная контрактура мышц, выпрямляют позвоночник (симптом вожжи - Корнева), изменение осанки, исключение из движений пораженного сегмента позвоночника, ограничение объема движений в суставах. Классическая клиника стадии разгара при спондилите - искривление позвоночника (кифоз, кифосколиоз, горб), формирование наплывной абсцессов, спинномозговые расстройства (парезы, нарушения функции тазовых органов).

• Стадия затухания. Улучшение общего состояния, исчезновение симптомов интоксикации. Ложное положение нижней конечности, ее укорочение. Контрактура или анкилоз суставов. Мышечная атрофия: отдельные уплотнения в мягких тканях (следы наплывной абсцессов).

Постартритична (постспондилитична) фаза. Звапнування наплывной абсцессов. Заживление свищей. Частые обострения.

Ход - рецидивирующий. Обострения могут возникать в течение трех лет после стихания процесса.

Диагностика.

1. Рентгенологическое исследование - имеет решающее значение. Характерные признаки - очаг просветления в губчатом веществе (в метаэпифиза), мелкие, малоинтенсивные, множественные секвестры ( "сахар тает"), отсутствие зоны склероза кости вокруг очага, отсутствие резко выраженной реакции со стороны надкостницы. При переходе процесса на сустав и появлению в суставе выпота отмечают расширение суставной щели (с последующим сужением), увеличение в объеме мягких тканей, равномерное регионарный остеопороз, атрофия кости, затмение физиологических просветлений, узуры в местах прикрепления связок и суставной капсулы. В запущенных случаях отмечают подвывихом, патологические переломы (рис. 2.14 и 2.15).

При наличии свищей обязательно проводят Фистулография.

При спондилите отмечают сужение и деформацию межпозвоночных щелей, нарушение замыкающий пластинки и бухто- подобная вииденисть вокруг них, остеопороз тел позвонков, очаги деструкции в теле позвонка, клиновидная деформация или уплотнения тел позвонков и угловое искривление позвоночника, тень туберкулезного абсцесса. При поражении грудного отдела позвоночник имеет вид веретена или овала, поясничного - дугообразное выпячивание внешнего края m. psoas.

При обострении отмечают увеличение, слияние очагов, формирование секвестров. При стуханни - уменьшение проявления остеопороза, уменьшение размера крупных очагов (исчезновение малых), усиление склеротических явлений вокруг очагов. В сложных для диагностики случаях проводят МРТ и КТ.

Рис. 2.14. Туберкулезный коксит. артритический фаза

Рис. 2.15. Туберкулезный спондилит. Спондилитична фаза

2. Пункция сустава с аспирацией содержимого и его лабораторное исследование - бактериоскопия, посев, прививки животных.

Арсенал оперативного лечения включает следующие методы:

• Пункция. Навоз эвакуируют полностью и направляют на исследование. В полость сустава вводят противотуберкулезный препарат. Проводить пункцию нужны так, чтобы канал, идет от иглы, был косвенный (предупреждении образования свища).

• Некрэктомия - радикально-профилактическое вмешательстве (ликвидирует очаг инфекции и предотвращает вторичном пораженных сустава или соседнего позвонка).

• Вскрытие гнойника. Показы - развитие вторичной инфекции "Холодные" абсцессы НЕ рассекают. Это предотвращает образование свищей, язв, развитие вторичной инфекции.

• Синовиоектомия - высечки синовиальной оболочки

• Резекция сустава - радикальная операция. Условие - затухание процесса, тщательная подготовка (рис. 2.16).

Рис. 2.16. После резекция коленного сустава

• Ортопедические корректируя или марлевые (фиксируя) операции. Цель - создание покоя и предоставления функционально выгодного положения для пораженного участка.

3. Туберкулиновые пробы. Наиболее распространенная кожная проба Pirquet (1907). Если она положительная у детей до С-мисс - активный туберкулез. В старших детей имеет значение первое положительное обнаружения (вираж) - первичное инфицирование. Если она положительная у взрослых - только инфицированность. Внутрикожную пробу Mantoux (1900) проводят для определения степени аллергического состояния организма и дифференциальной диагностике. Подкожная проба Koch (1890) наиболее чувствительна. Ее применяют в исключительных случаях.

Обоснование диагноза - выявление в анамнезе туберкулеза у больного и его родственников, деформации, атрофия, ограничение движений, результаты рентгенологического обследования.

Дифференциальный диагноз чаще всего нужно проводить с хроническим неспецифическим остеомиелитоы (табл. 2.16)

В структуре внелегочного туберкулеза костно-суставный туберкулез занимает ведущее место и составляет в последние годы около 40%.

Наиболее часто встречается туберкулез позвоночника. Он составляет 40% всех туберкулезных поражений костей и суставов. Туберкулез тазобедренного и коленного суставов дает около 20% в каждой из этих локализаций.

Остальные 20% приходятся на прочие локализации: голеностопный сустав и кости стопы, верхние конечности. Чаще поражается локтевой, затем плечевой и более редко — лучезапястный суставы.

Заражение туберкулезом костей происходит вследствие проникновения микобактерий болезни по кровеносным сосудам из мягкотканого органа (как правило, это легкие) в костный мозг. При поражении костного мозга происходит его воспаление, а в скором времени и постепенный некроз кости.

Заболевание чаще всего поражает тот участок костной системы, в котором наблюдается хорошее кровоснабжение (позвонки, длинные трубчатые кости).

Можно выделить следующие факторы, способствующие развитию туберкулеза костей:

• травмы опорно-двигательного аппарата;
• перегрузки костно-мышечной системы;
• часто возникающие инфекционные заболевания;
• неблагоприятные условия проживания и труда;
• неполноценное питание;
• частые переохлаждения;
• ВИЧ

Клинические симптомы зависят от фазы туберкулезного процесса. Преартрическая фаза характеризуется скупыми и неопределенными симптомами. В этот период появляются признаки туберкулезной интоксикации — ощущение общей слабости, дети перестают бегать, щадят конечности, периодически жалуются на умеренную разлитую боль в конечности, вскрикивают ночью. Появляется субфебрильная температура. В крови отмечают увеличенную СОЭ и лимфоцитоз. Туберкулиновые реакции (Пирке, Манту), если отрицательные, становятся положительными.

Артритическая фаза резко меняет симптоматику туберкулезного процесса. Неустойчивые болевые симптомы сначала становятся постоянными и постепенно нарастают, переходя клинические стадии разгара и постепенного затухания. Начальная стадия начинается вовлечением в процесс синовиальной мембраны с развитием в ней специфических экссудативных и продуктивных изменений, а затем других элементов сустава. Усиливается боль, защитная контрактура и атрофия мышц. В стадии разгара туберкулезного артрита кроме указанных изменений возникает значительный отек и деформация сустава, резкое ограничение движений, контрактура и другие осложнения (параартикулярные абсцессы и наплывные). Стадия затухания характеризуется постепенным снижением активности процесса, уменьшением клинических признаков воспаления. Все деструктивные изменения, возникшие в суставе и конечности, остаются. Тяжесть поражения сустава определяют по рентгенограммам.

Постартритическая фаза завершает стадию затухания. Происходят репаративные процессы: рубцевания, комсаторное краевое разрастание кости (в зависимости от степени деструкции сустава). Это приводит к деформирующему артрозу или анкилозированию часто в функционально невыгодном положении конечности. Надолго остается атрофия мышц и дефигурация сустава. Больные становятся инвалидами.

Лучшие государственные клиники Израиля

Лучшие частные клиники Израиля

Лечение заболевания

Лечение при костном туберкулезе должно быть направлено на скорейшую ликвидацию инфекции, предотвращение разрушения кости, а также проведение неспецифического общеукрепляющего лечения.

Диета при костном туберкулезе

В активную фазу воспаления у пациентов с туберкулезом наблюдается усиленный распад белка. Поэтому для скорейшего излечения необходимо увеличение потребления пищевых продуктов, богатых белком. Количество потребляемой пищи должно быть увеличено на 1/3. Суточная калорийность в период активного воспаления составляет в среднем 3100-3500 ккал в день. При этом сверхусиленное питание ведет к перегрузке организма ненужными углеводами, ожирению, поэтому является недопустимым.

В сутки больной с туберкулезом должен потреблять в среднем 100-120 г белка. При высокой температуре тела потребление белка снижается до 70 г в сутки. Рекомендуются: супы на мясном или рыбном бульоне, мясо в виде котлет, паштета, отварная рыба, разнообразные блюда из яиц.

При туберкулезе в период выздоровления в пищевом рационе должно быть увеличено содержание молока и молочнокислых продуктов как ценного источника кальция для поврежденной кости. При воспалении, а также в период лечения антибиотиками рекомендовано потребление большого количества свежих фруктов и овощей, а также лекарственных препаратов, содержащих комплекс необходимых витаминов.

Особенности образа жизни при лечении костного туберкулеза

При активном воспалительном процессе рекомендован постельный режим. В процессе выздоровления может применяться лечебная физкультура, массаж. Пациент в обязательном порядке как можно больше времени должен проводить на свежем воздухе, хорошим эффектом обладают солнечные ванны. Как правило, лечение и реабилитация таких пациентов осуществляется в специализированных диспансерах и санаториях, где такой режим дня и отдыха соблюдается.

Медикаментозное и хирургическое лечение туберкулеза костей

Наиболее эффективным лечением костного туберкулеза является сочетание антибиотикотерапии и хирургических методов. Антибактериальные препараты применяются как до, так и после операции. Это такие препараты, как рифампицин, изониазид, пиразинамид, этамбутол и другие. Как правило, эти лекарственные средства применяются совместно, длительно по определенной схеме.

Объем оперативного вмешательства зависит от степени разрушения кости, а также от наличия абсцессов, свищей. Хирургическое лечение — это резекция суставов, эндопротезирование, аллопластика, внутрисуставная некрэктомия и др.).

Различают радикальные, восстановительные и реконструктивные операции.

1. Радикальные операции — вмешательства, в ходе которых полностью удаляют патологические ткани пораженных костей и суставов.
2. Восстановительные операции — восстановление анатомической структуры разрушенной или резецированной кости и сустава путем пластического замещения аналогичной (или близкой по структуре) тканью или искусственным материалом.
3. Реконструктивные операции или эндопротезирование применяют при тяжелых поражениях костей и суставов, когда замещаются пораженная часть кости или весь сустав искусственным протезом.

Хирургическим путем удаляются секвестры, полости абсцессов и свищевых ходов промываются растворами антисептиков, антибиотиков. Такие полости при адекватном лечении с течением времени закрываются самостоятельно или ликвидируются хирургом.

Гораздо более сложные операции проводятся в позднем периоде заболевания при развитии грубых анатомических нарушений, значительных дефектов. Такие операции не устраняют инвалидизацию больных, но способны существенно уменьшить её тяжесть.

Диагностика заболевания

Деформация пораженного органа и ограничение его функции являются последствиями туберкулезного процесса поэтому огромное значение имеет ранняя диагностика костно-суставного туберкулеза и раннее начало его лечения.

В диагностике костно-суставного туберкулеза важным компонентом является клиническое исследование больного. При собирании анамнеза выясняется контакт с больными туберкулезом, перенесенные инфекционные заболевания, наличие положительных туберкулиновых проб, время появления общих болезненных симптомов, изменения двигательной функции больного органа, наличие симптомов интоксикации.

При осмотре обращается внимание на положение больного органа, его контуры, поверхность, объем, длину, цвет кожи, сравнивается больная конечность со здоровой обязательно при правильно установленном туловище и тазе.

Ощупывание проводится одновременно на симметричных местах здоровой и больной конечности. Оценивается местная температура кожи над поверхностно расположенными суставами, утолщение сустава, отечность тканей, утолщение кожной складки — симптом Александрова, тонус мышц, плотность и содержимое суставной сумки, отмечаются болевые точки.

Для измерения степени атрофии мышц необходимо пользоваться одинаковыми уровнями на здоровой и больной конечности, для измерения длины конечности — симметричными точками при строго симметричном положении обеих конечностей.

Проверяются все виды движения, возможные в данном суставе. Проверка начинается со здорового сустава, исследуют активную подвижность больного сустава по сравнению с парным, затем — пассивную.

Подвижность позвоночника определяется путем медленного сгибания больного кпереди с вытянутыми руками до соприкосновения пальцев с поверхностью пола, затем медленного отклонения туловища кзади.

Проверяется подвижность остистых отростков. В области поражения подвижность остистых отростков резко ограничена по сравнению с их подвижностью в области здоровых тел позвонков. У больного туберкулезом позвоночника необходимо исследовать коленные рефлексы, искать клонусы надколенника, стоп и другие патологические рефлексы.

Лабораторные методы исследования при костно-суставном туберкулезе касаются тех же исследований, которые проводят при других локлизациях туберкулеза. В диагностике неясных случаев отрицательные туберкулиновые пробы позволяют отвергнуть туберкулезную этиологию заболевания.

При исследовании гноя из туберкулезного абсцесса, костного очага, выпота из суставной полости наиболее достоверным методом исследования является прививка гноя морским свинкам или же посев его на специальные питательные среды.

Бактериоскопическое исследование редко обнаруживает МБТ. Отсутствие роста неспецифической микрофлоры при посеве гноя на обычную среду до некоторой степени заставляет подозревать туберкулезную его природу.

Метод прижизненного цитологического исследования пунктатов костного мозга, периферических лимфоузлов, костей, опухолей мягких тканей, выпотов в суставах имеет большое диагностическое значение.

Но аспирационная пункция ценна лишь при диффузном поражении органа, при ограниченном процессе отдельный патологический очаг может не попасть в исследуемый материал.

Может применяться диагностическая артроскопия с визуальным исследованием и прицельной биопсией пораженных тканей. Применение открытой биопсии правомерно только в сомнительных случаях костно-суставного туберкулеза.

В диагностический комплекс при туберкулезном спондилите входит контрастная миелография и миелотомография, позволяющие определить уровень, степень и протяженность компрессии спинного мозга. Для этих же целей применяется магнитно-резонансная томография.

Профилактика. Профилактическую работу проводят с целью снижения заболеваемости костно-суставным туберкулезом, предупреждения и устранения инвалидизации больных. Для этого осуществляют комплекс мероприятий, направленных на раннее выявление больных туберкулезом костей и суставов с последующим направлением их в специализированные стационары для хирургического лечения. Выявление больных проводит специалист по костно-суставному туберкулезу противотуберкулезного диспансера совместно с фтизиатрами и врачами общей лечебной сети. Задача терапевтов состоит в том, чтобы своевременно заподозрить костно-суставной туберкулез у больных, находящихся под их наблюдением, и обоснованно направить их на консультацию в противотуберкулезный диспансер. Больных, у которых может быть заподозрен костно-суставной туберкулез, выявляют среди пациентов с хроническими заболеваниями опорно-двигательного аппарата недостаточно точно установленного происхождения (артриты, артрозы, спондилозы, деформации); больных, у которых наблюдаются упорные боли неясной этиологии в грудной клетке, животе, пояснице, нижних конечностях; больных с нарушением движений и осанки неустановленного происхождения. Повышенная настороженность в отношении костно-суставного туберкулеза должна быть в тех случаях, когда указанную выше патологию выявляют у инфицированных туберкулезом больных или пациентов, контактирующих с больными активным туберкулезом. Особенно это касается детей; даже небольшие изменения в опорно-двигательном аппарате служат основанием для их направления в противотуберкулезный диспансер на консультацию к специалисту по костно-суставному туберкулезу.

Лечение. В комплексном лечении костно-суставного туберкулеза основным методом является хирургический в сочетании со специфической антибактериальной терапией, которую проводят до и после операции. Широко используют также ортопедические, функциональные, физические и другие методы лечения. Их применяют в период пребывания больных не только в хирургическом стационаре, но и в специализированных костнотуберкулезных санаториях, куда их направляют для проведения общеукрепляющего и восстановительного лечения, а в случае необходимости и для продолжения антибактериальной терапии. Объем оперативных вмешательств зависит от степени деструкции пораженного отдела скелета. В ранний период болезни производят радикальное удаление первичных туберкулезных оститов, что позволяет добиться излечения. В более поздних фазах костно-суставного туберкулеза выполняют более сложные операции. Это связано с необходимостью ликвидировать обширные дефекты в суставных концах костей и телах позвонков, произвести удлинение конечности, осуществить декомпрессию спинного мозга и т. п. Тем не менее при выполнении указанных оперативных вмешательств в хорошо оснащенных специализированных стационарах высококвалифицированными хирургами может быть достигнут высокий уровень излечения — более 90% . Более сложная задача — устранение наиболее тяжелых последствий костно-суставного туберкулеза: грубых анатомических нарушений, сопровождающихся полным разрушением суставных концов костей и большого количества тел позвонков, значительных деформаций, спинномозговых расстройств. Оперативные вмешательства, производимые этим больным, не устраняют инвалидизацию, а главным образом уменьшают ее тяжесть .

Прогноз. Современные возможности лечения костно-суставного туберкулеза обеспечивают благоприятный прогноз болезни при условии своевременного выявления заболевания и его раннего хирургического лечения.

Диагностика костно-суставного туберкулеза

Основой для постановки диагноза являются клинические, рентгенологические и лабораторные исследования. По совокупности всех данных уточняется этиологическая диагностика.

Клинические методы исследования

Уточняют анамнез заболевания, выясняют инфицированность больного, контакт с больным туберкулезом, состояние интраторакальных органов, условия жизни, в которых находится больной (в быту, на работе, в школе). Определяют давность заболевания и первое его проявление, периодичность симптомов, их постепенность или остроту; выясняют характер проводившегося лечения и его результаты (антибиотики). Уточняют жалобы больного, которые привели его к врачу; у взрослых больных выясняют признаки заболевания в детстве.

Осмотр больного начинают с момента, когда он входит в кабинет врача. Делают общин осмотр больного. Ребенка необходимо раздеть догола. Осматривают состояние кожных покровов, лимфатических узлов, мускулатуры спины и конечностей, наличие рубцов, туберкулидов. Обращают внимание на осанку, положение больного (естественное или вынужденное), искривления, порочные положения, отечность тканей, функцию пораженного органа по сравнению со здоровой стороной, подвижность позвоночника, изменение походки, хромоту.

Ощупыванием одновременно на симметричных участка здоровой и больной конечности уточняют область местного поражения. Над поверхностно расположенными суставами определяют местную температуру кожи, утолщение кожи в области сустава, отечность тканей, утолщение подкожно-жирового слоя (симптом Александрова), тонус мышц, их напряжение, объем сустава, взаимоотношение костей, плотность суставной сумки, ее содержимое, состояние кожных покровов над опухолью, болезненность тканей.

Измерением сантиметровой лентой определяют длину конечности и разницу в толщине ее отдельных частей; угломером определяют степень подвижности в суставе и его положение. Для правильности производимых измерений следует сравнивать больную и здоровую стороны в строго симметричном положении, пользуясь симметричными точками. Истинную длину конечности измеряют от вершины большого вертела до конца лодыжек (анатомическая длина); относительное укорочение (т. е. истинное укорочение плюс величина смещения бедра кверху) - от передне-верхней подвздошной ости до нижнего конца внутренней лодыжки. Кажущееся функциональное изменение нижней конечности, ее длины, обусловленное той или иной контрактурой, измеряют при параллельно расположенных ногах (положение ног, необходимое для ходьбы) от пупка до внутренней лодыжки каждой ноги.

Объем движений устанавливают как при активных, так и при пассивных движениях. Проверяют все виды подвижности в данном суставе. Начинать движения обязательно со здорового сустава, производя их без малейшего насилия. При этом может обнаружиться ранний симптом ограничения подвижности - симптом мышечной бдительности Ланнелонга: вместо нормального плавного перехода конечности из одного положения в другое происходят прерывистые ступенькообразные движения.

Подвижность позвоночника определяют путем медленного сгибания больного вперед с вытянутыми руками до соприкосновения пальцев с поверхностью пола, затем - такого же медленного разгибания и отклонения туловища кзади. Рука врача проверяет равномерность подвижности каждого остистого отростка. В выраженных случаях спондилита больной отказывается сгибаться и лишь приседает, упираясь руками в колени при неподвижно выпрямленном позвоночнике. Менее выраженное ограничение подвижности легче обнаружить, уложив ребенка вниз животом с вытянутыми по бокам руками. Врач, одной рукой поднимая и опуская ноги больного, согнутые в коленном суставе, одновременно другой рукой проверяет равномерность движения каждого остистого отростка. У больного спондилитом исследуют коленные рефлексы, клонусы надколенника и стоп, патологические рефлексы, а при поражении шейного и верхнегрудного отдела позвоночника - также подвижность и мышечную силу рук.

Рентгенодиагностика при костно-суставном туберкулезе - основной метод после клинического. Отставание рентгенологической картины от клиники характерно для костного туберкулеза, особенно у взрослых. Рентгенограммы пораженного отдела снимают в двух взаимно перпендикулярных проекциях: прямой и боковой. Парные суставы снимают на одной пленке при одних и тех же технических условиях. На рентгенограмме должны быть ясно различимы костные трабекулы и контуры теней мягких тканей. Центральный луч рентгеновской трубки должен проходить через центр предполагаемого поражения. Для наблюдения за динамикой процесса рентгенографию следует повторять при начальных и малых формах через 2-3 мес, при выраженных формах - каждые 4 мес.

При чтении рентгенограммы следует соблюдать строгую последовательность: сначала определяют остеопороз кости на пораженной стороне по сравнению со здоровой, исследуют контуры кости, толщину кортикального слоя, изменения надкостницы, затем определяют суставную или межпозвонковую щель, ее расширение или сужение, соотношение суставных поверхностей (или тел позвонков), их форму и очертания, очаговые изменения в кости, их локализацию, форму, края, их содержимое (казеоз, секвестры), изучают тень сумки, очертания мышц, межмышечных прослоек, добавочные тени (абсцессы,

гемогенность их теней или зернистость и Др.). Каждой форме костнотуберкулезного процесса соответствуют характерные рентгенологические черты.

В начальной форме отмечается слабо выраженный остеопороз. Самая ранняя стадия первичного остита проявляется спутанным рисунком костных трабекул или очагом местного остеопороза без четкого отграничения, позднее - отграниченным костным очажком, расширенной тенью сумки и расширением межмышечных прослоек.

При малой форме остеопороз более четко различим. У детей отмечается увеличение ядра окостенения эпифиза вследствие его более быстрого роста под влиянием перифокального раздражения, расширение тени сумки и межмышечных прослоек.

При целости кортикального слоя начальные изменения в кости обычным рентгенографированием обнаружить не удается. Их можно лишь предположить по более резкому местному остеопорозу; позднее выявляется спутанный рисунок сети костных трабекул, еще позднее- костная каверна.

При выраженной форме в активной стадии имеется ясный остеопороз, который при прогрессировании процесса может дойти до крайних степеней, когда костные трабекулы становятся неразличимыми, а кортикальный слой представляется в виде тонкой каемки.

При таком состояний кости незначтельное мышечное напряжение может привести к патологическому перелому. Для костного туберкулеза характерен распространенный остеопороз на всем протяжении кости. В позвоночнике трудно выявить небольшую степень остеопороза вследствие его непарности; кроме того, он прикрыт рядом органов различного кровенаполнения и различной воздухоносности.

Поэтому самым ранним признаком становится сужение межпозвонковой щели, свидетельствующее о нарушении целости межпозвонкового хряща и поражении тела позвонка. Сужение межпозвонковой щели на прямой рентгенограмме может оказаться ложным; истинное сужение видно как на прямом, так и на боковом снимке.

Прогрессирование процесса проявляется смазанностью контуров суставных поверхностей, а в дальнейшем - нарушением их целости. В стадии потери активности дальнейшего костного разрушения не наблюдается; выявляется более плотная сеть костных трабекул и контуров костного очага. В стадии затихшего процесса резко уменьшается остеопороз; контуры костей четко обозначены. Мягкие ткани спокойны. Плотность костной структуры полностью возвращается к норме лишь при начальных и малых формах, после нескольких лет

нормального функционирования конечности. При выраженной форме с разрушением суставных концов костей кость по сравнению со здоровой стороной остается остеопорированной.

Рентгенологическая картина туберкулезного абсцесса в зависимости от его свежести и локализации различна, особенно при поражении позвоночника. Свежий абсцесс гомогенен и различается лишь по косвенному признаку - по контурам прилежащих к нему мягких тканей или по отклонению от нормального расположения мышц, трахеи, связочного аппарата. Подобные абсцессы могут полностью рассосаться. Тень более старого абсцесса уплотняется, приобретает пестрый, крапчатый рисунок, указывающий на наличие в нем еще активных элементов туберкулезных грануляций. Постепенно тень абсцесса переходит в равномерно крапчатую тень благодаря его полному обызвествлению. Подобные абсцессы редко рассасываются.

Послойная рентгенография служит дополнительным методом исследования. Она дает возможность обнаружить начальные изменения, расположенные в глубине костной ткани, не видимые на обычных рентгенограммах. Ввиду незначительных размеров очага в ранней стадии его развития томограммы должны отстоять на расстоянии не более чем на 0,5 см; исследование должно быть произведено по всей глубине кости.

Обзорные рентгенограммы всего скелета у детей с активным костным процессом в редких случаях выявляют наличие множественных так называемых немых очагов в костях. Со стадии потери активности новые очаги не выявляются.

Лабораторные методы исследования

Проводят те же клинические и биохимические исследования, что и у больных с другими локализациями туберкулеза. Особое значение для больных костным туберкулезом имеют туберкулиновые пробы. Положительные пробы говорят об инфицированности больного, но еще не доказывают туберкулезную этиологию заболевания.

В диагностике неясных случаев большое значение имеют отрицательные туберкулиновые пробы, если они не совпадают у детей с рядом интеркуррентных заболеваний (корь, коклюш, пневмония), или у резко ослабленных детей. При отрицательной реакции Пирке ставят внутрикожную реакцию Манту IV. Если эти пробы не внесли ясности, применяют подкожную реакцию Коха с туберкулином 2-го разведения с предварительным измерением температуры тела каждые 3 ч до и после проведения пробы и проведением общего анализа крови, повторяемым через 24 и 48 ч после пробы.

При бактериоскопическом исследовании суставного выпота и гноя из туберкулезного абсцесса очень редко обнаруживают туберкулезные микобактерии, чаще их выявляют при посеве на специальные питательные среды. Наиболее достоверной диагностической методикой является прививка гноя или выпота из суставной полости морским свинкам. Метод биопсии ценен лишь при наличии у больного типичного туберкулезного бугорка, который не всегда удается обнаружить при ограниченном поражении мягких тканей.

Данные цитодиагностики регионарных лимфатических узлов считаются положительными, если в них обнаруживаются лимфоидные и эпителиоидные бугорки, скопления казеозных масс и выраженная гиперплазия лимфоидной ткани.

Цитограмма суставного выпота при туберкулезе имеет лимфоцитарный тип, а при неспецифической инфекции - нейтрофильный. При цитологическом исследовании гноя при туберкулезе выявляется малое количество клеточных элементов с некоторым преобладанием нейтрофильных лейкоцитов над лимфоцитами. При вторично инфицированном гное определяется большое количество клеток с преимущественным содержанием нейтрофилов.

В костном мозге у больных костно-суставным туберкулезом специфические для туберкулеза изменения встречаются сравнительно редко.

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет