Хирургическое лечение больных с послеоперационными вентральными грыжами

Любое, даже самое успешное оперативное вмешательство, проведенное на передней брюшной стенке, чревато возникновением такого серьезного осложнения, как послеоперационная вентральная грыжа, а в ряде случаев грыжевой дефект может достигать больших и даже гигантских размеров.

Вентральная грыжа является одной из самых часто встречаемых патологий в общехирургической практике [1–3]. Ежегодно в мире можно наблюдать тенденцию к увеличению до 20–26% числа пациентов с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами (ПОВГ), которые существенно снижают качество жизни, негативно влияют на соматический, психологический и социальный статусы таких больных [4–6]. У 3–7% жителей Земли диагностируется грыжа больших и гигантских размеров [7–9]. Большая часть больных с ПОВГ – это люди трудоспособного возраста. При своевременном лечении послеоперационных грыж больших размеров летальность не превышает 3% [10–12]. Однако риск неблагоприятных исходов прогрессивно возрастает среди больных старшего возраста и у пациентов с выраженным коморбидным фоном [13–16]. Одной из нерешенных проблем в лечении грыж являются риски развития рецидивов [15, 17, 18]. Как правило, рецидивные грыжи превосходят первичные грыжевые дефекты по размерам и сопряжены с еще большими изменениями компонентов передней брюшной стенки, усугублением течения сопутствующей патологии [19–21].

По мнению ряда авторов, риск возникновения и формирования рецидива грыжи в 50% взаимосвязан с потерей домена и тяжестью коморбидного статуса [16, 21]. Именно по причине сложной сопутствующей патологии пациентам в ряде случаев отказывают в оперативном лечении, а грыжевой дефект со временем увеличивается в размерах, приводя к потере домена брюшной полости (loss of domain) – состоянию, при котором грыжевой мешок занимает более 25% от объема брюшной полости. Лечение таких грыж ассоциировано с высоким риском развития абдоминального компартмент-синдрома в послеоперационном периоде. Замыкается порочный круг: сопутствующая патология не позволяет выполнить герниопластику, что ведет к длительному грыженосительству и формированию грыжевых дефектов больших и гигантских размеров, которые в свою очередь приводят к усугублению соматической патологии. В результате у больного увеличиваются риски как со стороны грыжи, так и со стороны всего организма.

Лечение данной патологии – весьма сложный процесс, требующий мультидисциплинарного подхода. Поэтому больные с большими и гигантскими грыжами должны лечиться в многопрофильных клиниках, обладающих широким спектром возможностей своевременной диагностики и коррекции как исходного статуса, так и возможных периоперационных трудностей [22, 23]. Длительное время грыжи с потерей домена считались неоперабельными ввиду высокого риска развития системных осложнений, с одной стороны, и высокой вероятности возникновения рецидива – с другой [24].

Возникновение грыжевого дефекта больших размеров сопровождается нарушением нормальной биомеханики мышц передней брюшной стенки, работы сердечно-сосудистой и дыхательной систем, органов желудочно-кишечного тракта, снижая качество жизни пациента [25–27].

На сегодняшний день механизмы происхождения послеоперационных вентральных грыж активно обсуждаются. По мнению одних авторов, этиологические факторы подразделяются две группы: контролируемые – ожирение, тип хирургического доступа предыдущих операций, выбор и техника наложения шва на апоневроз, наличие раневой инфекции; и неконтролируемые – возраст, перенесенный сепсис, общие соматические заболевания, развитие в послеоперационном периоде застойных пневмоний, бронхитов [15, 16, 21, 28, 29]. По мнению других авторов, целесообразно выделять хирургические факторы риска – и со стороны грыжи, и со стороны организма пациента [30–32]. К хирургическим факторам относятся: энтеротомия, десерозация, резекция кишки, экстренная операция, длительность операции, open abdomen, травматическое поражение грыжевого дефекта, выбор шовного материала и опыт хирурга [16, 33]. Рисками со стороны пациента являются индекс массы тела (ИМТ) свыше 35, длительный стаж курения, наличие злокачественных новообразований, заболевания сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет, легочная патология (включающая в себя бронхиальную астму, ХОБЛ), дисплазия соединительной ткани [30–34], со стороны грыжи – потеря домена, рецидив грыжи.

Глобальной проблемой при лечении грыж больших размеров является избыточная масса тела. При ожирении происходит дистрофия всех органов и тканей, включая и ткани передней брюшной стенки, что снижает репаративные процессы на местном и системном уровнях [35, 36]. По результатам исследования ряда авторов (Тарасов Н.К., Lily Owei, Rober A., Swendiman., Rachel R., Kelz., Daniel T., Dempsey., Kristoffel R., Dumon) можно проследить четкую зависимость частоты рецидивов от ИМТ. Так, у больных, оперированных по поводу послеоперационных вентральных грыж с ИМТ больше 40, риск рецидивов и осложнений возрастает в два раза в сравнении с больными с аналогичной патологией, но имеющими ИМТ ниже 30 [37, 38]. В работе Б.Р. Гельфанда (2007) показано, что у больных с морбидным ожирением внутрибрюшное давления было исходно повышено, что значительно увеличивало нагрузку на ткани передней брюшной стенки после герниопластики. Это приводило к увеличению риска развития абдоминального компартмент-синдрома и сопровождалось чрезмерным натяжением тканей, что повышало вероятность рецидива.

В последнее время все больший интерес вызывают исследования, посвященные состоянию соединительной ткани. Известно, что большим преобладанием типа коллагена, который характеризуется тонким диаметром волокон и низкой механической прочностью, что рассматривается одной из основной причины грыжеобразования [28, 39]. Типы коллагеновых структур могут быть наследственными или приобретенными вследствие рубцово-дистрофичных изменений компонентов передней брюшной стенки в зоне грыжевого дефекта [39]. Это подтверждают исследования, выявившие корреляцию между длительностью грыженосительства и вероятностью рецидива [15, 33].

Szymczak C. еt al., Белоконев В.И. (2011) с соавторами в качестве главных причин образования вентральных грыж выделяют повреждение нервов и нарушение функций мышц передней брюшной стенки живота вследствие травм живота.

L.Т. Sorensen с соавторами (2005) провели исследование взаимосвязи табакокурения с протеолитической активностью ферментов соединительной ткани (ММР-2 и др.) у больных с вентральными грыжами, по результатам которого установили, что курение сопровождается повышением активности ферментов, нейтрофилов и макрофагов с повышенной реализацией оксидантов и одномоментным снижением синтеза антипротеаз, что увеличивает коллагенолиз и нарушает формирование полноценного рубца. Исследование А.К. Абалякяна (2017) подтвердило, что у курильщиков послеоперационные вентральные грыжи возникают в четыре раза чаще, чем у некурящих, а также отмечена более высокая частота рецидивов у курильщиков.

Большинство хирургов считают, что основная причина повторного возникновения послеоперационных вентральных грыж связана с чрезмерным натяжением тканей при первичной пластике грыжевого дефекта больших размеров [17, 40].

Пристальное внимание хирургов к проблемам хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж способствовало выработке единой классификации и стандартизации хирургической тактики. На данный момент используется классификация EHS (European Hernia Society, 2009) [41], согласно которой все послеоперационные вентральные грыжи подразделяются по определенным критериям.

По размерам грыжевых ворот:

W1 – малые (до 4 см);

W2 – средние (4–10 см);

W3 – большие (свыше 10 см).

По локализации грыжи:

M (midline) – медиальные;

L (lateral) – латеральные.

По расположению грыжевых ворот:

M1 – субксифоидальные (от мечевидного отростка до 3 см каудально);

M2 – эпигастральные (от 3 см ниже мечевидного до 3 см выше пупка);

M3 – пупочные (от 3 см выше до 3 см ниже пупка);

M4 – инфраумбиликальные (от 3 см ниже пупка до 3 см над лобком);

M5 – надлобковые (от лобковой кости до 3 см краниально);

L1 – подреберные (от переднего края и горизонтальной линии на 3 см выше пупка);

L2 – фланк (сбоку от прямой мышцы на 3 см выше и ниже пупка);

L3 – в подвздошной области (между горизонтальной линией на 3 см ниже пупка и паховой области);

L4 – поясничные (латерально-дорзальная часть от передней подмышечной линии).

Рецидивы обозначают символом R.

При наличии нескольких грыжевых дефектов за основу берут размеры всей области несостоятельной брюшной стенки.

При лечении вентральных грыж предпочтение той или иной герниопластике часто отдается в зависимости от величины грыжевого дефекта, морфофункционального состояния прилегающих тканей. Так, если при грыжевых дефектах, не превышающих 25 см 2 , и хорошем состоянии мышц передней брюшной стенки может быть применен аутопластический метод, то при больших и гигантских ПОВГ использование только собственных тканей больного не может быть достаточно надежным методом укрепления брюшной стенки.

Современное лечение больших и гигантских грыж предполагает технологию протезирования передней брюшной стенки. Однако вопросы техники пластики и постановки сетчатого эндопротеза являются предметами дискуссий. Остроту проблеме добавляют неутешительные показатели эффективности послеоперационного лечения больших послеоперационных вентральных грыж [17, 42, 43].

Во многих исследованиях прослеживается увеличение частоты рецидивов при каждой последующей герниопластике вентральных грыж. Так, после первой операции случаи рецидива составляют 24%, после второй – 35% и после третьей – 39%. Поиск новых методов и решений, способных повысить качество хирургической коррекции больших и гигантских грыж, является актуальной задачей современной герниологии [42, 43].

Во время операции при больших и гигантских ПОВГ должны быть решены две основные задачи. Первая – провести радикальную реконструкцию передней брюшной стенки с восстановлением мышечно-апоневротического каркаса, вторая – избежать повышения внутрибрюшного давления. Как правило, при применении стандартных подходов (Inlay, Onlay, Sublay, IPOM) в лечении грыж больших размеров решение указанных задач достигается с большим трудом. Это вынуждает хирургов идти по одному пути: или повышать внутрибрюшное давление при попытке радикальной пластики передней брюшной стенки, или выполнять корректирующую ненатяжную герниопластику с использованием технологии Bridge, IPOM. При этом в обоих вариантах хирургического подхода риск рецидива остается достаточно высоким [21]. Одним из вариантов решения этой задачи является сепарационная пластика компонентов передней брюшной стенки.

Термин posterior components separation technique и техника задней сепарации в сочетании с ретромускулярной пластикой предложены A.M. Carbonell с соавторами в 2008 г. Авторы рекомендуют выполнить типичную диссекцию ретромускулярного пространства. Указанную плоскость разделения тканей в дальнейшем используют для размещения достаточно большого синтетического эндопротеза.

В 2012 г. М. Розен и Ю. Новицкий предложили заднюю сепарацию с широким пересечением поперечной мышцы брюшной стенки (TAR-technique) при хирургии больших вентральных грыж с потерей домена [46]. Transversus abdominis muscle release позволяет существенно увеличить объем брюшной полости за счет повышения подвижности компонентов брюшной стенки и создает беспрецедентно большое пространство для аугментации сетчатого эндопротеза в сравнении с другими видами герниопластики. По сообщениям авторов, данная технология сопровождается минимальными рисками натяжения тканей передней брюшной стенки, что препятствует повышению внутрибрюшного давления, обеспечивая при этом возможности радикального восстановления мышечно-апоневротического каркаса передней брюшной стенки [15, 33, 47, 48].

В приведенном наблюдении за состоянием пациентов, оперированных по методу posterior components separation technique с TAR-technique, авторами отмечены низкие показатели летальности, послеоперационных осложнений и рецидивов, что позволяет рекомендовать данную технологию для лечения больных с трудными грыжами. В настоящее время posterior components separation technique по Новицкому внедрена в процесс ведущих клиник мира, ведется работа по накоплению опыта выполнения подобных операций и анализу отдаленных результатов [33, 48].

Заключение

Таким образом, вентральная грыжа с потерей домена – это комплексное полифакториальное заболевание, сопровождающееся дистопией и нарушением моторно-эвакуаторной функции внутренних органов, а также выраженным болевым синдромом, снижением качества жизни, прогрессирующей сопутствующей патологией. Проблема лечения пациентов с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами является актуальной и до конца не решенной. Хирургическое лечение данной патологии сопряжено с длительными сроками реабилитации пациентов, выраженным послеоперационным болевым синдромом и высоким уровнем рецидивов. Применение традиционных пластик, таких как Inlay, Onlay, Sublay, IPOM, в лечении данной патологии не позволяет добиться основных целей герниопластики и вынуждает хирургов идти по пути повышения внутрибрюшного давления при попытке радикального ушивания послеоперационной раны или использовании технологии Bridge без восстановления мышечно-апоневротического каркаса передней брюшной стенки.

Парастомальная грыжа

Парастомальные (колостомические) грыжи встречаются достаточно часто. По данным различных авторов, они наблюдаются в 4-10% случаев наложения стом. Основные причины образования парастомальных грыж - неправильное расположение стомы, технические ошибки и инфицирование раны в области выведения стомы. Предрасполагающие факторы - чрезмерное развитие или же отсутствие подкожной жировой клетчатки. В качестве основных профилактических мероприятий формирования данного вида грыж служат трансректальное расположение плоской стомы и правильный расчёт размеров разреза фасциальных слоев передней брюшной стенки.

Хирургическое лечение парастомальных грыж обычно проводят только в 10-20% клинических наблюдений. Низкая хирургическая активность обусловлена эффективностью применения консервативных мероприятий, которые заключаются в ношении специального бандажа. К показаниям для хирургического вмешательства относят большой размер грыжевого мешка, ущемление грыжевого содержимого, рецидивирующую частичную кишечную непроходимость, стеноз и пролапс стомы, косметический дискомфорт.

Для закрытия парастомальных грыж применяют первичный фасциальный шов в сочетании или без его укрепления синтетическим эксплантатом и перемещение стомы в другой отдел передней брюшной стенки.

Послеоперационная вентральная грыжа

К началу XXI века значительно изменилась эпидемиология грыж. Возросшее число хирургических операций привело к резкому увеличению числа пациентов с послеоперационными вентральными грыжами. Основная причина их формирования заключается в расхождении мышечно-апоневротических слоев передней брюшной стенки в области хирургического доступа. Кроме того, причиной формирования послеоперационных вентральных грыж может стать нарушение иннервации мышечно-апоневротических структур передней брюшной стенки после выполненного хирургического вмешательства. При этом развивается паралитическая релаксация мышц с последующей их атрофией и нарушением каркасной функции передней брюшной стенки.

В первые месяцы формирования грыжи грыжевые ворота обычно имеют эластическую консистенцию. Затем прогрессирующий рубцовый фиброз приводит к образованию тяжей и перемычек. Грыжевые ворота становятся грубыми и ригидными, нередко формируются множественные камеры, развивается дегенерация образующих их мышечных структур. Размеры грыжевых ворот послеоперационных вентральных грыж вариабельны, нередко диагностируют их множественный характер, а грыжевой мешок имеет выраженную васкуляризацию. Содержимым грыжевого мешка послеоперационной вентральной грыжи могут быть любые органы брюшной полости. В результате развития спаечного процесса грыжевое содержимое обычно на большом протяжении сращено со стенками грыжевого мешка, что существенно усложняет проведение хирургической операции. Диагностика послеоперационных грыж не представляет трудностей.

Не существует единой общепринятой классификации вентральных грыж. При проведении плановых оперативных вмешательств и определении способа пластики передней брюшной стенки у больных с вентральными грыжами всё большее распространение и популярность получает SWR-классификация, которую разработали J.P. Chevrel и A.M. Rath (1999). Эта классификация учитывает три параметра вентральной грыжи, проста и удобна в практическом применении (табл. 68-2).

Хирургическое лечение при послеоперационных вентральных грыжах

Лечение этой категории пациентов представляет особые трудности. В среднем у 10-15% пациентов, оперированных по поводу вентральных грыж, возникают рецидивы заболевания, а после операций по поводу рецидивных грыж частота нового рецидива увеличивается ещё в 2-3 раза. Послеоперационные грыжи любых размеров лучше всего оперировать под общим обезболиванием с интубационным наркозом. У пожилых пациентов и больных с выраженной сопутствующей соматической патологией метод выбора - применение перидуральной анестезии.

Обработка краёв грыжевых ворот
Грыжевые ворота при послеоперационных вентральных грыжах обычно имеют неправильную форму и нередко разделяются между собой рубцовыми тканями на отдельные фрагменты. Во время хирургического вмешательства в обязательном порядке показано разделение всех рубцовых перегородок с экономным иссечением их краёв, в результате чего грыжевые ворота приобретают овальную форму. Снаружи края грыжевых ворот очищают от жировой клетчатки, а со стороны брюшной полости отделяют от подпаянных органов на протяжении 4-6 см во все стороны. При проведении грыжесечения нередко возникает необходимость устранить последствия спаечного процесса и в брюшной полости. В случаях выявления деформированных и рубцово-изменённых петель тонкой кишки и участков большого сальника последние иногда приходится даже резецировать. Это связано с тем, что спайки нередко становятся причиной болевого абдоминального синдрома и рецидивирующих приступов острой спаечной кишечной непроходимости.

Пластика передней брюшной стенки
Выбор способа пластики передней брюшной стенки при послеоперационных вентральных грыжах определяется величиной и локализацией грыжевых ворот, состоянием тканей передней брюшной стенки, а также объёмом грыжевого образования и степенью снижения объёма брюшной полости. Простое восстановление анатомических соотношений передней брюшной стенки с последующим её ушиванием показано только в ранние сроки после первичного хирургического вмешательства и только лишь при малых размерах грыжевых ворот. В таких случаях при хорошей адаптации мышечно-апоневротических краёв раны без натяжения наиболее часто применяется аутопластика с формированием дупликатуры листков апоневроза в области грыжевых ворот.

Эксплантат выкраивают по форме раны. Его размеры должны перекрывать образовавшийся шов во всех направлениях не менее чем на 4-5 см. Эксплантат укладывают на апоневроз поверх сшитых краёв и фиксируют по периметру к передней стенке влагалища прямых мышц живота. Фиксацию можно выполнять как отдельными узловыми, так и непрерывными швами. Оперативное вмешательство завершают активным дренированием раны с расположением перфорированных дренажей вдоль краёв эксплантата. Дренажи выводят на кожу через контрапертуры в нижнем углу раны и герметично фиксируют к коже. Для достижения полной герметичности раны необходимо ушить подкожную клетчатку и наложить продольный косметический шов на кожу.

В образовавшееся предбрюшинное пространство помещают синтетическую сетку, выкроенную по размерам грыжевых ворот. Сначала эксплантат по периметру подшивают U-образными сквозными швами к апоневрозу и мышцам без завязывания швов. Затем края апоневроза сшивают край в край без образования дупликатуры. После ушивания апоневроза завязывают ранее наложенные U-образные швы.

После выделения грыжевого мешка и вправления грыжевого содержимого в брюшную полость стенки грыжевого мешка сшивают. Затем края грыжевых ворот тщательно освобождают от жировой клетчатки для надёжной фиксации синтетического трансплантата. Для этого апоневроз острым путём освобождают на ширину до 5-6 см, а сосуды, перфорирующие передний листок влагалища прямых мышц живота, тщательно коагулируют или лигируют. Эксплантат выкраивают таким образом, чтобы его размер во всех направлениях превышал дефект апоневроза на 5 см. После выкраивания сетки, её укладывают на апоневроз и без натяжения фиксируют к нему по всему периметру грыжевых ворот непрерывным швом. Затем вторым рядом швов края эксплантата подшивают к апоневрозу.

После завершения фиксации эксплантата рану санируют раствором антисептика с последующей установкой активных дренажей. Операцию завершают ушиванием кожи без натяжения, в связи с этим иссечение избытка кожи рекомендуется выполнять только перед ушиванием операционной раны.

Пластика методом разделения анатомических компонентов

При длительно существующих медиальных послеоперационных грыжах развивается контрактура наружных косых и значительное расхождение прямых мышц живота. При этом объём брюшной полости уменьшается, а внутренние органы перемещаются в грыжевой мешок, который достигает гигантских размеров. Целью хирургического вмешательства при подобных грыжах служит не только закрытие дефекта передней брюшной стенки, но-и увеличение объёма брюшной полости до размеров, при которых репозиция вышедших внутренних органов не приведёт к значительному повышению внутрибрюшного давления.

Увеличение объёма брюшной полости достигается разделением анатомических компонентов брюшной стенки по методике, предложенной Ramirez. При этом виде пластики первоначально мобилизуют грыжевой мешок и передние листки влагалищ прямых мышц живота до спигелиевых линий с обеих сторон. Затем на уровне перехода наружных косых мышц живота в их сухожилия они пересекаются на всём протяжении от рёберной дуги до уровня подвздошной кости. Далее отделяют наружные косые мышцы от внутренних косых мышц живота в латеральном направлении. После проведения мобилизации передняя брюшная стенка становится более растяжимой, и влагалище прямой мышцы на уровне пупочного кольца свободно смещается на 8-10 см в медиальном направлении. Наружная косая мышца остаётся в состоянии контрактуры. В результате этого приёма грыжевые ворота значительно уменьшаются, а объём брюшной полости увеличивается. При этом полностью сохраняется кровоснабжение и иннервация прямых мышц живота; они сближаются между собой и восстанавливают свою функцию.

Раневую поверхность тщательно промывают, производят окончательный гемостаз и дренируют подкожную клетчатку двумя дренажами для активной аспирации. Кожные лоскуты подтягивают медиально и фиксируют как к краям эксплантата, так и по средней линии. Избыток кожи иссекают с последующим наложением швов.

Лапароскопические операции при послеоперационных грыжах

Первые лапароскопические операции по поводу послеоперационных грыж были выполнены в 1991 г. Показания к ним - грыжи, которые сложно закрыть местными тканями, или же есть необходимость симультанного вмешательства на органах брюшной полости.

Положение пациента на операционном столе и операционной бригады зависит от локализации грыжи, при этом оперирующему хирургу необходимо располагаться на противоположной грыже стороне, а зона грыжи должна находиться выше других отделов брюшной полости. Первый троакар вводят в брюшную полость максимально далеко от грыжевых ворот, где наименее вероятен спаечный процесс. После выполнения диагностической лапароскопии вводят дополнительные троакары, разделяют внутрибрюшные спайки, отделяют грыжевое содержимое от стенок грыжевого мешка, определяют расположение грыжевых ворот и их размеры.

Выбор способа пластики передней брюшной стенки у пациентов с вентральными грыжами

При выборе методики расположения эксплантата необходимо учитывать тот факт, что при надапоневротическом его расположении послеоперационный период достаточно часто осложняется формированием серомы послеоперационной раны, а предбрюшинное расположение эксплантата сопровождается техническими трудностями его фиксации. В связи с этим наиболее рационально располагать эксплантат в позадимышечном пространстве на задней стенке влагалища прямой мышцы передней брюшной стенки.

Основное и обязательное условие выполнения пластики передней брюшной стенки при грыжевых образованиях больших размеров (W3-W4) и снижении объёма брюшной полости - наличие в лечебном учреждении анестезиологической и реанимационной службы с соответствующим оснащением и подготовкой.

Эндоскопические методики выполнения оперативных вмешательств используются у пациентов с небольшими размерами вентральных грыж (W1), симультанных оперативных вмешательствах при отсутствии выраженного спаечного процесса в брюшной полости.

Этиология, патогенез, диагностика и классификация послеоперационных вентральных грыж. Показания и противопоказания к хирургическому лечению грыж. Хирургическое лечение вентральных послеоперационных грыж с использованием лапароскопической технологии.

Рубрика	Медицина
Вид	методичка
Язык	русский
Дата добавления	23.06.2018
Размер файла	611,8 K

посмотреть текст работы

скачать работу можно здесь

полная информация о работе

весь список подобных работ

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

НКР по герниологии

· ВБД - внутрибрюшное давление

· ИВЛ - искусственная вентиляция легких

· ИМТ - индекс массы тела

· КТ - компьютерная томография

· МРТ - магнитно-резонансная томография

· СКТ - спиральная компьютерная томография

· УЗИ - ультразвуковое исследование

· ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

· ACST - передняя методика разделения компонентов брюшной стенки

· EHS - Европейское Общество Герниологов

· IPOM - интраперитонеальная имплантация эндопротеза.

· LVHR - лапароскопическая пластика вентральных грыж

· PCST - задняя методика разделения компонентов брюшной стенки

· Pinsp - пиковое давление вдоха

· VCV - вентиляция, управляемая по объёму

· volume tidal - дыхательный объём

· ЛВГП - Лапароскопическая/эндоскопическая пластика вентральных, в том числе послеоперационных грыж

Послеоперационная вентральная грыжа

Пластика брюшной стенки

1. КРАТКАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Определение

По определению Европейского Герниологического Общества послеоперационная вентральная грыжа -- это любой дефект брюшной стенки, без или с грыжевым выпячиванием, возникший на месте послеоперационного рубца после оперативного вмешательства на органах брюшной полости, определяющийся при клиническом исследовании или визуализации.

Составными элементами грыжи являются: грыжевые ворота, грыжевой мешок и содержимое грыжевого мешка. Встречаются случаи, когда нет выраженных грыжевых ворот, но на большом протяжении брюшной стенки отсутствует мышечный слой, вследствие чего рубцово измененный апоневротический слой под действием внутрибрюшного давления постепенно начинает выпячиваться.

Этиология и патогенез.

Причины возникновения послеоперационных вентральных грыж разнообразны. Хирургическая техника закрытия лапаротомной раны и послеоперационная раневая инфекция считаются наиболее важными причинными факторами увеличивающими риск образования послеоперационной грыжи. Факторами, способствующими увеличению риска возникновения послеоперационных грыж являются: мужской пол, ИМТ, пожилой возраст, сахарный диабет, желтуха, анемия, использование вазопрессорных препаратов, курение. К возникновению послеоперационных грыж приводят также послеоперационная дыхательная недостаточность, аневризматическая болезнь, хроническое расстройство питания, прием гормональных препаратов, почечная недостаточность, онкологические заболевания, несколько операций через один и тот же доступ, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), доброкачественная гипертрофия предстательной железы, запоры и асцит. Нарушение метаболизма коллагена и диастаз прямых мышц живота также предрасполагают к развитию послеоперационной грыжи. Подтверждено, что факторы риска влияют на количество повторных рецидивов. При планировании хирургической операции, при консультировании пациента относительно предполагаемого течения послеоперационного периода, а также прогноза рецидива в отдаленном периоде, необходимо принимать во внимание эти факторы риска.

После формирования малых грыж на брюшной стенке со временем они увеличиваются в размерах из-за постоянного воздействия внутрибрюшного давления, сокращения диафрагмы и мышц переднебоковой стенки живота. В результате органы брюшной полости перемещаются через дефект брюшной стенки, расширяя последний и формируя грыжевое выпячивание.

Факторы риска влияют на частоту рецидивов послеоперационных грыж.

Уровень доказательности 2С

Курение, мужской пол, индекс массы тела, возраст и послеоперационные раневые осложнения являются факторами риска для развития послеоперационной грыжи.

Уровень доказательности 3

Эпидемиология

Несмотря на совершенствование хирургической техники и использование современного шовного материала по меньшей мере 10% лапаротомий осложняются образованием грыж. А в группах риска частота их возникновения достигает 31%. Хотя имеется множество работ, посвященных различным аспектам хирургического лечения этой патологии, проблема во многом остается недостаточно разрешенной. Хотя существует около 200 способов пластики брюшной стенки при послеоперационных грыжах, частота развития рецидивов после различных аутопластических операций достигает 60%. Даже при использовании эндопротезов частота рецидивов колеблется в широких пределах и может превышать 30 %. Число рецидивов особенно велико при больших и гигантских грыжах.

Коды по МКБ-10

К43.0 Грыжа передней брюшной стенки с непроходимостью без гангрены.

K43.1 Грыжа передней брюшной стенки с гангреной.

K43.9 Грыжа передней брюшной стенки без непроходимости или гангрены.

2. ДИАГНОСТИКА послеоперационных вентральных грыж

Лабораторная и инструментальная диагностика

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень доказательности 1А)

У пациентов с ожирением КТ-исследование может быть информативным. Rose et al. сообщили о трех пациентах с ожирением, у которых не удалось выявить грыжи при клиническом осмотре. По данным КТ была диагностирована вентральная грыжа, которая являлась причиной жалоб. В настоящее время отсутствуют исследования, посвященные предоперационной МРТ-диагностике вентральных грыж. В настоящее время назначение КТ-исследования показано не при всех типах вентральных грыж. КТ рекомендуется в случаях ожирения, неоднократных операций в анамнезе, больших грыж с нечеткими контурами грыжевого мешка, посттравматических грыж и для диагностики редких вентральных грыж.

В настоящее время в ряде исследований описывается применение КТ после лапароскопической пластики вентральных грыж (LVHR). C. Gutierrez de la Pena et al. (2001) сообщили о 50 больных, которым выполнялась LVHR, и которые прошли клиническое обследование через 1 год после операции, включая компьютерную томографию и диагностическую лапароскопию. Рецидивы были диагностированы правильно в 98% случаев по данным КТ и в 88% случаев по данным клинического осмотра. A.L. Wagenblast et al. (2004) в рамках проспективного исследования 35 пациентов с LVHR сообщили о четырех пациентах с развитием отека в послеоперационном периоде, у которых при помощи КТ удалось дифференцировать серому и рецидив. КТ является методом выбора для послеоперационной дифференциальной диагностики рецидива, серомы и выбухания или остаточных грыж. Ультразвуковое исследование может оказывать помощь в диагностике сером, однако оно не выявляет необходимые анатомические ориентиры, в отличие от КТ, чтобы достоверно исключить рецидив.

Развитие симптомов наблюдается у 33-78% пациентов с послеоперационной вентральной грыжей.

Уровень доказательности 4

В диагностике рецидива грыжи надежность КТ превосходит физикальное обследование.

Уровень доказательности 2

Доказательств целесообразности использования КТ / МРТ в повседневной практике недостаточно.В некоторых случаях, например, при посттравматических грыжах, у пациентов с ожирением, а также у пациентов с грыжами большого размера без четких границ грыжевых ворот или с редкими грыжами, например, поясничными, проведение КТ или МРТ может быть оправданным.

Уровень доказательности 5

В особых случаях, включающих, например, посттравматические грыжи, редкие грыжи, такие как поясничная или спигелиевой линии, или при ожирении, применение КТ или МРТ может быть оправданным.

Уровень убедительности рекомендаций D

КТ следует проводить с целью диагностики рецидива или сопутствующей патологии.

Функциональная МРТ может применяться для диагностики послеоперационного спаечного процесса.

Уровень убедительности рекомендаций В

3. КЛАССИФИКАЦИЯ послоперационных вентральных грыж

В настоящее время существует множество классификаций послеоперационных грыж, хотя ни одна из них не получила широкого использования на практике. Классификация, предложенная Европейским Обществом Герниологии (EHS), является результатом точного определения критериев и их всестороннего обсуждения. Классификация EHS обычно считается улучшенной версией предшествующих классификаций (таблица 1).

Послеоперационные грыжи классифицируются по трем параметрам - локализации, ширине грыжевых ворот и наличию рецидива (рис. 1). По локализации на брюшной стенке: срединная (М); латеральная (L). По ширине грыжевых ворот: W1 (малая) - 2 или размер грыжевых ворот больше 8-10 см значительно увеличивают риск рецидива.

Уровень доказательности - 3

При пластике дефектов брюшной стенки более 3 см в диаметре или рецидивирующих грыж любого размера методикой выбора является использование эндопротеза.

Уровень убедительности рекомендаций А

Аутопластика может применяться только в случаях малых грыж с учетом отсутствия любых возможных факторов риска рецидива.

Уровень убедительности рекомендаций С

Факторы риска и размер грыжевых ворот необходимо принимать во внимание при выборе метода пластики брюшной стенки.

Уровень убедительности рекомендаций С

Ожирение является фактором риска возникновения послеоперационных грыж и приводит к повышению частоты периоперационных осложнений и рецидивов после герниопластики открытым способом. Для этого существует множество причин, среди них увеличение времени заживления ран, нарушение легочной функции и более высокое внутрибрюшное давление.

В метаанализе, проведенном S. Sauerland et al., (2011) частота возникновения местных инфекций в группе лапароскопического вмешательства составляла 3,1%, по сравнению с 13,4% в группе открытого вмешательства (p 2 частота выявления размеров грыжевых ворот более 10 см составляла 35,1%. Тем не менее, у 60% пациентов с размерами грыжевых ворот 10 - 12 см ИМТ был выше 30 кг/м 2 , и соотношение пациентов с размерами грыжевых ворот свыше 12 см достигало 73,5%.

Уровень доказательности - 2В

В исследовании A. Moreno-Egea et al., (2012) в течение периода наблюдения продолжительностью, в среднем, 5 лет, после лапароскопической IPOM пластики послеоперационных грыж, было выявлено, что частота рецидивов у пациентов с диаметром грыжевых ворот менее 10 см составляла 0,4%, у пациентов с диаметром ворот 10-12 см - 20%, и у пациентов с диаметром ворот более 12 см - 41,2%. Соответственно, были выявлены существенные различия между группами без рецидивов и с рецидивами в отношении размеров дефектов брюшной стенки, ИМТ, а также процента пациентов с ИМТ, превышающим 30 кг/м 2 . В группе с рецидивами средние значение ИМТ составило 36,3 ± 6,3, по сравнению с 29,5 ± 5,9 кг/м 2 в группе без рецидивов (p 2 составил 90% в группе с рецидивами и 37,9% в группе без рецидивов (p 2 наблюдались значительно более широкие дефекты брюшной стенки и более высокая частота рецидивов, в особенности, у пациентов с дефектами свыше 8-10 см. В связи с этим, подобным пациентам требуются дополнительные технические этапы, направленные на предотвращение рецидивов, например, использование большей по площади эндопротеза, и как следствие увеличение перекрывания дефекта эндопротезом.

Площадь перекрытия грыжевых ворот эндопротезом.

По литературным данным эндопротез должен перекрывать грыжевые ворота, по меньшей мере, на 3-5 см во всех направлениях, и это перекрытие должно увеличиваться пропорционально размерам грыжевых ворот. Необходимость более обширного перекрывания обусловлена тем, что больших размеров эндопротез будет контактировать с большей площадью брюшной стенки, благодаря чему увеличится площадь ее врастания и, следовательно, биологическая фиксация. Важно также укрытие всего послеоперационного рубца целиком во избежание появления незащищенного участка брюшной стенки, в котором могут сформироваться новые грыжи или произойдет рецидив.

Значительное перекрытие грыжевых ворот эндопротезом сопровождаются более низкой частотой рецидивов.

Уровень доказательности - 3

Эндопротез, применяемый для лапароскопической герниопластики вентральных грыж, должен перекрывать грыжевые ворота, по меньшей мере, на 3 - 4 см во всех направлениях. Для адекватной фиксации и интеграции сетки должны быть рассечены все структуры, в том числе, серповидная связка, круглая связка, а также превезикальная жировая клетчатка. Необходимо обеспечить большое перекрытие сеткой грыжевых ворот, как минимум, на 5 см, если сетка фиксируется без трансфасциальных швов.

Уровень убедительности рекомендаций В

При больших грыжах требуется более обширное перекрытие, чем при небольших грыжах. Во избежание рецидивов необходимо укрыть эндопротезом весь рубец целиком, даже если грыжевые ворота перекрыт на 3 - 5 см во всех направлениях.

Уровень убедительности рекомендаций С

Антибиотикопрофилактика

В настоящее время однозначных рекомендаций о необходимости использования антибиотикопрофилактики нет. Тем не менее, по всей видимости, у пациентов с наличием факторов риска (пожилой возраст, введение кортикостероидов, иммуносупрессивная терапия, ожирение, диабет или онкологические заболевания), а также при наличии хирургических факторов риска (продолжительная операция, инфицированные условия, наличие дренажей или мочевого катетера) оправдано рассмотреть возможность назначения антибиотикопрофилактики.

D. Abromov et al. (1996), по данным серий открытых герниопластик, пришли к выводу о том, что однократная антибиотикопрофилактика обладает положительным влиянием на частоту инфицирования раны после выполнения пластики пупочного кольца или послеоперационных грыж. Инфекционные осложнения возникли у 1 из 17 пациентов в группе антибиотикопрофилактики, по сравнению с 8 из 18 пациентов в группе, где антибиотикопрофилактика не проводилась.

Не существует утвержденного алгоритма, который позволил бы уменьшить риск инфекционных осложнений у пациентов с факторами риска. Подобных пациентов следует проинформировать во время предоперационной консультации о повышенном риске.

Антибиотикопрофилактика при герниопластике послеоперационных вентральных грыж сопровождается значительно меньшей частотой раневых осложнений.

Уровень доказательности - 2В

В процессе герниопластики послеоперационных вентральных грыж рекомендуется стандартная антибиотикопрофилактика.

Уровень убедительности рекомендаций В

Рекомендуется использовать амоксициллин или амоксициллин/клавуланат. В рамках целевой профилактики (доказанный риск MRSA) может быть применен ванкомицин.

Профилактика тромбоэмболических осложнений.

Профилактика тромбоэмболических осложнений должна проводиться с учетом соответствующих факторов риска у каждого конкретного пациента в соответствии с Российскими клиническими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений 2015 года.

После операции следует максимально быстро активизировать пациента, использовать компрессионный трикотаж интраоперационно и в послеоперационном периоде, а также необходимо использовать нефракционированный гепарин или низкомолекулярные гепарины в профилактических дозах, рекомендуемых производителем для больных соответствующей категории риска.

Уровень убедительности рекомендаций 1A или 1C с учетом факторов риска

5. Хирургическое лечение вентральных/послеоперационных грыж с использованием лапароскопической технологии

Определение

Лапароскопическая/эндоскопическая пластика вентральных, в том числе после-операционных грыж (ЛВГП) - это хирургическая технология, использующая жесткие эндоскопические видеосистемы и эндоскопические инструменты для работы в брюшной полости или искусственно созданных в брюшной стенке полостях с целью протезирующей пластики этих грыж.

Показания и противопоказания к ЛВГП

Хирург должен основывать свое решение о выполнении ЛВГП на предполагаемой сложности операции, возможностях данного медицинского учреждения, на своем опыте и подготовленности к выполнению этой операции. Перед операцией, хирург должен принять во внимание то, что предыдущие герниопластики, большие размеры дефекта (> 10 см в поперечнике), невправимость грыжи, отдельные варианты ее расположения (подмечевидная, надлонная, подвздошная, подреберная, поясничная), большой грыжевой мешок при узких воротах, ожирение и наличие асцита увеличивают сложность и продолжительность вмешательства.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень доказательности 2)

Абсолютными противопоказаниями к выполнению ЛВГП являются:

Читайте также: