Хирургическая стоматология остеомиелит у детей

Симптоматика

Симптоматика острого остеомиелита верхней челюсти довольно четкая, при правильном обследовании верхней челюсти снаружи и со стороны полости рта, диагностика этого заболе­вания у детей раннего возраста больших трудностей не представляет. Некоторые симптомы непостоянные и наблюдаются не у всех больных. К их числу относятся выделение гнойного со­держимого из полости носа и из-под век, абсцессы в области нижнеглазничного края. Другие симптомы у новорожденных и детей раннего возраста являются патогномоничными и их отсут­ствие исключает наличие остеомиелитического процесса. Проявляются эти симптомы в зави­симости от стадии воспалительного процесса и характеризуются развитием инфильтратов, абс­цессов, свищей на альвеолярном отростке верхней челюсти или на твердом нёбе. Поэтому при подозрении у детей наличия остеомиелита верхней челюсти необходимо провести тщательное обследование полости рта ( A . M . Солнцев, 1970).

Очень рано (в течение первых суток) в полости рта на альвеолярном отростке со стороны преддверия рта или на нёбе возникают небольшие инфильтраты, покрытые гиперемированной слизистой оболочкой. В ближайшие 2-3 дня инфильтраты быстро увеличиваются, затем раз­мягчаются и возникает флюктуация. Появившиеся абсцессы чаще всего вскрываются сами по себе, после чего остаются свищи с гнойным отделяемым. Открывание рта не затруднено. До­вольно часто (примерно у половины больных) в первые дни заболевания появляется серозное или серозно-гнойное выделение из одной ноздри. Общее состояние ребенка, как правило, тя­желое. Помимо высокой температуры может возникнуть рвота, срыгивание пищи, понос. Возбу­ждение сменяется апатией, ребенок перестает реагировать на окружающую обстановку, а ино­гда и теряет сознание, бредит. Пульс достигает 150 ударов в минуту, иногда его трудно даже сосчитать из-за большой частоты. Дыхание порой становится затрудненным, частота дыха­тельных движений увеличивается. К концу первой недели заболевания у большей части боль­ных детей вдоль нижнеглазничного края у внутреннего или наружного угла глаза появляются * участки размягчения или расплавления тканей. Кожа над ними становится багрово- синюшной, истончается, появляется флюктуация. Если не предпринимается оперативное вмешательство, абсцессы вскрываются самостоятельно, что сопровождается образованием стойких свищей с довольно обильным гнойным отделяемым. Нередко абсцессы у нижнеглазничного края сооб­щаются с абсцессами в полости рта. В тех случаях, когда заболевание протекает с выделением гноя из полости носа, а абсцесс в области нижнеглазничного края возникает у внутреннего угла глаза, то полость этого абсцесса сообщается с верхнечелюстной пазухой. Надавливание на щеку у этих больных усиливает выделение гноя из носа.

Если воспалительный процесс первично локализуется в области фронтальных зубов верхней челюсти, то выделение гноя из носа, которое присоединяется в период заболевания, может быть обусловлено прорывом свища в полость носа без вовлечения в патологический процесс верхнечелюстной пазухи. Обычно же выделение гноя из одной ноздри является при­знаком воспалительного заболевания верхнечелюстной полости на почве остеомиелита верх­ней челюсти ( A . M . Солнцев, 1970).

В тех случаях, когда у ребенка уже прорезались молочные зубы, часть из них иногда ста­новится подвижной, а из десневых карманов этих зубов может появляться гной.

У большинства больных детей острый остеомиелит верхней челюсти сопровождается симптомами со стороны глаз. Резкий отек век, особенно нижнего, может завершиться прорывом гноя в веко с последующим образованием свища как на нижнем, так и на верхнем веке. При на­сильственном открывании век отмечают хемоз конъюктивы. Конъюктивит может быть вторич­ным, обусловленным присоединившейся инфекцией. Роговица остается блестящей, склера -белой, зрачковый рефлекс, как правило, нарушен. Появляется экзофтальм и ограничение под­вижности глазного яблока. Воспаление глаза и нарушение зрения не наблюдается. Дакриоци­стит чаще симулируется, чем возникает в действительности. Выделение гноя из слезных точек при надавливании на область слезного мешка может наблюдаться даже при проходимости слезных путей. Наличие гноя на конъюктивальной полости и обильное выделение его вместе со слезой, слипание век вследствие этого — явление довольно частое и не обусловленное закры­тием слезных путей.

Появление симптомов со стороны глазницы и самого глаза объясняется воспалением за­чатка молочного моляра. У новорожденных между зачатками молочных зубов и нижней стенкой орбиты располагается относительно мощный слой кости. Поэтому возникновение абсцессов в области нижнеглазничного края, отек век, ограничение подвижности глазного яблока и экзоф­тальм являются следствием распространения воспалительного процесса в костной ткани, а не переходом его с первично пораженного зубного зачатка.

Почти полное отсутствие секвестрации зубных зачатков можно объяснить двумя обстоя­тельствами: во-первых, ранним массивным применением антибиотиков, препятствующим рас­пространению воспалительного процесса с кости на зачатки зубов, и, во-вторых, ранним хирур­гическим вмешательством как в острой стадии, так и в период обострений. Таким образом, с одной стороны, удается предотвратить гибель некоторой части зубных зачатков, а с другой — по­гибшие зачатки удаляются, не ожидая их самостоятельного отхождения.

Не всегда острый остеомиелит начинается с внезапного повышения температуры. Одна треть больных детей в начале заболевания становится капризными, плохо спят, иногда отка­зываются от еды. В течение суток повышается температура до 37,5-38°С, а на второй день появляется припухлость щеки, отек век, вплоть до полного смыкания глазной щели. В полости рта и на альвеолярном отростке и на твердом нёбе возникают абсцессы. Нередко присоеди­няются гнойные выделения из носа. Со временем, к концу недели, у некоторых больных детей образуются абсцессы и у нижнеглазничного края. Общее состояние детей остается удовле­творительным.

В отдельных случаях заболевание начинается с серозного выделения из носа. Через 2-3 дня повышается температура тела до 37,5-38°С и возникает типичная клиническая картина ос­теомиелита верхней челюсти, симптомы которой описаны выше.

Можно установить определенную закономерность в проявлении симптомов остеомие­лита верхней челюсти в раннем возрасте ( A . M . Солнцев, А.А. Тимофеев, 1989):

• в тех случаях, когда заболевание начиналось с выделений из носа, как правило, появлялись свищи в области нижнеглазничного края у внутреннего или наружного угла глаза;

• если же гнойное выделение из носа присоединялось к уже развившемуся остеомиелиту верхней челюсти, а не предшествовало ему, то свищи в области нижнеглазничного края возникали редко;

• острый остеомиелит верхней челюсти у детей раннего возраста имеет склонность к распро­страненному поражению кости и окружающих мягких тканей; строго ограниченные формы остеомиелита в этом возрасте мы не наблюдали;

• при остеомиелите верхней челюсти определяется преимущественное поражение либо лате­ральной, либо медиальной части верхнечелюстной кости;

• гноетечение из носа свидетельствует о преимущественном распространении воспаления на медиальную часть верхней челюсти с вовлечением в патологический процесс верхнечелю­стной пазухи;

• нижнеглазничный край полностью или частично может поражаться остеомиелитическим про­цессом;

• начальными проявлениями вовлечения нижнеглазничного края в остеомиелитический про­цесс служат абсцессы у внутреннего или наружного угла глаза, позже — свищи в этой облас­ти, а в хронической стадии — секвестрация кости и возникновение изъяна.

Дети старше 6 месяцев

Следует остановиться на появлении гноетечения из десневых карманов интактных про­резавшихся молочных зубов. У детей старше 6 месяцев остеомиелит верхней челюсти, рас­пространяясь на альвеолярный отросток, иногда вызывает расшатывание молочных зубов. Из десневых карманов одного или двух подвижных зубов появляется гнойное отделяемое, вслед­ствие чего эти зубы могут быть приняты за причину заболевания и удалены. Необходимо пре­достеречь от подобного вмешательства, т.к. удаление интактных молочных зубов резко ухуд­шает общее состояние ребенка, способствует распространению воспалительного процесса и обширной секвестрации кости. Подвижность молочных зубов и гнойное отделяемое из десневых карманов является только следствием, а не причиной остеомиелита верхней челюсти у де­тей раннего возраста, и после выздоровления, как правило, исчезают ( A . M . Солнцев, 1970).

Несмотря на обширность поражения остеомиелитическим процессом верхнечелюстной кости и окружающих мягких тканей у детей раннего возраста, воспаление на клетчатку подви­сочной ямки обычно не распространяется. Абсцессы и флегмоны подвисочной и крылонёбной ямок, височной области у детей раннего возраста представляют большую редкость. Не отмеча­ется вовлечения в воспалительный процесс жевательных мышц и, как следствие этого, затруд­ненного открывания рта. Подобные явления у взрослых при остеомиелите верхней челюсти, исходящие от моляров, встречаются не очень редко.

Остеомиелит нижней челюсти у детей до прорезывания молочных зубов представляет большую редкость. В литературе описаны единичные случаи и это, естественно, не дает осно­ваний для обобщения.

Дети старше 3-х лет

Остеомиелит нижней челюсти у детей старше 3-х лет, как и остеомиелит верхней челю­сти, имеет особенности ( A . M . Солнцев, А.А. Тимофеев, 1989):

• чаще является следствием заболевания зубов, другими словами, это одонтогенный остео­миелит;

• клиническое течение данного заболевания у детей очень напоминает течение остеомиелита у взрослых;

• процесс ликвидируется у ребенка обычно быстрее, что обусловлено возрастными топографо-анатомическими особенностями нижней челюсти;

• более бурное начало, быстрое развитие воспалительного процесса и более быстрое выздо­ровление при радикальном лечении весьма характерно для этого заболевания в детском возрасте;

• переход в хроническую стадию заболевания наблюдается у детей реже, чем у взрослых;

• в детском возрасте остеомиелит чаще осложняется лимфаденитами различной локализа­ции, более часты абсцессы и флегмоны;

• вовлечение в воспалительный процесс зубных зачатков может приводить к частичной аден-тии;

• поражение остеомиелитом ветви нижней челюсти и, особенно, мыщелкового отростка у де­тей до полного сформирования постоянного прикуса в ряде случаев ведет к деформации всей челюсти и к нарушениям прикуса; по данным A . M . Короленко (1958), у 7% детей, пере­несших остеомиелит нижней челюсти, возникает односторонняя микрогения.

Характер течения остеомиелита челюсти помимо реактивности и резистентности орга­низма, возраста больного определяется рядом факторов: во-первых, локализацией гнойного очага — альвеолярный отросток, тело челюсти, ветви; ВО-ВТОРЫХ, ИСТОЧНИКОМ инфицирования -местом нахождения причинного зуба; в-третьих, распространением патологического процесса и присоединившимися осложнениями.

Остеомиелит альвеолярного отростка протекает относительно легко, с повышением температуры тела до 38-38,5°С, без выраженных изменений в периферической крови. Воспали­тельный процесс, как правило, ограничен, быстро появляются поднадкостничные абсцессы в преддверии рта, после чего стихают болевые явления. Свищи редко открываются на коже лица, подвижными бывают 2-3 зуба. Симптом парестезии нижней губы отсутствует. Осложнений в ви­де разлитых флегмон, сепсиса, воспалительной контрактуры и патологического перелома не бывает. В хронической стадии секвестрация омертвевшей кости не обширная, секвестры мел­кие, отторжения их происходит довольно рано, на третьей неделе, секвестральная капсула во­круг них не образуется, следовательно, заметной деформации лица нет. Регенерация кости выражена слабо. В сущности альвеолярный отросток после его гибели на почве остеомиелита не восстанавливается. Рецидивы после секвестрэктомии не наступают.

Несколько тяжелее протекают остеомиелиты тела нижней челюсти, причиной кото­рых являются заболевания премоляров и особенно моляров. Довольно толстые корти­кальные пластинки препятствуют быстрому прорыву гноя за пределы кости, увеличивая внутри-костное напряжение. Непосредственное прилегание к телу челюсти рыхлой клетчатки, соседство межфасциальных пространств создают условия для возникновения тяжелых осложнений -абсцессов, флегмон и контрактур.

В хронической стадии возникают секвестры, мощные секвестральные капсулы вокруг них вызывают деформацию лица. При омертвении всей толщи тела челюсти возможен патоло­гический перелом. Секвестрация тела наступает значительно позже, чем на альвеолярном от­ростке, т.е. через 2 и даже 3 месяца.

Наиболее длительно протекает остеомиелит ветви нижней челюсти, что обусловлено, как уже упоминалось, чрезвычайной плотностью наружной и внутренней кортикальных пластинок, небольшим количеством губчатого вещества, наличием мышечнофасциального футляра во­круг ветви, а также особенностью ее кровоснабжения.

Что касается секвестрации, то при локализации остеомиелитического процесса в области ветви челюсти, она, как уже сказано, наступает поздно, через несколько месяцев, иногда полго­да, и протекает двояко. В одном случае могут образоваться обширные секвестры, отторгается вся ветвь с отростками в виде одного куска, иногда в виде 2-3 кусков кости с суставным отрост­ком. В другом случае омертвение кости происходит отдельными небольшими единичными или множественными участками (диаметром до 1 см) самой разнообразной формы. Иногда погиба­ет наружный кортикальный слой и губчатое вещество, вплоть до внутренней кортикальной пла­стинки, которая сохраняется. В других случаях некротический участок идет через все слои вет­ви нижней челюсти, так что после секвестрэктомии возникает сквозной дефект кости.

В некоторых случаях некротические очаги располагаются только с внутренней стороны ветви нижней челюсти, что чрезвычайно затрудняет их поиски как на рентгенограммах, так и в ране во время операции. Нераспознанные, а следовательно, неудаленные патологические очаги служат источником рецидивов, с чем мы нередко сталкиваемся у больных остео­миелитом ветви нижней челюсти как у детей, так и у взрослых. В указанных небольших по размеру секвестральных полостях можно обнаружить мелкие одиночные секвестры, которые порой почти полностью расплавляются, а вся полость оказывается заполненной гнойными гра­нуляциями.

Лечение хронического одонтогенного остеомиелита ветви нижней челюсти представляет наиболее сложную задачу, нередко требуются повторные оперативные вмешательства и чрез­вычайно упорные мероприятия для устранения контрактуры нижней челюсти — воспалительной и рубцовой.

На так называемой гиперостозной форме остеомиелита ветви нижней челюсти у детей мы останавливаться не будем, поскольку убедительных данных в пользу того, что это остео­миелит, а не нагноившаяся остеобластома. в сущности, нет. Наши наблюдения этого довольно редкого заболевания, сочетающиеся с рентгенографическим исследованием челюсти и гисто­логическим исследованием ткани, полученной во время операции, свидетельствуют в пользу остеобластомы.

Особенности течения остеомиелита у детей

Резюмируя сказанное, следует отметить особенности течения остеомиелита у детей:

• одонтогенный остеомиелит верхней челюсти в детском возрасте протекает зна­чительно легче, чем на нижней;

• секвестрация обычно не обширная и наступает значительно раньше, чем на ниж­ней челюсти;

• секвестральная капсула практически не образуется;

• чаще наблюдаются ограниченные формы.

Изменения в периферической крови при остеомиелите челюстей в детском возрасте своеобразны, что обусловлено особенностью кроветворения в определенном возрасте. Как из­вестно, у детей раннего возраста кроветворение происходит в костном мозгу всех костей. Пер­вые признаки превращения красного костного мозга в жировой отмечается только на 4-м году жизни ребенка.

Уже в начальной стадии острого остеомиелита челюсти у детей значительно понижается содержание гемоглобина. Количество эритроцитов также нередко уменьшается до 3,5×1012/л и даже ниже. Значительные изменения отмечаются и в белой крови. Количество лейкоцитов уве­личивается до 20,0-30,0 x 109. Сдвиг лейкоцитарной формулы непостоянен. Анэозинофилия имеет место только при осложнении процесса сепсисом. Появление эозинофилов при повтор­ных исследованиях прогностически благоприятно. СОЭ колеблется в больших пределах, дохо­дя до 40 мм/час и выше. Прямой зависимости между тяжестью течения заболевания и величи­ной СОЭ нам выявить не удалось.

После стихания острых явлений картина крови постепенно нормализуется. В хронической стадии остеомиелита челюстей у детей раннего возраста в крови заметных изменений не нахо­дим. Иногда наблюдается небольшая анемия, умеренное увеличение числа лейкоцитов и по­вышенное СОЭ в период обострения воспалительного процесса.

В моче у детей могут быть обнаружены следы белка. Других патологических признаков обычно нет.

Любые, даже самые незначительные стоматологические заболевания (например, кариес или пульпит) могут привести к тяжёлым последствиям – развитию остеомиелита челюсти с целым комплексом неблагоприятной симптоматики, значительно ухудшающей общее состояние и приводящей в будущем к инвалидизации. Заболевание имеет многочисленные причины и факторы риска, а проявления специфичны для различных форм. Остеомиелит челюсти при отсутствии своевременного лечения может осложняться такими патологиями, как менингит, абсцесс лёгкого, медиастинит или энцефалит, имеющими высокий показатель летальности (до 75–90%).

Классификация

В современной медицине принято множество вариантов систематизации остеомиелита. В зависимости от источника инфицирования выделяют:

1. Одонтогенный. Развивается в результате течения кариеса или пульпита. Реже причиной являются воспаления дёсен (гингивит). Через открытые участки патогенная флора проникает к костной ткани и появляется воспалительный процесс.
2. Гематогенный. Реализуется за счёт занесения возбудителей из любых очагов хронической инфекции (от простой царапины до хронического холецистита).
3. Травматический. Связан с прямым повреждающим воздействием на костную ткань челюстей (удар, пулевое или ножевое ранение и т. п.).

Гематогенный остеомиелит — воспаление кости, которое развивается в результате заноса инфекции

По активности течения выделяют:

• Острый (яркая клиническая картина, непродолжительное течение);
• Подострый (симптоматика стёртая, но выраженная);
• Первично-хронический (длительное течение с малым количеством клинических признаков, к данной группе относят атипичные формы остеомиелита – Гарре, Оллье, абсцесс Броди и т. п.);
• Вторично-хронический (развивается после перенесённого острого, длительность течения – от 3 месяцев до 2 лет).

Согласно этиологической характеристике, остеомиелит челюсти может быть:

• Специфическим (вызван конкретным возбудителем, например, микобактериями туберкулёза или бледными трепонемами);
• Неспецифическим (вызван группой любых гноеродных бактерий).

В зависимости от распространённости патологического инфекционно-воспалительного процесса существуют следующие формы:

• Ограниченная, располагается в области тела, площадь равна 1–2 зубам;
• Очаговая, локализуется в области альвеолярного отростка или тела челюсти, но не превышает области, равной 3–4 зубам;
• Диффузная (обширное поражение более чем 30% костной ткани челюсти).

Формы заболевания по степени распространённости

С точки зрения международной классификации болезней (МКБ-10) систематизация остеомиелита выглядит так:

• Острый гематогенный остеомиелит;
• Прочие формы остеомиелита;
• Подострый остеомиелит;
• Хронический многоочаговый остеомиелит;
• Хронический остеомиелит, имеющий дренированный синус;
• Прочие формы хронического остеомиелита;
• Другой остеомиелит (в том числе абсцесс Броди);
• Остеомиелит неуточнённой этиологии (включает также костную инфекцию БДУ и периостит БДУ).

Причины возникновения

Выделено и доказано влияние множества факторов, провоцирующих появление патологии. Одонтогенный остеомиелит является наиболее часто встречаемым (до 85 % от всех случаев) и связан с:

• Глубоким кариесом;
• Тяжёлым пульпитом;
• Периодонтитом;
• Альвеолитом;
• Кистозными образованиями, локализованными в зубах.

Пульпит и периодонтит могут быть причиной остеомиелита

Крайне важными условиями для развития стоматогенного воспаления костной ткани являются инфицирование пульпы зуба и миграция инфекционных агентов через сосудисто-нервный пучок (корень зуба).

При гематогенном пути причиной являются любые очаги инфекции. Наиболее часто выделяют:

• Множественные фурункулы и карбункулы;
• Сепсис, вызванный любым заболеванием (перитонит, перикардит);
• Инфекционные очаги на фоне течения скарлатины или дифтерии.

При данном пути развития первично поражается костная ткань, а зубы вовлекаются вторично при отсутствии адекватной и своевременной терапии остеомиелита.

Травматическая форма отклонения составляет около 10% от всех случаев заболевания. Наиболее частые причины следующие:

• Перелом нижней челюсти (перелом верхней челюсти практически не встречается);
• Огнестрельные ранения;
• Ножевые ранения с поражением тканей периоста;
• Нарушение целостности слизистых оболочек носовой полости.

Чаще всего патогенная флора представлена ассоциацией различных микроорганизмов и характеризуется наличием таких возбудителей, как кишечная палочка, золотистый стафилококк, стрептококк группы В, клебсиелла, протей, синегнойная палочка и фузобактерии. Значительно реже остеомиелит вызывает конкретный микроорганизм. Такое течение наиболее характерно для туберкулёза.

В группе риска находятся лица, имеющие заболевания, сопровождающиеся снижением эффективности местных и общих факторов иммунной защиты. Такие состояния вызывают следующие патологии:

• Сахарный диабет I и II типа;
• Онкологические заболевания системы крови (лейкоз);
• Ревматические патологии (полиартрит, системная красная волчанка, острая ревматическая лихорадка);
• ВИЧ-инфекция;
• Заболевания печени и почек с нарушением дезинтоксикационной и экскреторной функций.

Клиническая картина

Начало острого остеомиелита всегда внезапное (больные называют точное время появления клинических признаков). Для течения характерны такие симптомы:

1. Повышение температуры тела. С первых часов на термометре регистрируется отметка в 39–40 градусов. Состояние сопровождается ознобом и обильным холодным, липким потом на всём кожном покрове.
2. Интоксикационный синдром. Больные вялые, апатичные, наблюдается общая слабость, разбитость и выраженное снижение аппетита. Признаками интоксикации также являются повышение частоты сердечных сокращений (более 90 в минуту) и падение артериального давления.
3. Болевой синдром. При одонтогенных формах боль локализована в области причинного зуба, возможна иррадиация в ухо, глазную впадину или висок на стороне поражения. Инфицированный зуб обретает подвижность, слизистая оболочка десны и полости рта отёчна, гиперемирована, возможно образование язв. При гематогенном занесении возбудителей остеомиелита источник боли располагается в самой костной ткани, признаков поражения со стороны слизистых оболочек и зубов может не быть. Иррадиация любая: от тел позвонков (в том числе поясничных) до любых отделов головы.
4. Выделение гноя. Массы могут отделяться из зубных карманов и мягких тканей слизистых оболочек, при наличии свищевых ходов – с любого участка тела (кожа лица, подбородка, подъязычное пространство и т. п.). Отделяемое имеет крайне неприятный запах гнили.
5. Нарушение чувствительности. При вовлечении в патологический процесс нижней челюсти возможно чувство покалывания, онемения или ползания мурашек со стороны слизистой оболочки преддверия ротовой полости, кожи подбородка и нижней губы. Симптоматика обусловлена поражением ветвей тройничного нерва.
6. Воспалительная инфильтрация мягких тканей. Все соседние структуры отёчные, гиперемированные.

Выраженный отёк приводит к значительному ограничению подвижности нижней челюсти (при разговоре или глотании), затруднению дыхания (ввиду обструкции верхних отделов дыхательных путей). Контуры лица становятся асимметричными. Увеличиваются регионарные лимфатические узлы (при пальпации они резко болезненные).

Отёк характерный признак остеомиелита челюсти

При подостром течении общее состояние значительно не страдает (температура тела не превышает отметку в 37–38 градусов, нет признаков интоксикации). Однако местные симптомы воспаления (отёк, боль, нарушение функции, гиперемия, повышение местной температуры) яркие и беспокоят больного.

Это важно! Для хронической формы характерно длительное затяжное течение всегда после перенесённого острого остеомиелита. Клинические признаки практически отсутствуют.

Изредка проявляются болезненность в области первичного очага. Течение заболевания может продолжаться до нескольких лет. Периодически наблюдаются обострения с выраженной симптоматикой. Постепенно меняются черты лица, образуются протяжённые свищевые ходы, из которых выделяются обломки костной ткани и гной. Хроническое течение всегда сопровождается выраженной деструкцией костной ткани. Образуются множественные полости распада с мелкими секвестрированными обломками.

У лиц младшего возраста заболевание имеет специфические особенности. Оно всегда развивается крайне бурно и сопровождается септическим состоянием. Отмечаются:

• Судороги при незначительных подъёмах температуры (до 38,5 градусов);
• Диспепсические расстройства из-за сбоев со стороны центральной нервной системы (тошнота, рвота, боль в эпигастрии, нарушения стула по типу диареи);
• Значительная интоксикация (вплоть до комы);
• Изменение поведения и эмоциональной сферы (дети беспокойны, капризны, практически полностью отказываются от еды, не могут уснуть без снотворных средств).

В случае появления признаков заболевания у детей нужно немедленно обращаться к специалисту

Диагностика остеомиелита

При местном осмотре зуб, вызвавший патологию, подвижен и болезненный при перкуссии (постукивании), крайне часто наблюдается расшатывание зубов и изменение прикуса. Десна, прилегающая к тканям зуба отёчна и болезненная при прикосновении. Визуализируются увеличенные в размерах лимфатические узлы, они неподвижны и болезненны при пальпации.

При внешнем осмотре может быть выражена асимметрия лица, наличие отёка в области очага поражения, распространяющегося на область уха, нижнего и верхнего века, виска.

Всем больным проводится комплекс лабораторных и инструментальных методов обследования:

1. Общий анализ крови. На фоне бактериального воспаления регистрируются нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, подъём СОЭ.
2. Биохимическое исследование крови. На фоне активного воспалительного процесса появляется С-реактивный белок, возможно нарушение белкового обмена (гиперглобулинемия, гипоальбуминемия). При поражении почек и печени (ввиду интоксикации или сепсиса) возможно повышение АЛТ и АСТ, щелочной фосфатазы, креатинина и мочевины.
3. Общий анализ мочи. Характерно увеличение эритроцитов, наличие белка и слепков эпителиоцитов слизистой оболочки почечных канальцев.
4. Посев отделяемого из очага воспаления (пункция кости) на питательные среды с последующим определением возбудителя.
5. Рентгенологическое исследование. Хотя оно и является приоритетным, проводят его лишь спустя 1–2 недели от начала заболевания (так как признаков патологии не выявляется на ранних сроках). К концу 1 недели наблюдаются остеопороз, изменение трабекулярного рисунка и уменьшение толщины слоя коркового вещества. Позже можно обнаружить очаги секвестрации и свищевые ходы.
6. Фистулография – введение контрастного вещества (например, сульфат бария) в свищевые ходы с последующим проведением рентген контроля. Иногда используются красители (у детей).

Фистулография – один из методов диагностики заболевания

Лечение

В большинстве случаев показана экстренная госпитализация в хирургический или стоматологический стационар.

Это важно! Домашнее лечение недопустимо ввиду высокой частоты развития осложнений, вызванных неадекватной и несвоевременной терапией.

Основными целями лечения являются:

• Удаление очага инфекции;
• Восстановление анатомической целостности и функциональной активности челюсти.

Диета показана только больным с хроническими формами. Рацион питания должен быть богат животными белками (мясо крупного рогатого скота и птицы, яйца, соевые белки), кальцием (молоко, творог, сыр, кефир и т. п.) и коллагеновыми волокнами (фруктовое желе, холодец).

Также назначаются витаминные добавки (витамины С, D), микро- и макроэлементы (кальций, магний, фосфор, фтор, цинк).

Это важно! Описанные вещества являются основными компонентами для успешной регенерации ткани кости.

Консервативная терапия назначается только при остром остеомиелите (до начала образования полостей распада) и хронических формах без признаков отделения гноя. Показаны:

В целях уменьшения выраженности интоксикации могут быть задействованы гипербарическая терапия кислородом, плазмаферез, гемосорбция.

Это важно! Физиотерапевтические процедуры (УЗ-терапия, УВЧ, магнитотерапия) в последнее время не используются, так как доказали свою неэффективность.

Целью вмешательства является удаление гнойно-некротического очага посредством перфорации кости (сверление отверстий) сразу в 2–3 точках и установка в последующем дренажа. В результате устранения внутрикостного повышенного давления снижается активность деструкции жизнеспособных участков и уменьшается выраженность боли, улучшается общее состояние.

Санация патологической области производится различными растворами (например, NaCl 0,9% с протеолитическими ферментами и антибактериальными препаратами). Гной и мелкие обломки костей быстро удаляются, участки костной ткани начинают регенерировать.

В случае нестабильности участков челюсти или угрозы возникновения переломов проводится фиксация — могут быть задействованы пластины, винты и внешние конструкции, напоминающие аппарат Илизарова

При нагноении операционной раны, развитии гектической лихорадки или образовании свища показана повторная хирургическая операция.

В послеоперационном периоде осуществляется динамическое наблюдение у хирурга (минимум 1 раз каждые 6 месяцев) с проведением контрольных рентгенограмм. Спустя 3 месяца после полного клинического излечения возможно протезирование зубов.

Осложнения и прогноз

При оказании несвоевременного или неполноценного лечения возможно формирование таких состояний, как:

1. Патологический перелом челюсти. Развивается в результате значительной деструкции отдельных очагов и повышенной нагрузке на здоровые ткани.
2. Абсцесс мягких тканей. Может быть расположен как местно, так и в отдалённых органах и тканях (при гематогенной или лимфогенной миграции возбудителя). Представляет собой локальное скопление гноя, окружённое соединительно-тканной капсулой.
3. Сепсис – персистенция инфекционных агентов по всему организму с появлением множества очагов инфекции во всех органах и неадекватным ответом иммунной системы.
4. Инфекционно-токсический шок. Обусловлен влиянием на нервные волокна и сосудистые стенки множества токсинов и продуктов жизнедеятельности, выделяемых бактериями.
5. Контрактура нижней челюсти – выраженное ограничение подвижности анатомического образования с последующими нарушениями речи, акта жевания и глотания.
6. Гайморит – воспаление слизистой оболочки придаточных пазух носа.
7. Тромбофлебит лицевых вен – образование тромбов (кровяных сгустков) в венозных сосудах лица. Поражённые образования отекают, появляются болезненность и нарушение кровообращения. Возможен некроз тканей, от которых нарушен отток крови.
8. Медиастинит – воспаление жировой клетчатки средостения. Наблюдается крайне редко и чаще всего на фоне иммунодефицитных состояний (ВИЧ-инфекция, длительный приём глюкокортикостероидов и цитостатиков). Летальность достигает 80%.

Это важно! Возможно появление и более тяжёлых осложнений (абсцессы мозга или лёгких, менингит, менингоэнцефалит), но они встречаются крайне редко (менее 0,001% от всех случаев). Иногда развивается амилоидоз почек и сердца.

В основе благоприятного прогноза лежат своевременное обращение к врачу, полное обследование больных и грамотно подобранное лечение. Только сочетание всех факторов позволяет обеспечить полное выздоровление.

При отсутствии терапии наблюдается развитие осложнений, быстро приводящих больного к инвалидизации и нарушению социальной и трудовой адаптации.

Профилактика

Для предотвращения такого опасного заболевания, как остеомиелит, следует соблюдать несколько простых правил:

1. Своевременное лечение кариозного поражения зубов, пульпита, периодонтита и прочих стоматологических заболеваний. Появление боли при приёме пищи (даже иногда) уже является поводом для обращения к специалисту.
2. Санация и устранение любых гнойных очагов в организме (от фурункула до абсцессов во внутренних органах).
3. Повышение местного и общего иммунитета. Этому способствуют регулярные прогулки на свежем воздухе, ведение активного образа жизни (систематическая физическая активность), отказ от вредных привычек (употребление спиртного и наркотиков, курение), приём здоровой пищи.
4. Предупреждение травм челюстно-лицевой области. При склонности к переломам следует избегать опасных видов трудовой или спортивной деятельности.

Таким образом, остеомиелит является серьёзным заболеванием, несущим прямую угрозу не только здоровью, но и жизни. При появлении первых симптомов нужно срочно обратиться к специалисту, который, после назначения комплекса лабораторных и инструментальных исследований, поставит правильный диагноз и назначит лечения. Чем меньше период времени от манифестации остеомиелита до начала лечения, тем ниже риск развития осложнений, в том числе фатальных.