Гусева системная склеродермия и псевдосклеродермические синдромы 1993

ИНДУЦИРОВАННАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ

И.М. Сербина

Харьковская медицинская академия последипломного образования

К числу актуальных и сложных проблем медицины относят системные болезни соединительной ткани, среди которых второе место по частоте распространенности занимает склеродермия (СД), представляющая собой природную модель фиброза [1, 2, 6]. К современным аспектам изучения склеродермии следует отнести проблему клинической гетерогенности, возникшую в связи с эволюцией представлений о СД и увеличением диапазона заболеваний склеродермической группы: диффузный эозинофильный фасциит, склередема Бушке, мультифокальный фиброз, большая группа псевдосклеродермических состояний и индуцированных форм СД, связанных с воздействием промышленных, медикаментозных и даже пищевых агентов [3]. Экологические проблемы века оказались тесно связаными с патологией соединительной ткани человека.

Участие промышленных агентов в развитии СД известно давно и может быть проиллюстрировано нередким сочетанием силикоза и системной СД у шахтеров или лиц, длительно контактировавших с кремниевой пылью (при добыче золота, работе в карьерах, туннелях, у каменщиков и даже скульпторов) [1]. При этом в клинической и рентгенологической картине заболевания доминировало поражение легких, затем появлялись характерные признаки СД — рецидивирующий артрит с прогрессирующим ограничением движений и гиперпигментацией кожи, синдром Рейно, трофические нарушения, поражение пищевода и сердца, гистологически обнаруживались признаки силикоза и склеродермии. Предполагается, что продукты распада из силикотических узелков могут рассматриваться как антигены, вызывающие аутоагрессивную реакцию к соединительной ткани, а сам кремний — как адъювант, способствующий развитию этих реакций. Кроме того, кремниевая пыль, вероятно, оказывает непосредственный повреждающий эффект, вызывая воспаление, макрофагальную реакцию, высвобождение лимфокинов, усиление биосинтеза коллагена фибробластами и развитие фиброза. Еще более демонстративной оказалась связь СД и склеродермоподобных изменений с другим промышленным агентом — хлорвинилом [2, 6]. После контакта с этим веществом у мойщиков автоклавов индуративные изменения развивались преимущественно на кистях рук и имели локальный характер, явления акроостеолиза сопровождались укорочением пальцев. У рабочих этой группы отмечено также повышение частоты ангиосаркомы печени и портального фиброза. Исследования показали, что хлорвинил может вызывать заболевание у генетически предрасположенных лиц через иммунные нарушения (с образованием иммунных комплексов в циркуляции и стенке сосудов) и стимуляцию фибробластов (прямую или опосредованную) с увеличением коллагено- и фиброзообразования.

Воздействие других химических веществ (трихлорэтилена, органических растворителей, эпоксидных смол и проч.) проявляется на производстве, хотя возможно и в экологически неблагоприятных зонах, а также в быту (например, у шоферов). Эпоксидные и другие метаболиты этих веществ могут связываться с клеточными макромолекулами, участвовать в реакциях пероксидации с высвобождением свободных радикалов и вызывать, как гаптены, иммунный ответ.

Возможен и алиментарный путь воздействия этиологических факторов, индуцирующих СД и склеродермоподобные состояния [1, 6]. Развитие токсического "масляного" синдрома связано с употреблением оливкового масла, содержащего олеоанилин, структура которого близка к липопротеинам. Анилины могут являться катализаторами процессов пероксидации и приводить к образованию химических комплексов, обладающих пероксидазной и цитотоксической активностью. При этом у части больных развивалась типичная клиническая картина системной СД, у некоторых пациентов заболевание протекало по типу эозинофильного фасциита.

Одним из ярких примеров развития склеродермоподобных состояний под влиянием медикаментозных средств является действие блеомицина — противоопухолевого антибиотика, применяемого для лечения некоторых видов рака и злокачественной лимфомы. При превышении общей дозы блеомицина в 200–300 мг появлялись эритема, затем гиперпигментация, алопеция, изъязвления, иногда папулезно-инфильтративные бляшки, напоминающие диффузную или очаговую СД. Данный препарат обладает митогенной активностью на лимфоциты больных, имеющих генетическую детерминированность. Это, возможно, является толчком для дальнейших изменений, учитывая способность лимфоцитов модулировать продукцию коллагена фибробластами. Аналгетики, содержащие метилсергид и пентазин, а также серотонинсодержащие препараты при длительном их применении способны индуцировать очаговый фиброз кожи, особенно если имеется склонность к повышенному фиброзообразованию (избыточные рубцы, келоид и проч.). Известно также развитие очаговой СД в детском возрасте после инъекций пенициллина, гидрокортизона [4].

В косметической хирургии широко употребляется термин "адъювантная болезнь", подразумевающий провоцирующую роль чужеродных веществ в развитии иммунного ответа и заболевания, аналогичного хронической реакции отторжения трансплантата хозяином. После пластических операций (на грудных железах, лице и др.) с использованием силикона, парафина или сходных веществ участились случаи различных проявлений СД — от очаговой до системной форм заболевания с диффузным поражением кожи, характерными изменениями пищевода и легких [5]. Реже отмечается развитие других заболеваний соединительной ткани: ревматоидного артрита, системной красной волчанки, тиреоидита Хашимото, синдрома Шегрена, у части больных — смешанных заболеваний этой группы. Следует иметь в виду, что парафин содержит растворители, которые могут индуцировать болезнь, а силикон, вследствие высвобождения кремния, обладает фибробластпролиферирующим эффектом.

Хроническая реакция отторжения трансплантата у человека, в частности, после трансплантации HLA-идентичного аллогенного костного мозга, также может сопровождаться склеродермическими изменениями кожи, причем у отдельных больных развиваются сходные с системной СД поражения легких, сердца и пищевода, опорно-двигательного аппарата и синдром Рейно. Необходимо отметить, что в связи с Чернобыльской аварией и другими неблагоприятными ситуациями, когда резко возрастает необходимость трансплантационных мероприятий, число осложнений в виде развития СД также увеличивается. Такие внешнесредовые факторы, как вибрация, переохлаждение, инсоляция, шум, постоянно высокие психо-эмоциональные нагрузки в условиях урбанизации также являются факторами агрессии и провокации заболевания, подлежат учету при проведении массовых обследований населения и профилактике ревматических заболеваний.

Таким образом, индуцированная СД представляет собой яркую модель взаимосвязи триггерных экзогенных, генетических и иммунных факторов в формировании патологического процесса с избыточным фиброзообразованием, нарушениями иммунитета, микроциркуляции крови. Необходимо улелить особое внимание дифференциальной диагностике и лечению индуцированной СД в тех случаях, когда общепринятые подходы и классическая терапия неэффективны. Особое значение приобретают меры профилактики, выделение групп риска, тщательное диспансерное наблюдение "угрожаемых" коллективов на промышленных предприятиях.

Полный текст:

• Аннотация
• Об авторах
• Список литературы
• Cited By

Гусева Н.Г. Системная склеродермия. М.: Медицина, 1975;269 с.

Rodnan G.P. Progressive systemic sclerosis (Scleroderma). In: Immunological diseases, 3rd ed. Boston, 1978;66:1109-41.

Гусева Н.Г. Системная склеродермия. В кн.: Ревматология. Национальное руководство. Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008;447-66.

Varga J., Abraham В. Systemic sclerosis: a prototypic multisystem fibrotic disorder. J Clin Invest 2007;117:557-67.

Tindall A., Matucci-Cerenic M., Muller-Lander U. Future targets in the managements of systemic sclerosis. Rhеumatology 2009;48:49-53.

Kahaleh B. Vascular disease in scleroderma: mechanisms of vascular injury. Rhеum Dis Clin North Am 2008;34:57-71.

Тrojаnоwska М. Сellular and molecular aspects of vascular dysfunction in systemic sclerosis. Nat Rev Rheumatol 2010 (on-line).

Cutolo M., Matucci-Cerenic M. Naifold capillaroscopy and classification criteria for systemic sclerosis. Clin Exp Rheum 2007;25(5):663-5.

Matucci-Cerenic M., Allanore Y., Czirjak L. et al. The challenge of early systemic sclerosis for the ЕULAR Scleroderma Trial and research group (EUSTAR) community. It is time to cut the Gordian knot and develop a prevention or rescue strategy. Ann Rheum Dis 2009;68(9):1377-80.

Haohulla E., Coghlan J.G. A new era in the management of pulmonary arterial hypertension related to scleroderma: endothelin receptor antagonism. Ann Rheum Dis 2004;63:1009-14.

Korn J., Mayes M., Matucci-Cerenic M. et al. Digital ulcers in systemic sclerosis: prevention by treatment with bosentan, on oral endothelin receptor antagonist. Arthr Rheum 2004;50:3985-93.

Алекперов Р.Т., Корзенева Е.Г., Александрова Е.Н. и др. Плейотропные эффекты статинов при системной склеродермии. Тер арх 2011 (в печати).

Nevskaya T., Ananieva L., Bykovskaya S. et al. Autologous progenitor cell implantation as novel therapeutic intervention for ischaemic digits in systemic sclerosis. Rhеumatology 2009;48(1):61-4.

Denton Ch. Assesing long-term outcomes in PAH-SSс. In: Evolving treatment stratigies for PAH-SSc optimising management of an aggressive disease. Ist Systemic Sclerosis World Congress, 2010, Italy.

Sü tö G., Czirjak L. Oesophageal involvement in scleroderma. Clin Exp Rheum 2009;27(3, Suppl. 54):2-4.

Venables P. Overlap syndromes. In: Rhеumatology. Еds М. Hochberg, A. Silman et al. NY: Mosby, 2003;II;1573-80.

Старовойтова М.Н., Десинова О.В., Гусева Н.Г. Перекрестные формы системной склеродермии. Науч-практич ревматол 2007;1:52-8.

Десинова О.В. Перекрестная форма системной склеродермии: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2008.

Guseva I., Desinova O., Starovoytova M. et al. HLA-DRB1 polymorfism in systemic sclerosis overlap-syndromes in russian population. Ann Rheum Dis 2005;64(Suppl. 3):113.

Гусева Н.Г. Смешанное заболевание соединительной ткани и перекрестные формы системных заболеваний соединительной ткани. В кн.: Ревматология. Национальное руководство. Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. М.: ГЭОТАР-Медиа 2008;517-27.

Nelson J., Furst D., Maloney S. et al. Microchimerism and HLA compatible relationships of pregnancy in scleroderma. Lancet 1998;351:559-62.

Mosca M., Curcio M., Lapi S. et al. Correlations of Y-chromosome microchimerism with disease activity in patients with SLE: analysis of preliminary data. Ann Rheum Dis 2003;62(10):651-4.

Rak J., Pagni P., Tiev T. et al. Male microchimerism and HLA-compatibility in French women with scleroderma: a difficult profile in limited and diffuse subset. Rhеumatology 2009;48(4):363-6.

Гусева Н.Г. Системная склеродермия и псевдосклеродермические синдромы. М.: Медицина, 1993;268 с.

Hausten U., Anderegg U. Silica-induced scleroderma: clinical and experimental aspects. J Rhеumatol 1998;25:1917-26.

Steen V.D. Occupational scleroderma. Curr Opin Rheum 1999;11:490-4.

Black C.M., Pereira S., McWhiter A. et al. Genetic susceptibility to scleroderma-like syndrome in symptomatic and asymptomatic workers exposed to vinyl chloride. J Rhеumatol 1986;13:1059-62.

Невская Т.А. Клинико-морфологические и иммунологические аспекты ранней системной склеродермии: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2004.

Steen V.D., Medser T.A. Long-term outcomes of scleroderma renal crisis. Ann Int Med 2000;133(8):600-3.

Launay D., Sitbon O., Le Paves J. еt al. Long-term outcomes of systemic sclerosis-associated pulmonary arterial hypertension treated with bosentan as first-line monotherapy followed or not by the addition of prostanoids or sildenafil. Rhеumatology 2010;49(3):490-500.

Distler J., Distler O. Imatinib as a novel therapeutic approach for fibrotic disorders. Rhеumatology 2009;48(1):2-4.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Системная склеродермия (СС) — диффузное заболевание соединительной ткани, возникающее вследствие системной прогрессирующей дезорганизации соединительной ткани с преобладанием фиброзно-атрофических изменений кожи и внутренних органов, а также поражений сосудов, напоминающих облитерирующий эндартериит.

Частота — 2,7-12 случаев на 1 млн населения. Высокий риск заболеваемости имеют шахтёры, возможно, вследствие длительной экспозиции силикатной пыли. Преобладающий возраст — 30-60 лет. Преобладающий пол — женский (3:1).

✎ Этиология неизвестна. Некоторые факторы окружающей среды (вирусы, токсины) способны повреждать эндотелий сосудов с последующим развитием иммунных реакций, приводящих к ещё большему повреждению сосудов и фиброзу тканей. Сказанное подтверждается развитием фиброза у пациентов, длительно контактировавших с поливинилхлоридом, и при L-триптофан-индуцированном синдроме эози-нофильной миалгии.

✎ Генетические аспекты

● Ассоциация с Аг HLA-10, -В35, -Cw4 в общей группе пациентов со СС и с Аг HLA-B8 при начале заболевания в возрасте до 30 лет

● Более чем у 90% больных СС отмечены хромосомные нарушения: разрыв хроматид, наличие краевых фрагментов и кольцевых хромосом.

❐ Патогенез

● Повреждение эндотелия сосудов неясной этиологии (однако у некоторых больных СС выделен сывороточный цитотоксический фактор) ведёт к агрегации тромбоцитов, фиброзу с нарушением эластичности сосуда. Физиологические вазоконстрикторные стимулы (холод, эмоции, тромбоксан А2, серотонин) вызывают дальнейшее сужение сосудов и формирование феномена Рейно в коже и внутренних органах. При поражении сосудов почек стимуляция ренин-ангиотен-зиновой системы приводит к порочному кругу вазоконстрикции. Активированные тромбоциты высвобождают факторы, увеличивающие проницаемость сосудов, и факторы-прокоагулянты

● Фиброз тканей считают результатом стимуляции фибробластов в условиях интерстициального отёка

● Особенности клеточного иммунитета: соотношение Т-хелперы/Т-супрессоры увеличено. Т-лимфоциты, сенсибилизированные к изменённым эндотелиальным Аг, вырабатывают лимфокины, активирующие макрофаги. Монокины стимулированных макрофагов, в свою очередь, повреждают эндотелий и стимулируют фибробласты

● Особенности гуморального иммунитета: образование аутоантител к клеточным мембранам фибробластов, коллагену I и IV типов. AT Scl-70 выявляют чаще при диффузных формах СС, AT к центромерам — при CREST-синдроме, нуклеолярные AT — при поражении почек или в случаях перекрёстных синдромов с полимиозитом.

❐ Клиническая картина

● Отличия диффузной и ограниченной форм СС.

● Диффузная форма СС

● Характерны поражение кожи про-ксимальнее лучезапястных суставов и наличие AT Scl-70

● Поражение внутренних органов происходит раньше, чем при ограниченной форме. Чаще страдают почки, развивается фиброз лёгких.

● Ограниченная форма СС известна также под названием синдром CREST-синдрома (подкожный кальциноз [calcinosis], феномен Рейно [fieynaud], нарушения историки пищевода [esophageal motility disorders], склеродактилия [sclerodactyly] и телеангиэктазии [telangiectasia])

● Характерно изменение кожи конечностей и лица

● Часто обнаруживают антицентромерные AT

● Поражения внутренних органов развиваются реже и протекают мягче. Исключение — рано развившаяся лёгочная гипертёнзия вследствие облитерации лёгочных артерий. Фиброзирование лёгких может появиться через несколько десятилетий.

● Синдром Рейно (с. 838) возникает у 85% пациентов при диффузной и у 95% пациентов при ограниченной СС. Отсутствие синдрома Рейно ассоциируется с поражением почек.

● Поражение кожи находят у 95% пациентов. Ранняя (отёчная) фаза повреждения эндотелия мелких сосудов вслед за повышением проницаемости сосудистой стенки переходит в следующую (индуративную фазу), характеризующуюся увеличенным синтезом коллагена. Со временем возникает атрофия кожи и её придатков (атрофическая фаза) с характерной спаянностью кожи с подлежащими тканями

● Двусторонний отёк кистей, затем утолщение кожи пальцев, лица, предплечий, развитие индурации и атрофии. При диффузной форме — быстрое распространение на грудь и живот, при ограниченной изменения касаются только пальцев и лица

● Телеангиэктазии в 30% случаев диффузной и 80% ограниченной СС

● Подкожный кальциноз (в 5% случаев диффузной и 45% ограниченной форм) локализуется в местах, часто подвергающихся травматизации (кончики пальцев, локти, колени), — синдром Тибъерже-Вайссенбаха

● Гиперпигментация, чередующаяся с участками депигментации, — изменения цвета кожи по типу соль с перцем. Кожа становится натянутой, блестящей, спаянной с подлежащими тканями

● Трофические нарушения: изъязвления, гнойники, алопецйи.

● Более 50% пациентов СС предъявляют жалобы на отёчность, скованность и боли в суставах пальцев, лучезапястных и коленных суставах (80% случаев диффузной и 90% ограниченной форм)

● На ранних стадиях заболевания может развиться мягкий воспалительный артрит, но типичным для СС считают фиброзирующий суставной процесс с выраженными ограничениями подвижности

● Тен-досиновит с синдромом запястного канала и шумом трения связок при движении

● Остеолиз ногтевых фаланг.

● Диффузная мышечная атрофия

● Невоспалительный мышечный фиброз

● Воспалительная миопатия, клинически сходная с полимиозитом (вариант перекрёстного синдрома).

● Пищевод: эзофагит (дисфагия, диффузное расширение верхних отделов, сужение в нижней трети, ослабление перистальтики) или метапластические изменения слизистой оболочки дистальной части пищевода (метаплазия Бёрретта). Нарушения историки пищевода и рефлюкс возникают в результате замещения коллагеном ГМК нижней трети пищевода, поперечно-полосатая мускулатура верхней трети пищевода обычно не повреждается. Развиваются стриктуры пищевода (следствие постоянного рефлюкса), а в области пищеводно-желудочного перехода образуются язвы

● Желудок и двенадцатиперстная кишка: атония и дилатация. Резко выраженный фиброз ведёт к нарушению всасывания железа

● Тонкая кишка: дилатация, ослабление перистальтики, синдрои мальабсорбции

● Толстая кишка: дивертикулёз, запоры.

● Поражение печени. Первичный билиарный цирроз встречают при CREST-синдроме.

● Базальный, а затем диффузный пневмо-фиброз. Интерстициальные поражения лёгких возникают вследствие фиброзирования перибронхиальных и периаль-веолярных тканей. Больные жалуются на прогрессирующую одышку при физической нагрузке

● Лёгочная гипертёнзия в отсутствие интерстициального фиброза.

● Миокардиальный фиброз — редко

● Миокардит — редко, в основном у пациентов с симптоматикой полимиозита

● Острый перикардит (чаще как эхокардиографическая находка)

● Эндокардит с формированием порока (крайне редко)

● Стенокардия появляется вследствие фиброзного повреждения венечных артерий.

● ОПН (склеродермический почечный криз) развивается как результат фиброза междольковых артерий в сочетании с каким-либо сосудосуживающим стимулом (повышение диуреза, кровопотеря, хирургическое вмешательство)

● Злокачественная артериальная гипертёнзия

● Гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом: протеи-нурия у 30% больных СС. Изменения мочевого осадка минимальны

● ХПН как исход гломерулонефрита.

● Поражение нервной системы

● Полиневритический синдром связан с синдромом Рейно или развивается самостоятельно

● Невропатии черепных нервов — редко.

● Поражение щитовидной железы

❐ Лабораторные исследования

● Умеренное повышение СОЭ

● Гипергаммаглобулинемия, РФ обнаруживают в 30% случаев

● Анти-нуклеарный фактор обнаруживают в 80% случаев. Наличие AT к ДНК нехарактерно

● Склеродермические AT: Scl-70, антицентромерные, нуклеолярные AT.

✎ Рентгенологическое исследование

● Остеолиз дистальных фаланг пальцев, отложение кальция в подкожной клетчатке, сужение суставных щелей, периартикулярный остеопороз

● Замедление пассажа контрастного вещества (чаще взвеси сульфата бария) по пищеводу, дила-тация и атония желудка и кишечника

● Интерстициальный фиброз нижних отделов лёгких.

❐ Дифференциальный диагноз

● Линейная: полосовидная, типауйара саблей

● Химически индуцированные синдромы

● Поливинилхлорид (индурация кожи, остеолиз ногтевых фаланг, синдром Рейно, лёгочный фиброз)

● Блеомицин (пятна и узлы на коже, фиброз)

● Пентазоцин (древовидная индурация кожи, фиброз мышц и контрактуры)

● Токсический масляный синдром, связанный с употреблением фальсифицированного оливкового масла (отёк и индурация кожи конечностей, артралгии, миалгии, повышение температуры тела, синдром Шёгрена, лёгочная гипертёнзия)

● Эозинофильный фасциит (изменение кожи дистальных отделов конечностей по типу апельсиновой корки, полиартрит, синдром запястного канала, эозинофилия; поражения внутренних органов не описаны)

● Синдром эозинофилии-миалгии, связанный с приёмом L-триптофана

● Склеродермоподобный синдром, возникающий после имплантации силиконового протеза молочной железы

● Склередема Бушкё (отёчно-индуративные изменения кожи шеи и лица, дисталь-ные отделы конечностей не поражаются, синдром Рейно отсутствует, висцеральные поражения нехарактерны)

● Паранеопластический скле-родермоподобный синдром (чаще склеродерма предшествует опухоли, чем опухоль склеродерме, наиболее частая локализация опухоли -лёгкие)

● Реакция трансплантат против хозяина у пациентов с трансплантацией костного мозга

● Склеродерма у взрослых на фоне сахарного диабета или у детей на фоне стрептококковой инфекции (быстро прогрессирующая индурация кожи лица, волосистой части головы, шеи, проксимальных отделов нижних конечностей).

Диагностические критерии (Masi AT et al, 1980).

● Большие критерии — проксимальная склеродерма, симметричное утолщение и индурация кожи пальцев, а также участков кожи, расположенных проксимально от пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов. Изменения могут затрагивать лицо, шею, туловище, грудную клетку и живот.

● Склеродактилия: перечисленные выше изменения, ограниченные вовлечением пальцев

● Рубцы на кончиках пальцев или потеря вещества подушечек пальцев

● Двусторонний базальный лёгочный фиброз. Двусторонние сетчатые или линейно-нодулярные тени, наиболее выраженные в базальных участках лёгких, возможны проявления по типу сотового лёгкого. Связь лёгочных изменений с первичным поражением лёгкого отсутствует.

● Для постановки диагноза необходимо наличие либо большого критерия, либо, по крайней мере, 2 малых. Чувствительность — 97%, специфичность — 98%.

❐ Лечение:

● В ранней стадии заболевания (акросклероз и феномен Рейно) нет необходимости в активной терапии. Рекомендуют избегать стрессов, прекратить курение, исключить профессиональные вредности (контакт с химическими веществами, вибрацию). Показаны тепловые процедуры и парафиновые аппликации на кисти.

● При синдроме Рейно — см. Синдром Рейно.

● При активной прогрессирующей СС

● Пеницилламин 250-500 мг/сут (до 1 200мг/сут) в течение 12 мес и более. При развитии побочных эффектов (диспепсия, протеи-нурия, гиперчувствительность) необходимо снижение дозы или отмена препарата

● Колхицин 5-10мг/нед в течение 1-2 лет

● Глюкокортикоиды показаны при явных клинических и лабораторных признаках воспалительной и иммуноло-гической активности и неэффективны при фиброзно-склеро-тической трансформации тканей. С осторожностью назначают при инфекциях, язвенной болезни, сахарном диабете, психических нарушениях, артериальной гипертёнзии.

● При поражениях ЖКТ

● При поражении пищевода — частое дробное питание

● Кровать с приподнятым головным концом

● Антациды на ночь

● Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (например, ранитидин по 150 мг 2 р/сут). При развитии грыжи пищеводного отдела диафрагмы показано оперативное лечение

● Эрадикационная терапия — см. Гастрит

● При первичном билиарном циррозе — пеницилла-мин 250-1 000 мг/сут, для купирования зуда — холести-рамин 4-16 г/сут.

● При поражении лёгких — пеницилламин, преднизолон 40-60 мг/сут.

● При перикардите — преднизолон 30-40 мг/сут.

● При сердечной недостаточности — сердечные гликозиды, мочегонные средства, диета с низким содержанием поваренной соли.

● При поражении почек с артериальной гипертёнзией — капо-тен (каптоприл) 12,5-50 мг 3 р/сут, эналаприл 10-40 мг/сут.

● При поражении суставов — НПВС (см. Артрит ревматоидный).

● При поражении мышц по типу полимиозита

● Преднизолон 40-80 мг/сут с постепенным снижением дозы в течение 12 мес

● При кальцификации — колхицин 0,5мг 2 р/сут, солевые компрессы.

● При поражении кожи

● Аппликации 33-50% р-ра диметилсуль-фоксида (димексида) на 20-30 мин ежедневно. Курс лечения — 20-30 аппликаций, повторные курсы через 2-3 мес

● Суль-фатированные гликозаминогликаны в мазях.

● Санаторно-курортное лечение: при преобладании кожных изменений — грязевые аппликации, рапные ванны, при сосудистых и кожно-суставных изменениях — радоновые и углекислые ванны.

✎ Возрастные особенности. У детей СС встречают значительно реже. Иногда ювенильный хронический артрит протекает со склеродермеподобным синдромом и синдромом Рейно, основным отличием считают наличие эрозивных изменений в суставах. Беременность. Течение СС улучшается при низкой активности и ухудшается при высокой активности заболевания. Следует учитывать состояние функций жизненно важных органов при решении вопроса о сохранении беременности.

❐ Синонимы

● Склероз системный прогрессирующий

✎ См. также: Склеродермия, Склеродермия отёчная Сокращение. СС — системная склеродермия МКБ. М34 Системный склероз

● Гусева НГ. Системная склеродермия и псевдосклеродермические синдромы. М.: Медицина, 1993

Название болезни: Склеродермия системная

Склеродермия системная

Системная склеродермия (СС)— диффузное болезнь соединительной ткани, возникающее вследствие системной прогрессирующей дезорганизации соединительной ткани с преобладанием фиброзно-атрофических изменений кожи и внутренних органов, а также поражений сосудов, напоминающих облитерирующий эндартериит.Частота — 2,7—12 случаев на 1 млн населения. Высокий риск заболеваемости имеют шахтёры, вероятно, вследствие длительной экспозиции силикатной пыли. Преобладающий возраст — 30—60 лет. Преобладающий пол — женский (3:1).Этиология неизвестна. Некоторые факторы окружающей среды (вирусы, токсины) способны повреждать эндотелий сосудов с в последствиидующим развитием иммунных реакций, приводящих к ещё большему повреждению сосудов и фиброзу тканей. Сказанное подтверждается развитием фиброза у больных, длительно контактировавших с поливинилхлоридом, и при L-триптофан-индуцированном синдроме эози-нофильной миалгии.

• Ассоциация с Аг HLA-10, -В35, -Cw4 в общей группе больных со СС и с Аг HLA-B8 при начале заболевания в возрасте до 30 лет
• Более чем у 90% заболевших СС отмечены хромосомные нарушения: разрыв хроматид, присутствие краевых фрагментов и кольцевых хромосом.

• Повреждение эндотелия сосудов неясной этиологии (однако у некоторых заболевших СС выделен сывороточный цитотоксический фактор) ведёт к агрегации тромбоцитов, фиброзу с нарушением эластичности сосуда. Физиологические вазоконстрикторные стимулы (холод, эмоции, тромбоксан А2, серотонин) вызывают дальнейшее сужение сосудов и формирование феномена Рейно в коже и внутренних органах. При поражении сосудов почек стимуляция ренин-ангиотен-зиновой системы приводит к порочному кругу вазоконстрикции. Активированные тромбоциты высвобождают факторы, увеличивающие проницаемость сосудов, и факторы-прокоагулянты
• Фиброз тканей считают результатом стимуляции фибробластов в условиях интерстициального отёка
• Особенности клеточного иммунитета: соотношение Т-хелперы/Т-супрессоры увеличено. Т-лимфоциты, сенсибилизированные к изменённым эндотелиальным Аг, вырабатывают лимфокины, активирующие макрофаги. Монокины стимулированных макрофагов, в свою очередь, повреждают эндотелий и стимулируют фибробласты
• Особенности гуморального иммунитета: образование аутоантител к клеточным мембранам фибробластов, коллагену I и IV типов. AT Scl-70 выявляют чаще при диффузных формах СС, AT к центромерам — при CREST-синдроме, нуклеолярные AT — при поражении почек или в случаях перекрёстных синдромов с полимиозитом.

• Отличия диффузной и ограниченной форм СС.
• Диффузная форма СС
• Характерны поражение кожи про-ксимальнее лучезапястных суставов и присутствие AT Scl-70
• Поражение внутренних органов происходит раньше, чем при ограниченной форме. Чаще страдают почки, развивается фиброз лёгких.
• Ограниченная форма СС известнтакже под названием синдром CREST-синдрома (подкожный кальциноз [calcinosis], феномен Рейно [fieynaud], нарушения историки пищевода [esophageal motility disorders], склеродактилия [sclerodactyly] и телеангиэктазии [telangiectasia])
• Характерно изменение кожи конечностей и лица
• Часто обнаруживают антицентромерные AT
• Поражения внутренних органов развиваются реже и протекают мягче. Исключение — рано развивша-

яся лёгочная гипертёнзия вследствие облитерации лёгочных артерий. Фиброзирование лёгких может появиться через несколько десятилетий.

• Синдром Рейно (с. 838) возникает у 85% больных при диффузной и у 95% больных при ограниченной СС. Отсутствие синдрома Рейно ассоциируется с поражением почек.
• Поражение кожи находят у 95% больных. Ранняя (отёчная) фаза повреждения эндотелия мелких сосудов вслед за увеличением проницаемости сосудистой стенки переходит в следующую (индуративную фазу), характеризующуюся увеличенным синтезом коллагена. Со временем возникает атрофия кожи и её придатков (атрофическая фаза) с характерной спаянностью кожи с подлежащими тканями
• Двусторонний отёк кистей, потом утолщение кожи пальцев, лица, предплечий, развитие индурации и атрофии. При диффузной форме — быстрое распространение на грудь и живот, при ограниченной изменения касаются только пальцев и лица
• Телеангиэктазии в 30% случаев диффузной и 80% ограниченной СС
• Подкожный кальциноз (в 5% случаев диффузной и 45% ограниченной форм) локализуется в местах, часто подвергающихся травматизации (кончики пальцев, локти, колени), — синдром Тибъерже-Вайссенбаха
• Гиперпигментация, чередующаяся с участками депигментации, — изменения цвета кожи по типу соль с перцем. Кожа становится натянутой, блестящей, спаянной с подлежащими тканями
• Трофические нарушения: изъязвления, гнойники, алопецйи.
• Поражение суставов
• Более 50% больных СС предъявляют жалобы на отёчность, скованность и боли в суставах пальцев, лучезапястных и коленных суставах (80% случаев диффузной и 90% ограниченной форм)
• На ранних стадиях заболевания возможно развитие мягкий воспалительный артрит, но типичным для СС считают фиброзирующий суставной процесс с выраженными ограничениями подвижности
• Тен-досиновит с синдромом запястного канала и шумом трения связок при движении
• Сгибательные контрактуры
• Остеолиз ногтевых фаланг.
• Поражение мышц
• Диффузная мышечная атрофия
• Невоспалительный мышечный фиброз
• Воспалительная миопатия, клинически сходная с полимиозитом (вариант перекрёстного синдрома).
• Поражение ЖКТ
• Пищевод: эзофагит (дисфагия, диффузное расширение верхних отделов, сужение в нижней трети, ослабление перистальтики) или метапластические изменения слизистой оболочки дистальной части пищевода (метаплазия Бёрретта). Нарушения историки пищевода и рефлюкс появляются в результате замещения коллагеном ГМК нижней трети пищевода, поперечно-полосатая мускулатура верхней трети пищевода традиционно не повреждается. Развиваются стриктуры пищевода (следствие постоянного рефлюкса), а в области пищеводно-желудочного перехода образуются язвы
• Желудок и двенадцатиперстная кишка: атония и дилатация. Резко выраженный фиброз ведёт к нарушению всасывания железа
• Тонкая кишка: дилатация, ослабление перистальтики, синдрои мальабсорбции
• Толстая кишка: дивертикулёз, запоры.
• Поражение печени. Первичный билиарный цирроз встречают при CREST-синдроме.
• Поражение лёгких
• Базальный, а потом диффузный пневмо-фиброз. Интерстициальные поражения лёгких появляются вследствие фиброзирования перибронхиальных и периаль-веолярных тканей. Больные жалуются на прогрессирующую одышку при физической нагрузке
• Сухой плеврит
• Лёгочная гипертёнзия в отсутствие интерстициального фиброза.
• Поражение сердца
• Левожелудочковая недостаточность
• Миокардиальный фиброз — не часто
• Миокардит — не часто, в основном у больных с симптоматикой полимиозита
• Острый перикардит (чаще как эхокардиографическая находка)
• Эндокардит с формированием порока (крайне не часто)
• Стенокардия появляется вследствие фиброзного повреждения венечных артерий.
• Поражение почек
• ОПН (склеродермический почечный криз) развивается как результат фиброза междольковых артерий в сочетании с каким-или сосудосуживающим стимулом (увеличение диуреза, кровопотеря, хирургическое вмешательство)
• Злокачественная артериальная гипертёнзия
• Гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом: протеи-нурия у 30% заболевших СС. Изменения мочевого осадка минимальны
• ХПН как исход гломерулонефрита.
• Поражение нервной системы
• Полиневритический синдром связан с синдромом Рейно или развивается самостоятельно
• Невропатии черепных нервов — не часто.
• Синдром Шёгрена.
• Поражение щитовидной железы
• Тиреоидит Хашимбто
• Фиброзная атрофия.

Микседема (гипотиреоз). Симптомы, причины и лечение Микседема (гипотиреоз)

• Умеренное увеличение СОЭ
• Гипергаммаглобулинемия, РФ обнаруживают в 30% случаев
• Анти-нуклеарный фактор обнаруживают в 80% случаев. Наличие AT к ДНК нехарактерно
• Склеродермические AT: Scl-70, антицентромерные, нуклеолярные AT.

• Остеолиз дистальных фаланг пальцев, отложение кальция в подкожной клетчатке, сужение суставных щелей, периартикулярный остеопороз
• Замедление пассажа контрастного вещества (чаще взвеси сульфата бария) по пищеводу, дила-тация и атония желудка и кишечника
• Интерстициальный фиброз нижних отделов лёгких.

• Очаговая склеродермия
• Бляшеч-ная, каплевидная
• Линейная: полосовидная, типауйара саблей
• Химически индуцированные синдромы
• Поливинилхлорид (индурация кожи, остеолиз ногтевых фаланг, синдром Рейно, лёгочный фиброз)
• Токсический масляный синдром, связанный с употреблением фальсифицированного оливкового масла (отёк и индурация кожи конечностей, артралгии, миалгии, увеличение температуры тела, синдром Шёгрена, лёгочная гипертёнзия)
• Эозинофильный фасциит (изменение кожи дистальных отделов конечностей по типу апельсиновой корки, полиартрит, синдром запястного канала, эозинофилия; поражения внутренних органов не описаны)
• Синдром эозинофилии-миалгии, связанный с приёмом L-триптофана
• Склеродермоподобный синдром, возникающий в последствии имплантации силиконового протеза молочной железы
• Склередема Бушкё (отёчно-индуративные изменения кожи шеи и лица, дисталь-ные отделы конечностей не поражаются, синдром Рейно отсутствует, висцеральные поражения нехарактерны)
• Паранеопластический скле-родермоподобный синдром (чаще склеродерма предшествует опухоли, чем опухоль склеродерме, наиболее частая локализация опухоли -лёгкие)
• Реакция трансплантат против хозяина у больных с транс-

• Склеродерма у взрослых на фоне сахарного диабета или у малышей на фоне стрептококковой инфекции (быстро прогрессирующая индурация кожи лица, волосистой части головы, шеи, проксимальных отделов нижних конечностей).

• Большие критерии — проксимальная склеродерма, симметричное утолщение и индурация кожи пальцев, а также участков кожи, расположенных проксимально от пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов. Изменения могут затрагивать лицо, шею, туловище, грудную клетку и живот.
• Малые критерии
• Склеродактилия: перечисленные выше изменения, ограниченные вовлечением пальцев
• Рубцы на кончиках пальцев или потеря вещества подушечек пальцев
• Двусторонний базальный лёгочный фиброз. Двусторонние сетчатые или линейно-нодулярные тени, наиболее выраженные в базальных участках лёгких, возможны проявления по типу сотового лёгкого. Связь лёгочных изменений с первичным поражением лёгкого отсутствует.
• Для постановки диагноза нужно будет присутствие или большого критерия, или, по крайней мере, 2 малых. Чувствительность — 97%, специфичность — 98%.

• В ранней стадии заболевания (акросклероз и феномен Рейно) нет нужно будетсти в активной терапии. Рекомендуют избегать стрессов, прекратить курение, исключить профессиональные вредности (контакт с химическими веществами, вибрацию). Показаны тепловые процедуры и парафиновые аппликации на кисти.
• При синдроме Рейно — см. Синдром Рейно.
• При активной прогрессирующей СС
• Пеницилламин 250—500 мг/сут (до 1 200мг/сут) в течение 12 мес и более. При развитии побочных эффектов (диспепсия, протеи-нурия, гипервосприимчивость) нужно будет снижение дозы или отмена продукта
• Колхицин 5—10мг/нед в течение 1—2 лет
• Глюкокортикоиды показаны при явных клинических и лабораторных признаках воспалительной и иммуноло-гической активности и неэффективны при фиброзно-склеро-тической трансформации тканей. С осмотрительностью назначают при инфекциях, язвенной заболевания, сахарном диабете, психических нарушениях, артериальной гипертёнзии.
• При поражениях ЖКТ
• При поражении пищевода — частое дробное питание
• Кровать с приподнятым головным концом
• Антациды на ночь
• Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (к примеру, ранитидин по 150 мг 2 р/сут). При развитии грыжи пищеводного отдела диафрагмы показано оперативное лечение
• Эрадикационная терапия — см. Гастрит
• При первичном билиарном циррозе — пеницилла-мин 250—1 000 мг/сут, для купирования зуда — холести-рамин 4—16 г/сут.
• При поражении лёгких — пеницилламин, преднизолон 40—60 мг/сут.
• При перикардите — преднизолон 30—40 мг/сут.
• При сердечной недостаточности — сердечные гликозиды, мочегонные средства, диета с низким содержанием поваренной соли.
• При поражении почек с артериальной гипертёнзией — капо-тен (каптоприл) 12,5—50 мг 3 р/сут, эналаприл 10—40 мг/сут.
• При поражении суставов — НПВС (см. Артрит ревматоидный).
• При поражении мышц по типу полимиозита
• При кальцификации — колхицин 0,5мг 2 р/сут, солевые компрессы.
• При поражении кожи
• Аппликации 33—50% р-ра диметилсуль-фоксида (димексида) на 20—30 мин каждый день. Курс лечения — 20—30 аппликаций, повторные курсы через 2—3 мес
• Суль-фатированные гликозаминогликаны в мазях.
• Санаторно-курортное лечение: при преобладании кожных изменений — грязевые аппликации, рапные ванны, при сосудистых и кожно-суставных изменениях — радоновые и углекислые ванны.

Склероз амиотрофический боковой. Симптомы, причины и лечение Склероз амиотрофический боковой

Возрастные особости. У малышей СС встречают значительно реже. Иногда ювенильный хронический артрит протекает со склеродермеподобным синдромом и синдромом Рейно, основным отличием считают присутствие эрозивных изменений в суставах. Беременность. Течение СС улучшается при низкой активности и ухудшается при высокой активности заболевания. Следует учитывать состояние функций жизненно важных органов при решении вопроса о сохранении беременности.

• Склеродермия генералиэованная
• Склеродермия диффузная
• Склеродермия универсальная
• Склероз системный прогрессирующий

См. также Склеродермия, Склеродермия отёчная Сокращение. СС— системная склеродермия МКБ. М34 Системный склероз