Грыжи передней брюшной стенки современные методы лечения

На сегодняшний день лечение грыж передней брюшной стенки (ПБС) является актуальной проблемой в хирургии. По данным многих авторов, в среднем грыжи живота встречаются у 3–4% населения. Лица пожилого и старческого возраста страдают чаще – грыжи регистрируются в 15–17% случаев. До сих пор применяются операции с методами аутопластики, рецидив при этом достигает от 5 до 60%, при применении методов аллопластики в среднем он составляет от 3 до 20% [1, 2].

При оперативном лечении грыж ПБС одной из важных задач является восстановление анатомо-топографических компонентов тканей для герметичности внутрибрюшного давления (ВБД). Во время операции при малых и средних грыжах в большинство случаев возможно восстановить ПБС, соединив мягкие ткани между собой, и тем самым добиться первоначального мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки. При больших и гигантских грыжах редко получается грамотно сопоставить все слои мягких тканей, в связи с этим приходится прибегать к фиксации эндопротеза к рубцовой ткани грыжевых ворот. Такая пластика менее надежна и используется в безвыходных ситуациях. Такие методики корректно применять у пациентов с избыточной массой тела и ожирением, а также при наличии дыхательной и сердечной недостаточности [3–5]. В раннем послеоперационном периоде важна надежность пластики грыжевых ворот, которая обеспечивается за счет полипропиленового протеза и сохраняет ВБД на оптимальных цифрах за счет прочного диастаза мягких тканей [6–8]. Правильно выбранный способ оперативного лечения, сопоставление всех слоев ПБС являются решающими факторами, предупреждающими рецидив [9, 10].

В раннем послеоперационном периоде швы в области послеоперационного рубца испытывают максимальную нагрузку при активности пациента, кашле, парезе кишечника, а также при повышении ВБД. В это же время в местах крепления эндопротеза происходит изменение его размеров в среднем по длине до 20% и по ширине до 40% [11–13].

Также в дальнейшем в раннем или позднем послеоперационном периоде фиксированный полипропиленовый протез при несоблюдении данных рекомендаций может привести к смещению, которое способно вызвать рецидив грыжи [14, 15].

Теоретическая и техническая база сложных форм грыж, таких как: обширные, гигантские, рецидивные, многократно рецидивирующие, требует не только высокой оперативной техники, но и большого здравого смысла. Основными процессами являются хроническая эндогенная интоксикация, связанная с нарушениями моторики кишечника при грыжах, клинический анализ факторов риска развития послеоперационных осложнений (дыхательных, сердечно-сосудистых, гнойно-септических) [21, 22].

Послеоперационная реабилитация больных с грыжами передней брюшной стенки

Одним из традиционных, вспомогательных и современных методов в реабилитации на сегодняшний день является применение методики кинезиотейпирования. Этот метод объединяет в себе навыки и приемы для использования аппликаций кинезиотейпа на кожные покровы, способные оказывать предсказуемое влияние на моторные стереотипы, течение локального воспалительного процесса, уровень микроциркуляции и лимфодренажа.

Эластическое тейпирование оказывает широкое влияние на организм, в том числе на опорно-двигательный аппарат, внутренние органы, лимфатическую и венозную систему, вегетативную нервную систему, соматическую нервную систему.

Механизм действия кинезиотейпа

Вышеперечисленные процессы способствуют восстановлению функциональной активности и повышению тонуса мышечной ткани главным образом за счет увеличения метаболической активности и выброса биологических активных веществ, стимулирующих свободные нервные окончания.

В местах сухожильно-мышечного перехода, содержащих большое количество органелл аппарата Гольджи, отвечающих за регулировку мышечного тонуса, происходит снижение напряжения данной скелетной поперечно-полосатой мышечной ткани.

Также у методики кинезиотейпирования имеются противопоказания для наложения аппликации:

– аллергическая реакция на хлопок;

– злокачественное образование на участке кожных покровов;

– острое гнойное воспаление кожи;

– область флеботромбоза (тромбов);

– наличие открытых раны и трофических язв;

– первый/третий триместры беременности [23].

Метод лечебной физкультуры (ЛФК) предназначен для более быстрого и полноценного восстановления здоровья и предупреждения осложнений заболевания. ЛФК обычно используется в сочетании с другими терапевтическими средствами на фоне регламентированного режима и в соответствии с терапевтическими задачами.

Возможными осложнениями в раннем послеоперационном периоде являются гипостатическая пневмония, атония кишечника, тромбозы, гиподинамия и др. ЛГ способна снизить риск развития послеоперационных осложнений и помочь пациенту подготовиться к адаптивным нагрузкам с первых суток после оперативного вмешательства.

Ранний послеоперационный период характеризуется появлением катаболической фазы, длительность которой составляет в среднем от 3 до 7 дней. Ее возникновение и длительность обусловлены характером патологического процесса, тяжестью хирургического вмешательства, реактивностью организма. В эту фазу происходит усиление работы печени и почек, что связано с большими энергозатратами в связи усилением кровообращения и гипервентиляцией. В организме усиливается катаболизм – быстрая доставка необходимых энергетических и пластических материалов.

В первые дни после операции следует соблюдать строгий постельный режим – лежа на спине. Пациенту можно назначить ЛГ с первых часов после операции в том случае, если имеется сопутствующая патология, с учетом характера патологического процесса, объема хирургического вмешательства, реактивности организма и при отсутствии противопоказаний к активной деятельности. При ущемленной грыже различной локализации желательно с первых суток соблюдать строгий постельный режим без активной деятельности. Также можно применять ЛГ уже на 2–3-и сутки после таких операций, как резекция желудка, ушивание прободной язвы, холецистэктомия, операции на кишечнике. При оперативных вмешательствах, сопровождающихся значительной кровопотерей, у ослабленных больных рекомендовано проводить ЛГ совместно лечащим врачом.

Как правило, на 3–5-е сутки наступает фаза обратного развития. Снижается активность симпатоадреналовой системы, нормализуется белковый обмен, нарастает синтез гликогена и жиров.

Особенностью ЛГ у пациентов после грыжесечения в первые дни является ограничение движений ног и туловища, то есть максимальное уменьшение нагрузки на брюшной пресс, в среднем от 7 до 10 дней. В основном в первое время применяются дыхательные упражнения (статического и динамического характера). Пациенту разрешается вставать и ходить на 2–3-й день. Упражнения проводятся в палате в положении лежа и длятся от 10 до 15 минут по 3–5 раз в день.

В позднем послеоперационном периоде (3–4 недели) активируется анаболическая фаза. Она характеризуется активным восстановлением функций, нарушенных в катаболической фазе. Происходит восстановление запасов гликогена, резко усиливается синтез белков и жиров, происходит активирование парасимпатической нервной системы, повышается активность соматотропного гормона и андрогенов. Это приводит к прогрессированию репаративных процессов, росту и развитию соединительной ткани. Также происходит восстановление функций кровообращения, дыхания, пищеварения и обмена веществ. Завершение анаболической фазы соответствует полному восстановлению организма после операции [24].

После снятия швов пациента выписывают из больницы, и он продолжает выполнять ЛГ в домашних условиях 2–3 недели с последующим расширением двигательного режима (дозированная ходьба, прогулки на лыжах, плавание и др.). Можно рекомендовать пациентам выполнять ЛГ в поликлиниках, санаториях или в специализированных центрах реабилитации, где будут проводиться контроль упражнений инструктором ЛФК и отслеживаться динамические показатели восстановления врачом ЛФК. Во избежание грозного осложнения – рецидива грыжи – пациенту не рекомендованы подъем тяжестей, а также силовые упражнения с отягощениями в течение 1,5–2 месяцев. ЛГ включает в себя упражнения для брюшного пресса, тазового дна, дыхательные упражнения, упражнения на расслабление [25].

В основном упражнения ЛГ направлены на общее укрепление поперечно-полосатой мышечной ткани, а также способствуют стабилизации связочного аппарата и усилению подвижности суставов, оказывают тонизирующее влияние на организм. Физические упражнения используются для укрепления мышц брюшного пресса с целью профилактики рецидива послеоперационной грыжи, для укрепления мышц туловища и конечностей, разработки правильной осанки. Применяются корригирующие упражнения и упражнения, развивающие координацию движений, нормализирующие динамический стереотип.

Имеются состояния организма, при которых ЛФК противопоказана к применению: это тяжелое или крайне тяжелое состояние больного, наличие интенсивного болевого синдрома, признаки развития кровотечения, несбалансированное состояние гемодинамики пациента, которое может привести к гипертоническому кризу. Также не рекомендуется заниматься ЛГ, если имеются доброкачественные или злокачественные образования в организме и др. [24].

Эффективное лечение основано на понимании того, что уход за пациентами должен продолжаться после операции. Контроля боли и оценки при последующем наблюдении только для установления правильного заживления ран недостаточно. Пациентам, которые проходят реконструкцию брюшной стенки, могут быть даны смутные указания относительно того, когда они могут возобновить деятельность, с минимальными подробностями о том, насколько напряженной может быть эта деятельность или продолжительностью, для которой она должна быть продолжена. Baker et al. предположил, что большинство врачей неверно консультируют пациентов о том, когда следует вернуться к работе после восстановления паховой грыжи. В качестве хирургов у нас не всегда есть надлежащая подготовка, и мы должны сотрудничать с нашим отделом физической медицины и реабилитации. Кроме того, директивы без надлежащей консультации обычно являются субъективными рекомендациями, не поддерживаемыми данными, основанными на фактических данных, и именно то, что считает врач, основано на опыте. Если эти пациенты относятся к физическому реабилитационному центру, редко бывает мало сотрудничества с операционным хирургом. Программа реабилитации также играет важную роль в послеоперационной профессиональной оценке. Было обнаружено, что использование Отделения физической медицины и реабилитации помогает определить функциональные возможности работника при определении того, что человек может делать на работе на безопасной и надежной основе. С внедрением этой системы мы наблюдали статистически значимое улучшение показателей рецидивов при наблюдении. Эта программа была разработана с целью сведения к минимуму рецидива грыжи и обеспечения возможности возвращения к действию.

По нашему опыту, реализация программы реабилитации брюшной стенки привела к снижению частоты рецидивов после комплексного восстановления и реконструкции грыжи брюшной стенки. Современные модели реабилитации в других хирургических под спецификах подчеркивают не только хирургическое восстановление, но и восстановление для коррекции позиционирования и движения суставов и мышц в правильной последовательности посредством реабилитации. Это инновационная система, которая включает в себя многодисциплинарный подход, коммуникацию, образование, реабилитацию и физическую терапию для повышения психосоциального и профессионального статуса пациентов путем повышения частоты рецидивов [26].

Вывод: использование в пластике грыж сетчатых эндопротезов в совокупности с послеоперационной реабилитацией больных с грыжами передней брюшной стенки позволит значительно улучшить результаты оперативного лечения грыж передней брюшной стенки.

Что такое грыжа?

Из чего состоит брюшная стенка и какова ее роль?

Передняя брюшная стенка состоит из трех слоев боковых мышц и располагающейся продольно в центре прямой мышцей живота. Мышечные структуры покрыты соединительнотканными прослойками – листками апоневроза. Снаружи мышечный каркас покрыт подкожно-жировой клетчаткой и кожей, а изнутри выстлан специальным гладким слоем эпителиальной ткани – брюшиной. Все структуры вместе удерживают органы внутри брюшной полости.

Как образуются грыжи?

Повышенный риск возникновения грыж наблюдается у людей с предрасполагающими факторами: с синдромом слабости соединительной ткани, при повреждении нервов, иннервирующих брюшную стенку, а также при наличии послеоперационных рубцов.

Из чего состоит грыжа?

Все грыжи, независимо от локализации и размеров, имеют общее строение и состоят из следующих компонентов:

Грыжевые ворота – это дефект передней брюшной стенки, преимущественно, в апоневрозе. Через них внутренние органы выходят из живота и оказываются под кожей. Если грыжевые ворота широкие, то через них содержимое может свободно возвращаться в брюшную полость.
Грыжевой мешок – листок растянутой брюшины, покрывающий органы, вышедшие за пределы брюшной полости через грыжевые ворота. Грыжевой мешок покрыт несколькими оболочками, к ним относятся также подкожная клетчатка и кожа.
Содержимого грыжевого мешка – это внутренние органы или отдельные их части, выходящие за пределы брюшной полости, через грыжевые ворота.

Какие бывают грыжи?

В зависимости от анатомического расположения выделяют наружные и внутренние грыжи. К наружным относятся:

Пупочная грыжа.
Паховая грыжа.
Грыжа белой линии живота.
Послеоперационная грыжа.
Параколостомическая грыжа.
Поясничная грыжа.
Промежностная грыжа.
Запирательная грыжа.
Грыжи мечевидного отростка.
Седалищная грыжа.

Отдельно рассматривают грыжи, которые образуются внутри брюшной полости. При таких грыжах внутренние органы могут располагаться в карманах брюшины или проникать в грудную полость через отверстия диафрагмы.

В зависимости от размеров грыжи подразделяются на:

Малые : грыжевые ворота менее 4 см
Средние : грыжевые ворота от 4 до 10 см
Большие : грыжевые ворота более 10 см

Также различают грыжи по степени развития:

начальные – в слабом месте брюшной стенки определяется небольшое углубление - пусковой фактор для формирования грыжи;
канальные – внутренние органы начинают погружаться в грыжевое отверстие;
полные – внутренние органы прошли через грыжевые ворота и располагаются под кожей.

По клиническому течению грыжи подразделяются на:

вправимые – содержимое грыжевого мешка свободно перемещается из брюшной полости в грыжевой мешок и обратно.
невправимые.
ущемленные – состояние, при котором грыжевые ворота передавливают структуры вышедшего органа, что приводит к нарушению его кровоснабжения и может приводить к некрозу. Выделяют: эластичное ущемление, каловое ущемление, пристеночное ущемление, ретроградное ущемление, ущемление Меккелева дивертикула, грыжа Брока.

Какие у грыжи симптомы?

На начальных этапах грыжа может проявляться возникновением неприятных ощущений или незначительной боли при физической нагрузке, в месте грыжеобразования. По мере истончения апоневроза или ослабления тканей передней брюшной стенки, появляется безболезненное выпячивание, исчезающее при надавливании на него. С каждым новым эпизодом повышения внутрибрюшного давления, грыжевые ворота будут увеличиваться в размере, а мешок- растягиваться от увеличения объема содержимого.

Для наружных грыж живота, протекающих без осложнений, характерны такие общие симптомы как: наличие грыжевого выпячивания, неприятные ощущения в области грыжи, нарушение функции органов, составляющих грыжевое содержимое.

Чем опасна грыжа?

Любая грыжа опасна развитием осложнений. Самое грозное осложнение грыжи – это ущемление. Оно возникает, когда нарушается кровоснабжение содержимого грыжевого мешка и происходит омертвление тканей.

Не менее тяжелым осложнением является кишечная непроходимость. В результате длительного нахождения кишечных петель внутри грыжевого мешка происходит их пережатие, нарушение продвижения по ним кишечного содержимого и формирование кишечной непроходимости.

Очень важно понимать, что развитие осложнений может произойти внезапно, на фоне полного благополучия: в отпуске, на даче, во время путешествия – в тех ситуациях, когда квалифицированная медицинская помощь труднодоступна или недоступна вовсе. Лечение осложнений грыж требует экстренного вмешательства, а промедление может приводить к резкому ухудшению состояния человека и значительно ухудшать прогноз от запоздалого лечения.

Поэтому лучше избавиться от грыжи до развития осложнений.

Лечение грыжи

Полностью избавиться от грыжи возможно только хирургическим способом. Существуют также консервативные методы облегчения состояния при грыже, однако их использование возможно исключительно при наличии противопоказаний к операции.

К противопоказаниям к плановому хирургическому лечению относятся тяжелые сопутствующие заболевания, злокачественные процессы в запущенных стадиях, остро протекающие заболевания и беременность. Важно отметить, что осложненные грыжи необходимо оперировать в неотложном порядке по жизненным показаниям.

Чем меньше размер грыжи, тем проще операция как для хирурга, так и для пациента. В свою очередь, лечение гигантских грыж представляет собой большую проблему хирургии и нуждается в применении нестандартных подходов ее ликвидации.

Какие бывают методы пластики передней брюшной стенки?

Методы пластики бывают натяжными и ненатяжными.

Операция грыжесечения открытым способом состоит из нескольких этапов:

Можно ли прооперировать грыжу без разрезов, используя при этом современные сетчатые протезы?

На данный момент, лапароскопическая герниопластика является операцией выбора для лечения различного типа грыж. Эта операция выполняется через проколы в передней брюшной стенке. Хирург вводит в брюшную полость видеокамеру и, при помощи дополнительно введенных манипуляторов, освобождает грыжевой мешок от содержимого. Вторым этапом хирург отделяет брюшину грыжевого мешка от тканей передней брюшной стенки, рассекает его и укладывает на грыжевые ворота специальный сетчатый протез. Затем, сверху сетка укрепляется ранее отделенной брюшиной.

Благодаря этому протез не образует сращений с внутренними органами. Данный метод пластики позволяет избежать натяжения тканей и во много раз снижает вероятность рецидива.Отсутствие больших разрезов на передней брюшной стенке способствует комфортному течению послеоперационного периода.

Как протекает послеоперационный период?

После лапароскопического грыжесечения болевой синдром практически не ощущается и поэтому легко контролируется использованием таблетированных обезболивающих.

О выполненной операции напоминает лишь дискомфорт в области небольших проколов на передней брюшной стенке.

Выписка из стационара при неосложненном течении производится на 2-3 сутки. Сроки возвращения к трудовой деятельности, в среднем, не превышают 10-14 суток.

Для традиционной открытой операции характерна боль в послеоперационном периоде. Однако проведение комплексного обезболивания в стационаре, позволяет снизить ее выраженность и комфортно чувствовать себя на протяжении всего периода восстановления.

После выписки из стационара вам будет рекомендовано ограничить физические нагрузки на срок, который определит ваш лечащий врач на основании сложности проведенного лечения.

Кто занимается хирургическим лечением наружных грыж живота?

Вы всегда можете обратиться в клинику колопроктологии и малоинвазивной хирургии для проведения хирургического лечения.

Квалифицированные специалисты регулярно выполняют лапароскопические вмешательства по поводу грыж передней брюшной стенки. В некоторых случаях, мы также используем традиционные открытые способы операций.

В ККМХ лечение грыж проводится как на платной основе, так и по полису ОМС.

Записывайтесь на консультацию по телефону 8(499)-686-00-16.

Иллюстрации

Вид передней брюшной стенки мужчины с паховой грыжей:

Послеоперационный рубец после устранения правосторонней паховой грыжи 6 лет назад. Пластика по Лихтенштейну.
Левосторонняя паховая грыжа.

Вид передней брюшной стенки мужчины с пупочной грыжей

Пациент И. 75 лет. Передняя брюшная стенка мужчины с гигантской послеоперационной грыжей. За 8 лет грыжевой дефект распространился на четыре анатомические области.

Гигантская послеоперационная грыжа передней брюшной стенки.
Колостома.

Пациент И. 75 лет. 1 месяц после выполнения симультанной операции : устранения гигантской послеоперационной грыжи с пластикой сетчатым протезом и восстановления непрерывности кишечника.

Один из этапов хирургического лечения гигантской грыжи передней брюшной стенки. Фиксация сетчатого трансплантата на место грыжевого дефекта. Цифрами указаны слои передней брюшной стенки и сетчатый протез.

Кожа
Волокна прямой мышцы живота
Апоневроз прямой мышцы живота
Подкожная жировая клетчатка
Сетчатый протез

Как правильно сегодня лечить грыжи и можно ли избежать операции?

Рассказывает заместитель главврача по хирургии московской Городской клинической больницы № 1 им. Н. И. Пирогова Игорь Лебедев.

Откуда берутся грыжи?

География наружных грыж у мужчин и женщин несколько различается. Слабое место сильного пола – паховый канал. Через него в процессе развития плода в утробе матери яичко из брюшной полости опускается в мошонку. В случае регулярного повышения внутрибрюшного давления, например при длительном кашле вследствие хронических обструктивных заболеваний лёгких, аденоме предстательной железы, тяжёлом физическом труде, может появиться грыжевое выпячивание. Женщин чаще беспокоят пупочные либо грыжи белой линии с расхождением прямых мышц живота (примерно центр живота), особенно если было несколько беременностей или крупный плод. Ещё одна частая причина – это ранее перенесённые операции, так называемые послеоперационные вентральные грыжи. Более редкие – это бедренные грыжи, спигелевой (полулунной) линии – левее середины живота, запирательного отверстия – в тазовой области. Отдельно следует упомянуть о грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

Образование грыжи на ранних этапах может проходить незаметно. Как правило, первый симптом – это боль. Например, боль в паху, в области пупочного кольца. А когда же появляется выпячивание на передней брюшной стенке – пропустить это невозможно. Заподозрить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы гораздо сложнее. Пациент может жаловаться на дискомфорт за грудиной. Если при этом никаких изменений со стороны сердца не находится, задумываются о грыже.

Всем ли нужна операция?

Любой хирург посоветует грыжу удалить, если нет противопоказаний. Во‑первых, потому, что грыжа будет со временем увеличиваться в размерах – ведь отверстие остаётся, внутрибрюшное давление периодически повышается. Во‑вторых, грыжа страшна осложнениями. В грыжевое отверстие могут выходить внутренние органы, например петли кишечника, ущемляться там, что будет приводить к их омертвению. Когда это случится – никто не знает. Всё это доктор объясняет во время беседы, и больной сам принимает решение о сроках операции.

Тем более что сейчас широко применяются стационар-замещающие технологии, когда мы госпитализируем пациента на 6–9 часов, и вечером того же дня после операции он уходит домой. Вообще сегодня более 70% паховых, бедренных грыж оперируются лапароскопически, то есть через три прокола на передней брюшной стенке по 0,5–1 см.

В хирургии грыж мы практически полностью перешли на использование сетчатых имплантов. Это позволяет избежать излишнего натяжения тканей. Ведь грыжевые ворота – это отверстие, попытки стянуть края которого повышают вероятность повторного разрыва. Также при пластике местными тканями выше болевой синдром: чем сильнее мы стягиваем, тем сильнее болит. Современные сетчатые импланты существенно различаются по составу, выбор материалов определяется местом их будущего расположения. Не детализируя, отмечу, что их наличие вызывает выработку организмом соединительной ткани, которая прорастает сквозь поры сетки.

К сожалению, в редких случаях возможны осложнения после операции. Поэтому задача доктора – до операции обговорить с пациентом все возможные проблемы, связанные с установкой сетчатого импланта.

Кому поможет бандаж?

Бандаж – это способ попытаться предотвратить выход грыжевого содержимого через грыжевые ворота в грыжевой мешок. Правильно подобранный бандаж это обеспечит. Но если пациент молодой, социально активный, захочет он носить бандаж? Это жарко, неудобно, да и не при любой грыже его можно надеть. Поэтому бандаж – это выход для пациентов с тяжёлой соматической патологией, пожилых, ослабленных. То есть всех тех, для кого риск осложнений от операции намного превышает пользу от неё.

Распространенность грыж передней брюшной стенки среди взрослого населения.

Грыжами живота страдают 3 - 7 % населения Земли, почти 60 % этого контингента представлено людьми трудоспособного возраста [6, 14, 49, 76, 77, 78, 87, 88, 102, 208, 225, 233]. У лиц пожилого и старческого возраста их частота достигает 15 - 17% [84]. Потенциальным грыженосителем является каждый третий - пятый житель Земли [33]. Пик заболеваемости наблюдается в дошкольном возрасте и у лиц старше 50 лет [3]. У мужчин грыжи живота встречаются чаще, чем у женщин [194]. Ежегодно в мире выполняется более двух миллионов грыжесечений: в РФ - более 200 тысяч, в США - около 700000, в Европе - более миллиона [52, 172, 173, 202, 284, 269, 278, 295]. По данным Комитета здравоохранения Правительства Москвы, ежегодно в клиниках города среди взрослого населения производится 5 - 7 тыс. плановых и 2, 2 - 3 тыс. экстренных грыжесечений [192]. Среди всех хирургических вмешательств, герниопластика по частоте занимает второе место после аппендэктомий и составляет от 10 % до 15 % от всех операций [51, 76, 117, 163, 247]. Около 80 % грыжесечений приходится на долю паховых грыж [87, 88]. Инцизионные (послеоперационные) вентральные грыжи в общей структуре хирургических болезней составляют до 6, 5 % и достигают 15-38 % среди числа всех грыж [77, 78, 133, 158, 175, 254]. Пупочные грыжи составляют 3 - 8% от общего количества брюшных грыж [148]. Соотношение плановых и ургентных герниопластик в РФ составляет 6:1 [194]. По данным зарубежных авторов, в развитых странах данное соотношение составляет 15:1 в пользу плановых грыжесечений [302]. Летальность после плановых оперативных вмешательств при брюшных грыжах невелика: в РФ она не превышает 0, 06% [87]. В то же время летальность при операциях по поводу ущемленных грыж в РФ достигает свыше 3%, а при позднем поступлении пациентов в стационар - 10% [46, 75].

С конца ХVII века хирурги всего мира вплотную стали заниматься анатомией грыж, что в значительной мере способствовало усовершенствованию методов хирургического лечения [175]. Однако результаты были плачевными: из 500 прооперированных пациентов умирало около 300 [38].

Современная история герниологии начинается лишь во второй половине XIX века, благодаря появлению общего обезболивания (W. Morton, 1846) и внедрению принципов асептики и антисептики (J. Lister, 1865). После создания итальянским хирургом Бассини (E. Bassini) единой концепции хирургического лечения паховых грыж начинается новый этап в герниологии [77, 200]. Первая успешная операция была выполнена им в 1884 году, а уже в1889 г. Э. Бассини публикует свою знаменитую монографию “Nuova metodo per la cura radicale dell, ernia inguinale”, где подробно отражает анатомию и топографию паховой области и предлагаемый им способ хирургической коррекции паховых грыж. Монография вскоре переводится на многие европейские языки, предопределяя развитие герниологии на следующее столетие [49, 87, 88].

Проблема хирургического лечения грыж нашла широкое отражение в научной и практической работе отечественных хирургов. Разработанная Н.И. Пироговым хирургическая анатомия грыж на сегодняшний день остается в золотом фонде отечественной морфологии. Теоретической базой развития гернологиии в России явились монографии П. Заболоцкого (1855), А.А. Боброва (1894), Н.В. Богоявленского (1901), Н.И. Дьяконова (1901), Р.И. Венгловского (1903), А.П. Крымова (1911) [9, 11, 94, 95].

Однако, несмотря на появляющееся огромное количество новых способов хирургического лечения брюшных грыж, обращало на себя внимание огромное количество рецидивов, что послужило поводом для дальнейших исследований [49, 270, 281].

Вопрос о послеоперационных вентральных грыжах встал на повестке дня относительно недавно, с 90-х годов XIX века, с началом бурного развития брюшной хирургии. По меткому выражению Le Torre (1897) “. мы наблюдаем столько послеоперационных грыж, столько выполнено лапаротомий”. Процент инцизионных грыж продолжает неуклонно расти и в наше время, не смотря на широкое внедрение лапароскопических методик оперирования [183, 316]. Широкое внедрение сетчатых имплантатов позволило расширить показания к оперативному лечения инцизионных грыж и значительно уменьшить число рецидивов в ранние сроки после операции, однако при длительном наблюдении этот показатель достигает 32% [27, 211, 212]. Неудовлетворительные результаты лечения послеоперационных вентральных грыж стали одной из самых больших и трудноразрешимых проблем в герниологии [22, 31, 49, 166, 185].

Длительное время протезирующие методики применялись лишь для пластики послеоперационных грыж, обходя стороной паховое грыжесечение и хирургию первичных вентральных грыж [131, 343]. Лишь в 1964 году Н.З. Монаков рекомендовал применение сетки из капрона для хирургического лечения паховых грыж [128]. F. Usher (1959) успешно использовал в герниологии полипропилен, что дало новый толчок к развитию атензионной герниопластики [21, 211, 212, 214, 334]. Однако стоит заметить, что в течение длительного времени отношение к протезам оставалось сдержанным в связи с отсутствием на рынке биологически инертного, нерассасывающегося, механически плотного материала. В этот период широко применялись аутопластические, гомопластические, гетеропластические методики [33, 167]. Одним из наиболее распространенных способов был метод аутодермопластики, предложенный В.Н. Яновым в 1975 году и применяемый в некоторых клиниках по сегодняшний день [190]. В 1988 г. американский хирург I.L. Lichtenstein выдвинул идею пластики грыж без натяжения тканей (методика tensionfree), используя для этих целей полипропиленовую сетку [279, 280, 281, 335]. При герниопластике бедренных и паховых грыж новая методика дала отличный результат, рецидивов практически не было отмечено. Роль Ирвинга Лихтенштейна неоспоримо велика и сравнима с ролью Бассини в герниологии [189, 343]. Им впервые было доказано, что алломатериал может применяться как стандартная процедура при первичных операциях [279, 280]. С 90-х годов в хирургических клиниках мира началась эра повсеместного применения алломатериалов при герниопластике [33, 319, 335].

Широкое развитие эндоскопической хирургии не обошло и герниологию [9, 101, 106, 156, 213, 308]. В 1982 году R. Ger опубликовал сообщение о первом лапароскопическом вмешательстве по поводу грыжи, используя при этом прототип степлера. При этом проводилась аутопластика дефекта со стороны брюшной полости. Им же впервые описан новый трансабдоминальный доступ к паховым областям [272]. В 1991 году M.E. Arregui первым сообщил о своем опыте лапароскопического предбрюшинного протезирования, сходного с методиками Stoppa и Nyhus. В 1990 году Shultz (США) представил предварительные результаты хирургического лечения 20 пациентов с грыжами, которым проведена трансабдоминальная преперитонеальная аллопластика с применением сетчатых протезов из полипропилена[69, 101, 102, 323].В 1993 году LeBlanc впервые описал устранение первичной вентральной грыжи лапароскопическим методом с интраперитонеальным расположением протеза [277]. Метод предъявляет высокие требованию к оснащению клиники, мастерству хирурга и уровню благосостояния пациента [54, 92, 105, 336, 337].

Последние 30 лет характеризуются резким ростом интереса к развитию новых подходов в лечении брюшных грыж. В 1979 году во Франции создано Европейское Грыжевое Общество (EHS - GREPA), которое ежегодно проводит международные конгрессы по герниологии. В 1997 году подобное общество создано в США - Американское Грыжевое Общество (AHS). С 1997 года оба общества издают журнал “Hernia”, который выходит 4 раза в год [231, 293]. В 2012 году под эгидой Российского общества хирургов (РОХ) был создан Клуб герниологов, целью создания которого стало объединение единомышленников и высококлассных специалистов, занимающихся проблемами лечения грыж. По мнению профессора Егиева В.Н., председателя оргкомитета Клуба герниологов, одной из основных задач клуба является создание под эгидой РОХ национальных рекомендаций по лечению различных форм грыжевой болезни [68].

Современная классификация брюшных грыж.

I. Косая малая (внутреннее паховое кольцо нормальных размеров, конфигурации и структуры).

II. Косая средняя (расширение и деформация внутреннего отверстия пахового канала без разрушения задней стенки пахового канала, грыжевой мешок распространяется в паховый канал, но не опускается в мошонку).

III. Грыжа с разрушением задней стенки пахового канала:

А - тип (прямые грыжи, где грыжевое выпячивание не распространяется на внутреннее паховое кольцо).

В - тип (большая косая паховая грыжа, где дефект распространяется медиально на заднюю стенку пахового канала; грыжевой мешок может опускаться в мошонку.

С - тип (бедренные грыжи).

IV. Любые рецидивные грыжи: А - прямая, В - косая, С - бедренная, D - любые комбинации из этих рецидивов.

На современном этапе не существует универсальной классификации послеоперационных вентральных грыж, полностью отвечающей всем требованиям [71, 173].

По локализации: срединная (М); боковая (L); сочетанная (ML).

По ширине грыжевых ворот: W1 (до 5 см); W2 (5-10 см);W3 (10-15 см); W4 (более 15 см).

По частоте рецидивов: R1; R2; R3; R4 и более.

Широко распространена и пользуется популярностью среди отечественных хирургов классификация, предложенная в 1990 году К.Д. Тоскиным и В.В. Жебровским [77]. Согласно этой классификации, различают следующие послеоперационные грыжи:

· малые - локализуются в какой-либо области передней брюшной стенки, практически не изменяют общую конфигурацию живота, многие из них определяются только пальпаторно или при УЗИ;
· средние - занимают часть какой-либо области передней брюшной стенки, выпячивая ее;
· обширные - полностью занимают какую-либо область передней брюшной стенки, деформируя живот;
· гигантские - захватывают две, три и более областей, резко деформируя живот.

Современная концепция хирургического лечения грыж передней брюшной стенки.

На сегодняшний день известно более 600 способов и модификаций герниопластики при различных видах брюшных грыж, которые выполняются как с помощью местных тканей, так и с применением пластического материала различного происхождения [69, 137, 166, 187, 192, 213, 225, 290, 310].

Все виды герниопластик при брюшных грыжах можно условно разделить на 2 группы: аутопластические методики (с использованием собственных тканей) и протезирующие (с дополнительным применением пластического материала синтетического или биологического происхождения). Каждую из этих групп можно разделить по способу доступа на открытые методики и методики с использованием эндоскопических технологий [5, 17, 140, 242, 272, 273, 287].

С учетом стремительного развития герниологии, внедрения новых технологий и появлению новых взглядов на этиопатогенез грыж, классификация способов герниопластики, предложенная Егиевым В.Н. в 2002 году, по праву считается наиболее удачной [62]. Согласно этой классификации, все виды герниопластик подразделяются на:

1) Натяжные способы пластики:
- - без образования дубликатуры;
- - с образованием дубликатуры;
2) Ненатяжные способы пластики:
- - наложение сетки на апоневроз без его ушивания;
- - наложение сетки под апоневроз без его ушивания;
- - наложение сетки на и под апоневроз без его ушивания;
3) Комбинированные способы:
- - сшивание апоневроза с расположением сетки над ним;
- - сшивание апоневроза с расположением сетки под ним;
- - комбинированный многослойный способ пластики с применением сетки;
4) Лапароскопические методики пластики:
- - с предбрюшинным расположением трансплантата;
- - с интраабдоминальным расположением трансплантата;
- - комбинация лапароскопии с ненатяжной пластикой,

Аутопластические (натяжные) способы грыжесечения могут быть нескольких видов: апоневротическими, мышечно - апоневротическими или мышечными [33, 62, 78]. Среди способов мышечно-апоневротической пластики наибольшее распространение получили способы Сапежко, Мейо и Напалкова [49, 78, 88, 105]. Яркими представителями апоневротической пластики являются методики Шолдайса и Десарда [9, 18, 166, 189, 286]. Изолированно мышечная пластика на современном этапе не применяется [173].

Применение эндопротезов в герниологии значительно расширило спектр выполняемых операций, снизило частоту рецидивов, но привело увеличению частоты раневых осложнений [63, 64, 169, 229, 249, 253, 258, 280, 284, 321]. Наиболее часто встречающимися из них являются серома, инфильтрат, длительная экссудация из раны, нагноение, краевой некроз кожи, инфаркт подкожно-жировой клетчатки, свищи, киста имплантата, гранулемы и т.д. [10, 17, 27, 43, 141, 142, 176, 183, 256, 258, 282, 330]. К недостаткам протезирующих методик также можно отнести пожизненное наличие инородного материала, который может вызвать различные реакции организма в различные сроки после операции и хроническую боль в зоне операции [51, 68, 73, 84, 129, 152, 163, 170, 184, 195, 230, 249, 266, 285, 286, 299, 301, 304].

Исходя из вышеизложенного можно предположить, что в будущем решением проблемы раневых осложнений послужит использование биологически активных (антимикробных) шовных и пластических материалов [16, 44, 90, 109, 142, 223, 232, 244, 245]. Применение хирургических шовных нитей, содержащих биологически активные вещества (в частности, антибиотики), обеспечивает поддержание антимикробного эффекта в зоне оперативного вмешательства на длительный срок, предупреждая развитие инфекции в ране, и является перспективным направлением в профилактике ИОХВ в хирургической практике [7, 16, 53, 56, 81, 135, 136, 140, 141, 229, 246].

Одним из новейших направлений в протезирующей герниопластике можно назвать применение биологических сеток. Опыт применения этих имплантатов невелик, но является одним из многообещающих. По мнению зарубежных исследователей, биологические сетки могут быть использованы для закрытия больших дефектов брюшной стенки, иметь прямой висцеральный контакт и применимы в инфицированных условиях [140, 141, 147, 210, 211, 215, 217, 226, 243, 250, 259, 294, 300, 320, 325]. В России зарегистрирована и допущена к применению биологическая сетка Permacol (Covidien, Швейцария), представляющая чистый поперечно-связанный коллаген и эластин, лишенный клеточных структур, жировой ткани и пр.[238, 306, 341]. Широкое применение этих протезов ограничено ввиду незнания многими отечественными хирургами данной продукции и их высокой стоимости [10, 146, 149].

Читайте также: