Гемостаз при эндопротезировании суставов

Целью исследования было изучить динамику параметров системы гемостаза для оценки эффективности лечения пациентов с остеоартритом в амбулаторных условиях. Обследованы 52 пациента в возрасте от 18 до 65 лет. Оценивалась эффективность лечения по изменениям п

The aim of the study was to study the dynamics of the parameters of the hemostasis system for evaluation of the effectiveness of treatment of patients with osteoarthritis in outpatient conditions. A total of 52 patients aged 18 to 65 years were examined. The effectiveness of treatment for changes in parameters of coagulation hemostasis was evaluated. A positive effect was noted: a significant improvement in the indices of fibrinogen, Xageman-dependent fibrinolysis, activated partial thromboplastin time.

Остеоартрит (ОА) становится одной из наиболее распространенных болезней в современном обществе, поражая более 20% населения земного шара [1, 2]. Жалобы на боль и припухлость крупных суставов в 53,8% случаев обусловлены ОА [3]. Поздняя диагностика и малоэффективная терапия приводят к снижению качества жизни (КЖ) больных, ранней инвалидизации лиц трудоспособного возраста [4, 5]. По мере изучения патогенеза заболевания, внедрения новых методов диагностики стало ясно, что оно характеризуется хроническим воспалением, при котором в патологический процесс вовлечены все компоненты сустава, включая синовиальную оболочку, хрящ, суставную капсулу, связки, сухожилия, субхондральную кость [6]. Клинические симптомы ОА начинают проявляться при вовлечении в процесс иннервируемых тканей, что является одной из причин поздней диагностики [7]. Ключевым в патофизиологии ОА является синовит, для диагностики которого используют инструментальные методы, в частности, ультразвуковое исследование сустава, магнитно-резонансную томографию, а также гистологическое исследование биопсийного материала синовии. Синовит является предиктором повреждения хряща [8]. Поэтому заболевание имеет полное основание именоваться остеоартритом. Одним из главных механизмов патогенеза ОА является повреждение субхондральной кости с последующим нарушением костного ремоделирования, образованием остеофитов, субхондральным склерозом, что находит отражение при рентгенологическом исследовании суставов. От начала болезни до обращения к врачу проходит значительное время, что в первую очередь обусловлено медленным развитием болезни, ее стадийностью. Европейская антиревматическая лига (European League Against Rheumatism, EULAR) и Международное общество по изучению остеоартроза (Osteoarthritis Research Society International, OARSI) разработали рекомендации по лечению ОА, которые включают нефармакологические, фармакологические и хирургические методы [9, 10]. На ранней стадии болезни доминируют боль и припухание суставов, поэтому лечение должно быть направлено на их купирование с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Основными в лечении ОА являются медленнодействующие симптоматические препараты, которые в определенной степени уменьшают выраженность боли и в то же время оказывают хондропротективное действие. У больных ОА, особенно с гонартрозом и коксартрозом, установлены низкие показатели КЖ, что связано с хроническим, прогрессирующим течением заболевания. Учитывая пожилой возраст больных, прогрессирующее поражение суставов, можно сказать, что болезнь оказывает отрицательное влияние на важнейшие функции пациента — физическое, психологическое, социальное функционирование. Исследование КЖ позволяет проводить мониторинг состояния пациентов и оценивать динамику и эффективность лечения [11]. Благодаря развитию современных диагностических методов появилась возможность уточнения межсистемных взаимосвязей между воспалительными, сосудистыми и структурными изменениями в развитии заболеваний опорно-двигательной системы и научного обоснования алгоритмов диагностики и лечения больных с поражением суставного аппарата. Вместе с тем до настоящего времени практически не изучены особенности микроциркуляторных нарушений и системного гемостаза у пациентов с ОА [12]. Гиперкоагуляция у пациентов связана с функциональным состоянием эндотелия и иммунной системой. Повышенное содержание фибриногена, фактора Виллебранда, а также сниженная фибринолитическая активность плазмы связаны с прогрессированием атеросклероза и увеличением риска инфаркта и инсульта [13]. Сосудистая патология играет роль в инициации и прогрессировании ОА: эпизодически снижается приток крови через мелкие сосуды субхондральной кости. Поток крови может быть уменьшен путем венозной окклюзии и стаза, а также развитием микроэмболов в субхондральных сосудах. Есть несколько вероятных эффектов субхондральной ишемии: первый из них скомпрометирован недостатком питательных веществ и газообмена в суставном хряще и является потенциальным инициатором дегенеративных изменений в хрящевой ткани; второй связан с апоптозом остеоцитов, который будет инициировать резорбцию остеокластов этой кости и, по крайней мере временно, снижать костную поддержку вышележащего хряща. Необходимо учитывать эти факторы в целях разработки более эффективных методов лечения для подавления прогрессирования ОА [14]. Поскольку основным патогенетическим звеном ОА является потеря протеогликанов, для его лечения предлагается ряд препаратов, механизм действия которых направлен на возмещение потери или стимуляцию синтеза протеогликанов. Средство Остеокинг (биологически активная добавка к пище, не является лекарственным препаратом) может усиливать функцию гипофиз-адренокортикальной системы, тормозить функции гиалурата, хондроитиназы, гистамина, 5-гидрокситриптамина и простагландинсинтетазы, для оказания большего противовоспалительного, противоотечного и обезболивающего эффектов. Средство ингибирует синтез фермента тромбоксан А2, снижает синтез и активность фосфодиэстеразы, повышает уровень цАМФ, таким образом играя роль в торможении агрегации тромбоцитов, подавляя тромбообразование. Блокируя кальциевые каналы и внутриклеточное выделение кальция, средство способствует расширению спазмированных сосудов, улучшает микроциркуляцию и увеличивает доставку кислорода к поврежденным тканям. Таким образом, оно улучшает кровообращение и микроциркуляцию, стимулирует синтез костных клеток, увеличивает образование костных трабекул, стимулируя срастание и повышая плотность костей; обладает гиполипидемическим, фибринолитическим, антикоагулянтным и противовоспалительным действием [15]. Понимание механизма регуляции процессов поддержания гомеостаза суставных тканей, а также знание ведущих патогенетических процессов необходимы для оптимизации лечения дегенеративных и воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата.

Целью настоящей работы было изучить динамику параметров системы гемостаза для оценки эффективности применения средства Остеокинг в амбулаторных условиях.

Исследование выполнено в условиях амбулаторного приема на базе ГБУЗ НСО ГКБ № 34, город Новосибирск. Под наблюдением находилось 52 пациента с гонартрозом в стадии обострения. Трое в дальнейшем выбыли из исследования в связи с отзывом информированного согласия. Пациенты участвовали в клиническом исследовании в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации. Диагноз ОА устанавливали в соответствии с критериями, предложенными Институтом ревматологии РАМН [16] с учетом критериев Altman (1991) [17]. Определение основных коагуляционных тестов: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновый индекс (ПТИ), фибриноген, Хагеман-зависимый фибринолиз (ХЗФ), антитромбин III (АТ-III), волчаночный антикоагулянт (ВА) проводилось в стандартных условиях лаборатории гемостаза ФГБНУ НИИТПМ. Критерии исключения: предыдущие операции металлоимплантации в коленном суставе с неудаленными металлоимплантатами в области оперативного вмешательства; гнойно-воспалительные или другие инфекционные процессы в анамнезе (гнойный бурсит, остеомиелит и др.); грубая варусная или вальгусная деформация сустава, требующая использования аугментов, связанного типа эндопротеза или костной пластики; повреждение коллатеральных связок коленного сустав; поливалентная аллергия, подтвержденная специалистом; анкилоз сустава; ожирение 3-й ст., выраженная нейропатия седалищного, бедренного нервов; гемипарез; нарушения обмена веществ в кости в анамнезе; терапия кортикостероидами, цитостатиками; женщины в периоде менопаузы на стадии остеопороза с DEXA сканирования Т-балл 2 , критерий знаковых рангов Уилкоксона). Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости нулевой гипотезы (p) принимался равным 0,05.

Клиническая характеристика пациентов: большинство пациентов составили женщины: 40 из 49 пациентов (81,6%), средний возраст составил 53,16 ± 9,71 года. Длительность заболевания составила от 1 до 10 лет, а средняя длительность обострения 6,0 ± 1,5 нед. У большинства больных была установлена II рентгенологическая стадия ОА (по Kellgren–Lawrence) — 34 пациента (69,4%), рентгенологическая стадия III — у 15 пациентов (30,6)%. У всех 49 пациентов (100%) имел место гонартроз. Клинические признаки синовита и периартрита были обнаружены у 40 пациентов (81,6%). У большинства больных (90%) отмечалось ограничение объема движений, в большей степени сгибания, в пораженных коленных суставах. Результаты проведенных нами гемостазиологических параметров наблюдаемых пациентов до и после лечения представлены в табл.

Выявлена активация коагуляционного гемостаза, о чем свидетельствовало повышение уровня фибриногена (3,98 ± 1,11 г/л) на фоне обострения остеоартрита, что характерно для хронически протекающего микротромбоваскулита. Одним из основных показателей коагуляционного звена является уровень физиологических антикоагулянтов (АТ-III). Тромбинемия и снижение уровня АТ-III являются основными критериями текущего внутрисосудистого свертывания крови и являются основной причиной развития тромбогеморрагических осложнений, у этих больных также выявлена гиперкоагуляция по параметру АЧТВ: 36,32 ± 13,21 сек. Повышенный фибриноген может вызывать развитие сердечно-сосудистых заболеваний вследствие того, что он напрямую влияет на густоту крови, могут образовываться тромбы, препятствующие передвижению крови по сосудам. Фибринолитическая активность определяется по времени лизиса сгустков эуглобулиновой фракции под действием плазмина, активированного фактором XIIa. Удлинение времени лизиса свидетельствует о депрессии внутреннего механизма фибринолиза, связанного чаще всего с дефицитом или истощением плазменного прекалликреина, плазминогена, с дефицитом фактора XII. Такое истощение внутреннего механизма фибринолиза наблюдается при заболеваниях, сопровождающихся тромботическими или тромбогеморрагическими синдромами. На фоне указанной терапии через 24 нед отмечалось улучшение ряда показателей АЧТВ: 35,87 ± 9,11 сек (р = 0,04), фибриноген: 3,5 ± 1,19 г/л (р = 0,001), ХЗФ: 10,82 ± 5,98 (р = 0,02). Статистически значимой разницы при оценке ПТИ, АТ-III, ВА не получено. Регистрация побочных эффектов показала, что на фоне приема отмечалась лишь сухость во рту у трети пациентов. Оценка КЖ составила до лечения: 57,49 ± 21%, а после лечения: 78,82 ± 22,99% (p = 0,01). Таким образом, в результате длительного применения у пациентов преимущественно с II–III стадиями ОА крупных суставов средства Остеокинг параметры гемостаза изменялись достаточно наглядно.

Таким образом, нарушения различных звеньев системы гемостаза у пациентов с синовитом могут протекать в качестве хронического компенсированного внутрисосудистого свертывания крови, микротромбоваскулита с нарушениями кинетики конечного этапа свертывания крови и умеренным снижением уровня физиологического антикоагулянта. Средство Остеокинг показало достаточно высокую терапевтическую эффективность у пациентов с ОА коленных суставов преимущественно II–III стадий в условиях амбулаторного лечения, достоверно улучшало гемостазиологические параметры: АЧТВ, фибриноген, ХЗФ, а также КЖ. При применении средства Остеокинг клинический эффект оценивался через 6 месяцев терапии.

Литература

Н. Н. Чапаева* , 1 , доктор медицинских наук, профессор
Ю. С. Бахарева**

* ГБОУ ВПО НГМУ МЗ РФ, Новосибирск
** ФГБНУ НИИТПМ, Новосибирск

Статья посвящена проблемам тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии. На значительном клиническом материале рассматриваются вопросы диагностики и профилактики тромбозов глубоких вен нижних конечностей.

The article deals with the problems of thromboembolic complications in traumatology and orthopedics. At considerable clinical material questions of diagnostics and prevention of deep vein thrombosis of lower extremities are consideed.

Анализ параметров качества жизни у больных с различными заболеваниями и повреждениями тазобедренного сустава обнаружил весьма низкие их показатели у пациентов с коксартрозом и асептическим некрозом головки бедренной кости [4]. Значительная положительная динамика общего качества жизни после эндопротезирования тазобедренного сустава (ЭПТБС) свидетельствует о высокой эффективности подобных операций [9].

В ортопедии ЭПТБС крупных суставов является единственным методом лечения артрозов и асептических некрозов, позволяющим нормализовать функцию поврежденного сустава в 95-96% случаев [1, 6] и купировать болевой синдром.

Широкое внедрение эндопротезирования в повседневную практику привлекло внимание к возможным осложнениям, связанным с операцией, и к своевременной их диагностике. [3]. Наиболее опасными среди них являются тромбозы глубоких вен нижних конечностей с последующей тромбоэмболией легочной артерии. Частота данного осложнения при отсутствии тромбопрофилактики в ортопедической практике варьирует от 3,4 до 60% [7, 8], что относит его к числу самых актуальных проблем травматологии и ортопедии [11].

Выделены 4 основных фактора риска ТЭЛА госпитального этапа: режим и сроки госпитализации, характер и длительность операции, тип анестезии и рациональная фармакотерапия. Если тотальное эндопротезирование суставов позволяет максимально рано активизировать больного, то применение комбинированной гипотензивной спинально-эпидуральной анестезии — снизить объем интраоперационной кровопотери, что значительно уменьшает длительность операции и, соответственно, ее травматизм [2].

Что касается рациональной фармакотерапии ТЭЛА при ЭПТБС, то здесь пока остается много неизученных аспектов.

Материалы и методы. Мы провели сравнительную оценку особенностей гемостаза у 92 пациентов с патологией ТБС, которым было выполнено эндопротезирование на фоне начала тромбопрофилактики дальтепарином натрия до операции (ДО-группа) и после нее (ПО-группа). В обеих группах изучалось состояние венозного кровотока нижних конечностей у пациентов как до операции, так и в раннем послеоперационном периоде (7-10-й день после ЭПТБС). Были обследованы 35 пациентов с дооперационным назначением НМГ (дальтепарин натрия в дозе 5000 мЕ п/к за 12 часов до операции) и 57 с послеоперационным (дальтепарин натрия в дозе 5000 мЕ п/к через 4-12 часов после операции).

У большинства из пациентов диагностирована соматическая патология, в том числе заболевания, при которых НМГ следует назначать очень осторожно, — состояние после геморрагического инсульта, расслаивающейся аневризмы аорты, аорто-коронарного шунтирования, миелодиспластический синдром и язвенная болезнь, осложненная кровотечением. У большинства пациентов обеих групп имелся отягощенный соматический статус: у 22 (62,8%) в ДО- и у 37 (64,9%) в ПО-группах.

В структуре соматической патологии лидировали сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, системный атеросклероз): у 12 (34,2%) в ДО- и у 18 (31,5%) в ПО-группах.

Нейроэндокринная патология была представлена сахарным диабетом и ожирением (17% случаев в ДО- и 12,2% в ПО-группах), патология венозной системы — застарелыми и частично реканализованными тромбами (соответственно, 17,1% и 17,5%). Сопутствующими системными заболеваниями были ревматоидный полиартрит, системная красная волчанка с поражением суставов, системный остеопороз, болезнь Бехтерева, которые встречались практически у каждого четвертого пациента в обеих группах (25,7% — ДО- и 22,8 % — ПО-группа). Среди прочих заболеваний имели место язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, болезнь Паркинсона, обструктивный бронхит и бронхиальная астма, пиелонефрит, желчнокаменная болезнь и постхолецистэктомический синдром (рис. 1).

Рисунок 1. Структура соматической патологии у пациентов с до- и послеоперационным назначением дальтепарина натрия

Анестезиологическое обеспечение операций заключалось в применении гипотензивной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии. Поддерживаемый уровень АД у соматически здоровых пациентов составлял 90-110 мм рт. ст., при заболеваниях сердечно-сосудистой системы — на уровне 100-110 мм рт. ст. Операция длилась в среднем 76±14 минут. Средний объем интраоперационной кровопотери был равен 280±50 мл. Во всех случаях протезирования ТБС использовался заднебоковой доступ. Сравнительный анализ состояния гемостаза до операции не выявил существенной разницы у пациентов обеих групп. Норму превышали только уровень РФМК и АЧТВ. Так, в ДО-группе уровень РФМК был выше нормы в 2,5 раза, а в ПО-группе в 1,6 раза. В ДО-группе зарегистрировано незначительное уменьшение АЧТВ.

Показатель ХIІа-зф был несколько выше нормальных величин, но достоверно не отличался от нормального уровня в ДО-группе.

Анализ динамики вышеуказанных тестов гемостаза показал, что колебания показателей ПВ, ТВ, фибриногена, АТ ІІІ, МНО в обеих группах за весь период наблюдения не выходили за пределы нормальных величин.

Снижения активности АТ ІІІ, характерного для тромботических осложнений в первые сутки после ЭПТБС, не наблюдалось, а его повышение к 10-му дню указывало на адекватно подобранную дозу антикоагулянта (табл. 1).

Динамика показателей гемостаза у пациентов после операции с до- и послеоперационным назначением дальтепарина натрия

Изменение показателей микроциркуляции и регуляторных компонентов сосудистого тонуса у пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава в оперированной конечности относительно интактной. Коллагенсвязывающая активность фактора Виллебранда.

Рубрика	Медицина
Вид	автореферат
Язык	русский
Дата добавления	01.05.2018
Размер файла	90,5 K

• посмотреть текст работы

• скачать работу можно здесь

• полная информация о работе

• весь список подобных работ

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.03.03 - Патологическая физиология

Закономерности нарушений гемостаза и микроциркуляции у больных после эндопротезирования тазобедренного сустава

Громов Петр Владимирович

Научный руководитель: доктор медицинских наук Шаповалов Константин Геннадьевич

доктор медицинских наук Степанов Александр Валентинович

кандидат медицинских наук Ковалев Валентин Валентинович

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н., профессор И.Н. Гаймоленко

1. Общая характеристика работы

эндопротезирование тазобедренный сустав оперированный

Дегенеративно-дистрофические поражения тазобедренного сустава относятся к распространенным заболеваниям нашего времени. В случаях, когда утраченная функция тазобедренного сустава не компенсируется ортопедическими приемами и не может быть в достаточной для данного пациента мере восстановлена корригирующей остеотомией, артропластикой и другими методами, показано эндопротезирование (Исмаилов Х.Г., 2008, Кустов В.М., Корнилов Н.В., 2004).

При тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава отмечаются разнообразные патологические изменения в тканях оперированной конечности (Кравцов С.А., Власов С.В., 2009). Пусковыми механизмами являются кровопотеря, массивное повреждение тканей, болевой синдром, непосредственное повреждение эндотелия при операции, а также активация эндотелиоцитов продуктами деградации тромбоцитов и медиаторами воспаления. Течение послеоперационного периода находится в тесной связи с глубиной и распространенностью нарушений микроциркуляторного гомеостаза, которые могут приводить к локальным или генерализованным сдвигам системы гемостаза (Михеева С.А., Прохоренко В.М., Шевченко В.П., 2011).

Большие экономические затраты на лечение и реабилитацию больных, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, подчеркивают важность изучаемой проблемы (Рожнев Е.В., 2007).

Протезирование крупных суставов сопровождается массивной кровопотерей как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде, что связано с необходимостью рассечения хорошо васкуляризированного мышечного массива в области хирургического вмешательства, а также с обязательным нарушением целостности костей (обработка вертлужной впадины, резекция головки и вскрытие костно-мозгового канала бедренной кости) и трудностью их гемостаза (Ложкин А.В., 2005).

Оперативное лечение в практике современной ортопедохирургии характеризуются травматичностью, высокой степенью агрессивности, вследствие специфических воздействий материалов для формирования артифициальной суставной впадины, изменениями гемостаза (Ginsberg J., Davidson B., 2009). В связи с этим актуальным является дифференцированный выбор методов влияния на систему гемостаза при проведении выше описанных вмешательств (Первухин С.А., Шевченко В.П., 2011). У 100% оперированных пациентов отмечается наличие латентного ДВС-синдрома после выполнения агрессивного этапа операции и в ближайшем послеоперационном периоде (Томашевский И.А., Григорьев Е.В., 2007).

После эндопротезирования тазобедренного сустава риск тромбоэмболических осложнений сохраняется достаточно долго (Ежов И.Ю., Загреков В.И., 2009). При этом существенно увеличивается угроза тромбоза глубоких вен и ТЭЛА, обусловленная, в том числе, недостаточной подвижностью больных (Копейкин С.С., 2010, Левин Г.Я., 2003). На фоне массивной кровопотери, гемотрансфузионной терапии, травматичного оперативного вмешательства наблюдаются как коагулопатия потребления с кровотечением, так и гиперкоагуляция.

Среди методов коррекции гемоциркуляторных нарушений в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, предпочтение отдается своевременному и адекватному восполнению кровопотери, коррекции состояния системы гемостаза (Кустов В.М., Корнилов Н.В., 2004).

Однако до настоящего времени в недостаточной мере исследованы механизмы расстройств микроциркуляции в конечности после эндопротезирования тазобедренного сустава. Не установлена взаимосвязь состояния микроциркуляции и гемостаза после эндопротезирования. Более глубокое исследование указанных процессов позволит прогнозировать перечисленные выше осложнения. Это обстоятельство и определило выбор темы и формирование цели исследования.

Цель и задачи исследования

Цель - изучение патогенеза нарушений гемостаза и микроциркуляции у больных после эндопротезирования тазобедренного сустава.

Для достижения цели потребовалось решить ряд задач, а именно:

Выявить изменения показателей микроциркуляции и регуляторных компонентов сосудистого тонуса у пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава в оперированной конечности относительно интактной.

Оценить лимфоцитарно-тромбоцитарную адгезию, содержание и агрегационную функцию тромбоцитов в раннем послеоперационном периоде у больных после эндопротезирования тазобедренного сустава.

Установить концентрацию антигена ADAMTS-13 и его ингибитора, оценить коллагенсвязывающую активность фактора Виллебранда (vWF), уровень ингибитора тканевого пути свертывания крови (TFPI), тканевого активатора плазминогена (t-PA), ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-1) и экспрессию тканевого фактора лейкоцитами периферической крови у больных после эндопротезирования тазобедренного сустава.

Проследить патогенетические закономерности изменений показателей микроциркуляции, систем гемостаза, фибринолиза после эндопротезирования тазобедренного сустава.

Впервые установлено, что у больных после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в раннем послеоперационном периоде в венозной крови оперированной конечности по сравнению с интактной увеличивался уровень металлопротеиназы ADAMTS-13. У пациентов после ТЭТС в крови возрастала концентрация ингибитора пути тканевого фактора свертывания крови, одновременно уменьшался уровень тканевого активатора плазминогена и его ингибитора. У больных в крови после ТЭТС отмечалось увеличение образования лимфоцитарно-тромбоцитарных розеток.

Впервые выявлено, что у больных после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в оперированной конечности относительно интактной снижался показатель микроциркуляции, возрастал нейрогенный, миогенный тонус и показатель шунтирования.

Теоретическая и практическая значимость работы

В результате исследования получены новые данные о патогенезе изменений гомеостаза у больных в раннем послеоперационном периоде после протезирования тазобедренного сустава, о пусковых механизмах развития тромботических и геморрагических осложнений. Реакции микроциркуляторного русла, агрегационная функция тромбоцитов, показатели медиаторов сосудисто-тромбоцитарного, плазменно-коагуляционного гемостаза и фибринолиза отражают состояние эндотелия сосудов оперированной конечности.

Оценка материалов исследования определяет необходимость тщательного мониторинга состояния волемии и гемостаза у больных с эндопротезированием тазобедренного сустава. Исследование параметров микроциркуляции в оперированной конечности позволяет прогнозировать риск коагулопатических осложнений.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты данного исследования применяются в учебном процессе в ГБОУ ВПО ЧГМА на кафедрах анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, травматологии, ортопедии и ВПХ, нормальной физиологии, циклах повышения квалификации врачей хирургических специальностей.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в оперированной конечности относительно интактной регистрируется спастический тип изменения микрокровотока: снижается показатель микроциркуляции, возрастает показатель шунтирования, уменьшаются максимальные амплитуды колебаний в нейрогенном, миогенном и эндотелиальном диапазонах.

2. Установлены закономерности изменения механизмов регуляции сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в первые часы после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава: наблюдались тромбоцитопения с гипоагрегацией, усиление межклеточных взаимодействий тромбоцитов с лимфоцитами, активация механизмов регуляции сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.

3. В раннем послеоперационном периоде после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов выявлены патогенетические закономерности активации про- и антикоагулянтной систем с гиперкоагуляцией, истощением факторов регуляции системы фибринолиза.

По теме диссертации опубликовано 13 работ, в том числе 3 - в ведущих научных рецензируемых журналах и изданиях, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста, иллюстрирована 4 рисунками и 20 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и клинической характеристики больных, главы собственных результатов исследования, главы корреляционных взаимосвязей, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 204 источников, из них 112 работ отечественных и 92 зарубежных авторов.

2. Материалы и методы исследования

В настоящей работе представлены результаты обследования 33 пациентов отделения анестезиологии и реанимации городской клинической больницы № 1 г. Читы за период с 2009 по 2010 гг.

Объектом исследования являлись пациенты в раннем послеоперационном периоде после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, а также их кровь. Возраст пациентов варьировал от 33 до 49 лет. Количество мужчин составило 30,3% от общего числа обследуемых пациентов, а женщин - 69,7%. Группу клинического сравнения сформировали 20 здоровых добровольцев, сходных по возрасту и полу.

Показанием к операции являлось наличие коксартроза, болевого синдрома, нарушение функции сустава.

Критерии включения в обследованную группу: выполнение пациенту операции протезирования бесцементным методом, соматический статус перед операцией - II класс по ASA (оценка предоперационного состояния больного по классификации Американской ассоциации анестезиологов), отсутствие у больных сопутствующей патологии.

Критерии исключения из исследования: сахарный диабет, гипертоническая болезнь, выраженный атеросклероз, массивная кровопотеря, заболевания сосудов и нервов нижних конечностей, проведение трансфузий в интра- и послеоперационном периоде.

Всем больным в качестве анестезиологического пособия выполнялась спинномозговая анестезия на уровне L2-L4. Местным анестетиком, вводимым субарахноидально, являлся бупивакаин 0,5% в дозе 12,5-15 мг. Интраоперационная кровопотеря составляла от 150 до 500 мл. Во время операции выполнялась инфузионная терапия в соотношении кристаллоидов и коллоидов 3:1, коллоиды представлены препаратами гидроксиэтилкрахмала 130/0,4.

Антикоагулянтная периоперационная профилактика выполнялась по стандартной схеме в соответствии с рекомендованными протоколами - на ночь за 12 часов до операции вводились низкомолекулярные гепарины в дозе надропарина кальция 0,3 мл, подкожно.

В раннем послеоперационном периоде все больные наблюдались в отделении анестезиологии и реанимации, медикаментозная терапия проводилась по стандартной схеме.

У обследуемых больных забиралась кровь из бедренной вены интактной и оперированной конечностей.

Наблюдение и забор материала осуществлялись в первые два часа после окончания операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

Обработка результатов выполнялась в 2 этапа: первым этапом регистрировались показатель микроциркуляции (ПМ), коэффициент вариации (Kv); вторым этапом после компьютерной обработки и вейвлет анализа получали: показатели нейрогенного (НТ) и миогенного (МТ) сосудистого тонуса, шунтирования (ПШ), а также максимальные амплитуды колебаний в эндотелиальном (Аэ), нейрогенном (Ан), миогенном (Ам), дыхательном (Ад) и пульсовом (Ас) диапазонах.

Определение лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии. Исследование динамики лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии выполнялось по методу Ю.А. Витковского (1999). Подсчитывали число лимфоцитов и количество коагрегатов лимфоцитов с тромбоцитами (так называемых лимфоцитарно-тромбоцитарных розеток, за которые принимали лимфоцит, присоединивший не менее 3 кровяных пластинок). Степень адгезии оценивали по количеству тромбоцитов, агрегированных с лимфоцитом.

Коллагенсвязывающая активность фактора фон Виллебранда в плазме людей устанавливалась методом ИФА с использованием наборов фирмы Technoclone GmbH (Австрия).

Исследование экспрессии тканевого фактора лейкоцитами периферической крови. Исследование экспрессии тканевого фактора лейкоцитами осуществляли по методу, предложенному R.A. Santucci et al. (2000). Время свертывания крови регистрировали с помощью коагулографа Н 334 (Россия).

Фибринолиз оценивался по скорости растворения эуглобулинового сгустка по методу H. Kowarzyk, K. Buluk (1954).

Уровни тканевого активатора плазминогена, ингибитора тканевого активатора плазминогена-1 в плазме людей определялись методом ИФА с использованием наборов фирмы Technoclone GmbH (Австрия) в соответствии с инструкцией производителя.

Исследование коагуляционного гемостаза. Для исследования свертывания крови использовали реактивы и фибринтаймер фирм Behring (Германия), Технология-Стандарт (Барнаул). Применяли следующие методики: протромбиновое время по Квику, с расчетом МНО; АЧТВ по M.J. Larrien, C. Weilard (1957); уровень фибриногена устанавливали коагулологическим методом. Содержание антикоагулянтов АТ-III выявляли методом радиальной иммунодиффузии; определение РФМК в плазме - ортофенантролиновым тестом по А.П. Момоту (1987).

Методом ИФА определялись концентрация антигена ADAMTS-13 и его ингибитора с использованием реактивов фирмы Technoclone GmbH (Австрия), уровень ингибитора тканевого пути свертывания крови American Diagnostica Inc.(США) в соответствии с инструкцией производителя.

Статистическая обработка материала.

Статистический анализ результатов исследования выполнялся с помощью статистической обработки данных в пакете Windows Office Excel, а также компьютерной программы Biostat ver. 3.0 free. Для оценки количественных показателей определялись стандартные статистические характеристики: среднее значение и стандартное отклонение (М±SD). Для анализа нормальности распределения данных применялся параметрический t-критерий Стьюдента, если гипотеза нормальности отвергалась, показатель достоверности вычислялся с помощью рангового непараметрического критерия Манна-Уитни. Связи между признаками оценивались путем вычисления коэффициента линейной корреляции Пирсона. Критический уровень достоверности статистической нулевой гипотезы р принимался равным 0,05.

Результаты собственных исследований

Исследование состояния микроциркуляторного русла у больных после протезирования тазобедренного сустава

Установлено, что у больных после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при анализе ЛДФ-грамм с оперированной конечности по сравнению с показателями интактной конечности отмечалось снижение ПМ в 1,3 раза (p 0,05

p - статистическая значимость различий между интактной и оперированной конечностью

При анализе спектра максимальных амплитуд колебаний кровотока в 1,6 раз уменьшалась Аэ (p 0,05) (табл. 3).

Таблица 3. Показатели системы гемостаза у больных после эндопротезирования тазобедренного сустава (M±SD)