Франке ю рунге г остеопороз м медицина новое переиздание
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Древаль А. В., Оноприенко Г. А., Шумский В. И., Кузнецова О. П., Марченкова Л. А.
2. Вялкова A.A. Роль факторов предрасположения в формировании и хрониза-ции тубулоинтерстициального нефрита у детей. Докт. дисс.-М., 1989.-46с.
3. Зелинская Д.И., Вельтищев Ю.Е. Детская инвалидность.- М., 1995. - 53 с.
4. Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е. Детская нефрология,- Л., 1989. - 455 с.
5. Игнатов С.И., Игнатова М.С. Диагностика соматических заболеваний у детей,- М., 1994.
6. Коровина H.A., Гаврюшова Л.П., Шашинка М. Гломерулонефрит у детей.-М„ 1990.
7. Наумова В. И., ПапаянА.В. Почечная недостаточность у детей.-Л., 1991.
8. Нефрология. Руководство /под ред. И.Е.Тареевой. -Т.1,2. -М., 1995.
9. Усов И.Н. Нефриты у детей-Минск, 1987.
ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНЫЙ ОСТЕОПОРОЗ: НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ
Л.В.Древаль, Г.А.Оноприенко, В.И.Шумский, О.П.Кузнецова, Л.А.Марченкова, И.А.Комиссарова, Я.Р. Нарциссов
МОНИКИ, МНПК "Биотики "
Остеопороз - заболевание, характеризующееся снижением костной массы и изменением микроархитектоники кости, которые ведут к повышенной хрупкости костной ткани и увеличению риска переломов. По данным статистики, в США остеопорозом страдает 25 миллионов человек, у 1,3 миллионов человек ежегодно происходят переломы различных костей скелета (250 тыс. переломов шейки бедра, 500 тыс. переломов позвонков и 324 тыс. переломов запястья). Переломы костей ведут к потере трудоспособности и инвалидности у 50% лиц трудоспособного возраста. На проблему ос-теопороза в США расходуется более 10 млрд долларов в год. Таким образом, это широко распространенное тяжелое заболевание, так называемая "невидимая эпидемия XX века", которая требует внушительных материальных затрат на лечение, реабилитацию и социальную помощь. В связи с неуклонно нарастающей заболеваемостью остеопорозом и частотой переломов [18] эта проблема в настоящее время приобретает огромное медико-социальное и экономическое значение.
Остеопорозом страдают преимущественно женщины после 45 лет. По данным последних эпидемиологических исследований, по-стменопаузальный остеопороз в общей структуре заболевания составляет приблизительно 60%, факторы риска развития остеопо-роза имеют около 50% женщин репродуктивного возраста и примерно 90% женщин в пери- и постменопаузе [19,21]. Частота переломов шейки бедра у женщин до 45 лет составляет не более 2%, в 45-65 лет - 6%, в 75 лет - 33% [15]. В связи с вышесказанным, проводя наши исследования, мы уделяли первостепенное значение диагностике и лечению постменопаузального остеопороза. Проведено выборочное обследование 79 женщин в пери- и постменопау-зальном периоде, а также с посткастрационным синдромом. Для исследования показателей плотности и массы кости использовалась рентгеноденситометрия - метод диагностики, давно применяемый для оценки состояния костной системы. Приборы, используемые в настоящее время, - денситометры - обеспечивают точ-
ность измерения до 99% [13]. Эти аппараты удовлетворяют всем современным требованиям и позволяют не только успешно диагностировать остеопороз, выявлять его на ранней доклинической стадии - стадии остеопении, но и предсказать возможный риск переломов [28]. Для исследования мы использовали денситометры DTX-200 (Osteometer), DPX (Lunar), QDR (Hologic) [17].
Оказалось, что у 26 пациенток имеется остеопороз различной степени тяжести, у 17 - остеопения и лишь у 36 женщин из 79 не выявлено снижения костной плотности. У 21 женщины остеопороз был осложнен переломами различных костей скелета, что позволяло диагностировать тяжелую форму заболевания. Таким образом, в группе обследованных больных в возрасте от 45 до 75 лет каждая вторая женщина имеет остеопению или остеопороз, причем последний осложнен разнообразными переломами.
Увеличение риска развития остеопороза и частоты переломов у женщин в климактерии, прежде всего, связано со снижением функции гонад, следствием которого является относительный дефицит эстрогенов. Эстрогены оказывают на костную систему многофакторное действие. Прямой эффект обусловлен воздействием на специфические рецепторы остеокластов, за счет чего осуществляется подавление их резорбтивной функции. Опосредованное действие эстрогенов на кость реализуется за счет влияния на кальциевый гомеостаз. Оно осуществляется путем уменьшения чувствительности костной ткани к действию паратгормона, а также стимуляции синтеза кальцитонина и кальцитриола, благодаря чему обеспечивается адекватная абсорбция кальция в кишечнике [15,26]. Защитное действие эстрогенов на кость резко снижается в связи с прекращением функции яичников в период вступления женщины в климактерический период или после кастрации. Вследствие этого значительно возрастает потеря костями минералов, в первую очередь кальция, происходит утрата целых трабекул и трабекулярной сети, возрастает хрупкость костей, развивается остеопороз.
Однако, как указывалось выше, заболеванию подвержено не более половины женщин в постменопаузе. Риск развития остеопороза определяется взаимодействием множества факторов, как генетических, так и связанных со стилем жизни. Одно из первостепенных значений в последние годы придается формированию пика костной массы к 18-20 годам [27]. Генетические, гормональные, алиментарные, механические причины могут привести к тому, что пиковая масса костей может быть меньше оптимальной. Этой ситуации присущ значительный риск, так как вещество кости, сформировавшееся в ранние годы жизни, в процессе старения у женщин расходуется на 30-40% за счет преобладания резорбции над процессом обновления кости [1]. Риск развития постменопаузаль-ного остеопороза повышают и такие факторы, связанные с образом жизни, как неполноценное питание, бедное белком и кальцием, алкогольная и никотиновая зависимость [20], гиподинамия [11], длительный прием так называемых "препаратов риска", в частности, глюкокортикоидов [8,10]. Кроме того, в 1994 г. доказана гене-
тическая предрасположенность к остеопорозу. Генетической де-терминантой снижения костной массы является ген, контролирующий выраженность рецепторов к 1,25-дигидроксивитамину РЗ [1,24]. Было установлено, что 16% популяции обладает генотипом ВВ, который обусловливает риск развития заболевания. К 65 годам, то есть на 11 лет раньше, чем в норме, женщины с измененным генотипом достигают порога, за которым появляется риск возникновения перелома позвонков и шейки бедра.
Собирая подробный анамнез и сравнивая полученные данные здоровых и больных женщин, мы пришли к выводу, что ведущими факторами риска развития остеопороза у женщин с диагностированным остеопорозом и остеопенией являются недостаточное потребление молочных продуктов, низкая физическая активность, наличие заболеваний желудочно-кишечного тракта, ранняя менопауза (около 45 лет по сравнению со средним значением здоровых женщин 55 лет). Нами отмечены определенные конституциональные особенности пациенток, страдающих остеопорозом, по-видимому, определяющие изначально низкую костную массу. Эти женщины имеют астеническое телосложение, низкий рост (до 160 сантиметров), слабое развитие подкожно-жировой клетчатки (индекс массы тела в среднем 19-22), тонкие кости (окружность запястья 14-16 сантиметров по сравнению с 16-17,5 сантиметров у здоровых). Кроме того, у большинства из них имеется четко прослеживаемый наследственный характер заболевания (остеопороз у ближайших родственников женского пола). Таким образом, для развития заболевания необходимо сочетание нескольких факторов риска либо одного фактора плюс генетическая предрасположенность.
При опросе больных обращало на себя внимание многообразие предъявляемых жалоб. Большинство пациенток жаловалось на боли в спине, в коленных и тазобедренных суставах. Однако при проведении дифференциальной диагностики с другими заболеваниями костно-суставной системы с учетом данных анамнеза выяснилось, что в большинстве случаев болевой синдром был связан с наличием у больной остеохондроза, спондилеза или артроза. Показания денситометрии и рентгенографии позвоночника у этих женщин выявили наличие начального остеопороза или остеопении, то есть доклинической стадии заболевания, на которой лечение наиболее целесообразно и эффективно. Однако у 7 пациенток заболевание началось с резкой боли в грудном или поясничном отделе позвоночника, которая была связана со свежим компрессионным переломом позвонка. Эти женщины жаловались на резкие, постоянные боли в спине, "боль во всех костях", затруднения при ходьбе, уменьшение роста и веса. При осмотре обращали на себя внимание небольшой рост больных, тонкая сухая кожа, выраженное нарушение осанки за счет грудного гиперкифоза и поясничного гиперлордоза, укорочение туловища, так называемая "защитная поза" с ограничением подвижности, невозможность самостоятельно передвигаться без вспомогательных предметов. Большинство тестов с непрямой нагрузкой позвоночника было положительным.
Перечисленные клинические симптомы соответствовали картине тяжелого остеопороза. Многие из наблюдавшихся женщин считали себя больными с момента начала климакса. Чаще всего имели место вегетососудистые и урогенитальные проявления климактерического синдрома: приливы, повышенная потливость, частые сердцебиения и колебания артериального давления, чувство сухости, зуд и жжение во влагалище, боли при половом сношении. Кроме того, большинство пациенток предъявляли жалобы на раздражительность, плаксивость, частые перепады настроения, склонность к депрессии, нарушение сна, общую слабость, снижение внимания и памяти. Выраженный астеноневротический синдром в большинстве случаев был обусловлен климактерическими нарушениями, но у больных тяжелым остеопорозом был связан с нервной астенизацией на фоне постоянных изматывающих болей.
Женщины, страдающие остеопорозом, остеопенией или имеющие выраженный климактерический синдром, при наличии нормальных показателей костной плотности нуждались в назначении специальной терапии. Для уточнения степени выраженности процесса, проведения дифференциального диагноза, выявления сопутствующей патологии и возможных противопоказаний к назначению тех или иных препаратов проводилось углубленное обследование, включавшее биохимическое исследование крови (в том числе липидных и белковых фракций, ионизированного кальция), гормональное исследование крови (тиреоидные гормоны, корти-зол, иммунореактивный паратгормон, фолликулостимулирующий гормон, лютенизирующий гормон, эстрадиол), коагулограмму, рентгенографию грудного и поясничного отделов позвоночника, маммографию, гинекологическое обследование, флюорографию грудной клетки, ЭКГ.
Проведенное тщательное обследование женщин, включающее приведенный выше спектр исследований, не выявило достоверных различий и отклонений от нормы в клинических, биохимических и гормональных исследованиях крови у больных, страдающих остеопорозом, остеопенией, и в контрольной группе, которую составили женщины без костной патологии. Это связано с тем, что изменение вышеперечисленных показателей крови неспецифично даже при активной резорбции кости [1, 8]. Вместе с тем, по данным некоторых авторов [3, 4, 6], обнаружены многосторонние корреляции и сопряженность изменений активности ферментов и нейтрофилов периферической крови и внутренних органов [5]. Лимфоциты и нейтрофилы рассматриваются как своеобразное ферментное "зеркало" многих тканей, в том числе и костной. Все это заставило заняться углубленным изучением окислительно-восстановительных процессов в лейкоцитах крови женщин, страдающих постменопаузальным остеопорозом.
Периферическая кровь является одной из главнейших связующих систем целостного организма, которая имеет строго определенную морфологическую структуру и многообразные функции, подчиненные точной регуляции и координации. Естественно, что наибольшее внимание исследователей привлекают лимфоциты и
нейтрофилы крови, содружественные реакции которых играют важную роль в процессах воспаления, регенерации, репарации и деструкции. Управление этими процессами может осуществляться путем регуляции функциональной активности лейкоцитов, деятельность которых в значительной степени зависит от особенностей метаболизма и характера реакций субклеточных структур. Наибольший интерес представляет изучение активности кислой и щелочной фосфатаз (КФ и ЩФ) в нейтрофилах и сукцинатдегидро-геназы (СДГ) и а-глицерофосфат дегидрогеназы (а-ГФДГ) в лимфоцитах.
ЩФ является биохимическим и специфическим маркером ферментных гранул нейтрофилов. Она гидролизирует однозамещен-ные сложные эфиры ортофосфата, действуя не только на эфирную часть, но и на сам фосфат. ЩФ принимает участие в катаболизме фосфолипидных фрагментов и нуклеотидов и косвенно влияет на ход многих окислительно-восстановительных процессов в клетке. Кроме того, была установлена роль ЩФ в непосредственном осуществлении фагоцитарной функции. КФ - основной (маркерный) фермент лизосом, ей принадлежит важная роль в метаболизме клетки, процессах репродукции митохондрий, деления и диффе-ренцировки клетки. Ключевым ферментом цикла Кребса, служащим показателем уровня энергетических процессов в митохондриях, является СДГ. Она выполняет сложные и ответственные функции по выработке и передаче энергии, по утилизации пирувата и обеспечивает сопряженное с этим процессом окислительное фос-форилирование. В силу исключительной важности СДГ в энергетическом обмене изучению ее активности при различных состояниях посвящено большое количество работ. Роль переносчика электронов в энергетическом цикле Кребса, иными словами, роль "челнока" выполняет а-ГФДГ. Бесперебойная работа а- глицеро-фосфатного шунта в совокупности с циклом Кребса обеспечивает быстрое образование энергии в клетке.
Из анализа литературы очевидно, что изменения ферментного спектра лейкоцитов крови тесно связаны с основными признаками патологического процесса (активностью, распространенностью, выраженностью воспалительного и деструктивного компонентов, степенью гипоксии и т.д.) и могут быть использованы для их оценки. Анализ имеющихся данных о характере изменений ферментного профиля нейтрофилов и лимфоцитов при различных состояниях организма позволяет утверждать, что цитохимические сдвиги могут быть использованы как критерии оценки при физиологических и патологических процессах. В данном конкретном случае применительно к решению поставленных теоретических и практических задач необходимо выяснение роли этих изменений в генезе остеопо-роза и влияния метаболических лейкоцитарных сдвигов на течение процесса и его исход.
Поэтому у наблюдаемой группы больных проводилось цитохимическое исследование лейкоцитов периферической крови. Для исследования функционального состояния лимфоцитов мы изучали ЩФ и КФ нейтрофилов, а также а-ГФДГ и СДГ лимфоцитов. Ак-
тивность исследуемых ферментов сравнивалась в четырех группах пациенток: женщины, страдающие постменопаузальным остеопо-розом (23) и остеопенией (10), посткастрационным синдромом (10) и контрольная группа женщин в постменопаузе с нормальными показателями костной плотности (10). В настоящий момент имеются предварительные результаты по двум ферментам: ЩФ и СДГ. Выявлено, что активность ЩФ одинакова во всех исследуемых группах и соответствует нормальным показателям для соответствующей возрастной группы. Поскольку уровень ЩФ обычно повышается при острых деструктивных процессах в организме, в том числе и в костной ткани (например, при массивных периферических переломах), то отсутствие изменения активности этого фермента, вероятно, свидетельствует о том, что процесс потери костной массы при развитии остеопении и остеопороза нельзя трактовать как острую патологию, а следует, по-видимому, рассматривать в рамках естественной инволюции.
При исследовании активности СДГ в сравниваемых группах получены следующие данные: активность фермента у женщин в постменопаузе без наличия костной патологии (контрольная группа) и с посткастрационным синдромом не различается (см. таблицу). Вероятно, различные причины прекращения функции яичников (естественный климакс или искусственная постменопауза) имеют одно следствие - гипоэстрогению, в результате чего энергетическое состояние лимфоцитов в обеих группах одинаково снижено. В группе пациенток с остеопенией, по сравнению с контрольной, имеется достоверное повышение активности СДГ, а при развернутой стадии процесса (остеопорозе) - снова ее понижение.
Средние значения активности СДГ в лимфоцитах периферической крови
Группа Среднее значение Стандартное отклонение Стандартная ошибка
Остеопороз Остеопения Посткастрационный синдром Контрольная группа 18.61565 20.84000 (Р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
15. Eriksen E.F., Kassem M„ Langdahl В. //Bone. - 1996. - V.19, №5, Suppl. -S. 179-183.
16. Faulkner K.G., Robberts L.A. //Osteoporos Int. - 1996.-V.6, №6. -P.432-436.
17. Gullberg В., Duppe H., Nisson B. et al. // Bone. - 1993. V.14, Suppl 1. - S.23-29.
18. Gundle R., Simpson A H. // Injury. - 1993.-V.24, №7. -P.441-442.
19. Johansson C., Mellstrom D. //Maturitas. - 1996. - V.24, №1-2. - P.97-106.
20. Maini M., Brignoli E., Felicetti G., Bozzi M. // Minerva Med. - 1996. - V.87, №9. -P.385-389.
21. Odell W.D.,Helth H.// Dis. Mon. - 1993. - V.39, №11. - P. 14-17.
22. Packard P.T., Heaney R.P. //J. Am .Diet. Ass. - 1997,-V.97, №4. -P.414-417.
23. Pacini S., Nicastro L., Aterini S. etal. // Radiol. Med. (Torino). -1996.-V.92, №5.-P.520-524.
24. Preisinger E., Alacamlioglu Y., Pils K. et al. II Br. J. Sports Med. - 1996. - V.30, №3.- P.209-219.
25. Ribot С. II Rev. Prat. - 1993. - V.43, №20. - P.2619-2623.
26. Seeman E., Tsalamandris C., Formica C. // Int. J. Fértil. Menopaus. Stud. - 1993. -V.38, Suppl. - P.77-82.
27. Suzuki T., Kusumoto A., Nagai H. et al. // Nippon Koshu Eisei Zasshi. - 1996. -V.43, №1. P. 16-27.
28. Vedi S., Compston J E. II Bone. - 1996. - V.19, №5. - P.535-539.
Остеопороз - синдром, характерный для многих заболеваний, характеризующийся генерализованной потерей объёма костной ткани, превосходящей возрастную и половую нормы и приводящей к снижению прочности кости, что обусловливает подверженность переломам (спонтанным или при минимальной травме). Следует отличать от остеопении (обусловленная возрастом атрофия костной ткани) и остеомаляции (нарушение минерализации костного матрикса). Типы остеопороза:
Постменопаузальный (тип I) - самая распространённая форма среди женщин, связанная с прекращением секреции эстрогенов.
Инволюционный (тип II) - возникает с одинаковой частотой у лиц обоих полов в возрасте старше 75 лет, связан со скрытым длительным дисбалансом между скоростью резорбции и формирования кости.
Смешанный - комбинация I и II типов (наиболее распространён).
Идиопатический - у женщин в предменопаузальном периоде и у мужчин моложе 75 лет по неясным причинам.
Ювенильный - у детей в препубертатном периоде по неясным причинам, исчезает самостоятельно.
Вторичный - связан с приёмом глюкокортикоидов, наличием ревматических заболеваний, хронических заболеваний печени или почек, синдромом мальабсорбции, системным мастоцитозом, гиперпаратиреозом, гипертиреозом и др. Частота. Постменопаузальный, инволюционный, смешанный - 30-40% женщин, 5-15% мужчин. Распространённость идиопатического и ювенильного типов неизвестна. Вторичный - 5-10% населения. Преобладающий возраст: ювенильный - 8-15 лет, постменопаузальный - 55-75 лет, инволюционный - 70-85 лет. Преобладающий пол - женский.
Факторы риска
Принадлежность к европеиоидной или монголоидной расе
Масса тела менее 58 кг
Низкая или чрезмерная физическая активность
Ранняя менопауза, позднее появление менструаций, бесплодие
Злоупотребление кофе, дефицит поступления кальция с пищей, длительное парентеральное питание
Сопутствующие заболевания - синдром Кушинга, тиреотоксикоз, сахарный диабет I типа, патология ЖКТ и гепатобилиарной системы, мастоцитоз, ревматоидный артрит, пролактинома, гемолитическая анемия, гемохроматоз, талассемии, анкилозирующий спондилоартрит, миелома, гиперпаратиреоз и др.
Лекарственная терапия - глюкокортикоиды, заместигельная терапия тиреоидными гормонами, гепарин, соли лития, противосудорожные средства, производные фенотиазина, антациды, содержащие алюминий. Патоморфология
Снижение объёма костной ткани, выраженное больше в трабекулярных, чем в кортикальных отделах
Утрата трабекулярных перемычек
Количество остеокластов и остеобластов варьирует
Костный мозг нормален или атрофичен.
Клиническая картина
Острый или хронический болевой синдром, связанный с переломом кости (чаще грудных позвонков, шейки бедренной кости)
Кифоз позвоночника, приводящий к компрессии нервных корешков, болезненному очаговому гипертонусу мышц.
Лабораторные исследования
ЩФ может транзиторно повышаться после переломов
Повышенная экскреция с мочой гидроксипролина при переломах
Маркёры образования костной ткани
Активность резорбции кости определяют по:
отношению кальция мочи к креатинину мочи
отношению гидроксипролина мочи к креатинину мочи. Специальные исследования
Ранние изменения - увеличение межпозвонковых пространств, интенсивное затенение кортикальных пластинок, вертикальная исчерченность позвонков
Поздние изменения - переломы, вогнутость или двояковогнутость позвонков
КТ - определение костной массы трабекулярного или кортикального слоя в поясничном отделе позвоночника
Количественная гистиоморфометрия -метод оценки скорости минерализации кости после предварительного введения тетрациклина.
Лечение: Рекомендации
Физические упражнения с преобладанием статических нагрузок и изометрических сокращений мышц спины (например, плавание)
Необходимо избегать падений. Общая тактика
Умеренное ограничение поступления с пищей белка и фосфора (не следует злоупотреблять мясом, рыбой, зернобобовыми), а также алкогольных напитков
Торможение резорбции кости и стимуляция её образования
Обеспечение достаточного поступления кальция с пищей или торможение его экскреции. Лекарственная терапия
При умеренном постменопаузальном остеопорозе. Обеспечение поступления 1-1,5 г/сут кальция (при отсутствии гиперкальциурии и кальциевых камней), например в виде кальция карбоната 600 мг 4-6 р/сут, и витамина D 400 МЕ/сут.
При тяжёлом или прогрессирующем постменопаузальном остеопорозе.
Конъюгированные эстрогены 0,625-1,25 мг/сут ежедневно, делая 5-дневный перерыв каждый месяц для предупреждения гиперплазии эндометрия. Во время лечения необходимы ежегодное гинекологическое обследование, включая взятие мазков по Папаниколау или биопсию эндометрия, ежегодный осмотр молочной железы или маммография. Следует определять АД 2 р/нед.
Если лечение начато в течение 3 лет с момента последней менструации, то разрушения костей не происходит, но происходит образование новой костной ткани.
Если лечение начинают позднее 3 лет после последней менструации, то разрушения костей не происходит, но не происходит и образования новой костной ткани.
Кальцитонин (или миакальцик) 100 МЕ/сут n/к в сочетании с препаратом кальция и витамином D - при непереносимости эстрогенов или противопоказаниях к ним.
При переломах: по 100 ME в/м ежедневно в течение недели, затем по 50 ME ежедневно или через день в течение 2-3 нед.
Поддерживающая терапия - по 50 ME в/м 3 дня в неделю в течение 3 мес, затем перерыв на 3 мес.
Витамин D по 600-1000 ME ежедневно под контролем содержания кальция в моче (не выше 250 мг/сут); при превышении необходима временная отмена препарата с дальнейшим возобновлением в половинной дозе.
Этидронат 400 мг/сут в течение 14 дней каждые 3 мес (при непрерывном применении возможно ингибирование минерализации костной ткани) в сочетании с препаратами кальция (500 мг/сут).
Алендронат натрия по 10 мг 1 р/сут длительно (годами) в сочетании с препаратами кальция (500 мг/сут); через 3 года дозу алендроната снижают до 5 мг/сут.
У мужчин - кальций 1-1,5 r/сут. При нарушении всасывания кальция (содержание кальция в моче
просмотров: 1070
Кафедра акушерства и гинекологии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета с курсом новых технологий (зав. – акад. РАМН, проф. В.И. Серов)
Много исследований посвящено состоянию минеральной плотности костной ткани (МПКТ) у женщин с преждевременной менопаузой. Не менее чем у 25% женщин менопауза наступает раньше времени в результате оперативного удаления яичников с или без гистерэктомии по поводу эндометриоза, воспалительных заболеваний, доброкачественных опухолей матки и придатков. Число таких операций, порой неоправданно, постоянно увеличивается, что ведет к пополнению одной из многочисленных групп риска по развитию остеопороза [1].
Установлено, что больные с хирургической менопаузой в результате быстрого выключения функции яичников подвержены развитию более тяжелых форм климактерического синдрома и более быстрой потери костной массы, чем больные с естественной менопаузой, у которых снижение синтеза половых гормонов происходит постепенно и поэтапно. Вначале возникает дефицит прогестерона, затем — эстрогенов, и только через 3—5 лет менопаузы прекращается синтез андрогенов [2].
Однако, несмотря на то что все женщины в менопаузе имеют эстрогенный дефицит, остеопороз развивается только у 10—20%. На основании многих исследований были сделаны выводы о том, что снижение костной массы в постменопаузе является результатом комплексного воздействия дефицита эстрогенов и повреждения локальных медиаторов костного формирования и резорбции [3]. Таким образом, вероятно, снижение костной массы в постменопаузе обусловлено как скелетными, так и экстраскелетными последствиями эстрогенного дефицита.
В развитии постменопаузального остеопороза (ПМОП) наиболее важную роль играют два фактора:
— масса костной ткани перед наступлением менопаузы, в том числе и хирургической;
— скорость потери костной ткани с возрастом [4].
Медикаментозное влияние на костное формирование не может вернуть прежнюю прочность. В связи с этим сохранение костной массы является более легкой задачей, чем ее восстановление — отсюда важность профилактики остеопороза. Особенно важна ранняя диагностика остеопороза, но здесь, как нигде, велик разрыв между диагностическими возможностями практической медицины и научными методами [5].
Поскольку при ПМОП в костях доминируют процессы резорбции, то первой линией профилактики и лечения являются антирезорбтивные средства: препараты женских половых гормонов, кальцитонин, бисфосфонаты, кальций и т.д. В контролируемых исследованиях установлено, что прием солей кальция способен предотвратить потери кости у женщин в период менопаузы [3]. Однако назначение только препаратов кальция и витамина D3 не всегда позволяет предотвратить потерю костной массы, что диктует необходимость назначения специфической антиостеопоротической терапии. Препараты кальция усиливают положительный эффект эстрогенов на МПКТ [6].
В настоящее время убедительно показана профилактическая роль заместительной гормональной терапии (ЗГТ) в отношении сохранения костной массы в менопаузальном периоде. Основным недостатком монотерапии эстрогенами при ПМОП является вероятность их повреждающего действия на репродуктивные органы-мишени — матку и молочные железы. Ливиал — синтетический препарат, обладающий слабыми эстрогенными, прогестагенными и андрогенными свойствами, не оказывает эстрогенного действия на эндометрий, благодаря чему удается избежать его пролиферации, а также влияния на молочные железы.
Рис. 1. Изменение МПКТ в дистальном отделе предплечья (скрининговое исследоваание).
Рис. 2. Изменение МПКТ в поясничном отделе позвоночника (DEXA).
Рис 3. Изменение минеральной плотности костной ткани в шейке бедра (DEXA).
Рис. 4. Вазомоторные симптомы на фоне терапии.
Таблица 1. Сравнительная характеристика групп больных
Таблица 2. Динамика биохимических показателей в группах исследования в течении 1 года
Остается предметом дискуссий возраст начала ЗГТ и ее длительность. Наиболее распространенная точка зрения, что раннее назначение ЗГТ может способствовать поддержанию МПКТ на нормальном уровне, позднее — способно остановить дальнейшее снижение массы кости, но не восстановить ее.
Таким образом, целью нашего исследования было изучение влияния ливиала на минеральную плотность костной ткани у женщин, недавно перенесших овариоэктомию.
Материалы и методы
В исследование были включены 50 женщин с хирургической менопаузой в возрасте 36—50 лет (средний возраст 45,3 года), которым была выполнена двусторонняя овариоэктомия с или без гистерэктомии. Все операции были произведены по поводу доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичника и доброкачественных заболеваний матки. Все женщины не получали ЗГТ после операции. Продолжительность хирургической менопаузы от 4 до 12 мес (средняя продолжительность 6, 8 мес).
Период наблюдения составил 12 мес.
МПКТ определяли методами однофотонной денситометрии ("Combro", Швеция) и двухэнергетической рентгеновской денситометрии (DEXA) на аппарате (QDR 1000/W Hologic, США). Все процедуры сканирования выполнялись одним оператором. Скрининговое исследование МПКТ в области нижней трети предплечья проводилось с помощью однофотонной денситометрии через 0, 3, 6 и 12 мес. Так как периферические методы исследования МПКТ не могут достоверно исключить снижение костной массы в позвоночнике и шейке бедра, то мы с помощью двухэнергетической рентгеновской денситометрии исследовали поясничный отдел позвоночника (L1—L4), проксимальный отдел шейки бедра и треугольник Варда через 0, 6 и 12 мес. По критериям ВОЗ (1994), величина стандартного отклонения (SD) до 1 расценивалась как норма, от 1 до 2,5 SD — остеопения, SD>2,5 — остеопороз. Для статистических расчетов использовали абсолютное значение МПКТ в г/см2.
Перед исследованием и через год женщинам раздавали анкеты, позволяющие определить, сколько раз в день они испытывали приливы жара. Степень тяжести климактерического синдрома определяли по классификации Е.М.Вихляевой, основанной на количестве “приливов” в сутки. Климактерический синдром легкой степени тяжести имел место у 10 (20%), средней степени тяжести — у 32 (64%), тяжелой степени — у 8 (16%) женщин.
У отобранных пациенток в анамнезе не было метаболических заболеваний скелета и сопутствующих заболеваний, способных влиять на обмен костной ткани и минеральный обмен, они не принимали лекарств, влияющих на эти виды обмена. Женщины были некурящими или курили до 10 сигарет в день.
Для исключения возможных противопоказаний к ЗГТ и вторичного остеопороза всем женщинам производили маммографию, УЗИ органов малого таза, биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, креатинин, билирубин, АлТ, АсТ, ШФ, Са, Р), коагулограмму, а также сывороточные концентрации ФСГ, ЛГ и эстрадиола. Все эти исследования произведены дважды: исходно и через 1 год, а также повторялись по показаниям в ходе исследования.
Результаты обрабатывали в соответствии с правилами вариационной статистики. Достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента. Достоверным считали уровень значимости при р
В зависимости от характера проводимой терапии методом случайной выборки женщины были разделены на три группы (сопоставимые по возрасту, антропометрическим данным и гинекологическому анамнезу, состоянию МПКТ): группа 1 (n=18) принимала ливиал по 2,5 мг в день непрерывно; группа 2 (n=17) принимала ливиал по 2,5 мг в день + гидроксиапол по 0,5 г 2 раза в день + вигантол (витамин D 3 ) 400 МЕ в день; группа 3 (n=15) принимала гидроксиапол по 0,5 г 2 раза в день + вигантол (витамин D3) 400 МЕ в день. Гидроксиапол (ГАП, полистом) — микрокристаллический порошок гидроксиапатита [Са 10 (РО) 6 (ОН) 2 ] используется в качестве дополнительной терапии для профилактики остеопороза различного происхождения.
Группы сравнивали по возрасту, индексу массы тела (ИМТ), количеству родов и т.д. (табл. 1). Для сравнения между группами использовали непарный критерий Стьюдента, и по всем параметрам, как и ожидалось, не было обнаружено достоверных различий.
Результаты и обсуждение
У всех пациенток уровни половых гормонов соответствовали менопаузе. Сывороточные концентрации ФСГ И ЛГ у всех пациенток оставались на уровне более 20 МЕ/л и более 50 МЕ/л соответственно. Группы не имели достоверных различий по биохимическим параметрам. Биохимические показатели представлены в табл. 2.
За год лечения в группах, принимающих ливиал, отмечено достоверное уменьшение сывороточных концентраций кальция, фосфора и щелочной фосфатазы, что косвенно свидетельствует о подавлении процессов резорбции костей скелета. В группе 3 в течение года сывороточные концентрации кальция, фосфора и щелочной фосфатазы практически не изменялись, что косвенно свидетельствует о слабой антирезорбтивной активности ГАП и витамина D3. С биохимической точки зрения представляется, что ливиал действует на костную ткань по механизму, сходному с таковым для эстрогенов. Снижение активности щелочной фосфатазы и кальция в крови позволило предположить, что скорость обмена в костной ткани замедлилась и по качественным показателям оказалась сходной с таковой при приеме эстрогенов [7].
По исходным величинам МПКТ различия между группами по всем точкам измерения не были статистически достоверными. Результаты однофотонной денситометрии предплечья и двухэнергитической денситометриии поясничного отдела позвоночника и шейки бедра в группах сравнения за 12 мес представлены на (рис. 1):
При скрининговом исследовании МПКТ в дистальном отделе предплечья в группах сравнения выявлено достоверное увеличение МПКТ от исходного уровня в 1-й группе на 6,2%, во 2-й группе на 8,4%, в 3-й группе на 0,8%.
В группе 1 в течение года отмечено достоверное увеличение от исходного уровня в поясничном отделе позвоночника на 2,2% и в шейке бедра на 2,8%. Во группе 2 также выявлено достоверное увеличение от исходного уровня на 2,8 и 3,1% соответственно, более выраженное, чем в 1-й группе (рис. 2, 3). Некоторый положительный эффект создает дополнительное введение ГАП, однако последний намного уступает эстрогенам как средству профилактики остеопороза. В группе 3 не наблюдали достоверного увеличения МПКТ, однако и значимое снижение выявлено не было.
Помимо благотворного воздействия на кость ливиал оказывает положительное влияние и на другие менопаузальные расстройства. Количество приливов в 1-й и 2-й группах достоверно снизилось, а в 3-й группе количество практически не изменилось (рис. 4).
Уменьшение вегетативных проявлений климактерического синдрома, вероятно, обусловлено влиянием тиболона на специфические рецепторы. Терапия ливиалом устраняет дисфункцию вегетативной нервной системы, что способствует уменьшению вазоматорных расстройств. Некоторые женщины из групп, получающих ливиал, сообщали об улучшении настроения и повышении способности к концентрации, однако эти данные не были соответствующим образом документированы и не поддаются квалификационному анализу.
За время наблюдения не зарегистрировано достоверное изменение массы тела пациенток.
В группе, принимавшей ливиал, 1 женщина отказалась от дальнейшего приема препарата по причине аллергического конъюктивита. Остальные женщины хорошо переносили ливиал.
Наше исследование показывает, что ливиал способствует увеличению МПКТ, предупреждая развитие постменопаузального остеопороза, и, следовательно, абсолютно показан при хирургической менопаузе. Этот препарат хорошо переносится и эффективно ослабляет климактерические симптомы.
Литература
1. Скрипникова И.А., Лепарский Е.А., Рубченко Т.И. и др. Остеопороз и остеопатии 1998; 3: 17—20.
2. Linsday R. Clin Obstet Gynecol 1987; 30 (5): 847—53.
3. Риггз Б.Л., Мелтон Л. Д. III Остеопороз. Этиология, диагностика, лечение. Пер. с англ. М.: Бином, 2000; 558.
4. Сметник В.П. Рус. мед. журн. 2001; 9: 354—6.
5. Франке Ю., Рунге Г. Остеопороз: Пер. с нем. М.: Медицина, 1995; 300.
6. Скрипникова И.А. Больница. 2000; 2—3: 8—10.
7. Сметник В.П., Болдырева Н.В. Акушерство и гинекология. 1998; 6: 60—4.
Читайте также:
