Формулировка диагноза грыжи диска
Около 85% взрослых в течение своей жизни испытывали хотя бы один раз боли в спине, а 70% хотя бы один раз в жизни были из-за этого нетрудоспособны.
Боли в спине (дорсалгия: лат. Dorsum–спина + греч. Algos–боль) бывают острыми или хроническими. Острыми считаются боли, которые длятся не более 3 месяцев (именно этот период времени необходим для восстановления тканевого повреждения). Более длительная по времени боль или повторение до 25 болевых эпизодов в год расценивается как хроническая или рецидивирующая боль.
Острые боли в спине имеют благоприятный прогноз и часто проходят самостоятельно. Как минимум 60% больных возвращается к работе в течение первого месяца, 90% — в течение первых трёх месяцев. Правда, примерно у 40% болевой синдром в ближайшие полгода может повториться. В общей сложности рецидивы наблюдаются в 85% случаев. В 10-20% случаев острая боль трансформируется в хроническую.
Хронические боли в спине отмечаются у 17% взрослых. Эта группа больных характеризуется неблагоприятным прогнозом для выздоровления, но как минимум 40% больных избавляется от хронической боли в течение первого года.
Пациенты и врачи связывают дорсальную боль прежде всего с остеохондрозом, что во многом обусловлено популяризацией данного термина, а также с ложным представлением о преобладающей роли патологии позвоночника в возникновении болевого синдрома.
Между тем, признаки дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника обнаруживаются у половины лиц среднего возраста и почти у всех пожилых пациентов. Но далеко не всегда эти признаки сопровождаются болью в спине. Например, асимптомные грыжи дисков, по данным КТ и МРТ, встречаются в 30-40% случаях. Кроме того, наличие этих признаков не исключает другой причины боли в спине.
Дорсопатия — это не какая-то конкретная нозологическая форма, а целая группа заболеваний со сходными клиническими проявлениями, ведущими при которых являются различные болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии и связанные с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника и мягких тканей.
В МКБ10 дорсопатии (М40-М54) разделены на 3 основные группы:
- Деформирующие дорсопатии (М40-М43) включают кифоз и лордоз (М40), сколиоз (М41), остеохондроз позвоночника (М42), спондилолистез, привычные подвывихи и пр. При остеохондрозе деформация позвоночника происходит за счёт снижения высоты дисков (без протрузии или грыжи).
- Спондилопатии (М45-49). В этом разделе находятся анкилозирующий спондилит (М45), спондилёз (М47), а также воспалительные, дегенеративные, травматические и прочие спондилопатии.
- Другие дорсопатии (М50-М54) представлены симпаталгическими синдромами (М53), дегенерацией межпозвонковых дисков с их выпячиванием в виде протрузии или грыжи (М50-М51), а также дорсалгией (М54). Дорсалгия — это болевые синдромы в области шеи, туловища и конечностей без поражения межпозвонковых дисков, соответственно, дорсалгия не сопровождается симптомами выпадения функций спинномозговых корешков или спинного мозга.
Поскольку болевые синдромы протекают в виде обострений и ремиссий, должна быть отражена фаза болезни (обострение, ремиссия). Интенсивность болевого синдрома определяется как умеренная, выраженная, резко выраженная.
М48.0. Спинальный стеноз позвоночного канала C6-C7, синдром бокового амиотрофического склероза с умеренным вялым тетрапарезом.
М51.1. Грыжа диска L4-5, радикулопатия L5 слева, выраженный болевой синдром.
М53.9. Хроническая шейная дорсопатия неуточнённая, ремиссия.
Диагноз допустим, когда есть хронические боли в спине, но обследование не проводилось (диагноз не уточнялся).
М54.5. Хроническая люмбалгия, ремиссия.
Диагноз допустим, когда у пациента есть хронические боли в спине, проведено инструментальное обследование, но причина болевого синдрома не найдена.
M54.5. Острая люмбалгия (люмбаго), умеренный болевой синдром.
Пациент жалуется на боли внизу спины, и диагноз просто фиксирует этот факт. Обследование можно будет провести позже.
• Остеохондроз позвоночника или дорсопатия? Формулировка диагноза.
По происхождению выделяют:
• вертеброгенную (спондилогенную) дорсалгию , связанную с патологией позоночниека (дегенеративного, травматического, воспалительного, неопластического и иного характера);
• невертеброгенную дорсалгию , вызванную растяжением связок и мышц, миофасциальным синдромом, фибромиалгией, соматическими заболеваниями, психогенными факторами и др.
В зависимости от локализации боли выделяют следующие варианты дорсалгий:
• цервикалгию – боль в шее;
• цервикобрахиалгию – боль в шею, распространяющуюся в руку;
• торакалгию – боль в грудном отделе спины и грудной клетке;
• люмбалгию – боль в пояснице или пояснично-крестцовом отделе;
• люмбоишиалгию – боль в пояснице, распространяющуюся в ногу;
• сакралгию – боль в крестцовом отделе;
• кокцигодинию – боль в копчике.
По остроте выделяют острые и хронические дорсалгии. Последние продолжаются без ремиссии более 3-х месяцев , то есть сверх обычного периода заживления мягких тканей.
Однако клиническая картина поражения позвоночника не сводится только к болевому синдрому; она может включать:
• локальный вертебральный синдром , часто сопровождающийся местным болевам синдромом (цервикалгией, торакалгией, люмбалгией), напряжением и болезненностью прилегающих мышц. болезненностью, деформацией, ограничением подвижности или нестабильностью одного или нескольких прилегающих сегментов позвоночника;
• вертебральный синдром на удалении ; позвоночник представяет собой единую кинматическую цепь, и дисфункция одного сегмента может через изменение двигательного стереотипа приводить к деформации, патологической фиксации, нестабильности или иному изменению состояния выше- или нижележащих отделов;
• рефлекторные (ирритативные) синдромы : отраженная боль (например, цервикобрахиалгия, цервикокраниалгия, люмбоишиалгия и т.д.), мышечно-тонические синдромы, нейродистрофические проявления, реперкуссионные вегетативные (вазомоторные, судомоторные) расстройства с широким спектром вторичных проявлений (энтезиопатиями, периартропатиями, миофасциальным синдромом, туннельными синдромами и т.д.);
• компрессионные (компрессионно-ишемические) корешковые синдромы : моно-, би-, мультирадикулярные, включая синдром сдавления конского хвоста (вследствие грыжи межпозвонковых дисков. стеноза позвоночного канала или межпозвонкового отверстия или других факторов);
• синдромы сдавлении (ишемии) спинного мозга (вследствие грыжи мепозвонковых дисков, стеноза позвоночного канала или межпозвонкового отверстия или других факторов).
Важно выделять каждый из этих синдромов, требующий особой тактики лечения, и отражать их в формулируемом диагнозе, важное прогностическое и терапевтическое значение имеет дифференциация рефлекторных или компрессионных синдромов.
Согласно классификации И.П. Антонова, при формулировании диагноза на первое место следует ставить неврологический синдром , так как именно он в решающей степени определяет специфику состояния больного. Однако, учитывая, что кодирование в соответствие с МКБ-10 идет по первичному заболеванию, то допускается и иная последовательность формулирования диагноза, при которой первая указывается вертебральная патология (грыжа диска, спондилез, спондилолистез, стеноз позвоночного канала и т.д.). Компрессия корешков спинномозговых нервов может быть кодирована как G55.1* (при компрессии грыжей межпозвонкового диска), G55.2* (при спондилезе) или G55.3* (при других дорсопатиях, кодируемых в рубриках М45-М46, 48, 53-54). На практике клинические и параклинические данные (КТ, МРТ и др.) зачастую не позволяют однозначно решить вопрос, вызван ли неврологический синдром грыжей диска или растяжением мышц и связок – в этом случае кодирование следует проводить по неврологическому синдрому.
В диагнозе должны быть обязательно отражены вторичные нейродистрофические и вегетативные изменения, локальные мышечно-тонические синдромы со сдавлением сплетений и периферических нервов. Однако в этих случаях доказательство причинно-следственной связи с поражением позвоночника представляет исключительно трудную задачу. Убедительные критерии дифференциальной диагностики вертеброгенных и невертеброгенных вариантов плечелопаточной периартропатии, эпикондилеза и других энтезиопатий не разработаны. В некоторых случаях вертеброгенная патология выступает в роли фонового процесса, являясь лишь одним и факторов развития перартропатии или энтезиопатии (наряду с перегрузкой конечности, неадаптивным двигательным ситереотипом и т.д.). В связи с этим представляется целесообразным прибегать множественному кодированию, указывая код энтезиопатии и дорсопатии.
При формулировании диагноза должны быть отражены:
• течение заболевания : острое, подострое, хроническое (ремитирующее. прогредиентное, стационарное, регредиентное);
• фаза : обострения (острая), регресса, ремиссии (полной, частичной);
• частота обострений : частые (4-5 раз в год), средней частоты (2-3 раза в год), редкие (не более 1 раза в год);
• выраженность болевого синдрома : слабо выраженный (не препятствующий повседневной деятельности больного), умеренно выраженный (ограничивающий повседневную деятельность больного), выраженный (резко затрудняющий повседневную деятельность больного), резко выраженный (делающий невозможной повседневную деятельность больного);
• состояние подвижности позвоночника (легкое, умеренное, резкое ограничение подвижности);
• локализация и выраженность двигательных, чувствительных, тазовых и иных неврологических нарушений.
Следует подчеркнуть , что течение и фаза заболевания определяются по его клиническим проявлениям, а не по рентгенологическим или нейровизуализационным изменениям.
примеры формулировоки диагноза
Шейная миелопатия вследствие срединной грыжи диска С5-С6 III степени с умеренным вялым парезом верхних конечностей и выраженным спастическим парезом нижних конечностей, стационарная фаза.
Шейная радикулопатия С6 вследствие латеральной грыжи диска С5-С6 второй степени, хроническое рецидивирующее течении, стадия обострения с тяжелым болевым синдромом и выраженным ограничением подвижности позвоночника.
Хроническая цервикалгия на фоне шейного остеохондроза, стационарное течение, с умеренно выраженным болевым синдромом, без ограничения подвижности позвоночник.
Миелопатия грудного отдела вследствие срединной грыжи диска Th9-Th10 с умеренно выраженным нижним спастическим парапарезом, тазовыми нарушениями.
Радикулопатия L5 вследствие грыжи диска L4-L5 с выраженным болевым синдромом, фаза обострения.
Радикулоишемия L5 (синдром парализующего ишиаса) слева вследствие боковой грыжи диска L4-L5 третьей степени, стадия регресса, умеренно выраженный парез и гипестезия левой стопы.
Хроническая люмбалгия на фоне остеохондроза поясничного отдела позвоночника (L3-L4), рецидивирующее течение, фаза неполной ремиссии, слабовыраженный болевой синдром.
Хроническая люмбалгия вследствие множественных грыж Шморля, стационарное течение, умеренно выраженный болевой мсиндром.
. ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ
Примеры формулировок диагноза:
М54.2 Хроническая вертеброгенная цервикалгия с выраженными мышечно-тоническими и нейродистрофическими проявлениями, рецидивирующее течение, фаза обострения, выраженный болевой синдром, умеренно выраженное ограничение подвижности шейного отдела.
М 54.6 Хроническая торакалгия вследствие поражения позвоночно-реберных суставов THh11-Th12 справа (задний реберный синдром), рецидивирующее течение, фаза обострения, выраженный болевой синдром.
М 54.4 Хроническая вертеброгенная двусторонняя люмбоишиалгия с выраженными мышечно-тоническими и нейродистрофическими проявлениями, рецидивирующее течение, фаза обострения. выраженный болевой синдром, умеренно выраженное ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника.
М 54.5 Острая люмбалгия с выраженным напряжением праравертебральных мышц и анталгическим сколиозом, резковыраженный болевой синдром, ограничение подвижности поясничного отдела.
Глава 19. Вертеброневрологические синдромы
3) усиление боли в шее и руке при сгибании шеи, наклоне го ловы в сторону боли с осевой нагрузкой на нее, вращении головы в сторону боли с ее запрокидыванием;
4) вынужденное положение головы с легким наклоном вперед и сторону, противоположную локализации боли;
5) уменьшение боли при тракции головы или помещении руки за голову (за счет расширения межпозвонкового отверстия).
Предлагаемые общая формулировка
диагноза (ОФД) и примеры
развернутой формулировки диагноза
ОФД. Дискогенная шейная миело
ного диска шейного отдела
ПРФД. Шейная миелопатия вслед
ствие срединной грыжи диска C v —
C V| III степени с умеренным вялым
параличом верхних конечностей и
выраженным спастическим парали
чом нижних конечностей, стацио
(Допустимый вариант: Срединная
грыжа диска C v —C V1 третьей степе
ни с компрессией спинного мозга.)
М50.1 Поражение межпозвоноч ного диска шейного отдела с радикулопатией
ОФД. Дискогенная шейная ради кулопатия ПРФД. Шейная радикулопатия
С 6 вследствие латеральной грыжи диска C v —C VI второй степени, хро ническое рецидивирующее тече ние, стадия обострения с тяжелым
Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы
болевым синдромом и выраженным ограничением подвижности позво ночника.
(Допустимый вариант: Латеральная грыжа диска C V -C VI второй степени с компрессией корешка С 6 .)
Примечание. Признаки поражения шейных корешков представлены в табл. 19.2. При двойном кодировании дополнительно используют код G55.1*. Причиной радикулопатии чаще всего являются боковые грыжи дисков C VI -C VII и C V -C V] , значительно реже — C VI1 — Th,, C IV — C Y Пора жение корешка может быть связано с его механическим сдавлением или натяжением, сдавлением его артерий и вен с развитием ишемии и отека, воспалением, демиелинизацией, аксональной дегенерацией, фиброзом, однако клинически дифференцировать эти варианты поражения корешка трудно. Важную роль в симптомообразовании может иметь ирритация клеток спинального ганглия и следующих с корешком симпатических волокон. При формулировании диагноза, помимо пораженного корешка, следует указывать выраженность болевого синдрома, степень ограничения подвижности позвоночника, присутствие мышечно-тонических, нейродистрофических, вегетативных расстройств
ОФД. 1. Дискогенная цервикалгия.
диска шейного отдела друго
2. Асимптомная грыжа шейного
ПРФД. Острая цервикалгия вслед
ствие парамедианной грыжи диска
C VI -C V]I , среднетяжелый болевой
синдром, умеренно выраженный
Примечание. Данный код используют в тех случаях, когда грыжа диска проявляется лишь рефлекторным мышечно-тоническим синдромом, но не вызывает корешковый синдром или миелопатию
Другая дегенерация меж
ОФД. Шейный дискоз (остеохон
позвоночного диска шейного
ПРФД. Хроническая цервикалгия
на фоне шейного остеохондроза,
стационарное течение, с умеренно
выраженным болевым синдромом,
без ограничения подвижности по
Глава 19. Вертеброневрологические синдромы
Примечание. В этом случае дегенеративное поражение дисков не сопро вождается формированием его грыжи. При КТ и МРТ может выявляться равномерное умеренное выпячивание диска за пределы линии, соединя ющей передние и задние края соседних позвонков, а при рентгеногра фии — снижение высоты диска
М50.8 Другие поражения межпоз ОФД. Шейная дископатия
воночного диска шейного отдела
Примечание. Данный код используют в тех случаях, когда поражение диска не связано с дегенеративно-дистрофическим процессом
Код используется для статистиче
ного диска шейного отдела
ского учета в отсутствие уточняю
щей клинической информации
1.2. Неврологические синдромы при поражении грудных и пояснично-крестцовых межпозвонковых дисков
Особенности дискогенного болевого синдрома:
1) острое развитие боли после резкого движения, наклона, подъе ма тяжести или падения;
2) указание в анамнезе на повторяющиеся эпизоды люмбалгии
3) боль усиливается при движении, натуживании, сидении в глу боком кресле, длительном пребывании в одной позе, кашле
и чиханье, надавливании на яремные вены и ослабевает в по кое, особенно если больной лежит на здоровом боку, согнув больную ногу в коленном и тазобедренном суставе;
Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы
4) при осмотре спина обычно фиксирована в слегка согнутом положении;
5) наклон кпереди резко ограничен и осуществляется лишь за счет тазобедренного сустава; резко ограничен и наклон в больную сторону;
6) отмечается выраженное напряжение паравертебральных м ы ш ц , уменьшающееся в положении лежа;
7) часто выявляется сколиоз, усиливающийся при наклоне кпереди, но пропадающий в положении лежа (при боковой грыже сколиоз направлен в здоровую сторону, при парамедианной — в больную).
Боль при грыже диска часто сопровождается формированием на периферии (в мышцах ягодицы, бедра, голени) болезненных и триггерных точек, которые могут играть самостоятельную роль в поддержании болевого синдрома.
ОФД. Дискогенная миелопатия
ных дисков поясничного и
ПРФД. Миелопатия грудного от
других отделов с миелопа-
дела вследствие срединной грыжи
диска Th IX —Th x с умеренно вы
раженным нижним спастическим
парапарезом, тазовыми нарушени
Примечание. При грыже поясничных дисков миелопатия развивается ис ключительно редко, как правило, вследствие сдавления артерии Депрош— Готтерона, входящей в позвоночный канал с корешками L 5 или S,. При этом остро развивается клиника синдрома конуса и эпиконуса спинного мозга, иногда — синдром поражения спинного мозга на уровне нижне грудного отдела или поясничного утолщения. Срединные грыжи грудных межпозвонковых дисков, компримирующие спинной мозг — исключи тельно редкое явление; как правило, они локализуются на уровне Th, x -L,
ОФД. Дискогенная поясничная
ных дисков поясничного и
других отделов с радикуло-
ПРФД. Радикулопатия Ц вслед
ствие грыжи диска L IV —L v с выра
женным болевым синдромом, фаза
ПРФД. Радикулоишемия L 5 (син
дром парализующего ишиаса) слева
Глава 19. Вертеброневрологические синдромы
вследствие боковой грыжи диска L |V -L V третьей степени, стадия ре гресса, умеренно выраженный па рез и гипестезия левой стопы
М51.2 Другое уточненное смещение
ОФД. Дискогенная дорсалгия
Люмбаго вследствие сме ПРФД. Хроническая люмбалгия
вследствие грыжи диска L 1V — L v ,
рецидивирующее течение, фаза
М51.3 Другая уточненная дегенера ОФД. Поясничный (грудной) дис- ция межпозвоночного диска коз (остеохондроз)
ПРФД. Хроническая люмбалгия на фоне остеохондроза пояснично го отдела позвоночника (L IH -L V ), рецидивирующее течение, фаза не полной ремиссии, слабо выражен ный болевой синдром
Примечание. Дегенерация диска может приводить не только к грыже, но и к равномерной умеренной протрузии диска, что приводит к снижению
Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы
его высоты и изменению взаиморасположения основных элементов по- звоночно-двигательного сегмента. Это может быть причиной нестабиль ности или патологической фиксации сегмента, приводящих к хрониче скому болевому синдрому, а также ускорению дегенеративных изменений (спондилеза)
ОФД. Та же, что и в МКБ-10
ПРФД. Хроническая люмбалгия
вследствие множественных грыж
Шморля, стационарное течение,
умеренно выраженный болевой
Примечание. Грыжи Шморля — внедрение фрагментов пульпозного ядра межпозвонкового диска через замыкательную пластинку в губчатое веще ство тела прилегающего позвонка. Дефект замыкательных пластинок мо жет быть результатом их конституциональной неполноценности, травмы или дегенеративного процесса (остеохондроза позвоночника). Выделяют центральные, передние, боковые и задние грыжи; они могут быть еди ничными и множественными. Центральные и боковые грыжи Шморля обычно бывают асимптомными. В то же время передние и множественные грыжи Шморля могут приводить к нестабильности позвоночно-двигатель- ных сегментов (см. ниже) и быть причиной хронических локальных боле вых синдромов. Боль в спине в этих случаях провоцируется динамической и статической нагрузкой. Редко встречающиеся задние грыжи Шморля могут приводить к отслоению и утолщению задней продольной связки и способствовать развитию стеноза позвоночного канала
М51.8 Другое уточненное пораже ОФД. Пояснично-крестцовая ние межпозвоночного диска (грудная) дископатия
М51.9 Поражение межпозвоночно Код для статистического учета не
го диска неуточненное
уточненных поражений межпоз
2. Неврологические синдромы при спондилезе
Спондилез (деформирующий спондилез) — наиболее частая причи на вертеброневрологических синдромов в пожилом возрасте. Под спондилезом понимают совокупность дегенеративных изменений, которые включают формирование остеофитов, дегенеративные из менения межпозвонковых суставов (спондилоартроз), гипертрофию связочного аппарата и т. д. Изменения, свойственные спондилезу, могут иметь компенсаторный характер, способствуя фиксации неста-
Глава 19. Вертеброневрологические синдромы
бильных (в результате снижения высоты дисков) позвоночно-двига тельных сегментов, однако они приводят к сужению позвоночного канала и межпозвонковых отверстий и могут вызывать компрессию невральных элементов и спинного мозга. Неврологические прояв ления спондилеза кодируются в рубрике М47.
Согласно МКБ - 10, в рамках спондилеза рассматривается и спондилоартроз. Спондилоартроз — артроз межпозвонковых (фа сеточных) суставов, чаще всего развивающийся на шейном и пояс ничном уровнях; может сопровождаться функциональной блокадой суставов, подвывихом в суставах с ущемлением суставной капсулы, воспалением суставных тканей. Он может возникать:
• в результате перегрузки задних отделов позвоночно-двига- тельных сегментов (например, в связи с нарушением статики позвоночника);
• при распространенном остеоартрозе, поражающем суставы позвоночника и конечностей;
• вследствие дегенерации и уменьшения высоты диска, приво дящих к изменению взаимоотношений суставных отростков.
Клинически спондилоартроз проявляется двусторонней бо лью, которая обычно локализуется паравертебрально, усилива ется при разгибании, особенно при одновременной ротации, но уменьшается в покое и при двусторонней блокаде межпозвонко вых суставов с введением местного анестетика. По утрам больные испытывают преходящую скованность.
Диагноз спондилеза и спондилоартроза должен быть подтвер жден рентгенологически. При спондилезе рентгенография в шей ном отделе выявляет остеофиты и унковертебральный артроз, в грудном и поясничном отделах — множественные переднебоковые остеофиты, перекидывающиеся в виде мостиков между соседними позвонками, вызывая их деформацию (обычно кифоз). При спондилоартрозе рентгенография выявляет сужение межсуставных щелей, субхондральный склероз, деформацию и гипертрофию суставных фа сеток вследствие костно-хрящевых разрастаний.
Включены: артроз или остеоартрит позвоночника, дегенерация
Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы
М47.0+ Синдром сдавления перед ОФД. Шейный спондилез со сдав ней спинальной или позво лением передней спинальной или
ночной артерии (G99.2*)
ПРФД. Ишемическая миелопатия
на фоне шейного спондилеза с вя
лым верхним парапарезом и спа
стическим нижним парапарезом,
снижением поверхностной чув
ствительности с уровня Th 6
Примечание. Передняя спинальная артерия формируется из позвоночных артерий и следует вниз вдоль всего длинника спинного мозга, являясь основным источником кровоснабжения его передних двух третей. На раз личных уровнях она подпитывается немногочисленными медуллярными артериями, отходящими от позвоночных и подключичных артерий (на шейном уровне), аорты и подвздошных артерий (на грудном и пояснич ном уровнях). Компрессия передней спинальной, равно как и питающих ее позвоночных или медуллярных артерий, может происходить в рамках спондилеза шейного отдела — при сужении позвоночного канала и меж позвонковых отверстий за счет разрастания остеофитов, гипертрофии су ставных отростков и желтой связки, грубом унковертебральном артрозе и т. д. Компрессия сосудов может значительно усиливаться при движениях в шейном отделе (особенно при его нестабильности). Однако следует подчеркнуть, что на практике инфаркты спинного мозга наблюдают ся редко и еще реже бывают осложнением дегенеративных изменений позвоночника. В связи с этим при остром развитии спинальной сим птоматики следует прежде всего исключить сдавление спинного мозга (опухолью, эпидуральным абсцессом и т. д.) или миелит, а диагности ровав спинальный инсульт, — в первую очередь исключить его более частые причины — атеросклероз или расслаивающую аневризму аорты, кардиогенную эмболию, васкулиты и т. д. В пользу компрессии сосудов обычно свидетельствуют предшествующие транзиторные ишемические эпизоды с развитием двигательных или чувствительных нарушений ниже уровня поражения, провоцирующиеся движением. Сдавление передней спинальной артерии на шейном уровне может вызывать поражение не только шейного отдела спинного мозга, но и поражение грудного отде ла спинного мозга (в зоне терминального кровоснабжения — на уровне Th 4 —Th 9 ). При этом могут развиваться:
1) классическая картина поражения передних двух третей поперечника спинного мозга с внезапно развивающимся вялым или смешанным верх ним парапарезом и/или нижним спастическим парапарезом, тазовыми нарушениями, выпадением поверхностной чувствительности ниже уровня поражения и сохранностью глубокой чувствительности;
Глава 19. Вертеброневрологические синдромы
2) ишемический синдром БАС с вялым или смешанным верхним пара парезом и/или нижним спастическим парапарезом без чувствительных нарушений. Помимо клиники спинального инсульта сдавление позвоноч ной и передней спинальной артерии может приводить и к ступенеобразно прогрессирующей ишемической миелопатии.
При сдавлении позвоночной артерии могут также наблюдаться:
1) задний шейный симпатический синдром:
2) повторяющиеся эпизоды вертебробазилярной недостаточности;
3) эпизоды дроп-атак или синдрома Унтерхарнштадта
М47.1 Другой спондилез с миелоОФД. Спондилогенная шейная
патией (грудная) миелопатия Спондилогенное сдавление ПРФД. Спондилогенная шейная спинного мозга (G99.2*) миелопатия с умеренно выражен Исключен: подвывих по ным нижним спастическим пара звонков (М43.3-М43.5) парезом на фоне шейного спонди
Примечание. Диагноз устанавливается при постепенно прогрессирующем поражении спинного мозга, наличии признаков стеноза позвоночного канала, в отсутствие массивной срединной или парамедианной грыжи диска, которая могла бы вызвать компрессию вентральных отделов спин ного мозга или передней спинальной артерии
Диффузная грыжа является коварной по той причине, она довольно сложно диагностируется и дает массу серьезных осложнений без своевременно начатого лечения. Если развивается диффузная грыжа диска, то фиброзное кольцо с внешней стороны сохраняет полностью свою целостность. Однако при этом наблюдается значительное торсионное смещение пульпозного ядра с выраженной протрузией в противоположной части.
Если диффузная грыжа межпозвонкового диска провоцирует разрыв фиброзного кольца, то это приводит к серьёзным последствиям. В половине таких клинических случаев происходит секвестрирование выпавшего пульпозного ядра. Это состояние требует проведения экстренной хирургической операции. У пациента может произойти паралич нижних конечностей и нарушиться работа внутренних органов брюшной полости и малого таза.
Диффузная грыжа позвоночника часто развивается в нагруженном поясничном отделе. Могут поражаться все без исключения диски, но чаще патологические деформации выявляются в диске L5-D1. Он располагается на стыке поясничного и крестцового отделов и является условным центром тяжести человеческого тела. На него приходится максимальная амортизационная и физическая нагрузка при совершении различных движений тела. Реже диффузная грыжа поясничного отдела возникает в промежутках L2-L3, L3-L4, L4-L5.
При выпадении грыжевого выпячивания появляется сильный болевой синдром в области поясницы и крестца. Он обусловлен тем, что деформированный межпозвоночный диск начинает оказывать компрессионное воздействие на окружающие его мягкие ткани. Первыми страдают мелкие нервные окончания. При их ущемлении возникает тупая тянущая боль. Затем может ущемляться корешковый нерв или его ответвление. В этом случае боль носит пульсирующий, жгучий характер, возможно её распространение по ходу пораженного нервного волокна. При негативном воздействии на структуры нервного сплетения возникает сильная боль, распространяющаяся на переднюю брюшную стенку, по ногам. Она может сопровождаться неврологическими симптомами, такими как онемение, снижение мышечной силы, парестезии и т.д.
При появлении клинических симптомов диффузной грыжи межпозвоночного диска необходимо как можно быстрее обратиться за медицинской помощью. Проводить лечение самостоятельно в домашних условиях очень опасно. Это заболевание может привести не только к нарушению функцией внутренних органов брюшной полости, но и к параличу нижних конечностей. Промедление с обращением к врачу может привести к стойкой инвалидности.
Классификация диффузных грыж
По существующей классификации диффузные грыжи условно подразделяются по уровням расположения и своей локализации. Например, при формулировке диагноза врач обязательно укажет, какой диск поражен и в какой его части располагается диффузное выпячивание.
Основные типы диффузных грыж межпозвоночных дисков поясничного отдела позвончого столба:
- передняя локализация вентральнее спинномозгового канала представляет собой небольшую опасность, поскольку при разрыве содержимое фиброзного кольца выходит не в канал;
- дорзальная локализация, напротив, провоцирует компрессию структур спинного мозга даже на начальной стадии своего развития, при разрыве фиброзного кольца требуется экстренная хирургическая операция, часто провоцирует серьезный стеноз спинномозгового канала;
- боковая грыжа оказывает давление на корешковые нервы, которые выходят в этом месте от спинного мозга через фораминальные отверстие в телах позвонков;
- циркулярный тип грыжи диффузного типа является наиболее редким в диагностике, поскольку чаще всего выпячивание с течением времени начинает превалировать в определённом сегменте.
По форме возникновения диффузная грыжа может быть первичной или вторичной (развивающейся на фоне травмы, перелома тела позвонка, остеохондроза и т.д.). Заболевание может возникать у лиц в возрасте старше 30 лет, занятых тяжелым физическим трудом. Хотя в последнее время не редкостью становится выявление подобной патологии у молодых людей в возрасте 20 – 25 лет, ведущих малоподвижный образ жизни с преимущественно сидячей работой.
Хирургическое вмешательство для проведения лечения данного заболевания может потребоваться только в случае секвестрирования пульпозного ядра. Во всех остальных ситуациях успешное лечение проводится консервативными методами. Положительные результаты удается получить при комплексном подходе, в котором ведущую роль играет мануальная терапия и лечебная гимнастика.
Причины диффузной грыжи межпозвоночного диска
Диффузная грыжа межпозвоночного диска в подавляющем большинстве случаев развивается на фоне дегенеративных дистрофических изменений в хрящевых тканях межпозвоночных дисков. Остеохондроз – это самая распространенная причина образования грыжи в пояснице. Но помимо этого заболевания также стоит исключать вероятность травматического воздействия. При сильном ударе, резком сжатии позвоночника, компрессионном переломе тела позвонка, оскольчатом переломе возникает травматическое нарушение целостности фиброзного кольца. Также причиной развития данной патологии может стать слабость связочного и сухожильного аппарата, атрофия мышц и т.д.
Диффузная межпозвоночная грыжа с высокой долей вероятности может развиваться при наличии следующих факторов риска:
- ведение малоподвижного образа жизни;
- тяжелый физический труд, связанный с подъемом и переносом тяжестей;
- отсутствие регулярных физических нагрузок на мышечный каркас спины, в результате чего нарушается механизм диффузного питания хрящевой ткани фиброзного кольца и оно подвергается обезвоживанию и утрате своей эластичности;
- неправильное питание, приводящее к набору избыточной массы тела, в результате чего увеличивается многократно амортизационная и физическая нагрузка на позвоночный столб;
- нарушение осанки и искривление позвончого столба;
- неправильная постановка стопы (косолапость, полая стопа, плоскостопие);
- курение и употребление алкогольных напитков;
- сосудистые патологии, в том числе и эндокринного генеза (например, диабетическая ангиопатия);
- неправильная организация спального и рабочего места.
У женщин периодом риска развития диффузной межпозвоночной грыжи является время вынашивания ребенка. Во время беременности происходит изменение осанки, сглаживается физиологический изгиб поясничного отдела позвоночника для более равномерного распределения нагрузки от растущей матки. На поздних сроках происходит гормональное размягчение всех хрящевых тканей. Если женщина отказывается от использования дородового бандажа, то её межпозвоночные диски подвергаются серьезному удару со стороны все возрастающего веса тела. Поэтому в половине случаев после родов у женщин сохраняются стойкие боли в пояснице и крестце. Обнаружить их потенциальную причину удалится только при проведении серьезного лабораторного обследования.
Симптомы диффузной грыжи межпозвонкового диска
Самая распространенная локализация – это диффузная грыжа межпозвонкового диска L5-S1, поскольку именно на этот участок приходится максимальная нагрузка при ходьбе и беге. Клинически диффузная грыжа диска L5-S1 проявляется следующим образом:
- появляются сильные тупые боли в области поясницы;
- усиление болевых ощущений наблюдается при любых движениях и физической нагрузке;
- в утренние часы боль отсутствует, появляется спустя 2-3 часа после пробуждения;
- прострелы боли определяются по всем поверхностям бедра, голени;
- в нижних конечностях постепенно снижается мышечная сила, при ходьбе быстро наступает чувство усталости;
- на кожных покровах определяются участки онемения и парестезии.
Диффузная грыжа L3-L4 может проявляться болями в области живота, нарушается работа толстого кишечника. Пациента жалуются на частое чередование диарей и запоров. Согласно медицинской статистике диффузная грыжа L3-L4 выявляется примерно у 70 % пациентов, страдающих от синдрома раздраженного кишечника. Поэтому, если есть подобные проблемы, настоятельно рекомендуем посетить вертебролога или невролога. Эти специалисты помогут исключить вероятность того, что развивается диффузная грыжа диска L3-L4.
Клинические симптомы диффузная грыжа диска L4-L5 похожи на поражение пояснично-крестцового диска. Они включают в себя острую боль с прострелами по задней поверхности бедра. Часто возникает ощущение неполностью опорожненного мочевого пузыря после мочеиспускания. Постепенно формируется слабость мышц тазового дна, что может привести к дислокации внутренних органов, развитию синдрома гиперактивности мочевого пузыря.
Диффузная грыжа межпозвонкового диска L4-L5 может являться причиной нарушения потенции у мужчин. У женщин она постепенно приводит к нарушению тонуса кровеносных сосудов в полости малого таза и нижних конечностях. Это становится причиной развития варикозного расширения вен, что грозит выпадением геморроидальных узлов, появлением трофических язв и т.д.
Лечение диффузной грыжи
Начинать лечение диффузной грыжи диска L5-S1 необходимо с проведения тщательной дифференциальной диагностики. Сначала, после первичного осмотра пациента врач назначает рентгенографический снимок позвоночника в поясничном отделе в разных проекциях и в динамике. Серия рентгенографических снимков может указывать на развитие грыжевого выпячивания только косвенно. Поэтому требуется контрастная миелография, позволяющая исключить стеноз спинномозгового канала за счет дорзального грыжевого выпячивания межпозвоночного диска. МРТ и КТ позволяют установить точную локализацию грыжи и её размеры.
После постановки точного диагноза начинается комплексное лечение. В первую очередь пациенту необходимо исключить все факторы риска и неблагоприятного воздействия. Для проведения комплексного лечения рекомендуется подыскать клинику мануальной терапии по месту жительства. К сожалению, участковый терапевт с городской поликлинике не обладает достаточной профессиональной компетенцией для проведения диагностики и лечения данной патологии позвончого столба. Наиболее успешно этим занимается вертебролог или невролог.
Среди разнообразия подходов к терапии диффузном межпозвоночной грыжи положительные результаты показывает мануальная терапия.
Лечение диффузной грыжи должно начинаться с мануального вытяжения позвончого столба с целью устранения компрессии на фиброзное кольцо и уменьшения давления на окружающие мягкие ткани. Затем назначается курс остеопатии и массажа. Эти процедуры позволяют восстановить нарушенную микроциркуляцию крови и вернуть нормальную эластичность всех мягких тканей в области позвоночника. Затем проводится курс лечебной гимнастики или кинезиотерапии в сочетании с иглоукалыванием. Эти процедуры направлены на восстановление тканей межпозвоночных дисков позвоночного столба. также могут применяться лазер, физиотерапия, электромиостимуляция и многое другое.
Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.
Читайте также:
