Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению анкилозирующего спондилита

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2018

Профессиональные ассоциации:

Ассоциация ревматологов России

1. Краткая информация

Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева) – хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся обязательным поражением КПС и/или позвоночника с потенциальным исходом в анкилоз, с частым вовлечением энтезисов и периферических суставов.

Группа спондилоартритов (СпА):

анкилозирующий спондилит
реактивный артрит
псориатический артрит
спондилоартрит при воспалительных заболеваниях кишечника
недифференцированные СпА.

Этиология не ясна.

Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева) - мультифакториальное заболевание с наследственной предрасположенностью.

Гены предрасположенности к анкилозирующему спондилиту с % генетического риска:

HLAB27 - 16-23%
кластер IL1 - 4-6%
ERAP1 - 0,34%
IL23R - 0,31%
KIF21B -0,25% и другие.

Триггерные факторы внешней среды:

травма
стрессовые факторы (физиологические, холодовые, психоэмоциональные).

В основе заболевания два патофизиологических процесса:

воспаление
образование синдесмофитов.

Распространенность анкилозирующего спондилита (болезнь Бехтерева) зависит от частоты HLAB27 в популяции - от 0,02% до 2,0%.

В России распространенность 0,1-0,2%.

В России на 2009г. зарегистрировано 39,4 тысяч больных АС (0,034%) при ежегодном выявлении 4-6 тысяч новых случаев.

Пик заболеваемости в 25-35 лет.

до 18 лет - 10-20% случаев,
старше 50 лет 5-7%.

Мужчины болеют в 3-6 раз чаще. В последние годы соотношение приближается к 2:1, при ранних формах - к 1:1.

Исходы благоприятнее, чем при ревматоидном артрите, при равной частоте инвалидизации.

Продолжительность жизни практически не отличается от популяционной.

М45 - Анкилозирующий спондилит

Специальной классификации не существует.

Для ежедневной практики используют временную клиническую классификацию:

Основной диагноз: Анкилозирующий спондилит (М 45)

На основании модифицированных Нью-Йоркских критериев (1984г.):

Боль в нижней части спины более 3 мес., уменьшающаяся после физических упражнений
Ограничение движений в поясничном отделе
Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки

Рентгенологический: Сакроилиит двусторонний (стадия ≥2) или односторонний (стадия 3-4).

Клиническая стадия:

Ранняя (нерентгенологическая) - достоверный сакроилиит (СИ) только на МРТ.
Развернутая: на обзорной рентгенограмме таза достоверный СИ, но без четких синдесмофитов.
Поздняя: на обзорной рентгенограмме таза достоверный СИ и четкие структурные изменения в позвоночнике (синдесмофиты).

Активность болезни:

По индексам ASDAS и BASDAI (низкая, умеренная, высокая и очень высокая)

Внеаксиальные проявления:

Артрит (отдельно отмечается коксит)
Энтезит
Дактилит

Внескелетные проявления:

Увеит
Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит)
Псориаз
IgA- нефропатия
Нарушение проводимости сердца и аортит

Дополнительная иммуногенетическая характеристика – HLAB27

HLAB27 – позитивный
HLAB27 – негативный

Функциональный класс:

I – полностью сохранены самообслуживание, все виды деятельности
II – сохранены самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена непрофессиональная
III – сохранено самообслуживание, ограничены все виды деятельности
IV – ограничены самообслуживание и вся деятельность

Осложнения:

вторичный системный амилоидоз
остеопороз (системный)
аортальный порок сердца
нарушение ритма сердца
перелом синдесмофита
подвывих в атлантоаксиальном суставе, нестабильностью шейного отдела
анкилозы и контрактуры периферических суставов
нарушение функции тазобедренных суставов
шейно-грудной кифоз

Примеры формулировки клинических диагнозов:

Анкилозирующий спондилит, ранняя стадия, очень высокая активность (BASDAI 7,8; ASDAS С-РБ – 3,7), с внеаксиальными (энтезиты пяток, артрит) и внескелетными (увеит) проявлениями, HLA B27 позитивный, ФК II.
Анкилозирующий спондилит, развернутая стадия, активность высокая (BASDAI 5,8; ASDAS С-РБ – 2,5), с внеаксиальными проявлениями (двусторонний коксит), HLA B27 позитивный, ФК II.
Анкилозирующий спондилит, поздняя стадия, активность умеренная (BASDAI 3,8; ASDAS С-РБ – 2,0), HLA B27 позитивный, ФК II. Шейно-грудной кифоз (затылок-стена – 10 см).

2. Диагностика анкилозирующего спондилита (болезни Бехтерева)

поражение аксиального скелета (позвоночник, КПС и тазобедренные суставы);
артриты и энтезисы (энтезиты) часто;
нередко поражение глаз (увеиты), кожи (псориаз), кишечника, сердца (аортит, нарушение проводимости) и почек;
без существенных половых различий;
без отрицательного влияния на фертильность, беременность и роды.

длительность от 3 и более месяцев, в начале заболевания может быть кратковременной, рецидивирующей;
постепенное нарастание интенсивности;
усиление интенсивности боли и скованности после отдыха, уменьшение - после физической активности или через 24-48 часов после НПВП;
во время обострения просыпаются ночью, чтобы подвигаться и/или принять НПВП;
часто утренняя скованность в спине и/или суставах;
ранний симптом – попеременная перемежающаяся боль в ягодицах;
иррадиация боли по задней поверхности бедра.

Артрит в дебюте АС:

обычно моно- или олиго-;
часто поражаются суставы нижних конечностей и асимметрично;
отсутствие ревматоидного фактора в сыворотке;
наличие HLA-B27 или семейного анамнеза;
воспаление энтезисов (энтезит) часто пяток, таза;
нередко внескелетные проявления.

Функциональные тесты для определения ограничения движений в позвоночнике:

модифицированный тест Шобера
измерение бокового сгибания
расстояние козелок-стена и затылок-стена
измерение ротации в шейном отделе
максимальное расстояние между лодыжками
экскурсия грудной клетки

44 суставов
отдельный осмотр и пальпация энтезисов
общетерапевтический осмотр.

Анализ крови на HLAB27 однократно - вспомогательная роль, неспецифический тест

СОЭ – высокочувствительный, но неспецифичный и нестабильный маркер системного воспаления

СРБ (количественным методом, мг/л):

наиболее чувствительный биомаркер;
независимый предиктор быстрого структурного прогрессирования АС;
стабильнее и воспроизводимее при воспалении, нежели СОЭ.

СОЭ и С-РБ - компоненты индекса активности АС, у 50% больных не соответствуют клинической активности заболевания.

Для выявления противопоказаний, факторов риска нежелательных реакций (НР):

общий анализ крови;
биохимический анализ крови: АСТ и АЛТ, креатинин, глюкоза, клиренс креатинина;
маркеры вирусов гепатита В, С и ВИЧ;
тест на беременность.

Оценка индексов BASDAI и ASDAS:

при очень высокой, высокой и умеренной активности каждые 3 месяца
при низкой активности или ремиссии 1 раз в 6 месяцев

окулиста;
гастроэнтеролога;
дерматолога;
кардиолога;
фтизиатра (при назначении ГИБП);
ортопеда;
акушера-гинеколога (при планировании беременности).

3. Лечение анкилозирующего спондилита (болезни Бехтерева)

Основные методы ведения больных АС:

Мультидисциплинарный подход при координации ревматолога;
Оптимальная терапия на основе сотрудничества врача и больного;
Базис оптимальной терапии - комбинация нефармакологических и фармакологических методов.

Лечение индивидуальное согласно:

Имеющимся клиническим проявлениям;
Выраженности симптомов и наличия факторов неблагоприятного прогноза;
Общего клинического статуса.

Цель лечения - достижение ремиссии или (альтернатива) низкой активности болезни.

Современная стратегия лечения АС:

активное назначение противовоспалительной терапии с момента диагностики;
частый и объективный контроль состояния пациента;
изменение схемы лечения при недостаточном ответе на терапию;
постоянное динамическое наблюдение.

Лечение проводит врач-ревматолог.

уменьшение (купирование) воспаления;
улучшение самочувствия;
увеличение функциональных возможностей;
замедление (предотвращение) структурных повреждений.

Лекарственные средства при АС:

НПВП;
Анальгетики;
Глюкокортикоиды;
Синтетические базисные противовоспалительные препараты (c-БПВП);
Ингибиторы фактора некроза опухоли α (иФНО-α);
Ингибиторы интерлейкина 17 (иИЛ17).

НПВП

Вне зависимости от стадии заболевания препараты первой линии – НПВП.

Непрерывный прием при наличии факторов риска прогрессирования и осложнений и/или наличии предикторов хорошего ответа на терапию.

Нет преимуществ какого-либо НПВП.

Непрерывный прием НПВП.

Показание к смене на другой НПВП - неэффективность или неполная эффективность.

Полная терапевтическая доза:

высокая активность (BASDAI≥4,0; ASDASсрб>2,1);
умеренная активность (1,3≤ASDASсрб≤2,1).

Уменьшение суточной дозы НПВП или отмена - после достижения клинической, лабораторной и МРТ-ремиссии.

НПВП в минимальной дозе:

Не рекомендуются системные ГК:

при аксиальной форме АС,
при внеаксиальных проявлениях – только локальное введение ГК 1 раз в 3 месяца для быстрого противовоспалительного эффекта

Локальное введение ГК в область КПС под контролем УЗИ, КТ.

Высокие дозы (суммарно 1000-1500 мг) метилпреднизолона в/в 3 дня существенно улучшают все клинические проявления от 2 недель до года.

Синтетические базисные противовоспалительные препараты (с-БПВП)

Не эффективны с-БПВП (сульфасалазин, метотрексат, лефлюномид) у пациентов только с поражением аксиального скелета.
Рекомендуетсясульфасалазин не менее 2 г/сутки при внеаксиальных проявлениях.
При неэффективности или непереносимости сульфасалазина при внеаксиальных проявлениях (артрит, дактилит)рекомендуется метотрексат не менее 15 мг/неделю.

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП)

Все ГИБП (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб, цертолизумаба пэгол) обладают сходной эффективностью.

На ранних стадиях АС эффективность ГИБП выше.

ГИБП показаны при отсутствии противопоказаний:

при высокой активности (BASDAI >4 или ASDAS >2,1) и неэффективности 2-х последовательно назначенных не менее 4-х недель НПВП в полной дозе;
при BASDAI> 4 или ASDAS >2,1, периферическом артрите и неэффективности 3 месяцев сульфасалазина от 2 г/сутки и не менее 2-х внутрисуставных инъекций ГК;
рецидивирующий или хронический увеит (иФНО-α);
быстропрогрессирующий коксит.

При аксиальном варианте не эффективно назначать с-БПВП перед ГИБП или одновременно.

При потере эффективности иФНО-α рекомендуется переход на другой иФНО-α или иИЛ-17.

Предикторы хорошего ответа на иФНО-α:

молодой возраст
небольшая длительность заболевания
низкий уровень функциональной недостаточности
высокие уровни СРБ/СОЭ
носительство B27 антигена
признаки активного воспаления на МРТ.

Перевод на другой иФНО-α или иИЛ17, если за 12 недель ГИБП нет уменьшения ASDAS ≥1.1 и BASDAI ≥2.

При достижении стойкой ремиссии на фоне ГИБП не менее 3-х месяцев терапию можно модифицировать увеличением интервалов между введениями без снижения дозы.

инфликсимаб 5 мг/кг в/в/кап 0–2–6 нед., далее каждые 6–8 недель;
адалимумаб 40 мг 1 раз в 2 недели п/к;
этанерцепт 50 мг 1 раз в неделю п/к;
голимумаб 50 мг 1 раз в 28 дней п/к, при весе более 100 кг по 100 мг;
цертолизумаб пэгол 400 мг 0–2–4 нед п/к, далее 200 мг 1 раз в 2 недели или 400 мг в 4 нед.;
секукинумаб 150 мг на 0, 1, 2 и 3 нед. п/к, далее, с 4-й недели каждый месяц.

Оценка эффективности терапии ГИБП через 12 недель от начала и далее каждые 3 месяца.

Не показаны ГИБП при декомпенсированной сердечной недостаточности (III и IV по NYHA).

развитие сердечной недостаточности;
рецидивирующие серьезные инфекции;
выявление ЗНО.

При воспалительных заболеваниях кишечника используются только моноклональные антитела:

инфликсимаб
адалимумаб
голимумаб
цертолизумаба пэгол.

При высоком риске реактивации туберкулеза предпочтительны:

этанерцепт
секукинумаб.

ГИБП у пациентов с вирусным гепатитом С:

без ограничений после полного курса эффективной противовирусной терапии;
на фоне противовирусной терапии под динамическим контролем вирусной нагрузки и функции печени.

ГИБП у больных гепатитом В:

препарат выбора – этанерцепт;
инфликсимаб противопоказан;
1-10% случаев активации инфекции;
носителям HBsAg показано превентивное назначение нуклеотидных аналогов 12 мес.;
при антителах к ядерному антигену (анти-HBс) можно ограничиться наблюдением без противовирусной терапии;
при выявлении ДНК вируса гепатита B и отсутствии HBsAg лечение только на фоне противовирусной терапии.

Замена оригинального ГИБП на биоаналог только при консенсусе лечащего врача и пациента.

ГИБП пациентам с нр-аксСПА, соответствующим критериям ASAS, по тем же принципам, что и пациентам АС.

Эндопротезирование или артродез суставов при выраженных структурных изменениях со стойкой болью и нарушениями функции.

Лечебная артроскопия при стойком синовите и отсутствии эффекта от консервативной терапии.

Хирургическое лечение кифотической деформации показано при тяжелом кифозе и невосполнимой потере горизонтального видения.

Обучение пациентов с АС (школы больных).

4. Реабилитация после анкилозирующего спондилита (болезни Бехтерева)

Ежедневная лечебная физкультура.

Постоянные занятия ЛФК:

Уменьшение прогрессирования анкилозов;
Профилактика и лечение деформаций;
Увеличение мышечной силы и уменьшение мышечного спазма и болевого синдрома;
Правильная двигательная компенсация/стереотип;
Увеличение дыхательной возможности легких;
Улучшение самочувствия.

Краткосрочная эффективность с низким уровнем доказательности:

гидротерапия,
мануальная терапия,
чрезкожная электронейростимуляция.

5. Профилактика анкилозирующего спондилита (болезни Бехтерева)

Первичная профилактика АС не разработана.

Избегать факторы, провоцирующие обострение болезни.

Отказ от курения:

фактор риска прогрессирования АС,
снижает эффективность иФНО-α,
увеличивает летальность.

Медико-генетическое консультирование для определения риск возникновения АС у ребенка, рожденного больными.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Только планируемая беременность.

в период ремиссии или минимальной клинико-лабораторной активности не менее 3-6 месяцев,
при отсутствии функциональной недостаточности любого органа или системы,
на фоне минимальной лекарственной нагрузки.

Лекарственная терапия до и во время беременности

непостоянный прием для уменьшения болей в суставах;
не рекомендуетсярегулярный приём на 8-14 неделе (крипторхизм у детей).

НПВП:

временная отмена перед зачатием при проблемах фертильности (подавляют овуляцию);
с-НПВП противопоказаны беременным;
с 32-й недели не рекомендуются все НПВП.

Прекращение ацетилсалициловой кислотой за неделю до родов с эпидуральной анестезией.

ГК:

при необходимости контроля активности используют в течении всей беременности.
относительно безопасны препараты короткого действия (преднизолон, метилпреднизолон) в низких и средних дозах (5-20мг/сут преднизолона);
высокие/умеренные дозы повышают риск преэклампсии, гипертензии, гестационного СД, инфекций и преждевременного вскрытия плодного пузыря.
длительно получающим ГК при родах рекомендуютсястрессовые дозы ГК.

Метотрексат:

противопоказан при беременности;
в детородном возрасте всегда используется под прикрытием контрацептива;
отменяется за 3 месяца до зачатия;
при лечении низкой дозой (˂20мг/нед) в течение 3 мес. до зачатия показана фолиевая кислота 5мг/сут;

Сульфазалазин не более 2г/сутки:

вместе с фолиевой кислотой 5мг/сут в течение всей беременности при необходимости (внеаксиальные проявления).

Этанерцепт или адалимумаб:

при наличии показаний до конца II триместра;
при необходимости продолжения ГИБП из-за высокой активности вакцинация ребенка живыми вакцинами откладывается до 7-месячного возраста.

Цертолизумаб пегол:

в течение всей беременности как относительно безопасный.

Голимумаб:

в I триместре беременности.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Эрдес Ш.Ф.

боль в спине (когда-либо) и семейный анамнез СпА. Представлен алгоритм диагностики поражения периферических суставов при спондилоартритах (СпА), включающий сбор анамнеза, клинический осмотр, инструментальные методы обследования суставов (рентгенография, ультразвуковое исследование, МРТ, сцинтиграфия), дифференциальную диагностику, с использованием клинических примеров.

Ранняя диагностика псориатического артрита

ФГБНУНаучно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой, Москва, Россия Ранний псориатический артрит (ПсА) — это артрит длительностью до 2 лет. Клиническими проявлениями раннего ПсА являются периферический артрит (часто олигоартрит) с асимметричным поражением суставов, вовлечение дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, острый дактилит стоп и кистей, энтезит пяточных областей, может отмечаться воспалительная боль в шейном или поясничном отделах позвоночника. Раннее выявление симптомов ПсА важно для своевременного назначения адекватной противовоспалительной терапии. Представлен алгоритм ранней диагностики ПсА, включающий скрининг больных псориазом, клинический осмотр, инструментальные методы обследования (рентгенография, ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография, сцинтиграфия), дифференциальную диагностику с другими ревматическими заболеваниями.

Вопросы длительной терапии аксиального спондилоартрита

ФГБНУ Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой, Москва, Россия Анкилозирующий спондилит (АС) является хроническим аутовоспалительным заболеванием с постепенным прогрессированием. Скорость и локализация этого прогрессирования, помимо генетических особенностей пациента, связаны в первую очередь с длительностью и выраженностью воспалительной активности заболевания и физической активности больного. Физическая активность, которая должна постоянно поддерживаться специально разработанным комплексом физических упражнений (лечебная физкультура), с одной стороны, влияет на функциональный потенциал больного, а с другой — замедляет прогрессирование и благотворно влияет на воспалительную активность болезни. Среди лекарственных препаратов основное место занимают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и ингибиторы фактора некроза опухоли а (иФНОа). Прием НПВП, которые являются препаратами первой линии при АС, должен быть постоянным, длительным, в полных терапевтических дозах до достижения клинической ремиссии. При сохранении ремиссии в течение 6 мес доза НПВП может быть снижена или пациент может перейти на прием по требованию. При неэффективности НПВП в течение как минимум 4 нед непрерывного приема пациенту следует назначить иФНОа. Хотя клиническая эффективность последних проявляется быстро, однако тормозить прогрессирование болезни они начинают через 4—6 лет постоянного лечения. При достижении

клинической ремиссии, которая должна длиться не менее 3 мес, можно начинать постепенное увеличение интервала введения. На фоне терапии иФНОа отмена НПВП не рекомендуется. Для увеличения срока эффективности иФНОа возможно назначение метотрексата или сульфасалазина, вне зависимости от наличия периферической симптоматики.

Диагностика нерентгенологического аксиального спондилоартрита

ФГБНУ Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой, Москва, Россия Современная концепция спондилоартритов (СпА) разделяет их на два клинических варианта — аксиальный СпА (аксСпА) и периферический СпА. В свою очередь ак-сСпА делят на нерентгенологический аксСпА (нр-аксСпА) и анкилозирующий спондилит (АС), которые удовлетворяют классификационным кретриям ASAS (2011). В последнее время накапливается все больше клинических и научных данных, подтверждающих предположение, что нр-аксСпА является начальной стадией АС. Диагностика нр-аксСпА основывается на выявлении сходной с АС клинической картины при отсутствии рентгенологически выявляемого определенного сакроилиита. Однако сакроилиит при данном состоянии можно выявить с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) в режимах Т1 и STIR. При этом первый режим (Т1) позволяет обнаружить очаги хронического воспаления, а второй (STIR) — острого воспаления, к которым относится отек костного мозга, локализованный околосустав-но. Соответственно, при подозрении, что у пациента имеется нр-аксСпА, алгоритм диагностического поиска при наличии похожей на АС клинической картины, включающей в первую очередь наличие воспалительной боли в спине, должен состоять из общего анализа крови и мочи, определения уровня С-реактивного белка, типи-рование на наличие HLA-B27 и обзорный рентгеновский снимок таза. При отсутствии характерных для АС изменений на рентгенограмме следует провести МРТ-иссле-дование с обязательным включением в протокол обследования режима STIR.

Федеральные рекомендации по лечению анкилозирующего спондилита

ФГБНУ Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой, Москва, Россия В январе 2014 г. при Ассоциации ревматологов России (АРР) была организована экспертная группа по спондилоартритам ЭкСпА (Экспертная группа по изучению спондилоартритов), в которую вошли специалисты, активно работающие в этой области (Бадокин В.В., Боч-кова А.Г., Бугрова О.В., Гайдукова И.З., Годзенко А.А., Ду-биков А.И., Дубинина Т.В., Коротаева Т.В., Лапшина С.А., Никишина И.П., Оттева Э.Н., Раскина Т.А., Ребров А.П., Румянцева О.А., Смирнов А.В.), представители практической медицины (Иванова О.Н., Несмеянова О.Б.), активно изъявившие желание участвовать в работе такого совета, и представитель пациентской организации (Ситало А.В.). Тогда было решено, что первоочередной задачей ее работы должны стать упорядочение и разработка определений терминов (понятий), используемых в данной облас-

Основные принципы использования нестероидных противовоспалительных препаратов при анкилозирующем спондилите

Эрдес Ш.Ф.1, Гайдукова И.З2, Ребров А.П2, Оттева Э.Н.3, Бадокин В.В.4, Бочкова А.Г.5, Бугрова О.В.6, Годзенко А.А.4, Дубиков А.А.7, Дубинина Т.В.1, Иванова О.Н..", Коротаева Т.В.1,

Основные принципы использования НПВП при АС следующие:

1. НПВП являются препаратами первой линии при наличии боли и скованности у пациентов с АС.

2. Пациентам с АС показано длительное применение НПВП. Постоянный прием НПВП рекомендован пациентам с наличием факторов риска прогрессирования заболевания, с высоким риском развития осложнений АС и/или наличием предикторов хорошего ответа на терапию. Уменьшение частоты приема НПВП или отмена препарата возможны после достижения ремиссии по данным клинического, лабораторного исследования и магнитно-резонансной томографии.

4. Не показано преимущество какого-либо НПВП.

5. Неэффективность или неполная эффективность первого НПВП является показанием к замене его на другой препарат из группы НПВП. Абсолютно противопоказано одновременное использование двух и более НПВП.

6. При недостаточном эффекте НПВП, противопоказаниях к их назначению или плохой переносимости могут использоваться анальгетики.

7. Перед назначением НПВП необходимо оценить риск возникновения или ухудшения течения существующей желудочно-кишечной, сердечно-сосудистой или почечной патологии и учесть риск нарушений в тромбоци-тарном звене гемостаза.

8. При длительном назначении НПВП необходимо регулярно мониторировать безопасность лечения.

9. Назначение синтетических или генно-инженер -ных биологических препаратов не является основанием для отмены НПВП.

Вклад представителей Казанской медицинской школы в изучение спондилоартритов

Абдулганиева Д.И., Бомбина Л.К., Лапшина С.А., Мясоутова Л.И., Абдракипов Р.З., Мухина Р.Г., Протопопов М.С.

ГБОУВПО «Казанский государственный медицинский

Описать роль представителей Казанской медицинской школы в изучении анкилозирующего спондилита (АС) и спондилоартропатий.

Материал и методы

Проанализированы работы казанских ученых, посвященные описанию спондилоартритов (СпА), изучению патогенеза и коморбидности при СпА, а также эффективности различных методов терапии СпА.

аксСА аксиальный спондилоартрит

АС анкилозирующий спондилит

ВАШ визуальная аналоговая шкала

ВБС воспалительная боль в спине

ВЗК воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит или болезнь Крона)

КПС крестцово-подвздошные суставы

КТ компьютерная томография

ЛФК лечебная физкультура

МРТ магнитно-резонансная томография

НПВП нестероидные противовоспалительные препараты

НЧС нижняя часть спины

ОКМ отек костного мозга

РА ревматоидный артрит

С-РБ C-реактивный белок

ФНО-α фактор некроза опухолей-альфа

ЧРШ числовая рейтинговая шкала

ЮАС ювенильный АС

ЮИА ювенильный идиопатический артрит

ASAS (Аssessment of SpondyloArthritis International Society) международное общество по изучению спондилоартритов

ASDAS (AS Disease Activity Score) счет индекса активности АС

BASDAI ( Bath AS Disease Activity Index) индекс активности АС

BASFI (Bath AS Functional Index) индекс функциональных нарушений АС

BASMI (Bath AS Metrology Index) индекс нарушений движений в позвоночнике при АС

MASES (Maastricht AS Enthesitis Score) Маастрихтский индекс счета энтезитов при АС

1. 2013 Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению анкилозирующего спондилита (Ассоциация ревматологов России).

Симптомы и признаки

Основными клиническими проявлениями поражения аксиального скелета являются: воспалительная боль в спине, нарастающее ограничение подвижности всех отделов позвоночника.
Внеаксиальные поражения АС – это патология опорно-двигательного аппарата, напрямую связанная с заболеванием - к ним относятся артриты и этезиты, и их производные - дактилиты.
Внескелетные поражения, в виде увеитов, псориаза, воспалительных поражений кишечника и сердца встречаются от 10 до 40% больных АС.

Хроническая боль в спине (длительность более 3-х месяцев)
Возраст начала
Постепенное начало;
Улучшение после выполнения физических упражнений;
Отсутствие улучшения в покое;
Ночная боль (с улучшением при пробуждении).

Функциональные нарушения, которые возникают у больных АС, объективизируются при помощи индекса BASFI или метрологического индекса BASMI.

BASFI (Bath AS Functional Index – Басовский функциональный индекс АС)

Индекс BASFI рассчитывается как среднее значение суммы 10-ти показателей по ЧРШ и колеблется от 1 до 10. Функциональные нарушения считаются выраженными при счете BASFI > 4.

BASMI (Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index- Басовский метрологический индекс АС) - это комбинированный индекс для оценки подвижности в позвоночнике и функции тазобедренных суставов. Он представляет собой сумму из 5 стандартных измерений, выраженных в баллах. Результаты оцениваются с использованием 3-х балльной шкалы (0-отсутствие нарушений, 1 – умеренные нарушения, 2 – выраженные нарушения). Общее значение индекса - от 0 до 10.

Боковое сгибание в поясничном отделе позвоночника
Расстояние от козелка до стены
Сгибание в поясничном отделе позвоночника (модифицированный тест Шобера)
Расстояние между лодыжками
Ротация в шейном отделе позвоночника

Проводят 2 попытки измерений. Записывается результат лучшей из двух попыток.

Показатели функции осевого скелета	0	1	2
Боковое сгибание в поясничном отделе позвоночника (см)	> 10 см	5-10 см
Расстояние от козелка до стены (см)	15-30 см	> 30 см
Сгибание в поясничном отделе позвоночника (модифицированный тест Шобера) (см)	> 4 см	2-4 см
Максимальное расстояние между лодыжками (cм)	> 100 см	70-100 см
Ротация в шейном отделе позвоночника (°)	> 70°	20-70°

Проведение других функциональных тестов (Отто, Томайера, подбородок-грудина, Кушелевского и др.) не целесообразно. Дополнительно необходимо измерять экскурсию грудной клетки, как признака, входящего в критерии болезни.

Особенности определения активности при анкилозирующем спондилите

Индекс BASDAI основан на самостоятельном заполнении опросника больными и отражает их субъективные ощущения (теоретической основой его разработки является концепция, согласно которой уровень боли является субъективным отражением активности АС). Однако данный индекс имеет свои недостатки, такие как субъективность оценки больным своего состояния, на которое активно влияет психо-эмоциональный фон, невозможность врачом проверить достоверность результатов и градация активности только на высокую и низкую. Комбинированный индекс ASDAS основан на сочетании субъективных ощущений пациента, и лабораторных показателей системного воспаления (СОЭ или С-РБ).

BASDAI (Bath AS Disease Activity Index- Басовский индекс активности АС)

Расчет индекса BASDAI = п.1 + п.2 + п.3 + п4 + (п.5 + п.6)/2

Если индекс BASDAI > 4, активность АС считается высокой.

ASDAS (AS Disease Activity Score – счет активности болезни)

В зависимости от используемого лабораторного маркера воспаления, имеется две версии индекса. Одна использует СРБ (определяемый высокочувствительным методом), а вторая – СОЭ (по Вестергрену).

ASDAS_СРБ является предпочтительным индексом, но ASDAS_СОЭ может быть использован в том случае, если исследование СРБ недоступно.

С-РБ измеряется в мг/л, СОЭ - в мм/час (по Вестергрену), остальные параметры – по шкале ЧРШ (0 – 10).

Градация активности АС по ASDAS:

> 3,5 – очень высокая активность

Динамика ASDAS ≥ 1,1 - значимое улучшение

Динамика ASDAS ≥ 2,0 – большое улучшение.

Поражение периферических суставов при АС проявляется болью, припухлостью и ограничением подвижности. При АС наличие боли и припухлости определяется в 44 суставах, представленных на схеме, без учета степени выраженности изменений каждого отдельного сустава:

Для оценки болезненности и припухлости энтезисов используют счет MASES (Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesitis Score – маастрикский счет энтезитов при АС) в котором Оцениваются 13 областей:

Градуировка степени болезненности не проводится, а просто суммируется число пораженных энтезисов. Учитываются (хотя и не влияет на общий счет энтезисов) болезненность и припухлость только при одной локализации – в области места прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости, однако это изменение нельзя упускать, так как оно имеет определенную важность для оценки эффективности терапии.

Особенности и возможности ранней диагностики АС

АС может дебютировать с:

Воспалительной боли в спине (75-85%),
Периферического артрита (15-25%),
Дактилита (нет данных, вероятно менее 1%),
Увеитом (5%),
Энтезитом (нет данных, вероятно менее 3%),
Псориазом (нет данных, вероятно менее 3%),
ВЗК (нет данных, вероятно менее 3%)

В детском возрасте дебют заболевания начинается, как правило, либо с периферического артрита, либо с энтезита.

Воспалительная боль в спине (согласно критериям экспертов ASAS2009;

Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника, как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскостях;

Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки в сравнении с показателями у здоровых лиц;

Сакроилиит по данным МРТ или рентгенографии.

(для постановки диагноза необходимо наличие сакроилиита, выявленного одним из альтернативных методов визуализации и хотя бы один из клинических признаков)

Воспалительная боль в спине – определяется по критериям экспертов ASAS

Ограничение движения в поясничном отделе позвоночника определяется тестами бокового сгибания в поясничном отделе позвоночника (в см.) и модифицированным тестом Шобера (в см.)

Алгоритм диагностики

Вопросы скрининга АС не разработаны. Специфических биомаркеров/системы маркеров для быстрого выявления заболевания в настоящее время не существует. Однако реорганизация системы оказания медицинской помощи пациентам с болями в спине позволит резко сократить сроки установления диагноза. Для этого:

Всех больных с болями в спине первично должны осматривать терапевты (врачи общей практики, семейные врачи);
При выявлении воспалительной боли в спине (см. соответствующую главу) или сопутствующего припухания сустава/суставов или ахилло-бурсита пациенты должны направляться на консультацию ревматолога.

Диагностика заболевания строится на основании анализа жалоб, анамнеза, имеющихся клинических и инструментально-графических признаков, с учетом классификационных критериев АС.

Центральное место в клинической картине АС занимает поражение аксиального скелета, к ним относятся не только патология самого позвоночника, но и таза, тазо-бедренных, плечевых и нижнечелюстных суставов.
Воспалительные поражения периферических суставов (артриты) и энтезов (энтезиты) часто встречаются и характерны для АС;
При АС нередко развивается поражение других (помимо опорно-двигательного аппарата) органов, в первую очередь – увеиты (острый передний), псориаз, воспалительные заболевания кишечника, поражение сердца (аортит, нарушение проводящей системы) и почек;
Для АС нет специфических диагностических лабораторных тестов;
Нет существенных различий в клинической картине или рентгенографических изменениях между женщинами и мужчинами, страдающими АС, хотя частота, как самого заболевания, так и его тяжелых форм выше среди мужчин;
АС не оказывает отрицательного влияния на фертильность, течение беременности и родов.

В настоящее время диагноз АС в среднем устанавливается на 8-м году заболевания. Такое запаздывание связано с рядом объективных и субъективных причин.

Клиническое и возрастное разнообразие дебюта болезни;
Длительное отсутствие достоверного СИ, необходимого для постановки диагноза по модифицированным Нью-Йоркским (1984) критериям;
Слабая выраженность и многообразие клинической симптоматики в начале болезни, особенно в детском возрасте, которая легко купируется НПВП;
Отсутствие патогномоничных лабораторных признаков болезни;
Территориальная отдаленность места проживания больного от диагностических центров.

Методы исследования

Нет специфических лабораторных тестов для определения активности АС.

Инструментальное обследование пациентов с подозрением на АС должно начинаться с проведения стандартной рентгенографии крестцово-подвздошных суставов /КПС/ (обзорный снимок таза).
После установки диагноза рентгенографию таза следует проводить не чаще 1 раза в 2 года при отсутствии коксита.
При наличии клинических показаний (боль воспалительного ритма в нижней части спины и относительно небольшой давности заболевания – до 2-3 лет) и отсутствии достоверных признаков сакроилиита на рентгенограммах целесообразно проведение МРТ КПС с обязательным использованием Т1 и Т2 FatSat (или Т2 STIR) импульсных последовательностей в полукоронарной плоскости с толщиной среза не более 4 мм.
КТ КПС целесообразно проводить в случае наличия сомнительных изменений по данным рентгенографии и отсутствия МРТ-признаков достоверного сакроилиита.
При наличии клинических показаний (боль воспалительного ритма в определенном отделе позвоночника) с целью выявления распространенности процесса, а также дифференциальной диагностики с невоспалительными заболеваниями позвоночника, целесообразно проведение МРТ в режимах Т1 и Т2 FatSat (или Т2 STIR) в сагиттальной проекции с толщиной среза не более 4 мм в Т2 FatSat (или Т2 STIR) импульсной последовательности.

КТ имеет вспомогательную роль в диагностике АС.

Факторами неблагоприятного прогноза являются такие клинические параметры, которые утяжеляют течение болезни, ускоряют инвалидизацию или значительно сокращают продолжительность жизни пациента. Они значительно влияют на выбор терапевтической тактики.

развитие болезни в детском возрасте,
коксит (воспаление тазобедренного сустава),
раннее формирование кифоза шейного отдела позвоночника,
персиситирующий периферический артрит нижних конечностей,
внескелетные проявления (рецидивирующий увеит, аортит, нарушения сердечной проводимости, амилоидоз),
персистирующая высокая лабораторная активность (высокие СОЭ, СРБ),
неэффективность или плохая переносимость НПВП.

Считается, что для прогноза функциональной недостаточности имеет значение быстрота развития клинико-рентгенологических изменений позвоночного столба и степень их выраженности в течение первых 10 лет болезни, характер проводившейся терапии, ее переносимость и результаты.

Неблагоприятный вариант течения АС, если в течение первых 10 лет имеется:

ФН – 3-4 класса или вынужденная перемена профессии и/или
стойкий болевой синдром со стороны позвоночника с ограничениями функции (уменьшение в целом функции позвоночника на 50%) и/или
стойкий или часто рецидивирующий периферический артрит и/или
системные проявления (увеит, поражение сердца или амилоидоз).

Для унификации построения диагноза, проведения обследований и построения тактики лечения, рекомендуется использовать клиническую классификацию АС.

Клиническая классификация анкилозирующего спондилита

Читайте также: