Эта стенка барабанной полости граничит с сосцевидным отростком
001. Барабанная перепонка является стенкой барабанной полости:
Правильный ответ: в
002. Слои барабанной перепонки от наружного слухового прохода расположены в последовательности:
а) кожный, слизистый, соединительнотканный
б) кожный, соединительнотканный, слизистый
в) соединительнотканный, кожный, слизистый
г) соединительнотканный, слизистый, кожный
Правильный ответ: б
003. Наибольшее расстояние барабанной перепонки от медиальной стенки полости:
б) в нижнепереднем квадранте
в) в задненижнем
г) в задневерхнем квадранте
Правильный ответ: в
004. Линия, являющаяся продолжением рукоятки молоточка, делит
барабанную перепонку на:
а) переднюю и заднюю половины
б) верхнюю и нижнюю половины
в) переднюю и среднюю части
г) заднюю и среднюю части
Правильный ответ: а
005. Это образование на барабанной перепонке не является анатомическим:
а) рукоятка молоточка
б) световой рефлекс
в) передняя и задняя складки
г) короткий отросток молоточка
Правильный ответ: б
006. Не относится к опознавательным пунктам барабанной перепонки:
а) короткий отросток молоточка
б) задняя и передняя складки барабанной перепонки
в) рукоятка молоточка
г) длинный отросток наковальни
Правильный ответ: г
007. Не относится к опознавательным пунктам барабанной перепонки:
а) световой конус
б) рукоятка молоточка
г) головка стремечка
Правильный ответ: г
008. Барабанная перепонка у детей раннего возраста толще, чем у взрослых за счет:
а) фиброзного - среднего слоя
б) только эпидермального слоя
в) за счет всех трех слоев
г) за счет эпидермального и слизистого слоев
Правильный ответ: г
009. Размеры барабанной перепонки у взрослого:
а) 5–6 мм длинный, 2–3 мм короткий
б) 7–8 мм длинный, 5–6 мм короткий
в) 9,5–10 мм длинный, 8,5–9 мм короткий
г) 11–12 мм длинный, 9–10 мм короткий
Правильный ответ: в
010. Парацентез барабанной перепонки производится в квадранте:
а) в передненижнем
б) в передневерхнем
в) в задненижнем
г) в задневерхнем
Правильный ответ: в
011. В этом слое барабанной перепонки укреплена рукоятка молоточка:
а) наружном (эпидермис)
б) внутреннем (плоский эпителий
в) среднем (соединительнотканный)
г) среднем и внутреннем
Правильный ответ: в
012. Отделы среднего уха располагаются спереди назад в данной последовательности:
а) слуховая труба, сосцевидный отросток, барабанная полость
б) барабанная полость, слуховая труба, сосцевидный отросток
в) слуховая труба, барабанная полость, сосцевидный отросток
г) барабанная полость, сосцевидный отросток, слуховая труба
Правильный ответ: в
013. На этой стенке барабанной полости открывается слуховая труба:
Правильный ответ: г
014. На этой стенке барабанной полости открывается вход в пещеру:
Правильный ответ: в
015. Это образование не входит в отделы барабанной полости:
Правильный ответ: в
016. Этим можно объяснить частоту средних отитов у детей раннего возраста:
а) слуховая труба широкая и короткая
б) отсутствие мерцательного эпителия в слуховой трубке
в) недоразвитие слуховой трубы
г) отсутствие костного отдела слуховой трубы
Правильный ответ: а
017. В среднем ухе проходит черепно–мозговой нерв:
Правильный ответ: в
018. Круглое окно прикрыто:
а) подножной пластинкой стремени
б) лицевым нервом
г) вторичной барабанной перепонкой
Правильный ответ: г
019. Звукопроводящий аппарат не включает:
а) кортиев орган
б) барабанную перепонку
в) слуховые косточки
г) окна лабиринта
Правильный ответ: а
020. Образование, не граничащее с барабанной полостью:
а) сосцевидный отросток
б) передняя черепная ямка
г) устье слуховой трубы
Правильный ответ: б
021. Не является анатомической особенностью среднего уха у
а) короткая и широкая слуховая труба
б) отсутствие сосцевидного отростка
в) наличие дегисценций в верхней стенке барабанной полости
г) отсутствие антрума–пещеры сосцевидного отростка
Правильный ответ: г
022. Это образование не относится к звукопроводящей системе:
а) наружный слуховой проход
б) кортиев орган
в) барабанная перепонка
г) жидкости внутреннего уха
Правильный ответ: б
023. Истинный объём барабанной полости:
Правильный ответ: б
024. С этим крупным сосудом граничит передняя стенка барабанной
а) кавернозным синусом
б) яремной веной
в) позвоночной артерией
г) внутренней сонной артерией
Правильный ответ: г
025. Cлуховые косточки в основном расположены:
а) в эпитимпануме
б) в мезотимпануме
в) в гипотимпануме
г) во всех отделах барабанной полости
Правильный ответ: а
026. На этой стенке барабанной полости расположена щель между
каменистой и чешуйчатой частями височной кости:
Правильный ответ: в
027. Мышцу, натягивающую барабанную перепонку, иннервирует нерв:
а) большой ушной
Правильный ответ: в
028. Не располагается на медиальной стенке барабанной полости:
а) окна лабиринта
б) вход в пещеру
в) горизонтальное колено лицевого нерва
г) барабанное сплетение
Правильный ответ: б
029. Стременную мышцу иннервирует нерв:
г) нерв Арнольда
Правильный ответ: б
030. Средняя длина слуховой трубы у взрослого человека:
Правильный ответ: б
031 Среднее ухо сообщается с внешней средой посредством:
а) входа в пещеру
б) круглого окна
в) слуховой трубы
г) овального окна
Правильный ответ: в
032. С носоглоткой барабанная полость сообщается через:
а) вход в пещеру
б) слуховую трубу
в) каменисто-чешуйчатую щель
Правильный ответ: б
033. С этой стенкой барабанной полости граничит луковица яремной
Правильный ответ: в
034. Трубная или сонная стенка барабанной полости это:
Правильный ответ: г
035. Эта стенка барабанной полости граничит с сосцевидным отростком:
Правильный ответ: б
036. Барабанная полость сообщается с пещерой через:
б) aditus ad antrum
в) tubae auditivae
г) fenestra cochleae
Правильный ответ: б
037. Нисходящее или вертикальное колено лицевого нерва проходит в
а) нижней стенки барабанной полости
б) верхней стенки барабанной полости
в) нижнего отдела задней стенки барабанной полости
г) нижнего отдела передней стенки барабанной полости
Правильный ответ: в
038. Наружная стенка барабанной полости образована только:
а) барабанной перепонкой
б) костной пластинкой, отходящей от верхней костной стенки слухового
в) костной пластинкой нижней стенки слухового прохода
г) барабанной перепонкой и костной пластинкой верхней стенки прохода
Правильный ответ: г
039. Овальное окно преддверия прикрыто:
а) вторичной барабанной перепонкой
б) подножной пластинкой стремечка
г) барабанной струной
Правильный ответ: б
040. Барабанная струна не дает волокна:
а) вкусовые к языку на своей стороне
б) секреторные к слюнной железе
в) к нервным сосудистым сплетениям
г) к мышцам барабанной полости
Правильный ответ: г
041. На уровне этого этажа барабанной полости находится натянутая
часть барабанной перепонки:
г) на уровне всех трех этажей
Правильный ответ: б
042. Между барабанной перепонкой и окном преддверия находятся
а) молоточек, стремечко
б) наковальня, стремечко
в) молоточек, наковальня
г) молоточек, наковальня, стремя
Правильный ответ: г
043. Такого строения слуховой трубы не бывает в норме:
а) самое узкое место около 24мм от глоточного устья
б) в костной части в разрезе представляет подобие треугольника
в) в перепончато-хрящевом отделе стенки прилежат друг к другу
г) в перепончато-хрящевом отделе труба зияет
Правильный ответ: г
044. Это утверждение ошибочно:
а) глоточное отверстие слуховой трубы вдвое шире барабанного
б) глоточное отверстие лежит ниже барабанного на 1–2,5см
в) медиальнее костного отдела слуховой трубы проходит внутренняя
г) глоточное устье трубы расположено на уровне верхней носовой
Правильный ответ: г
045. Под медиальной стенкой входа в пещеру расположен:
а) латеральный полукружный канал
в) сагиттальный полукружный канал
г) фронтальный полукружный канал
Правильный ответ: б
046. Отток крови из барабанной полости не осуществляется:
а) в крыловидное и сонное сплетения
б) среднюю менингеальную вену
в) в каменистый синус и луковицу яремной вены
г) в поперечный синус
Правильный ответ: г
047. Из барабанной полости лимфа дренируется:
а) в ретрофарингеальные и глубокие шейные узлы
Правильный ответ: а
048. По характеру пневматизации сосцевидный отросток не может быть:
а) пневматического типа строения
б) диплоэтического или спонгиозного типа
в) склеротического или компактного типа
г) фиброзного типа строения
Правильный ответ: г
049. На внутренней задней поверхности сосцевидного отростка в
углублении в виде желоба лежит венозная пазуха:
а) поперечный синус
б) кавернозный синус
в) сигмовидный синус
Правильный ответ: в
050. Эта линия не является границей треугольника Шипо:
а) сверху–височная линия–продолжение скуловой дуги
б) прямая, проходящая по задней стенке наружного слухового прохода до
в) вертикаль, соединяющая задний край верхушки сосцевидного отростка
и височную линию
г) вертикаль, соединяющая передний край верхушки сосцевидного
отростка и височную линию
Правильный ответ: г
051. Кровоснабжение сосцевидной области осуществляется за счет:
а) задней ушной артерии
Правильный ответ: а
052. Не обеспечивает максимальную передачу звука средним ухом в улитку:
а) вибрирующая поверхность барабанной перепонки, которая в 17 раз
больше основания стремени, т.е. энергия возрастает в 17 раз
б) рукоятка молоточка, которая в 1,3 раза длиннее короткого отростка
в) вибрация барабанной перепонки и рычажный механизм цепи слуховых
косточек, приводящие к возрастанию силы в 22 раза (до 25дБ)
г) наличие дегисценций на верхней стенке барабанной полости
Среднее ухо (auris media) состоит из трех частей: барабанной полости, полостей сосцевидного отростка и слуховой (евстахиевой) трубы.
Барабанная полость (cavitas tynpani) представляет собой небольшую, объемом около 1 см3, полость. Она имеет шесть стенок, каждая из которых играет большую роль в выполняемых средним ухом функциях.
В барабанной полости условно выделяют три этажа: верхний (cavum epitympanicum), средний (cavum mesotympanicum) и нижний (cavum hypotympanicum). Барабанная полость ограничена следующими шестью стенками.
Наружная (латеральная) стенка почти целиком представлена барабанной перепонкой, и только самый верхний отдел стенки костный. Барабанная перепонка (membrana tympani) воронкообразно вогнута в просвет барабанной полости, ее наиболее втянутое место называется пупком (umbo). Поверхность барабанной перепонки разделяют на две неравные части. Верхняя — меньшая, соответствующая верхнему этажу полости, представляет собой ненатянутую часть (pars flaccida), средняя и нижняя "составляют натянутую часть (pars tensa) перепонки.
Строение этих неравных по поверхности частей также различно: ненатянутая часть состоит только из двух слоев — наружного, эпидермального, и внутреннего, слизистого, а натянутая часть имеет дополнительный срединный, или фиброзный, слой. Этот слой представлен волокнами, тесно прилегающими друг к другу и имеющими радиальное (в периферических отделах) и циркулярное (центральная часть) расположение. В толщу срединного слоя как бы вплетена рукоятка молоточка, и поэтому она повторяет все перемещения, совершаемые барабанной перепонкой под воздействием давления звуковой волны, проникающей в наружный слуховой проход.
На поверхности барабанной перепонки различают ряд "опознавательных" элементов: рукоятку молоточка, латеральный отросток молоточка, пупок, световой конус, складки молоточка — переднюю и заднюю, отграничивающие натянутую от расслабленной части барабанной перепонки. Для удобства описания тех или иных изменений барабанной перепонки ее условно подразделяют на четыре квадранта.
У взрослых барабанная перепонка расположена по отношению к нижней стенке под углом 450, у детей — около 300.
Внутренняя (медиальная) стенка
Верхняя (покрышечная) стенка
Верхняя (покрышечная) стенка является крышей барабанной полости, отграничивающей ее от средней черепной ямки. У новорожденных здесь имеется незаращенная щель (fissura petrosqumosa), что создает непосредственный контакт среднего уха с полостью черепа, и при воспалении в среднем ухе возможно раздражение мозговых оболочек, а также распространение на них гноя из барабанной полости.
Нижняя стенка располагается ниже уровня нижней стенки слухового прохода, поэтому здесь имеется нижний этаж барабанной полости (cavum hypotympanicum). Эта стенка граничит с луковицей яремной вены.
Задняя стенка
Передняя стенка
В ее верхней части имеются вход в слуховую трубу и канал для мышцы, движущей стремя в сторону преддверия (m. tensor tympani). Граничит с каналом внутренней сонной артерии.
В барабанной полости располагаются три слуховые косточки: молоточек (malleus) имеет головку, соединяющуюся с телом наковальни, рукоятку, латеральный и передний отростки. Рукоятка и латеральный отросток видны при осмотре барабанной перепонки; наковальня (incus) напоминает коренной зуб, имеет тело, две ножки и чечевицеобразный отросток, длинная ножка соединяется с головкой стремени, короткая помещается во входе в пещеру; стремя (stapes) имеет основание (площадь 3,5 мм2), две ножки, образующие арку, шейку и головку. Соединение слуховых косточек между собой осуществляется посредством суставов, что обеспечивает их подвижность. Кроме того, имеется несколько связок, поддерживающих всю цепь слуховых косточек.
Слизистая оболочка — мукопериост, выстлана плоским эпителием, желез в норме не содержит. Иннервируется ветвями чувствительных нервов: тройничным, языкоглоточным, блуждающим, а также лицевым.
Кровоснабжение барабанной полости осуществляется ветвями барабанной артерии.
Сосцевидный отросток
Сосцевидный отросток (processus mastoideus) приобретает все детали только к 3-му году жизни ребенка. Структура сосцевидного отростка у разных людей различна: отросток может иметь много воздушных ячеек (пневматический), состоять из губчатой кости (диплоэтический), быть очень плотным (склеротический).
Независимо от типа строения сосцевидного отростка в нем всегда имеется выраженная полость — пещера (antrum mastoideum), которая сообщается с барабанной полостью. Стенки пещеры и отдельных ячеек сосцевидного отростка выстланы слизистой оболочкой, являющейся продолжением слизистой оболочки барабанной полости.
Слуховая труба (tuba auditiva)
Представляет собой канал длиной 3,5 см, соединяющий барабанную полость с носоглоткой. Слуховая труба, как и наружный слуховой проход, представлена двумя отделами: костным и перепончато-хрящевым. Стенки слуховой трубы раздвигаются только при глотании, что обеспечивает вентиляцию полостей среднего уха. Это осуществляется за счет работы двух мышц: мышцы, поднимающей мягкое небо, и мышцы, натягивающей мягкое небо. Помимо вентиляционной, слуховая труба выполняет также дренажную (удаление из барабанной полости транссудата или экссудата) и защитную функции (секрет слизистых желез обладает бактерицидными свойствами). Иннервируется слизистая оболочка трубы за счет барабанного сплетения.
Среднее ухо является звукопроводящим аппаратом. Оно представляет собой воздушную полость, которая через слуховую (Евстахиеву) трубу соединяется с полостью носоглотки.
Среднее ухо расположено в толще пирамиды височной кости и состоит из сообщающихся между собой полостей: барабанной полости, слуховой трубы (евстахиевой), пещеры и клеток сосцевидного отростка. Объём барабанной полости составляет 1 см кубический.Различают три отдела барабанной полости: верхний (эпитимпанум) расположен выше верхнего края барабанной перепонки; средний (мезотимпанум) соответствует натянутой части барабанной перепонки; нижний (гипотимпанум) расположен ниже уровня барабанной перепонки.
Барабанная полость имеет 6 стенок.
1) Верхняя (покрышечная) – довольно тонкая костная пластинка. Эта стенка отгораживает среднюю черепную ямку от барабанной полости.
2) Нижняя(яремная) – граничит с яремной веной.
3) Наружная (перепончатая) стенка отделяет среднее ухо от наружного и состоит из барабанной перепонки и костной ткани.
4) Задняя (сосцевидная) стенка граничит и сообщается с сосцевидным отростком. 5) Передняя (сонная) стенка в верхней половине занята барабанным устьем слуховой трубы; нижняя ее часть граничит с каналом внутренней сонной артерии.
6) Внутренняя (лабиринтная) стенка образована наружной стенкой внутреннего уха.
В барабанной полости находится цепь слуховых косточек. Это молоточек,наковальня и стремя.
Молоточек - в нем различают головку, шейку, короткий отросток и рукоятку. Рукоятка молоточка сращена с самой перепонкой, а головка молоточка соединяется суставом с наковальней. Наковальня – состоит из тела и двух ножек: короткой и длинной. Короткая ножка помещается во входе в пещеру. Длинная ножка соединяется с головкой стремени. Стремя – в нем различают головку, переднюю и заднюю ножки, соединенные между собой пластинкой (основанием). Основание покрывает окно преддверия и укрепляется с окном при помощи кольцевидной связки, благодаря чему стремя подвижно. И это обеспечивает постоянную передачу звуковых волн в жидкость внутреннего уха.
Стенки барабанной полости, слуховой трубы, антрума (пещеры) и сосцевидного отростка выстланы слизистой оболочкой.
Слуховая (евстахиева) труба соединяет барабанную полость с носоглоткой, обеспечивает сообщение барабанной полости с внешней средой. Слуховая труба имеет длину 3,5 см у взрослых, у детей она короче, шире и расположена более горизонтально. Она состоит из двух отделов - короткого костного и более длинного перепончато-хрящевого, где хрящ представлен в виде желоба, покрытого слизистой оболочкой. Отделы слуховой трубы образуют между собой тупой угол, открытый книзу. В месте перехода хрящевой части трубы в костную расположено самое узкое место – перешеек - 1-1,5 мм в диаметре. Барабанное устье слуховой трубы диаметром 4-5 мм расположено в верхнем отделе передней стенки барабанной полости. Глоточное устье слуховой трубы открывается на латеральной стенке носоглотки, на уровне заднего конца нижней носовой раковины. В области глоточного устья слуховой трубы имеется скопление лимфоидной ткани - трубная миндалина.
Слуховая труба раскрывается при жевании, зевании и во время глотательных движений, что ведет к выравниванию давления в среднем ухе с наружным атмосферным давлением. Это обеспечивает одинаковое давление воздуха по обе стороны барабанной перепонки. Раскрытие просвета трубы происходит при сокращении мышц - напрягающей нёбную занавеску и поднимающей мягкое нёбо. Волокна этих мышц вплетаются в толщу стенки перепончато-хрящевого отдела трубы. Слизистая оболочка слуховой трубы выстлана мерцательным эпителием и содержит большое количество слизистых желез. Движение ресничек направлено в сторону глоточного устья, и это обеспечивает защитную функцию.
Сосцевидный отросток - костное образование, содержит воздухоносные ячейки, выстланные слизистой оболочкой, сообщающиеся между собой отверстиями. Сосцевидная пещера - врожденная воздухоносная клетка округлой формы, которая постоянно присутствует в сосцевидном отростке, независимо от его формы и строения. (Является самым надежным анатомическим ориентиром практически при всех операциях на ухе). К задней поверхности сосцевидного отростка прилежит сигмовидный синус - венозная пазуха, через которую осуществляется отток крови из мозга в систему яремной вены.
Кровоснабжение среднего уха осуществляется ветвями наружной и внутренней сонных артерий. Венозная кровь оттекает в глоточное сплетение, луковицу яремной вены и среднюю мозговую вену. Лимфатические сосуды несут лимфу к ретрофарингеальным лимфатическим узлам и глубоким узлам. Иннервация (снабжение органов и тканей нервами, что обеспечивает их связь с ЦНС.) среднего уха происходит от языкоглоточного, лицевого и тройничного нервов.
Барабанная полость:
По величине практически не отличается от таковой у взрослого, но имеет особенности: барабанная перепонка у новорожденного относительно толще, чем у взрослых, за счет фиброзного слоя и особенностей эмбриональной слизистой оболочки среднего уха. В связи с этим даже при накоплении воспалительного экссудата (жидкость, выделяющаяся в ткани или полости организма из мелких кровеносных сосудов при воспалении) в барабанной полости может отсутствовать выпячивание барабанной перепонки, несмотря на нарастание симптомов интоксикации; гною легче проникнуть в сосцевидную пещеру (antrum mastoideum) через широкий вход (aditus ad antrum).
Стенки барабанной полости: у детей 1-го года жизни тонкие, в отдельных участках вообще не имеют кости (дегисценции), представлены соединительной тканью, в результате чего возможно беспрепятственное распространение инфекции. Барабанное устье слуховой трубы, расположенное в области передней стенки, в отличие от взрослых находится высоко и открывается не в мезо-, а в эпитимпанальное пространство.
Задняя (paries mastoideus) стенка имеет широкое треугольное отверстие (aditus ad antrum), ведущее в пещеру (его диаметр больше, чем у взрослых).
Содержимое барабанной полости представлено следующими образованиями: У новорожденных ее просвет значительно уже из-за толстого подслизистого слоя эмбриональной соединительной ткани и расширяется несколько позднее, в процессе ее регрессии.
К моменту рождения ребенка полости среднего уха выполнены эмбриональной миксоидной тканью. Она рыхлая, студенистая, содержит круглые огростчатые клетки, большое количество слизи и мало сосудов. В ней имеется щелевидная полость, выстланная мерцательным эпителием.
Освобождение барабанной полости от миксоидной ткани начинается с рождения ребенка. Миксоидная ткань исчезает обычно на 1-м году жизни, но может сохраняться у детей 3—4 лет и даже у взрослых.
Миксоидная ткань является хорошей питательной средой для микрофлоры, что наряду с облегчением тубарного инфицирования (из носоглотки через слуховую трубу) составляет одну из причин частых отитов у детей.
Слуховые косточки: молоточек, наковальня и стремя при рождении имеют почти такие же размеры, как у взрослых, но состоят частично из хрящевой ткани.
Особенности слуховой (евстахиевой) трубы (tuba auditiva): У плода 4—5 мес глоточное устье слуховой трубы в основном точечное, валики еще не развиты, устье расположено ниже уровня твердого неба. До 6 мес глоточное отверстие щелевидное, позже оно становится треугольным, а иногда зияет; хорошо развит задний валик.
У новорожденных барабанное устье слуховой трубы проецируется в верхнем сегменте барабанной перепонки, у взрослых — в нижнем.
У грудных детей слуховая труба отличается от слуховой трубы взрослых рядом признаков: отсутствие костного отдела и фиброзная будущая хрящевая часть обусловливают большую растяжимость.
Слуховая труба прямая, без кривизны и изгибов, широкая, направлена горизонтально, цилиндрической формы, короткая (у новорожденных длиной 2 см, у детей 2 лет — 3 см, у взрослых — 3,5 см).
Рост в длину сопровождается сужением ее просвета с 0,25 см в возрасте 6 мес до 0,1 см у детей старшего возраста.
Перешеек трубы отсутствует, а глоточное устье окаймлено хрящевым кольцом, зияет и имеет вид овальной или грушевидной щели глубиной 3—4 мм. У старших детей и взрослых она раскрывается только при глотании.
Формирование слуховой трубы заканчивается к 5—10 годам.
Пещера: размеры пещеры у ребенка относительно больше, чем у взрослого.
Иногда рядом с пещерой имеются еще 1—2 воздухоносные клетки. По мере развития сосцевидного отростка в нем появляются новые воздухоносные клетки. У взрослого в конечном итоге пещера оказывается расположенной значительно глубже, а по отношению к барабанной полости — ниже.
Пещера постепенно опускается и смещается медиально, кзади и книзу, пластинка чешуи утолщается.
У детей раннего возраста вход в пещеру (aditus ad antrum) широкий. С этим связано частое одновременное поражение воспалительным процессом слизистой оболочки барабанной полости и пещеры (отоантриты).
Сосцевидный отросток образуется при слиянии сосцевидных поверхностей каменистой и чешуйчатой частей височной кости. Образование воздухоносных клеток начинается с 4—5 мес и окончательно завершается к 3—5 годам.
Существует мнение, что еще в эмбриональном периоде из слуховой трубы в среднее ухо внедряется слизистая оболочка, выстланная высоким кубическим эпителием. К концу 1-го года эта слизистая оболочка превращается в тонкий мукозно-периостальный покров. Процесс преобразования эмбриональной слизистой оболочки тесно связан с процессом пневматизации. Уже в эмбриональном периоде начинается инвагинация слизистой оболочки из барабанной полости в пещеру и из нее в толщу сосцевидного отростка. В результате формируется отросток с нормальным пневматическим типом строения.
Процесс пневматизации сосцевидного отростка осуществляется одновременно с замещением диплоэтической костной ткани компактной, которое в основном завершается в возрасте 8—12 лет и совпадает с полным развитием системы пневматизации сосцевидного отростка (рис. 2.7).
Процесс пневматизации обусловливается не только врастанием слизистой оболочки со стороны пещеры. С 3—5-месячного возраста на развитие сосцевидного отростка начинают влиять активные тракции грудино-ключично-сосцевидной мышцы, заставляющие его увеличиваться в длину и ширину благодаря работе, осуществляемой в связи с вертикальным положением туловища и поворотами головы.
Процесс пневматизации сосцевидных отростков с обеих сторон не всегда идет одновременно. Это следует учитывать при оценке рентгенограмм при подозрении на антрит ( осложнение острого гнойного среднего отита).
Развитое сосцевидного отростка и костной части слухового прохода приводит к увеличению расстояния между шилососцевидным отверстием и верхушкой сосцевидного отростка; расстояние между ним, наружным сонным и яремным отверстиями в постнатальном периоде существенно не изменяется. Поверхностное расположение шилососцевидного отверстия в связи с отсутствием сосцевидного отростка повышает риск травмы лицевого нерва при антротомии.
У новорожденного он не имеет выраженного костного ложа и непосредственно переходит в яремную вену под прямым углом; луковица яремной вены (bulbus venae jugularis) появляется только к 9-месячному возрасту.
Топографоанатомические особенности сигмовидного синуса тесно связаны с развитием сосцевидного отростка.
Пещера находится на довольно значительном расстоянии от синуса (у грудного ребенка — 5,9 мм), в дальнейшем это расстояние сокращается до 5 мм у ребенка 1—3 лет и до 4,2 мм в 4—7 лет. В связи с такой отдаленностью от пещеры тромбоз сигмовидного синуса у детей раннего возраста наблюдается реже, чем у взрослых, а осложнения носят характер септицемии ( заражение крови).
Расстояние между шилососцевидным отверстием и верхушкой сосцевидного отростка в раннем детском возрасте очень мало (до 7 мм).
Барабанная полость
1 — горизонтальный полукружный канал; 2 — канал лицевого нерва; 3 — крыша барабанной полости; 4 — окно преддверия; 5 — полуканал мышцы; 6 — тимпанальное отверстие слуховой трубы; 7 — канал сонной артерии; 8 — промонториум; 9 — барабанный нерв; 10 — яремная ямка; 11 — окно улитки; 12 — барабанная струна; 13 — пирамидальный отросток; 14 — вход в пещеру.
Б а р а б а н н а я п о л о с т ь (рис. 4.4). Барабанную полость можно сравнить с кубом неправильной формы объемом до 1 см3. В ней различают шесть стенок: верхнюю, нижнюю, переднюю, заднюю, наружную и внутреннюю.
В е р х н я я с т е н к а , или крыша, барабанной полости (tegmen tympani) представлена костной пластинкой толщиной 1—6 мм. Она отделяет барабанную полость от средней черепной ямки. В крыше имеются небольшие отверстия, через которые проходят сосуды, несущие кровь от твердой мозговой оболочки к слизистой оболочке среднего уха. Иногда в верхней стенке образуются дегисценции; в этих случаях слизистая оболочка барабанной полости непосредственно примыкает к твердой мозговой оболочке.
У новорожденных и детей первых лет жизни на границе между пирамидой и чешуей височной кости расположена незарашенная щель (fissura petrosquamosa), обусловливающая возникновение у них мозговых симптомов при остром воспалении среднего уха. Впоследствии на этом месте образуется шов (sutura petrosquamosa) и сообщение с полостью черепа в этом месте ликвидируется.
Н и ж н я я ( я р е м н а я ) с т е н к а , или дно барабанной полости (paries jugularis), граничит с лежащей под ней яремной ямкой (fossa jugularis), в которой располагаетсялуковица яремной вены (bulbus venae jugularis). Чем больше ямка вдается в барабанную полость, тем тоньше костная стенка. Нижняя стенка может быть очень тонкой или иметь дегисценции, через которые луковица вены иногда выпячивается в барабанную полость. Это обусловливает возможность ранения луковицы яремной вены, сопровождающегося сильным кровотечением, при парацентезе или неосторожном выскабливании грануляций со дна барабанной полости.
П е р е д н я я с т е н к а , трубная или сонная (paries tubaria, s.caroticus), барабанной полости образована тонкой костной пластинкой, кнаружи от которой расположена внутренняя сонная артерия. В передней стенке имеются два отверстия, верхнее из которых, узкое, ведет в полуканал для мышцы, натягивающей барабанную перепонку (semicanalis m.tensoris tympani), а нижнее, широкое, — в барабанное устье слуховой трубы (ostium tympanicum tybae auditivae). Кроме того, передняя стенка пронизана тоненькими канальцами (canaliculi caroticotympanici), через которые в барабанную полость проходят сосуды и нервы, в ряде случаев она имеет дегисценции.
З а д н я я ( с о с ц е в и д н а я ) с т е н к а барабанной полости (paries mastoideus) граничит с сосцевидным отростком.
Н а р у ж н а я (п е р е п о н ч а т а я) с т е н к а барабанной полости (paries membranaceus) образована барабанной перепонкой и частично в области аттика костной пластинкой,которая отходит от верхней костной стенки наружного слухового прохода.
В н у т р е н н я я ( л а б и р и н т н а я , м е д и а л ь н а я ,п р о м о н т о р и а л ь н а я ) с т е н к а барабанной полости (paries labyrinthicus) является наружной стенкой лабиринта и отделяет его от полости среднего уха. В средней части этой стенки имеется возвышение овальной формы — мыс (promontorium), образованный выступом основного завитка улитки.
Кзади и кверху от мыса находится ниша окна преддверия (овального окна по старой номенклатуре; fenestra vestibuli), закрытого основанием стремени (basis stapedis). Последнее прикреплено к краям окна посредством кольцевидной связки (lig. annulare). В направлении кзади и книзу от мыса располагается другая ниша, на дне которой находится окно улитки (круглое окно по старой номенклатуре; fenestra cochleae), ведущее в улитку и закрытое вторичной барабанной перепонкой (membrana ympany secundaria), которая состоит из трех слоев: наружного — слизистого, среднего — соединительнотканного и внутреннего — эндотелиального.
Над окном преддверия по внутренней стенке барабанной полости в направлении спереди назад проходит горизонтальноеколено костного канала лицевого нерва, который, дойдя до выступа горизонтального полукружного канала на внутренней стенке антрума, поворачивает вертикально вниз—нисходящее колено — и выходит на основание черепа через шилососцевидное отверстие (for. stylomastoideum). Лицевой нерв находится в костном канале (canalis Fallopii). Горизонтальный отрезок канала лицевого нерва над окном преддверия выступает в барабанную полость в виде костного валика (prominentia canalis facialis). Здесь он имеет очень тонкую стенку, в которой нередко бывают дегисценции, что способствует распространению воспаления из среднего уха на нерв и возникновению паралича лицевого нерва. Хирургу-отоларингологу иногда приходится сталкиваться с различными вариантами и аномалиями расположения лицевого нерва как в его барабанном, так и в сосцевидном отделах.
В среднем этаже барабанной полости от лицевого нерва отходит барабанная струна (chorda tympani). Она проходит между молоточком и наковальней через всю барабанную полость вблизи барабанной перепонки и выходит из нее через каменисто-барабанную (глазерову) щель (fissura petrotympanica, s.Glaseri), отдавая вкусовые волокна к языку на своей стороне, секреторные волокна к слюнной железе и волокна к нервным сосудистым сплетениям.
Барабанную полость условно делят на три отдела, или этажа: верхний — аттик, или эпитимпанум (epitympanum), располагающийся выше верхнего края натянутой части барабанной перепонки, высота аттика колеблетсяот3 до 6 мм.
Строение барабанной полости
а — сагиттальный разрез: 1 — верхняя связка наковальни; 2 — короткая ножка наковальни; 3 — пещера; 4 — задняя связка наковальни; 5 — длинная ножка наковальни; 6 — задняя молоточковая складка; 7 — задний карман перепонки; 8 — лентикулярный отросток наковальни; 9 — рукоятка молоточка; 10 — канал лицевого нерва; 11 — бараЬанная струна; 12 — лицевой нерв; 13 — барабанное кольцо; 14 — натянутая часть барабанной перепонки; 15— слуховая труба; 16 — передняя молоточковая складка, 17 — передний карман перепонки; 18 — ; 19 — головка молоточка; 20 — верхняя связка молоточка; 21 — наковальнемолоточковое сочленение.
Слизистая оболочка барабанной полости является продолжением слизистой оболочки носоглотки (через слуховую трубу); она покрывает стенки барабанной полости, слуховые косточки и их связки, образуя ряд складок и карманов. Плотно прилегая к костным стенкам, слизистая оболочка является для них одновременно и периостом (мукопериостом). Она покрыта в основном плоским эпителием, за исключением устья слуховой трубы,
Рис. 4.5. Продолжение.
фронтальный разрез
: 22 — передний полукружный канал; 23 — задний полукружный канал; 24 — боковой полукружный канал; 25 — сухожилие стременной мышцы; 26 — VIII черепной (преддверно-улитковый) нерв; 27 — зонд в окне улитки; 28 — улитка; 29 — мышца, напрягающая барабанную перепонку; 30 — сонный канал; 31 — стремечко; 32 — передний отросток молоточка; 33 — верхний карман барабанной перепонки (пространство Пруссака); 34 — боковая связка молоточка.
где имеется мерцательный цилиндрический эпителий. В отдельных местах слизистой оболочки встречаются железы.
С л у х о в ы е к о с т о ч к и — молоточек (malleus), наковальня (incus) и стремя (stapes) — связаны сочленениями, анатомически и функционально представляют собой единую цепь (рис. 4.6), которая тянется от барабанной перепонки к окну преддверия. Рукоятка молоточка вплетена в фиброзный слой барабанной перепонки, основание стремени укреплено в нише окна преддверия. Главная масса слуховых косточек — головка и шейка молоточка, тело наковальни — находится в надбарабанном пространстве (см. рис. 4.5, б). Слуховые косточки укреплены между собой и со стенками барабанной полости при помощи эластических связок, что обеспечивает их свободное смещение при колеоаниях барабанной перепонки.
Цепь слуховых косточек
1 — наковальня; 2 — длинная ножка наковальни; 3 — наковальнестременное сочленение; 4 — стремя; 5 — задняя ножка стремени; 6 — основание стремени; 7— передняя ножка стремени; 8 — рукоятка молоточка; 9 — передний отросток молоточка; 10 — молоточек; 11 — головка молоточка; 12 — наковальнемолоточковое сочленение; 13 — короткий отросток наковальни; 14 — тело наковальни.
В молоточке различают рукоятку, шейку и головку. У основания рукоятки находится короткий отросток, выпячивающий кнаружи часть барабанной перепонки. Масса молоточка около 30мг.
Наковальня состоит из тела, короткого отростка и длинного отростка, сочлененного со стременем. Масса наковальни около 27 мг.
В стремени различают головку, две ножки и основание.
Кольцевидная связка, с помощью которой основание стремени прикрепляется к краю окна преддверия, достаточно эластична и обеспечивает хорошую колебательную подвижность стремени. В переднем отделе эта связка более широкая, чем в заднем, поэтому при передаче звуковых колебаний основание стремени смещается в основном своим передним полюсом.
Стремя — самая маленькая из слуховых косточек; масса ее около 2,5 мг при площади основания 3—3,5 мм2.
М ы ш е ч н ы й а п п а р а т б а р а б а н н о й п о л о с т и представлен двумя мышцами: натягивающей барабанную перепонку (m.tensor tympani) и стременной (m.stapedius). Обе эти мышцы, с одной стороны, удерживают слуховые косточки в определенном положении, наиболее благоприятном для проведения звука, с другой — защищают внутреннее ухо от чрезмерных звуковых раздражений путем рефлекторного сокращения. Мышца, натягивающая барабанную перепонку, прикреплена одним концом в области отверстия слуховой трубы, другим — к рукоятке молоточка около шейки. Она иннервируется нижнечелюстной ветвью тройничного нерва через ушной ганглий; стременная мышца начинается от пирамидального выступа и прикреплена к шейке стремени; иннервируется стременным нервом (n.stapedius) веточкой лицевого нерва.
С л у х о в а я ( е в с т а х и е в а ) т р у б а , как уже отмечалось, является образованием, через которое барабанная полость сообщается с внешней средой: открывается в области носоглотки. Слуховая труба состоит из двух частей: короткой костной — 1Л канала (pars ossea) и длинной хрящевой — 2/3 (pars cartilaginea). Длина ее у взрослых в среднем равна 3,5 см, у новорожденных— 2 см.
В месте перехода хрящевой части в костную образуется перешеек (isthmus) — самое узкое место (диаметр 1— 1,5 мм); он расположен приблизительно в 24 мм от глоточного отверстия трубы. Просвет костной части слуховой трубы в разрезе представляет собой подобие треугольника, а в перепончатохрящевом отделе стенки трубы прилежат друг к другу.
Медиальнее костной части трубы проходит внутренняя сонная артерия. Следует учитывать, что в перепончато-хрящевой части нижняя и передняя стенки трубы представлены только фиброзной тканью. Глоточное отверстие слуховой трубы в 2 раза шире барабанного и расположено на 1—2,5 см ниже него на боковой стенке носоглотки на уровне заднего конца нижней носовой раковины.
К р о в о с н а б ж е н и е барабанной полости осуществляется из бассейнов наружной и частично внутренней сонных артерий: передняя, барабанная артерия, отходящая от верхнечелюстной; задняя ушная артерия, отходящая от шилососцевидной артерии и анастомозирующая со средней менингеальной артерией. От внутренней сонной артерии отходят ветви к передним отделам барабанной полости.
В е н о з н ы й о т т о к из барабанной полости происходит в основном по одноименным венам.
Л и м ф о о т т о к из барабанной полости следует по ходу слизистой оболочки слуховой трубы в заглоточные лимфатические узлы.
И н н е р в а ц и я барабанной полости происходит за счет барабанного нерва (n.tympanicus) из IX пары (n.glossopharyngeus) черепных нервов. Вступив в барабанную полость, барабанный нерв и его веточки анастомозируют на внутренней стенке с веточками лицевого нерва, тройничного и симпатического сплетений внутренней сонной артерии, образуя намысе барабанное сплетение (plexus tympanicus s.Jacobsoni).
С о с ц е в и д н ы й о т р о с т о к (prosessus mastoideus).
У новорожденного сосцевидная часть среднего уха имеет вид небольшого возвышения позади верхнезаднего края барабанного кольца, содержащего только одну полость — антрум (пещера). Начиная со 2-го года, это возвышение вытягивается книзу за счет развития мышц шеи и затылка. Формирование отростка заканчивается в основном к концу 6-го — началу 7-го года жизни.
Сосцевидный отросток взрослого напоминает конус, опрокинутый вниз верхушкой — выступом. Внутреннее строение сосцевидного отростка неодинаково и зависит главным образом от образования воздухоносных полостей. Этот процесс происходит путем замещения костномозговой ткани врастающим эпителием. По мере роста кости количество воздухоносных клеток увеличивается. По характеру пневматизации следует различать: 1 ) п н е в м а т и ч е с к и й тип строения сосцевидного отростка, когда количество воздухоносных ячеек достаточно велико. Они заполняют почти весь отросток и распространяются иногда даже на чешую височной кости, пирамиду, костную часть слуховой трубы, скуловой отросток; 2 ) д и п л о э т и ч е с к и й (спонгиозный, губчатый) тип строения. В этом случае количество воздухоносных клеток невелико, они похожи на небольшие полости, ограниченные трабекулами, и располагаются в основном около пещеры; 3) с к л е р о т и ч е с к и й (компактный) тип строения: сосцевидный отросток образован исключительно плотной костной тканью.
Если пневматический тип строения сосцевидного отростка наблюдается при нормальном развитии ребенка, то диплоэтический и склеротический иногда являются следствием нарушения обменных процессов или результатом перенесенных общих и местных воспалительных заболеваний и т.д. Существует мнение, что на процесс пневматизации сосцевидного отростка оказывают определенное влияние некоторые генетическиеили конституциональные факторы, а также связанные с ними резистентность и органотканевая реактивность.
Анатомическое строение сосцевидного отростка таково, что все его воздухоносные клетки независимо от их распространения и расположения сообщаются друг с другом и с пещерой, которая посредством aditus ad antrum сообщается с надбарабанным пространством барабанной полости. Пещера — единственная врожденная воздухоносная полость, ее развитие не зависит от типа строения сосцевидного отростка.
У грудных детей в отличие от взрослых она значительно больше по объему и расположена довольно близко к наружной поверхности. У взрослых пещера лежит на глубине 2—2,5 см от наружной поверхности сосцевидного отростка. Размеры сосцевидного отростка у взрослых колеблются в пределах 9— 15 мм в длину, 5—8 мм в ширину и 4—18 мм в высоту. У новорожденного размеры пещеры такие же. От твердой мозговой оболочки средней черепной ямки пещеру отделяеткостная пластинка (tegmen antri), при разрушении которой гнойным процессом воспаление может перейти на мозговые оболочки.
Твердая мозговая оболочка задней черепной ямки отделена от полости сосцевидного отростка треугольником Траутманна, который расположен кзади от лицевого нерва до сигмовидного синуса. Слизистая оболочка, выстилающая пещеру и воздухоносные клетки, является продолжением слизистой оболочки барабанной полости.
На внутренней задней поверхности (со стороны полости черепа) сосцевидного отростка имеется углубление в виде желоба. В нем лежит сигмовидная венозная пазуха (sinus sigmoideus), через которую осуществляется отток венозной крови из мозга в систему яремной вены. Твердая мозговая оболочка задней черепной ямки отграничивается от клеточной системы сосцевидного отростка посредством тонкой, но достаточно плотной костной пластинки (lamina vitrea). В ряде случаев гнойное воспаление клеток может привести к разрушению этой пластинки и проникновению инфекции в венозную пазуху. Иногда травма сосцевидного отростка может вызвать нарушение целости стенки синуса и привести к опасному для жизни кровотечению. Вблизи клеток сосцевидного отростка расположена сосцевидная часть лицевого нерва. Этим соседством иногда объясняются параличи и парезы лицевого нерва при острых и хронических воспалениях среднего уха.
Читайте также:
