Постоянное место жительства г. Ростов

Дата поступления в клинику 19 10 2003

Дата окончания курации: 18. 11. 2003

Диагноз направившего учреждения: закрытый перелом левой голени.

Диагноз при поступлении: Открытый I А многооскольчатый перелом средней трети обеих костей левой голени со смещением.

Диагноз клинический: Открытый IA многооскольчатый перелом средней трети обеих костей левой голени со смещением,

Пациент жалуется на боль в средней трети левой голени, нарушение опороспособности левой ноги, отечность левой голени.

19 октября 2003 г в 7 30 переходя дорогу получил удар бампером легкового автомобиля в латеральную поверхность левой голени, упал, сознания не терял. Сразу почувствовал боль в левой голени, невозможность на нее опереться и соответственно невозможность нормально передвигаться. Был уложен на заднее седенье автомобиля, сбившего его, и доставлен в травмпункт ГБ № 20 в течение получаса с момента травмы (иммобилизации при этом не проводилось). В травмпункте ему был поставлен диагноз: закрытый перелом левой голени. Оттуда транспортирован скорой помощью с наложением иммобилизации лестничной шиной с обездвиживанием коленного и голеностопного суставов в отделение травматологии БСМП №1, куда поступил спустя полтора часа с момента травмы.

Родился от первых родов, рос и развивался нормально, детские болезни отрицает.

Условия труда и быта удовлетворительные.

Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания, сахарный диабет у себя и в семье отрицает.

Операций не было.

Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез без особенностей.

За пределы страны не выезжала, контакт с инфекционными больными отрицает.

Вредные привычки: курение 10 шт/день.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное.

Нормостенического типа телосложения. Рост 184 см, вес 95 кг.

Кожа нормальной окраски, эластичная. Видимые слизисты умеренно розовые, влажные.

Подкожная клетчатка выражена.

Доступные пальпации лимфоузлы не увеличены, эластичные, подвижные, не спаяны друг с другом и окружающими тканями, кожа над ними без изменений.

Мышцы нормальной степени развития, нормального тонуса, безболезненны.

Осмотр грудной клетки

Грудная клетка нормостенической формы, симметричная, обе половины участвуют в акте дыхания одинаково, смешанный тип дыхания, частота дыхания в покое 15 дыхательных движения в минуту, дыхание глубокое, ритмичное.

Пальпация грудной клетки

Грудная клетка резистентная, безболезненная, голосовое дрожание над всей поверхностью легких в норме.

Сравнительная перкуссия грудной клетки

Перкуторный звук над всей поверхностью легких ясный легочной.

Топографическая перкуссия

Высота стояния верхушек

Спереди: слева 3 см, справа 3 см

Сзади: слева – уровень остистого отростка С VII , справа – уровень остистого отростка С VII .

Ширина полей Кренига:

Нижние границы легких

Остистый отросток Th XI

Подвижность нижнего края легких

правое легкое (см)

левое легкое (см)

Аускультация легких

В легких жесткое дыхание.

Осмотр области сердца и сосудов патологии не выявлено.

Пальпация области сердца и сосудов

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по среднеключичной линии умеренной ссилы, площадью 1,5 см.

Пульс на лучевых, сонных, бедренных, подколенных артериях, артериях стопы одинаковый, ритмичный, 74 в минуту, нормального напряжения, наполнения, величины.

Перкуссия границ относительной тупости сердца и сосудистого пучка

Высота стояния правого купола диафрагмы VI ребро

Правая граница 1 см кнаружи от правого края грудины по IV межреберью

Левая граница в V межреберье по среднеключичной линии

Верхняя граница на уровне III ребра на 1 см кнаружи от левой грудинной линии

Поперечник сердца 14 см

Размер сосудистого пучка во II м.р. 6 см

Конфигурация сердца в норме

Перкуссия границ абсолютной тупости сердца

Правая по левому краю грудины в IV м.р.

Левая на 3 см кнутри от среднеключичной линии по V м.р.

Верхняя на IV ребре на 1 см левее левой грудинной линии

Аускультация сердца и сосудов

Тоны сердца приглушенные, ритмичные. Акцент II тона над аортой.

Артериальное давление.

На левой руке 140/80 мм.рт.ст.

На правой руке 140/80 мм.рт.ст

Язык влажный без налета и изъязвлений, нормальной формы и величины.

Осмотр: формав норме, вены не расширены, грыжевых выпячиваний, сыпи, пигментаций нет.

Перкуссия: пространство Траубе без изменений, симптом Менделя отрицательный, на местах проекции кишечника тимпанический звук.

Аускультация: перистальтика нормальная, шума трения брюшины нет

Поверхностная пальпация : безболезненный, дефектов мышц, отечности передней брюшной стенки, грыж, опухолей нет, белая линия подкожная жировая клетчатка, пупочное кольцо без изменений.

Глубокая пальпация

Нисходящий отдел ободочной кишки прощупывается в виде гладкого безболезненного цилиндра, диаметром 3 см, подвижность 3 см.

Слепая кишка безболезненна, мягкая, эластичная, диаметр 3 см, подвижность 4 см.

Восходящая ободочная кишка гладкая, ровная, эластичная, безболезненная, слегка подвижная.

Терминальный отрезок подвздошной кишки гладкий цилиндр диаметром 1см, подвижность 5 см, безболезненный.

Большая кривизна желудка пальпируется в виде эластичной, ровной, безболезненной, складки на 4 см выше пупка, поверхность желудка гладкая.

Пилорический отдел желудка не пальпируется.

Поперечноободочная кишка пальпируется в виде валика 2см в диаметре, не урчит, безболезненна, поверхность гладкая ровная.

Печень эластичной консистенции, поверхность гладкая, край округлый.

Селезенка не пальпируется.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Желчный пузырь не пальпируется.

Перкуссия печени

Размер печеночной тупости

На 2 см ниже края ребер. дуги

Край реберн. дуги

Пр. передняя подмышечная

Перкуссия селезенки

Верхняя граница 9 ребро по левой средней подмышечной

Нижняя проходит по 11 ребру по той же линии

Продольный размер на уровне 10 ребра 7 см

Поперечный 5 см

Функция ЧМН не нарушена. Глубокие рефлексы живые, симметричные. В позе Ромберга устойчив. Пальценосовая проба в норме. Нарушений поверхностной и глубокой чувствительности не выявлено. Общемозговых, менингиальных симптомов нет.

Левая голень увеличена в окружности по сравнению с нетравмированной ногой, по наружной, передней поверхностям средней трети гематома, при пальпации, постукивании по пяточной кости, сближающем давлении на берцовые кости болезненность в средней трети голени, там же определяется патологическая подвижность, крепитация костных фрагментов, деформация гребня большеберцовой кости, относительное укорочение левой голени на 1 см, по передне-внутренней поверхности голени умеренно кровоточащая рана размером 0,2 см., нарушений кожной чувствительности на голени и стопе нет, пульс артерий стопы в норме, движения в голеностопном и коленном суставах сохранены.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб больного на боль в средней трети левой голени, нарушение опороспособности левой ноги, отечность левой голени; данных анамнеза: удар бампером легкового автомобиля в латеральную поверхность левой голени, в результате чего пациент сразу почувствовал боль в левой голени, невозможность опереться на левую ногу и соответственно невозможность нормально передвигаться; данных объективного обследования: отечность левой голени, гематома в месте удара, болезненость в средней трети левой голени при пальпации области повреждения, постукивании по пяточной кости и сближающем давлении на берцовые кости, патологическая подвижность, крепитация, деформация гребня большеберцовой кости, относительное укорочение левой голени на 1 см, умеренно кровотачащая рана размером 0,2 см на передне-внутренней поверхности голени.

Можно предположить открытый I А многооскольчатый перелом средней трети обеих костей левой голени со смещением.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1. Рентгенография костей левой голени в прямой и боковой проекциях.

2. Консультация невропатолога.

3. Группа крови, Rh.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. ЗАКЛЮЧЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ .

На рентгенограмме костей левой голени определяется многооскольчатый перелом в средней трети обеих костей голени со смещением отломков.

На скелетном вытяжении смещение костей голени не устранено.

Сохранение небольшой угловой деформации.

Ось конечности правильная. Диастаз основных фрагментов до 3 мм.

эритроциты 4*10 12 /л

Глю = 5,38 ммоль/л

Мочевина = 4,81 ммоль/л

Начало 2 ’30” , конец 5 ’

Количество 100 мл

Удельный вес 1015

Эпителий плоский 0-1 в х ’

Лейкоциты 5-6 в х ’

Эритроцитов 0-2 в х ’

Электрическая ось в норме. Ритм синусовый. Изменения в левом предсердии. Изменения миокарда задней стенки левого желудочка по типу гипоксических.

Невропатолог – сознание ясное, рефлексы живые, симметричные, нарушений поверхностной и глубокой чувствительности, парезов, параличей (в т.ч. левой нижней конечности) нет.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

На основании жалоб больного на боль в средней трети левой голени, нарушение опороспособности левой ноги, отечность левой голени; данных анамнеза: удар бампером легкового автомобиля в латеральную поверхность левой голени, в результате чего пациент сразу почувствовал боль в левой голени, невозможность опереться на левую ногу и соответственно невозможность нормально передвигаться; данных объективного обследования: отечность левой голени, гематома в месте удара, болезненость в средней трети левой голени при пальпации области повреждения, постукивании по пяточной кости и сближающем давлении на берцовые кости, патологическая подвижность, крепитация, деформация гребня большеберцовой кости, относительное укорочение левой голени на 1 см, наличие на передне-внутренней поверхности средней трети голени умеренно кровоточащей раны размером 0,2 см; данных рентгенологического исследования (19.10.2003): н а рентгенограмме костей левой голени определяется многооскольчатый перелом в средней трети обеих костей голени со смещением отломков.

можно предположить диагноз: Открытый IA многооскольчатый перелом средней трети обеих костей левой голени со смещением.

Положение: при скелетном вытяжении – лежа в постели, левая конечность уложена на шине Блеера; при компрессионно-дистракционном остеосинтезе - активное, без опоры на пораженную конечность, - ходьба с помощью костылей.

Профилактика гипостатической пневмонии при проведении скелетного вытяжения – с усилием выдыхать через трубочку, погруженную под слой воды (10 - 15 см), по 15 минут ч/з 3-4 часа.

Диета богатая кальцием: рекомендуется употреблять в пищу голландский сыр, гречку на молоке (1/2), печень.

Обезболивание – 20 мг в/м с интервалом 6 часов, при наличии боли, не дольше 2 дней.

Мочегонные – триамтерен 200 мг сут до спадения отека голени.

Нормализация микроциркуляции, антиагрегантная терапия – курантил 300 мг/сут

Антибиотикотерапия - цефазолин 0,5 г/сут в/м.

2. Блокада места перелома

3. Наложение скелетного вытяжения с грузом 4 кг.

Предоперационный эпикриз

Наличие открытого I А многооскольчатого перелома обеих костей голени со смещением, раны на передне-внутренней поверхности голени размером 0,2 см, умеренно кровоточащей, является показанием для проведения ПХО, блокады места перелома и наложения скелетного вытяжения, с целью предотвращения развития инфекции, прекращение кровотечения, обезболивания, иммобилизации конечности, репозиции отломков, восстановления оси конечности.

Протокол операции 19. 10. 2003

Рана размером 0,2 см обколота 1% раствором новокаина с антибиотиком, ее края стенки и дно иссечены, промыта антисептиком и ушита узловым швом, наложена асептическая повязка.

Место перелома блокировано путем введения в область гематомы 30 мл 1% раствора новокаина.

Под местной анестезией 10 мл 1% новокаина через пяточную кость проведена спица Киршнера.

4. Открытая репозиция, кортикальный остеосинтез отрезками спиц Киршнера;

наложение аппарата Илизарова на левую голень для проведения компрессионно-дистракционного остеосинтеза.

Предоперационный эпикриз.

Крупный неуправляемый промежуточный отломок, смещение основных отломков, неустраняемые скелетным вытяжением; хорошее состояние раны, устранение сосудистых расстройств, удовлетворительное состояние мягких тканей определяют необходимость и возможность проведение открытой репозиции, кортикального остеосинтеза большеберцовой кости с наложением компрессионно-дистракционного остеосинтеза аппаратом Илизарова.

Протокол операции. 4. 11. 2003

Под обезболиванием через разрез по внутренней поверхности голени проведена открытая репозиция отломков большеберцовой кости, кортикальный остеосинтез промежуточного отломка большеберцовой кости отрезками спиц Киршнера.

Наложен аппарат Илизарова.

Состояние больного удовлетворительное, t º=36,7 ºС, АД=130/80 мм.рт.ст, PS =80 в 1’, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧДД=15 в1’, дыхание жесткое. Значительный отек левой голени. Из раны незначительное кровянистое отделяемое в количестве 1 мл, зоны гиперемии вокруг раны нет. Кожные покровы вокруг спиц и в местах соприкосновения с шиной Блеера без изменений. По данным рентгенографии н а скелетном вытяжении смещение костей голени не устранено.

Состояние больного удовлетворительное, t º=36,6 ºС, АД=150/90 мм.рт.ст, PS =84 в 1’, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧДД=17 в 1’, дыхание жесткое. Отек левой голени спал. Рана зажила первичным натяжением. Кожные покровы вокруг спиц и в местах соприкосновения с шиной Блеера без изменений.

Смещение костей голени не устранено.

Состояние больного удовлетворительное, t º=37,0 ºС, АД=140/80 мм.рт.ст, PS =85 в 1’, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧДД=17 в 1’, дыхание жесткое. Послеоперационная рана без признаков воспаления, из раны незначительное кровянистое отделяемое. На рентгенограмме сохраняется незначительное угловое смещение.

Больной, 62 года, поступил 19. 10. 2003 в 9 часов в отделение травматологии БСМП №1 из травмпункта ГБ №20 с диагнозом закрытый перелом обеих костей левой голени. При поступлении жаловался на боль в средней трети левой голени, нарушение опороспособности левой ноги, отечность левой голени.

Из анамнеза стало известно, что 19. 10. 2003 в 7 30 переходя дорогу получил удар бампером легкового автомобиля в латеральную поверхность левой голени, упал, сознания не терял. Сразу почувствовал боль в левой голени, невозможность на нее опереться и соответственно невозможность нормально передвигаться. Был уложен на заднее седенье автомобиля, сбившего его, и доставлен в травмпункт ГБ № 20 в течение получаса с момента травмы (иммобилизации при этом не проводилось). Оттуда транспортирован скорой помощью с наложением иммобилизации лестничной шиной с обездвиживанием коленного и голеностопного суставов в отделение травматологии БСМП №1. При объективном обследовании было выявлено относительное увеличение окружности левой голени, по наружной, передней поверхностям средней трети гематома, при пальпации, постукивании по пяточной кости, сближающем давлении на берцовые кости болезненность в средней трети голени, там же определяется патологическая подвижность, крепитация костных фрагментов, деформация гребня большеберцовой кости, относительное укорочение левой голени на 1 см, по передне-внутренней поверхности голени умеренно кровоточащая рана размером 0,2 см. Рентгенография костей голени выявила многооскольчатый перелом в средней трети обеих костей голени со смещением отломков. На основании чего был установлен диагноз: Открытый IA многооскольчатый перелом средней трети обеих костей левой голени со смещением.

Диета богатая кальцием: рекомендуется употреблять в пищу голландский сыр, гречку на молоке (1/2), печень.

Обезболивание – 20 мг в/м с интервалом 6 часов, при наличии боли, не дольше 2 дней.

Мочегонные – триамтерен 200 мг сут до спадения отека голени.

Нормализация микроциркуляции, антиагрегантная терапия – курантил 300 мг/сут

Антибиотикотерапия - цефазолин 0,5 г/сут в/м.

Блокада места перелома (19. 10. 2003)

Скелетное вытяжение за пяточную кость с грузом 4 кг (19. 10. 2003 - 4. 11. 2003)

Открытая репозиция, кортикальный остеосинтез отрезками спиц Киршнера,

Компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратом Илизарова. (4. 11. 2003)

Достигнута репозиция отломков, заживление раны, проводится стабильный остеосинтез.

Режим активный с исключением нагрузки на левую нижнюю конечность (при ходьбе использовать костыли).

Снижение массы тела.

Диета богатая кальцием: рекомендуется употреблять в пищу голландский сыр, гречку на молоке (1/2), печень.

Нормализация микроциркуляции – курантил 300 мг/сут

Продолжение компрессионно-дистракционного остеосинтеза аппаратом Илизарова, с рентгенологическим контролем, при рентгенологических признаках сращения перелома (4 мес.), произвести разъединение колец аппарата и в случае безболезненности в месте перелома при дозированной нагрузке на ногу, снятие аппарата.

История жизни пациента, жалобы при поступлении. Осмотр и обследование больного. Обоснование диагноза: закрытый двухлодыжечный перелом костей правой голени со смещением отломков. Показания к оперативному вмешательству, послеоперационное лечение пациента.

Рубрика	Медицина
Вид	история болезни
Язык	русский
Дата добавления	27.04.2014
Размер файла	27,0 K

• посмотреть текст работы

• скачать работу можно здесь

• полная информация о работе

• весь список подобных работ

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Самарский Государственный Медицинский Университет

Кафедра травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии

академик РАМН, профессор Г. П. Котельников

История болезни

Клинический диагноз: закрытый двухлодыжечный перелом костей прав ой голени со смещением отломков

Куратор: студентка группы

лечебного факультета

Самара 2013

Общие сведения о больном

Возраст: 42 года

Место работы: ООО "Печать", продавец.

Адрес: г. Самара,.

Семейное положение: замужем.

Дата поступления в клинику: 10.10.2013

Клинический диагноз: закрытый двухлодыжечный перелом костей правой голени со смещением отломков.

Жалобы, предъявляемые больным

Больная жалуется на интенсивную боль и ограничение движений в правом голеностопном суставе, невозможность опоры на правую ногу, повышенную температуру тела до 37,2єС.

История настоящего заболевания

10.10.13 около 19:00 больная танцевала в кафе, оступилась, упала, почувствовала резкую боль в области правого голеностопного сустава, невозможность наступить на правую ногу. Бригадой скорой медицинской помощи больная была доставлена в отделение травматологии и ортопедии клиник СамГМУ.

перелом кость голень

Родилась 03.12.1970 в г. Самара. В детстве развивалась нормально, без отклонений. Окончила среднеобразовательную школу. Сейчас работает продавцом в ООО "Печать" в должности продавец. Проживает в квартире. Дома бытовые условия комфортные: присутствует отопление, горячая вода, электричество. Питается нерегулярно. Рацион сбалансированный, из еды предпочитает солёные, копчёные, жареные продукты и блюда.

Менструации начались с 14 лет, носили регулярный характер, менопауза с 40 лет.

Имеет вредные привычки: курит с 16 лет, употребляет спиртные напитки. Наркотиков не употребляет.

Перенесённые заболевания: ОРВИ, ветрянка, острый бронхит; перелом правой ключицы 2008 г.; перелом фаланг III, IV, V пальцев левой кисти 2009 г.; перелом III и IV плюсневых костей левой стопы 2013г. Туберкулёз, гепатит, ВИЧ. венерические заболевания отрицает.

Семейный анамнез: Замужем, имеет трое детей. Состояние здоровья своей семьи и родственников оценивает, как удовлетворительное.

Аллергологический анамнез: аллергии и непереносимость пищевых продуктов и лекарственных средств отрицает. Операций и гемотрансфузий не было.

Данные физикального обследования

Общий осмотр больного

Общее состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица обычное, телосложение правильное, тип конституции нормостенический. Температура тела 37,2 оС, вес - 73 кг, рост - 174 см.

Кожный покров бледно-розовой окраски, нормальной влажности, оволосение по женскому типу. Варикозного расширения вен не обнаружено.

Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Отёк на правой голени, в нижней трети.

Лимфатические узлы (поднижнечелюстные, затылочные, заушные, боковые лимфатические узлы шеи, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые) при пальпации не увеличены.

Мышцы. Степень развития мускулатуры умеренная, асимметрии отдельных групп мышц не наблюдается, при пальпации безболезненные.

Интеллект сохранён. Идёт на контакт, память не нарушена. Сон сохранён. Речь внятная. Походка без особенностей. Обоняние и вкус сохранены, глазные щели округлые, глазные яблоки подвижны. Косоглазия, двоения, нистагма не выявлено. Прямая и содружественная реакции зрачков на свет - сохранены. Парезов мимической мускулатуры нет. Глотание - сохранено. Координация движений не нарушена.Поза Ромберга невыполнима. Кожные и сухожильные рефлексы - симметричны. Патологические рефлексы отсутствуют. Нарушений чувствительности не выявлено. Дермографизм красный.

Голос обычный. Грудная клетка нормостенической формы, симметричная, искривлений позвоночника не наблюдается. Ширина межрёберный промежутков - 1,5 см. Лопатки нормально прилегают к грудной клетке. Движение грудной клетки при дыхании равномерное. Тип дыхания смешанный. Дыхание глубокое, ритмичное, ЧДД - 20 в минуту. Одышки в покое нет. Болезненности при пальпации грудной клетки не выявлено. Трения плевры на ощупь нет. Голосовое дрожание одинаково в симметричных участках. При сравнительной перкуссии надо всей поверхностью грудной клетки выявляется ясный лёгочный звук.

Аускультация лёгких - надо всей поверхностью дыхание везикулярное, хрипов нет. Шума трения плевры и шума плеска не обнаружено. Бронхофония одинакова с обеих сторон.

Видимых изменений со стороны сердца не обнаружено. Левожелудочковый толчок пальпируется в V межреберье по срединно-ключичной линии. Правожелудочковый толчок не пальпируется. Видимой пульсации не наблюдается. Сердечного дрожания нет. Шум трения перикарда не наблюдается.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая граница в IV м/р - на 1,5 см кнаружи от правого края грудины.

Верхняя граница - проходит по парастернальной линии в III межреберье.

Левая граница - проходит в V м/р на по срединно-ключичной линии.

Ширина сосудистого пучка - 6 см.

Зубы, дёсны в норме. Язык - влажный, чистый, без видимого налёта. Запах из рта нормальный.

Живот округлый, симметричный, участвует в акте дыхания. Метеоризма, расширенных подкожных вен, видимой пульсации, грыжевых выпячиваний, видимой перистальтики - не выявлено. Пупок втянут.

Живот при поверхностной пальпации - мягкий, безболезненный. Симптомы Щеткина - Блюмберга, Воскресенского, Глинчикова, Менделя, Кера - отрицательные. При перкуссии свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено.

При глубокой пальпации: сигмовидная кишка пальпируется в виде, гладкого, эластичного, подвижного цилиндра, диаметром 3 см; слепая кишка - в виде гладкого, безболезненного, мало смещаемого цилиндра, толщиной 3 см. Восходящий, поперечный, нисходящий отделы толстой кишки не пальпируются. Нижняя граница желудка (методом аускультоперкуссии) - на 3 см выше пупка. При аускультации выслушивается перистальтика.

При пальпации печени нижний край не выходит за границы реберной дуги. Размеры печени по Курлову: первый прямой - 9 см., второй прямой - 8 см., третий косой - 7 см.

Точка желчного пузыря, холедохо-панкреатиеская зона безболезненные при пальпации. Симптомы Ортнера, Мюсси, Курвуазье отрицательные.

Селезёнка в положении больной на спине и на боку не пальпируется.

Область поясницы и мочевого пузыря визуально не изменена. Почки не пальпируются. Мочеточниковые и рёберно-позвоночные точки безболезненны. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

При пальпации щитовидная железа обычных размеров. Глазные симптомы гипертиреоза отсутствуют. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Положение больной пассивное. Передвигаться самостоятельно не может. Кожа в области правого голеностопного сустава бледная, отёкшая. Сустав деформирован.

При пальпации голеностопного сустава отмечается болезненность в области медиальной и латеральной лодыжек, пастозность, понижение местной температуры, нарушение взаимоотношений костей голеностопного сустава, патологическая подвижность, крепитация отломков. Симптом осевой нагрузки на правую голень положительный. Периферическая пульсация и чувствительность сохранены, симметричны. При аускультации и перкуссии симптом нарушения костной звукопроводимости положительный.

Что это такое? И зачем она нам нужна? В чем ее естественность? В природе все зарождается, развивается, структурируется и функционирует по строго определенным Законам. А знаем ли мы эти законы? Что-то, где-то, как-то. А знаем ли мы, что окружающая нас среда и мы в ней находимся в Гармонии, в функциональной Гармонии, может и знаем. Но мы не знаем сущности этой Гармонии. Законов, благодаря которым она существует и обеспечивает нам естественное развитие. Соблюдая эти Законы — мы развиваемся. А нарушая их — разрушаемся.

• Главная
• Гомеопатия: когда лекарства не в силах помочь
• Лекарственные растения
• Справочник ветврача
• Пластическая анатомия
• Биологически активные добавки
• Применение клещевины в медицине

Больной А.Ш.А., 49 лет, москвич, находился на лечении в травматологическом отделении 67 ГКБ с диагнозом: Закрытый перелом обеих костей правой голени в средней трети со смещением. Закрытая черепно-мозговая травма легкой степени, сотрясение головного мозга. Посткоммоционный синдром.

Дата поступления 21.11.08 по экстренным показаниям. В анамнезе - автодорожная травма. Механизм травмы прямой (предположительно удар бампером).

На момент осмотра в приемном отделении отмечались значительный отек голени, кровоизлияние под кожей в средней трети, локальная болезненность при пальпации голени, больше выраженная в средней трети, болезненная нагрузка по оси конечности (при поколачивании по пятке), изменение формы голени, наружная ротация стопы, укорочения конечности на 1,5 см. Опорность правой конечности нарушена, левой сохранена. Отмечались множественные мелкие экскориации на ладонях и туловище.

При поступлении: При поступлении состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычного цвета. Пульс ритмичный 76’, АД=140/90 mmHg.

Язык влажный. Живот не вздут, участвует в дыхании, симметричен. Б/б при пальпации. По органам и системам без видимой патологии.

Сознание ясное. Ориентирован во времени и пространстве. Работоспособность снижена. Сон не нарушен. Оценка своего состояния адекватная. Интеллект соответствует уровню своего развития. Внимание не ослаблено. Настроение устойчивое. Общителен. Уравновешен. Отмечается ретроградная и антероградная амнезия на события в ближайшие минуты от получения травмы.

Отмечает головные боли в области лобных долей, тошноту без последующей рвоты.

Сухожильные и кожные рефлексы не изменены. Патологических рефлексов не отмечается. Вестибулярных, глазодвигательных и координационных нарушений не выявлено.

Органы чувств без особенностей. Заключение невролога - ЗЧМТ легкой степени, сотрясение головного мозга.

Результаты проведенных исследований:

Рентгенография костей черепа от 21.11.08

Патологии костной ткани не обнаружено. Затемнений подозрительных на гематому не обнаружено.

Рентгенография правой голени от 21.11.08

На снимках визуализируется поперечный перелом обоих костей правой голени в средней трети без осколков со смещением по ширине на расстояние большее половине диаметра большеберцовой кости в месте перелома с сохранением контакта отломков.

Общий анализ крови от 24.11.2008 г.

лейкоциты 11,5 x 109/л, эритроциты 5 x 1012/л, гемоглобин 140 г/л, СОЭ 5 мм/сек, Цветовой показатель - 0.84, Сегментоядерные 81 х 109/л, Эозинофилы - 1 х 109/л

Лимфоциты - 13 х 109/л, Моноциты - 4 х 109/л.

Биохимический анализ крови от 24.11.08

Na+ 139 ммоль/л (N 135-145 ммоль/л), К+ 4,7 ммоль/л (N 3,5-5,0 ммоль/л), АСТ 21 ед/л (N 8-40ед/л.), АЛТ 31 ед/л (N 10-40ед/л.), Щелочная фосфотаза 154 ед/л (N 64-258 ед/л), Общий белок 7.2г/дл (N 6,0-8,0 г/дл.), Глюкоза 4.9 мкмоль/л (N 3.5-5.5 мкмоль/л), Креатинин 76 мкмоль / л (N 5-115 мкмоль/л), Мочевина 6.1 ммоль/л (N 2.8-7.2 ммоль/л).

В отделении первично произведено наложение скелетного вытяжения конечности за пяточную кость с массой груза 8 кг.

Учитывая желание пациента и медицинские показания произведена операция "Открытая репозиция перелома правой голени в средней трети. Экстрамедуллярный остеосинтез компрессирующей пластиной на большеберцовую кость". Достигнут стабильный остеосинтез с хорошим стоянием отломков (на основании контрольных рентгенограмм).

Родился в г. Ленинграде в 1941 г. В детстве жил в подвале до 4 лет. Рос и развивался в соответствии

История болезни - Перелом шейки бедра

Медицина, физкультура, здравоохранение

Другие материалы по предмету

данных инструментального исследования: На рентгенограмме №257 от 24/II-01 левого бедра в прямой и боковой проекции определяется чрезвертельный оскольчатый перелом левой бедренной кости со смещением отломков по длине, ширине.

ЛЕЧЕНИЕ

• Режим постельный
• Диета №15
• Кетонал 2.0 в/м при болях.

В/м х 3 раза в день.

После лечения наблюдение в течение двух лет в диспансере.

ДНЕВНИК КУРАЦИИ БОЛЬНОГО

Жалобы на вынужденное положение тела, тупую периодическую боль в области верхней трети левого бедра, возникающую при движениях конечностью, не иррадиирующую, общую слабость.

Со слов больного аппетит хороший. Стул, диурез в норме.

Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36.8С. Кожа и видимые слизистые без особенностей. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 76 уд/мин, АД 130/90 мм. рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации - мягкий, безболезненный.

Скелетное вытяжение исправно.

Жалобы на вынужденное положение тела, тупую периодическую боль в области верхней трети левого бедра, возникающую при движениях конечностью, не иррадиирующую Самочувствие удовлетворительное. Аппетит хороший. Стул оформлен, диурез адекватен.

Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,80С. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 70 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст. Язык влажный, слегка обложен белесоватым налетом. Живот при пальпации - мягкий, безболезненный.

Скелетное вытяжение исправно.

Жалобы на вынужденное положение тела, ноющую боль в бедре, плохой сон ночью. Самочувствие удовлетворительное. Аппетит хороший. Стул оформлен, диурез адекватен.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, в месте и времени ориентирован. Температура тела 36,6С. Кожа и видимые слизистые без особенностей. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 68 уд/мин, АД 120/85 мм. рт. ст. Язык влажный, не обложен. Живот при пальпации - мягкий, безболезненный.

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Больной Привольнов С.Н., 1941 года рождения находится на стационарном лечении в НИИТ им. Вредена с 24/II-01 с диагнозом: “Закрытый чрезвертельный оскольчатый перелом левой бедренной кости со смещением отломков по длине и ширине”. При поступлении произведена блокада места перелома, наложено скелетное вытяжение с грузом 7 кг. На рентгенографии удовлетворительное стояние отломков. Отломки фиксированы без смещения, функциональная ось правильная.

Лабораторные данные: общ. ан. кр. 3/IV-01: Эр 4,8x1012/л, Hb 136 г/л, ЦП 0.93, Лей 6.5x109/л, Эо- 2%, п 4%, с 48%, Лф-20%, Мнц 2%, СОЭ 10 мм/ч

Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, прозрачность: прозрачная, реакция: кислая объем 50.0 мл, плотность 1017, белок - нет, эпителий плоский 1-3 в поле зрения, Ley 1-2 в поле зрения, Эр 1-2 в поле зрения, Слизь + ,Цилиндры гиалиновые 2 3 в поле зрения, Соли (оксалаты) ++.

Биохимический анализ крови: 10/III-01: билирубин 10.0 ммоль/л, мочевина 9.3 ммоль/л, краетинин 22.8 ммоль/л, общий белок 76.0 г/л.

ЭКГ: 26/II - 01. Ритм синусовый, правильный. ЧСС 75 удара в минуту. Незначительные метаболические нарушения миокарда.

Необходимо продолжить лечение, возможно в амбулаторных условиях. Прогноз для жизни, функции конечности относительно благоприятный; для профессии не благоприятный.

1. Массаж н/конечностей.
2. Лечебная гимнастика.
3. Ограничение физической нагрузки до 6 месяцев.
4. Рентгенологический контроль через 1 2 месяца.

1. Учебник по травматологии и ортопедии по ред. Г.С. Юмашева. М, Медицина 1990.
2. Учебник по военно-полевой хирургии, под редакцией проф. Э.А. Нечаева, Санкт-Петербург, ВМА имени Кирова, 1994.