Эндопротез крестообразной связки дона-м
Научно-практический журнал RUSSIAN ENGLISH
Site Navigation[Skip]
А. М. ШОРМАНОВ 1 , В. Ю. УЛЬЯНОВ 1,2 , А. А. ГОЛЯДКИНА 3 , Н. Х. БАХТЕЕВА 4 , И. А. НОРКИН 1,4
1 Научно-исследовательски й институт травматологии, ортопедии и не й рохирургии ФГБОУ ВО Саратовски й ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России
2 Кафедра хирургических болезне й филиала частного учреждения образовательно й организации
4 Кафедра травматологии и ортопедии ФГБОУ ВО Саратовски й ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России
Информация об авторах:
Шорманов Анзор Магометович – врач травматолог-ортопед травматолого-ортопедического отделения No1, НИИТОН СГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России, г. Саратов, e-mail: shormanov_a@mail.ru
Бахтеева Нэлли Хасяновна – д.м.н. профессор кафедры травматологии и ортопедии СГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России, г. Саратов, e-mail: meduniv@sgmu.ru
Норкин Игорь Алексеевич – д.м.н. профессор, директор НИИТОН СГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии СГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России, г. Саратов, e-mail: meduniv@sgmu.ru, sarniito@yandex.ru
Введение
Роль главного пассивного статического стабилизатора коленного сустава играет передняя крестообразная связка (ПКС), которая ограничивает переднее смещение голени по отношению к бедру при флексии, а также препятствует внутренней ротации голени и гиперэкстензии нижней конечности [1, 2].
С позиции теории биомеханики ПКС представлена линейными тяжами неодинаковой протяженности, составляющими силовой треугольник с суставной поверхностью большеберцовой кости, в котором ПКС и задняя крестообразная связка образуют эластичные грани, а основание большеберцовой кости – жесткое плато. Высоты данного треугольника формируют жесткие мыщелки бедра. Некоторые волокна ПКС не имеют параллельного хода, часто скручиваясь относительно друг друга, и последовательно участвуют в процессе движения, меняя длину и натяжение. Растяжение ПКС до 5-5,5 мм носит обратимый характер за счет ликвидации деформации и удлинения волокон коллагена. При этом расстояние между входом на большеберцовой кости и наружным мыщелком бедренной кости остается неизменным во всем спектре движений в коленном суставе [3, 4].
Флексия коленного сустава наряду с внутренней ротацией в условиях воздействия разрушающей нагрузки, превышающей 1954±187 Н, наряду с незначительной конгруэнтностью суставных поверхностей и высокой степенью свободы при движениях, ведут к травматическим разрывам ПКС.
Таким образом, ПКС является биомеханически важным анатомическим образованием коленного сустава человека, определяющим его кинематическую функцию. Знание кинематических свойств коленного сустава, обусловленных функционированием ПКС, а также исследование ее деформационно-прочностных свойств обусловливает развитие научных исследований, направленных на разработку новых пластических материалов и способов пластики, не только реставрирующих анатомическую структуру, но и повышающих прочность фиксации.
Цель исследования
Материалы и методы
Определение напряженно-деформированного состояния исследуемых биомеханических систем осуществляли на настольной одноколонной испытательной машине Instron 5944 (зарег. в Государственном Реестре РФ, No 43602-10) с нагрузочной ячейкой в 2000 Н, которая давала возможность осуществления эксперимента на растяжение и сжатие в одном направлении. Испытание на растяжение выполняли в пределах максимального усилия нагрузочной рамы. Контрлатеральные концы образцов располагали между зажимами испытательной машины; определяли геометрию образцов и снимали размеры (длина; ширина, толщина или радиус); задавали скорость перемещения траверсы. После запуска испытания, траверса с верхним зажимом перемещалась с заданной скоростью, растягивая образец. При деформации в нем возникало сопротивление (усилие). Испытание заканчивалось при разрушении материала. Во время растяжения информация об удлинении образца, скорости перемещения траверсы и испытанного образцом сопротивления контролировалась и записывалась.
В результате эксперимента были получены графики зависимостей нагрузка-перемещение и напряжение-деформация для указанных выше систем и способов пластики ПКС при двух скоростях нагружения (указаны медианы).
Статистическую обработку полученных данных осуществляли при помощи пакета программ Statistical Package for the Social Science (IBM SPSS 20 Statistics). Полученные данные не соответствовали закону нормального распределения, поэтому для сравнения значений использовали непараметрический U-критерий Манна-Уитни и показатель достоверности (р).
Результаты
Posted July 19th, 2012 by kaznmu & filed under Хирургия.
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ, КАК АЛЬТЕРНАТИВА ПЛАСТИКИ ИЗ СОБСТВЕННЫХ ТКАНЕЙ
Семёнов В.Г., Жамашев Д.К, Джульфаев Д.И
В статье опубликованы результаты оперативного лечения восстановлении ПКС впервые в Казахстане. ПКС восстанавливают как открытым (артротомия), так и закрытым (артроскопия или с помощью ЭОПа) способом с использованием ауто- и аллотрансплантатов.
Ключевые слова: коленный сустав, эндопротез ПКС, опреативное лечение.
Травмы коленного сустава, по данным некоторых авторов, составляют до 50-70% от всех повреждений опорно-двигательного аппарата. При этом повреждения крестообразных связок коленного сустава, характерные для лиц молодого и среднего возраста, стоят на втором месте после повреждений менисков. У спортсменов травмы коленного сустава составляют 60 — 75% от общего числа повреждений, в 30% случаев — это повреждения крестообразных связок.
В зависимости от механизма возможны как изолированные, так и множественные повреждения в коленном суставе. Изолированные повреждения связок могут быть компенсированы благодаря функциональной зависимости между мышечными и связочными структурами. При разрыве передней крестообразной связки (ПКС) здоровая четырехглавая мышца бедра может сгладить дефект. Это обстоятельство дает возможность больному длительное время удовлетворительно ходить, однако в дальнейшем развиваются дегенеративно-дистрофические изменения в суставе и атрофия мышц, приводящие к слабости сустава и его нестабильности. Раннее оперативное лечение позволяет более полноценно нормализовать биомеханику и предупредить формирование компенсаторно-приспособительных механизмов.
Неточность диагностики, несвоевременно выполненные восстановительные операции, недостатки материалов для лигаментопластики (использование собственных атрофированных тканей больного или синтетических тканей, которые могут вытягиваться, перетираться и т.д.) осложняют процесс выздоровления, ведут к стойким нарушениям функции сустава и инвалидности пациента.
Хотя проблемой восстановления крестообразных связок коленного сустава отечественные и зарубежные травматологи и ортопеды занимаются уже давно, не существует единого мнения ни о способах восстановления связок, ни о материалах для пластики.
Традиционные методы аутопластики, популярные в силу относительно низкой стоимости, можно считать оправданными при свежих разрывах крестообразных связок и у больных с хорошо развитой мускулатурой. Однако эти методы совершенно неприемлемы при хронической травме, т.к. резерв местных тканей ограничен, а донорские структуры теряют свою прочность, нарушается их биомеханика.
ПКС восстанавливают как открытым (артротомия), так и закрытым (артроскопия или с помощью ЭОПа) способом с использованием ауто- и аллотрансплантатов.
В послеоперационном периоде начиналась ранняя реабилитация больных. Однако было отмечено, что при применении аутотрансплантатов в раннем послеоперационном периоде болевой синдром занимал больший промежуток времени, наблюдался гемартроз, функция сустава восстанавливалась медленнее, примерно к 14-18 дням после операции. Это связано по всей вероятности с использованием при пластике ПКС сухожилий мышц — активных стабилизаторов коленного сустава. Применение эндопротеза крестообразной связки позволяет быстро восстановить полноценную функцию сустава без ущерба окружающих коленный сустав мышц и сухожилий.
В бывшем СССР эндопротезирование связок коленного сустава, предложенное М. В. Громовым в 50-е годы, не получило широкого распространения, поскольку через 5 — 7 лет происходили разрывы протезов как капроновых, так и из лавсановых лент, появлялась нестабильность и развивался артроз.
В настоящее время эндопротезированию связок во многих странах придается большое значение. В техническом отношении протезирование связок не отличается особой сложностью, оно малотравматично. В результате наступает быстрое восстановление утерянной функции сустава, сразу после операции возможна полная осевая нагрузка на ногу без посторонней помощи.
ӨЗ ЕТІНЕН ПЛАСТИК ЖАСАУДЫҢ АЛЬТЕРНАТИВТІ АЛДЫҢҒЫ КРЕСТ ТӘРІЗДІ БАЙЛАМДЫ ЭНДОПРОТЕЗДЕУ
Семёнов В.Г., Жамашев Д.К, Джульфаев Д.И
Summary: In this article published the results of operative treatment restoring of anterior cruciate ligament first in Kazakhstan. Anterior cruciate ligament restore as open (arthrotomy), and close (arthroscopy) by using auto- and allo transplant.
At the municipal clinical hospital of ambulance service in Almaty from the start opening the traumatology and orthopedic department on February 2011 were operated 20 arthroscopies operations to the knee – joint. Meanwhile recovering of crucial ligament made with 17 patients. The arthroscopies were used in 12 cases, and with 5 patients were made arthrotomy. There were used the autotranspant from semitendinous muscle in 7 patients, from own ligaments of kneepan in 1 patient, and in 9 cases were used endoprosthesis cricuate ligament from polyethylene terephthalate fibers –“Dona -M”
Key words: knee joint, endoprosthesis cricuate ligament, operative treatment.
Экспериментальная оценка напряженно-деформированного состояния систем
Бесплатный доступ
В качестве экспериментальной модели использованы 30 када- верных коленных суставов туш свиней-молодняка.
Методом выбора с точки зрения прочности и эластичности материала является пластика трансплантатом сухожилий полусухо- жильной и нежной мышц (ST) по сравнению с методикой одно- и двухпучковой пластики передней крестообразной связки.
Эксперимент, анимальные модели, пластика, передняя крестообразная связка, биомеханика, система
Короткий адрес: //readera.ru/142212818
Электронный научный журнал Современные проблемы науки и образования ISSN 2070-7428
В эксперименте проведены исследования деформативно-прочностных свойств синтетического импланта и трансплантата из собственной связки надколенника.
В клинической части проведен сравнительный анализ результатов лечения 2 групп больных: 1 – пациенты, которым для пластики передней крестообразной связки использовали синтетический имплант и 2 – пациенты которым использовали трансплантат из собственной связки надколенника.
Установлено, что имеется прочностное превосходство синтетического трансплантата над трансплантатом из собственной связки надколенника. Показано, что оба вида трансплантата одинаково хорошо стабилизируют коленный сустав, однако применение синтетического трансплантата решает проблему донорских зон и является менее травматичным оперативным вмешательством. передняя крестообразная связка 1.
Дмитриев Д.М., Холкин С.А., Попов П.В. Отдаленные результаты лечения больных при различных методах реконструкции передней крестообразной связки // Скорая медицинская помощь. – 2003. – Спец. выпуск. – С. 33-34.
2. Кузнецов И.А., Безгодков Ю.А., Рябинин М.В., Рыбин A.B.
Сберегательная тактика при неполных повреждениях передней крестообразной связки коленного сустава // Травматология и ортопедия России. – 2008. – № 4. – С.84-89.
3. Малыгина М.А., Гаврюшенко Н.С., Охотский В.П., Филиппов О.П., Невзоров А.М., Холявкин Д.А. Восстановление стабильности коленного сустава эндопротезами крестообразных связок // Вестник травматологии и ортопедии. – 2004. – № 1. – С.
40-44.
4. Миронов С.П., Миронова З.С. Оперативное лечение повреждений крестообразных связок коленного сустава // Вестник травматологии и ортопедии им. Приорова. – 2001. – № 2. – С. 51-55.
5. Скороглядов П.А., Лазишвили Г.Д., Храменкова И.В.
Макро и микроскопическая оценка функционального состояния и характера ремоделирования трансплантата после артроскопического замещения передней крестообразной связки коленного сустава // Травматология и ортопедия России. – 2005. – № 35. – С.74.
6. Cerulli G., Placella G., Sebastiani E., Maria Tei M., Speziali A., Manfreda F. ACL reconstruction using artificial ligaments: Five years follow-up.
// S.I.O.T. – 2007. – Vol. 33. – Р. 8238-8242.
7. Kim J.G., Yang S.J., Lee Y.S., Shim J.C., Ra H.J., Choi J.Y. The effects of hamstring harvesting on outcomes in anterior cruciate ligament-reconstructed patients: a comparative study between hamstring-harvested and un harvested patients // Arthroscopy. – 2011. – Vol.27(9). – P.1226-1234.
8. Marimuthu K., Joshi N., Sharma M., Sharma C.S.
, Bhargava R., Rajawat A.S., Rangdal S.S. Anterior cruciate ligament reconstruction using the medial third of the patellar tendon // J Orthop Surg (Hong Kong). – 2011. – Vol.19 (2). – P.221-225.
9. Provencher M.T., Ryu J.H., Gaston T., Dewing C.B. Technique: bone-patellar tendon-bone autograft ACL reconstruction in the young, active patient // J Knee Surg. – 2011. – Vol.24(2). – P.83-92.
10.
Romanini E., D'Angelo F., De Masi S., Adriani E., Magaletti M., Lacorte E., Laricchiuta P., Sagliocca L., Morciano C., Mele A. Graft selection in arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction // J Orthop Traumatol. – 2010. – Vol.11(4). – P.211-219.
Анатомо-физиологические и функциональные особенности коленного сустава обусловливают высокую частоту его повреждений в структуре травм опорно-двигательного аппарата [2, 6], число которых достигает 71,9 на 10000 взрослых жителей в год. При этом на долю повреждений передней крестообразной связки (ПКС) по данным отдельных авторов приходится от 27 % до 85 % случаев, что приводит к нестабильности коленного сустава [1, 7].
В настоящее время при повреждении ПКС коленного сустава предпочтение отдается хирургическому лечению с использованием артроскопической техники [3]. Одной из существенных проблем реконструкции ПКС при её повреждении является выбор оптимального трансплантата.
Этому вопросу посвящено большое количество научных работ, где авторы подробно рассматривают варианты оперативных вмешательств при данной патологии, определяют выбор оптимального трансплантата ПКС [4, 5, 9].
Они предлагают замещать поврежденную ПКС аутотрансплантатами, полученными из собственной связки надколенника, сухожилий полусухожильной и тонкой мышц, сухожилия четырехглавой мышцы бедра.
Достоинства аутотранплантатов состоят в том, что они собственные и лишены всевозможных отрицательных сторон инородных тел, однако, их забор и имплантация сопровождаются неминуемой гибелью васкуляризации и иннервации, а биомеханическая адаптация к новым условиям жизнедеятельности занимает многие месяцы [8].
В то же время ряд авторов предлагают пластику ПКС с применением синтетических материалов [8, 10]. Отдаленные результаты хирургического лечения разрывов ПКС с использованием синтетических имплантов носят противоречивый характер.
Одни авторы приводят сведения о том, что через 3 месяца синтетический имплант активно прорастает окружающей фиброзной тканью, а через 12 месяцев он напоминает нормальную ПКС [7], другие представляют сведения, что при артроскопическом и последующем гистологическом исследовании признаков обновления искусственной связки они не обнаружили [9].
В последние годы в некоторых работах утверждается, что применение синтетических связок нового поколения LARS®, используемых для пластики ПКС, представляют собой инновационный прорыв в области хирургии коленного сустава, хотя отмечается, что не следует забывать о необходимости индивидуального подхода при выборе метода лечения [7, 10].
Таким образом, до настоящего времени не определены преимущества различных способов замещения ПКС. Остается открытым вопрос, какой трансплантат следует считать оптимальным для артроскопического замещения ПКС.
Цель исследования: экспериментально и клинически обосновать использование синтетических имплантов для пластики ПКС при её полном разрыве.
Материалы и методы исследования
Эндопротезирование передней крестообразной связки, как альтернатива пластики из собственных тканей
Эндопротезирование передней крестообразной связки, как альтернатива пластики из собственных тканей
Семёнов В.Г., Жамашев Д.К, Джульфаев Д.И
В статье опубликованы результаты оперативного лечения восстановлении ПКС впервые в Казахстане. ПКС восстанавливают как открытым (артротомия), так и закрытым (артроскопия или с помощью ЭОПа) способом с использованием ауто- и аллотрансплантатов.
В ГБСНП г.Алматы, с начала открытия отделения травматологии и ортопедии в феврале 2011 года, проведено более 20 артроскопических операций на коленном суставе. При этом восстановление крестообразной связки выполнено 17 больным.
Артроскопия применена в 12 случаях, у 5 пациентов выполнена артротомия.
Ключевые слова: коленный сустав, эндопротез ПКС, опреативное лечение.
Травмы коленного сустава, по данным некоторых авторов, составляют до 50-70% от всех повреждений опорно-двигательного аппарата.
При этом повреждения крестообразных связок коленного сустава, характерные для лиц молодого и среднего возраста, стоят на втором месте после повреждений менисков.
У спортсменов травмы коленного сустава составляют 60 — 75% от общего числа повреждений, в 30% случаев — это повреждения крестообразных связок.
В зависимости от механизма возможны как изолированные, так и множественные повреждения в коленном суставе. Изолированные повреждения связок могут быть компенсированы благодаря функциональной зависимости между мышечными и связочными структурами. При разрыве передней крестообразной связки (ПКС) здоровая четырехглавая мышца бедра может сгладить дефект.
Это обстоятельство дает возможность больному длительное время удовлетворительно ходить, однако в дальнейшем развиваются дегенеративно-дистрофические изменения в суставе и атрофия мышц, приводящие к слабости сустава и его нестабильности.
Раннее оперативное лечение позволяет более полноценно нормализовать биомеханику и предупредить формирование компенсаторно-приспособительных механизмов.
Неточность диагностики, несвоевременно выполненные восстановительные операции, недостатки материалов для лигаментопластики (использование собственных атрофированных тканей больного или синтетических тканей, которые могут вытягиваться, перетираться и т.д.) осложняют процесс выздоровления, ведут к стойким нарушениям функции сустава и инвалидности пациента.
Хотя проблемой восстановления крестообразных связок коленного сустава отечественные и зарубежные травматологи и ортопеды занимаются уже давно, не существует единого мнения ни о способах восстановления связок, ни о материалах для пластики.
Традиционные методы аутопластики, популярные в силу относительно низкой стоимости, можно считать оправданными при свежих разрывах крестообразных связок и у больных с хорошо развитой мускулатурой. Однако эти методы совершенно неприемлемы при хронической травме, т.к. резерв местных тканей ограничен, а донорские структуры теряют свою прочность, нарушается их биомеханика.
ПКС восстанавливают как открытым (артротомия), так и закрытым (артроскопия или с помощью ЭОПа) способом с использованием ауто- и аллотрансплантатов.
В ГБСНП г.Алматы, с начала открытия отделения травматологии и ортопедии в феврале 2011 года, проведено более 20 артроскопических операций на коленном суставе. При этом восстановление крестообразной связки выполнено 17 больным.
Артроскопия применена в 12 случаях, у 5 пациентов выполнена артротомия.
В послеоперационном периоде начиналась ранняя реабилитация больных.
Однако было отмечено, что при применении аутотрансплантатов в раннем послеоперационном периоде болевой синдром занимал больший промежуток времени, наблюдался гемартроз, функция сустава восстанавливалась медленнее, примерно к 14-18 дням после операции.
Это связано по всей вероятности с использованием при пластике ПКС сухожилий мышц — активных стабилизаторов коленного сустава. Применение эндопротеза крестообразной связки позволяет быстро восстановить полноценную функцию сустава без ущерба окружающих коленный сустав мышц и сухожилий.
В бывшем СССР эндопротезирование связок коленного сустава, предложенное М. В. Громовым в 50-е годы, не получило широкого распространения, поскольку через 5 — 7 лет происходили разрывы протезов как капроновых, так и из лавсановых лент, появлялась нестабильность и развивался артроз.
В настоящее время эндопротезированию связок во многих странах придается большое значение. В техническом отношении протезирование связок не отличается особой сложностью, оно малотравматично. В результате наступает быстрое восстановление утерянной функции сустава, сразу после операции возможна полная осевая нагрузка на ногу без посторонней помощи.
Кафедра травматологии и ортопедии
статья в формате PDF
ССЫЛКА ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ:
А. М. ШОРМАНОВ1, В. Ю. УЛЬЯНОВ1,2, А. А. ГОЛЯДКИНА3, Н. Х. БАХТЕЕВА4, И. А. НОРКИН1,4
1Научно-исследовательский институт травматологии, ортопедии и нейрохирургии ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России
2Кафедра хирургических болезней филиала частного учреждения образовательной организации
4Кафедра травматологии и ортопедии ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России
Информация об авторах:
Шорманов Анзор Магометович – врач травматолог-ортопед травматолого-ортопедического отделения No1, НИИТОН СГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России, г. Саратов, e-mail: shormanov_a@mail.ru
Бахтеева Нэлли Хасяновна – д.м.н. профессор кафедры травматологии и ортопедии СГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России, г. Саратов, e-mail: meduniv@sgmu.ru
Норкин Игорь Алексеевич – д.м.н. профессор, директор НИИТОН СГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии СГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России, г. Саратов, e-mail: meduniv@sgmu.ru, sarniito@yandex.ru
В качестве экспериментальной модели использованы 30 кадаверных коленных суставов туш свиней-молодняка.
Методом выбора с точки зрения прочности и эластичности материала является пластика трансплантатом сухожилий полусухожильной и нежной мышц (ST) по сравнению с методикой однои двухпучковой пластики передней крестообразной связки.
Введение
Роль главного пассивного статического стабилизатора коленного сустава играет передняя крестообразная связка (ПКС), которая ограничивает переднее смещение голени по отношению к бедру при флексии, а также препятствует внутренней ротации голени и гиперэкстензии нижней конечности [1, 2].
С позиции теории биомеханики ПКС представлена линейными тяжами неодинаковой протяженности, составляющими силовой треугольник с суставной поверхностью большеберцовой кости, в котором ПКС и задняя крестообразная связка образуют эластичные грани, а основание большеберцовой кости – жесткое плато. Высоты данного треугольника формируют жесткие мыщелки бедра. Некоторые волокна ПКС не имеют параллельного хода, часто скручиваясь относительно друг друга, и последовательно участвуют в процессе движения, меняя длину и натяжение. Растяжение ПКС до 5-5,5 мм носит обратимый характер за счет ликвидации деформации и удлинения волокон коллагена. При этом расстояние между входом на большеберцовой кости и наружным мыщелком бедренной кости остается неизменным во всем спектре движений в коленном суставе [3, 4].
Флексия коленного сустава наряду с внутренней ротацией в условиях воздействия разрушающей нагрузки, превышающей 1954±187 Н, наряду с незначительной конгруэнтностью суставных поверхностей и высокой степенью свободы при движениях, ведут к травматическим разрывам ПКС.
Таким образом, ПКС является биомеханически важным анатомическим образованием коленного сустава человека, определяющим его кинематическую функцию.
Знание кинематических свойств коленного сустава, обусловленных функционированием ПКС, а также исследование ее деформационно-прочностных свойств обусловливает развитие научных исследований, направленных на разработку новых пластических материалов и способов пластики, не только реставрирующих анатомическую структуру, но и повышающих прочность фиксации.
Цель исследования
Материалы и методы
Определение напряженно-деформированного состояния исследуемых биомеханических систем осуществляли на настольной одноколонной испытательной машине Instron 5944 (зарег.
в Государственном Реестре РФ, No 43602-10) с нагрузочной ячейкой в 2000 Н, которая давала возможность осуществления эксперимента на растяжение и сжатие в одном направлении. Испытание на растяжение выполняли в пределах максимального усилия нагрузочной рамы.
Контрлатеральные концы образцов располагали между зажимами испытательной машины; определяли геометрию образцов и снимали размеры (длина; ширина, толщина или радиус); задавали скорость перемещения траверсы. После запуска испытания, траверса с верхним зажимом перемещалась с заданной скоростью, растягивая образец.
При деформации в нем возникало сопротивление (усилие). Испытание заканчивалось при разрушении материала. Во время растяжения информация об удлинении образца, скорости перемещения траверсы и испытанного образцом сопротивления контролировалась и записывалась.
В результате эксперимента были получены графики зависимостей нагрузка-перемещение и напряжение-деформация для указанных выше систем и способов пластики ПКС при двух скоростях нагружения (указаны медианы).
Статистическую обработку полученных данных осуществляли при помощи пакета программ Statistical Package for the Social Science (IBM SPSS 20 Statistics). Полученные данные не соответствовали закону нормального распределения, поэтому для сравнения значений использовали непараметрический U-критерий Манна-Уитни и показатель достоверности (р).
Результаты
Именем Российской Федерации
10 июля 2013 года Центральный районный суд г. Тольятти Самарской области в составе
председательствующего Соболевой Ж.В.,
с участием прокурора Фаниной О.М.,
при секретаре Дураевой Е.Ю.,
Истица обратилась в суд с иском, в котором просила взыскать с ответчика ущерб в сумме 461 717,40 рублей, компенсацию морального вреда в сумме 500 000 рублей, судебные издержки в сумме 25 000 рублей.
В ходе рассмотрения дела исковые требования были уточнены (л.д.152 т.1).
Третье лицо – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области о дне слушания дела извещено, представитель не явился. Из ранее данных пояснений представителя третьего лица Череваткиной Н.А., действующей по доверенности, видно, что с иском она не согласна, поскольку считает требования необоснованными. В удовлетворении иска просила отказать.
Выслушав объяснения сторон, показания свидетелей, исследовав материалы дела, заслушав заключение прокурора, полагавшей иск частичному удовлетворению, суд считает иск Палагиной Т.А. подлежащим удовлетворению частично по следующим основаниям.
На основании ст. Раздел I > Глава 2. Права и свободы человека и гражданина > Статья 41' target='_blank'>41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.
Согласно ст. Раздел I. Общие положения > Подраздел 1. Основные положения > Глава 2. Возникновение гражданских прав и обязанностей, осуществление и защита гражданских прав > Статья 15. Возмещение убытков' target='_blank'>15 ГК РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере. Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно было произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).
Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда.
Применительно к правилам, предусмотренным главой 59 ГК РФ, работниками признаются граждане, выполняющие работу на основании трудового договора (контракта), а также граждане, выполняющие работу по гражданско-правовому договору, если при этом они действовали или должны были действовать по заданию соответствующего юридического лица или гражданина и под его контролем за безопасным ведением работ.
Согласно ст. Раздел IV. Отдельные виды обязательств > Глава 59. Обязательства вследствие причинения вреда > § 4. Компенсация морального вреда > Статья 1101. Способ и размер компенсации морального вреда' target='_blank'>1101 ГК РФ если гражданину причинен моральный вред (физические и нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда, а при определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред и индивидуальных особенностей потерпевшего.
Ст. Раздел IV. Отдельные виды обязательств > Глава 59. Обязательства вследствие причинения вреда > § 4. Компенсация морального вреда > Статья 1100. Основания компенсации морального вреда' target='_blank'>1100 ГК РФ предусматривает, что компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме, размер которого определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием для возмещения вреда.
Согласно подп. 9 ч.1 ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 11.02.2013) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" застрахованные лица имеют право на: возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации. Также положениями указанного закона предусмотрено право на предъявление иска к медицинской организации о возмещении морального вреда, причиненного застрахованному лицу.
В разделе II Методических рекомендаций "Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования", утвержденных письмом ФФОМС от 05 мая 1998 г. N 1993/36.1-и установлено, что качество медицинской помощи определяется совокупностью признаков медицинских технологий, правильностью их выполнения и результатами их проведения. Некачественное оказание медицинской помощи - оказание медицинской помощи с нарушениями медицинских технологий и правильности их проведения.
Из содержания п. 4 Методических рекомендаций "О возмещении вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования", разработанных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, утвержденных 27.04.1998 года, существуют следующие виды нарушений при оказании медицинской и лекарственной помощи застрахованным - оказание застрахованному медицинской помощи ненадлежащего качества, а именно необоснованное (без достаточных показаний или при наличии противопоказаний) проведение диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий, приведшие к диагностической ошибке, выбору ошибочной тактики лечения, ухудшению состояния пациента, осложнению течения заболевания или удлинению сроков лечения, а также к осложнениям после медицинских манипуляций, процедур, операций, инструментальных вмешательств, инфузий и т.д., связанным с дефектами их выполнения или недоучетом противопоказаний.
Согласно пунктам 5 - 9 Методических рекомендаций "О возмещении вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования", при некачественном оказании медицинской помощи подлежит возмещению вред (ущерб) - это реальный ущерб, причиненный жизни, здоровью застрахованного, а также упущенная им выгода, связанные с действием или бездействием работников учреждений здравоохранения, независимо от форм собственности, или частнопрактикующих врачей (специалистов, работников) при оказании медицинской и (или) лекарственной помощи и подлежащие возмещению. При этом вред (ущерб) может быть материальный и моральный. При этом материальный и моральный ущерб подлежит возмещению в соответствии с нормами Гражданского Кодекса РФ.
Согласно ст.31 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 11.02.2013) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица. Иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации предъявляется в порядке гражданского судопроизводства.
В соответствии со ст. 30 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" (утв. ВС РФ 22.07.1993 N 5487-1) при обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на: отказ от медицинского вмешательства в соответствии со статьей 33 настоящих Основ; получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья в соответствии со статьей 31 настоящих Основ, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья.
Согласно ст. 31 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" (утв. ВС РФ 22.07.1993 N 5487-1) каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.
Информация о состоянии здоровья гражданина предоставляется ему, а в отношении лиц, не достигших возраста, установленного частью второй статьи 24 настоящих Основ, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, - их законным представителям лечащим врачом, заведующим отделением лечебно-профилактического учреждения или другими специалистами, принимающими непосредственное участие в обследовании и лечении.
Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли.
Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны.
Согласно травматологической карты № Палагина Т.А. ДД.ММ.ГГГГ поступила из травматологического отделения ГБ №, где ДД.ММ.ГГГГ проведена операция. Последняя запись датирована ДД.ММ.ГГГГ - хромает незначительно, движения в коленном суставе без ограничений, отека нет. Труд с ДД.ММ.ГГГГ Освобождение от спортивных нагрузок до сентября 2008 г.
В ходе рассмотрения дела были представлены медицинские карты, из которых видно, что Палагина Т.А. в 2004 г. проходила оперативное лечение с диагнозом разрыв внутреннего мениска правого коленного сустава, диагноз после операции Болезнь Гоффа правого коленного сустава, в 2006 г. проходила оперативное лечение с диагнозом застарелое повреждение внутреннего мениска правого коленного сустава.
Представитель ответчика, оспаривая требования истицы, указала, что заключения, на которые Палагина Т.А. ссылается, не являются экспертными, и не являются документами, подтверждающими некачественное проведение операции на коленном суставе.
Допрошенный в судебном заседании свидетель ФИО9 пояснил, что ДД.ММ.ГГГГ ассистировал врачу ФИО17 проводившему операцию Палагиной Т.А. При выборе материалов для истицы учитывался характер травмы и сопутствующие заболевания у Палагиной Т.А.: остеоартроз и псориаз, поэтому использование аутотканей было весьма ограничено, они могли вызвать развитие стойкого синовита и аутоиммунный конфликт. Поэтому для истицы был использован синтетический протез. При использовании синтетического протеза важно избежать его свободного нахождения в полости сустава, поэтому требуется укрытие его синовиальной тканью (или размещение его внутри синовиальной оболочки повреждённой ПКС). Иначе высок риск развития синовитов. При проведении протеза внутри синовиальной трубки ПКС важно сохранить изометричность размещения протеза. Его размещение повторяет ход волокон ПКС, что делает возможным в ряде случаев более вентральную его фиксацию по отношению к анатомической точке ПКС на бедре. Для профилактики синдрома компрессии протеза и его преждевременного разрушения после его установки контролируют разгибание голени и по необходимости выполняют расширенную межмыщелковую резекцию, для избежания осложнений. У Палагиной Т.А. точки прикрепления имплантата соответствуют точкам прикрепления связки, которая была повреждена. Сустав неоднократно оперировался, кроме того были спортивные нагрузки и еще хроническое заболевание – псориаз. Во время операции Палагиной Т.А. на сверлящем моменте обломилась спица, и было принято решение закончить операцию, поскольку данная спица не несла никакой угрозы, ее решили удалить в ходе плановой операции, чтобы не удлинять время проведения первой операции. При выписке истице были разъяснены этапы реабилитации. Истец говорила о том, что связка у нее не стабильна, колено также не стабильно, и что она намерена обратиться в Германию. Он разъяснил ей, что такую операцию, возможно, провести в России, но для этого она должна сначала обратиться в Министерство здравоохранения , где комиссионно решается вопрос об оказании медицинской помощи на территории Самарской области бесплатно, но существует очередь. Если в Самарской области нет возможности провести данную операцию, то выдается направление в Федеральные центры за счет квот, которые выделяются.
Из медицинской травматологической карты № видно, что ДД.ММ.ГГГГ Палагина Т.А. самостоятельно обратилась в травпункт с жалобами по поводу ушиба правого коленного сустава, упала в быту на даче. ДД.ММ.ГГГГ прошла магнитно-резонансную томографию, по результатам которой у истца были выявлены повреждения внутреннего мениска, с образованием параменисковой кисты. Имелись признаки разрыва протеза передней крестообразной связки.
Отсутствие хотя бы одного из вышеуказанных условий приводит к невозможности привлечения к гражданско-правовой ответственности, при этом обязанность доказывания сущности и размера предъявленных ко взысканию расходов, а также наличие причинно-следственной связи между произошедшим событием и наступлением вреда должна быть возложена на истца, бремя же доказывания факта отсутствия вины возложено на ответчика.
Наличие указанных условий суд устанавливает на основании исследования и оценки доказательств.
Однако, поскольку судом было установлено, что при проведении операции ДД.ММ.ГГГГ в коленном суставе было оставлено инородное тело, что привело к повторной операции ДД.ММ.ГГГГ по удалению спицы из бугристости правой большеберцовой кости, с применением наркоза, а следовательно и удлинению сроков лечения, а также была допущена погрешность точки фиксации эндопротеза в бедренной кости, что предполагает врачебный контроль, в том числе и рентгенологический, результатов оперативного вмешательства с целью выявления правильности фиксации эндопротеза, поэтому заслуживают внимание доводы истицы о компенсации морального вреда. Истица поясняла, что на протяжении пяти лет с момента проведения операции, испытывала боль в коленном суставе, в связи с чем ей пришлось бросить спорт, которым она профессионально занималась в течение 10 лет, она была лишена возможности вести нормальный активный образ жизни, перенесла неоднократный наркоз.
Исходя из ч. 2 ст. Раздел I. Общие положения > Подраздел 3. Объекты гражданских прав > Глава 8. Нематериальные блага и их защита > Статья 151. Компенсация морального вреда' target='_blank'>151, ст. Раздел IV. Отдельные виды обязательств > Глава 59. Обязательства вследствие причинения вреда > § 4. Компенсация морального вреда > Статья 1101. Способ и размер компенсации морального вреда' target='_blank'>1101 ГК Российской Федерации и разъяснений, содержащихся в пункте 8 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации N 10 от ДД.ММ.ГГГГ "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда" размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от степени вины причинителя вреда, в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда, от степени физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями потерпевшего, с учетом конкретных обстоятельств дела. При этом учитываются требования разумности и справедливости.
В силу ст. Раздел I. Общие положения > Глава 7. Судебные расходы > Статья 98. Распределение судебных расходов между сторонами' target='_blank'>98 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы.
В соответствии со ст. Раздел I. Общие положения > Глава 7. Судебные расходы > Статья 100. Возмещение расходов на оплату услуг представителя' target='_blank'>100 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, по ее письменному ходатайству суд присуждает с другой стороны расходы на оплату услуг представителя в разумных пределах.
Судом по ходатайству истицы была назначена комплексная судебная медицинская экспертиза, расходы по оплате экспертизы возложены на Палагину Т.А. Согласно представленным счетам истицей оплачена стоимость медицинской экспертизы в размере 50 621,18 рублей. За услуги представителя истицей оплачено 50 000 рублей, что подтверждается квитанциями от ДД.ММ.ГГГГ. Суд считает необходимым возместить истице понесенные судебные расходы, взыскав стоимость экспертизы в полном размере 50 621,18 рублей, расходы по оплате услуг представителя подлежат частичному возмещению, с учетом положений п.1 ст. Раздел I. Общие положения > Глава 7. Судебные расходы > Статья 100. Возмещение расходов на оплату услуг представителя' target='_blank'>100 ГПК РФ, в размере 20 000 рублей.
В соответствии со ст. Раздел VIII. Федеральные налоги > Глава 25.3. Государственная пошлина > Статья 333.36. Льготы при обращении в Верховный Суд Российской Федерации, суды общей юрисдикции, к мировым судьям' target='_blank'>333.36 НК РФ от уплаты государственной пошлины по делам, рассматриваемым в судах общей юрисдикции, а также мировыми судьями, освобождаются: истцы - по искам о возмещении вреда, причиненного увечьем или иным повреждением здоровья, а также смертью кормильца.
Поскольку истица освобождена от уплаты госпошлины, суд считает необходимым взыскать госпошлину с ответчика, взыскав в доход государства 200 рублей.
Иск Палагиной ФИО18 удовлетворить частично.
В остальной части в удовлетворении исковых требований - отказать.
Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Самарский облсуд через Центральный райсуд г. Тольятти в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме.
Председательствующий: подпись. копия верна. Соболева Ж.В.
Решение в окончательной форме принято ДД.ММ.ГГГГ
Читайте также:
