Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия при остеопорозе

Анализ плотности костей, или денситометрия, позволяет проверить прочность отдельных частей скелета. Как правило, их проводят на самых нагруженных частях скелета (голенях, костях позвоночника, таза и т.д.), которые больше всего подвержены стрессовым переломам.

Денситометрия – это единственный надежный клинический способ выявить остеопороз на ранних стадиях, а также предотвратить потерю костной ткани и будущие переломы.

Кому нужно проверять плотность костей?

По рекомендациям врачей-ревматологов денситометрию рекомендуется проводить:

всем женщинам после менопаузы;

пожилым людям в возрасте от 65 лет.

Женщины в целомв три раза сильнее подвержены размягчению костной ткани, нежели мужчины. С возрастом в период климакса опасность этого заболевания подскакивает в разы. В это время снижается концентрация женского гормона эстрадиола, что ведет к нарушению кальциево-фосфорного обмена в организме. Кальций, необходимый для поддержания крепости костей, активно вымывается из организма и не усваивается в нужном количестве. Чем раньше у женщины происходит менопауза, тем сильнее риск заработать остеопороз.

Есть и генетическая предрасположенность к этому заболеванию. В частности, генетики выявили взаимосвязь между частыми переломами и полиморфизмом некоторых генов, которые отвечают за усваиваемость организмом витамина Д, фермент фарнесилдифосфатсинтазу (отвечает за формирование остеокластов – клеток, разрушающих костную ткань).

Совершенно точно пройти проверку на плотность костей нужно тем, у кого была отмечена нехватка витамина Д в организме, особенно в пожилом возрасте.

Заболевания эндокринной системы (тиреотоксикоз, сахарный диабет I типа, синдром Иценко-Кушинга и т.д.);

Хроническая почечная недостаточность;

Заболевания крови, в том числе онкологические (лимфома и лейкоз);

Хронические обструктивные болезни легких.

Весьма часто остеопороз в старости диагностируют у людей, которые в течение всей жизни страдали алкоголизмом и вели малоподвижный образ жизни. Курение также со временем оказывает негативное влияние на плотность костей.

Риску остеопороза часто подвержены и люди с астеническим телосложением и тонкими костями, чья масса тела колеблется в пределах 58 – 60 килограммов.

Парадоксально, но факт – остеопороз часто выявляют у профессиональных бегунов и людей с излишней потливостью, поскольку вместе с потом вымывается кальций из крови.

Виды обследований на остеопороз

Существует несколько методик измерения плотности костной ткани. Стационарные костные денситометры используются для сканирования крупных участков тела: позвоночника, бедер или полного обследования скелета. Они могут выполнять два типа исследований:

ДРА (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия). Медики считают этот метод наиболее надежным и точным для выявления остеопороза. Врач способен распознать негативные процессы уже начиная с 2-3% потери костной ткани.

ККТ (количественная компьютерная томография) обычно применяется для измерения трабекулярной костной ткани – главным образом позвоночника. С помощью ККТ можно выявить изменения в менее плотных по структуре костях. Также этот метод применяется для проверки эффективности лечения остеопороза.

С помощью мобильных костных денситометров, как правило, обследуют небольшие участки: палец, запястье, коленные чашечки, голени или стопы. Это хорошая альтернатива, если по каким-то причинам невозможно назначить стандартное DXA-сканирование. Денситометрия отдельных участков тела делится на несколько типов:

ПДРА (периферийная двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия) применяется при обследовании запястья или кости стопы.

ОРА (одноэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия) используется для измерения плотности дистальных участков лучевой и плечевой костей и пяточной кости.

УЗИ (количественное ультразвуковое исследование) применяется также для отдельных участков, используя ультразвуковое вместо рентгеновского излучения.

ПККТ (периферийная количественная компьютерная томография) по принципу действия – то же самое, что и ККТ, но применяется главным образом для измерения плотности лучевых костей, предплечья, голени, пяточной кости и т.д.

Прием ревматолога и лечение остеопороза в РФ входит в программу Обязательного медицинского страхования, однако, сама процедура денситометрии – нет. Это платная услуга, но стоит она сравнительно недорого – в районе 2500 рублей.

В любом случае направление вам должен выписать лечащий врач-ревматолог. Чтобы записаться на денситометрию бесплатно, необходимо иметь при себе:

направление из поликлиники;

В случае с платными услугами потребуется только паспорт и медицинская карта.

Зачем мне проходить повторное обследование на плотность костей?

Во врачебном сообществе нет единогласия, как часто нужно проходить денситометрию. Всё зависит от глубины проблемы и тяжести остеопороза. С реальным диагнозом повторное обследование может понадобиться каждый месяц, чтобы отслеживать динамику изменений в костной ткани.

При обычной диагностике и отсутствии серьезных проблем новое тестирование понадобится не раньше, чем через три года – по крайней мере такие рекомендации дает Американская медицинская ассоциация. Эксперты отмечают, что плотность костей меняется настолько медленно, что укладывается в погрешность, которую выдает денситометр.

Однако специалисты Международного фонда по борьбе с остеопорозом (IOF) настаивают, что при наличии факторов риска профилактический осмотр нужно проходить каждый год. В любом случае о необходимости этой процедуры следует узнать у вашего лечащего врача.

Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия - метод количественной диагностики остеопороза.

Руденко Э. В.

Кафедра гериатрии и геронтологии БелГИУВ.

Актуальность проблемы остеопороза связана с его широкой распространенностью среди населения. Снижение минеральной плотность костной ткани (МПКТ) прогрессирует с возрастом. Наиболее быстро процессы деминерализации кости наблюдаются на фоне хронических заболеваний связанных с нарушением всасывания кальция, при эндокринной патологии, на фоне длительного лечения стероидами и некоторыми другими лекарствами, при гиподинамии, у женщин в постменопаузальном периоде, у лиц страдающих хроническим алкоголизмом, курильщиков.

МПКТ обуславливает прочность костной ткани и высоко коррелирует с частотой переломов. Увеличение числа переломов шейки бедра, позвоночника, особенно у пожилых пациентов является большой социальной и медицинской проблемой для стран с любыми уровнями развития. Например, в США стоимость госпитализации и последующей реабилитации 1 больного с переломом шейки бедра равна 40000 американских долларов. Поэтому очень важно диагносцировать снижение процессов деминерализации костной ткани на ранних ее этапах для своевременной коррекции костного метаболизма медикаментозными и немедикаментозными средствами.

К сожалению возможность широкодоступного и распространенного рентгенографического метода для ранней диагностики остеопороза ограничены. На R-граммах визуально, остеопороз определяется при снижении МПКТ до 25-35%, а полуколичественные эталонные методы рутинны и малодостоверны.

"Золотым стандартом" костных денситометров на современном этапе медицинской науки является метод двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА).

Принцип работы денситометров этого типа основан на трансмиссии рентгеновских лучей через кость к детектору. Детекторная система регистрирует интенсивность пропущенных через кость 2-х узких рентгеновских пучков высокой и низкой энергии, что значительно повышает точность исследования.

Методом DРА можно тестировать различные участки скелета, в зависимости от возможностей аппарата. Для скрининга удобнее измерять минеральную плотность кости на двух уровнях предплечья. Ультрадистальная часть в большей степени состоит из губчатого вещества. По минеральной плотности кости этого участка можно судить о состоянии губчатого вещества в других частях скелета и, в частности, в позвоночнике (Mazess 1984 г.). Коэффициенты корреляции между МПКТ предплечья и позвоночника, по данным различных авторов, составляют от 0,27 до 0,67.

Медиодистальная часть предплечья в большей степени отражает состояние компактного вещества костной ткани. Эти данные позволяют прогнозировать риск переломов длинных трубчатых костей.
У измерений на предплечье имеется значительные преимущество — они дешевле, быстрее. Этот метод практически исключает влияние жировой ткани, увеличивая точность и воспроизводимость показателей денситометрии.

Степень точности для денситометров определяется разностью результатов полученных при измерении костной ткани на предплечье трупа и ее химическим анализом на определение гидроксиаппатита. Эта разница является "истинной" ошибкой степени точности. Точность метода ДРА на аппаратах разного класса зависит от его характеристик и зоны обследования. На предплечье она составляет от 0,5 до 1%, на бедре и позвоночнике 3-5%.

Воспроизводимость — это величина отклонения (погрешности) при повторных обследованиях. У современных денситометров класса ДРА она составляет менее 1 %.

Характеристика точечного денситометра DexaScan DX-10 лечебно-диагностической системы "Остеопороз" фирмы DIREX, Израиль представлена в Таблице 1.

Таблице 1. Характеристики точечного денситометра DexaScan DX-10.

Принцип измерения	p-DEXA (ДРА)
Зона исследования	предплечье
Доза облучения	крайне низкая
Точность	0,5%
Достоверность	0,5%
Калибровочный стандарт	Европейский "СОМАС"
Время измерения	5 мин
Точность калибровки	2800 точек
Компьютер	IBM 486
Рабочая частота компьютера	66 МГц
Объем памяти компьютера	8 Мб
Принтер	цветной
Отношение "сигнала к шуму" детектора	низкое

В практическом здравоохранении денситометрия применяется для:
1. скрининга;
2. выявления бессимптомных случаев заболевания;
3. подтверждения диагноза у пациентов с симптоматикой и данными рентгенографии;
4. определения скорости деминерализации костной ткани;
5. оценки эффективности лечения.

Получаемых в процессе обследования из показателей наиболее важны (Таблица 2):
- плотность костной ткани в mg;
- минеральная плотность костной ткани (МПКТ) в mg/см 3 ;
- показатель Z;
- показатель Т.

Показатели Т и Z — расчетные параметры стандартных отклонений. Показатель Z отражает соотношение МПКТ у данного пациента и возрастными нормативами.

В клинической практике шире применяется показатель Т, который показывает разницу между минеральной плотностью костной ткани пациента и критериями пика костной массы (возраст 40-летних лиц в контрольных группах).

Таблица 2. Стадии остеопороза по данным денситометрии (европейские стандарты для белой расы).

Женщины.

МПКТ, ультрадистальная часть предплечья		МПКТ, Медиодистальная часть предплечья		Степень
от	до	от	до
210	508	выраженный остеопороз (Т -1,0)

Мужчины.

МПКТ, ультрадистальная часть предплечья		МПКТ, Медиодистальная часть предплечья		Степень
от	до	от	до
263	591	выраженный остеопороз (Т -1,0)

Снижение МПКТ на одно стандартное отклонение увеличивает риск переломов на 50-100%.

Учитывая анализ литературных данных и собственных наблюдений следует выделить критерии отбора для проведения скриннинга.

Женщины:
- длительная аменорея
- преждевременная менопауза (в том числе постоперационная)
- химиотерапия по поводу рака
- облучение органов таза
- поздно начавшиеся менструации > 15 лет
- в течение 5 лет после наступления менопаузы
- патологический комплекс

Мужчины и женщины:
- частые переломы в анамнезе
- R-данные, свидетельствующие об остеопении
- сахарный диабет I тип
- гиперпаратиреоз
- заболевания щитовидной железы
- гипогонадизм
- длительный прием стероидных гормонов, антацидов, препаратов железа, гепарина > 3 мес., тиреоидных гормонов, тетрациклинов
- при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, почек, крови, алкоголизма
- при длительной иммобилизации

В 1997 году нами обследовано 2030 пациентов возрасте от 17 до 90 лет. Анализируя результаты обследования у 489 пациентов в возрасте от 70 до 85 лет на фоне хронических заболеваний внутренних органов мы получили следующие данные (Таблица 3).

Таблица 3. Количество пациентов в зависимости от степени остеопороза.

В диагностике остеопороза ведущее место занимают лучевые методы исследования. Ключевой вопрос диагностики – установление плотности костной массы (ее количества в единице объема) и ее способности противостоять внешним и внутренним факторам повреждения. Для этого изучается ее микро- и макроархитектоника, а также упругость (эластичность) костной ткани. К неинвазивным способам костной денситометрии относятся: двойная рентгеновская абсорбциометрия, количественная ультразвуковая денситометрия, количественная компьютерная томография, метод ядерного магнитного резонанса.

Количественная компьютерная томография (ККТ) дает возможность получать трехмерное изображение и производить прямое определение плотности, а также выполнять пространственное разделение сигналов от трабекулярной и кортикальной костей.

М агнитно-резонансная томография (МРТ) в диагностике остеопороза применяется сравнительно редко, хотя ее возможности визуализировать мягкие ткани, в частности костный мозг и костные трабекулы, хорошо известны и подтверждены многолетней практикой. Непопулярность МРТ объясняется в основном высокой стоимостью исследования и наличием альтернативных, более дешевых и доступных методов изучения ОП (в частности, остеоденситометрии). В единичных публикациях, представляющих главным образом научный интерес, иллюстрируются возможности метода в изучении трабекулярной структуры кости, особенно при использовании магнитно-резонансных томографов так называемого высокого разрешения.

Количественное ультразвукового исследование (УЗИ) для диагностики ОП и определения риска переломов основано на взаимодействии звуковых волн с костной тканью, близкой по своим свойствам к твердому телу, и в силу своей природы должно оценивать механические свойства кости. Благодаря разработке и внедрению в клиническую практику ультразвуковых аппаратов стало возможным оценивать механические свойства кости – прочность и упругость.

Методы фотонной абсорбциометрии основаны на измерении поглощения фотонного излучения в биологических тканях исследуемого участка тела больного. В 1963 г. Cameron и Sorenson описали новый метод определения минеральной плотности кости – однофотонную абсорбциометрию (ОФА). Суть ОФА заключается в регистрации прохождения монохроматического потока фотонов одной энергии через кость и мягкие ткани. При этом количество минерального вещества кости на пути, поперечном потоку, градуируют, основываясь на различии интенсивности потока до и после прохождения через исследуемую область. Методика двухфотонной абсорбциометрии (ДФА) была разработана в США доктором R. Mazess в 1984 г. В ее основе лежит тот же принцип, что и в основе ОФА: способность количественно оценивать степень ослабления потока фотонов после прохождения через костную или мягкие ткани. Однако в двухфотонной системе используется радионуклид, который излучает фотоны двух различных энергий, или используются два радионуклида, каждый из которых излучает фотоны с энергией в разных диапазонах. Когда поток проходит через участок тела, содержащий костную и мягкие ткани, ослабление потока фотонов отражается на обоих энергетических пиках.

Рентгеновские денситометры - используются для измерения минеральной плотности костей как центрального скелета (поясничные позвонки, проксимальный отдел бедренной кости), так и периферического. Одноэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ОРА) используется преимущественно для измерения плотности дистальных участков лучевой и плечевой костей и пяточной кости. Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДРА) представяет собой самый современный метод оценки МПК. Принцип работы двухэнергетического рентгеновского денситометра заключается в раздельном измерении энергии рентгеновского излучения при прохождении его через тело пациента. Ослабление рентгеновского излучения частично связано с костной тканью, а частично – с мягкими тканями. Используется рентгеновский пучок, спектр которого имеет два пиковых значения в различных энергетических диапазонах. Различие в ослаблении двух энергий позволяет оценить массу костного минерала в исследуемой области путем математического анализа.

Сравнительный анализ методов диагностики остеопороза

Обзорная и прицельная рентгенография. Для диагностики остеопороза в рутинной клинической практике обычно выполняются рентгенограммы наиболее подверженных этому процессу участков скелета: грудного и поясничного отделов позвоночника (обязательно в двух проекциях), тазобедренных суставов, кистей и дистальных отделов лучевой кости. Снимки периферических участков скелета предпочтительно выполнять с прямым увеличением изображения, используя рентгеновские излучатели с микрофокусом и кассеты с тонко рисующими усиливающими экранами.

На обзорных рентгенограммах раздельно изучаются как кортикальные, так и трабекулярные участки скелета. Общая характеристика трабекулярной зоны при остеопорозе может быть охарактеризована как кость повышенной прозрачности. Количество трабекул в единице площади рентгенограммы уменьшено. Однако подобная общая оценка рентгеновского снимка только на основе зрительного восприятия прозрачности костной ткани чрезвычайно субъективна. Вследствие известных особенностей работы человеческого зрительного анализатора ошибка в диагностике остеопороза по рентгенограммам может достигать 30–40%.

Более важно тщательное и детальное изучение трабекулярного рисунка кости. В позвонках (а они при системном остеопорозе поражаются в первую очередь) наблюдается сначала исчезновение поперечных костных трабекул. Вследствие этого вертикальные трабекулы кажутся как бы утолщенными. В дальнейшем они действительно гипертрофируются и огрубляются (гипертрофическая атрофия). В целом тело позвонка становится прозрачным, окаймленным контрастно подчеркнутыми замыкательными пластинками (рамочный позвонок). Одновременно происходит деформация замыкательных пластинок в виде их вдавления (рыбьи позвонки). Впоследствии наступает продавленность опорных площадок тела позвонка, он приобретает форму клина или двояковогнутой линзы.

Остеопоротические изменения в трабекулярной части периферического скелета выражаются аналогичным рассасыванием трабекул, что рентгенологически проявляется разрежением их рисунка. Выявить изменения в трабекулярной части кости сложнее, необходим детальный анализ безупречно выполненных рентгенограмм. Вначале происходит разволокнение, туннелизация кортикального слоя кости. Одновременно возникают лакунарные зоны эндостальной резорбции кости. Если выявляется периостальная резорбция кортикального слоя кости, то речь идет, как правило, о вторичном остеопорозе, например при гиперпаратиреоидной остеодистрофии.

Несомненные преимущества рентгенографии – доступность и простота. Существенный недостаток – низкая чувствительность, сложность динамической оценки состояния пациентов, выявление остеопороза лишь при потере более 30% костной массы.

Ультразвуковая денситометрия. Механические свойства кости оцениваются с помощью ультразвуковых (УЗ) волн по скорости распространения ультразвука в костной ткани. Вычисление ослабления волны позволяет судить о плотности ткани, количестве костных трабекул, их пространственной ориентации, наличии микроповреждений. Количественная ультрасонометрия – КУС, или количественная ультразвуковая диагностика – КУЗД, имеет ряд особенностей, обусловленных физической сущностью метода. Ультразвук хорошо распространяется по тканям с высокой плотностью и жидким средам, тогда как жировая ткань, воздух и границы раздела двух сред представляют для него значительное препятствие. Поэтому область измерения погружают в воду или обильно смазывают гелем. Один из источников погрешностей – недостаточный акустический контакт. Состояние кожи в области измерения (влажная, жирная или сухая), несмотря на использование специальных гелей или детергентов, невозможно стандартизировать, что отрицательно влияет на воспроизводимость метода. Метод очень чувствителен к температуре. Кроме того, величина усилия прижатия УЗ датчиков в области измерения меняет не только толщину подлежащих мягких тканей, которая может быть учтена прибором, но и качество акустического контакта.

С помощью КУС выполняются измерения на костях периферического скелета, представленных в основном компактной костной тканью (за исключением пяточной кости), в то время как в большинстве случаев ОП в первую очередь страдают участки с губчатой костной структурой. Наиболее часто исследуются пяточная, большеберцовая кости, фаланги пальцев. Основные показатели, принимаемые в расчет при работе КУС: скорость ультразвука и широкополосное затухание ультразвука, Z-критерий и T-критерий. Скорость звука (speed of sound – SOS) – скорость прохождения звуковой волны поперек кости (м/с). Широковолновое рассеивание (broad-band ultrasound attenuation – BUA) описывает изменения интенсивности (уменьшение энергии) УЗ луча при прохождении через кость (dB/МГц). С целью упрощения интерпретации результатов исследования фирмами-изготовителями были предложены переменные, объединяющие эти два основных показателя. В настоящее время КУС не стандартизированы. Каждый производитель устанавливает на своем приборе собственные нормативные данные и по-своему интерпретирует риск переломов. Остеопороз, диагностируемый при помощи КУС, определяется при других значениях Т- и Z-критериев, нежели при двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии.

Положительные свойства КУС: радиационная безопасность, относительно низкая стоимость, портативность, быстрота исследования.

• возможность диагностической ошибки: исследование одной кости, влияние мягких тканей, влияние размера кости, влияние температуры;

• невозможность мониторинга: нестабильное позиционирование стопы, небольшие изменения по времени, низкая надежность датчиков;

• чувствительность метода КУС относительно центральной ДРА для пяточной кости составляет 0,34, для пальца – 0,23.

На основании анализа данных периферической денситометрии у каждого взрослого пациента по значению T-критерия можно определить относительный риск формирования остеопоротических переломов в будущем. Поскольку это исследование дает информацию не только о содержании минералов, но и о других свойствах кости, определяющих ее качество (прочность), метод может иметь определенные перспективы.

Рентгеновская денситометрия. В рентгеновской денситометрии при сканировании измеряются две величины: площадь проекции исследуемого участка (Аrеа, см 2 ) и содержание костного минерала (Bone Mineral Content – BMC, г). С их помощью вычисляется еще один клинически значимый параметр – минеральная плотность кости (Bone Mineral Density – BMD, г/см 2 ; МПК). ВМD=ВМС/Аrеа. Методика двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии признана золотым стандартом в диагностике ОП [20, 28, 29], поскольку она сочетает в себе ряд важных качеств: возможность исследования осевого скелета, хорошую чувствительность и специфичность, высокую точность и низкую ошибку воспроизводимости, низкую дозу облучения для пациента (менее 0,04 мЗв), быстроту исследования.

В клинической практике измерение костной массы проводится с целью выявления ее уменьшения, предупреждения переломов костей и длительного контроля. ДРА обладает всеми качествами, необходимыми для решения этих задач, позволяя определить уже 2–4% потери костной плотности. Для подтверждения диагноза должна использоваться ДРА осевого скелета – область позвоночника, проксимального отдела бедра. Из различных методов измерения наиболее адекватным способом оценки МПК является оценка с использованием T- и Z-критериев. Т-критерий отражает разницу между плотностью кости обследуемого человека и стандартом, который соответствует плотности кости здоровых людей при достижении ее максимальных значений – пика костной массы. Z-критерий – количество стандартных отклонений выше или ниже среднего показателя МПК для лиц аналогичного возраста. При постановке диагноза и назначении терапии необходимо оценивать T-критерий, а для прогноза риска переломов и оценки эффективности терапии – Z-критерий.

Критерии диагностики остеопороза по данным костной денситометрии осевого скелета для женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет

ДВУХЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ РЕНТГЕНОВСКАЯ АБСОРБЦИОМЕТРИЯ

ОБОСНОВАНИЕ: Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия обладает высокой точностью измерений, минимальной лучевой нагрузкой, что позволяет проводить повторные сканирования для оценки скорости потери костной массы, что существенно для определения риска переломов.

Остеоденситометрия, или костная денситометрия, — общепринятый инструментом для выявления лиц с повышенной вероятностью патологических переломов вследствие остеопороза, диагностики и динамического наблюдения за пациентами с заболеваниями, характеризующимися нарушениями костной минерализации.

●Женщины в возрасте 65 лет и старше.

●Женщины в период постменопаузы в возрасте до 65 лет при наличии факторов риска.

●Мужчины в возрасте 70 лет и старше.

●Взрослые с переломами при минимальной травме в анамнезе.

●Взрослые с заболеваниями или состояниями, приводящими к снижению костной массы, особенно женщины в возрасте старше 45 лет и мужчины в возрасте 60 лет.

●Взрослые, принимающие препараты, снижающие костную массу.

●Мониторинг эффективности лечения остеопороза.

Специальная подготовка не нужна.

В настоящее время костная денситометрия объединяет несколько методов для оценки нарушений минерализации кости и оценки изменения состояния костной ткани, которые можно разделить на 2 группы.

●Костная денситометрия: ♦одноэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия; ♦двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия; ♦количественная компьютерная томография; ♦периферическая количественная компьютерная томография.

В настоящее время на российском рынке предлагают более 20 моделей приборов, предназначенных для оценки плотности кости. Их можно разделить на 3 типа:

●аксиальные рентгеновские денситометры;

●периферические рентгеновские денситометры;

Прочность костей определяется сочетанием двух основных характеристик: плотности и качества костей. При отсутствии распространённых методов оценки качества костной ткани диагноз остеопороза ставят на основании определения МПКТ, служащей эквивалентом количества минеральной костной массы. Поскольку прочность кости и устойчивость к переломам зависят от МПКТ, определение последней имеет прогностическую ценность.

Существует прямая зависимость между снижением МПКТ и повышением риска переломов. В дополнение к этому существует строгая взаимосвязь между повышением МПКТ при лечении остеопороза и последовательным снижением частоты переломов.

Для оценки состояния костной ткани в настоящее время используют: двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию, ультрасонометрию и количественную КТ. Наибольшее признание в диагностике остеопороза получила двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, так как на основании многочисленных методов оценки было показано, что распространённость переломов коррелирует с МПКТ поясничного отдела позвоночника и проксимальных отделов бедренных костей. Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия аксиального скелета проводят с использованием веерной или пучковой технологии, а также пучка в виде узкого веера. Эти методы обеспечивают получение точных и воспроизводимых результатов определения МПКТ.

Денситометрия центрального скелета (позвоночника и проксимальных отделов бедренных костей) — стандартный метод диагностики остеопороза, поскольку во многих исследованиях была доказана эффективность этого метода в оценке риска переломов.

Основные показатели минерализации костной ткани при обследовании методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии:

●костный минеральный компонент — показывает количество минерализованной ткани при сканировании костей, обычно определяется длиной сканирующего пути (в г/см);

●МПКТ — обычно оценивают количество минерализованной костной ткани в сканируемой площади (в г/см2);

●трёхпространственное измерение МПКТ, производимое при количественной КТ, определяет количество минерализованной костной ткани на объём кости (в г/см3) и теоретически должно быть лучше двухпространственного определения МПКТ, однако, согласно клиническим данным, его преимущества незначительны. Наиболее приемлемые показатели для клинической практики основаны на двухпространственном определении МПКТ (г/см2).

В современной клинической практике индивидуальную МПКТ сравнивают с реферсной базой данных. Изза различных методов измерения в зависимости от различной аппаратуры наиболее приемлемым способом оценки МПКТ служит оценка с использованием Т и Zкритериев.

●Ткритерий представляет количество стандартных отклонений выше или ниже среднего показателя пика костной массы молодых женщин. Ткритерий уменьшается параллельно с постепенным снижением костной массы при увеличении возраста.

●Zкритерий представляет количество стандартных отклонений выше или ниже среднего показателя для лиц аналогичного возраста.

Можно переводить Zкритерий в Ткритерий и наоборот. Для принятия решений о назначении терапии необходимо оценивать Ткритерий.

Определение остеопороза разработано ВОЗ для женщин европеоидной расы и основано на определении МПКТ в любой точке по Ткритерию.

Нормальными показателями МПКТ считают показатели Ткритерия до –1,0 стандартного отклонения от пиковой костной массы.

Остеопения: показатели Ткритерия от –1,0 до –2,5 стандартного отклонения.

Остеопороз: показатели Ткритерия –2,5 стандартного отклонения и ниже.

Тяжёлый остеопороз: показатели Ткритерия –2,5 стандартного отклонения и ниже с наличием в анамнезе одного и более переломов.

При выборе терапии необходимо, помимо МПКТ, учитывать клинические и лабораторные показатели пациента.

Двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию считают наиболее точным методом мониторинга терапии.

Необходимо использовать единую нормативную базу данных для женщин европеоидной расы всех этнических групп. Точки скелета, в которых рекомендовано проводить измерение.

●Определение МПКТ проводят в заднепередней проекции позвоночника и проксимальных отделах бедренной кости всем пациенткам.

●Определение МПКТ предплечья необходимо проводить в следующих обстоятельствах: ♦когда невозможно провести измерение или интерпретацию результатов, полученных при измерении позвоночника или проксимальных отделов бедренных костей; ♦при гиперпаратиреозе; ♦у пациентов с выраженным ожирением (когда масса тела пациента выше весовых ограничений стола).

Позвоночник как область измерения:

●проводят оценку по LI и LIV для измерения МПКТ в поясничном отделе позвоночника;

●для оценки используют все доступные позвонки, за исключением позвонков с локальными структурными изменениями или артефактами. Проводят оценку по трём или двум позвонкам, если нельзя оценивать по четырём;

●латеральную проекцию позвоночника можно использовать для морфометрического анализа позвонков;

●МПКТ позвоночника можно использовать для мониторинга. Проксимальные отделы бедренных костей как область измерения:

●при оценке учитывают общий показатель для проксимальных отделов бедренной кости (шейки бедра, или области большого вертела, выбирая из них наименьший);

●можно определять МПКТ в любом бедре;

●пока не доказано, можно ли использовать для диагностики средний показатель Ткритерия для двух проксимальных отделов бедренных костей;

●средний показатель МПКТ для проксимальных отделов бедренных костей можно использовать для мониторинга. Предплечье как область измерения:

●для диагностики используют область 1/3 предплечья (иногда называемая 1/3 лучевой кости) недоминантной руки. Другие регионы предплечья не рекомендованы для оценки;

●при невозможности обследования поясничного отдела позвоночника и проксимальных отделов бедренных костей можно использовать данные МПКТ предплечья.

В определённых ситуациях рекомендовано сканирование дополнительных точек: предплечья у пациентов с гиперпаратиреозом, высокой массой тела (больше 100 кг) или всего скелета у детей. Результаты денситометрии поясничных позвонков в прямой проекции часто бывают ложноповышенными у пациентов старше 65 лет изза выраженных дегенеративных изменений в позвоночнике, обызвествления связочного аппарата, кальцификации стенок брюшной аорты.

Осложнений не отмечено.

Появились также методы магнитнорезонансной визуализации и микрокомпьютерная томография, но эти экспериментальные методы находятся в стадии разработки.