Доза преднизолона при дерматомиозите

Медицинский эксперт статьи

Показания к госпитализации

Первичное обследование и лечение больных с ювенильным дерматомиозитом всегда проводят в условиях специализированного ревматологического стационара.

Немедикаментозное лечение ювенильного дерматомиозита

Больным ювенильным дерматомиозитом показана ранняя активизация для предотвращения формирования выраженной мышечной дистрофии, контрактур и остеопороза. По мере стихания активности заболевания назначают дозированную физическую нагрузку (ЛФК). Массаж не проводят до полного стихания воспалительной активности в мышцах. В периоде ремиссии возможна реабилитационная терапия в специальных санаториях (сернистые, радоновые, рапные ванны) для уменьшения выраженности контрактур.

Медикаментозное лечение ювенильного дерматомиозита

Показана патогенетическая (базисная) иммуносупрессивная и противовоспалительная терапия.

Основное лечение ювенильного дерматомиозита направлено на подавление аутоиммунного воспаления в коже, мышцах и других органах. Основа патогенетической терапии при ювенильном дерматомиозите -глюкокортикостероиды, по показаниям назначают цитостатики.

Симптоматическая терапия направлена на устранение нарушений микроциркуляции, обмена веществ, поддержание функций внутренних органов, предотвращение осложнений заболевания и терапии.

Принципы патогенетической терапии:

раннее назначение;
индивидуальный подход при выборе наиболее рациональной схемы лечения с учётом клинических проявлений, степени активности и характера течения заболевания;
преемственность (своевременное чередование подавляющей и поддерживающей дозы препаратов с учётом фазы заболевания);
постоянный контроль эффективности и безопасности проводимой терапии;
длительность и непрерывность лечения;
постепенное медленное снижение дозы;
отмена только на фоне стойкой клинико-лабораторной ремиссии.

Основа лечения ювенильного дерматомиозита, как и многих других ревматических заболеваний,- системные глюкокортикостероиды. Назначают глюкокортикостероиды внутрь, при дисфагии возможно введение через зонд, а при выраженной - парентерально. Лечение ювенильного дерматомиозита проводят клюкокортикостероидами короткого действия (преднизолон, метилпреднизолон).

Лечение ювенильного дерматомиозита начинают сразу после установления диагноза, так как раннее начало приводит к лучшему исходу вплоть до полной регрессии заболевания. Максимальная подавляющая доза преднизолона при ювенильном дерматомиозите - 1 мг/кг. При высокой активности заболевания, кризовых состояниях допустимо назначение более высокой дозы, однако не более 1,5 мг/кг. Предпочтительно сочетание приёма преднизолона в дозе 1 мг/кг внутрь с другими методами лечения. Суточную дозу препарата делят, приём назначают в первой половине дня с упором на ранние утренние часы. Альтернирующий приём (через день) при ювенильном дерматомиозите неэффективен.

Максимальную дозу назначают на 6-8-й нед (в зависимости от активности болезни), после чего начинают постепенное медленное снижение дозы до поддерживающей (желательна замена преднизолона на метилпреднизолон ввиду меньшей выраженности его минералкортикоидной активности; 5 мг преднизолона эквивалентно 4 мг метилпреднизолона). Чем меньше доза преднизолона, тем медленнее проводят её снижение, причём за счёт более позднего приёма. При хорошем ответе на глюкокортикостероиды снижение дозы преднизолона проводят таким образом, чтобы через 6 мес лечения она составляла не менее 0,5 мг/кг, а к концу первого года лечения - не менее 0,25-0,3 мг/кг от исходной (1 мг/кг). При признаках торпидности процесса темпы снижения дозы глюкокортикостероидов замедляют, для преодоления стероидорезистентности подключают дополнительные методы лечения.

Длительность приёма глюкокортикостероидов рассчитывают индивидуально в каждом случае в зависимости от эффективности этого вида лечения у данного больного, определяемой сроками купирования клинических проявлений и достижения ремиссии, наличием рецидивов, своевременностью начала адекватной терапии. Но даже при раннем назначении глюкокортикостероидов, хорошем ответе на лечение и отсутствии рецидивов общая длительность лечения составляет не менее 3 лет (в среднем - 3-5 лет), при торпидном и/или рецидивирующем течении - 3 года и более. Отмену глюкокортикостероидов производят только на фоне стойкой, длительной (>1 года) клинико-лабораторной ремиссии.

При высокой активности заболевания (II-III степени активности, криз), жизнеопасных нарушениях, специальных показаниях усиливают терапию с помощью дополнительных методов лечения. К ним относят пульс-терапию глюкокортикостероидами, в том числе в сочетании с плазмаферезом, цитостатические препараты, внутривенные иммуноглобулины.

Пульс-терапия - внутривенное введение сверхвысоких, ударных доз препарата. Её применение позволяет в максимально быстрые сроки купировать высокую воспалительную активность заболевания, и, таким образом, избежать назначения очень высоких доз пероральных глюкокортикостероидов. Используют метилпреднизолон в разовой дозе 10-15 мг/кг, в среднем 2-5 процедур ежедневно или через день. Препарат разводят в 100-250 мл физиологического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы и вводят в течение 35-45 мин. Открытые исследования показали эффективность пульс-терапии у больных с острым, активным течением заболевания; при раннем назначении - уменьшение степени функциональной недостаточности и распространённости кальциноза в дальнейшем. Пульс-терапия метилперднизолоном хорошо зарекомендовала себя при нетяжёлых обострениях ювенильного дерматомиозита, позволяя купировать нарастающую активность болезни без повышения дозы преднизолона. Тяжёлые обострения ювенильного дерматомиозита, тем не менее, всегда требуют повышения дозы пероральных глюкокортикостероидов до максимальной.

Современная тактика ведения больных с ювенильным дерматомиозитом подразумевает раннее назначение цитостатических препаратов при умеренной и высокой активности болезни, позволяющее быстрее достичь стойкой клинико-лабораторной ремиссии, сокращая сроки приёма высоких доз глюкокортикостероидов. Необходимо помнить, что цитостатики неэффективны в качестве монотерапии, их назначают при ювенильном дерматомиозите только в сочетании с глюкокортикостероидами.

Метотрексат назначают 1 раз в нед, поскольку более частый приём препарата ассоциирован с развитием острых и хронических токсических реакций. У детей используют приём метотрексата внутрь в дозе 10-15 мг/м 2 поверхности тела 1 раз в нед. Дозу увеличивают постепенно под контролем общего анализа крови и уровня трансаминаз. Для уменьшения токсичности препарата дополнительно назначают фолиевую кислоту в дозе 1 мг/сут ежедневно, кроме дня приёма метотрексата. Эффект развивается через 1-2 мес лечения, длительность приёма - 2-3 года до достижения стойкой клинико-лабораторной ремиссии при условии отсутствия осложнений.

Альтернативные цитостатики при ювенильном дерматомиозите (например, при неэффективности метотрексата) - азатиоприн, циклофосфамид и циклоспорин А. Азатиоприн менее эффективен по сравнению с метотрексатом.

Циклофосфамид назначают внутрь в дозе 1-2 мг/кг или в виде интермиттирующей пульс-терапии (10-15 мг/кг в мес) при жизнеопасных изменениях. Препарат хорошо зарекомендовал себя при интерстициальном поражении лёгких при ювенильном дерматомиозите.

При стероидорезистентном варианте заболевания эффективен циклоспорин А, применяемый в дозе 3-5 мг/кг в сут с дальнейшим переходом на поддерживающую дозу 2-2,5 мг/кг в сут в течение нескольких месяцев или лет до достижения клинического эффекта. В настоящее время препарат с успехом применяют при интерстициальном поражении лёгких, в том числе быстропрогрессирующем.

Данные об эффективности при дерматомиозите взрослых и ювенильном дерматомиозите таких новых лекарственных средств, как микофенолата мофетил, такролимус, флударабин, биологических препаратов (инфликсимаб, ритуксимаб), противоречивы.

Отдельное место в терапии ювенильного дерматомиозита занимают внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ). При ювенильном дерматомиозите эффективность ВВИГ продемонстрирована в нескольких открытых исследованиях, мультицентровой анализ которых проведён Rider L. и Miller F. в 1997 г. Он показал, что применение ВВИГ в дозе 2 г/кг в мес в течение 3-9 мес (на фоне приёма ГК) позволило купировать проявления кожного синдрома у 29% и миопатического - 30% из 27 пациентов с ювенильном дерматомиозитом, резистентных к терапии глюкокортикостероидами. У 8 пациентов отмечено уменьшение или исчезновение кальцинатов. Механизмами иммуносупрессивного действия ВВИГ считают ингибирование провоспалительных цитокинов, блокирование отложения компонентов системы комплемента, конкурентное связывание с Fc-рецепторами макрофагов, В-лимфоцитов и антигенов-мишеней, конкуренция за распознавание антигенов сенсибилизированными Т-клетками. При дерматомиозите наибольшее значение имеет способность ВВИГ блокировать отложения комплексов белков комплемента (MAC) в капиллярах эндомизия за счёт связывания С3b, препятствующего включению активированного белка С3 в С5-конвертазу.

ВВИГ также применяют как заместительные препараты при развитии интеркурентных инфекций. В этом случае курсовая доза составляет 200-400 мг/кг, наибольшая эффективность отмечена при сочетании ВВИГ с антибактериальными препаратами.

Большое значение в лечении ювенильного дерматомиозита имеет симптоматическая терапия, направленная на коррекцию нарушений, обусловленных самим заболеванием, профилактику и лечение осложнений терапии.

В остром периоде ювенильного дерматомиозита необходимо назначать инфузионную, дезинтоксикационную терапию (глюкозо-солевые растворы), препараты, улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин, препараты никотиновой кислоты), антиагреганты и антикоагулянты. При выраженном васкулите, сопутствующем антифосфолипидном синдроме после окончания курса прямых антикоагулянтов (гепарин натрия) больного переводят на оральные антикоагулянты (варфарин) с регуляцией дозы согласно значениям MHO. Возможен длительный приём ацетилсалициловой кислоты.

Для улучшения микроциркуляции при стихании активности процесса, в период неполной ремиссии, на фоне приёма глюкортикоидов больной ювенильным дерматомиозитом постоянно получает сосудистые препараты (пентоксифиллин, ницерголин и др.) и антиагреганты.

Наиболее эффективная профилактика кальциноза - адекватная терапия, позволяющая быстро купировать воспалительно-некротический процесс в мышцах. Однако дополнительно для профилактики и лечения кальциноза используют этидроновую кислоту, обладающую одновременно и умеренным противоостеопоретическим действием. Этидроновую кислоту применяют внутрь, в виде аппликаций с ДМСО и электрофореза на участки кальциноза. К сожалению, длительно существующий распространённый кальциноз практически не поддаётся коррекции, однако относительно свежие кальцинаты уменьшаются или даже полностью рассасываются.

Необходимо своевременное подключение препаратов, предотвращающих развитие тяжёлых побочных эффектов глюкокортикостероидов. В первую очередь проводят профилактику стероидного остеопроза: на протяжении всего периода лечения глюкокортикостероидами больной получает препараты кальция (но не более 500 мг/сут) в сочетании с колекальциферолом и кальцитонин. На фоне приёма преднизолона или метилпреднизолона, особенно в больших дозах, необходима практически постоянная профилактика поражения верхних отделов ЖКТ - чередование антацидных и обволакивающих средств. Учитывая свойство глюкокортикостероидов повышать экскрецию калия и магния, больной должен постоянно получать соответствующие препараты.

Хирургическое лечение ювенильного дерматомиозита

В последнее время в литературе появились данные о возможной оперативной коррекции тяжёлых инвалидизирующих последствий ювенильного дерматомиозита (кальцинаты, контрактуры).

Показания к консультации других специалистов

Пациентам с ювенильным дерматомиозитом, как и всем больным, принимающим глюкокортикостероиды, показана консультация окулиста 1 раз в 6 мес в связи с тем, что одно из редких побочных эффектов - катаракта.

В последние годы, благодаря улучшению диагностики и расширению арсенала лекарственных средств, значительно улучшился прогноз ювенильного дерматомиозита. При своевременно начатом и адекватно проводимом лечении у большинства больных удаётся достичь стойкой клинико-лабораторной ремиссии. По данным Л.А Исаевой, и М.А. Жвания (1978), наблюдавших 118 больных, летальные исходы отмечены в 11% случаев, глубокая инвалидность - у 16,9% детей. В последние десятилетия тяжёлая функциональная недостаточность развивается при ювенильном дерматомиозите не более чем в 5% случаев, доля летальных исходов не превышает 1,5%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Учебная медицинская литература, онлайн-библиотека для учащихся в ВУЗах и для медицинских работников

Дерматомиозит — диффузное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением поперечнополосатой и гладкой мускулатуры и кожи, частым вовлечением в процесс внутренних органов. При отсутствии поражения кожи используется термин “лолимиозит”.

Приступая к лечению, следует учесть, что дерматомиозит по происхождению бывает идиопатический (первичный) и таране-о пластический (вторичный), составляющий 14-30% всех случаев болезни. Наиболее часто вторичный дерматомиозит возникает при раке легкого, кишечника, предстательной железы, яичника, а также при гемобластозах. Появление дерматомиозита у лиц старше 60 лет почти всегда указывает на опухолевое его происхождение.

Лечебная программа при идиопатическом дерматомиозите.

Лечение глюкокортикоидами.
Лечение негормональными иммунодепрессантами (цитостатиками).
Лечение аминохинолиновыми соединениями.
Применение НПВС.
Улучшение метаболизма в мускулатуре и лечение кальциноза.
Л ечебная физкультура.

О механизме действия и побочных явлениях лекарственных средств, названн ых в ле чебной программе, см. в гл. “Лечение ревматоидного артрита”.

1. Лечение глюкокортикоидами

Глюкокортикоиды являются средствами первого ряда, применяемыми для лечения дерматомиозита. Они обладают ярким противовоспалительным эффектом и выраженной иммунодеп рессантной активностью. Наиболее рекомендуемым препаратом является преднизалон в связи с тем, что он оказывает наименьшее катаболическое действие на мускулатуру по сравнению с другими глюкокортикоидами.

Дозировка и длительность лечения преднизолоном зависят от остроты процесса и клинического эффекта. При остром течении дерматомиозита назначают 80-120 мг в сутки, при подостром — 60 мг в сутки, при обострении хронического течения — 30-40 мг в сутки. В. А. Насонова (1989) рекомендует назначать преднизолон в 4-6 приемов через равные промежутки времени. Препарат следует

принимать в течение 2-3 месяцев и более до получения клинического эффекта. Затем дозу очень медленно понижают до поддерживающей: на 1-м году болезни при исходном остром или подостром течении она составляет 30-40 мг в сутки, на 2-3-м — 10-20 мг в сутки. Преднизолон можно отменить только при стойкой клинической ремиссии (с учетом клинических и лабораторных критериев). Отмена должна производиться постепенно (по таблетки преднизолона в 30 дней) (табл. 13).

Табл. 13. Схема снижения дозировок преднизолона при дерматомиозите (А. Л. Соловьева, 1980) Примечание. Длительно, не менее года, продолжать прием поддерживающих доз и затем уменьшать дозу на 1/4 таблетки каждые 30 дней до полной отмены препарата.

При очень тяжелом течении острого дерматомиозита целесообразно на фоне продолжающегося приема преднизолона провести пульс-терапию метилпреднизолоном (вводится внутривенно капельно 1000 мг метилпреднизолона 1 раз в день в течение 3 дней) с одновременным использованием плазмафереза .

В стадии атрофии и фиброза мышц применение глюкокортикоидов нецелесообразно (А. П. Соловьева, 1980). В этих случаях следует применять НПВС.

2. Лечение негормональными иммунодепрессантами

Негормональные иммунодепрессанты (цитостатики) подавляют иммунопатологические и аутоиммунные реакции и оказывают противовоспалительное действие. Показаниями к их назначению являются отсутствие эффекта от лечения преднизолоном, невозможность использования преднизолона вследствие непереносимости его и развития осложнений или преднизолонозависимости. Наиболее часто применяют азатиоприн и метотрексат.

Согласно данным Currey (1986), азатиоприн назначается в дозе 2.5 мг/кг в день, метотрексат — 0.75 мг/кг внутривенно 1 раз в неделю. Цитостатики, как правило, добавляются к преднизолону при отсутствии от него эффекта и при необходимости снизить его дозу. Цитостатики применяются в течение 2-6 месяцев, затем дозу их поcтeпенно понижают до поддерживающей, которую принимав ют до года.

Прежде чем назначить цитостатики, следует провести расширенный онкологический поиск для исключения злокачественной опухоли, так как преднизолон очень эффективен при дерматомиозитах и отсутствие клинического эффекта от преднизолона указывает на возможность паранеопластического дерматомиозита.

3. Лечение аминохинолиновыми соединениями

Аминохинолиновые соединения стабилизируют лизосомальные мембраны и обладают мягким иммунодепрессантным эффектом. Показания к их назначению:

хроническое течение дерматомиозита без признаков активности процесса;
при снижении дозы преднизолона или цитостатиков для уменьшения риска возможного обострения.

Рекомендуется делагил (хингамин) по 0.25 г 1 ра з внутрь в течение длительного срока — не мен ее 2 лет. Широкого распространения лечение аминохинолиновыми соединениями не получило.

4. Применение НПВС

НПВС назначаются при доминирующем болевом и суставном синдромах, а также при хроническом течении дерматомиозита с малой степенью активности при наличии болевого синдрома. Рекомендуются индометацин-ретард (по 0.075 г в таблетках, капсулах) по 1 таблетке 1 раз в день, вольтарен (ортофен) по 0.025 г 2-3 раза в день, пироксикам по 0.02 г 2 ра за в день и др.

5. Улучшение метаболизма в пораженных мышцах и лечение кальциноза

Это направление в лечении больного имеет лишь вспомогательное значение в комплексной терапии дерматомиозита, можно рекомендовать следующие средства:

ретаболил — назначается по 1 мл 5% раствора 1 раз в 2 недели внутримышечно, курс лечения — 3-4 инъекции;
рибоксин — выпускается в таблетк ах по 0.2 г, назначается по 2 та блетки 3 раза в день в течени е 2 м есяцев;
карнитин — назначается внутрь по 1-2 чайные ложки 20% раствора 2 р аза в день в течение 2 месяцев;
милдронат — выпускается в таблетках по 0.25 г, назначается по 1 таблетке 2-4 раза в день внутрь в течение 10-20 дней или внутривенно 5 мл 10% раствора 1 раз в день в течение 10 дней;
АТФ, натриевая соль — назначается внутримышечно по 1-2 мл 1 % раствора 1 раз в день в течение 30 дней;
фосфаден — назначается внутримышечно по 2 мл 2% раствора 2-3 раза в день в течение 3-4 недель, а затем внутрь по 0.05 г 2-3 раза в день в течение 2-3 недель.

Кальциноз в мышцах и подкожной клетчатке лечится путем внутривенного капельного введения двунатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты. Разовую дозу препарата (250 мг) растворяют в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. Указанный раствор вводят ежедневно в течение 5 дней с 5-дневным перерывом (курс лечения — 15 вливаний) под контролем содержания кальция в крови, так как возможны быстрое его снижение и развитие тетании. Курсы лечения повторяют 3 раза в год.

6. Лечебная физкультура

Лечебная физкультура играет важную роль в предотвращении деформаций. В острой фазе заболевания следует ежедневно выполнять пассивные двюкения в суставах в полном объеме, а при необходимости проводить иммобилизацию для профилактики деформаций, обусловленных укорочением мышц (таких, как конская стопа). Позднее следует перейти к активным движениям. В программу реабилитации может быть включено и восстановление функции пораженных мышц (Currey, 1986).

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Лечение

Лечение кортикостероидами улучшает состояние практически каждого больного ДМ, радикально — при первичном дерматомиозите и частично — при вторичном (паранеопластическом), где решающим остается эффективное оперативное вмешательство и иные виды терапии. Особенно разительны результаты лечения больных идиопатическим ДМ при своевременном и длительном использовании адекватных доз преднизолона, когда возможны полная или почти полная регрессия заболевания и практически выздоровление больного. Следует подчеркнуть при этом, что своевременность лечения предусматривает раннюю диагностику заболевания.

Не менее важным условием является длительность терапии с первоначальным использованием максимальных подавляющих доз кортикостероидов, которые служат средством выбора при острых и подострых формах болезни. Оказывая антивоспалительное и иммунодепрессивное действие, кортикостероиды в достаточно больших дозах способны подавить воспалительный и иммунный (аутоиммунный) процесс в мышечной ткани, препятствуя развитию некроза и последующих фиброзно-атрофических и дистрофических изменений.

Для восстановления (регенерации) мышечных волокон необходим длительный период (не менее 6 мес), что следует учитывать при наблюдении за больными и общей оценке эффективности терапии. Принципиально важно назначение кортикостероидных препаратов в адекватной активности дозе (например, преднизолон по 60—100 мг/сут), которая сохраняется достаточно высокой (не ниже 40 мг/сут) на протяжении всего первого года лечения. Вначале большую дозу преднизолона дают в 2—4 приема, причем наибольшей является утренняя доза.

По достижении определенного клинического эффекта постепенно снижают дозы, подбирая адекватные поддерживающие, которые больные принимают годами. Возможна также альтернативная терапия с приемом кортикостероидов через день. При хронических формах ДМ рекомендуются значительно меньшие дозы преднизолона (20—30 мг/сут) с постепенным снижением их до поддерживающих (10—5 мг/сут) или курсовое лечение в период обострения заболевания. Эффективность лечения контролируют с помощью клинических и лабораторных тестов, включая исследования креатинфосфокиназы; используют электромиографические, иногда морфологические данные.

Такая дозировка сохраняется в течение ряда лет, подбирается индивидуально и должна увеличиваться при обострении, что делает необходимым тщательное диспансерное наблюдение больных. При форсированном снижении дозы кортикостероидов обычно наступает обострение процесса и тогда неизбежно повышение дозы до исходной, а иногда и более высокой. Существуют различные схемы терапии и снижения доз препарата, которые можно учитывать, но решающим всегда остается индивидуальный подход с оценкой исходного состояния больного, контроля эффективности лечения, толерантности выбранного препарата (ов), осложнений и др.

Дозу преднизолона уменьшают всегда постепенно с сохранением общего правила: чем меньше доза, тем больше интервал перед следующим ступенеобразным снижением ее. Так, при дозе 100—80 мг преднизолона в день возможно снижение ее по 1/2 таблетки каждые 3—5 дней, при 70—40 мг — по 1/2 таблетки в 5—10 дней или по ¼ таблетки в 3—4 дня, при 30 мг — по 1/4 таблетки в 7—10 дней, при 20 мг — по ¼ таблетки в 3 нед; далее еще медленнее.

Таким образом, в процессе длительной терапии происходит подбор индивидуальной поддерживающей дозы, которую принимают годами, но при стойкой клинической ремиссии она может быть далее снижена и даже отменена. Перед наблюдающим больного врачом всегда стоит дилемма выбора максимально эффективной дозы и длительности лечения — с одной стороны, и необходимости снижения дозы кортикостероидов в. связи с нередким сопутствующим побочным действием их — с другой.

Однако L. Rowland (1975) и соавт. выявили 5 желудочно-кишечных кровотечений при наблюдении 47 больных ДМ. Среди наблюдавшихся А. П. Соловьевой (1980) больных ДМ, получавших длительно кортикостероиды, у 11 развилась язва желудка или двенадцатиперстной кишки, в том числе с кровотечением (у 4) и перфорацией (у 2), инфекционные осложнения — у 13, глюкозурия — у 8, выраженный остеопороз с переломом позвоночника — у 2 и костей конечностей — у 2.

Иногда на фоне приема высоких доз кортикостероидов появляются сердцебиения, гастралгии, повышаются АД, возбудимость, нарушается психика, что требует симптоматической терапии, а иногда снижения дозы и комбинации с другими препаратами (иммунодепрессанты, нестероидные противовоспалительные препараты и др.).

Второй проблемой длительной терапии является развивающаяся у ряда больных кортикозависимость, привыкание, в связи с чем отмена препарата при использовании иногда уже малых доз обусловливает возникновение синдрома отмены и обострение заболевания.

С этими трудностями сталкиваются по существу все врачи при многолетнем применении кортикостероидов у больных с различными заболеваниями.

Избежать или снизить опасность осложнений позволяет альтернативный вариант лечения (обычно прием одноразовой дозы кортикостероидов через день утром), который можно рекомендовать при достижении определенного эффекта на классической терапии и при появлении начальных признаков кушингоида, что иногда трактуется как дополнительный аргумент в пользу эффективности лечения.

Дополнительный прием кальция (0,5 г в день) и витамина D (50000 ЕД 1—2 раза в неделю), анаболических стероидов может замедлить развитие остеопороза. В период лечения высокими дозами кортикостероидов показаны препараты калия и антациды; при задержке жидкости — калийсберегающие диуретики, при склонности к гипертензии — гипотензивная терапия. При наличии очагов инфекции и туберкулезе в анамнезе рекомендуются антибиотики, нистатин, противотуберкулезные средства и т. д.

Существовавшие ранее попытки лечения дерматомиозита отдельными курсами или сравнительно малыми дозами кортикостероидов не увенчались успехом: прогноз этих. больных значительно хуже, чем при использовании высоких доз. Отдельным авторам при полимиозите (ПМ) у детей удалось добиться улучшения, назначая кортикостероиды в дозе 1—1,5 мг/кг в день, при длительном их использовании и последующем снижении. Однако в целом прогноз этой формы, особенно с развитием тяжелых и торпидных к лечению васкулитов, остается неблагоприятным, в ряде случаев летальным.

Для лечения больных ДМ предпочтителен преднизолон, который эффективен, хорошо переносится и прост в использовании при длительном применении и медленном снижении доз. При необходимости замены его другим препаратом из группы кортикостероидов следует сразу же отказаться от использования препаратов триамциноловой группы, которые сами могут оказывать повреждающее действие на мышечную ткань (ятрогенные миопатии). Дексаметазон, особенно в высокой дозе, быстро приводит к прибавке массы тела, развитию кушингоидных и других осложнений, включая психические нарушения. Применявшийся ранее отдельными авторами адренокортикотропный гормон (АКТГ) у больных ДМ неэффективен. Могут быть использованы другие варианты стероидной терапии.

Парентеральное введение кортикостероидов возможно как дополнительная и (или) временная мера, но не может быть рекомендовано для длительного лечения больных дерматомиозитом.

Использование стероидной пульс-терапии — высокие дозы метилпреднизолона (по 1000 мг), вводимые внутривенно в течение трех дней — оценивается неоднозначно; число наблюдений пока невелико. С одной стороны, отмечается определенный эффект, который поддерживается в последующем приемом преднизолона внутрь, а с другой — нарастает число нередко тяжелых побочных осложнений у больных ДМ (ПМ). Курсы пульс-терапии могут повторяться через месяц или ряд месяцев. Имеющийся у нас небольшой опыт пульс-терапии трех больных острым ДМ с использованием мегадоз кортикостероидов (по 1000 мг метипреда) не слишком обнадеживает.

Мы не отметили быстрого или существенного эффекта (по-видимому, вследствие того, что восстановление мышц требует значительного временного периода), сохранялась необходимость дальнейшей терапии относительно высокими дозами преднизолона внутрь и внутримышечно (при тяжелом нарушении глотания), у двух из трех больных развились в последующем кушингоид и спондилопатия. Создается впечатление, что пульс-терапия кортикостероидами может проводиться при остром течении дерматомиозита, особенно по жизненным показаниям, но более широкое использование ее при ДМ (полимиозит) нецелесообразно.

Следует подчеркнуть, что нередкое прогрессирование или обострение болезни при недостаточной дозировке кортикостероидов (преднизолона) вызывает у больного, а иногда и врача ошибочное представление об отсутствии эффекта, что ведет к необоснованной отмене или замене препарата с последующими неблагоприятными и иногда необратимыми последствиями.

При адекватной (по дозе и длительности) терапии кортикостероидами, наоборот, у превалирующего числа больных отмечается улучшение, вплоть до полного выздоровления некоторых из них.

Обобщая 25-летний опыт лечения больных ДМ, Е. М. Тареев и А. П. Соловьева (1985) подчеркивают, что если в прошлом около 75% больных умирали, то теперь при использовании адекватной терапии с включением кортикостероидов у 75% больных первичным дерматомиозитом может быть сохранена не только жизнь, но и трудоспособность. При раннем и правильном лечении больных редки рецидивы и лучше исход заболевания. При стойких контрактурах даже самая активная терапия не дает достаточного эффекта, двигательный режим остается ограниченным.

Ряд исследователей сохраняют скептическое отношение к успешности стероидной терапии при ДМ (ПМ), отмечая эффективность ее у 40—50% больных. Однако следует учитывать различия в составе больных, в продолжительности терапии и сроках назначения ее, выбранных дозах, способах оценки эффективности лечения и т. д. В целом кортикостероидная терапия сохраняет свое ведущее место в лечении больных ДМ (ПМ).

Вторая группа препаратов, активно используемых при дерматомиозите, — иммунодепрессанты, которые применяют самостоятельно или в сочетании с кортикостероидами. Чаще используют метотрексат и азатиоприн. Показанием к их назначению обычно является стероидорезистентность или отсутствие эффекта от кортикостероидной терапии, что наблюдается редко, наличие противопоказаний к применению, осложнений. Использование иммунодепрессантов позволяет при необходимости снизить дозу кортикостероидов.

Эти препараты также должны применяться длительно, хотя, как известно, их диапазон побочных действий значительно шире. Существуют различные схемы использования цитостатических препаратов. Так, метотрексат можно вводить внутривенно и внутрь — по 25—50 мг в неделю. Согласно другой схеме (аналогично лечению при ревматоидном артрите (РА)), используют малые дозы препарата: 7,5 мг в неделю внутрь вначале, затем по 5 и 2,5 мг еженедельно длительно, под контролем анализов крови, мочи, состояния печени и легких, учитывая возможное токсическое действие метотрексата.

Другим препаратом, также достаточно часто используемым при ДМ, является азатиоприн в дозе 2—3 мг/(кг сут). Препарат дает меньше гематологических осложнений, что позволяет применять его длительно, в амбулаторных условиях, но также при обязательном врачебном контроле. Поскольку до наступления эффекта необходимы иногда месяцы лечения, препарат желательно сочетать с приемом преднизолона.

Циклофосфамид и хлорамбуцил используют реже (суточная доза 150—300 мг/сут внутрь), так как они оказывают более выраженное побочное действие, чем метотрексат и азатиоприн. Попытки внутривенного введения циклофосфамида оказались безуспешными: значительно чаще наблюдались осложнения, чем эффект лечения. У отдельных больных ДМ (полимиозит) отмечена эффективность лечения циклоспорином, но число таких наблюдений невелико.

Эффективность лечения иммунодепрессантами оценить трудно, так как чаще они используются в комбинации с кортикостероидами и число серий изолированных наблюдений невелико. Однако эта группа препаратов также дает определенный терапевтический эффект при дерматомиозите, очевидно, в связи с их патогенетическим ингибирующим действием на иммунный компонент патологического процесса, но уступает относительно быстрым и более демонстративным результатам лечения кортикостероидами, которые сохраняют лидирующую роль в лечении больных ДМ (ПМ). В случае отсутствия или недостаточной эффективности кортикостероидов, при наличии противопоказаний или осложнений цитостатические препараты выходят на первый план и могут комбинироваться друг с другом (в более низких дозах).

Наиболее частое побочное действие цитостатиков связано с костномозговой супрессией (проявляющейся в основном лейкопенией), гепатотоксичностью, желудочно-кишечными осложнениями, кожными высыпаниями, снижением сопротивляемости к инфекции и др. При назначении циклофосфамида наблюдается также развитие алопеции, геморрагий мочевого пузыря. Эти осложнения значительно ограничивают возможности использования иммуносупрессивной терапии. Остаются вопросы возможного генетического повреждения и увеличения риска злокачественных заболеваний, но реальной статистики при ДМ (ПМ) в этом отношении нет.

Аминохинолиновые препараты (плаквенил, делагил и др.) также могут применяться при дерматомиозите (полимиозит), особенно при снижении активности, при хроническом течении и в комбинации с другой терапией.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) при активном ДМ (ПМ) неэффективны и показаны лишь в качестве поддерживающей, дополнительной терапии при длительном лечении заболевания или как компонент комплексной терапии хронического ДМ (ПМ). К сожалению, нередкой ошибкой является назначение НПВП в начале заболевания, что замедляет использование необходимых больным кортикостероидов и тем самым ухудшает (иногда необратимо) прогноз.

Обнадеживающие результаты в лечении больных дерматомиозитом (полимиозит) дает плазмаферез, хотя строго контролируемых исследований эффективности его почти не проводилось. Тем не менее в ряде наблюдений с рефрактерностью или непереносимостью кортикостероидов и иммуносупрессоров отмечена четко положительная реакция на повторные курсы плазмафереза или лейкоцитафереза, причем в последующем нередко улучшалась переносимость и эффективность медикаментозной терапии. В отдельных случаях с успехом проводилось общее или локальное (в области лимфатических узлов) облучение.

Наряду с медикаментозной терапией можно использовать и другие методы экстракорпорального лечения, например повторные курсы карбогемосорбции с целью удаления иммунных комплексов и других возможных повреждающих факторов, воздействия на микроциркуляцию, улучшения переносимости кортикостероидов и др.

Важно максимально раннее выявление, оперативное и другое активное лечение опухоли, что определяет прогноз больного при паранеопластическом ДМ (ПМ). Как правило, при этом отмечается обратное развитие и признаков дерматомиозита, хотя далеко не всегда они исчезают полностью.

В комплексное лечение больных ДМ также входят повторные курсы введения аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ), кокарбоксилазы, витамина Е, прозерин (в восстановительный период), анаболические стероиды (неробол, ретаболил), особенно при длительном использовании кортикостероидов, симптоматическая терапия.

Больным ДМ показано полноценное питание с ограничением солевой нагрузки при использовании высоких доз кортикостероидов, специальные диеты используют лишь при наличии осложнений. Большого внимания требуют больные с нарушением глотания, при выраженной дисфагии и афагии кормление больных и введение необходимых лекарственных препаратов осуществляется через зонд.

При активном дерматомиозите (остром, подостром) вначале двигательный режим ограничен, но уже вскоре при появлении на фоне лечения четких клинических и лабораторных сдвигов следует осторожно, а затем и более решительно включать в комплекс мероприятий лечебную физкультуру с упражнениями для мышц конечностей (во избежание контрактур), дыхательных и других пораженных групп мышц.

Через 1,5—2 мес лечения возможно также присоединение массажа, но не глубокого и не травмирующего ткани. При преобладании процессов атрофии и фиброза мышц с развитием контрактур лечебная гимнастика, массаж, физиотерапевтические процедуры (парафин, электрофорез гиалуронидазы и др.) являются ведущими в терапевтическом комплексе, возможно (при исключении активности) применение бальнеотерапии, курортного лечения.

Профилактика

Профилактика ДМ — в основном вторичная, предупреждающая обострения и дальнейшую генерализацию процесса. Она предусматривает возможно раннюю диагностику заболевания с исключением провоцирующих факторов, своевременное и активное лечение в стационаре, а затем в амбулаторных условиях, диспансерное наблюдение, адекватную поддерживающую терапию, перевод на инвалидность или трудоустройство с ограничением нагрузки и исключением аллергизирующих факторов.

В процессе диспансерного наблюдения за больными решаются вопросы беременности, лечения очаговой и иной инфекции, профориентации (для подростков) и перепрофилизации, проведение реабилитационных мероприятий. Следует учесть, что при интеркуррентных заболеваниях и оперативных вмешательствах кортикостероиды не должны отменяться.

Беременность больным ДМ (полимиозит) до наступления стойкой ремиссии не рекомендуется.

В случаях опухолевого ДМ решающим является своевременное выявление и радикальная терапия неоплазмы, причем ДМ не служит противопоказанием к оперативному вмешательству.

Желательно наблюдение больных одними и теми же специалистами (в стационаре, поликлинике, семейный врач), чтобы осуществлять четкую коррекцию лечения с состоянием больных. Это касается как конкретных вопросов снижения доз кортикостероидов, их отмены при реальной возможности или необходимости лечения цитостатиками и др., так и общей лечебно-реабилитационной тактики, определяющих жизненный и трудовой прогноз больных дерматомиозитом.

Для первичной профилактики ДМ в детском возрасте целесообразно выделение и наблюдение группы детей, имеющих повышенную чувствительность к различным экзо- и эндогенным факторам. Вакцинация, как и введение гамма-глобулина, переливания плазмы, крови, лечение антибиотиками у этих детей должны исключаться или проводиться крайне осторожно. К группе риска условно относятся также лица с наличием ревматических заболеваний в семьях.

В последующем при широком использовании иммуногенетических исследований, очевидно, будет возможна конкретизация предрасположенности к дерматомиозиту. Однако в настоящее время реальна и важна максимально ранняя диагностика заболевания, своевременная активная терапия и профилактика обострении, что наряду с систематическим диспансерным наблюдением больных, несомненно, улучшает прогноз и исход ДМ.

Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М.

Читайте также: