Диспансерное наблюдение за детьми с геморрагическим васкулитом
1. Оформление инвалидности при затяжном и хроническом течении процесса, при поражении почек
2. Освобождение от прививок на 2 года
3. Гипоаллергенная диета на весь период диспансерного наблюдения
4. При рецидивирующем течении процесса с активностью не более I степени - лечение в амбулаторных условиях: прием нестероид-ных противовоспалительных препаратов, ангиопротекторов, средств, уменьшающих. Прон ницаемость сосудов и улучшают микроциркуляцию, под контролем участкового педиатра и гематолога.
Гематолог - 1 раз в 2 мес
Вопросы для самоконтроля
1. Основные клинические признаки геморрагических заболеваний
2. Группы геморрагических заболеваний в зависимости от нарушений механизмов гемостаза
3. Классификация идиопатической тромбоцитопенической пурпуры
4. Этиологические факторы и механизмы развития идиопатической тромбоцитопенической пурпуры
5. Клиника-лабораторные критерии тромбоцитопеническая пурпура у детей, дифференциальная диагностика с наследственными тромбоцитопатией
6. Особенности лечения идиопатической тромбоцитопенической пурпуры
7. Методы остановки кровотечения при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре
8. Этиология и патогенез геморрагического васкулита
9. Клинические особенности геморрагического васкулита зависимости от клинической формы
10. Лабораторные данные, характерные для геморрагического васкулита
11. Особенности терапии геморрагического васкулита зависимости от ведущего синдрома
12 диагностических критерии гемофилии (А,. В,. С)
18. Особенности современных методов лечения различных форм гемофил
14 принципов диспансерного наблюдения детей с геморрагическим диатезом
15. Прогноз геморрагических болезней у детей
1. Какой препарат необходимо ввести больному гемофилией. А для остановки носового кровотечения?
A свежезамороженной антигемофильного плазму
Б криопреципитата струминнно
Г эритроцитарной массы
2. Какой тип кровоточивости характерен для идиопатической тромбоцитопении ной пурпуры?
3. Какие изменения показателей характерны для гемофилии?
A. Удлинение времени кровотечения
Б. Удлинение времени свертывания крови
B. Снижение количества тромбоцитов
Г. Снижение адгезивности тромбоцитов
Д. Уменьшение времени свертывания крови
4. Что является основной диагностическим признаком тромбоцитопатии?
Б. Функциональная неполноценность тромбоцитов
B. Уменьшение времени свертывания крови
Г. Удлинение времени свертывания крови
5. При любом заболевании наблюдают нарушение созревания и аномалии тромбоцитов, мегакариоцитов и нейтрофилов?
A тромбастении. Гланцманна
Б эссенциальных атромбия
B синдроме. Бернара-Сулье
Г. Аномалии. Мея-Хегглина
Д. Болезни. Виллебранда
6. Каким симптомом характеризуется геморрагический синдром при геморрагическом васкулите?
A симметричность геморрагического сыпи
Б наличием гемартрозов
B наличием кожного зуда
Г несимметричность сыпи
Д носовое кровотечение
7. Какой препарат необходимо ввести больному для остановки кровотечения при гемофилии. В?
A. Концентрат фактора IX
B. Антигемофил ьну плазму
8. Какие из следующих препаратов улучшающих функциональные свойства тромбоцитов?
A. Кальция пантотенат, андроксон
Б. Трентал, преднизолон
B. Сульфаниламидные препараты
Г. Мочегонные средства, эуфиллин
9. Какой механизм лежит в основе патогенеза болезни. Верльгофа?
A. Нарушение свертывающей системы крови
Б. Нарушение образования и качественная неполноценность тромбоцитов
B. Повреждение сосудистой стенки
Д. Дефицит фактора VIII
Ответы: 1 -. Б 2 -. А 3 -. Б, 4 -. Б, 5 -. Г, 6 -. А, 7 -. А, 8 -. А, 9 -. Б
1. Мать мальчика, 6 лет, обратилась к педиатру с жалобами на появление носовых кровотечений, множественных кровоподтеков и точечных кровоизлияний на конечностях у ее ребенка. За 3 дня до этого мальчик проведено ревакцина ацию против дифтерии и столбняка. При осмотре: ребенок бледен, вял, на всем теле и конечностях петехиальные и пятнистые геморрагии (несимметрично расположенные, на разных стадиях развития), правая ноздря зао ампонована. Тоны сердца ритмичные, звучные,. ЧСС - 110 в 1 мин; артериальное давление - 100/46 мм рт ст. Печень и селезенка не увеличены, стул обычного цвета, зев чистый. В ан. Ализи крови: эритроцитов - 3,2 * 10 в 12 степени / л,. Нb - 84 г / л, цветной показатель - 0,78, тромбоциты - 40 * 10 в 9 степени / л, лейкоциты - 8 * 10 в 9 7%, сегментоядерные - 60%, лимфоциты - 23%, моноциты - 6%,. СОЭ - 20 мм / ч, продолжительность кровотечения - 16 мин. Какой диагноз наиболее вероятныйірніший?
A. Тромбастения. Гланцмана
Б. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
B. Болезнь. Виллебранда
Г. Геморрагический васкулит
2. На пропускник детской соматической больницы доставлено девочку, 10 лет. На разгибательных поверхностях конечностей и вокруг голеностопного сустава определяется сливной папулезно-геморрагическая сыпь п. Появление сыпи связывает с перенесенной неделю назад ангиной. Во осмотра состояние нарушен, общее недомогание, температура тела - 37,5 °. С, сыпь также вокруг коленных суставов, на коже ягодиц. Конфи гурация суставов не изменена. Патологии со стороны внутренних органов не выявлено. Зев чистый. Что необходимо прежде назначить ребенку дитині?
A. Антибактериальные средства
Б. Стероидные гормоны
Г. Цитостатические средства
3. В мальчика, 8 лет, массивное кровотечение после экстракции зуба, которую сделали 6 ч назад. Ребенок болеет гемофилией. А. Что необходимо ввести мальчик для остановки кровотечения?
A. Внутривенно аминокапроновой кислоты
B эритроцитарной массы
4 девочки, 6 лет, вакцинирован против коклюша, дифтерии, столбняка. Через 3 дня после прививки начались боли в животе, рвота, повысилась температура тела. Ребенка привезли в хирургический стационар из-под созрел на аппендицит. При осмотре: ребенок бледен, температура тела 38,5 °. С. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный во всех отделах, печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги. Селез нка не пальпируется. На голенях и вокруг суставов обнаружено папулезно-геморрагическая сыпь. Зев чистый, есть кариозные зубы. О каком заболевании можно думать в этом случаеу випадку?
A. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
Б. Геморрагический васкулит
Г. Болезнь. Виллебранда
5. В мальчика, 6 мес, после подрезки уздечки языка началась сильное кровотечение, ребенок госпитализирован. При осмотре: ребенок бледен, небольшой синяк на коленке дело. Ребенок родился в срок с масс сою тела 3400 г, закричала сразу. Во время рождения обнаружено кефалогематому. В анамнезе повышенная кровоточивость у дедушки по материнской линии. В анализе крови: эритроцитов - 3,5 * 10 в 12 степени / л,. Нb - 110 г / л, лейкоцитов - 6,0 * 10 в 9 степени / л, эозинофилов - 2%, палочка-ядерных - 3%, сегментоядерных - 28%, лимфоцитов - 59%, моноцитов - 8%,. ОЕ - 4 мм / час, время свертывания - начало 12-й минуты, конец - 20-я минута. Какой диагноз наиболее вероятныйрніший?
Б. Болезнь. Виллебранда
Г. Тромбоцитопеническая пурпура
Д. Геморрагический васкулит
6. Ребенок с хронической формой болезни. Геноха-Геноха поступила в гематологическое отделение с бурным абдоминально-кожным синдромом. Был назначен курантил, преднизолон, гепарин. Сколько раз в д сутки необходимо вводить подкожно гепаринин?
ОТВЕТЫ: ??1 -. Б 2 -. Д 3 -. Д, 4 -. Б, 5 -. В, 6 -. В
После выписки из стационара за больным ГВ наблюдает педиатр. Дис-пансерный учет у педиатра в течение 2-х лет по достижении стойкой ремис-сии или у нефролога в течение 5 лет при наличии капилляротоксического нефрита. Осмотр педиатром 1 раз в месяц на 1-м году наблюдения, затем – 1 раз в 3 месяца. Общий и биохимический анализы крови контролируются 1 раз в 6 месяцев, при поражении почек – 1 раз в 3 месяца. Анализ показателей гемостазиограммы осуществляется на 1-м году наблюдения 1 раз в 6 меся-цев, при поражении почек - 1 раз в 3 месяца, затем 1 раз в 6 месяцев. Общий анализ мочи контролируется 1 раз в 3 месяца при отсутствии почечного син-дрома; при поражении почек общий анализ мочи 1 раз в 2 недели, анализ мочи по Нечипоренко и по Зимницкому 1 раз в месяц в течение 1-го года наблюдения, затем 1 раз в 6 месяцев. Исследование фибринолиза мочи про-водится 1 раз в 6 месяцев на 1-м году наблюдения. УЗИ почек, экскреторная урограмма – по показаниям. Контроль ЭКГ 1 раз в год. Серологическое ис-следование антител к гельминтам, вирусам 1 раз в год. Осмотр смежными специалистами (стоматолог, отоларинголог, нефролог) проводится 1 раз в год. Весь период диспансерного наблюдения рекомендуется диета согласно столу № 5 по Певзнеру с исключением облигатных аллергенов, при наличии почечного синдрома – стол № 7. Санация хронических очагов инфекции и противорецидивная терапия 2 раза в год (весна, осень) противовоспалитель-ными препаратами в течение 7-10 дней. Весь период диспансерного наблю-дения противопоказаны профилактические прививки (за исключением эпидпоказаний) и проведение реакции Манту, введение иммуноглобулинов, белковых препаратов. Так же рекомендовано освобождение от занятий физ-культурой в основной группе на 1 год. Следует избегать переохлаждения, стрессовых ситуаций, физических и эмоциональных перегрузок. С подрост-ками проводятся занятия по профориентации (работа вне контакта с химиче-скими веществами, аллергенами, холодом и др.).
Реабилитация детей, перенесших ГВ, должна быть направлена на про-филактику рецидивов и коррекцию патологического процесса, который по-служил пусковым фактором развития геморрагического васкулита. Поэтому должна проводиться индивидуальная коррекция курса реабилитации для каждого пациента. Однако имеются общие принципы реабилитационных ме-роприятий для детей с геморрагическим васкулитом.
1. Оптимизация режима дня – важное условие успешного оздоровления детей. В связи с тем, что одним из провоцирующих ГВ факторов являются эмоциональные перегрузки, и дети имеют функциональные нарушения со стороны центральной и вегетативной нервной системы, необходимо исклю-чить у них занятия и игры, приводящие к переутомлению и перевозбужде-нию. Ограничения требует просмотр телепередач, видеофильмов, посещение школьниками дискотек. Соотношение сна и бодрствования в режиме суток у детей должно приближаться к 1:1,2 – 1,3, т.е. ночной сон должен быть про-должительностью около 10 часов и обязательным является в зависимости от возраста или дневной сон (1-2 часа), или спокойный отдых. Важны прогулки на свежем воздухе.
2. Организация рационального питания основана на следующих прин-ципах: исключение облигатных аллергенов; использование оптимального ко-личества белков, жиров, углеводов, минеральных солей; включение продук-тов, обогащенных пектинами, для выведения из организма ксенобиотиков; профилактика дефицита витаминов; использование продуктов, содержащих клетчатку, для обеспечения регулярного пассажа содержимого кишечника; регулярное назначение кисломолочных продуктов для нормализации мик-роэкологии кишечника; включение в рацион продуктов, богатых полинена-сыщенными жирными кислотами и регулирующие процессы перекисного окисления липидов (растительные масла, рыба, орехи, семена тыквы и под-солнуха); естественная витаминизация организма (продукты, богатые вита-минами и микроэлементами - шиповник, петрушка, сельдерей, лук-порей, сладкий перец, чеснок, салат, черноплодная рябина, облепиха, греча, под-солнечное и оливковое масла, кукуруза, зеленый горошек, черная смороди-на, брюссельская капуста, яблоки, морская капуста, кальмары, овес, редис, черноплодная рябина, щавель, укроп, свекла, клюква, изюм, курага, черно-слив).
3. Закаливание, общеукрепляющая и лечебная физкультура как основ-ные методы повышения сопротивляемости ребенка инфекционным агентам. Закаливание не требует очень низких температур, важна контрастность тем-пературы и систематичность проведения процедур. Хорошо закаливают воз-действия на подошвы ног, на кожу шеи, поясницы, однако для получения равномерного эффекта лучше воздействовать на кожу всего тела. Макси-мальная длительность холодового воздействия не должна превышать 10 – 15 минут, важна его повторяемость и постепенность. Важно создать стимули-рующее температурное окружение: соответствующую погоде одежду, нор-мальную температуру в квартире (18–20° днем и на 2–4°C ниже ночью). Можно использовать все виды закаливающих процедур: воздушные ванны, купание, плавание в бассейне, контрастный душ, посещение бани и облива-ние холодной водой. Закаливающие процедуры необходимо сочетать с про-ведением гимнастики и массажа стоп.
4. Повышение адаптационных возможностей детского организма может быть достигнуто активным использованием в восстановительном комплексе общеукрепляющих и биостимулирующих средств, способствующих норма-лизации гомеостаза: витамины С, А, Е, В1, В6, В15, липоевая кислота,
5. Фармакологическая иммунокоррекция в программе реабилитации при ГВ предполагает применение лекарственных средств, обладающих им-мунотропной активностью и обеспечивающих эффективную иммунную за-щиту с целью профилактики респираторных вирусных инфекций. Использу-ются препараты интерферонов (виферон, гриппферон), индукторы интерфе-ронов (амиксин, циклоферон, анаферон детский, арбидол).
6. Фитотерапия с использованием лекарственных растений детоксици-рующего, противовоспалительного и иммуномоделирующего действия: овес обыкновенный, листья смородины черной, плоды шиповника, ноготки ле-карственные, кукурузные рыльца, брусника, душица обыкновенная, петруш-ка огородная, ширица жминдовая (амарант).
Заключение
Поставленная цель в работе достигнута.
В итоге работы можем сделать следующие выводы:
1. Геморрагический васкулит – это системное поражение сосудов кожи, суставов, почек и желудочно-кишечного тракта. За рубежом геморрагический васкулит известен как пурпура Шенляйна-Геноха.
2. Болезнь Шенляйна-Геноха – заболевание аутоиммунное. Оно начинается, когда организм вырабатывает слишком много иммунных комплексов. При этом поражаются стенки сосудов, повышается их проницаемость. Это приводит к отекам, сыпи и другим проявлениям болезни.
3. Течение геморрагического васкулита может быть молниеносным, острым, подострым, затяжным и хроническим.
4. Диагноз ставят на основании симптомов. Так как они неспецифичны, то требуется, чтобы было хотя бы два симптома, чтобы подозревать геморрагический васкулит: характерная сыпь, возраст начала болезни (не более 20 лет), обнаружение при биопсии гранулоцитов и боли в животе.
5. Также делают анализ крови. При абдоминальном синдроме проводят эндоскопическое исследование.
6. Дифференцировать геморрагический васкулит нужно с тромбоцитопенической пурпурой, сывороточной болезнью, криоглобулинемией.
7. Лечение геморрагического васкулита – задача сложная. Лечение комплексное, оно включает диету (детям нельзя употреблять цитрусовые, какао, кофе, шоколад, землянику, клубнику, продукты, к которым имеется индивидуальная непереносимость), постельный режим и медикаментозную терапию. Назначают вещества, препятствующие свертыванию крови. В некоторых случаях для предотвращения тромбообразования, назначают активаторы фибринолиза. Обязательно лечат поражения внутренних органов, назначают противовоспалительные препараты, причем часто это стероидные гормоны. Также назначают средства, угнетающие иммунную систему.
8. Прогноз заболевания благоприятный.
9. После выписки из стационара пациенты находятся на диспансерном учете у кардиоревматолога. Первые полгода ребенок должен проходить обследование раз в месяц, сследующие полтора года – каждые три месяца. А через два года после выписки достаточно появляться у врача раз в полгода.
10. Детям, находящемся на учете нельзя ставить профилактические прививки, им противопоказано санаторно-курортное лечение.
11. При отсутствии обострений в течение пяти лет пациенты снимаются с диспансерного учета.
12. Для профилактики геморрагического васкулита нужно своевременно лечить инфекционные заболевания. Важно укреплять иммунитет, закаляться, устранять возможные аллергены и с осторожностью назначать любые лекарственные препараты. Кроме того, нужно правильно питаться и не изнурять ребенка физическими нагрузками.
Список литературы
1. Зиновьева Г.А. Геморрагический васкулит у детей: клиника и лече-ние // Российский педиатрический журнал. – 2013, № 1. – с. 24 – 26.
2. Ильин А.А. Геморрагический васкулит у детей. – Автореф. дис. … д – ра мед.наук: Л - д, 2013. – 40 с.
3. Козарезова Т.И. состояние свертывающей системы крови и фибри-нолиза крови и мочи у детей, больных геморрагическим васкулитом // Авто-реф. дис. … канд. мед.наук: М., 2014. – 18 с.
4. Козарезова Т.И., Смирнова Л.А. Ведение больных геморраическим васкулитом в разных возрастных группах // Методические рекомендации: Мн., 2012. – 19 с.
5. Козарезова Т.И., Климкович Н.Н. Болезни крови у детей // Учебное пособие. Мн.: Белорусская наука, 2014. – 383 с.
6. Кувшинников В.А. Геморрагический васкулит у детей // Учебно – методическая разработка для студентов: Мн., 2013. – 20 с.
7. Кувшинников В.А. геморрагический васкулит у детей // Белорус-ский медицинский журнал. – 2014, № 3. – с. 12 – 16.
8. Плахута Т.Г. Современные принципы лечения геморрагического васкулита у детей // Педиатрия. – 2012, № 2. – с. 82 – 85.
Геморрагический васкулит – это системное заболевание, которое характеризуется воспалением стенок кровеносных сосудов. Болезнь чаще встречается в детском возрасте, до 14 лет, но заболеть могут лица всех возрастных групп, в том числе и взрослые. Синонимами геморрагического васкулита являются – синдром Шенлейна-Геноха, капилляротоксикоз, аллергическая или геморрагическая пурпура. Пик заболеваемости приходится на поздний осенне-зимний и ранний весенний периоды.
Причины геморрагического васкулита
До конца причина заболевания геморрагическим васкулитом не установлена. Болезнь Шенлейна-Геноха представляет собой неестественную реакцию иммунной системы организма, когда иммунная система поражает кровеносные сосуды в ответ на бактериальную или вирусную инфекцию. К наиболее частым предрасполагающим факторам относят стрептококковые ангина, вызванные β-гемолитическим стрептококком группы А, обострение хронического тонзиллита, отиты, цитомегаловирусные инфекции, кариес зубов и др.). Провоцирующими факторами развития заболевания могут быть переохлаждение, аллергия (пищевая, холодовая), вакцинация (особенно на фоне обострения хронического очага инфекции), укусы насекомых, паразитарные инвазии и многое другое.
Геморрагический васкулит может также появиться на фоне приема лекарственных препаратов, в основном антибиотиков (эритромицин, цефазолин, цефабол) в результате токсического действия больших доз лекарств, принимаемых длительное время, либо в результате повышенной чувствительности организма к определенному препарату. Но в большинстве случаев причину возникновения аллергической пурпуры врачам выяснить не удается.
Для развития данного заболевания обычно требуется наследственная предрасположенность, склонность к аллергиям, частые инфекционные заболевания и применение различных лекарственных препаратов.
Геморрагический васкулит в Международной классификации болезней мкб обозначается D69.0 - Аллергическая пурпура.
Геморрагический васкулит – фото
Геморрагический васкулит – фото (по клику фотография будет увеличена).
Симптомы геморрагического васкулита
В половине случаев геморрагический васкулит начинается с симптомов умеренной или выраженной интоксикации: головной боли, слабости, недомогания, повышения температуры тела до субфебрильных или фебрильных цифр, однако возможно отсутствие подъема температуры. Болями в области голеностопных и коленных суставов и высыпаниями на ногах.
Сыпь имеет геморрагический характер, то есть возникает в результате кровоизлияний в кожу, так как циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) повреждают микрососуды, в сосудистой стенке возникают асептическое (то есть без участия микробов) воспаление, деструкция (разрушение), тромбирование микрососудов и разрыв капилляров.
Частота основных клинических проявлений геморрагического васкулита:
- пятнистые высыпания на коже (кожная геморрагическая сыпь) — 100%;
- суставной синдром (боль в голеностопных суставах) — 75%;
- абдоминальный синдром (боли в животе) — 65%;
- поражение почек — 35-40%.
При геморрагическом васкулите могут поражаться сосуды любой области, в том числе почек, легких, глаз, мозга. Геморрагический васкулит без поражения внутренних органов - самое благоприятно протекающее из всей этой группы заболевание.
Диагноз геморрагического васкулита
Диагноз геморрагического васкулита в ряде случаев может представить затруднение, если первыми симптомами заболевания становятся боли в суставах и боли в животе. Поражение кожи (наличие сыпи на ногах и ягодицах) наблюдается у всех больных геморрагическим васкулитом и является обязательным критерием для диагностики. Без двусторонних кожных геморрагических высыпаний на нижних конечностях диагноз геморрагический васкулит НЕ ставится.
В крови наблюдается повышенное СОЭ, повышенная концентрация С-реактивного белка и фибриногена, тромбоцитоз (увеличение количества тромбоцитов).
Лечение геморрагического васкулита у детей
Всех детей с геморрагическим васкулитои (любой формы) и вне зависимости от степени тяжести госпитализируют в гематологическое отделение.
Специфической терапии васкулита не существует, в первую очередь лечение направленно на купирование развившихся клинических симптомов, на достижение ремиссии, на профилактику обострений. Лечение зависит от степени тяжести и характера течения заболевания. Пациентам с признаками геморрагического васкулита в острой фазе необходимо строго соблюдать постельный режим, гипоаллергенную диету. Им назначается антикоагулянтная терапии.
Антикоагулянтная терапия. При геморрагическом васкулите назначают препараты, препятствующие свертыванию крови, так называемые антикоагулянты. Основной препарат — гепарин, который детям вводят подкожно в область живота. Доза и длительность применения препарата определяются врачом исходя из клинической формой болезни.
Антиагреганты - препараты уменьшающие тромбообразование, такие как курантил (дипиридамол) или трентал (пентоксифиллин).
Гормоны используются в наиболее тяжелых случаях с поражением почек. Показаниями к назначению глюкокортикоидов (гормонов), таких как преднизолон являются упорное волнообразное появление кожной сыпи, непроходящие боли в животе, нефрит.
Сосудоукрепляющие средства. Часто назначаются препараты, такие как аскорутин, для укрепления сосудистой стенки, хотя убедительных доказательств их эффективности пока нет.
Антигистаминные препараты показаны детям-аллергикам, имеющим пищевую, лекарственную или бытовую аллергию в анамнезе.
Антибиотики. Антибактериальная терапия показана в начале заболевания, если в развитии геморрагического васкулита имел значение инфекционный фактор, либо при рецидивирующем течении болезни, обусловленном обострением очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, аденоиды, отит и т.д.);
Плазмаферез (плазмофорез) показан при тяжелом течении геморрагического васкулита, непрерывном или волнообразном рецидивировании симптомов. Плазмаферез назначают для очищения крови от иммунных комплексов, токсинов, бактерий, которые разрушают стенки кровеносных сосудов, способствует нормализации свойств крови, снимает спазм сосудов, улучшает микроциркуляцию.
В качестве симптоматического лечения проводят санацию очагов хронической инфекции, лечение сопутствующих заболеваний, дегельминтизацию (очищение организма от глистов, лечение лямблиоза, кариеса зубов и т.п.
Геморрагический васкулит – диета
Соблюдение диеты при геморрагическом васкулите является обязательным условием лечения. При резко выраженных болях в животе (абдоминальном синдроме с расстройством стула, кишечным кровотечением) на несколько дней назначают стол № 1 с последующим переводом ребенка на стол №5. При нефротическом варианте детям назначают бессолевую диету с ограничением белка – стол №7.
Диета после перенесенного геморрагического васкулита у детей заключается в исключении из рациона определенных продуктов питания. Блюда рекомендуется готовить в отварном, запеченном, тушеном, но не жареном виде. Подавать еду следует в жидком или кашицеобразном состоянии. Потребление поваренной соли необходимо сократить.
После достижения ремиссии ребенок, переболевший васкулитом, в течение года должен соблюдать гипоаллергенную диету. Затем, с разрешения врача-гематолога ребенку начинают постепенно расширять меню, вводя в рацион по одному исключенному ранее из рациона продукту. Следующий пищевой продукт вводится не раньше, чем через пять-семь дней после предыдущего.
Исключается: цитрусовые, хурма, смородина всех сортов, клубника, земляника, красные яблоки, ананасы, манго, абрикосы, персики, гранаты, красный виноград.
Разрешается: яблоки зеленых сортов (Семиренко, Антоновка, Гренни Смит) в первое время только запеченные, бананы, груши.
Исключается: перец красный, свёкла, морковь, томаты, зимние огурцы/
Разрешается: капуста (тушенная, отварная, на пару), перец зеленый, картофель, кабачки, цветная капуста.
Исключается: яйца в любом виде и их содержащие продукты (макароны, изделия из теста с большим содержанием яиц), майонез.
Исключается: молоко, сгущенное молоко, йогурты с добавками, глазированные сырки, творожная масса, любые молочные продукты с добавками, мороженное, все виды сыра, брынза.
Разрешается: каши варить на воде с добавлением в конце сливок, йогурты без добавок, творог в виде запеканки, кефир, простокваша, ряженка.
Исключается: курица, свинина, крепкие мясные бульоны, колбасные изделия, ветчина, сосиски, все морепродукты (креветки, крабы, раки, мидии и т.п.), любая рыба, икра.
Разрешается: индейка, кролик, говядина нежирная, баранина.
Исключается: конфеты любые, шоколад, торт, пирожные, пряники, мёд.
Разрешается: вафли сухие без начинки (для торта), сухари, бублики, баранки без добавок и ароматизаторов, хлебцы (не витаминизированные).
Исключается: кофе, какао, крепкий чай с добавками и ароматизаторами, газированные сладкие напитки, соки, морсы, кисели промышленного изготовления
Разрешается: некрепкий чай, компот из сухофруктов (груши, яблоки), щелочные дегазированные минеральные воды, то есть без газа: Ессентуки-4, Славяновская, Минская, Боржоми, Нарзан.
Также при геморрагическом васкулите исключаются из рациона все виды грибов, все виды орехов, пряности (перец, уксус, ваниль), копчености, консервы, пресервы, продукты, содержащие красители, пищевые консерванты и ароматизаторы.
Кулинарная, в том числе тепловая обработка пищи, может в большинстве случаев снизить аллергенность пищевых продуктов (двойное вываривание мяса, замачивание круп, овощей и т.д).
Геморрагический васкулит – профилактика
В профилактике обострения геморрагического васкулита важную роль играют устранение очагов инфекции (своевременное лечение кариозных зубов, профилактика хронического тонзиллита и т.д.), отказ от необоснованного применения антибиотиков без веских показаний к их назначению, индивидуальный подбор продуктов питания, укрепление защитных сил организма (закаливание, прогулки на свежем воздухе, здоровое питание с достаточным содержанием овощей и фруктов и др.).
Детям, переболевшим васкулитом, противопоказаны переохлаждения, контакты с инфекционными больными, ароматическими веществами, прочими аллергенами (такие как животные, растения, мыло и шампуни с отдушками, зубная паста с ароматизаторами и т.п.).
Если геморрагический васкулит возник в ответ на инфекционное заболевание (ангина, отит, корь, т.п.), от он может бесследно пройти. Но во многих случаях васкулиту свойственно хроническое течение, тогда он может беспокоить не один год, в этом случае задача врачей - перевести болезнь в состояние ремиссии, когда проявления болезни исчезают.
Диспансерное наблюдение детей, перенесших геморрагический васкулит
Диспансерное наблюдение направлено на профилактику рецидива геморрагического васкулита и осуществляется 1 раз в 3 месяца на первом году диспансеризации и раз в полгода в последующем. Дети не реже раза в полгода должны осматриваться врачом терапевтом, 1 раз в 3-4 месяца посещать стоматолога и отоларинголога для раннего выявления и санации патологических состояний носоглотки и зубов. Рекомендуется сдавать анализ мочи общий 1 раз в 2 недели, анализ мочи по Ничипоренко - 1 раз в месяц.
Оформляется медицинский отвод от профилактических прививок на 2-3 года при условии наступления полной ремиссии. Детям, перенесшим геморрагический васкулит противопоказаны пробы с бактериальными антигенами – туберкулиновые (проба Манту), диаскинтест, поскольку они могут вызвать рецидивы болезни.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Русова Т. В., Ратманова Г. А., Козлова О. Б., Частухина Т. В., Коллеров Э. Ю.
Обмен опытом (в помощь практическому врачу)
ОСОБЕННОСТИ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ДЕТЕЙ С ГЕМОРРАГИЧЕСКИМ ВАСКУЛИТОМ В ДЕТСКОЙ ПОЛИКЛИНИКЕ
Русова Т.В.1, доктор медицинских наук,
Ратманова Г.А.1, кандидат медицинских наук,
В настоящее время большое внимание уделяется диспансерному наблюдению за детьми как участковыми педиатрами, врачами общей практики, так и врачами специализированной службы. Современные стандарты оказания медицинской помощи больным гематологического профиля предусматривают в основном ведение пациентов в условиях стационара и в меньшей степени отражают период амбулаторно-поликлинического наблюдения [3, 4, 5]. Между тем, от правильной тактики ведения пациента в условиях детской поликлиники во многом зависит дальнейшее течение заболевания, формирование осложнений и качество жизни ребенка. В течение 10 лет под нашим наблюдением находился 41 ребенок с геморрагическим васкулитом. Геморрагический васкулит на разных этапах развития болезни характеризуется гипер- или гипокоагулемическими нарушениями свертывающей системы крови, поэтому дети сданной патологией консультируются у гематолога, обследуются и лечатся в детских гематологических отделениях. На основании многолетнего опыта работы детского гематологическо-
го отделения Ивановской областной клинической больницы для первичного звена практического здравоохранения предлагается следующая система диспансеризации больных с данной патологией.
Длительность диспансерного наблюдения при остром течении процесса - 3 года, при хроническом варианте - до передачи в 18 лет терапевту.
Цель диспансеризации - профилактика и ранняя диагностика обострений и осложнений (в том числе гломерулонефрита), назначение и коррекция профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий, оценка эффективности диспансеризации.
В течение первого года после выписки из стационара педиатр наблюдает за ребенком 1 раз в 1-2 месяца, в последующее время - ежеквартально, гематолог - 1 раз в 3-6 месяцев, при необходимости -чаще. Отоларинголог и стоматолог консультируют детей 1 раз в 6 месяцев; невролог-по показаниям при наличии в анамнезе мозго-
Rusova T.V., Ratmanova G.A., Kozlova O.B., Chastukhina T.V., Kollerov K.Yu., Zavodin M.V., Fokin V.N., Subbotina V.G.
PECULIARITIES OF PROPHYLACTIC MEDICAL EXAMINATION IN CHILDREN WITH HEMORRAGIC VASCULITIS IN PEDIATRIC POLYCLINIC
Kev words: prophylactic medical examination, hemorragic diseases, children.
Диспансерное наблюдение детей с геморрагическим васкулитом
вого синдрома в острый период заболевания. Клинический анализ крови выполняется 2 раза в год, а также после каждого случая ОРВИ и других инфекционных заболеваний. Общий анализ мочи выполняется ежемесячно в первые 3 месяца, а затем не менее 2 раз в год и после всех случаев интеркуррентных заболеваний. Контроль за состоянием свертывающей системы крови (коа-гулограмма) осуществляется только при хроническом течении заболевания в случаях рецидиви-рования процесса для коррекции терапии. Кроме того, при каждом обострении показаны биохимические исследования крови, при этом изучаются параметры, характеризующие воспалительные процессы и состояние функции почек.
Режим дня у ребенка после выписки из стационара должен соответствовать возрасту, однако не рекомендуются спортивные игры, требующие большой физической нагрузки.
Диета таких больных предусматривает исключение облигатных и индивидуальных аллергенов в течение одного года. При поражении желудоч-но-кишечного тракта необходимо использовать вариант стандартной диеты с химическим, физическим и механическим щажением. Длительность соблюдения подобной диеты зависит от типа абдоминального синдрома, перенесенного в острый период болезни (гастродуоденит, эро-зивно-язвенные процессы желудочно-кишечного тракта). В таких случаях показана консультация гастроэнтеролога 1-2 раза в год с целью коррекции тактики ведения пациента в условиях поликлиники.
На первом году диспансерного наблюдения при присоединении ОРЗ детям проводится антибактериальная и дезагрегантная терапия.
Длительная противорецидивная терапия в условиях поликлиники проводится пациентам с хроническим течением процесса в случаях фор-мирова-ния гломерулонефрита. При этом обязательна консультация у нефролога, а также своевременное проведение анализов мочи, в том числе пробы по Зимницкому один раз в 1-3 месяца, ультразвуковое исследование почек - один раз в 6 месяцев. При всех вариантах постваску-литного гломерулонефрита применяется плак-винил, обладающий выраженным противовоспалительным действием. Курс лечения - до 6-12 месяцев, суточная доза - 4-6 мг/кг массы тела, прием однократно в 21 час. При применении препарата показана консультация окулиста один раз в месяц, т.к. существует опасность развития ретинопатии. Кроме того, при гломерулонефрите используется и азатиоприн, обладающий хорошим иммуносупрессивным и относительно мень-
шим цитостатическим действием. Доза - до 2 мг/кг массы тела в сутки в течение 6 недель, затем 1 мг/кг до шести месяцев. При применении препарата необходим контроль уровня лейкоцитов 1-2 раза в месяц и дополнительно при каждом случае интеркуррентного заболевания. Лечение азатиоприном временно прекращают при снижении содержания лейкоцитов - 2х109/л, а также в случаях среднетяжелого и тяжелого течения ОРВИ или других воспалительных заболеваний. В течение 2-6 месяцев проводится антиагрегант-ная и антикоагулянтная терапия. Последовательно используют курантил - 3-5 мг/кг массы тела в сутки, аспирин - 5-10 мг/кг в сутки, агапурин -
0,05-0,1 г три раза в день, тиклопедин - 0,25 г два-три раза в день.
Санаторно-курортное лечение на базе местных санаториев рекомендуется через год после выписки из стационара при условии отсутствия обострений, через 3 года - на южных курортах ранней весной или поздней осенью (март, апрель, октябрь, ноябрь) [2].
Ребенок, перенесший геморрагический васкулит, на 3 года освобождается от прививок. В случаях неблагоприятной эпидобстановки вопрос о вакцинации решается индивидуально педиатром, гематологом и иммунологом, но проведение прививок возможно не ранее, чем через год после выздоровления и при условии отсутствия симптомов заболевания в течение года [1, 3]. Дети освобождаются от занятий физкультурой на год, в последующем относятся к подготовительной группе до снятия с диспансерного учета.
Заболевание ограничивает профпригодность подростков, а также является противопоказанием для работы в производствах, где имеют место следующие вредные факторы: нервно-психичес-кое напряжение, неблагоприятный микроклимат, опасность травматизма, работа на высоте, контакт с токсическими веществами и все виды излучения.
Показанием для направления ребенка на меди-ко-социальную экспертизу с целью установления инвалидности является геморрагический васкулит, осложнившийся нефритом (постваскулитный гломерулонефрит) через 6 месяцев от начала заболевания. Кроме того, при осложнении геморрагического васкулита нефритом рекомендуется рассмотреть вопрос об обучении ребенка в домашних условиях [3]. Юноши подлежат призыву на военную службу только после снятия с диспансерного учета.
С диспансерного учета дети снимаются спустя 5 лет от момента заболевания при условии отсутствия в этот период клинических и лабо-
раторных признаков патологического процесса. Перед снятием с диспансерного учета необходимо провести: анализы мочи (общий, по Нечипоренко, по Зимницкому), клинический и биохимический (белок и белковые фракции,
С-реактивный протеин, сиаловая проба, мочевина, креатинин), анализы крови. При наличии в анамнезе в острый период болезни почечного синдрома проводится радиоизотопное исследование функции почек.
1. Баранов А. А. Руководство по амбулаторно-поликли-нической педиатрии. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006.
2. Медицинские показания и противопоказания для са-наторно-курортного лечения детей : метод, указания М3 РЗ № 99/231 от 22.12.99 г.
3. Онкология детского возраста / под ред. А. Г. Румянцева, Е. В. Самочатовой. - М. : Медпрактика, 2004.
5. Приказ М3 и СР РФ № 344 «Стандарт оказания медицинской помощи больным с идиопатической тром-боцитопенической пурпурой (при оказании специализированной помощи) от 21. 05 2007 г.
4. Отраслевые стандарты объема медицинской помощи детям, болезни крови и кроветворных органов: приложение № 21 к приказу М3 РФ № 151 от 07.05.1998 г.
Читайте также:
